-

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

PIELONEFRITA CRONIC LA ADULT

Protocol clinic naional

Chiinu 2009
1

CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT PREFA A. PARTEA INTRODUCTIV 4 4 5

A.1. Diagnosticul: Pielonefrit cronic ............................................................................................5 A.2. Codul bolii (CIM 10): N11 .......................................................................................................5 A.3. Utilizatorii ................................................................................................................................5 A.4. Scopurile protocolului ..............................................................................................................5 A.5. Data elaborrii protocolului: aprilie 2009 ................................................................................5 A.6. Data urmtoarei revizuiri: aprilie 2011 ....................................................................................5 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ......................................................................................................................................6 A.8. Definiiile, folosite n document ...............................................................................................6 A.9. Informaia epidemiologic .......................................................................................................7 B. PARTEA GENERAL 8

B.1. Nivelul de asisten medical primar ......................................................................................8 B.2. Nivelul de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc (echipe AMU generale) .......9 B.3. Nivelul de asisten medical specializat de ambulatoriu (interniti, nefrologi, urologi, chirurgi) ..........................................................................................................................................10 B.4. Nivelul de staionar (raional, municipal, republican) .............................................................11 C.1. ALGORITMELE DE CONDUIT 13

C.1.1. Algoritmul general de conduit n pielonefrita cronic .......................................................13 C.1.2. Algoritmul conduitei pacientului cu pielonefrit cronic suspectat la adresarea primar .14 C.1.3. Algoritmul conduitei pacientului cu PNC dovedit n stadiul de acutizare n stadiul de remisiune incomplet .....................................................................................................................15 C.1.4. Algoritmul conduitei pacientului n timpul remisiunii ........................................................16 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR 17

C.2.1. Clasificarea clinic ..............................................................................................................17 C.2.2. Factorii de risc .....................................................................................................................18 C.2.3. Profilaxia PNC.....................................................................................................................18 C.2.4. Screening-ul PNC ................................................................................................................18 C.2.5. Conduita pacientului ............................................................................................................19 C.2.5.1. Anamneza .....................................................................................................................19 C.2.5.2. Examenul clinic ............................................................................................................19 C.2.5.3. Examenul paraclinic .....................................................................................................20
2

C.2.5.4. Diagnosticul pozitiv ......................................................................................................22 C.2.5.5. Diagnosticul diferenial ................................................................................................22 C.2.5.6. Criterii de spitalizare i de transfer ...............................................................................24 C.2.5.7. Tratamentul ...................................................................................................................25 C.2.5.7.1. Tratamentul nemedicamentos ................................................................................25 C.2.5.7.2. Tratamentul medicamentos....................................................................................26 C.2.5.8. Criterii de externare i de transfer ................................................................................32 C.2.5.9. Supravegherea pacienilor ............................................................................................32 C.2.5.10. Evoluia pielonefritei cronice .....................................................................................32 C.2.6. Strategiile terapeutice n condiii particulare .......................................................................33 2.6.1. Pielonefrita cronic la gravide........................................................................................33 2.6.2. Pielonefrita cronic la vrstnici ......................................................................................34 C.2.7. Complicaiile PNC ...............................................................................................................34 D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU IMPLIMENTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI 35 D.1. Instituiile de asisten medical primar ...............................................................................35 D.2. Serviciul de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc ..........................................35 D.3. Instituiile/ seciile de asisten medical specializat de ambulator .....................................35 D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii specializate (nefrologie, urologie) sau de profil general (raionale, municipale, republicane) ....................................................................36 E. INDICATORI DE PERFORMAN CONFORM SCOPURILOR PROTOCOLULUI ANEXE 39 40

Anexa 1. Ghidul pentru pacient: ntrebri i rspunsuri.................................................................40 Anexa 2. Formular pentru obinerea consimmntului pacientului ...............................................41 Anexa 3. Fia de monitorizare a pacienilor formular de nregistrare a aciunilor ulterioare legate de pacieni, efectuate n baza protocolului ..........................................................................42 Anexa 4. Dozele preparatelor antibacteriene n tratamentul ITU la aduli ....................................43 Anexa 5. Structura etiologic a infeciilor urinare .........................................................................43 Anexa 6. Aplicare practic a conceptului sindromului rspunsului inflamator de sistem (SIRS) 44 BIBLIOGRAFIE 45

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

AGU AINS ALT anti-HBc Ag HBs anti-VHC anti-VHD AMT BCR CF FCC FG HTA HVS ICC IECA IMA IRA IRC IRM ITU K/DOQI NYHA PNA PNC SATI SCB SIRS TA TC USG VSC Analiz general de urin, urinograma desfurat Antiinflamatoare nesteroidiene Alaninaminotranferaza Anticorpi ctre antigenul HBc (de tip IgM i IgG) Antigenul superficial hepatitei B Anticorpi ctre spectrul de proteine ale virusului hepatic C Anticorpi ctre spectrul de proteine ale virusului hepatic D Asociaia medical teritorial Boala cronic de rinichi Clasa funcional Frecvena contraciilor cardiace Filtraia glomerular Hipertensiunea arterial Hipertrofia ventriculului stng Insuficiena cardiac congestiv Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei Infarctul miocardic acut Insuficiena renal acut Insuficiena renal cronic Imagistica prin rezonan magnetic Infecia tractului urinar Iniiativa de ameliorare a calitii n managementul pacienilor cu patologia renal (Kidney Disease Outcome Quality Initiative) New York Heart Association Pielonefrita acut Pielonefrita cronic Secia de Anestezie i Terapie Intensiv Sistemul calice-bazinet Sindromul de reacie inflamatorie sistemic Tensiunea arterial Tomografia computerizat Ultrasonografia (ecografia) Volumul sngelui circulant

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din reprezentanii Catedrei Medicin Intern nr.1 a Facultii Rezideniat i Secundariat Clinic a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, Centrului de Dializ i Transplant renal al IMSP Spitalul Clinic Republican i seciei de Nefrologie i Hemodializ a IMSP Spitalul Clinic Municipal Sfnt Treime (Chiinu, RM). Protocolul naional este elaborat n conformitate cu sursele tiinifice internaionale i naionale privind managementul pielonefritei cronice cu respectarea principiilor medicinii bazate pe dovezi i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Pielonefrit cronic

n diagnosticul obligator vor fi reflectate urmtoarele compartimente: 1. Denumirea infeciei urinare superioare (pielonefrit cronic); 2. Caracterul uni- sau bilateral al afectrii renale; 3. Caracterul primar sau secundar (prezena dereglrilor pasajului urinar, imunodeficienei etc.); 4. Microorganismul, rspunztor pentru infecie urinar superioar (dac el este identificat); 5. Stadiul evolutiv al maladiei (acutizare, remisiune incomplet, remisiune complet); 6. Gradul disfunciei renale (BCR cu indicarea stadiului conform clasificrii K/DOQI, 2002); 7. Complicaiile PNC (septico-purulente, cardiovasculare, nefroscleroz, metabolice/ hormonale); 8. Interveniile urologice anterior efectuate: cauza i data efecturii; 9. Severitatea acutizrii (uoar, medie, grav). Exemple de diagnostice clinice: 1. Pielonefrit cronic bilateral secundar, cauzat de E. coli, acutizare medie. Malformaie congenital sindromul Froley pe dreapta. BCR st. III (K/DOQI, 2002). Hipertensiune arterial renal, gr. II, risc nalt, cardiopatie mixt (hipertensiv i uremic), ICC CF I NYHA. Nefroscleroz pe stnga. Rezecia polului inferior al rinichiului drept pentru nefrolitiaz (2001). 2. Pielonefrit cronic bilateral primar, cauzat de Pseudomonas aeruginosa, remisiune, BCR st. I (K/DOQI, 2002). 3. Pielonefrit cronic secundar pe dreapta, fr etiologie precizat, remisiune incomplet. Reflux vezico-ureteral gr. IV. Hidronefroz gr. II pe dreapt. BCR st. II (K/DOQI, 2002).

A.2. Codul bolii (CIM-10): N11 A.3. Utilizatorii

oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); medicii serviciilor de urgen; centrele de sntate (medicii de familie i asistentele medicilor de familie); centrele consultative raionale (medicii urologi, nefrologi, terapeui); asociaiile medicale teritoriale (medicii urologi, nefrologi, terapeui); seciile de boli interne, seciile de reanimare i de terapie intensiv (SATI), seciile specializate ale spitalelor municipale si republicane (nefrologie). Unificarea principiilor de management al pielonefritei cronice la toate nivelurile de acordare a ajutorului medical; Sporirea calitii examinrii clinice i paraclinice a pacienilor cu suspecie la pielonefrit cronic i cu pielonefrit cronic dovedit; Acordarea ajutorului medical de nalt calitate n pielonefrit cronic; Micorarea frecvenei dezvoltrii complicaiilor pielonefritei cronice, inclusiv ncetinirea ritmului de progresie a BCR; Micorarea letalitii din cauza pielonefritei cronice i a complicaiilor ei.

