GLOMERULOPATII

Clasificare:
Bolile glomerulare primare
- glomerulii = singurul ţesut afectat
- idiopatice
- manifestările sistemice ← ↓ RFG

Bolile glomerulare secundare

- leziune glomerulară în cadrul unei boli
sistemice
GLOMERULOPATII CLINICE MAJORE:

1. sindromul nefritic acut

2. glomerulonefrita rapid progresivă (GNRP)

3. sindrom nefrotic

4. anomaliile asimptomatice ale sedimentului urinar

(hematurie, proteinurie)

5. glomerulonefrita cronică
 1-2. SINDROMUL NEFRITIC ACUT ŞI
GNRP

CARACTERISTICI CLINICE – SDR. NEFRITIC ACUT

- inflamaţie glomerulară acută zile-săptămâni IRA (oligurie)
- ↓ flx. sg. renal; ↓RFG + ↑ reabs. tubulare de H2O şi sare
expansiunea lichidului extracelular
edem
HTA
- “sediment urinar nefritic“:
- hematurie macroscopică (hematii deformate; cil. hematici)
- leucocite
- proteinurie subnefrotică < 3,5g/24 ore
SDR. NEFRITIC ACUT – CORELAŢIE PATOLOGICĂ

● GN proliferativă - proliferarea celulelor glomerulare: infiltrarea

glom. cu N şi M + prolif. endocapilară (cel. endoteliale glom. şi
mezangiale)

► GN acută difuză

► GN proliferativă focală

► GN mezangioproliferativă
GNRP - reprezentarea clinică a inflamaţiei glomerulare subacute:
- IR (săpt.; luni)
- sediment urinar nefritic
- proteinurie subnefrotică
- oligurie variabilă
- hipervolemie, edeme, HTA

CORELAŢIE PATOLOGICĂ

- GN cu semilune – lez. ale spaţiului Bowman compuse din

proliferarea celulelor epiteliale parietale şi infiltrat cu monocite
(prolif. extracapilară)

► Mecanism imun
- sdr. nefritic, GN proliferativă difuză – răspuns imun acut
- GNRP cu semilune – răspuns imun subacut
Reţea capilară captuşită cu celule endoteliale
Regiune centrală = celule mezangiale + matrice de suport
Epiteliu visceral + membrana bazală
Epiteliu parietal al caps. Bowman + membrana bazală
ETIOLOGIE ŞI DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

- biopsia renală “metoda de aur“

- imunofluorescenţa microscopică:
1. depozite granulare de Ig – GN cu complexe imune
2. depozite lineare de Ig de-a lungul membr. bazale glomerulare
- caracteristice bolii anti-MBG
3. reducerea sau absenţa Ig – GN pauci-imună

- markerii serologici:
- C3 seric
- titrul anticorpilor anti-MBG
- anticorpii citoplasmici antineutrofilici (ANCA)
1. GLOMERULONEFRITE CU COMPLEXE IMUNE

- > 70% din pacienţii cu sdr. nefritic acut au GN cu complexe imune

- Pot fi:
1. idiopatice

2. postinfecţioase – GN poststreptococică

3. manifestare a unei bolii multisistemice cu complexe imune

(nefrita lupică, purpura Henoch-Schonlein, crioglobulinemia,
endocardita bacteriană)
GN poststreptococică
- cea mai tipică GN primară cu complexe imune, cauza principală a
sindromului nefritic acut
- adesea cazurile sunt sporadice, rar în mod epidemic (copii 2-6 ani cu
infecţii faringiene)
- debut după 10 zile de la o faringită sau 2 săptămâni de la o infecţie
cutanată (impetigo) cu o tulpină nefritigena din grupul A al streptococului β
hemolitic
- tabloul clinic: - sdr. nefritic clasic cu IRA oligurică
- cazuri subclinice 4-10 x mai frecvente în cursul epidemiilor
● hematurie macroscopică (urină roşie sau “fumurie”)
● cefalee şi simptome generale (anorexie, greaţă, vărsături, stare de
rău)
● ex. fizic: hipervolemie, edeme, HTA
 GN poststreptococică
- sediment urinar de tip nefritic (< 5% din pacienţi – proteinurie de tip
nefrotic)
- creatinina serică – crescută la debut (1-2mg/dl)
- nivelurile serice ale C3 şi CH50 sunt scăzute în primele 2 săpt. în 90% din
cazuri; C4 – normal; nivelul complementului revine la normal în 6-8
săptămâni
- hipergamaglobulinemie şi crioglobulinemie mixtă tranzitorie (>75% din p.)
- Ac circulanţi împotriva unor exo-enzime streptococice (>90 % din p.):
- antistreptolizina O (ASLO)
- anti-dezoxiribonucleaza B (anti ADN-aza B)
- antistreptokinaza (ASK-aza)
- anti-nicotinil adenin dinucleo-tidaza (ANAD-aza)
- anti-hialuronidaza (AH-aza)
! ASLO, anti ADN-aza B, ANAD-aza, AH-aza – infecţii faringiene
! AH-aza, anti ADN-aza B – infecţii streptococice cutanate
► titrul Ac: ↑ după 7 zile → vârf max. 1 lună → N. la 3-4 luni
GN poststreptococică
● dg. pozitiv = date clinice + serologice

