Pancreasu

Jalenco Alina
Seria 6, gr.80

NOIUNI DE ANATOMIE
Localizare: Pancreasul este un organ retroperitoneal, situat n
abdomenul superior, anterior de coloana vertebral, posterior
de stomac, dispus transversal ntre ansa duodenal i splin.
Vedere ant

Vedere post

Configuraie extern
Pancreasul prezint:
- cap, situat n potcoava
duodenal,
- col sau istm pancreatic, pe
marginea inferioar a acestuia se
descrie incizura pancreatic ce
prezint raporturi cu artera i
vena mezenteric superioar,
care la acest nivel trec posterior
de pancreas pentru a forma vena
port prin confluena cu
trunchiul mezenterico-lienal;
- corp;
- coad (singura poriune
intraperitoneal a pancreasului).

Vascularizaia capului pancreatic este comun cu duodenului i a

canalului coledoc i este asigurat de:
artera pancreatico-duodenal superioar, ram din artera gastroduodenal;
artera pancreatico-duodenal inferioar, ram din artera mezenteric
superioar.

Corpul i coada pancreasului sunt vascularizate de:

artera pancreatic dorsal, ram din artera splenic;
artera pancreatic magna, ram al arterei splenice;
artera cozii pancreasului, de asemenea ram din artera splenic,
cu origine n hilul splinei.

 Drenajul venos ctre sistemul port

fie direct
fie prin intermediul rr venei porte

(vena splenic, VMS, VMI).

Drenajul limfatic nodulii peripancreatici

grupul pancreatico-duodenal
mezenterici superiori.

grupul pancreatico-lienal i
grupul ganglionilor limfatici celiaci i

Inervaia - de tip vegetativ:

- parasimpatic (n. vag, cu rr din plexul celiac) i

- simpatic (nervii splanchnici).

NOIUNI DE FIZIOLOGIE
Pancreasul = gland cu secreie exocrin i endocrin.
Secreia exocrin - suc pancreatic = 98,6% ap + 1,5% reziduu uscat,

format din substane anorganice i organice.

Substanele organice = enzimele pancreatice cu rol n digestie :
- amilaza pancreatic - rol glicolitic;
- enzimele proteolitice: tripsina, colagenaza;
- enzime lipolitice: lipaza pancreatic, fosfolipaza A2.
Secreia endocrin - realizat de 4 grupuri celulare difereniate, grupate la
nivelul insulelor Langerhans:
- celulele : glucagon, proglucagon i peptide glucagonlike;
- celule : insulin, proinsulin, peptid C;
- celule : somatostatin;
- celule F (sau PP): polipeptidul pancreatic.

SEMIOLOGIA GENERAL A PANCREASULUI

Pancreasul este un organ retroperitoneal, profund situat, greu
accesibil examenului clinic; din acest motiv n diagnosticul
afeciunilor pancreasului un rol important revine anamnezei i
explorrilor paraclinice.
ANAMNEZA - trebuie s evidenieze factorii de risc ai
suferinelor pancreatice precum i manifestrile clinice locale
sau generale ale acestora.

FACTORII DE RISC n patologia pancreasului sunt:

afeciunile biliare: litiaza biliar, angiocolita, parazii n cile
biliare;
factori metabolici i endocrini: diabetul zaharat,
hiperlipoproteinemia, hiperparatiroidismul;
traumatisme abdominale (contuzii, plgi, intervenii
chirurgicale supramezocolice) sau iatrogene (manevre
endoscopice pancreato-biliare);
boli infecioase: parotidita epidemic (oreionul), hepatita viral
de tip A, rubeola, enteroviroze;
factori digestivi: abuzuri alimentare, consumul de alcool.