A.4. Scopurile protocolului

A.5. Data elaborrii protocolului: aprilie 2009 A.6. Data urmtoarei revizuiri: aprilie 2011

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Funcia deinut eful seciei Nefrologie i Hemodializ, IMSP Spitalul Clinic Municipal Sfnt Treime, Catedra Medicin Intern nr. 1, Facultatea Rezideniat i Secundariat Clinic, USMF Nicolae Testemianu, Specialist principal n Nefrologie al MS RM Dr. Petru Cepoida, medic-nefrolog, Centrul de Dializ i Transplant Renal, IMSP doctor n medicin Spitalul Clinic Republican Dr. Lealea Chiaburu asistent universitar, Catedra Medicin Intern nr. 1, Facultatea Rezideniat i Secundariat Clinic, USMF Nicolae Testemianu Dr. Natalia Catrangiu medic-nefrolog, secia Nefrologie i Hemodializ, IMSP Spitalul Clinic Municipal Sfnt Treime Dr. Elena Maximenco, Expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar al magistru n sntatea public Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat Denumirea instituiei edina Catedrei Medicin Intern nr. 1 FR i SC, USMF Nicolae Testemianu Societatea Internitilor din RM Comisia tiinifico-Metodic de profil Boli interne Asociaia Medicilor de Familie din RM Agenia Medicamentului Consiliul de experi al MS Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Medicin Compania Naional de Asigurri n Medicin Persoana responsabil - semntura Numele Dr. Boris Sasu, doctor n medicin, confereniar universitar

A.8. Definiiile, folosite n document

Pielonefrita croni (PNC) reprezint o inflamaie cronic infecioas a sistemului calicebazinet renal cu implicarea secundar a esutului tubulo-interstiial, n stadiile avansate fiind afectate i alte structuri anatomice renale, ca vase i glomerule, cu dezvoltarea consecutiv a sclerozei parenchimului renal. Din punct de vedere terminologic interpretarea noiunii de pielonefrit variaz ntre colile de instruire medical anglo-saxon i germano-rus. Conform datelor din literatur termenul anglo-saxon de infecie urinar superioar poate fi considerat echivalent cu pielonefrit cronic n acutizare sau cu pielonefrit acut, diferen ntre ele ramnnd nesubliniat [6,7]. Referindu-se la noiunea infeciilor urinare, n acest caz este necesar de concretizat localizarea (cistit, pielonefrit) i substratul morfologic (inflamaie, necroz, supuraie) particularitile, care n continuare vor modula tactica terapeutic i de management. n CIM 10 (Organizaia Mondial a Sntii, 1995 varianta morfopatologic) n calitate de compromis, este utilizat termenul de nefrit tubulo-interstiial infecioas cronic (postinfecioas, cauzat de germeni bacterieni), subliniind astfel substratul morfologic principal, procesul patologic de baz i caracteristica etiologic a maladiei n cauz [15]. ns, la moment nu exist revizia clinic a CIM 10 i diagnosticul de nefrit tubulo-interstiial cronic poate fi stabilit numai histologic. Cu att
6

mai mult, nu exist criterii morfopatologice clare de difereniere a nefritei tubulo-interstiiale cronice infecioase n remisiune de alte forme de nefrit tubulo-interstiial cu excepia modificrilor n sistemul calice-bazinet (deformare, dilatare, focare de scleroz), ceea ce i confirm viabilitatea noiunii de pielonefrit cronic n calitate de entitate nosologic caracterizat prin coexistena modificrilor patologice primare la nivelul sistemului calice-bazinet cu cele din interstiiul parenchimului renal. Astfel de abordare este uor de introdus n practic medical curent fiindc aceast definiie de pielonefrit cronic ofer o posibilitate real de stabilire clinic a diagnosticului de pielonefrit cronic fr a efectua biopsia renal, facilitnd astfel managementul pacienilor cu aceast patologie. UFC uniti, formatoare de colonii. Urocultura este considerat pozitiv dac germenul detectat este prezent cu concentraia UFC 105 (indiferent de agentul patogen i existena simptomatologiei clinice), UFC 104 (patogenul cu ponderea 5% pentru mediul dezvoltrii infeciei i/sau triada clinic prezent), UFC 103 n caz de patogenul caracteristic i/ sau manifestrile clinice complet la pacienii cu infecie urinar complicat (diabet zaharat, sarcin, obstrucie infrarenal/ anomalie congenital cu dereglarea urodinamicii, pielonefrit cronic a unicului rinichi n acutizare) [7,12].

A.9. Informaia epidemiologic

Conform datelor Organizaiei Mondiale a Sntii, infeciile urinare se plaseaz pe locul II n patologia infecioas uman, dup infeciile acute ale cilor respiratorii superioare. n funcie de vrst i sex morbiditatea din cauza infeciilor urinare variaz de la 0,3% pn la 30% cu media general n populaie aproximativ 5-7%; pielonefrita cronic se dezvolt la 1/3 din pacienii cu infecii urinare [6,7,12]. Anual pe plan global se mbolnvesc de PNC 1:1000 locuitori. Pielonefrita cronic este depistat la fiecare al 10-12 caz de necropsie, 1/3 din ele nefiind diagnosticate n timpul vieii. Aceast patologie ocup primul loc printre bolile renale, ce se confirm i prin structura pacienilor din seciile specializate de nefrologie, unde de la 32% pn la 68% o constituie pacienii cu pielonefrite cronice [20]. Incidena pielonefritelor depinde de sex i vrst. Se disting 3 perioade vulnerabile pentru dezvoltarea pielonefritei: a copilului pn la vrsta de 3 ani; perioad ce coincide cu cea reproductiv, n care predomin femeile; populaia vrstnic, dup 60 ani, cu repartizarea egal dup sex, iar la vrstnici peste 70 de ani ncep a prevala brbaii [6,12,29]. Pielonefrit cronic este una dintre cele mai frecvente patologii existente cu afectarea preponderent a persoanelor apte de munc, provocnd cheltuieli semnificative n sistemul de ocrotire a sntii. Pierderi totale anuale, asociate cu infeciile urinare n SUA, se apreciaz la nivelul 1,6 mlrd dolari, pielonefritei i este atribuit cel puin 50% din ele [10,11]. Manifestrile pielonefritei cronice nu se limiteaz la semnele infeciei locale i impregnrii infecioase generale: complicaiile hemodinamice, purulente, diminuarea funciei renale (parial i/sau total) au un impact considerabil asupra prognosticului pacienilor i majoreaz esenial costul tratamentului. HTA secundar se dezvolt la 20-70% pacieni n funcie de gradul IRC i este asociat cu o prevalen crescut a HTA maligne, care este determinat la 15-20% pacieni hipertensivi cu pielonefrit [10]. Insuficiena renal cronic terminal este cauzat de pielonefrita cronic n circa 10-15% cazuri [13]. Necroza papilar, litiaza renal, perinefrita sclerolipomatoas, bacteriemia cu risc nalt de sepsis gram-negativ sunt complicaii grave i de asemenea solicit un tratament staionar ndelungat i costisitor. Beneficiile respectrii protocolului clinic. Introducerea n protocol a unei definiii clinice a pielonefritei cronice va ameliora diagnosticarea acestei patologii, minimaliznd astfel numrul situaiilor de diagnostic dubios i asigurnd crearea unei baze epidemiologice privind incidena pielonefritei cronice n Republica Moldova. De asemenea, este standardizat i tratamentul acestei afeciuni frecvente la diferite etape de acordare a serviciilor medicale. Protocolul clinic actual prezint algoritme de conduit n pielonefrita cronic, care sunt bazate pe rezultatele ultimilor studii n domeniu, inclusiv i celor efectuate cu aplicarea principiilor medicinei bazate pe dovezi.

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivelul de asisten medical primar

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia primar C.2.2. i C.2.3. Motive (repere) II Micorarea riscului de dezvoltare a PNC; Reducerea numrului total de cazuri de PNC. Pai (modaliti i condiii de realizare) III Obligatoriu: Evidenierea pacienilor cu factorii de risc (caseta 2); Trimiterea pacienilor cu factorii corijabili de risc pentru corecie chirurgical (caseta 12 ); Asigurarea tratamentului adecvat al unor patologii somatice severe (caseta 2); Aplicarea altor msuri profilactice (caseta 3). Obligatoriu: Tratamentul adecvat al acutizrilor (caseta 2); Tratamentul antirecidivant (casetele 14, 19, 20); Corecia factorilor de risc corijabili (casetele 2, 12). Obligatoriu: n grupele de risc (caseta 2) se efectueaz un set de msuri (caseta 5). Obligatoriu: Anamneza (caseta 6); Examenul clinic (caseta 7); Investigaiile paraclinice (tabelul 3); Respectarea algoritmelor C.1.2., C.1.3., C.1.4.; Consultaia altor specialiti (la necesitate). Obligatoriu: Acordarea primului ajutor i tratamentului de urgen la etapa prespitaliceasc (la necesitate) (tabelul 12, caseta 11); Tratamentul (tabelul 11, casetele 11, 14, 16, 18-20).

2. Profilaxia secundar C.2.2. i C.2.3.

Reducerea numrului de acutizri ale PNC; Prevenirea dezvoltrii complicaiilor PNC, n special a IRC terminale i complicaiilor cardiovasculare. 3 Screening-ul Evidenierea factorilor de risc ai PNC; Asigurarea bazei de date privind necesitile C.2.4. asigurrii medicale n PNC. 4. Diagnosticul Evidenierea formei patogenetice i fazei evolutive a PNC (caseta 1, tabelul 1); Determinarea severitii acutizrii PNC C.2.5.1-C.2.5.4 algoritmele C.1.1 i C.1.2. (tabelul 2). 5. Tratamentul Prevenirea acutizrilor PNC; Ameliorarea strii pacientului n acutizare i n C 2.5.7. algoritmele C.1.3 i C.1.4. remisiune incomplet.

I 5. Spitalizarea pacientului C. 2.5.6. 6. Supravegherea C.2.5.9.

7. Recuperarea C.2.5.9, C.2.5.10.

Obligatoriu: Evaluarea criteriilor de spitalizare (tabelul 7). Prevenirea acutizrii i complicaiilor PNC; Obligatoriu: Asigurarea consultaiei timpurii a medicilor Supravegherea n diferite perioade evolutive se efectueaz conform specialiti; algoritmelor speciale (algoritme C.1.2., C.1.3., C.1.4.). Asigurarea nivelului cuvenit de diagnostic i tratament la pacienii cu PNC. Prevenirea acutizrilor PNC; Obligatoriu: Prevenirea dezvoltrii complicaiilor ale PNC. Implementarea strategiilor nefroprotectorii (tabelul 13); Conduita conform algoritmelor C.1.2., C.1.3., C.1.4.

II Asigurarea spitalizrii timpurie la necesitate.

