Glomerulonefrite

acute, rapid
progresive și cronice
Rezident Ana-Maria Apostol
Coordonator: Prof. Dr. Laurențiu Șorodoc
Nefropatii glomerulare-Definiție

- Boli renale bilaterale, produse de

leziuni cu localizare exclusivă
sau predominantă la nivelul
corpusculilor renali.
- Cea mai frecventă cauză pentru
BCR terminală.
Mecanisme patogenice:

Autoimune
Hemodinamice
Metabolice
Paraproteinemii
Anomalii genetice
Anatomie patologică
Leziuni histologice elementare:
- Endoteliale
- Mezangiale
- Podocitare
- Epiteliale
- Infiltrate cu celule inflamatorii(PMN, monocite)
- Alterarea MBG
- Depozite imune mezangiale, endomembranoase sau extramembranoase
- Leziuni cicatriciale: glomeruloscleroza
După topografia leziunilor,
pot fi:
o Difuze (afectează 50% din
glomeruli)
o Focale (afectează < 50% din
glomeruli)
o Globale (afectează
glomerulul în întregime)
 Biopsia renală

▪ Cea mai importantă explorare,

indispensabilă pentru diagnostic.
▪ Presupune recoltarea unui fragment
tisular din parechimul renal care este
trimis laboratorului de anatomie
patologică unde va fi evaluat în
microscopie optică, electronică si
imunofluorescență.
Clasificare

Din punct de vedere etiologic:

▪ NG primitive (idiopatice)
▪ NG secundare

Din punct de vedere al evoluției:

▪ NG acute
▪ NG subacute (rapid progresive)
▪ NG cronice
Clasificare
Din punct de verede histologic:
▪ NG proliferative –cu proliferări celulare:
o Endocapilare mezangiale
o Mezangiale și endoteliale, focale sau difuze
o Extracapilare
o Membrano-proliferative

• NG neproliferative

Din punct de vedere clinic:

Sindrom nefritic
Sindrom nefrotic
Anomalii urinare asimptomatice (proteinurie sau/și hematurie microscopică izolate)
Sindromul nefritic acut
Clinic-debut acut, prin: Biologic
▪ HTA ▪ Hematurie, cu hematii dismorfice si
acantocite, uneori cilindri hematici,
▪ Edeme
leucociturie
▪ Oligurie
▪ Proteinurie moderată (1-3g/zi)
▪ Hematurie macroscopică
▪ Adesea, insuficiență renală

Anatomo-patologic:
▪ Infiltrat celular inflamator
▪ Proliferare celulară
 Sindrom nefritic rapid progresiv

▪ Sindrom nefritic acut, care

are drept particularități:
insuficiența renală rapid
progresivă (în lipsa
tratamentului, evoluează
inevitabil spre BCR
terminală în câteva
săptămâni sau luni) și
proliferare extracapilară –în
marea majoritate a
cazurilor.
Sindrom nefrotic-definiție
Sindromul nefrotic se caracterizează prin:
▪ Proteinurie >3,5 g/24h (constituită predominant
din albuminurie)
▪ Hipoproteinemie <6 g/dl
▪ Hipoalbuminemie <3 g/dl, la care se asociază
adesea edeme, hiperlipidemie, lipidurie și
tulburări de coagulare.
SN poate fi pur sau se poate asocia cu elemente
nefritice (hematurie, HTA, insuficiență renală),
situație în care se numește SN impur.
Sindrom nefrotic- manifestări clinice:

▪ Urina spumoasă (cu aspect de ”guler de bere”)

▪ Edeme albe, moi, lasă godeu, inițial sunt discrete
palpebrale, apoi apar și retromaleolar, la gambe și în
regiunea lombosacrată și scrotală.
Extinderea edemelor este propoțională cu severitatea
albuminemiei!!!
Albuminemie sub 1,5g/dl - anasarcă
 Sindromul nefrotic-diagnostic
Examenul urinii- proteinurie masivă, peste 3,5 g/24 h/1,73 m2 sau raportul
proteine/creatinină(mg/mg) într-un eșantion de urină peste 2,5.
Proteinuria poate fi:
 selectivă: SN pur, constituită din majoritatea proteinelor serice cu masă
moleculară mică (ex. Albumină, alfa-1, alfa-2, beta-globuline, transferină)
 Neselectivă: SN impur, se pierd și proteine cu masă moleculară mare (ex.IgG)