Durerea pancreatic are urmtoarele caracteristici:

Localizare: epigastru, hipocondru stng, n bar;
Iradiere: dorsal, spre ultimele vertebre lombare;
Caracterul durerii : de cramp sau arsur profund;
Intensitatea: variabil, de la intensitate medie la dureri violente, care oblig pacientul la poziii
antalgice (coco de puc, poziie mahomedan, decubit ventral, flexia toracelui pe abdomen);
nu se calmeaz la antispastice;
evolueaz n crize cu perioade de acalmie.
forme atipice:
-pseudobiliar (localizare n hipocondrul drept i iradiere n umrul drept) sau
-pseudoanginoas (localizare epigastric i iradiere retrosternal, simulnd o criz anginoas,
difereniat numai prin examen EKG).
se nsoete de:
-hiperglicemie
-hipoglicemie (traduc interesarea pancreasului endocrin);
-vrsturi.
-diaree n sindromul Zollinger-Ellison,
-steatoree n pancreatitele cronice.
-hemoragia digestiv superioar apare ca o complicaie a cancerului de corp i coad de
pancreas (prin hipertensiune portal segmentar), dar i n pancreatitele acute sau cronice.

Semnele de suferin biliar pot fi reprezentate de:

Colicile biliare
Icter - n cancerul de cap de pancreas are debut insidios, intensitate mare i
evoluie progresiv, fr remisiuni; cu remisiuni, poate fi n pancreatita
cronic;
- n pancreatita acut poate fi determinat de un calcul obstructiv n
coledocul inferior, de compresiunea coledocului intrapancreatic sau de
insuficiena hepatic.

EXAMENUL OBIECTIV al abdomenului poate decela n suferinele

pancreatice:
Inspecia poate evidenia distensia abdominal, secundar ileusului dinamic n
pancreatitele acute, sau deformarea (bombarea) regiunii epigastrice sau
mezogastrice n pancreatita acut, pseudochistul sau chistul pancreatic.
Palparea poate evidenia:

- Durere i mpstare epigastric sau aprare muscular epigastric n

pancreatita acut;
- Tumor epigastric dur, neregulat, fix n cancerul de pancreas;
tumor bine delimitat, dureroas, renitent, cu suprafaa neted, aprut la 2-3
sptmni de la debutul unei PA pseudochistul de pancreas.
- Splenomegalie - hipertensiune portal segmentar de cauz pancreatic;
- VB palpabil cancerul de cap de pancreas.

EXPLORAREA PARACLINIC A PANCREASULUI

= metode biologice + imagistice.
Investigaiile de laborator
- dozarea amilazemiei (16-32 uW) i amilazuriei (32-64 uW)
lipazemiei,
- glicemia i testele de toleran la glucoz,
- dozarea insulinei i a gastrinei studiul pancreasului
endocrin;
- hemograma (anemie, leucocitoz);
- calcemia;
- explorarea funciei de excreie biliar: bilirubin, fosfataz
alcalin, colesterol, 5-nucleotidaz;
- sindromul de citoliz hepatic dozarea transaminazelor
(GOT, GPT).

Explorarea imagistic beneficiaz n investigaia pancreasului

de:
ecografia abdominal,
echoendoscopia pancreatic,
tomografia computerizat sau RMN, scintigrafia pancreatic,
explorri radiologice directe
indirecte (radiografia abdominal pe gol, tranzitul baritat EGD,
radiografia toracic).

PANCREATITA ACUT
DEFINIIE
Pancreatita acut marea dram abdominal este o boal acut
local i general, determinat de procesul patologic de autodigestie
a pancreasului i a seroaselor nvecinate, aprut ca urmare a eliberrii
i activrii n parenchimul glandular a enzimelor pancreatice.

EXAMEN CLINIC OBIECTIV

Inspecia evideniaz:
*meteorism abdominal moderat
*abdomenul mobil cu respiraia; micrile bazei hemitoracelui drept
sunt limitate n colecisto-pancreatita acut;
*pete echimotice (la 2-3 zile de la debut, semnific migrarea
hematomului din loja pancreatic):
- supraombilicale (semnul Halsted),
- periombilicale (semnul Cullen),
- pe flancuri (Grey-Turner) sau
- n regiunea inghinal (Fox) .

