Semiologia pancreasului

Date de anatomie si fiziologie

Pancreasul este o glanda anexata tubului digestiv, cu secretie dubla exocrina si endocrina. Este situat profund n regiunea celiaca, pe fata anterioara a coloanei vertebrale, cu directie transversala din hipocondrul drept n hipocondrul stng. Pancreasul normal are forma de ciocan si este mpartit n patru segmente : capul, istmul, corpul si coada ; capul si istmul snt asezate la dreapta, iar corpul si coada la stnga coloanei vertebrale si vaselor mari. Pancreasul este situat retroperitoneal, avnd fata anterioara acoperita de peritoneul parietal posterior. Vena splenica, venele mezenterice, originea trunchiului port snt n raport intim cu fata posterioara a glandei. Secretia exocrina a pancreasului este varsata n duoden prin canalul Wirsung si canalul Santorini, deschise separat la nivelul D 2. Canalul Wirsung (canalul pancreatic principal) parcurge toata lungimea pancreasului si nainte de varsarea n D2 se alatura coledocului terminal, formnd ampula lui Vater si se deschide mpreuna cu aceasta la nivelul papilei duodenale. Canalul Wirsung si coledocul snt nconjurate la terminatia lor de sfincterul Oddi. Cadrul duodenal se muleaza pe capul pancreasului si formeaza mpreuna cu acesta un bloc structural inseparabil. Datorita acestei unitati structurale, orice leziune existenta la nivelul unuia din cele trei elemente componente (duodenul, capul pancreasului si coledocul terminal) se va repercuta nemijlocit asupra celorlalte, iar din punct de vedere chirurgical, exereza uneia din componentele anatomice ale acestui bloc struetural, nu este posibila dect prin ridicarea sa n totalitate (duodeno-pancreatectomia cefalica). Efectuarea unei duodenopancreatectomii este facilitata de existenta fasciei lui Treitz, care permite clivajul dorsal al blocului duodeno-pancreatico-coledocian. Dintre rapoartele celorlalte segmente anatomice ale pancreasului mentionam : rapoartele istmului cu vasele mezenterice superioare prin marginea sa inferioara si cu originea venei porte prin fata dorsala ; rapoartele corpului pancreasului cu vasele splenice si cu aorta abdominala ; vecinatatea imediata a hilului splinei cu coada pancreasului, de unde posibilitatea lezarii cozii pancreasului n cursul unei splenectomii. Pancreasul are o structura lobu-lara, fiind acoperit de o capsula fibroasa foarte bogat inervata, de catre ramuri ale plexului solar si ramuri vagale. Alaturi de acestea, capsula pancreatica primeste filete nervoase din nervul frenic stng, care explica transmiterea durerii pancreatice n umarul stng. La nivelul capsulei pancreatice s-au descris corpusculi Vater Paccini, similari cu cei din derm, raspunzatori de intensitatea extrema a durerii pancreatice. Pancreasul are o functie dubla exocrina si endocrina. Functia exocrina consta din secretia sucului pancreatic. Sucul pancreatic contine enzime care intervin n digestia proteinelor, lipidelor si hidratilor de carbon : tripsina, chimotripsina si carboxipeptidaza pentru proteine, lipaza pentru lipide si amilaza pentru hidratii de carbon. Cantitatea de suc pancreatic secretata n 24 ore este de 15002000 ml; are un pH alcalin (8,5) si contine bicarbonati n cantitate mare (30-75 mEq/1), clor, sodiu si potasiu, cu valori apropiate de cele ale plasmei. Pancreasul endocrin este constituit clin insulele lui Langerhans, formate din mai multe feluri de celule, fiecare raspunzatoare de producerea unui anumit hormon : celulele beta pentru insulina si celulele nonbeta pentru glucogon (hormon hiperglicemiant) si gastrin-like, care excita secretia clorhidropeptica a stomacului. 1