Indicele de selectivitate(IS)
Raportul clearance IgG/clearance transferină
 proteinurie selectivă IS<0,1
 proteinurie neselectivă IS>0,2
Sindromul nefrotic-diagnostic

▪ Lipiduria este constituită din colesterol,

trigliceride și fosfolipide. Se evidențiază
cilindri grăsoși, corpi lipidici ovali și
cristale birefringente de colesterol (cu
aspect de ‘’cruce de malta’’ in lumină
polarizantă).
Sindromul nefrotic-diagnostic

Biochimia sangvină
▪ Hipoproteinemia <6 g/dl
▪ Hipoalbuminemia <3g/dl

Electroforeza proteinelor serice poate evidenția alfa-

2 și beta-globuline crescute. Gama-globunilele pot fi
scăzute în SN sever.
▪ Hiperpilidemia, proporțională cu nivelul
proteinuriei.
Sindromul nefrotic-diagnostic
▪ Puncția biopsie renală – ‘’ gold
standard’’ ( conform ghidului KDIGO
2020).
Indicată în toate cazurile de SN primitiv la
adult.
Nu este indicată în SN secundare, atunci
când cauza este deja cunoscută. (ex.
Nefropatia lupică)
Complicații

▪ Malnutriția și tulburările de creștere la copil

▪ Anemia
▪ Complicații infecțioase
▪ Complicații trombo-embolice
▪ Trombozele venoase
▪ Tromboembolismul pulmonar
▪ Tromboze arteriale
▪ Complicații cardiovasculare
▪ Injuria acută a rinichiului
▪ BCR terminală
 Tratament-Obiective
▪ Nefroprotecția – prevenirea progresiei către stadiul de BCR
finală!!!
▪ Reducere HTA
▪ Diminuare proteinuriei

În funcție de evoluția proteinuriei:

- Remisiune completă (proteinuria< 0,3 g/24h)
- Remisiune parțială (proteinuria 0,3-3,5 g/24h și cu cel puțin
50% față de nivelul inițial)
Tratament nefroprotector
-obiectiv TA<120/70 mmHg.
Tratamentul non-farmacologic: dietă hiposodată, activitate
fizică moderată, scăderea ponderală (la obezi) și evitarea
abuzului de alcool.
Tratamentul farmacologic: IECA, diuretice, beta-blocant sau
blocant calcic non-dihidropiridinic/clonidină/un alfa-1-blocant.
 IECA
▪ Scade TA
▪ Acțiuni benefice hemodinamice, antiinflamatoare,
antiproliferative și antifibrotice intraglomerulare.
▪ Riscul kaliemiei – monitorizăm kaliemia,
restricționăm aportul de potasiu + diuretice de ansă.
▪ Se poate însoți de o creștere inițială a creatinemiei
dar dacă această creștere rămâne stabilă și
moderată (<20%), continuăm tratamentul.
▪ Titrăm doza până la doza maximă tolerată.
▪ Diureticele potențează efectul antihipertensiv al
IECA.
 Blocanții receptorilor angiotensinei II

▪ Indicate la pacienții cu reacții adverse la

IECA (tuse, angioedem).
▪ Asocierea IECA + ARA II are un efect
antiproteinuric superior dar crește riscul
hiperkaliemiei.
Blocantele canalelor de calciu dihidropidinice

▪ Trebuie evitate!
▪ Prin stimularea SRAA și efectul
vasolidatator predominant pe
arteriola aferentă, cresc presiunea
intraglomerulară, implicit
proteinuria.
▪ Ele pot fi utilizate alături de
IECA+diuretice pentru controlul
TA.
Alte măsuri de nefroprotecție
▪ Restricția aportului de Sodiu (Na <2 g/24h / 4-5
g NaCl)
▪ BBC non-hidropiridinice- efect antiproteinuric.
▪ Inhibitorii HMG-CoA reductazei (statinele).
Efect-antiproteinuric și scăderea
colesterolemiei. La început folosim dozele
maxime. ( ex. Simvastatină 40 mg)
▪ Diureticele antialdosteronice + IECA reduc
suplimentar proteinuria dar cresc riscul kaliemei.
▪ AINS trebuie evitate la pacienții cu BCR și HTA.
Profilaxie și tratament
Tratamentul edemelor
- restricție sodată, administrarea diureticelor
(atunci când avem HTA și/sau congestie
pulmonară)
- Diuretice de ansă +/- tiazidice sau/și
antialdosteronice
- Sub tratament diuretic monitorizăm:
greutatea, diureza, TA, ionograma serică,
ureea, creatinina.
Profilaxie și tratament
Tratamentul hiperlipidemiei