III

B.2. Nivelul de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc (echipe AMU generale)
Descriere (msuri) I 1. Diagnosticul C.2.5.1-C.2.5. 2. Tratamentul C 2.5.7. 3. Transportare n staionar C. 2.5.6. Motive (repere) II Evidenierea formei patogenetice i evolutive ale PNC (caseta 1, tabelul 1); Determinarea severitii acutizrii PNC (tabelul 2). Prevenirea agravrii strii pacientului; Ameliorarea strii pacientului. Transferul n instituie medico-sanitar. Pai (modaliti i condiii de realizare) III fazei Obligatoriu: Anamneza (caseta 6); Examenul clinic (caseta 7). Obligatoriu: Acordarea primului ajutor i tratamentului de urgen la etapa prespitaliceasc. Obligatoriu: Aprecierea posibilitilor de transportare a pacientului.

B.3. Nivelul de asisten medical specializat de ambulatoriu (interniti, nefrologi, urologi, chirurgi)
Descriere (msuri) I 1. Profilaxia primar C.2.2. i C.2.3. Motive (repere) II Micorarea riscului de dezvoltare a PNC; Reducerea numrului total de cazuri de PNC. Pai (modaliti i condiii de realizare) III Obligatoriu: Evidenierea pacienilor cu factorii de risc (caseta 2); Trimiterea pacienilor cu factorii corijabili de risc pentru corecie chirurgical (caseta12 ); Aplicarea altor msuri profilactice (caseta 3). Tratamentul adecvat al acutizrilor (caseta 2); Tratamentul antirecidivant (casetele 14, 19, 20); Corecia factorilor de risc corijabili (casetele 2, 12). Obligatoriu: n grupele de risc (caseta 2) se efectueaz un set de msuri (caseta 5). Obligatoriu: Anamneza (caseta 6) i examenul clinic (caseta 7); Investigaiile paraclinice obligatorii (tabelul 3); Diagnosticul pozitiv (caseta 9) i diferenial (tabelele 4, 5 i 6). Recomandabil: Investigaiile paraclinice recomandabile (tabelul 3); Consultaia altor specialiti (la necesitate). Obligatoriu: Acordarea primului ajutor i tratamentului de urgen la etapa prespitaliceasc (la necesitate) (tabelul 12, caseta 11); Tratamentul (tabelul 11, casetele 11, 14, 16, 18-20). Obligatoriu: Evaluarea criteriilor de spitalizare (tabelul 7). Obligatoriu: Supravegherea n diferite perioade evolutive se efectueaz conform algoritmelor speciale (algoritmele C.1.2., C.1.3., C.1.4.). Obligatoriu: Implementarea strategiilor nefroprotectorii (tabelul 13); Conduita conform algoritmelor C.1.2., C.1.3., C.1.4.
10

2. Profilaxia secundar C.2.2. i C.2.3. 3 Screening-ul C.2.4. 4. Diagnosticul C.2.5.1-C.2.5.4, C.2.7. algoritmele C.1.1 i C.1.2. 6. Tratamentul C 2.5.7. algoritmele C.1.3 i C.1.4. 7.Spitalizarea pacientului C.2.5.6. 8. Supravegherea C.2.5.9. 9. Recuperarea C.2.5.9 i C 2.5.10.

Reducerea numrului de acutizri ale PNC; Prevenirea dezvoltrii complicaiilor PNC. Evidenierea factorilor de risc ai PNC; Asigurarea bazei factologice privind necesitile asigurrii medicale n PNC. Evidenierea formei patogenetice i fazei evolutive ale PNC (caseta 1, tabelul 1); Determinarea severitii acutizrii PNC (tabelul 2); Determinarea prezenei unor complicaii (tabelul 14). Prevenirea acutizrilor PNC; Ameliorarea strii pacientului n acutizare i n remisiune incomplet. Asigurarea spitalizrii timpurie la necesitate. Prevenirea acutizrii i complicaiilor PNC; Asigurarea nivelului cuvenit de diagnostic i tratament la pacienii cu PNC. Prevenirea acutizrilor PNC; Prevenirea dezvoltrii complicaiilor PNC.

B.4. Nivelul de staionar (raional, municipal, republican)

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia primar C.2.2. i C.2.3. Motive (repere) II Micorarea riscului de dezvoltare a PNC Reducerea numrului total de cazuri de PNC Pai (modaliti i condiii de realizare) III

2. Profilaxia secundar C.2.2. i C.2.3. 3. Spitalizare i transfer C. 2.5.6., C.2.5.8.

5. Diagnosticul C.2.5.1-C.2.5.4 Algoritmul C.1.1 Algoritmul C.1.2

Obligatoriu: Evidenierea pacienilor cu factori de risc (caseta 2); Trimiterea pacienilor cu factorii corijabili de risc pentru corecie chirurgical (caseta12 ); Aplicarea altor msuri profilactice (caseta 3). Reducerea numrului de acutizri ale PNC Tratamentul adecvat al acutizrilor (caseta 2); Prevenirea dezvoltrii complicaiilor PNC Tratamentul antirecidivant (casetele 14, 19, 20); Corecia factorilor de risc corijabili (casetele 2, 12). Determinarea diagnosticului pozitiv, efectuarea Obligatoriu: diagnosticului diferenial Conform criteriilor de spitalizare (tabelul 7); Implementarea msurilor de profilaxie secundar Evaluarea criteriilor de transfer n seciile de SATI (tabelul 8). i teriar Optimizarea terapiei i asigurarea volumului necesar de tratament Determinarea prezenei PNC Obligatoriu: Efectuarea diagnosticulului diferenial al PNC Anamneza (caseta 7); Stabilirea prezenei complicaiilor PNC (tabelul Examen clinic (caseta 8); 14) Investigaiile paraclinice obligatorii (tabelul 3); Diagnosticul etiopatogenetic (caseta 1), perioadei evolutive (tabelul 2) i severitii acutizrii PNC (tabelul 3); Diagnosticul pozitiv (caseta 9) i diferenial (tabelele 4, 5,6). Recomandabil: Investigaiile paraclinice recomandabile (tabelul 3); Consultaia altor specialiti (la necesitate).

11

I 6. Tratamentul C 2.5.7. algoritmele C.1.3 i C.1.4.

8. Supravegherea C 2.5.9. 8. Externarea sau transfer C.2.5.8.

II III Prevenirea dezvoltrii complicaiilor acute Obligatoriu: Ameliorarea strii pacientului n acutizare i n Continuarea tratamentului de urgen iniiat la etapa remisiune incomplet prespitaliceasc (la necesitate) (casetele 15, 16, tabelul 13, algoritmul C.1.5); Tratamentul PNC n funcie de faza evolutiv (algoritmele C.1.2C.1.4); Tratamentul nemedicamentos (tabelul 9); Particularitile tratamentului n condiii patologice particulare: la vrstnici i la gravide (casetele 24-25). Prevenirea acutizrii i complicaiilor PNC Obligatoriu: Asigurarea nivelului cuvenit de diagnostic i Supravegherea n diferite perioade evolutive se efectueaz conform tratament la pacienii cu PNC algoritmelor speciale (algoritme C.1.2., C.1.3., C.1.4.). Revenirea pacientului n cmpul de munc Obligatoriu: Asigurarea condiiilor de recuperare eficient n Evaluarea criteriilor de externare i de transfer (caseta 21). continuare

12

C.1. ALGORITMELE DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul general de conduit n pielonefrita cronic

algoritmul C.1.2. Adresare primar la medic Ambulator Spitalizare

Pielonefrit cronic Semnele de boala cronic de rinichi

Pielonefrit acut sau alt ITU acut Semnele de boala renal cronic lipsesc

Pielonefrit cronic dovedit (caseta 9) algoritmul C.1.4. Remisiune (tabelul 1)

Protocolul PNA algoritmul C.1.3.

Acutizare, remisiune incomplet (tabelul 1)

Ambulator

Spitalizare (caseta 7)

Ambulator

Spitalizare (caseta 7)

Not: Funcional managementul pacientului cu PNC se imparte n 3 stadii: adresare primar n caz de suspecie la PNC, conduita pacientului n acutizare i n remisiune incomplet a PNC i monitorizarea pacientului n stadiul de remisiune. Fiecrei etape de management este consacrat cte un algoritm de conduit (algoritmele C.1.2., C.1.3., C.1.4.)

13

C.1.2. Algoritmul conduitei pacientului cu pielonefrit cronic suspectat la adresarea primar

Sindromul inflamator local (sistemul uropoetic): durerile lombare, disurie, polakiurie Modificrile urinei: urin tulbure, cu un miros neplcut

Adresare primar la medic: analiza general de urin: leucociturie bacteriurie, proteinurie < 1 g/l, cilindrii hialinici, leucocitari;

Da
Tratament ambulatoriu tabelele 9,10 casetele 14,16,18,19,20 Infecie urinar

Nu
Alt patologie renal sau extrarenal evaluarea conform protocoalelor respective

Consultaia specialistului (nefrolog, urolog)

Nu USG: Deformarea SCB dilatarea SCB, chisturi unice secundare de retenie, parenchimul subiat cu omogenizarea ecodensitii sau ecogenitate sporit prezena factorilor de risc (ex. nefrolitiaz, anomaliile de dezvoltare etc.) Afectarea renal poate fi bilateral, dar este asimetric

Da
Consultaia specialistului (nefrolog, urolog): Prezena SIRS (anexa 6, tabelele 15 i 16); Analiz general de snge: leucocitoz neutrofilic, deviere spre stnga, creterea VSH-ului (tabelul 3); Prezena complicaiilor PNC: HTA, ICC, BCR etc. (tabelul 14) Forma uoar, fr complicaii Aprecierea severitii (tabelul 3) Investigaii suplimentare pentru precizare etiologic, excluderea formelor secundare i a complicaiilor PNC (ambulator sau n spital, tabelul 3) Colic renal; Infecii urinare complicate; PNC complicat; Impregnare infecioas grav Spitalizare cu tratament corespunztor: algoritmul C.1.3.

Tratament ambulatoriu tabelele 9,10; casetele 14,16,18,19,20

A fost suportat o infecie urinar acut Pacientul este practic sntos

Nu

Evaluarea la distan de 3 luni a persistenei afectrii renale: analiz general de urin, de snge, creatinin, USG, scintigrafia renal dinamic atest modificrile renale cronice

Da

Pielonefrit cronic Boala cronic de rinichi algoritmul C.1.4.