- microscopic: GN proliferativă difuză

- microscopie imunofluorescentă:
- depozite granulare difuze IgG şi C3 → “cer înstelat”
- Ig în peretele capilarelor glomerulare → “aspect de ghirlandă” – prognostic rezervat

- microscopie electronică: depozite imune mari electronodense cu

localizare subendotelială, subepitelială şi în zonele mezangiale
“cocoaşe"

proteinurie severă
GN poststreptococică
● tratament

- repaus la pat
- eliminarea infecţiei streptococice – antibiotice
- diuretice, alte antihipertensive
- dializă – rar

● prognostic
- bun, rar → boală renală terminală
- hematuria macroscopică poate persista până la 1 an
- copii – vindecare
- adulţi – afectare renală reziduală
 2. BOALA ANTI-MEMBRANĂ BAZALĂ
GLOMERULARĂ

 afecţiune autoimună în care autoAc anticolagen tip IV

→ GNRP, GN cu semilune
 50-70% din p. au hemoragie pulmonară
nefrită anti-MBG + hemoragie pulmonară = sdr. Goodpasture
 afecţiune rară, etiologie necunoscută
 două vârfuri de incidenţă: bărbaţi tineri între 5-40 ani; raport B/F = 6:1
decada aVI-a; raport B/F = 1:1
 Sediment urinar nefritic: hematurie, proteinurie subnefrotică, IR rapid
progresivă în săptămâni, ± hemoragie pulmonară (precede nefrita cu săpt.
sau luni)
 HTA – rară, 20%
 2. BOALA ANTI-MEMBRANĂ BAZALĂ
GLOMERULARĂ
 markeri serologici:
- Ac anti-MBG → tehnici specifice radioimune
→ imunofluorescenţă indirectă
- nivele complement – normale
- titruri ↓ ANCA
 hemoragie pulmonară: anemie microcitară hipocromă, hiposideremică
Rx – opacităţi hilare bilaterale
capacitatea de difuziune a CO2 ↑
 biopsia renală – GN cu semilune
 imunofluorescenţa – depuneri de IgG liniare în panglică de-a lungul MBG;
C3 aceeaşi distribuţie
 microscopie electronică – modificări inflamatorii nespecifice fără depozite imune
 biopsie pulmonară – hemoragie alveolară, rupturi ale septurilor alveolare,
macrofage cu hemosiderină, depuneri liniare de IgG de-a lungul MB capilare alv.
 2. BOALA ANTI-MEMBRANĂ BAZALĂ
GLOMERULARĂ

● tratament
- plasmafereză – de urgenţă zilnic sau zile alternative până când
Ac anti-MBG nu mai sunt detectaţi în circulaţie (1-2 săpt.)
- Prednison 1mg/kg/zi + Ciclofosfamidă 2-3mg/kg/zi sau
Azatioprină 1-2 mg/kg/zi
- monitorizarea trat. prin titruri seriate Ac anti-MBG; recăderile sunt
însoţite de creşteri ale acestora
- transplant renal - la cei cu boală renală terminală

● prognostic – determinat de precocitatea iniţierii terapiei:

- supravieţuirea la 1 an - 90% dacă trat. este început la o cr. < 5mg/dl
- 10% dacă IR este avansată
 3. GLOMERULONEFRITA PAUCI-IMUNĂ

Principalele GN pauci-imune sunt:

a. GN cu semilune idiopatică limitată renal
b. poliarterita nodoasă microscopică
c. granulomatoza Wegener

a. GN cu semilune idiopatică limitată renal

- frecventă la pacienţii cu vârstă medie şi înaintată
- uşoară preponderenţă masculină
- tipic GNRP, rar sdr. nefritic
- ANCA (70-90% din pacinţi)
- VSH, PCR ↑
- C3 normal; CIC, crioglobulinele şi Ac anti-MBG nedetectabili
- microscopie optică – semilune asociate frecvent cu GN necrozantă
- depozitele imune rare sau absente
- imunofluorescenţa – depozite de fibrină în semilune
- tratament: glucocorticoizi ± ciclofosfamidă sau azatioprină
 3. SINDROMUL NEFROTIC