- restricție lipidică, modificarea grăsimilor consumate, dietă bazată pe soia și ulei

de pește

- Inhibitorii HMG-CoA reductaza reduc colesterolemia și trigliceridemia.

Prevenirea trombozelor

- anticoagulante ( heparină sau anti vitK) în caz de hipoalbuminemie severă( sub

2,0 mg/dl) și măcar una din următoarele: proteinuria >10g/dl, IMC >35 kg/m2, ICC
clasa III-IV NYHA, intervenții ortopedice sau abdominale recente, imobilizare
prelungită.

Prevenirea infecțiilor

- Vaccinare antipneumococcică și antigripală

- Vaccinurile vii sunt contraindicate la pacienții cu imunoterapie

- IECA, ARA II, imunosupresoarele –risc teratogen, atenție la femeile fertile !!

▪ 90% la copiii <10 ani, 50% la adolescenți și 10-
25% la adulți.
Nefropatia cu leziuni
▪ În majoritatea cazurilor este primitivă. minime
▪ Patogeneză- anomalie a LyT, responsabile de
eliberarea unei citokine capabile să provoace
leziuni podocitare.
▪ MO- glomerulii au aspect normal, absența leziunilor
glomerulare vizibile
▪ IF- absența depozitelor de Ig sau de complement
▪ ME-dispariția procesolor podocitare
Tabloul clinic
- La copil SN pur, cu debut brutal, edeme masive și
proteinurie severă (>10g/zi)
Nefropatia cu leziuni
- La adult SN impur, asociat cu HTA sau/și hematurie minime
microscopică.
NU facem biopsie renală la copii sub 10-12 ani!
Complicații
-tromboze
-infecții (pneumonii, peritonită la copii)
-osteoporoză
-episoade de IRA (adulți)
▪ Rar, evoluează spre BCR
terminală.
Nefropatia cu leziuni
▪ Remisiuni spontane 25% din minime
cazuri.
▪ Sensibilă la corticoterapie.
Răspunsul la tratament
▪ Remisiune completă = reducerea proteinuriei la 0,3
g/zi sau raportul proteine/creatinină urinară la 0,3
mg/g și albumină serică >3,5 g/dl. Nefropatia cu leziuni
▪ Remisiune parțială = reducerea proteinuriei la 0,3- minime
3,5 g/zi sau raportul proteine/creatinină la 0,3-3500
mg/g și o reducere cu > 50% față de valoarea
inițială.
▪ Recădere = reapariția proteinuriei >3,5 g/zi sau
raportului proteine/creatinină urinară >3500 mg/g
după o perioadă de remisiune.
▪ Recăderi frecvente = >2 /primele 6 luni sau >4/12
luni după tratamentul inițial.
▪ Corticodepență= recădere apărută în
cursul perioadei de reducere a dozelor de
steroizi sau la mai puțin de 2 săptămâni
după oprire terapiei. Nefropatia cu leziuni
▪ Corticorezistența= persistența proteinuriei minime
>3,5 g/zi sau raportul proteine/creatinină
urinară >3500 mg/g și o reducere cu <50%
comparativ cu valoarea inițială, în pofida
administrării de prednison 1mg/kg/zi sau 2
mg/kg/zi la 2 zile, peste >16 săptămâni.
Tratament
Diagnostic-biopsie renală
Inițial- Prednison
Nefropatia cu leziuni
Peste 70% din pacienți prezintă recăderi, iar minime
30-40% au recăderi frecvente.
Recăderi rare-corticosteroizi
Recăderi frecevente- Ciclofosfamidă,
Ciclosporină sau MMF, Rituximab
Grup heterogen de GN, definite prin
prezența unei scleroze ce afectează inițial
doar o parte din glomeruli (GS focală) și
numai o regiune limitată a acestora (GS
segmentară). Glomeruloscleroza
Din punct de vedere patogenic: focală și segmentară
-GSFS primară
-GSFS genetică
-GSFS secundară
-MO : prezența unei anse capilare (leziuni
segmentare) ale unor glomeruli (leziuni focale) a