Not: Consecutivitatea aciunilor diagnostice n evaluare primar a pacientului cu suspecie la pielonefrit cronic const n evaluarea prezenei infeciei cilor urinare (tabloul clinic sugestiv + modificrile respective n analiza general de urin), determinarea nivelului afectrii tractului urogenital cu ajutorul ultrasonografiei renale i cilor urinare, aprecierea severitii leziunii renale i a complicaiilor ei (analiz general de snge, SIRS, HTA, IRC, ICC), evaluarea formei infeciei urinare (primar, secundar) i precizarea agentului etiologic; la distan de 3 luni se determin persistena modificrilor patologice renale prin investigaii clinice i paraclinice. Dac semnele de leziune renal se pstreaz i / sau FG este < 60 ml/min chiar n absena modificrilor patologice restante, atunci se stabilete diagnosticul de PNC cu indicarea stadiului BCR. PNC la etapele precedente poate fi indicat prezumptiv n diagnosticul clinic stabilit.
14

C.1.3. Algoritmul conduitei pacientului cu PNC dovedit n stadiul de acutizare i n stadiul de remisiune incomplet
Adresarea pacientului cu PNC dovedit la medic de familie sau chemare activ a pacientului de ctre medic de familie (o dat pe an)

Examenul iniial al pacientului de medic de familie: Anamnestic (caseta 6), examenul clinic (caseta 7), examenul paraclinic (tabelul 3), evaluarea fazei evolutive (tabelul 1) Remisiune incomplet

Remisiune

Acutizare

Criteriile de spitalizare de plan (tabelul 7)

Nu Tratament ambulator

Evaluarea criteriilor de spitalizare de urgen (tabelul 7) Da Tratament spitalicesc Prezente

Absente Consultai algoritmul C.1.4.

Evaluare dinamic pacientului n cadrul terapiei ambulatorii sau n staionar (casetele 2,6-8, 22-23) Tratament antibacterian empiric (casetele 13-14, anexele 5-7), apoi conform antibioticosensibilitii Tratament antihipertensiv (casetele 17-18) Tratamentul sindromului algic (casetele 15-16) Da HTA ? Da Nu Sindromul algic ? Nu Tratamentul conform Protocoalelor naionale respective + (tabelul 14) Da Complicaiile, patologiile asociate ? Nu Respectarea regimului i dietei recomandate, tratamentul cu antiagregani (caseta 19), de detoxicare, fitoterapie (caseta 20) Evaluarea criteriilor de externare i de transfer (tabelele 7-8, caseta 21) Consultai algoritmul C.1.4.

Nu

Da

Not: Ambulator se administreaz cu predilecie preparatele medicamentoase sub form de comprimate. Monitorizarea indicilor de laborator se efectueaz fiecare 3-4-7 zile (prezena maladiilor asociate, severitatea acutizrii PNC). La pacieni n stare grav poate fi solicitat monitorizarea zilnic.
15

C.1.4. Algoritmul conduitei pacientului n timpul remisiunii

Adresarea pacientului cu PNC dovedit la medic de familie sau chemare activ a pacientului de ctre medicul de familie (o dat pe an) Examenul pacientului: Anamnestic (caseta 6), examenul clinic (caseta 7), examenul paraclinic (tabelul 3), evaluarea fazei evolutive (tabelul 1)

Acutizare sau remisiune incomplet

Remisiune

Consultai algoritmul C.1.3. FG < 60 ml/min

FG 60 ml/min

HTA, gr. I

HTA, gr. II-III

Evidena la nefrolog conform Protocolului naional de IRC la adult + profilaxia secundar a PNC (caseta 4) Evidena la cardiolog conform Protocolului naional de HTA + profilaxia secundar a PNC (caseta 4)

Evidena la medicul de familie

Control anual sau la adresarea pacientului: Evaluarea antecedentelor i evoluiei PNC i patologiilor asociate (caseta 23) Evaluarea factorilor de risc (caseta 2) Evaluarea complicaiilor PNC (tabelul 14) Examenul fizic: TA, FCC, statusul volemic, acuzele caracteristice pentru sindromul uremic Investigaii de laborator: creatinin, uree, FG (sau FG estimat), analiz general de snge, analiz general de urin, microalbuminurie/ proteinurie nictemeral Investigaii instrumentale: USG abdominal, ECG

Profilaxia secundar a PNC (caseta 4)

Not 1: n caz de imposibilitate de determinare direct a FG, se calculeaz FG estimat conform formulei Cockroft-Gault cu aplicarea coeficienilor respectivi n funcie de sex sau rasa pacientului Not 2: n caz de maladii asociate se efectueaz controlul la specialitii corespunztori cu aplicarea ulterioar a msurilor respective de dispensarizare n funcie de necesitate

16

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea clinic

Caseta 1. Abordrile de clasificare a pielonefritei cronice [6,7,12,20,22] Rspndirea procesului patologic: unilateral; bilateral; PNC unicului rinichi. Factorii identificabili de risc (caseta 2): Prezeni: PNC secundar; Abseni: PNC primar. Faz evolutiv a maladiei (tabelul 1): Acutizare; Remisiune incomplet; Remisiune. Severitatea acutizrii (tabelul 2): Uoar; Medie; Grav. Prezena complicaiilor (tabelul 14). Microorganismul depistat (gram-pozitiv, gram-negativ, antibioticorezistent) [18]: Hemocultur pozitiv: sepsis; Infecie urinar (titrul diagnostic este 105 n toate grupele de pacieni, indiferent de prezena simptomatologiei ITU, 104 la gravide, brbai tineri, vrstnici, la pacieni cu patologiile somatice grave (ex.diabet zaharat), bolnavii cu dereglrile fluxului urinar (congenitale, posttraumatice sau postchirurgicale)); Bacteriurie asimptomatic (titrul diagnostic n urocultur n lipsa simptomelor clinice); Bacteriurie pasager/ de contaminare (lipsesc att titrul diagnostic n urocultur, ct i manifestrile clinice (casetele 6,7,8)).

Tabelul 1. Clasificarea PNC conform fazei evolutive [6, 20, 22] Indice Urocultur Inflamaie local Sindromul de reacie inflamatorie de sistem Complicaiile septicopurulente Alte complicaii Remisiune negativ absent absent absente fr dinamic Remisiune incomplet negativ prezent absent absente Acutizare de obicei pozitiv prezent prezent pot fi prezente

stabile sau cu ameliorare se dezvolt sau se n dinamic agraveaz

Tabelul 2. Clasificarea acutizrilor PNC conform severitii [1,3,4,8, 20, 22, anexa 6] Indice/ Risc SIRS Risc sczut Lipsa SIRS Risc moderat SIRS + proces infecios (= sepsis) Forma medie Risc sporit sepsis sever, oc septic, insuficien poliorganic Forma grav

Forma uoar Echivalent pentru PNC Not: Prezena complicaiilor purulente sau necrotice ale PNC imediat o clasific ca forma grav indiferent de severitatea manifestrilor SIRS
17

C.2.2. Factorii de risc

Caseta 2. Factorii principali de risc ai dezvoltrii PNC [6,12,17, 20] Malformaii congenitale ale rinichilor i cilor urinare (stricturi, dedublarea incomplet a sistemului calice-bazinet, reflux vezico-ureteral, valv posterioar a uretrei etc.); Dereglri dobndite ale pasajului urinar (postoperatorii, posttraumatice, nefrolitiaz, vezic neurogen, nefroptoz, sarcin); Patologii ereditare: polichistoza renal autozomal dominant, sindromul Alport etc.; Stri de imunodeficien congenital; Stri de imunodeficien dobndit (infecia HIV/SIDA, chimioterapie anticanceroas, imunodepresie medicamentoas ndelungat n cadrul tratamentului maladiilor de sistem sau transplantului de organe); Patologii somatice grave: diabet zaharat, hemoblastoze etc.

C.2.3. Profilaxia PNC

Caseta 3. Profilaxia primar a PNC [15,16,20,22] Evidenierea pacienilor din grupele de risc i informarea lor despre pericolul PNC; Corecia chirurgical (dup indicaii clinice) a anomaliilor congenitale ale sistemului uropoetic, dereglrilor de tranzit urinar posttraumatice, postchirurgicale sau de alt natur (ex. nefrolitiaz); Utilizare bine argumentat a medicamentelor cu efect imunodepresiv; Compensare adecvat a maladiilor somatice grave (ex. diabetul zaharat); Tratamentul vezicii urinare neurogene; Cure de tratament cu antiagregante i cu plante medicinale (casetele 19 i 20).

Caseta 4. Profilaxia secundar a PNC [15,16,20,22] Cure de tratament profilactic antibacterian, cu antiagregante i cu plante medicinale (casetele 13, 14, 19, 20); Limitarea maxim a medicamentelor potenial nefrotoxice; Tratamentul terapeutic sau chirurgical al factorilor de risc pentru dezvoltarea PNC (caseta 3); Adresare timpurie dup consultaia nefrologului/ urologului pentru eficientizarea msurilor terapeutice aplicate; Utilizarea tehnicilor nefroprotectorii (tabelul 13); Prevenirea i tratamentul complicaiilor PNC (cardiovasculare, uremice, septice printr-un tratament medicamentos i nemedicamentos adecvat) (caseta 11).

C.2.4. Screening-ul PNC

Caseta 5. Screening-ul PNC [15,16,20,22] Evidenierea grupelor de risc (caseta 2); Evaluarea prezenei actuale sau anamnestice a tabloului infeciei urinare (disurie, piurie); n grupele de risc cu prezena anamnestic sau actual a manifestrilor clinice sugestive pentru PNC (casetele 6 i 7) depistate la nivelul medicului de familie se efectueaz urmtoarele investigaii: analiza general de urin, analiza general de snge, creatinin. Dac suspecia este susinut pacientul se trimite pentru consultaie la internist, nefrolog, urolog; La nivelul specialistului consultant i n continuare la nivelul staionarului se efectueaz un set de aciuni conform algoritmului C.1.2.

