Pancreatita acuta

Cipleu Darius Adrian Prof. coordonator

Grupa 2 Anul 4 Gigi
Aiordachioaie
Definitie cu descriere generala
Pancreatita acuta reprezintă inflamaţia pancreasului, o importantă glandă mixtă a
corpului. Acesta este situat în spatele stomacului, are o formă alungită şi prezintă
atât o componentă endocrină prin secreţia de insulină, cât şi una exocrină, prin
secreţia diferitelor enzime digestive. În pancreatita acuta, ambele componente ale
pancreasului sunt afectate, boala având un debut brusc. Diagnosticarea precoce
este foarte importantă deoarece, pe lângă formele uşoare de pancreatită acută, care
evoluează fără sechele, există şi forme severe, ameninţătoare de viaţă. Incidenţa
creşte cu vârsta şi s-a observat că rasa neagră este mai afectată.

Cauzele pancreatitei
 litiaza biliara

 abuzul de alcool sau metanol

 medicamente cum ar fi inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (ECA),

azatioprina, furosemid, 6-mercaptopurina, pentamidina, sulfamide si valproat

 utilizarea de estrogen la femeile cu un nivel ridicat de lipide in sange

 nivelurile ridicate de calciu in sange (care pot fi cauzate de hiperparatiroidism)

 oreionul, virusul Coxsackie B si citomegalovirusul

 un nivel ridicat de trigliceride in sange (hipertrigliceridemie)

 leziuni ale pancreasului cauzate de o interventie chirurgicala sau endoscopie

 leziuni ale pancreasului cauzate de leziuni sau contondente penetrante

 cancerul de pancreas

 reducerea aportului de sange la pancreas cauzata de exemplu, de o tensiune arteriala

severa scazuta

 pancreatita ereditara, inclusiv un procent mic de persoane cu fibroza chistica sau gene de
fibroza chistica

 transplantul de rinichi
 sarcina

Morfopatologic sunt descrise 2 forme de PA:

1.PA edematoasa, forma usoara, caracterizata prin edemul glandei.

2.PA necrotico-hemoragica, forma severa, caracterizata prin friabilitatea glandei
data de zone hemoragice si necrotice, la nivelul pancreasului si organelor
invecinate. Infectarea acestor zone duce la aparitia formei supurate, cu organizarea
acestora in abcese pancreatice si peripancreatice.

Simptomatologie
PA este zgmotoasa. Debuteaza cu dureri severe localizate epigastric sau in intreg
abdomenul superior, iradiate posterior. De cele mai multe ori apar dupa mese
bogate in grasimi, la care se adauga ingestia de alcool. Se pot asocia greata,
varsaturi bilio-alimentare, febra, frisoane, oprirea tranzitului intestinal.

La acestea se adauga semnele generale care apar in pancreatita severa: tahicardie,

hipotensiune arteriala, semne de insuficienta renala, metabolica, respiratorie,
hematologica.

