Definitie

Nefropatia diabetica este o boala renala cronica, progresiva,

care apare la aproximativ 1/3 dintre pacientii cu diabet
zaharat.
Nefropatia diabetic (ND) este o complicatie microvascular
relativ frecvent a diabetului zaharat - DZ - (tip 1 sau 2).

Afectarea rinichiului n
cadrul DZ
Nefropatia diabetic
Nefropatia diabetic se caracterizeaz histopatologic prin
glomeruloscleroz cu ngrosare difuz a membranei bazale si clinic
prin HTA si proteinurie urmata de declinul lent, ireversibil al functiei
renale
Afectarea rinchiului n cursul evolutiei diabetului zaharat (DZ):
specific glomeruloscleroz
nespecific - aparitia mai frecvent a unor alte forme de
nefropatie

Nefropatii ce apar cu frecvent crescuta la bolnavii diabetici

vezica neurologic
infectiile urinare pielonefrit acut/cronic
necroza papilar
nefroangioscleroza

Epidemiologie
Ponderea bolnavilor cu DZ n totalul bolnavilor dializati ~ 35%
(SUA, EU)
Risc relativ deces IRC DZ(+) / IRC DZ (-) = 100
Riscul relativ de deces DZ nefropatie(+) / DZ nefropatie
(-) = 2
Incidenta ND difer n functie de tipul DZ
DZ I 30- 40% la 20 de ani; apare rareori dup mai mult de 20
de ani de evolutie a DZ
DZ II exist diferente populationale
Prevalenta creste pentru a ajunge la ~ 15%-45% la 20 ani de la
debutul bolii
Bolnavii cu diabet zaharat (DZ) tip II reprezint peste 6075% din populatia bolnavilor cu nefropatie diabetic (ND)

Anatomie patologica
Leziuni vasculare

subendoteliale PAS

- arterioscleroza (MO: depozite

pozitive)

- arterioloscleroza

Leziuni tubulo-interstitiale - picaturi mici de hialin in tubii

proximali
Ebstein)

- depozite de glicogen in pars recta a

tubului proximal (leziunea Armani-

- atrofie tubulara
- fibroza interstitiala

Leziuni glomerulare - glomeruloscleroza difuza

- expansiunea globala si difuza a matricei
mezangiale
- ingrosarea membranei bazale glomerulare
- glomeruloscleroza nodulara: acumularea nodulara in
mezangiu a unui material eozinofil, acelular, PAS pozitiv
Imunohistologic: depozite granulare in mezangiu de IgG
Microscopie electronica: ingrosarea membranei bazale glomerulare
afectand mai ales lamina densa si lamina rara interna si depozite
mezangiale

Nefropatia Diabetica - Histologie

Nefropatia Diabetica - Histologie

Nefropatia Diabetica - Histologie

(PAS, X 400)
largirea difuza a mesangiului cu hipercelularitate mesangiala

Nefropatia Diabetica - Histologie

(PAS, X 120)
Hipercelularitate mezangiala difuza cu minime leziune nodulare

Nefropatia Diabetica - Histologie

(PAS, X 400)
hipercelularitate mezangiala minima cu
leziuni nodulare importante

Nefropatia Diabetica - Histologie

(Coloratie argentica, X 400)

leziuni nodulare mesangiale importante cu ingrosare difuza a
membranei bazale glomerulare

Nefropatia Diabetica - Histologie

(Coloratie argentica, X 400)

expansiunea matricei mesangiale, ingrosarea membranei bazale,
arterioscleroza hialana subintimala atat la nivelul arterei aferente cat si eferente

Nefropatia Diabetica - Histologie

(ME, X 3000)
expansiunea matricei mesangiale, ingrosare laminei densa a
membranei bazale glomerulare

Patogenez
Factori de risc
Factori familiali:

Agregare familiala
Risc de 3-5 X mai mare de ND, daca au un frate cu ND
Prevalenta ND este de 5-6 X mai mare la negrii si hispanici vs.
albii non-hispanici

Durata evolutiei DZ
Controlul glicemic:
Scade incidenta
Reduce rata progresiei ND

HTA
Fumatul:

Riscul aparitiei si progresiei ND

Creste riscul 2X de a face DZ tip 2

Dislipidemia:

Accelereaza progresia ND

Patogenez
Factori care nu tin de structurile renale ci de
mediul diabetic rinichi de la om sntos
transplantat la diabetic dezvolt nefropatie n
aceeasi proportie de 1/3
rinichi diabetic, cu nefropatie transplantat la
non-diabetic => nefropatia (histologic)
dispare

Patogenez
Hiperglicemia
Produsii de glicozilare neenzimatica si enzimatica
sunt responsabili de leziuni la nivelul organelor tint
activeaza celula mezangiala cu cresterea sintezei si
depunerii de matrice mezangiala, stimularea proliferarii
celulare, cresterea sintezei de citokine (ex TGF-beta)
aparitia unui fenotip pro-matrice al celulei podocitare cu
cresterea sintezei unor noi tipuri de lanturi de colagen tip
IV si scaderea sintezei de heparansulfat
disfunctie endoteliala si alterarea glicocalixului endotelial
scaderea degradarii matricei ca urmare a inhibarii sintezei
colagenazelor si a metaloproteinazelor.