Semiologia generala a pancreasului

EXAMENUL CLINIC Semiologia pancreasului prezint cteva trasaturi : pancreasul normal nu poate fi explorat prin palpare, percutie, datorita situatiei anatomice profunde, retroperitoneale ; simptomele subiective de suferinta pancreatica snt n majoritatea cazurilor de mprumut de la organele de vecinatate (mai ales in cazul cancerului pancreatic). Principalele afectiuni ale pancreasului sunt: - pancreatita acuta, - pancreatita cronica, - cancerul pancreatic. Intre aceste afectiuni este o inter-relatie stransa. Pancreatita acuta poate evolua spre pancreatita cronica, care la randul ei, in decursul evolutiei prezinta episoade repetate de pancreatita acuta. Pancreatita cronica, dupa ani de evolutie, poate duce la aparitia cancerului pancreatic. Acesta produce prin obstructia ductului Wirsung pancreatita cronica obstructiva. In final, pentru a inchide cercul, cancerul pancreatic poate debuta cu episoade de pancreatita acuta (majoritatea usoare). SIMPTOME SUBIECTIVE In afectiunile pancreatice ANAMNEZA retine: Antecedente personale: - alcoolismul este a doua cauza (ca frecventa) a pancreatitei acute, si cea mai frecventa cauza a pancreatitei cronice. - fumatul este un important factor de risc al cancerului pancreatic, si favorizeaza dezvoltarea calcificarilor pancreatice in pancreatita cronica; - deata bogata in grasimi, excesele alimentare sunt o cauza favorizanta si pot fi factorul declansator al pancreatitei acute. - litiaza biliara este principala cauza a pancreatitei acute (migrarea calculilor din vezicula biliara in canalul coledoc, si impactarea lor in papila, sau simpla lor trecere prin papila pot declansa pancreatita acuta de etiologie biliara; - bolile infectioase parotidita epidemica poate produce in asociere cu alti factori pancreatita acuta (virusul urlian are tropism glandular, iar pancreasul este cea mai mare glanda abdominala), - tuberculoza poate produce abcese pancreatice sau pancreatita cronica, atunci cand are localizare abdominala. In localizare pulmonara poate sa se asocieze pancreatitei cronice. - obezitatea este un factor de risc pentru pancreatita acuta, si in acelasi timp este un factor de prognostic negativ pentru evolutia acestei afectiuni. - hiperlipemiile (si in special hiper-trigliceridemia) sunt un factor etiologic pentru pancreatita acuta. Daca nu sunt corectate, prin episoade acute repetate de pancreatita acuta, pot duce la aparitia pancreatitei cronice. - diabetul zaharat este considerat un factor de risc pentru cancerul pancreatic. Poate fi o complicatie a pancreatitei cronice (diabet zaharat secundar) prin distrugerea celulelor insulare (Langerhans). Antecedente heredo-colaterale Predispozitia pentru o serie de afectiuni poate fi mostenita. - alcoolismul in familie se deprind nu numai obiceiul de a consuma alcool, dar copiii parintilor alcoolici dezvolta pancreatita cronica la o varsta cu 5-10 mai tanara decat parintii;

- litiaza biliara principala cauza a pancreatitei acute este mai frecvent prezenta la cei ai caror parinti au boala; - cancerul pancreatic frecventa este mai mare decat in populatia generala la cei ai caror rude de gradul I au boala; - pancreatita cronica ereditara este determinata genetic, si se transmite la urmasi (se mai numeste pancreatita cronica familiala); - hiperlipidemiile (hipertrigliceridemia); - diabetul zaharat ; - fibroza chistica boala transmisa genetic, ce afecteaza si pancreasul, producand pancreatita cronica. SIMPTOME SUBIECTIVE PROPRII Durerea pancreatica: - Sediul - epigastric - Iradiaza inspre hipocondrul drept si stang (in bara) si in spate (in centura). - Caracter - de crampa sau arsura profunda. - Intensitatea durerii este variabila (in functie de afectiunea pancreatica ce o produce) - intensitate medie, exacerbate de ingestia de alimente, - dureri violente, care obliga pe bolnav la pozitii antalgice (cocos de pusca, flexia toracelui pe abdomen, pozitia de ruga mahomedana). - Declansata de cantitatea si calitatea alimentelor ingerate (in cazul pancreatitelor): dieta bogata in grasimi, abuz alimentar, consum de alcool in cantitate mare. - Ameliorata numai de antialgice majore. Nu se calmeaza la antispastice, antialgice uzuale. - Evolutia poate fi: - continua (pancreatita acuta) - in crize cu perioade de acalmie (pancreatita cronica si cancerul pancreatic) Simptome produse de insuficienta pancreatica endocrian (diabetul zaharat secundar) 3 P diabetul zaharat se caracterizeaza prin prezenta celor 3 P: - polidipsie - poliurie - polifagie Hiperglicemia produce halena acetonica, obnubilare, coma Hipoglicemia se manifesta prin ameteli, lipotimie, transpiratii, obnubilare, pana la coma. Simptome produse de insuficienta pancreatica exocrina (Steatoreea) Steatoreea se manifesta prin scaune diareice cu continut bogat in grasimi (chiar picaturi de grasime) si digestie incompleta a alimentelor ingerate. SIMPTOME SUBIECTIVE DE IMPRUMUT (de la organele vecine) - Varsaturile pot avea caracter: - alimentar sau bilios (produse prin iritatie peretelui posterior gastric de procesul inflamator pancreatic acut sau cronic) - de staza se datoresc stenozei duodenale ce poate fi produsa de pancreatita cronica sau un cancer pancreatic.