Examenul fizic obiectiv

Sugestiv pentru pancreatita acuta este contrastul dintre tabloul clinic dramatic si
modificarile obiective abdominale uneori incerte.
Marire de volum a abdomenului – datorita ileusului dinamic ( datorat afectarii
mezenterului sau mezocolonului sau peritonitei chimice), cu atenuarea extrema a
zgomotelor intestinale.
Sensibilitate la palparea abdomenului- sediu epigastric, uneori cu caracterele
iritatiei peritoneale. De asemenea manevrele Mallet –Guy si Mayo-Robson sunt
pozitive (hiperalgie la palparea hipocondrului stang respectiv a unghiului
costovertebral stang)
Echimoze la nivelul peretelui abdominal dispuse- periombilical- semnul Cullen sau
pe flancuri – Grey-Turner—sunt datorate hemoragiei retroperitoneale disecante
care difuzeaza subcutanat si se evidentiaza tardiv, la 3-4 zile de la debutul bolii.
Aceste semne sunt lipsite de valoare in diagnosticul de urgenta deoarece apar
tardiv dar reprezinta un criteriu de gravitate.
Ascita pancreatica- apare prin ruptura dutului Wirsung sau fisurarea unui
pseudochist in peritoneu; este un exsudat usor tulbure, cu continut de amilaze mai
mare decat in ser. Uneori se pot observa globule de grasime sau sange cu
semnificatie grava.
Socul - apare la cca 40% dintre bolnavi si traduce forme severe, la geneza lui
participa in primul rand hipovolemia secundara pierderii de lichide prin colectiile
peripancreatice precum si datorita stocarii lichidelor in lumenul intestinal paretic,
pierderilor prin varsaturi si transpiratie.
Icterul – este de tip obstructiv- datorita compresiei coledocului intrapancreatic prin
edemul cefalopancreatic, sau chiar datorita prezentei unui calcul obstructiv ( in
cazul etiologiei biliare).
Nodulii cutanati eritematosi ( paniculita lobulara asociata cu boli pancreatice) la
1% dintre bolnavi- sunt datorati necrozei grasimii subcutanate, apar pe extremitati,
mai rar pe trunchi, fese, scalp.
Manifestari pleuro –pulmonare- la 15-20% din bolnavi, se exprima prin limitarea
excursiilor diafragmatice, sughit –prin iritarea nervului frenic,pleurezie pancreatica
- mai frecventa pe stanga ( are un continut crescut de amilaze de cateva ori peste
valoarea sangvina)
Alte manifestari clinice in pancreatita acuta:
Anxietate, transpiratii profuze, uneori febra moderata, hipotensiune arteriala.
Hipotermia apare la bolnavii extrem de gravi.
Diagnostic
1.Simptome clinice:- durere în etajul abdominal superior
2.Investigatii paraclinice:- lipază (valoare diagnostica >3 x VN) - singura
enzimă cu specificitate şi sensibilitate crescută pentru diagnosticul de PA.
- actualmente se consideră că amilazemia şi amilazuria au sensibilitate şi
specificitate redusă în diagnosticul de PA.

3.Imagistic:
• Ecografia abdominală:- utilă pentru evaluarea prezenţei dilatărilor de
căi biliare intrahepatice, a litiazei biliare şi a formelor severe de PA
(chiste, colecţii intraabdominală)
• Tomografia computerizata (CT) cu SDC:- reprezintă metoda cea mai
utilă în diagnosticul imagistic al pancreasului
o indicată în situaţiile când pancreasul nu este evaluabil ecografic
sau în formele severe de PA - persistentă MOSF, semne de
sepsă sau alterarea stării generale la 6-10 zile de la internare.
o permite evidenţierea ariilor de necroză - pacienţii care au > 50%
necroză au risc crescut de suprainfecţie şi evoluţie gravă
- la aceşti bolnavi este importantă examinarea CT în dinamică.
Momentul examinării CT în PA: cel puţin 4 zile de la debutul procesului
pancreatitic (când extinderea ariei de necroză este maximă).
- Se indică evaluarea modificărilor CT conform cu CT Severity Index
(scorul Balthasar)
• Radiografia abdominală pe gol:
- semne nespecifice de ileus generalizat sau localizat (ansă
santinelă)
- permite eliminarea unei perforaţii viscerale.
• Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP): - metodă de
elecţie pentru extracţia calculilor coledocieni
Indicaţii:
- pacienţii cu litiază coledociană, complicată cu PA,
- în cazul prezenţei icterului obstructiv sau angiocolitei.
• Colangiografia RMN: - metodă neinvazivă pentru investigarea căilor
biliopancreatice; nu necesită administrarea de SDC. Se utilizează când
nu se poate folosi ERCP sau acesta a eşuat