18

C.2.5. Conduita pacientului C.2.5.1. Anamneza

Caseta 6. Anamneza n PNC [6,20,22] Anamnesticul Prezena factorilor de risc (caseta 2); Infecia urinar inferioar recent; Activitile ce majoreaz riscul infeciei urinare ascendente (ex. act sexual, n special, la femei) sau dup manopere chirurgicale sau diagnostice pe sistemul uropoetic; Suprarcire sau alt aciune, ce diminu activitatea imunitii nespecifice; Vrstele de risc: copii n primii 2-3 ani de via (malformaii congenitale), persoanele de sexul feminin n perioada vieii sexuale active (modificrile florei vaginale, aciune mecanic a actului sexual), femei dup menopauz, brbai cu adenom de prostat. Acuzele Sindromul inflamaiei locale (durerea lombar surd sau colicativ cu iradiere pe traiectul ureterelor). Durerea lombar de obicei este unilateral sau evident mai pronunat dintr-o parte; Sindromul inflamaiei generale (febr, frisoane, hipertranspiraii, cefalee, mialgii, osalgii, stare de ru, astenie, fatigabilitate sporit, diminuarea capacitii de munc, dereglrile somnului); Sindromul infeciei urinare (piurie, disurie); Combinarea acestor simptoame cristalizeaz triada clinic clasic pentru pielonefrit acut sau cronic n acutizare: febr, lombalgii i modificrile sedimentului urinar sub form de piurie; Acuzele, ce in de complicaiile PNC: HTA, uremie, anemie, dereglrile metabolismului fosfo-calcic, complicaiile septico-purulente etc.

C.2.5.2. Examenul clinic

Caseta 7. Examenul clinic la pacieni cu PNC suspectat [6,7,12,15,20,22] Stabilirea factorului provocator i a condiiilor patologice de risc sporit pentru aprecierea caracterului primar sau secundar al PNC; n PNC secundar sunt evideniate manifestrile strii patologice cu rol cauzal; Statusul volemic: edeme (BCR avansat) sau hipotensiune (n oc); Sistemul cardiovascular: TA (hipo- sau hipertensiune), Ps i FCC; Sindromul inflamaiei locale (sistemul uropoetic): semnul Giordano pozitiv, rinichiul dureros la palpare, disurie, polakiurie, piurie (urina tulbure, cu un miros neplcut); Prezena semnelor reaciei inflamatorii generalizate (SIRS): febr, focare de infecie, astenizare; Aprecierea strii altor organe i sisteme cu evidenierea manifestrilor patologice, caracteristice pentru complicaiile PNC (HTA, sindrom uremic, anemie, osteodistrofie etc.).

Caseta 8. Semnele impregnrii infecioase avansate, cauzate de infecie urinar [25-27] Piurie masiv 50 leucocite n cmpul de vedere Febr 38oC Leucocitoz neutrofil 9 x 109/l Deviere spre stnga 7% n formula leucocitar, apariia mielocitelor i metamielocitelor Not: prezena cel puin 1 semn clinic expus clasific pacientul cu PNC ca avnd o impregnare infecioas avansat

19

C.2.5.3. Examenul paraclinic

Tabelul 3. Investigaii instrumentale i de laborator n PNC [5,6,7,12,14,15,20,21,22,27] Examenul de laborator sau instrumental Manifestare n pielonefrit cronic Nivelul de acordare a asistenei medicale
MF ASA Staionar Staionar specializat

Analiza general de Leucociturie ( 5 n c/v la brbai, 8 n c/v la femei); Microhematuria (n PNC indic o urin I,RS,U anomalie de dezvoltare (un vas aberant), traum sau nefrolitiaz); Leucocituria predomin asupra hematuriei n PNC cu excepia infarctului renal sau formarea focarelor purulente n rinichi; Epiteliul renal (inflamaie sever a parenchimului renal); Cilindrii granuloi i leucocitari (indic un proces patologic renal avansat); Cristaluria (poate fi asociat nefrolitiazei sau micronefrolitiazei); Corpii cetonici, glucozurie (diabetul zaharat) Proba NecipoCuantificarea eritrocitelor, leucocitelor i cilindrilor n urin. Este mai specific i mai renko I, RS, U sensibil ca analiza general de urin Formula leucoci- Neutrofilurie (> 80%) este caracteristic pentru infecii urinare active. Predominarea tar a urinei I, Rp limfocitelor sau eozinofiluria ( 5%) este caracteristic pentru alte maladii. Proba urinei Pentru o infecie urinar superioar inclusiv pielonefrit este caracteristic prezena piuriei cu 3 pahare n toate 3 probe Proteinuria Este caracteristic proteinuria < 1 g/zi, care coreleaz cu gradul BCR i leucociturie. Este nictemeral necesar mai mult pentru diagnosticul diferenial cu glomerulonefrit cronic FG I, RS Gradul de afectare a funciei de filtraie (n prezena diurezei nictemerale cel puin 500 ml) Proba Zimniki Evaluarea capacitii renale de concentraie Na+, K+, Ca2+, Aprecierea funciei de secreie/ reabsorbie a electroliilor n urin 2HPO4 n urin Analiza general de Leucocitoza, neutrofiloz, deviere spre stnga i creterea VSH-ului ca reacie la leziunile snge I, RZ, U inflamatorii Celulele plasmatice i granulaia toxic (intoxicaie); Creatinina, ureea (severitatea sindromului uremic), glicemia (diabet zaharat), ALT Examinri biochimice de baz a (sindromul citolizei hepatice), bilirubina (direct, indirect i total), sodiul, potasiul sngelui I, RZ, U Alte analize Calciul (total i ionizat), fosforul, magneziul, clorul (gradul disechilibrului electrolitic, biochimice a cauzat de PNC),fosfataza alcalin (sindromul icteric), amilaza (pancreatit), lipaz, I, RS sngelui lipidogram, fierul seric, feritina (precizarea complicaiilor PNC)

R O

O R O R O O O O

O O O O O O R O O

O -

O O

20

Examinrile imunologice de baz I, Rp Echilibrul acidobazic I,U Oxigenarea i lactatul I,U Examinrile culturale de baz I,
RS, Rp

AgHBs, anti-VHC, anti-HBc IgG+M, anti-VHD (patologia hepatic), analiza SIDA, reacia MRS; Rh i grupa de snge (transfuziile de snge); proteinograma desfurat (severitatea i caracterul patologiei renale) Necesitile de compensare a dereglrilor metabolice n BCR avansat Evaluarea obiectiv a severitii i evoluiei ocului toxico-septic Urocultura, hemocultura, nsemnarea din alte esuturi i lichide biologice (sepsis, postoperator). Se efectueaz cu o determinare obligatorie a antibioticosensibilitii Helminii n mase fecale, BK prin flotaie i prin PCR Dup consultaia specialitilor respectivi Prezena complicaiilor cardiovasculare (IMA, HVS, pericardita uremic, hiperkaliemie) Dimensiunile renale sunt normale sau micorate, subierea parenchimului renal, tergerea graniei medulo-corticale, creterea ecogenitii parenchimului, dilatare pielo-caliceal, bloc renal (calculi, cheaguri de snge, tumoare, strictura etc.), deformarea sistemului calicebazinet. Afectare renal este de obicei asimetric. Complicaiile cardiorespiratorii (ex. pericardita, pleurezia, pneumonia uremic)

R -

R R R R

O R R O R O O O R

O O O O O O O O O

Alte examinri culturale I, Rp ECG I, RS, U USG renal i a cilor urinare I, RS, U Radiografia/MRF toracic I, RS, U EcoCG I,U Urografia i.v.

Prezena complicaiilor cardiovasculare (IMA, HVS, pericardita uremic) Funcia i poziia renal, acumulrile de preparat radio-farmaceutic din cauza dereglrilor de tranzit urinar, prezena refluxului vezico-ureteral, nefrolitiaz, deformarea i/ sau deformarea sistemului pielo-caliceal. Afectarea renal este de obicei asimetric. Scintigrafia renal Funcia i poziia renal, acumulrile de preparat radio-farmaceutic din cauza dereglrilor dinamic, nefr. de tranzit urinar, prezena refluxului vezico-ureteral. Afectarea renal este de obicei I, Rp izotopic asimetric. IRM i/ sau TC Diagnostic diferenial n caz de suspecie la complicaiile septico-purulente locale renale eventual cu contrast (paranefrit, abces renal, carbuncul renal) sau complicaii cardiovasculare ca ictus cerebral
I, Rp

R R

O O

perioadei oligoanurice, Rp repetat la necesitate, U urgent. Caracterul implementrii metodei diagnostice: O obligator, R recomandabil. Abrevieri: MF medic de familie (Centrul de sntate, Centrul medicilor de familie etc.), ASA asistena specializat de ambulatoriu (nefrolog, urolog) 21

Not: Modelul monitorizrii: I evaluare iniial, RS - repetat o dat pe sptmn pe parcursul perioadei oligoanurice, RZ repetat o dat pe zi pe parcursul

C.2.5.4. Diagnosticul pozitiv

Caseta 9. Diagnosticul pozitiv al PNC [6,12,15,16,20,22,23] Prezena factorilor de risc (caseta 2); Datele anamnestice (caseta 6); Datele clinice (caseta 7); Datele de laborator (tabelul 3): Leucociturie semnificativ cu predominarea neutrofilelor n formula leucocitar; Urocultura pozitiv cu bacterii n titrul diagnostic. Datele examinrilor instrumentale (tabelul 3). Afectarea renal este de obicei asimetric. Ecografia renal: Dimensiunile renale sunt normale sau micorate, subierea parenchimului renal, tergerea graniei medulo-corticale, creterea ecogenitii parenchimului, dilatare pielocaliceal, bloc renal (calculi, cheaguri de snge, tumoare, strictura etc.), deformarea sistemului calice-bazinet [5,21]; Scintigrafia renal dinamic: Funcia i poziia renal, acumulrile de preparat radiofarmaceutic din cauza dereglrilor de tranzit urinar, prezena refluxului vezico-ureteral; Urografia i.v.: Funcia i poziia renal, acumulrile de preparat radio-farmaceutic din cauza dereglrilor de tranzit urinar, prezena refluxului vezico-ureteral, nefrolitiaz, deformarea i/ sau deformarea sistemului pielo-caliceal [14]. Not: Diagnosticul de PNC este considerat confirmat cnd datele clinice, de laborator i instrumentale indic o leziune persistent a sistemului pielo-caliceal i parenchimului renal. Este necesar de efectuat diagnosticul diferenial (tabelul 4-6).