unei scleroze mezangiale, asociate cu un depozit
de substanță hialină, ce obliterează parțial
lumenele capilare.
Glomeruloscleroza
-IF: nu evidențiază depozite imune
focală și segmentară
-ME: în zonele de scleroză se constată fuziunea
proceselor podocitare
5 variante histologice:
1.Nespecifică
2.Perihilară
3.Celulară
4.Apicală
5.Colabantă
Posibilități evolutive:
- Remisiune spontană(5-65%) remisiune
completă= proteinurie < 3g/24h, remisiune
parțială= reducerea proteinuriei <3,5 g/24h
și cu cel puțin 50% față de nivelul inițial Glomeruloscleroza
focală și segmentară
- Proteinurie persistentă(10-30%)
- Insuficiență renală rapid progresivă(5-
15%)
- Insuficiență renală lent progresivă(20-
60%)
Factori de prognostic negativ:
- Sexul masculin
- Rasa neagră
- Prezența proteinuriei de rang nefrotic Glomeruloscleroza
focală și segmentară
- Procentul de glomeruli afectați (>25%)
- Forma colabantă
- Afectarea tubulară și fibroza interstițială
- Scăderea GFR de la debut
Tratament
 GSFS primară fără SN impune doar
măsuri generale de nefro/cardio-protecție
(IECA/ARA II, controlul TA)
Glomeruloscleroza
GSFS cu SN: inițial Prednison focală și segmentară
Cazuri de recăderi
frecvente/corticodependență: +
Ciclofosfamidă / inhibitori de
calcineurină/MMF/ Rituximab.
Cazuri corticorezistente/ intoleranță la
corticosteroizi: Ciclosporină + doze mici de
Prednison/Tacrolimus/MMF.
Terapie experimentală- Sparsentan
- Realizează o dublă blocadă, atât a Glomeruloscleroza
receptorilor de endotelină tip A, cât și a focală și segmentară
ARA II.
- Studiile recente arată superioritatea
Sparsentan vs. Irbesartan în reducerea
proteinuriei la pacienții cu GSFS primară,
cu un profil bun de siguranță.
NM se remarcă printr-o îngroșare uniformă a
pereților capilarelor glomerulare, formând Nefropatia
depozite subepiteliale de complexe imune. membranoasă
Din punct de vedere etiologic:
- Primară
- Secundară (medicamente și substanțe
toxice, neoplazii, boli autoimune, boli
infecțioase)
MO: îngroșarea difuză și globală a MBG, fără
proliferări celulare.
IF: depozite de IgG, C3.
ME: confirmă prezența și localizarea Nefropatia
subepitelială(extramembranoasă) a membranoasă
depozitelor imune.
3 stadii evolutive:
-Stadiul 1: MO fără modificări, diagnosticul se
bazează pe IF, ME.
-Stadiul 2: MO: MBG îngroșată cu spiculi
proeminenți.
-Stadiul 3: depozitele imune sunt încorporate în
MBG. Impregnație argentică- aspect ‘’perforat’’
sau ‘’lanț’’ al MBG
 Ac anti-PLA2R
- Determinarea Ac anti-PLA2R, un test pozitiv este
înalt sugestiv pentru NM primară. Nefropatia
- Poate aduce o estimare asupra răspunsului membranoasă
terapeutic- prezența lor la momentul diagnosticului
s-a asociat cu o rată mică a remisiunilor complete
la 24 de luni.
- Scăderea titrului poate fi un marker al remisiunii
imunologice iar persistența unui titru crescut –
răspuns clinic nefavorabil.
Evoluția NM este variabilă. După 5 ani se poate
constata:
- Remisiune completă(5-20%) Nefropatia
- Remisiune parțială(25-40%) membranoasă
- Persistența sindromului nefrotic(30%)
- BCR terminală (35-40%)
Complicațiile trombo-embolice și cardiovasculare
sunt frecvente la pacienții cu sindrom nefrotic, mai
ales la vârstnici.
 Nefropatia
membranoasă

