PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI

PANCREATITA ACUTĂ
PANCREATITA CRONICĂ
TUMORILE PANCREATICE
Anatomie
organ retroperitoneal la nivelul L1-2
Adiacent vaselor sanguine majore
Raport intim cu stomacul, dd. şi CBP
Anatomie – sistemul ductal
Patologie Pancreatică
Inflamaţie
–Pancreatită Acută
pancreatita acuta debuteaza cu activarea tripsinei in interiorul celulei acinare
pancreatice – nu prin eliberarea enzimelor digestive de la nivelul ductelor pancreatice
lezate!

–Pancreatită Cronică
pancreatita cronica se dezvolta prin multiple atacuri de pancreatita acuta – nu prin
obstructie ductala determinata de calciu.

Tumori
–Cancer Pancreatic
AFECŢIUNI ALE PANCREASULUI EXOCRIN Pancreatita Acută
Inflamaţia Pancreasului
•>200,000 cazuri/an în SUA
•Majoritatea sunt forme moderate
•~10% forme complicate şi severe
• ~10,000 decese/an

AFECŢIUNI ALE PANCREASULUI EXOCRIN

Pancreatita Acută

1. Definiţie
a. Inflamaţia pancreasului caracterizată prin eliberarea enzimelor pancreatice la
nivelul ţesutului pancreatic cu producerea hemoragiei şi necrozei tisulare
b. rata mortalităţii : 10%
c. forme clinice: acute şi cronice

Pancreatita Acută
ETIOLOGIE ( ~80%)
Litiaza veziculară
b. Alcoolul

c. Alte cauze:
Medicaţie - 6-MP, azathioprine, HCTZ, etc.

1
Tumori
Traumatisme
Hypercalcemie
Hypertriglyceridemie

Afectarea Pancreasului Exocrin

Fiziopatologie
1. pancreatita Interstiţială: formele mai blânde conduc la apariţia inflamaţiei şi
edemului ţesutului pancreatic;
este frecvent autolimitantă
2. pancreatita Necrotizantă : inflamaţie, hemoragie, şi necroza ţesutului
pancreatic
3. nu se cunoaşte cauza exactă:
- litiaza biliară poate determina refluxul biliar activând enzimele pancreatice;
- alcoolul determină un edem duodenal, obstrucţionând scurgerea sucului
pancreatic
- traumatismul, stresul unei intervenţii chirurgicale, tumorile, agenţi infecţioşi
4 odată instalată pancreatita, mari volume de lichid se deplasează din circulaţie
în spaţiul retroperitoneal, peripancreatic şi cavitatea abdominală
Pancreatita Acută - Tablou Clinic
SEMNE CLINICE
1. Durere - debut brutal la nivel epigastric, severă, continuă ,
- iradiază posterior,
- ameliorată într-un fel prin poziţia şezândă şi
aplecată anterior;
- frecvent înrăutăţită de poziţia ortostatică
- iniţiată de o masă grasă şi aport de alcool
- Nu există semne de iritaţie peritoneală –
localizarea leziunii este retroperitoneală
2. greţă/vărsături
3. Febră
Pancreatita Acută
SEMNE CLINICE
4. Hipotensiune/Şoc (30~40%)
–exudarea plasmei la nivelul spaţiului retroperitoneal
–Creşterea permeabilităţii vasculare periferice
–Hemoragie
–Acumularea lichidiană în intestinul aton
–Vărsături
–Vasodilataţie periferică

5. distensie abdominală şi împăstare

6. diminuarea zgomotelor intestinale
7. tegumente reci şi umede
8. la cca 24 ore: icter sclero-tegumentar;

2
9. la 3 – 6 zile: hemoragie retroperitoneală, echimoze în flancuri (
semnulTurner) sau periombilical ( semnul Cullen)

Semnele cutanate ale pancreatitei hemoragice

Pancreatita Acută
Complicaţii: depleţia volumului intravascular conduce
1 necroză tubulară acută şi insuficienţă renală: la 24 ore de la debut

2. sindromul de detresă respiratorie acută (ARDS): la 3 –7 zile de la debut

3. complicaţii locale ale necrozei pancreatice: abcese, pseudochist, ascita

pancreatică
Pancreatita Acută
Diagnostic Pozitiv
Principii generale:
–Confirmarea Diagnosticului?
(PA vs. ulcer perforat vs. colangită vs. infarct mesenteric, etc.)
–Determinarea statusului pancreatitei acute :
Prognostic? (formă Moderată vs Severă)
Debutul complicaţiilor?
Alte tare asociate? (e.g. litiaza căii biliare)
Pancreatita Acută - Explorări Paraclinice
Amilaze serice
–Cresc de 2-3 ori faţă de normal în 2~12 ore de la debutul afecţiunii,
– rămân crescute timp de 3~5 zile, apoi revin la normal
–Valori necorelate cu prognosticul leziunii
–Sensibilitate =80~90%
–Specificitate =70%
Lipaze serice
- Tind să fie crescute mai multe zile faţă de cresterea amilazelor
- cresc şi rămân crescute timp de 7 – 14 zile
–Sensibilitate=87%
–Specificitate=90%