CARACTERISTICI GENERALE ŞI COMPLICAŢII:

 proteinurie > 3,5g/1,73m2/24h (3-3,5g/24 ore)

 hipoalbuminemie
 edeme
 lipidurie
 hiperlipemie
 hipercoagulabilitate
 3. SINDROMUL NEFROTIC
CONSECINŢE

 malnutriţie proteică
 anemie hipocromă microcitară rezistentă la Fe (pierdere
transferină)
 hipocalcemie, hiperparatiroidism secundar (deficit vit. D -
pierdere urinară a prot. ce leagă colecalciferolul)
 hipotiroidism (↓ tiroxina prin pierderea globulinei de
transport)
 ↓ Ig G → susceptibilitate ↑ infecţii
 hiperlipidemie → accelerarea aterosclerozei
 edeme, hipertensiune arterială
 tromboze arteriale şi venoase, embolie pulmonară (pierdere
antitrombina III, ↓ prot. C, S, ↑ fibrinogenul, ↑ agregarea)
 3. SINDROMUL NEFROTIC

ETIOLOGIE ŞI DG. DIFERENŢIAL

- proteinurie > 150mg/24 ore – anormală, mecanisme:

● proteinurie glomerulară
● proteinurie tubulară (< 2g/24 ore – nu sdr. nefrotic)
● proteinuria de exces (mielom multiplu sau altă b. limfoproliferativă)

Biopsia renală
- dg. de certitudine, orientare trat. şi prognostic – adulţi
- la copii nu este necesară (sdr. nefrotic fiind determinat de BLM –
boala cu leziuni minime, ce răspunde la tratament cu glucocorticoizi)
 3. SINDROMUL NEFROTIC

Primar:

• GN cu leziuni minime (BLM, boala nulă,

nefroza lipoidă, b. podocitelor)
• GN focală şi segmentară cu hialinoză (GSFS)
• GN membranoasă
• GN membranoproliferativă
• GN fibrilară-imunotactoidă
• GN mezangioproliferativă
 3. SINDROMUL NEFROTIC

Secundar:
• Boli metabolice şi multisistemice:
 Diabet
 LED
 Amiloidoza
 Purpura Henoch-Schonlein
• Droguri:
 Au, Penicilamina, Heroina, AINS, IFNα
• Infecţii: bacteriene, virale
• Neoplazii (adenocarcinom plămân, colon, stomac,
sân, b. Hodgkin)
 3. SINDROMUL NEFROTIC

 GN cu leziuni minime (BLM, boala nulă, nefroza lipoidă, b.

podocitelor):
- 80% din cazurile de sdr. nefrotic la copiii sub 16 ani
- 20% la adulţi
- Clinic: sdr. nefrotic + sediment urinar benign
hematurie microscopică 20-30%
HTA şi IR foarte rare
- Microscopia optică – dimensiunea şi arhitectura glomerulară normale
- Imunofluorescenţă – negativă pentru Ig şi C3
- Microscopia electronică – estomparea difuză a podocitelor celulelor
epiteliale viscerale
- Etiologia: - necunoscută, majoritatea cazurilor idiopatice
- în asociere cu boli sistemice sau medicamente
 3. SINDROMUL NEFROTIC

GN cu leziuni minime (BLM, boala nulă, nefroza lipoidă,

b.podocitelor):

- tratament: - corticosteroizi
- remisiuni spontane – 30-40% din cazuri la copii, rare la adulţi
- remisiuni în 8 săptămâni de la instituirea terapiei cu glucocorticoizi
(90% din copii şi 50% adulţi → 90% dacă terapia este prelungită până
la 20-24 săptămâni)
- recidivă la 50% din pacienţi după încetarea cu glucocorticoizi
- ag. alchilanţi la cei cu recidivă după sistarea corticoterapiei sau cu
recăderi frecvente
- prognostic pe termen lung - favorabil
 3. SINDROMUL NEFROTIC

 GN focală şi segmentară cu hialinoză (GSFS):