Patogenez
Factori hemodinamici:
HTA sistemica
Hiperfiltrarea si hiperperfuzia glomerulara:
Stres hemodinamic
cresterea sintezei de matrice
extracelulara si de factori de crestere de catre celulele
endoteliale si mezangiale
Denudarea endoteliului
Lezarea epiteliului podocitar
Proteinurie
leziune tubulara, inflamatie si fibroza
tubulo-interstitiala

Patogenez
Factori genetici:
Genotipul DD al genei ECA
Genele HLA A2 risc de doua ori mai mare de a dezvolta ND
Genele HLA DR3 si DR4 se asociaza cu risc scazut de ND

Factori hormonali:
Activitatea crescuta intrarenala a SRA
Hiperglicemia stimuleaza productia de AgII de catre celula
mezangiala
Ag II efect vasoconstrictor si efecte proinflamatorii si
mitogene

modificri ale sistemului prostaglandinelor

nivele crescute ale factorului natriuretic

Patogenez

Diagnosticul bolii
Trebuie ntrunite criteriile de diagnostic din definitia bolii:
diagnosticul DZ
durata DZ
asocierea cu alte forme de microangiopatie (retinopatie,
neuropatie)
HTA
proteinurie
alterarea functiei renale
Trebuie diagnosticat din stadiul precoce de
microalbuminurie persistent - ce are evolutie de 80% 100% la ND

Detectarea bolii - 2
Circumstante clinice care fac improbabil nefropatia
diabetic:
interval de timp scurs de la debut < 5 ani
absenta retinopatiei diabetice si a altor complicatii
microvasculare
dimensiuni ale rinichilor discordante cu stadiul nefropatiei
hematurie: cu eritrocite dismorfice si cilindrii eritrocitari
Cresterea rapida a nivelului proteinuriei ( in cateva saptamani)
Proteinurie masiva > 5 g/ 24h
Insuficienta renala, fara proteinurie
Insuficienta renala rapid progresiva
Semne clinice si biologice care sugereaza un alt tip de afectare
renala sau o maladie sistemica

Factori de agravare

Dezechilibrul metabolic
HTA
Proteinuria
Fumatul
Aportul de sare
Dislipidemia
Consumul de subst. nefrotoxice

Tratamentul nefropatiei
diabetice - 1

Non farmacologic
Adaptarea ratiei glucidice
Scderea ratiei proteice si a aportului de sodiu
Evitarea substantelor nefrotoxice: aminoglicozide, substane de
contrast cu iod (hiperosmotice), analgezice nesteroidiene
Scadere ponderala
Oprirea fumatului, scade rata de progresie a ND cu 30%
Farmacologic

1.

2.

Controlul glicemiei

Studii publicate numai pentru DZ tip 1.

Controlul strict al glicemiei cu obtinerea unei concentratii a

hemoglobinei glicate HB A1C sub 7% duce la scderea riscului
apariiei ND cu 35 - 50%
Scderea TA sistemice:
sistemice

Tratamentul nefropatiei
diabetice - 2
3. Scderea presiunii sanguine intraglomerulare prin scderea
tonusului muscular la nivelul arteriolei eferente
S-a dovedit c scderea presiunii intraglomerulare are un
efect protectiv n nefropatia diabetic independent si
cumulativ cu controlul presiunii arteriale sistemice
Rspunsul la tratament se monitorizeaz prin excretia
urinar de albumin

a. Administrarea de IEAC
scade riscul de deterioare a functiei renale (dublarea
creatininemiei) cu 48%
scade riscul de deces sau uremie cu 50%
efectul este independent de valorile TA sistemice

b. Administrarea de blocanti ai AT II - teoretic

benefica, eficacitate n studiu; eventual asociere cu
(a) sau (b).

Tratamentul nefropatiei
diabetice - 3
d. Medicatie adjuvant
hipolipemiante, hipocolesterolemiante
antiagregante plachetare
tratamentul prompt al celorlalte complicatii ale diabetului
si n special a celor infectioase
bolnavi cu competent imunologic limitat !
e. Medicatie antifibrotica: anti TGF-Beta (Pirfenidona)
Administrarea de substante de contrast osmotic active!
dac administrarea de substante de contrast osmotic
active este strict necesar (ex. coronarografie)
examenul se va face n condiii de hidratare complet

Prognostic
Decesul
Decesu se produce prin complicatii cardiovasculare, prin veriga
aterogenezei
Riscul de boal coronarian este mult mai mare la bolnavii cu DZ si ND
fat de bolnavii DZ+, ND Bolnavii DZ+, ND+ au risc crescut de complicatii cerebrale si vasculare,
vasculare
inclusiv n perioada de supleere renal prin dializ sau transplant
Bolnavii DZ+, ND+ tratati prin dializ au un risc crescut de malnutritie si
infectie fat de ceilalti bolnavi dializati. Evenimentele coronariene,
infectiile si malnutritia fac ca populatia de bolnavi diabetici dializati s
reprezinte categoria cu cea mai mare mortalitate la 1 an ntre bolnavii
dializati
Bolnavii DZ+, ND+ transplantati au o supravietuire mai bun pe
perioade comparabile de timp fat de cei dializati, n special dac
primesc organul de la un donator viu nrudit genetic, nondiabetic