C.2.5.5. Diagnosticul diferenial

Tabelul 4. Diagnostic diferenial ntre PNC n acutizare i pielonefrita acut [7,20,22,23] Indice Anamnestic Factorii de risc Debut Cale de infectare Funcie renal Complicaii septic-purulente Alte complicaii PNC n acutizare Infeciile urinare repetate n antecedente Frecvent prezeni Treptat (3-5 zile) Practic exclusiv ascendent Rareori se amelioreaz semnificativ n rezultatul tratamentului Rare Frecvente Pielonefrit acut Nu este precedat de infecii urinare Rari Brusc (1-2 zi) Poate fi hematogen sau prin translocare limfatic din intestinul gros Iniial o sdere brusc cu ameliorare evident n caz unei evoluiei favorabile Frecvente Rare

Tabelul 5. Diagnostic diferenial ntre PNC n acutizare i infeciile urinare inferioare [20,22,23] Indice Semnele disurice Sindromul inflamaiei locale SIRS Proba cu 3 pahare Prezena cilindrilor n AGU Prezena epiteliului renal n AGU Pielonefrit cronic Minore Prezent Poate fi prezent Piurie n toate probe Cilindrii leucocitari Prezent ITU inferior Predomin Absent Absent Piurie numai n unele probe Abseni Absent

22

Tabelul 6. Diagnostic diferenial ntre pielonefrit cronic i glomerulonefrit cronic [20,22,23] Indice Anamnestic Caracteristica afectrii renale Dinamica diminurii funciei renale Hipertensiunea arterial Proteinurie Pielonefrit cronic Infeciile urinare repetate Asimetric Iniial scad funciile tubulare (secreie, reabsorbie,concentraie) Se asociaz peste mai muli ani de infecii urinare repetate ( 5-10 ani) Minimal ( 1 g/l), crete paralel cu agravarea BCR sau cu leucociturie masiv De regul este absent Frecvent, masiv, de obicei izolat, coreleaz cu semnele SIRS Predomin neutrofile Absent Prezeni Abseni Abseni Frecvent, este susinut, anamnestic repetat Pozitiv Leucocitoz neutrofilic pronunat Creterea preponderent a i -globulinelor Rar sunt schimbate Glomerulonefrit cronic Debutul dup o infeciei extrarenal, n cadrul maladiilor de sistem Simetric Iniial scade funcia glomerular (filtraie glomerular) n majoritatea cazurilor debuteaz odat cu glomerulonefrit sau n scurt timp (1-2 ani) Poate fi pronunat pn la dezvoltarea sindromului nefrotic, nu coreleaz cu agravarea BCR sau leucociturie Frecvent este prezent Mai rar, nepronunat, nu coreleaz cu semnele SIRS Predomin limfocite Prezent n sindrom nefrotic Abseni Pot fi prezeni Prezeni n sindromul nefrotic Rar, este tranzitorie Negativ Poate fi trombocitopenie, anemie hemolitic Creterea preponderent a -globulinelor i 2-globulinelor, n special n sindromul nefrotic Frecvent modificate

Hematurie Leucociturie Leucoformula urinei Lipidurie Cilindri leucocitari Cilindri eritrocitari Cilindri lipidici Bacteriurie Urocultur Hemoleucogram Proteinogram Probele imunologice USG renal

Nefroscleroza coreleaz cu defictul Nefroscleroza se dezvolt trziu, FG, parenchimul neregulat, modificrile sunt simetrice deformarea i dilatarea SCB Deformarea, dilatarea SCB, prezena Modicrile patologice Urografia i.v. anomaliilor sistemului uropoetic, practic lipsesc nefroscleroz, funcia diminuat Diminuarea funciei, dilatarea SCB, Diminuarea global simetric RIR i scintigrafia prezena refluxului vezico-ureteral, a funciei renale, pasajul urinar nu-i renal dinamic prepondenrent asimetric dereglat Este eficient tratamentul Este eficient tratamentul Ex juvantibus antibacterian imunosupresor Predomin modificrile patologice Predomin glomeruloscleroz, Morfopatologic infiltrative interstiiale (leucocitare infiltraia tubulo-interstiial apare n acutizare, limfocitare n mai srac n comparaie cu cea remisiune), scleroza tubuloglomerular interstiial Not: La o parte din pacieni se pot asocia rareori ambele patologii
23

C.2.5.6. Criterii de spitalizare i de transfer

Tabelul 7. Indicaii pentru spitalizare i transfer [12,20,22,23,27,29] Indicaii pentru spitalizare Particularitile de spitalizare Indicaiile de spitalizare i de transfer de urgen PNC n acutizare + Semnele impregnrii Spitalizare n secie terapie sau nefrologie infecioase avansate (caseta 8) (acordat cu administraia) PNC n acutizare + Spitalizarea n: Diabet zaharat s. Endocrinologie Sarcin fiziologic, pn la 25 de sptmni s. Patologiei gravidelor Obstrucie infrarenal Anomalie congenital a sistemului uropoetic s. Urologie s. Urologie (dac se prevede intervenie chirurgical) sau Nefrologie (pentru tratamentul conservator) Sarcina fiziologic, peste 25 de sptmni Not: aceste grupe de pacieni pot fi spitalizate n secia Nefrologie (acordat cu administraia) s. Patologiei gravidelor Dezvoltarea insuficienei renale acute Transfer n SATI, soluionarea problemei de substituie acut a funciei renale n Centrul local de Dializ (consultai Protocolul naional respectiv) Dezvoltarea insuficienei renale cronice Soluionarea problemei de substituie cronic a terminale funciei renale n Centrul local de Dializ Dezoltarea complicaiilor septice locale Spitalizare sau transfer n s. Urologie Dezvoltarea ocului toxico-infecios Spitalizare sau trasnfer n SATI Indicaiile de spitalizare i de transfer de plan PNC + HTA gr. I Spitalizare o dat pe an n s. Nefrologie (la solicitarea medicului de familie) PNC + HTA gr. II Spitalizare o dat pe an n s. Nefrologie PNC + HTA gr. III Spitalizare de 2 ori pe an n s. Nefrologie PNC + BCR III Spitalizare o dat pe an n s. Nefrologie PNC + BCR IV Spitalizare de 2 ori pe an n s. Nefrologie PNC + BCR V (predialitic) Spitalizare de 3 ori pe an n s. Nefrologie PNC + BCR V (dialitic) Spitalizare n Centrul local de Dializ PNC + deregrile chirurgical corijabile a Spitalizare iniial n s. Terapie sau Nefrologie tranzitului urinar (acordat cu administraia) Progresare rapid a HTA sau BCR la pacienii Spitalizare n s. Nefrologie (la solicitarea cu PNC (trecere n stadiul mai grav 6 luni) medicului de familie) Not: n caz de prezena a mai multor indicaii de spitalizare/ transfer decizia este luat respectnd beneficiul maxim al pacientului Tabelul 8. Indicaiile pentru transfer n SATI la pacienii cu PNC [20,22,23,25] Starea patologic oc (indiferent de etiologie) Hiperhidratare sever (edem pulmonar, edem cerebral, HTA necontrolabil) Dereglrile electrolitice (hiperpotasemie sever) Pericardit uremic Indicaii Monitorizarea funciilor vitale Necesitatea efecturii terapiei intensive Efectuarea tratamentului de suport Suportul funciilor vitale (ex. respiraie asistat) Eficiena sporit a metodelor de detoxicare extrarenal

24

C.2.5.7. Tratamentul C.2.5.7.1. Tratamentul nemedicamentos

Tabelul 9. Alimentaia i suplementele dietetice, recomandate pacienilor cu PNC [6,7,12,20,22] Recomandri Aportul zilnic de lichide = diurez + lichid dializat + pierderi extrarenale (de obicei 0,5 l) La fiecare 5oC n plus al mediului ( 25oC) i la fiecare 1oC n plus al temperaturii corpului ( 37oC) se recomand creterea aportului de ap cu 0,5-1 l/zi. La pacienii hipertensivi i edemaiai aportul hidric se micoreaz cu 0,5 - 1 l/zi n comparaie cu cel recomandat pn la normalizarea valorilor tensionale i dispariia edemelor. n caz de nefrolitiaz i micronefrolitiaz aportul de lichide poate fi sporit cu 0,5-1,0 l/zi timp de 2-4 sptmni n absena edemelor i HTA. n perioada de acutizare i remisiune se recomand administrarea felurilor de Prelucrarea mncare termic prelucrate, uor digerabile, fr adaos de condimente. produselor Se exclud felurile de mncare iute, acre, srate, condimentate; soiuri grase de alimentare carne i pete (gsca, raa, carnea de porc, de capr, de miel), gustri acre, feluri prjite, produse alimentare srate i afumate, slnina, liver, leguminoase, cafea, ceai i cacao tare, buturi alcoolice. n perioada de remisiune este recomandat continuarea dietei sus-descrise dup posibilitile pacientului. Se recomand la nivelul 25-30 kkal/kg x zi, dar n caz de sepsis sau BCR st. IIIAportul V asociate se recomand corectarea confrom protocoalelor naionale respective. caloric Este recomandat aportul puin diminuat de proteine (0,8 g/ kg x zi) chiar n Aportul absena insuficienei renale. n caz de BCR st. III se recomand ajustarea proteic aportului proteic conform cerinelor protocolului naional respectiv. 0,7-1,0 g/kg x zi, cel puin 1/3 din grsimi trebuie s fiu de provenien vegetal Aportul de (acizii grai polinesaturai). Aceast recomandare este n special important lipide pentru pacieni cu PNC complicat cu insuficien renal sau ateroscleroz avansat. Carbohidratele Se recomand la nivelul 4-5 g/kg x zi. n timpul acutizrii se prefer carbohidratele uor digerabile. Se limiteaz la pacienii cu BCR III-V (fructele i produse din ele). Kaliul Pn la 3-5 g/zi n caz de edeme i/sau HTA. Natriul Se limiteaz ncepnd cu BCR IV (carne, pete, produsele lactate). Fosforul Vitamina C comp. 0,5 x 3 ori/zi i Vitamina E 400 UI, 1-2 caps/zi au efect Vitamine i pozitiv n timpul acutizrii i, respectiv, remisiunii incomplete. Administrarea antioxidante polivitaminelor (Triovit 1 caps./zi) se recomand ncepnd cu BCR III. Tabelul 10. Regimul pacientului n funcie de stadiul evolutiv al PNC [12,20,22] Etapa evolutiv De pat De salon Liber / regim x Acutizare sever x Acutizare medie x x Acutizare uoar x Remisiune incomplet x Remisiune Not: Se recomand limitarea i evitarea stresurilor emoionale i eforturilor fizice sporite. Pe parcursul ntregii perioade de debut, oligoanurie, poliurie i reconvalescen pacientul trebuie s evite deplasrile, serviciile de noapte, orele de munc suplimentare. Dieta Aportul hidric