- morfopatologic – scleroză cu hialinoza unor porţiuni segmentare afectând
< 50% din glomeruli
- GSFS: idiopatică
boli sistemice
- Proteinurie neselectivă în majoritatea cazurilor
- Microscopie optică – material hialin amorf în glomerulii juxtamedulari
- Imunofluorescenţă – negativă de obicei
- Microscopia electronică – leziuni ale cel. epiteliale viscerale, ştergerea
podocitelor, trecerea către celule spumose, degenararea şi necroza cel.
- Tratament: remisiune spontană- rară şi progn. relativ sever
remisia proteinuriei la 20-40% din pacienţii trat. cu glucocorticoizi
remisiuni parţiale sau complete – ciclofosfamidă sau ciclosporină
(60% pacienţi)
transplantul renal se complică şi el cu recurenţe ale GSFS
 3. SINDROMUL NEFROTIC
 GN membranoasă:
- cea mai comună cauză de sdr. nefrotic idiopatic la adulţi (30-40%), rară la
copii (< 5%); raport B/F=2:1
- proteinurie de obicei neselectivă
- hematuria microscopică până la 50% din cazuri; cilindri hematici, hematuria
macroscopică şi leucocitele extrem de rare
- HTA frecventă la pacienţi cu IR progresivă
- microscopie optică – îngroşarea difuză a MBG, fără inflamaţie sau proliferare
celulară
- testele serologice – normale în forma idiopatică
- imunofluorescenţă – depozitarea granulară de IgG,C3 şi componente finale ale
complementului de-a lungul peretelui capilar glomerular
- microscopia electronică – depozite imune subepiteliale → înconjurate şi
încorporate în membrana bazală
Evoluţie:
- sdr. nefrotic se remite spontan şi complet la 40% din pac.
- 30-40% recăderi şi remisiuni repetate
- 10-20% declin lent progresiv al RFG → boală renală terminală în 10-15ani
 3. SINDROMUL NEFROTIC

 GN membranoproliferativă (mezangiocapilară):

- îngroşarea MBG şi modificări proliferative în microscopia optică

- incidenţă egală bărbaţi şi femei

- două tipuri majore:

● tip I: prezenţa de depozite subendoteliale şi mezangiale la ME ce
conţin C3 şi IgG sau IgM
● tip II: prezenţa depozitelor electronodense în MBG şi alte membr.
bazale renale (ME) care conţin C3 şi puţine sau deloc IgG

- nu există terapie eficientă pentru această boală

 3. SINDROMUL NEFROTIC

 Glomerulopatia fibrilară-imunotactoidă:
- incidenţă 1%
- clinic: proteinurie şi > 50% sdr. nefrotic
- hematurie, HTA şi IR
- microscopia optică: expansiune mezangială şi îngroşarea MB cu material PAS+
GN proliferative şi cu semilune
- ME: material PAS + compus din mănunchiuri:
dezorganizate (glomerulopatie fibrilară)
sau
organizate (glomerulopatie imunotactoidă) – incidenţă ↑ a b. maligne
- nu există terapie eficientă → transplantul renal
 3. SINDROMUL NEFROTIC

 Glomerulonefrita mezangială proliferativă:

- 5-10% din pacienţii cu sdr. nefrotic

- creşterea difuză a celularităţii glomerulare: proliferarea cel. mezangiale

endoteliale şi infiltrarea cu monocite

- imunofluorescenţa: depozite de IgA, IgM, IgG şi/sau complement ori

absenţa reactanţilor imuni

- prognostic – variabil, proteinuria persistentă → IR terminală în 10-20 ani

 3. SINDROMUL NEFROTIC

Tratament:
1. specific al entităţii morfologice subiacente şi, când este posibil,
etiologic
2. măsuri generale pentru controlul proteinuriei dacă remisiunea nu se
obţine cu terapie imunosupresoare şi alte măsuri specifice
3. măsuri generale pentru controlul complicaţiilor nefrotice

● Măsuri nespecifice:
- dietă cu restricţia proteinelor
- IECA
- AINS
 3. SINDROMUL NEFROTIC

● Tratamentul complicaţiilor sdr. nefrotic:

- nu există un consens cu privire la dieta optimă

- edem: restricţie sodată moderată 1-2g/zi

diuretice de ansă

- hiperlipidemiei: hipolipemiante

- tromboembolism: anticoagulare ± filtru pe vena cavă

- deficit de vitamina D: vitamina D

4. ANOMALII ASIMPTOMATICE ALE
SEDIMENTULUI URINAR
(hematurie, proteinurie)
Hematuria – cauze:
- nefropatia cu IgA (boala Berger)
- boala cu membrana bazală subţire (BMBS) – hematuria benignă
- sdr. Alport – rar, grav, asociază surditate senzitivo-neuronală,
anomalii oftalmologice şi IR progresivă

!! Dg. diferenţial cu alte cauze de hematurie: renale sau extrarenale

Pentru dg. pozitiv pledează:

- cilindri hematici
- celule hematice urinare dismorfice
- proteinurie > 2g/24 ore
- semne clinice sau serologice de sdr. nefrotic, GNRP, boli
sistemice compatibile
4. ANOMALII ASIMPTOMATICE ALE
SEDIMENTULUI URINAR

