Pancreatita acută

Șef Lucr. Dr. Luminița Furcea

 Pancreatita acută

 = expresia anatomo-clinică a sindromului acut de

autodigestie pancreatică şi peripancreatică, declanşat
prin activarea intraglandulară a enzimelor proprii
 Etiologia pancreatitei acute
 Cauze frecvente
 Litiaza biliară
 Alcoolismul
 Etiologia pancreatitei acute
 Cauze rare
 Pancreatita acută metabolică: hipertrigliceridemie, hipercalcemie
 Pancreatita acută iatrogenă
 Pancreatita acută medicamentoasă
 Pancreatita acută post-ERCP
 Pancreatita acută postoperatorie: chirurgia gastrică, pancreatică,
esofagiană, biliară, chirurgie cardiovasculară, transplant
 Pancreatita acută infecţioasă: infecții virale (v. urlian, CMV, Coxsackie
B), bacteriene (Yersinia, Salmonella, Campylobacter) sau fungice
(Aspergilus , Candida)
 Pancreatita acută posttraumatică: contuzii sau plăgi abdominale
 Pancreatita acută asociată anomaliilor congenitale: pancreas
divisum, pancreas inelar, chist coledocian, fibroză chistică, diverticul
duodenal
 Pancreatita acută autoimună: boala celiacă, lupus, fibroza
retroperitoneală, sindrom Sjögren
 Pancreatita acută idiopatică (10% din cazuri)
 Patogeneza
pancreatitei acute
Patogeneza pancreatitei acute
Patogeneza pancreatitei acute
Patogeneza pancreatitei acute
Sindrom de răspuns inflamator sistemic
(SIRS)

Two or more of the following conditions:

Temperature >38.3°C or <36.0°C
Heart rate of >90 beats/minute
Respiratory rate of >20 breaths/minute or PaCO2 of <32
mmHg
WBC count of >12,000 cells/mL, <4000 cells/mL, or >10
percent immature (band) forms
Insuficiența multiplă de organe (MODS)

 TAS < 90 mmHg

 PaO2 ≤ 60 mmHg
 Crea > 2 mg/dL
 Morfopatologia pancreatitei acute
 Pancreatita acută edematoasă interstițială (80% din cazuri)
 Inflamația acută a parenchimului pancreatic și a țesuturilor
peripancreatice, fără necroză
 Pancreas edemațiat, mărit de volum, cu focare de citosteatonecroză
 Morfopatologia pancreatitei acute
 Pancreatita acută necrotică (20% din cazuri)
 Inflamație asociată cu necroza parenchimului pancreatic și/sau necroză
peripancreatică
 Pancreas tumefiat, cu zone hemoragice de culoare neagră și pete de
citosteatonecroză
 Tabloul clinic
 Durerea
 Epigastrică, cu iradiere “în bară”
 Intensă, persistentă, insuportabilă
 Vărsăturile
 Fond permanent de greață, nu liniștesc bolnavul
 Precoce, abundente, la început alimentare, apoi bilioase, dar niciodată
fecaloide
 Tulburări ale tranzitului intestinal
 Ileus dinamic
 Sindrom diareic tranzitor
 Starea de șoc
 HipoTA, tahicardie
 Dispnee, polipnee
 Oligurie
 Febră
 Icter
 Examenul obiectiv

 Paradoxul lui Leriche şi Arnaud: “Semnele din pancreatita acută ţin

fie de ocluzie, fie de peritonită, dar nu este nici una, nici alta”
 Ileus dinamic
 Abdomen destins, cu meteorism predominant periombilical
 În formele severe meteorismul este pronunţat şi difuz, cu sonoritate
timpanică şi silentium abdominal
 Peritonită enzimatică
 Sensibilitate abdominală difuză, cu maximum de intensitate în
abdomenul superior
 Semnul Blumberg pozitiv
 Apărare sau contractură musculară (niciodată de intensitate lemnoasă)
 Semne de revărsat peritoneal
 Examenul obiectiv
 Echimoze abdominale