Evaluarea riscului

Risc mediu Risc crescut

Risc scăzut Risc foarte crescut
GFR normal, GFR<60ml/min
GFR normal,
Proteinuria>4g/24 Proteinuria>8g/24
Proteinuria<3,5 g/dl SN cu complicații
Anti PLA2R<50 RU/ml Ac anti
Albumina amenințătoare de viață,
IS<0,15 PLA2R>150RU/ml
serică>30g/dl deteriorarea rapidă a
IgG urina<250 mg/24 IS<0,20
funcției renale
IgG>250 mg/24
Rituximab
Tratament IECA sau ARA II
Ciclofosfamidă+
conservator, cu Ciclosporina Ciclofosfamidă +
Steroizi
IECA sau/și ARA II Rituximab Steroizi
Ciclosporina
Ciclosfofamidă+
Rituximab+
Steroizi
Ciclosporina
Tratament inițial Recădere

Rituximab Repetă Rituximab

Nefropatia
Inhibitor de Rituximab +/- Inhibitor membranoasă
calcineurina de calcineurina

Ciclofosmadiă
Ciclofosfamidă Rituximab+/- Inhibitor
de calcineurină
- Rezistența la tratament : asociere MMF+ Nefropatia
corticoizi, ACTH sau plasmafereză în membranoasă
cazul existenței unui titru crescut al Ac
anti PLA2R.
- Terapia imunosupresoare nu este indicată
la pacienții cu BCR avansată (GFR<30
ml/min/1,73m2)!!!
Nefropatia cu IgA este caracterizată prin
depozite mezangiale de imunoglobulină A (IgA).
Patogenia: anomalii ale sistemului IgA.
Nefropatia cu IgA
Clinic:
• Episoade recurente de hematurie(40-50%)
macroscopică (40-50% în contexul infecțiilor
respiratorii)
• Hematurie microscopică persistentă(30-50%),
asimptomatică cu proteinurie variabilă
• Sindrom nefrotic-rar(5%)
• Insuficiență renală acută(5%)
• Insuficiență renală cronică(10-20%)
• HTA
 Diagnostic
Nefropatia cu IgA

Hematurie
IgA serică C3 seric
și/sau
crescută normal
proteinurie
MO: glomerulii pot fi normali sau pot prezenta
expansiunea matricei mezangiale și proliferarea
celulelor mezangiale, leziunile tubulo-
insterstițiale sunt frecvente (infiltrate cu Nefropatia cu IgA
mononucleare, fibroză intestițială, atrofii
tubulare)
Clasificare histologică Oxford:
 Hipercelularitatea mezangială (M)
 Hipercelularitatea endocapilară (E)
 Glomeruloscleroza segmentară (S)
 Atrofia tubulară/fibroza interstițială (T)
Evoluția este cronică și imprevizibilă.
Nefropatia cu IgA
- Remisiuni complete spontane 5-
30%
- Episoade recidivante de hematurie
macroscopică +/- IRA reversibilă
- BCR terminală 5-10% după 10 ani
și 25-50% după 20 de ani de
evoluție a bolii
Factori de prognostic negativ:
 Clinici: vârsta avansată, HTA,
proteinuria persistentă (>1g/zi), Nefropatia cu IgA
hematuria microscopică persistentă,
insuficiența renală la prezentare.
 Histologici: proliferarea difuză,
glomeruloscleroza avansată,
prolierarea extracapilară, fibroza
interstițială
 Nefropatia cu IgA

Evaluarea riscului –
forma clinică

Funcție renală normală(Creatinină

serică<1,5mg/dl / Funcțire renală
Funcție renală normală și
GFR>70ml/min/1,73m2)
normală + proteinuria >1g/zi
Proteinurie <0.5g/zi
proteinuria>0.5g/zi refractară la trat.
+/- hematurie, TA normală, leziuni
histologice ușoare SRAA