- Semne de suferinta biliara: - Icterul obstructiv (mecanic) poate fi: - cu debut insidios, evolutie progresiva, neremisiv, insotit de prurit (produs de cancerul de cap de pancreas) - insidios, cu perioade de remisiune in pancreatita cronica. - Ileusul dinamic in pancreatita acuta severa - Hemoragia digestiva superioara din varice gastrice produse de hipertensiunea portala segmentara in pancreatita cronica si cancerul de corp-coada a pancreasului.

Semiologia pancreatitei acute

Tabloul clinic al pancreatitei acute este denumit in semiologia chirurgicala clasica marea drama abdominala a lui Dieulafoy, datorita intensitatii sale deosebite. In pancreatita acuta, prin diferite mecanisme fiziopatologice, enzimele pancreatice se activeaza in interiorul glandei si se produce autodigestia pancreatica. Anatomopatologic, se poate produce un simplu edem al glandei, sau necroze cu hemoragii atat in pancreas, cat si in tesuturile peripancreatice. Clinic, pancreatita acuta se clasifica in: - forma usoara (corespunde formei edematoase, din punct de vedere morfopatologic) si care din fericire survine in 80% din cazuri - forma severa (corespunde formei necrotico-hemoragice) grava, ce survine in 20% din cazuri. ANAMNEZA Cu ajutorul anamnezei, putem putem afla date despre: Cauza pancreatitei acute: - litiaza biliara chiar daca bolnavul nu stie sa aiba calculi biliari, acest lucru ne poate fi sugerat de existenta unor colici biliare in antecedente sau/si de prezenta lor la parintii bolnavului. - alcoolismul sau consumul cronic de alcool. Bolnavul trebuie intrebat cu multa atentie, dar ferm despre consumul de alcool, pentru a recunoaste acest lucru. Ne vom interesa de cantitatea de alcool consumat, de frecventa conzumului (zilnic, la sfarsit de saptamana, ocazional) si de tipul de alcool pe care il consuma. - hiperlipemiile (si mai ales hipertrigliceridemia) daca bolnavul nu stie sa aiba astfel de modificari metabolice, ele vor fi cautate prin analize de laborator (chiar daca alcoolismul este recunoscut). - hipercalcemia este o cauza tot mai rara, deoarece determinarea calciului in sange intra in testele uzuale de laborator, si, in general, afectiunea este diagnosticata in copilarie si corectata. - medicamente o serie de medicamente pot produce pancreatita acuta. - interventii chirurgicale recente (1-2 saptamani) = Pancreatita acuta postoperatorie este o forma grava, foarte greu de diagnosticat in contextul postoperator, cand durerea poate fi atribuita operatiei initiale, iar antialgicele se administreaza in mod obisnuit. Pancreatita acuta poate fi declansata de operatii ca: - rezectiile gastrice (in special cele pentru ulcer postbulbar) - splenectomia (pensarea pediculului splenic poate duce la lezarea cozii pancreasului) - operatiile pe coledoc (si in special cele cu abordarea papilei) - colangio-pancreatografia endoscopica retrograda (ERCP) realizeaza sfincterotomia biliara si pancreatica. Pancreatita acuta post-ERCP se produce la cel putin 5% din cazuri.