Tratamentul PA este complex si se adreseaza fiecarei faze a bolii. Aceasta

evolueaza in 2 faze care se suprapun partial: 1. initiala, in primele 1-2 saptamani,
constand intr-un proces acut inflamator si de autodigestie care are loc pancreatic si
peripancreatic, cu posibile implicatii sistemice; 2. tardiva, de evolutie a cazurilor
cu PA severa, cu o durata de saptamani-luni si care este rezultatul complicatiilor
locale aparute ca urmare a necrozei si infectiei tesutului pancreatic. (4)

Tratamentul fazei initiale se adreseaza, dupa stabilirea unui diagnostic corect si a

severitatii bolii, simptomelor PA si incearca progresia acesteia. In cazul PA severe,
acesta trebuie efectuat in terapie intensiva.

Cateva aspecte ale acestui tratament:

managementul durerii: aceasta este uneori severe, tratamentul analgetic putand

merge pana la narcotice.
reechilibrarea hidroelectrolitica este cel mai important element al tratamentului
initial. Pierderea de fluide poate fi foarte mare, cu scaderea hematocritului si
hipovolemie si condecintele acesteia (hipoperfuzie tisulara).
decompresie gastrica prin montarea unei sonde gastrice si repaus digestiv.
antibioprofilaxia este benefica in cazurile de PA severa, prevenind aparitia
complicatiilor infectioase.
suport nutritiv administrat parenteral. Sunt studii care considera benefica
administrarea de nutrienti via sonda nazogastrica sau nazojejunala, considerand ca
acest lucru ar preveni translocatia bacteriana si infectarea colectiilor.
antiinflamatoarele, antisecretoarele gastrice, antiacidele, atropina, somatostatina,
glucagonul, calcitonina se pare ca nu ar avea un rol benefic in tratamentul PA
colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) este utila in primele 2-3
zile de la debutul pancreatitei de origine biliara, prin sfincterotomi endoscopica
realizata putandu-se realiza decompresia arborelui biliar.
la pacientii cu PA de origine biliara, se intervine chirurgical si se practica
colecistectomie dupa rezolvarea episodului acut, pentru a preveni recurentele.
Tratamentul complicatiilor locale este conservator si chirurgical. Colectiile fluide
sterile nu se dreneaza chirurgical sau prin punctie, aceste manevre considerandu-se
a avea potential infectios.

Necrozele infectate impun manevre chirurgicale (laparotomie si debridarea

tesuturilor devitalizate).

Pseudochistul pancreatic asimptomatic nu se opereaza. Cele peste 6 cm in diametru

sau cele simptomatice se decomprima chirurgical (anastomoza chistogastrica,
chistoduodenala sau chistojejunala) sau de preferinta endoscopic (transgastric sau
transduodenal, cu montarea unui stent).
Complicații postoperatorii: În cavitatea abdominală, conținutul necrotic sau
purulent începe să se acumuleze, dacă în limbaj științific, atunci pacientul este
diagnosticat cu peritonită.
Exacerbarea bolilor concomitente care sunt asociate cu activitatea pancreasului și
producerea de enzime.
Blocarea canalelor principale duce la o exacerbare a pancreatitei.
Țesuturile moi ale organului nu se vindecă și nu există o dinamică pozitivă a
restaurării prostatei.
Cele mai periculoase complicații includ insuficiența multiplă a organelor, șocul
pancreatic și septic.
 Bibliografie
1.E. Bratucu. Manual de chirurgie pentru studenti. Ed. Carol
Davila, Bucuresti, 2009.
2.N. Angelescu. Tratat de patologie chirurgicala. Ed. Medicala,
Bucuresti, 2002.
3.Schwartz. Principiile chirurgiei, Ed. Teora, 2007.
4.Sabiston. Textbook of Surgery, 17th ed., Elsevier, 2004.
5. https://www.spitalul-municipal-
timisoara.ro/data_files/content/sectii/clinica-de-chirurgie-
generala-i/protocol-diagnostic-tratament-pancreatita-acuta.pdf