 Palparea deceleaz:

durere abdominal provocat n epigastru, subcostal stng i n

unghiul costo-vertebral stng;

aprare muscular epigastric moderat;
aprare muscular epigastric i mpstare profund, n formele
grave;
meteorism moderat, nedureros, fr aprare sau contractur n restul
abdomenului;
durere provocat n punctul cistic.
Percuia este dureroas n epigastru, cu matitate prehepatic prezent,

posibil matitate deplasabil pe flancuri (ascit).

Auscultaia silentium abdominal.

Tueul rectal este de obicei negativ, uneori fundul de sac Douglas este

destins i sensibil (ascit).

INVESTIGAII PARACLINICE
Examene de laborator
Hiperamilazemia
Lipazemia (mai sensibil i mai specific dect amilazemia)
Alte dozri ale enzimelor pancreatice necesit proceduri sofisticate de

determinare i nu au intrat n uzul curent (fosfolipaza A2 seric,

elastaza-1, tripsina).

Modificri ale constantelor hematologice i metabolice:

Hematocritul i hemoglobina pot nregistra creteri precoce

(hemoconcentraie) urmate de scdere (anemie prin hemoragii

pancreatice i peripancreatice).
Leucocitoza, dei febra nu este ridicat;
Hiperglicemia moderat (prin distrugerea insulinei);
Hipocalcemie;
Hiperazotemie traduce IRA;
Hiperbilirubinemie cu predominena fraciei directe.

Explorri imagistice
Ecografia abdominal creterea de volum a pancreasului, cu
hipoecogenitatea parenchimului. Permite stabilirea diagnosticului
etiologic n cazul litiazei biliare.
Examenul radiologic

Colangiopancreatografia
endoscopic retrograd
(ERCP) este indicat la
pacienii cu PA biliar,
icter mecanic persistent
sau angiocolit, permind
diagnosticul etiologic i
tratamentul obstruciei
biliare.

Tomografia computerizat standard de aur. Prima

examinare CT va fi efectuat la 72 de ore de la debutul PA,
ulterior fiind repetat n funcie de aspectul morfologic constatat
i de evoluia clinic a pacientului.

 scoruri de gravitate, cea mai utilizat fiind clasificarea

Balthazar:
pancreas normal CT clasa A;
pancreas mrit de volum, cu dilatare wirsungian sau colecie
lichidian intraglandular, dar cu absena necrozei pancreatice
clasa B;
clasa B + infiltrarea grsimii peripancreatice clasa C;
clasa C + colecie lichidian la distan clasa D;
clasa B + mai mult de 2 colecii la distan sau bule de gaz
pancreatice sau peripancreatice, (semnific infecia cu germeni
anaerobi a focarelor de necroz pancreatic) clasa E.
Formele severe de PA se ncadreaz n clasele C, D i E;
formele uoare de PA corespund claselor A i B.

Rezonana magnetic nuclear ofer aceleai informaii ca i

CT, dar cu rezoluie mai bun i cu avantajul c evit riscul

cumulativ al iradierii atunci cnd este necesar repetarea
examinrii.
Paracenteza diagnostic, completat eventual cu lavaj
peritoneal este indicat n formele severe cu diagnostic incert;
diagnosticul poz de PA dac lichidul peritoneal > 20 ml, este
nchis la culoare, fr miros, nu conine germeni pe frotiul
Gram i conine titruri mari de amilaze. n prezent i-a pierdut
din importan n favoarea explorrilor imagistice.

Laparoscopia diagnostic /laparotomia diagnostic -

indicate n incertitudinea diagnostic dup efectuarea testelor

biologice i imagistice.