- traumatisme abdominale pancreatita acuta post-traumatica poate sa apara dupa traumatisme abdominale localizate in epigastru (clasica este lovitura de ghidon la o cadere violenta cu bicicleta sau motocicleta). Anamneza ne mai poate arata: Circumstantele de Debut ale pancreatitei acute (factorii favorizanti, precipitanti ai bolii): - abuzul alimentar (masa bogata in grasimi) - consumul crescut de alcool. Tipic, pancreatita acuta debuteaza dupa un pranz copios, asociat cu consum abundent de alcool. SIMPTOME SUBIECTIVE Tot anamneza ne dezvaluie semnele subiective, adica simptomele pancreatitei acute. Debutul pancreatitei acute este brusc, chiar brutal, principalul simptom fiind durerea. Durerea are urmatoarele caracteristici: - Debut brusc, brutal, dupa pranzul copios - Intensitate deosebit de mare, este violenta (lovitura de pumnal). Durerea este atat de intensa in pancreatita acuta, incat prin ea insasi, durerea este la debut o cauza de soc. - Localizare regiunea epigastrica - Iradiere in hipocondrul drept si stang (in bara) si in spate (in centura) - este Continua, fara remisiuni - nu cedeaza la antialgicele uzuale si la antispastice - obliga bolnavul la adoptarea pozitiilor antialgice descrise In litiaza biliara, durerea poate debuta in hipocondrul drept, sub forma de colica biliara, si apoi ia caracterel durerii pancreatice din pancreatita acuta. Varsaturile insotesc durerea de la debut. - Caracter alimentar si apoi bilios - sunt Incoercibile - Nu amelioreaza durerea (spre deosebire de durerile din colica biliara, care amelioreaza partial, sau temporar durerea) Oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale si gaze este produsa de ileusul dinamic. SIMPTOME SI SEMNE GENERALE Semne de soc - tegumente palide, transpiratii profuze, reci, tahicardie, extremitati reci, anxietate pna la stari confuzionale. Starea generala Starea generala este alterata de la nceput; gradul alterarii depinde de forma anatomo-clinica a pancreatitei n momentul evolutiv n care surprindem bolnavul. - n forma edematoasa socul este de intensitate mica si se remite dupa cteva ore de tratament medical - n formele necrotico-hemoragice, starea de soc este grava de la nceput si se mentine sau se adnceste chiar sub tratament medical Hipertermia - este inconstanta la debut si rareori depaseste 38C.

EXAMENUL OBIECTIV INSPECTIA Inspectia Generala - Facies vultuos, contrastnd cu paloarea tegumentelor - semne de soc tegumente palide, transpirate Inspectia abdomenului - abdomenul participa normal sau redus la miscarile respiratorii - meteorism moderat al regiunii epigastrice - semnul lui Cullen pete cianotice periombilicale - semnul lui Gray-Turner pete cianotice in flancul si lomb stanga. Apare (ca si Cullen) la 2-3 zile de la debut, si au valoare diagnostica si prognostica deosebit de grava. PALPAREA ABDOMENULUI Palparea abdomenului este deosebit de durereoasa in etajul abdominal superior. Ea evidentiaza: - aparare moderata n epigastru ; - apararea epigastrica cu mpastare profunda (n formele grave) ; - durere provocata n epigastru, subcostal stng si unghiul costo-vertebral stng, n formele minore ; - meteorism moderat, nedureros, fara aparare sau contractura n restul abdomenului ; - durere provocata n punctul cistic la manevra Murphy (in caz de litiaza biliara). PERCUTIA Percutia abdomenului evidentiaza - meteorismul, si poate sa deceleze - matitate in flancuri, datorita exudatelor lichidiene acute prezente in formele grave de pancreatita. Percutia toracelui poate evidentia: - matitate sau submatitate la baza hemitoracelui stng, semn al unui revarsat pleural AUSCULTATIA - Silentiu abdominal, sau zgomote intestinale reduse la nivelul abdomenului, datorita ileusului dinamic - Diminuarea sau absenta murmurului vezicular la nivelul bazei hemitoracelui stang TUSEUL RECTAL : este negativ la debutul bolii. INVESTIGATII PARACLINICE Semnul de laborator patognomonic pentru diagnosticul de pancreatita acuta este cresterea enzimelor pancreatice (amilaza, lipaza) in sange si urina. Determinarea lipazei este scumpa si nu se face de rutina. Se determina amilazele in sange si urina. - amilazemia este crescuta de 5-10 ori fata de valorile normale. Ea poate fi normala in formele necrotice extinse (cand nu mai ramane pancreas viabil care sa secrete enzime) si in unele forme de pancreatita acuta produse de hipertrigliceridemie. 6