Echimoză periombilicală (semnul

Cullen) Echimoze la nivelul flancurilor
(semnul Gray-Turner)
 Analize de laborator

 Pentru diagnostic  Pentru prognostic

 Amilaza serică  L
 Lipaza serică  Glicemia
 ASAT
 LDH
 Ca seric
 Ureea
 Creatinina
 Ht
 Gazometria sanguină
 CRP
 Procalcitonina
 Explorări paraclinice
 Radiografia abdominală
simplă
 Ansă jejunală dilatată
“ansa santinelă” (semnul
Levitan)
 Dilataţia izolată a colonului
transvers (semnul Gobiet)
 Poate exclude ocluzia sau
Semnul Levitan Semnul Gobiet
peritonita prin absenţa
nivelelor hidroaerice şi a
pneumoperitoneului
 Radiografia toracică
 Colecţie pleurală, mai
frecvent în stânga
 Atelectazie bazală, infiltrate
alveolare difuze
 Explorări paraclinice

 Ecografia abdominală
 Diagnostic etiologic: litiaza
biliară
 Colecții intra sau
peripancreatice
 Puncții ecoghidate
 Stabilirea naturii colecțiilor Colecție peripancreatică

peripancreatice
 Diagnosticul necrozei
infectate
 Monitorizarea răspunsului
la tratament

Pseudochist pancreatic
 Explorări paraclinice
 CT
 Metoda imagistică de
elecție
 >48-72h de la debutul PA
 Diferențierea PA
interstițiale edematoase de
cea necrotică
 Diagnosticul și extinderea
necrozei și a colecțiilor
Pancreas mărit de volum
 Diagnosticul complicaţiilor
 Determinarea momentului
optim pentru efectuarea
manoperelor terapeutice
 Monitorizarea răspunsului
la tratament

Necroză pancreatică
 Explorări paraclinice

 RMN, MRCP
 Diagnostic etiologic: litiaza
CBP
 Diagnosticul și extinderea
necrozei și a colecțiilor
 Diferențierea între
parenchimul pancreatic MRCP – Litiaza CBP distal
necrozat și colecția
necrotică peripancreatică
sau hemoragică
 Detectarea rupturii de duct
pancreatic în stadii precoce
 Monitorizarea răspunsului
la tratament

RMN – Colecție încapsulată (WON)

 Explorări paraclinice

 Ecoendoscopia
 Standard de aur în
diagnosticul litiazei CBP
 Diferențierea colecțiilor
lichidiene de leziunile
necrotice cu conținut solid
EUS – Litiaza CBP distal
 Diagnosticul colecțiilor
suprainfectate prin EUS-
FNA
 Ghidarea tratamentului
endoscopic