25

C.2.5.7.2. Tratamentul medicamentos

Caseta 10. Principiile de tratament medicamentos al PNC [7,12,15,16,23] Tratamentul patologiei de baz n caz de PNC secundar (consultai Protocoalele naionale i standardele respective) ; Tratamentul n funcie de perioada evolutiv (tabelul 11, algoritmele C.1.2, C.1.3, C.1.4); Tratamentul medicamentos de urgen (tabelul 12); Tratamentul antibacterian (casetele 13 i 14); Tratamentul patogenetic (casetele 15-20); Tratamentul simptomatic i al complicaiilor (consultai Protocoalele naionale respective); Aplicarea strategiilor nefroprotectorii (tabelul 13).

Tabelul 11. Caracteristica tratamentului medicamentos al PNC n funcie de circumstanele clinice [6,7,12,22,23] Circumstanele clinice Depistare primar Acutizare Remisiune incomplet Remisiune Algoritmul de conduit Algoritmul C.1.2. Algoritmele C.1.3. Algoritmul C.1.3. Algoritmul C.1.4. Tratament medicamentos Medicamentele concrete recomandate sunt prezentate n tabelelul 12, casetele 11-20

Caseta 11. Principiile de tratament al PNC [6,20,22,23] Tratamentul etiologic: Terapia antibacterian (casetele 13 i 14); Tratamentul chirurgical (caseta 12). Tratamentul patogenetic: Tratamentul antiinflamator, analgezic i antispastic (casetele 15 i 16); Tratamentul antihipertensiv (casetele17 i 18); Tratamentul antiagregant (caseta19); Fitoterapia (caseta 20); Tratamentul simptomatic (inclusiv cel de urgen) (tabelul 12). Tabelul 12. Managementul strilor de urgen [15,23,25] Managementul recomandat Sol. Glucoz 40% - 20 ml + insulin (cu durata rapid de aciune, 1 UA pe 4 g de Glucoz) + , Bicarbonat de sodiu, -adrenomimetice Diuretice de ans, vasodilatatorii periferice, glicozide cardiace, Edemul pulmonar steroizii Antihipertensive (diuretic de ans + IECA/BCC/ -adrenoblocator + Criz hipertensiv preparat central/ vasodilatator periferic) Replenire volemic, medicamente vasoconstrictorii, steroizii oc toxico-septic Not: pentru precizarea conduitei concrete a strii de urgen, consultai Protocoalele Naionale corespunztoare Stare de urgen Hiperpotasiemie

26

Caseta 12. Tratamentul chirugical n PNC [7,12,20] Tratamentul chirurgical se efectueaz n seciile specializate de Urologie sub protecie de antibiotice. Indicaii pentru intervenii chirurgicale n PNC n acutizare: Paranefrit; Pionefroz; Abces renal; Carbuncul renal. Indicaii pentru tratamentul chirurgical n PNC n remisiune: Corecia malformaiilor congenitale, ce deregleaz pasajul urinar; Corecia dereglrilor postchirurgicale de tranzit urinar.

Caseta 13. Terapia antibacterian n PNC: principiile de baz [12,16,17,20,22,23] Este administrat n staionar sau ambulatoriu. Se instituie empiric odat cu diagnosticarea PNC n acutizare sau n remisiune incomplet: Remisiune incomplet: monoterapia cu formele tabletate timp de 5-7 zile; Acutizare uoar: monoterapia cu formele tabletate sau parenterale timp de 7-10 zile; Acutizare medie: monoterapia cu formele parenterale sau biterapia (forma parenteral + forma tabletat) timp de 2 sptmni; Acutizare sever: biterapia cu formele parenterale timp de 7-14 zile cu deescalarea ulterioar (micorarea treptat a dozei unice sau a numrului de prize pe zi) i continuarea antibioticoterapiei cu formele tabletate timp de 2 sptmni conform antibioticosensibilitii; Durata tratamentului antibacterian n sepsis trebuie s fie cel puin 3-4 sptmni. Antibioticoterapia empiric iniial este guvernat conform rezultatelor studiilor epidemiologice privind antibioticosensibilitatea agenilor infeciilor urinare n regiune concret; n continuare tratamentul se schimb conform rezultatelor antibioticogramei; Dac tratamentul antibacterian a fost eficient el poate fi (exist anumite diferene ntre sensibilitatea bacteriilor in vitro i in vivo); Pentru formele particulare ale infeciilor urinare se recomand abordare terapeutic specific: anaerobe, coci gram-pozitivi rezisteni la Meticilin, Pseudomonas aeruginosa; Se recomand limitarea utilizrii antibioticelor nefrotoxice (n primul rnd a aminoglicozidelor, ce se administreaz dup indicaii vitale); Tratamentul combinat include antibiotice bacteridice din diferite grupe; Eficiena se apreciaz la distana de 48-72 de ore: Dispariia febrei (formele uoare i medii) sau to corpului 37,3oC n formele grave; Atenuarea semnelor locale de inflamaie (jena lombar, semnul Giordano etc.); Dispariia sau ameliorarea evident altor manifestri clinice i de laborator ale sindromului reaciei inflamatorii sistemice; Ameliorarea funciei renale (dac a fost iniial afectat). Not: Disuria poate s persiste i dup dispariia semnelor i simptomelor sindromului inflamator local i general, fiind condiionat de ali factori dect infecia urinar. n remisiune poate fi administrat antibioticoterapia profilactic: ndelungat (cteva luni) n grupele de risc sporit, n special cu infeciile urinare recidivante n anamnestic; Pre- sau postcoital (dac recidivul infeciei urinare este legat de actul sexual). Not: profilactica pre- sau postcoital nu previne dezvoltarea maladiilor sexual transmisibile ! Fitoterapia de durat poate ajuta la eradicarea germenilor infecioi polirezisteni
27

Caseta 14. Terapia antibacterian n PNC: medicaie empiric [12,16,17,19,20,22,23,28] PNC remisiune incomplet, durata tratamentului: 5 zile Monoterapia cu formele tabletate: Ciprofloxacin (250 mg sau 500 mg) x 2 ori sau Norfloxacin/ Ofloxacin (200 mg sau 400 mg) x 2 ori sau Co-trimoxazol (240 mg sau 480 mg) x 2 ori sau Cefalexin (250 mg) x 3 ori/zi sau Ampicilin (500 mg) x 3 ori/zi sau Amoxicilin (500 mg) x 3 ori/zi. PNC, acutizare uoar, durata tratamentului: 7-10 zile Monoterapie cu formele tabletate: Ciprofloxacin (500 mg) x 2 ori sau Norfloxacin/ Ofloxacin (400 mg) x 2 ori sau Co-trimoxazol (480 mg) x 2 ori sau Cefalexin (500 mg) x 3 ori/zi sau Ampicilin (500 mg) x 3 ori/zi sau Amoxicilin (500 mg) x 3 ori/zi; Biterapie cu formele tabletate: aceleai preparate antibacteriene; Monoterapia cu formele parenterale: Ampicilin (1,0) x 3 ori/zi sau Cefazolin (1,0) x 3 ori/zi sau Amoxicilin (1,0) x 3 ori/zi. PNC, acutizare medie, durata tratamentului: 10 14 zile Monoterapie cu formule parenterale, eventual + al 2-lea preparat biterapie (al 2lea preparat poate fi sub form de comprimate): Ampicilin (1,0) x 4 ori/zi sau Cefazolin (1,0) x 4 ori/zi sau Amoxicilin (1,0) x 4 ori/zi sau Ciprofloxacin (200 mg dizolvate pe 200 ml Clorur de Sodiu 0,9%) sau Ceftriaxon (1,0) x 2 ori/zi formele tabletate susenumerate. PNC, acutizare grav, durata tratamentului: 14 zile Biterapie sau Triterapie parenteral: Ampicilin (2,0) x 3-4 ori/zi sau Cefazolin (1,0) x 4 ori/zi sau Amoxicilin (1,0) x 4 ori/zi sau Ceftriaxon (1,0) x 2 ori/zi sau Ceftazidim (1,0) x 2 ori/zi + Ciprofloxacin (200 mg dizolvate pe 200 ml Clorur de Sodiu 0,9%) sau Amikacin (0,25 10 ml x 3 ori/zi). PNC, sepsis sau complicaiile septico-purulente, durata tratamentului: 21-28 de zile Tratamentul chirurgical (bloc renal sau existena unui focar purulent clar exprimat); Tratament antibacterian: - Ceftazidim (2,0) x 2 ori/zi sau Ceftriaxon (2,0) x 2 ori/zi + Ciprofloxacin (200 mg sau 400 mg dizolvate n 200 ml Clorur de Sodiu 0,9%); - Imipenem + cilastin (0,5 + 0,5 soluie pentru infuzii) x 4 ori/zi; - Amikacin (0,25 10 ml x 3 ori/zi) + Amoxicilin + Acid clavulonic(1000 mg + 200 mg) x 4 ori zi; - Ceftazidim (2,0) x 2 ori/zi + Amikacin (0,25 10 ml x 3 ori/zi). Germenii bacterieni particulari Coci gram-pozitivi rezisteni la Meticilin (Oxacilin): Vancomicin (infuzii pe 200 ml Clorur de Sodiu 0,9% cte 0,5 - 1,0 x 2 ori/zi); Ps. aeruginosa: Cefipim (sol. i.v. pn la 4 g/zi) sau Imipenem + cilastin (0,5 + 0,5 soluie pentru infuzii) x 4 ori/zi sau combinaia Amikacin (0,25 10 ml x 3 ori/zi) + Aminopeniciline protejate (ex. Amoxicilin + Acid clavulonic, 500 mg + 100 mg sau 1000 mg + 200 mg) x 4 ori zi; Anaerobe: asociere la regimul terapeutic Metronidazol (0,5 100 ml) x 2 ori/zi. PNC remisiune: antibioticoterapia profilactic Post sau precoital: Ciprofloxacin (250 mg sau 500 mg) o dat sau Co-trimoxazol (480 mg) o dat; Antibioticoterapie profilactic ndelungat: Ciprofloxacin (250 mg sau 500 mg) au Cotrimoxazol (240 mg sau 480 mg) o dat pe zi; Acelai preparate pot fi utilizate n tratamentul bacteriuriei asimptomatice. Obligator se efectueaz profilaxia infeciei cu candide: Ketokonazol (200 mg) x 2 ori/zi sau Fluconazol (100 mg)/ o dat n 3 zile