- amilazuria este mai fidela ca amilazemia (care determina amilazele prezente in sange in momentul recoltarii). Amilazuria determina amilazele metabolizate si eliminate prin urina in 24 de ore. - glicemia este crescuta in formele severe, datorita distrugerii celulelor insulare (Langerhans) - calcemia este scazuta in formele severe, datorita consumarii calciului in procesul de formare a petelor de cito-steato-necroza din grasimile digerate de lipaza. Imagistic: - Computer tomografia cu substanta de contrast este explorarea de electie care evidentiaza zonele de necroza din pancreas si extinderea procesului in afara pancreasului. - Ecografia poate evidentia si ea necrozele pancreatice si extinderea fuzeelor de necroza peripancreatic, dar la debutul bolii, distensia gazoasa (meteorismul) scade valoarea diagnostica a explorarii. - Radiografia toracica poate evidentia colectia pleurala bazala stanga.

Semiologia pancreatitei cronice

In pancreatita cronica, pancreasul este cuprins progresiv de o fibroza neuniforma ce distruge panrenchimul glandular, cu dilatarea parcelara si stenozarea ductelor pancreatice, fibroza ce se extinde si peripancreatic. Se formeaza calculi intraductali si apar calcificari intraparenchimatoase. Se intalneste cu predilectie la barbati alcoolici de varsta medie (35-50 ani). Tabloul clinic cuprinde durerea de tip pancreatic, semne date de complicatiile bolii, si semne date de insuficienta pancreatica exocrina (steatoreea) si endocrina (diabetul zaharat secundar). ANAMNEZA Cu ajutorul anamnezei putem afla date despre: Cauza pancreatitei cronice: - alcoolismul este principala cauza a pancreatitei cronice. Boala apare dupa aproximativ 10 ani de consum cronic de alcool. - hiperlipemiile (hipertrigliceridemia) este un factor etiologic care demonstreaza evolutia de la pancreatita acuta spre cronica, aceasta aparand dupa episoade repetate de pancreatita acuta. - hipercalcemia este o cauza rara. - pancreatita acuta recidivanta - ereditatea (incarcarea genetica) astazi se cunosc o parte din mutatiile genetice care duc la aparitia pancreatitei cronice ereditare (care se numea in trecut pancreatita cronica familiala). SEMNE SUBIECTIVE Durerea este simptomul dominant al bolii; - sediul - epigastric - iradiere in bara, in spate si in umarul stang - declansata de alimentatie - apare precoce postalimentar (cam la 30 minute) - dupa consum abundent de alcool (chef) durerea apare in dupa-amiaza zilei ce urmeaza noptii (serii) in care s-a abuzat de alcool (the afternoon after the night before)

- caracter recidivant, la intervale neregulate, (luni sau ani) dureaza cteva zile si nu cedeaza la nici un sedativ obisnuit. Perioadele dureroase pot alterna cu perioade de acalmie. In perioada dureroasa bolnavul scade n greutate, datorita abtinerii de la alimentatie, care ii provoaca sau agraveaza durerea. Paradoxal, majoritatea bolnavilor consuma mai mult alcool in perioadele dureroase, motivand ca alcoolul amelioreaza durerea. Inainte de aparitia insuficientei pancreatice exocrine, pot apare episoade dureroase prelungite, durerea fiind insuportabila, refractara la antialgice majore. Semne ale Diabetului Zaharat secundar poliurie, polidipsie, polifagie. Semne ale insuficientei pancreatice exocrine steatoreea (mai multe scaune diareice zilnic, cu continut ridicat de grasime) cu slabire in greutate. EXAMENUL OBIECTIV Nu are semne specifice bolii. Semne generale - bolnavul este in general subponderal, datorit steatoreei - Faciesul este caracteristic alcoolicilor: buhait, cu eritem nazal Examenul local al abdomenului poate decela la palpare un cap pancreatic mult marit de volum, moderat dureros sau nedureros. INVESTIGATII PARACLINICE Explorari imagistice: - Radiografia abdominala pe gol poate evidentia calcificarile pancreatice caracteristice. - Computer tomografia si Ecografia evidentiaza modificari caracteristice ale pancreasului: dilatari ductale alternand cu stenoze, chiste, fibroza pancreatica si calcificari. - ERCP pune in evidenta modificarile canaliculare. Explorarile de laborator: - amilazele sunt crescute numai daca apar complicatii - glicemia este modificata daca exista diabet zaharat secundar.