EUS-FNA – Colecție suprainfectată

 Diagnosticul pancreatitei acute
 Diagnostic pozitiv =
prezența a 2 din 3 criterii
 Durere abdominală (debut
brusc, intensă, persistentă,
localizată în epigastru cu
iradiere “în bară”)
 Creşterea ≥ 3x a amilazei
sau lipazei serice
 Modificări caracteristice
evidenţiate imagistic: CT cu
contrast, RMN sau
ecografie abdominală
 Diagnostic diferențial
 Afecțiuni chirurgicale
 Ulcer gastro-duodenal
perforat
 Ocluzii intestinale
mecanice
 Colecistita acută
 Infarct enteromezenteric
 Sarcină ectopică ruptă
 Afecțiuni medicale
 Infarct miocardic
 Afecţiuni pleuro-
pulmonare
 Diverse colici abdominale
(biliară, renală)
 Complicațiile pancreatitei acute
 Locale
 Colecții pancreatice și
peripancreatice
 Fistule pancreatice
 Hemoragii intraperitoneale
sau digestive
 Tromboze vasculare
splenoportomezenterice
 Sindrom de compartiment
abdominal
 Sistemice
 Pulmonare (atelectazie,
pleurezie, ARDS)
 Cardiace (șoc, pericardită,
aritmii)
 Renale (oligoanurie,
hiperazotemie)
 Hematologice (CID)
 Neuropsihice (Encefalopatie
pancreatică)
 Metabolice (hipocalcemie,
hiperglicemie, acidoză)
 Periferice (steatonecroze,
artrită)
Colecțiile pancreatice și peripancreatice
 Colecții lichidiene peripancreatice acute
 < 4 săptămâni
 În pancreatita acută interstițială edematoasă
 Conținut lichid omogen, fără necroze
 Colecții peripancreatice fără pereți bine definiți
 Pseudochistul pancreatic
 > 4 săptămâni
 În pancreatita acută interstițială edematoasă
 Conținut lichid omogen, fără necroze
 Colecție peripancreatică cu pereți bine definiți (nu are epiteliu)
 Colecții necrotice acute
 < 4 săptămâni
 În pancreatita acută necrotică
 Conținut heterogen lichid și solid (necroză)
 Colecții intra sau peripancreatice fără pereți bine definiți
 Necroza încapsulată (Walled-off necrosis)

 > 4 săptămâni
 În pancreatita acută necrotică
 Conținut heterogen lichid și solid (necroză)
 Colecții intra sau peripancreatice cu pereți bine definiți
(încapsulate)
 Prognosticul pancreatitei acute
Scorul Ranson
La internare După 48 h
- Vârsta > 55 ani - Scăderea Ht cu ≥ 10%
- Leucocite > 16000/mm3 - Creşterea ureei serice cu > 5
- Glicemia > 200 mg/dl mg/dl (1,8 mmol/l)
- LDH > 350 U/l - Calcemia < 8mg/dl (2 mmol/l)
- ASAT > 250 U/l - PaO2 < 60 mmHg
- Deficit de baze > 4 mEq/l
- Colecție lichidiană > 6l

Scor Ranson ≥ 3 criterii prezente = Pancreatită acută severă

 Scorul Balthazar (CT)
Inflamația pancreatică (a) Scor
A = pancreas normal 0
B = pancreas - focal sau difuz dimensiuni crescute, contur 1
neregulat, inomogen
C = inflamația peripancreatică 2
D = colecții lichidiene intra sau extrapancreatice 3
E = ≥ 2 colecţii de dimensiuni crescute, care conțin bule de gaz, 4
la nivelul pancreasului sau în retroperitoneu
Necroza pancreatică (b)
0% 0
< 33% 2
33-50% 4
> 50% 6
CTSI (Indice de severitate CT) a+b
 Scorul Balthazar (CT)

Balthazar B Balthazar C

Balthazar D Balthazar E
 Alte scoruri de evaluare a severității
pancreatitei acute
 APACHE II
 Imrie
 Glasgow
 SIRS
 BISAP
 HAPS
 Scor bazat pe insuficiența de organe
 Clasificarea pancreatitei acute
 Pancreatita acută ușoară
 Absența insuficienței de organ
 Absența complicațiilor locale sau sistemice
 Scor CTSI = 0-3
 Pancreatita acută moderat severă
 Insuficiență de organ tranzitorie (≤ 48h) și/sau
 Complicații locale sau sistemice fără insuficiență de organ persistentă
 Scor CTSI = 4-6
 Pancreatita acută severă
 Insuficiență de organ persistentă > 48h, care implică unul sau mai multe
organe
 Complicații locale
 Scor Ranson ≥ 3
 Scor APACHE II ≥ 8
 Scor CTSI = 7-10
Evoluția pancreatitei acute
 Tratamentul pancreatitei acute
 Terapia lichidiană
 Soluţii cristaloide
 Coloizi: albumină, masă
eritrocitară
 Oxigenoterapia
 Terapia durerii
 Opioide
 AINS
 Tramadol
 Paracetamol
 Analgezia peridurală
continuă
 Punerea în repaus a
pancreasului
 Nutriţia enterală precoce prin
jejunostomie sau sondă
nazo-jejunală
 Inhibarea secreției
pancreatice (Somatostatin,
Octreotid)
 Prevenirea ulcerelor de stres
(antiH2 și inhibitori de pompă
de protoni)
 Inactivarea enzimatică
 Inactivarea radicalilor liberi de
oxigen (N-acetilcisteina)
 Modularea răspunsului
inflamator
 Dereglări metabolice
 Hipocalcemie: gluconat de Ca
 Hiperglicemie (> 180 mg/dl):
insulină
 Acidoză metabolică:
bicarbonat de sodiu
 Prevenirea şi tratamentul
infecţiilor
 Evitarea antibioprofilaxiei de
rutină în pancreatita acută
ușoară sau severă, precum și
la pacienții cu necroze sterile
 Antibiotice cu spectru larg în
cazul necrozelor infectate
 Carbapenemi
 Quinolone
 Cefalosporine
 Metronidazol
 Tratamentul chirurgical