TUMORILE PANCREATICE
1.CANCERUL PANCREASULUI EXOCRIN
1.1 CANCERUL DE CAP DE PANCREAS
Datorit raporturilor cu duodenul i coledocul terminal,
cancerul de cap de pancreas blocheaz sistemul excretor biliopancreatic
dilataia coledocului, hepatomegalie de
colestaz i icter mecanic.

Tabloul clinic cuprinde o faz preicteric i o faz icteric.

n stadiul preicteric bolnavul prezint:
subiectiv: tulburri digestive (anorexie, scaune diareice fetide, abundente
cu aspect cenuiu-lucios) asociate cu tulburri generale (astenie fizic i
psihic, scdere ponderal);
obiectiv: semne de cele mai multe ori absente; uneori pot fi prezente
paraneoplazii (tromboflebite superficiale migratorii).
n stadiul icteric pacientul prezint :
subiectiv:
tulburri digestive: anorexie (uneori selectiv pentru carne i
grsimi), grea, vrsturi, diaree fetid
prurit generalizat care precede i nsoete icterul;
manifestri generale: astenie, anxietate, nervozitate, scdere rapid n
greutate.
obiectiv sunt prezente semne abdominale i semne generale.

La inspecie bolnavul este palid, prezint icter cu debut

insidios i evoluie lent progresiv, fr remisiuni, nedureros,

apiretic, cu nuan cromatic nchis (verde melas), nsoit de
semne de retenie biliar: bradicardie, urini hipercrome, scaune
decolorate, pstoase.
n faze avansate de evoluie pot fi prezente caexie, semne de
compresiune sau invazie a structurilor vecine: edeme ale
membrelor inferioare (compresiune pe sistemul cav inferior),
tromboze venoase (tromboflebite migratorii).

Examenul obiectiv al abdomenului poate evidenia:

vezicula biliar palpabil (semn Curvoisier-Terrier);
hepatomegalie de colestaz (ficat moderat mrit de volum,
neted, nedureros, ferm) sau tumoral (metastaze hepatice);
tumor abdominal dur, fix, neregulat localizat n etajul
abdominal superior;
ascit, mase tumorale abdominale multiple (carcinomatoz
peritoneal), metastaze ombilicale (semnul Mary Joseph)
n faze avansate.

1.2 CANCERUL DE CORP DE PANCREAS

Tabloul clinic subiectiv este dominat de sindromul
pancreatico-solar:
durere abdominal
anorexie, vrsturi i alterarea rapid a strii generale;
scdere ponderal
Examenul clinic obiectiv evideniaz la inspecia general un
bolnav denutrit, cu stare general alterat. Examenul local al
abdomenului poate decela o mpstare epigastric dureroas
sau tumor epigastric dur, fix, mobil ritmic cu pulsaiile
aortei.

1.3 CANCERUL DE COAD DE PANCREAS

Tabloul clinic subiectiv : anorexie, scdere ponderal,
durere abdominal n hipocondrul stng.
Examenul obiectiv al abdomenului poate evidenia
tumora abdominal n hipocondrul stng, dur, fix, fr
contact lombar, interpus ntre sonoritatea gastric i cea
colic

1.4 CANCERUL PANCREATIC DIFUZ

Are simptomatologia formelor localizate.
n stadiile avansate =semnele descrise anterior +semne i
simptome determinate de metastaze:
*ascit carcinomatoas;
*hepatomegalie neregulat, icter (metastaze hepatice);
*tueul rectal poate evidenia infiltraia i cartonarea
fundului de sac Douglas (semnul Blumer) prin carcinomatoza
peritoneal pelvin.

Explorri imagistice
Ecografia abdominal - de rutin
echoendoscopia - standard de aur - deceleaz tumora i apreciaz relaia
cu structurile de vecintate, cu indicaii asupra operabilitii
Tranzit baritat EGD evideniaz semne indirecte de compresiune:
lrgirea cadrului duodenal
amprentarea marii curburi gastrice
stenoz a D2 cu rigiditate parietal
imagine n "epsilon" sau "3 inversat" n ampulomul vaterian
coborrea colonului transvers.
CT deceleaz tumora, apreciaz relaia cu structurile de vecintate,
permite decelarea adenopatiilor intraabdominale i a metastazelor
hepatice sau peritoneale.
ERCP
Examen citologic prin puncie bioptic preoperatorie (ghidat ecografic,
tomografic sau ERCP) sau intraoperatorie.