Antagoniști ai SRAA
Nu necesita IECA/ARA II
tratament, (obiectiv TA <125/75
monitorizare anuală Corticosteroizi p.o.
Proteinurie <0.5g/zi)
Nefroprotecție nespecifică
 Nefropatia cu IgA

Evaluarea riscului –
forma clinică

Sindrom nefrotic dar cu Funcție renală

funcție renală normală alterată( Creatinina >1,5mg/dl Insuficiență renală
și leziuni glomerulare sau GFR <70ml/min/1,73m2 rapid progresivă
minime dar stabilă sau lent progresivă

Corticoizi p.o. Antagoniști ai SRAA

Corticosteroizi p.o. Și
i.v. + ciclofosfamidă
 Nefropatia cu IgA
Alte tratamente:
• Budesonid
• Amigdalectomia
• Acizii grași omega-3 polinesaturați
• Anticoagulante, antiagregante
plachetare, danazol, ciclosporina, MMF,
AZA
GNMP reprezintă un grup de NG relativ rare,
primitive sau secundare, care se definesc
următoarele anomalii morfologice: Glomerulonefritele
• Proliferarea celulelor endoteliale și membrano-
mezangiale și expansiunea matricei proliferative
mezangiale
• Îngroșarea difuză a MBG prin depozite
subendoteliale (tipul I) intramembranoase
(tipul II)sau subendoteliale și subepiteliale
(tipul III)
• Interpoziția mezangiului în spațiul
subendotelial, generând un aspect de
duplicare a MBG în sine de tramvai, în
examenul MO.
GNMP poate fi determinată de: Glomerulonefritele
membrano-
 Complexe imune proliferative
 Anomalii ale complementului care
conduc la activarea persistentă a căii
alterne
 Mecanisme care nu implică depozite
de imunoglobuline sau complement,
precum injuria endotelială
Claficiarea GNMP după mecanismul patogenic (S. Sethi,2020)
Imunofluorescență
Depozite Ig +/- C3 în peretele Depozite dominante C3/C4 Ig sau Absența depozitelor de Ig sau C3,C4
capilar și mezangiu C1q: reduse sau absente

GNMP mediată de complexe imune GNMP mediată de complement Injurie endotelială în faza de vindecare:
-microangiopatii trombotice
Depozite C3 Depozite C4 -nefropatia asociată transplantului
dominante dominante -nefropatia cronică de alogrefă
Determinarea sursei de Ig circulante sau
complexelor imune Glomerulopatia C3 Glomerulopatia C4 -nefrita de iradiere
-HTA malignă

Microscopie
Boli electronică
Gamapatii
autoimune/ Infecții Idiopatică
monoclonale
reumatologice
Boala Boala
GN C3 depozitelor GN C4 depozitelor
dense C3 dense C4