 Indicații
 Pancreatita acută de etiologie biliară
 Pseudochistul pancreatic
 Necroze pancreatice și peripancreatice infectate
Tratamentul pancreatitei acute biliare
 ERCP cu SE și
extragerea calculilor
din CBP
 De urgență

 Colecistectomia
laparoscopică
 După remiterea
puseului de PA
 Tratamentul pseudochistului pancreatic
 După 4-6 săptămâni de maturaţie parietală
 Drenaj endoscopic
 Transmural
 Pseudochisto-gastrostomie
 Pseudochisto-duodenostomie
 Transpapilar
 Tratamentul pseudochistului pancreatic
 Drenaj chirurgical
 Derivații pseudochisto-
digestive
 Pseudochisto-
gastrostomia
 Pseudochisto-
duodenostomia
 Pseudochisto- Pseudochisto-gastrostomie
jejunostomia
 pe ansă în “Ω”
 pe ansă exclusă
în Y à la Roux
(de preferat)

Pseudochisto-jejunostomia pe Pseudochisto-jejunostomia pe
ansă în “Ω” ansă exclusă în Y à la Roux
 Tratamentul colecțiilor și necrozelor infectate
 Endoscopic
 Ecoendoscopic
 Drenaj transmural
(transgastric,
transduodenal)
 Stenturi de plastic pigtail
 Necrozectomia
 Stenturi metalice
autoexpandabile
 Stenturi metalice cu
apoziția lumenului
 Tratamentul colecțiilor și necrozelor infectate

 Drenaj percutan
 Ghidat ecografic sau CT

Drenaj percutan ecoghidat Drenaj percutan CT ghidat

 Tratamentul colecțiilor și necrozelor infectate
 Chirurgical: drenaj și necrozectomie prin abord
 Laparoscopic
 Retroperitoneoscopic
 Deschis

Drenaj și necrozectomie prin abord Drenaj și necrozectomie prin abord

laparoscopic retroperitoneoscopic
 Take home messages!
 Litiaza biliară și alcoolismul sunt principalii factori etiologici ai
pancreatitei acute
 Tripsina deține rolul principal în patogeneza pancreatitei acute
 Tabloul clinic în pancreatita acută este dominat de durerea
epigastrică intensă, cu iradiere “în bară”
 CT reprezintă metoda imagistică de elecție în diagnosticul și
prognosticul pancreatitei acute
 Severitatea pancreatitei acute este apreciată prin scoruri de
prognostic și în funcție de prezența și durata insuficienței de organ
 Etapa precoce a pancreatitei acute se caracterizează prin
complicații sistemice și mortalitate prin MODS, în timp ce în etapa
tardivă predomină complicațiile locale, iar mortalitatea se datorează
infecției necrozei pancreatice și peripancreatice
 Actualmente tratamentul complicațiilor locale ale pancreatitei acute
este minim invaziv