Semiologia Cancerului de pancreas

ANAMNEZA Ne orienteaza asupra prezentei factorilor de risc pentru cancerul pancreatic: - antecedente familiale de cancer pancreatic - fumatul este un important factor de risc pentru aparitia cancerului de pancreas - pancreatita cronica bolnavii cu pancreatitia cronica au riscul de a dezvolta cancer pancreatic de 6X mai mare decat populatia generala, iar la cei cu pancreatita cronica ereditara, riscul este de 60-80X mai mare. SIMPTOME GENERALE Sindromul de impregnare neoplazica: - inapetenta - astenie, fatigabilitate - slabire in greutate rapida, pana la casexie. Casexia neoplazica in cancerul pancreatic apare precoce, si este unul din factorii care pot duce la deces.

Din punct de vedere Clinic si cu importanta Terapeutica, in cancerul de pancreas se descriu separat localizarea: - cefalica - corporeala si caudala. CANCERUL DE CAP DE PANCREAS Se caracterizeaza prin aparitia icterului obstructiv, datorita invadarii de catre tumora a portiunii retropancreatice a coledocului. Icterul se instaleaza insidios, are evolutie progresiva, fara remisiuni. - Pruritul precede adesea icterul si-1 nsoteste. - Durerea este nesemnificativa, apare tardiv, dupa instalarea icterului, difuza n hipocondrul drept si se datoreste hepatomegaliei de colestaza. - Sindrom Depresiv poate insoti icterul - Starea generala se altereaza nainte de aparitia icterului, semnul dominant fiind pierderea ponderala importanta. EXAMENUL OBIECTIV Poate pune in evidenta: - hepatomegalie de colestaza (suprafata ficatului este neteda, regulata, nedureroasa initial); - vezicula biliara destinsa, palpabila ( semnul Courvoisier-Terrier). Este semn patognomonic de cancer de cap de pancreas (icter retentional cu debut insidios si evolutie progresiva) ; absenta lui nu infirm diagnosticul (lipseste cnd vezicula este intrahepatica, cu situatie posterioara sau sclero-atrofica). - semne de Icter obstructiv coloratia galbena a sclerelor si tegumentelor, scaune acolice, urini colurice. CANCERUL DE CORP SI COADA DE PANCREAS Se caracterizeaza prin durerea intensa produsa de invazia tumorala a plexului solear. Simptomele in fazele initiale, operabile ale bolii sunt necaracteristice. Durerea apare in general tardiv, atunci cand tumora este mare, a depasit pancreasul si este inextirpabila. Durerea la nceput are sediul epigastric, neritmata de mese si fara periodicitate, cu iradiere n hipocondrul stng si unghiul costo-lombar ; este calmata de anteflexiunea trunchiului si decubitul ventral ; n evolutia bolii durerea devine continua, cu paroxisme nocturne n a doua jumatate a noptii, iradiaza n bara, n spate si obliga bolnavul la pozitii antalgice (cocos de pusca, rugaciune mahomedana) ; uneori durerea are sediu posterior, rahidian, sugernd o afectiune reumatismala a coloanei vertebrale. SEMNE GENERALE Pierderea ponderala importanta n timp scurt, cu alterarea rapida a starii generale de la debut. Sindromul de impregnare neoplazica EXAMENUL OBIECTIV Palparea descopera rareori o tumora epigastrica profunda, fixa ; uneori la palparea tumorii se nreglstreaza transmiterea pulsatiilor aortei. 9

INVESTIGATII PARACLINICE Explorarile de laborator sunt nespecifice: - cresterea bilirubinei totale, cu predominanta fractiunii directe in icterul obstructiv - anemia - VSH crescut Explorarile imagistice: Tomografia computerizata, Ecografia evidentiaza tumora, precizeaza extensia sa locala la organele din jur, prezenta adenopatiilor si a metastazelor la distanta, si permit o stadializare preoperatorie a bolii.

10