Pancreatita Acută - Explorări Paraclinice

!! Amilaze & lipaze Serice :
–Sensibilitate=95%
–Specificitate=90%

Amilaza urinară: crescută în episodul acut

tripsinogen seric: crescut în puseul acut;

scăzut în episodul cronic

3
Pancreatita Acută - Explorări Paraclinice
enzime hepatice (Br şi FAL) – crescute în prezenţa patologiei biliare ( compresiunea
extrinsecă prin edem pancreatic şi hepatic)
leucocite: crescute

Ca2+: hipocalcemie în episodul acut
trigliceride
LDH
Glicemie: creşteri tranzitorii în episodul acut
Uree, creatinină: pt monitorizarea ff renale
PO
 a 2
Pancreatita Acută - Explorări Paraclinice
Rx abdominală simplă – anse intestinale dilatate

Ecografia abdominală:
– dg.litiazei (VB & CBP), tumorilor pancreatice,
pseudochistului pancreatic
- dilataţia ductului biliar - sugerează litiaza
- pancreasul greu vizualizabil în până aprox.30% -
datorită distensiei aerice

Endoscopia digestiva superioara

CT scan – dg (tumori, chiste, necroză, colecţii lichidiene)

- preconizează prognosticul

FNAB: diferenţiază pancreatita cronică de TM

Pancreatita Acută - Explorări Paraclinice

Vizualizarea litiazei CBP
–Ecografia endoscopică
–MRCP (Magnetic Resonance Cholangio-Pancreatography)
în f. de diponibilitate şi experienţă

Pancreatita Acută - Explorări Paraclinice

ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography)
–Diagnostic:
Confirmarea prezenţei litiazei CBP
Diagnosticul pancreatitei cronice (pancreatita acută poată să apară după acest
procedeu)

–Terapeutică – îndepărtarea litiazei CBP în pancreatita severă

PA severă incipientă

4
Pancreatita Acută
Diagnostic Diferenţial
• Perforaţie viscerală
• Ocluzie intestinală
• Colică biliară
•Colecistita
• Colangita
• Ischemia / infarctul Mezenteric

CRITERII PROGNOSTICE
Criterii Ranson :
–Criteriile Originale pt clasificarea pancreatitei

Scorul APACHE II - criteriile Ranson modificate,

 Scorul Glasgow
Criteriile Ranson
Evaluarea Severităţii în Pancreatita Acută (Non-Etanolică)
Criteriile Ranson
< 3 semne = prognostic excelent
3~5 semne = 10 – 20% mortalitate
≥ 6 semne = > 50% mortalitate
!!!! ≥ 3 semne ≡ Pancreatită Severă
CRITERII PROGNOSTICE
Importanţa Indicatorilor Prognostici
Identificarea pacienţilor cu pancreatită severă care necesită tratament mai agresiv:
–Hidratare
–Monitorizare Cardio - pulmonară
–Antibioterapie iv
–Procedeu Intervenţional pt boli asociate – litiaza CBP
Obiective Terapeutice
Minimalizarea complicaţiilor majore:
- MSOF - precoce
–infecţii - tardiv
Prevenirea evoluţiei unei forme moderate spre severă

Pancreatita Acută
a. pancreatita acută are frecvent o formă moderată, este auto – limitantă; impune
atenţia faţă de eliminarea factorilor cauzali, reducerea secreţiilor pancreatice,
susţinerea funcţiilor vitale

b. pancreatita severă necrotizantă necesită terapie intensivă

c. pancreatita cronică impune tratamentul durerii, al malabsorbţiei şi

malnutriţiei
TRATAMENT

5
TRATAMENT MEDICAL EFICIENT ÎN PA
Refacere volemică şi hidratare
–Corectarea dezechilibrului HE şi controlul glicemiei
–Controlul durerii
–Nutriţie Enterală în PA severă
- obiectivul principal în primele 24~48 ore
 pt a conserva epiteliul tractului intestinal & pt a preveni translocaţia bacteriană
Pt a reduce complicaţiile infecţioase = riscul mortalităţii crescute în faze ulterioare
!! Suportul nutriţional nu e obligatoriu în formele moderate de PA
-Iniţial sondă nasogastrică, nutriţie lichidiană intravenoasă (nutriţie parenterală
totală)
- alimentaţie per os pe măsură ce starea generală se ameliorează
- dietă redusă în grăsimi, fără alcool
TRATAMENT MEDICAL PROBABIL EFICIENT ÎN PA
–Antibioteraie profilactică în PA severă
Treatment
 Pancreatita Severă :
–Monitorizarea agresivă – statusul hidratării
–Antibioterapie iv
Patologie asociată (litiaza CBP)
–ERCP – de urgenţă
Medicaţie asociată
–1. suplimente enzimatice pancreatice - reduc steatorea
–2 . Blocanţi H2 sau inhibitori ai pompei de protoni – reduc secreţiile gastrice
–3 .Octreotide (sandostatin) – suprimă secreţia pancreatică
Treatment
TRATAMENT CHIRURGICAL
1. endoscopic – evacuarea litiazei migrate
2. Colecistectomie – litiaza veziculară
3. procedee de Drenaj sau rezecţii pancreatice