Anomalii în reglarea căii alterne a complementului

Mutații sau anticorpi dirijați împotriva proteinelor

reglatorii ale complementului
Manifestări clinice :
• Anomalii urinare asimptomatice
Glomerulonefritele
(25-30%) membrano-
• Sindrom nefritic acut (15-30%) proliferative
• Sindrom nefrotic (40-65%)
• Hematurie macroscopică recurentă
(10-20%)
• Insuficiență renală acută
• Insuficiență renală cronică
• HTA prezentă la începutul bolii
Explrorări imunologice:
-hipoclompementemia
-C3 normal/scăzut, C4 normal- în
GNMP mediată de complexe imune Glomerulonefritele
-C3 scăzut, C4 normal- în anomaliile membrano-
proliferative
activării complementului pe cale alternă
-Factorul nefritic C3 – Glomerulopatia
C3.
-Prezența crioglobulinelor –GNMP prin
complexe imune
-ANA, ac anti-ADNdc, ac anti-SS-
GNMP secundară unei colagenoze
 MO: proliferare endocapilară difuză și
globală, dublu contur al MBG
 Diagnosticul se bazează pe IF:
• Ig(+), Complement (+) GNMP mediată de
complexe imune –infecții/boli Glomerulonefritele
autoimune/gamapatii monoclonale membrano-
• Ig(-), Complement(+) GNMP mediată de proliferative
complement
• Ig(-), Complement(-) microangiopatii
trombotice, faza cronică
 ME:
• Depozite intramembranoase dense
• Depozite mezangiale și subendoteliale,
ocazinal subepiteliale – glomerulonefrita C3
• Evaluarea anomaliilor complementului
Factori de prognostic negativi: Glomerulonefritele
• Proteinuria nefrotică membrano-
• Funcția renală alterată la momentul proliferative
diagnosticului
• HTA
• Existența depozitelor dense
• Afectarea tubulo-interstițială severă
asociată
• Prezența crescentului
Tratament imunosupresor –
Indicații: Glomerulonefritele
GNMP idiopatică mediată de membrano-
proliferative
complexe imune, în prezența
factorilor de prognostic renal negativ
sau a progesiei disfuncției renale
sub tratament nefroprotector
maximal
Glomerulonefrita C3
Boala depozitelor dense
GNMP secundare- tratament etiologic
GNMP idiopatică mediată de complexe
imune Glomerulonefritele
o Proteinurie <3.5 g/24h, funcție renală membrano-
normală, TA normală- tratament proliferative
nefroprotector (blocanți SRAA)
o Proteinurie >3.5g/24h, funcție renală
normală/cvasinormală- corticoterapie/
inhibitori de calcineurină
o Funcție renală degradată la momentul
diagnosticului/GNRP- glucocorticoizi
+ciclofosfamidă
Boala depozitelor dense și Glomerulonefrita
C3
o Nefroprotecție: controlul TA ( TA țintă <120/80 Glomerulonefritele
mmHg) utilizând IECA/ARA II, tratamentul membrano-
dislipidemiei. proliferative
o În cazurile cu proteinurie >1.5g/24h sau funcție
renală alterată la momentul diagnosticului –
MMF+prednison/ Eculizumab
o La pacienții cu GNRP –Metilprednisolon (urmat
de Prednison p.o.)+ Ciclofofamidă/
Eculizumab/ Plasmafereză
o La pacienții care au deficit genetic de factor H
– plasmă proaspată congelată
Glomerulonefrite extracapilare Glomerulonefrite
(crescentice) sunt NG caracterizate extracapilare
printr-o proliferare celulară intensă
în spațiul de filtrare al corpuscului
renal.
- evoluție rapid progresivă spre
BCR terminală
Patogeneză-mediată imun:
• Tipul I: cu anticorpi anti-
membrană bazală
glomerulară ( Ac anti MBG) Glomerulonefritele
extracapilare
• Tipul II: prin depozite de
complexe imune
• Tipul III: asociat cu anticorpi
anti-neutrofilici citoplasmatici
Criteriile anatomo-patologice
Glomerulonefritele
specifice includ prezența crescents extracapilare
în cel puțin 50% din glomeruli,
formați din minimum două straturi
celulare și ocupând cel puțin 50% din
suprafața spațiului de filtrare.
IF- după aspectul complexelor
imune se clasifică în: Glomerulonefrite
• Tipul I: prezintă depozite liniare de extracapilare
Ig de-a lungul MBG
• Tipul II: depozite granulare de Ig și
complement
• Tipul III: fără depozite imune
Diagnostic
• Clinic: debut acut/insidios ,
oliguria/anuria, edeme și HTA Glomerulonefrite
• Examenul urinii: proteinurie extracapilare
moderată (1-2g/zi), hematurie,
cilindri hematici, leucociturie.
• Imunologic- pot pune
diagnosticul- Ac anti-MBG,
ANCA, ANA, crioglobuline,
hepatite virale !!
Factorii de prognostic negativ
- GNEC cu AC anti-MBG
- Vârsta >60 ani Glomerulonefrite
extracapilare
- Oliguria
- Funcția renală alterată la
momentul diagnosticului
- Crescents în >75% din glomeruli
- Fibroză interstițială
- Atrofie tubulară
Boala Goodpasture/ Ac anti-MBG Sindromul
Goodpasture
este o boală autoimună, ce se
caracterizează prin triada: hemoragii
alveolare difuze, GNEC și prezența
în circulație de Ac anti-MBG.
Clinic :
• Manifestări generale: febră, scădere
ponderală, astenie, artralgii, mialgii.
• Manifestări pulmonare: tuse,
hemoptizii, dispnee, raluri crepitante, Sindrom
infiltrate pulmonare bilaterale. Goodplasture
Hemoragiile pulmonare masive duc la
insuficiență respiratorie acută și
anemie severă.
• Manifestări renale: sdr. Nefritic, cu
hematurie, uneori macroscopică,
clinidri hematici, proteinurie, edeme.
IRA cu progresie rapidă.
Biopsia renală- standard de aur
Sindromul
pentru SG Goodpasture