2.TUMORILE PANCREATICE ENDOCRINE

2.1 INSULINOMUL
<=din celulele insulare beta.
=hipersecreie de insulin i hipoglicemie consecutiv.
Anamneza i examenul clinic obiectiv evideniaz semne i simptome
de neuroglicopenie i hipercatecolaminemie (paloare, transpiraii reci,
tremor, tahicardie, senzaie de foame, iritabilitate, ameeli, stare
confuzional, com hipoglicemic) precum i remisiunea
simptomatologiei la administrare de glucoz.
Paraclinic:
hipoglicemie
identificarea unei tumori pancreatice prin CT, ecografie
sau ecoendoscopie

2.2 GASTRINOMUL (SDR.

ZOLLINGER-ELLISON)
=tumor a celulelor
pancreatice gama, secretante
de gastrin, care determin
hipersecreie gastric acid.
Este caracterizat de triada:
diatez ulceroas
hipersecreie i hiperaciditate

gastric exagerate
prezena tumorii pancreatice

 Tabloul clinic are o serie de particulariti determinate de apariia unor ulcere

multiple, cu localizri atipice (esofag distal, jejun proximal, duoden

postbulbar), refractare la tratament, recidivante i cu tendin mare la
complicaii (debutul poate fi prin hemoragie sau perforaie ulceroas).
Subiectiv pacientul prezint:
durere abdominal intens, ocup o suprafa mai mare

(pseudopancreatic), fr periodicitate i ritmicitate, survine

frecvent nocturn, persistent i refractar la tratament. Se
nsoete de:
vrsturi frecvente i abundente;
diaree;
scdere ponderal rapid i precoce.
Examene de laborator: gastrina seric circulant

2.3 GLUCAGONOMUL
Este o tumor a celulelor alfa pancreatice, secretante de glucagon.
Anamneza i examenul clinic obiectiv evideniaz leziuni de glosit,
dermatit (eritem necrolitic migrator, localizat preponderent pe
abdomenul inferior, perineu i perioral) i scdere ponderal.
Explorrile de laborator arat hiperglicemie cu diabet zaharat blnd.
2.4 SOMATOSTATINOMUL
Este o afeciune caracterizat prin prezena de adenoame cu origine n
celulele pancreatice delta, secretante de somatostatin.
Anamneza, examenul clinic obiectiv i explorrile paraclinice
complementare vor evidenia modificrile caracteristice: prezena
diabetului zaharat (inhibarea secreiei de insulin), steatoree,
hipoclorhidrie i litiaz biliar.

2.5 VIP-omul

(SDR. VERNER-MORRISON), WDHA

(watery diarheea, hipokeliemia and aclorhydria)

Este o tumor a celulelor insulare delta-1, secretante n principal de VIP

(polipeptidul vasoactiv intestinal) dar i de PGE1. n 50% din cazuri sunt
tumori maligne, cu metastaze extrapancreatice.
Anamneza i examenul clinic obiectiv evideniaz prezena unei diarei
apoase, abundente (peste 3 l/zi - "holer pancreatic"), precum i simptome
i semne de hipokaliemie i aclorhidrie, demonstrate prin examene
paraclinice complementare.
2.6 SDR. CARCINOID
Este consecina hipersecreiei de serotonin i substan P, determinat de
tumori localizate n esutul enterocromafin din insulele Langerhans.
Anamneza i examenul clinic obiectiv evideniaz:
roea tegumentar
dureri abdominale colicative nsoite de diaree
tahicardie
dispnee