Hematuria:
Nefropatia cu IgA (boala Berger)
- 10-40% din cazurile de GN (mai frecventă în sudul Europei, Asia, rasa neagră)
- etiologie idiopatică
- anomaliile renale şi serologice similare cu cele din purpura Henoch-Schonlein
- rar asociată cu boli sistemice (boala hepatică, b. Crohn, ADK gastrointestinal,
etc.)
- hematurie macroscopică la 24-48 ore după o infecţie faringiană, g-i, vaccinare
sau exerciţiu fizic intens
sau
- hematurie microscopică la examen de rutină
- microscopia optică: proliferare mezangială
- imunofluorescenţă: depozite mezangiale de IgA - caracteristic
- microscopia electronică: depozite electrodense în mezangiu ce se extind în
cazuri severe în spaţiul subendotelial paramezangial
4. ANOMALII ASIMPTOMATICE ALE
SEDIMENTULUI URINAR
Hematuria:
Nefropatia cu IgA (boala Berger)
● tratament
- nu există o terapie specifică
- beneficiu al uleiurilor de peşte
- doze ridicate de imunosupresoare – forme severe

● evoluţie
- lentă – 20-50% din pacienţi dezv. boală renală terminală în decurs
de 20 ani
● prognostic nefavorabil
- vârsta înaintată, sex masculin, HTA, proteinuria nefrotică, IR la
prezentare
4. ANOMALII ASIMPTOMATICE ALE
SEDIMENTULUI URINAR

Hematuria:
Boala cu membrană bazală subţire (hematuria benignă)
- poate fi heredofamilială (autosomal dominant-se manifestă din
copilărie) sau sporadică
- hematurii intermitente şi exacerbări în cursul infecţiilor respiratorii
superioare
- rinichiul este normal la microscopia optică şi imunofluorescenţă
- MBG subţire (< 275nm la copii, < 300nm la adulţi)
- evoluţie benignă
4. ANOMALII ASIMPTOMATICE ALE
SEDIMENTULUI URINAR

Proteinuria:
- 0,5-10% din populaţie proteinurie izolată ( < 2g/zi ) + sediment
urinar normal + tract urinar normal radiologic

- 80% din cazuri proteinurie izolată benignă

- 10-25% din cazuri proteinurie izolată persistentă → IR progresivă

în 10-20 ani
4. ANOMALII ASIMPTOMATICE ALE
SEDIMENTULUI URINAR
Proteinurie izolată benignă:
Tipuri:
a. proteinuria tranzitorie idiopatică
- la adulţi sănătoşi tineri
- dispare spontan
b. proteinuria funcţională
- apare tranzitor în context febril, expunere la frig, stress emoţional,
ICC, apnee în somn
c. proteinuria intermitentă
- prezentă în aproximativ 1/2 din probele de urină
d. proteinuria posturală
- evidentă doar în poziţie ortostatică
- afectează 2-5% din adolescenţi
- poate fi tranzitorie (80%) sau fixă (20%)

! Prognostic bun.
4. ANOMALII ASIMPTOMATICE ALE
SEDIMENTULUI URINAR

Proteinurie persistentă izolată :

- semnalează de obicei o leziune structurală renală

- glomerulopatiile care determină sdr.nefrotic pot induce proteinurie

persistentă izolată

- prognostic mai prost decât cea izolată benignă, 20-40% dezvoltând IR

după 20 ani, evoluţia spre boala renală terminală, extrem de rară

- dg. diferenţial cu gamapatia monoclonală la pacienţii vârstnici (prin

ELFO urinii)
 5. GLOMERULONEFRITA CRONICĂ

- sdr. caracterizat prin proteinurie şi/sau hematurie persistentă şi IR care

progresează lent în ani
- dg: - analiza de rutină a urinii
- teste sg.: anemie neexplicată sau creşterea ureei şi creatininei
- rinichi mici ecografic
- în timpul evaluării HTA secundară
- în timpul exacerbării clinice a GN iniţiate de faringite (rinofaringite sau alte
infecţii)
- biopsia renală: - combinaţie de modificări proliferative, membranoase şi
sclerotice dependete de glomerulopatia cauzală
- arterioscleroza indusă de HTA secundară
- inflamaţia şi cicatriciile tubulointerstiţiale – prognostic prost
- tratament: - scăderea HTA sistemice şi glomerulare (IECA)
- controlul: volumului lichidului extracelular, anemiei, anomaliilor
metabolice şi sdr. uremic (diuretice, eritropoietină, dietă)
- dializă sau transplant