MO,IF: depozite liniare continue

de IgG de-a lungul MBG, +/-
depozite glanurale de C3
 Sindromul
Prognosticul renal depinde de: Goospasture
Creatininemia inițială
Procentul de glomeruli cu
crescents la biopsie
Tratament de susținere a funcțiilor vitale : Sindromul
hemodializă, oxigenoterapie, tranfuzii de Goodpasture
concentrat eritrocitar.
Tratamentul patogenic: plasmafereza, terapia
imunosupresoare, pe bază de corticosteroizi
și ciclofosfamidă.
 Receptorul plasminei asociat nefritei
(NAPIr) Glomerulonefrite
secundare post-
 Exotoxina pirogenă streptococică B infecțioase
(SPEB)
Clinic: sindrom nefritic Glomerulonefrita
-Ac anti-streptococici precum ASLO/ acută post-
anti-DNA-aza B în titru crescut. streptococică
Prognostic bun.
Tratamentul infecției streptocice-
Penicilină.
- Subacută –Streptococcus viridans
- Acută – Staphylococcus aureus Glomerulonefrite
secundare post-
Patogeneza: depuneri glomerulare de infecțioase
complexe imune ce conțin Ag bacteriene
• Forme focale- Sindrom nefritic acut
• Forma difuză- Sindrom nefrotic/GNRP Glomerulonefrita
Diagnosticul: hemoculturi și evidențiarea asociată
vegetațiilor valvulare la examenul endocarditei
bacteriene
ecografic.
Tratament: antibioterapie +/- protezare
valvulară
Sindrom nefrotic și rinichi de
dimensiuni mari ecografic
Infecția directă cu virusul HIV a Glomerulonefrite
podocitelor secundare post-
AP macroscopic: rinichii sunt infecțioase
hipertrofiați, palizi și edemațiați. Nefropatie asociată
MO: GSFS colabante cu HIV
IF: depozite de C3 și IgM
ME: incluziuni tubulo-reticulare (tubi
cu aspect microchistic)
Tratament: terapia antivirală+
tratament adjuvant cu IECA/ARA II
 Bibliografie:

1. A. Covic., Manual de nefrologie, Editura ‘’ Gr. T. Popa’’, U.M.F. Iași, 2020.

2. Menom S. Acute Kindey Injury in Nephrotic Syndrome. Front Pediatr. 2019;6:428.
3. Pichler R.H., Shankland S.J. Glomerular diseases. ACP Medicine 2005; 1-20.
4. Winnicki, W., Sunder-Plassmann, G., Sengolge, G. et al. Diagnostic and Prognosticul Value of
Soluble Urokinase-type Plasminogen Activator Receptor (suPAR) in Focal Segmental
Glomerulosclerosis and Impact of Detection Method. Sci. Rep 9,13783(2019).
5. Lim BJ, Yang JW, Do WS, Forgo AB. Pathogenesis of Focal Segmental Glomerulosclerosis, J.
Pathol Transl Med. 2016,50(6):405-410.
6. Sethi, Sanjeev. New Antigens in Membranous Nephropathy. Journal of the American Society of
Nephrology(2020).
7. Schena FP, Cox SN. Biomarkers and precision medicine in IgA nephropathy. In: Seminars in
nephrology. WB Saunders, 2018.p.521-530.
8. Sethi, S. Nester, C.M. Smith, R.J.H. Membranoproliferative glomerulonephritis: Treatment and
prognosis.www.uptodate.com. 2021
9. Smith Richard JH, et al. C3 glomerulopathy-understanding a rare complement – driven renal
disease. Nature Reviews Nephrology 15.3(2019):129-143
Vă mulțumesc!