28

Caseta 15. Tratamentul analgezic n PNC: principiile de baz [20,22,23] Sindromul algic poate fi obiectiv monitorizat dinamic prin determinarea intensitii lui n puncte de la 0 pn la 10 (verbal, n scris sau vizual pe o panglic) Model de administrare: Introducerea parenteral a preparatelor analgezice este fundamentat la pacieni septici, cu acutizare grav, iar odat cu ameliorarea strii pacienilor se recomand administrarea preparatelor tabletate; Medicamentele analgezice / antispastice n sindrom algic sever se administreaz n felul urmtor: doza iniial, la o or doza a doua, dac i a doua doza nu amelioreaz sindromul algic, atunci se recomand trecere la remediile medicamentoase mai puternice, de la formele tabletate la cele injecionale. Rezistena: n cazuri rezistente la tratament analgezic convenional se recomand combinarea medicamentelor din diferite clase; ATENIE ! Lipsa eficacitii tratamentului analgezic combinat n doze adecvate timp de 6 ore sugereaz alt diagnostic, o complicaie purulent local sau un bloc renal. Doza:
Doza preparatelor analgezice i antispastice se ajusteaz conform filtraiei glomerulare pentru preparate cu cale de eliminare renal.

Durata: Se recomand utilizarea preparatelor cu nefrotoxicitatea minim n cure scurte (nu mai mult de 5-7 zile); Administrarea mai ndelungat a AINS poate fi fundamentat la pacienii cu persistena semnelor SIRS (sindromului de reacie inflamatorie de sistem).

Caseta 16. Tratamentul analgezic n PNC: medicamentele recomandate [12,20,22,23] Sindromul algic uor: Nimesulid: suspenzie pentru administrare per os cte 100 mg n plic x 3 ori/zi; Paracetamol 0,5 x 3-4 ori/zi. Sindromul algic moderat: Ketorolac: inial sol. 30 mg 1 ml pn la 3 ori/zi, apoi trecere la comprimate cte 10 mg x 2 ori/zi; Diclofenac: inial pulbere 75 mg 3 ml pn la 3 ori/zi, apoi trecere la comprimate cte 50 mg x 3 ori/zi; Metamizol de Natriu: sol. 50% - 2 ml pn la 3-4 ori/zi. Sindrom algic pronunat: Tramadol: iniial sol. 50 mg 1 ml pn la 3 ori/zi, apoi trecere la capsule cte 100 mg x 3 ori/zi. Tratamentul antispastic se recomand n cazuri de dureri colicative Durata recomandat de administrare 3 zile; Lipsa eficienei la distan de 3 zile subnelege alt mecanism pentru sindromul algic; Drotaverin 1-2 tab. (0,04) x 3 ori/zi sau papaverin 1-2 tab. (0,02) x 3 ori/ zi (sindrom algic nepronunat); Lipsa efectului de la administrarea dozei unice perorale fundamenteaz trecerea la formele parenterale de preparate antispastice: sol. Drotaverin 2% - 2 ml i.m. x 3-4 ori/zi sau sol. Papaverin 2% - 2 ml i.m. x 3-4 ori/zi sau sol.Platifilin 0,2% - 1 ml s.c. x 3-4 ori/zi (sindrom algic moderat sau pronunat).

29

Caseta 17. Tratamentul antihipertensiv n PNC complicat cu HTA: principiile de baz [6,11] Etiologia i patogenez: Hipervolemia reprezint cea mai frecvent cauza a HTA n PNC; Blocarea activitii sistemului renin-angiotensin-aldosteron are un efect nefroprotector dovedit la pacienii cu BCR I-III. Alegerea preparatului antihipertensiv i modului lui de administrare: Diuretice i inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei reprezint preparatele antihipertensive de prima linie; Alte grupe de antihipertensive cu efect nefroprotector i cardioprotector sunt blocanii canalelor de calciu i -adrenoblocanii; Frecvent este solicitat tratamentul combinat (n HTA gr. II) cu asocierea preparatelor din diferite grupe farmacologice; n criza hipertensiv se recomand antihipertensivele de scurt durat, inclusiv formele injecionale; Pentru tratamentul de meninere se recomand antihipertensivele cu durat lung de aciune, ameliornd astfel compliana pacienilor cu PNC. Posologie: Dozele preparatelor se ajusteaz conform filtraiei glomerulare; La vrstnici n general dozele antihipertensivelor se micoreaz cu 25%. Cu prudena trebuie s fie indicate diureticele i derivaii benzodiazepinei/ fenilalchilaminei; Atenie la gravide: o parte de preparate (ex. IECA) au un efect teratogen; La copii doza antihipertensivelor se ajusteaz conform masei ponderale. Valorile recomandate ale TA-int la pacienii cu patologia renal, complicat cu HTA i proteinurie sunt: TA sist 135 mm Hg, TA diast 85 mm Hg. Rezultatele cele mai bune de nefro- i cardioprotecie se realizeaz n caz de TA optimal. Rezisten: Respectarea regimului i dietei, evitarea deprinderilor duntoare reprezint cheia de succes n tratamentul antihipertensiv; Nerespectarea indicaiilor medicului reprezint cea mai frecvent cauz a HTA rezistente.

Caseta 18. Tratamentul antihipertensiv medicamentos n PNC complicat cu HTA [6,11,13] Criza hipertensiv: Regula general: 1-ul preparat de scurt durat per os sau sublingual, la ineficacitate repetare la 30-60 min., apoi al doilea preparat peroral dup acelai model, la ineficacitate introducere intravenoas a celui de al treilea preparat; Formele tabletate: Captopril (25 mg), Nifedipin (10 mg), Metoprolol (50 mg), Clofelin (0,15 mg); Formele injectabile: Verapamil (soluie 0,25 mg - 1 ml), Metoprolol (5 mg 5 ml), Pentamin clorhidrat (sol. 5% - 1 ml), Furosemid (40 mg 2 ml). HTA stabil Sunt stimulate modificrile stilului de via i de diet, normalizarea masei ponderale; Regula general: n HTA gr. I ncepem cu monoterapie, n HTA gr. II i III se recomand de nceput cu biterapie. La ineficacitatea dozelor maxime terapeutice se adaug al treile preparat; IECA: Enalapril (10 mg x 2 ori/zi), Lizinopril (10-20 mg/zi n 1 sau 2 prize); Diuretice: Hidroclortiazid (50 mg diminea); Blocanii canalelor de calciu: derivaii fenilalchilaminei (Verapamil-retard: 120 mg x 2 ori/zi), derivaii benzodiazepinei (Diltiazem-retard:120 mg/ 2 ori/zi); -adrenoblocanii: Metoprolol-retard (50-200 mg/zi n priza unic sau n dou prize); Blocanii canalelor de calciu (dehidropiridinice): Amlodipin (10-20 mg/ zi n 1-2), Lerkanidipin (10 mg/zi), Nifedipin-retard (20 mg x 2 ori/zi).
30

Caseta 19. Tratament antiagregant n PNC [7,23,29] n staionar: Sol. Pentoxifilini 5% - 2 ml i.v. n perfuzie, dizolvat n 200 500 ml de Sol. Clorur de Sodiu 0,9% sau sol. Glucoz 5%; Posed efectul de detoxicare, de replenire volemic n caz de proces infecios sever, antiTNF- (antiinflamator i antifibrotic); Durata tratamentului 5-7-10 zile sau mai multe zile n funcie de evoluia PNC. n condiii de ambulator Pentoxifilin-retard, comprimate cte 0,4, se administreaz cte 1 tab./zi 1sptmn, apoi 1 tab. (0,1) x 2 ori/zi nc 3 sptmni; Dipiridamol, comprimate cte 0,025 / 0,05 / 0,075, se administreaz cte 1 tab. x 3ori/zi; Se administreaz n cure ndelungate; Se recomand combinare cu fitoterapia n cure lunare repetate fiecare 3 luni.

Caseta 20. Fitoterapia [2] Se administreaz n cure ndelungate; Se recomand cure repetate cte o lun fiecare 3 luni sau cte 10 zile n fiecare lun; Se recomand schimbarea preparatului vegetal fiecare 10-14 zile; Se administreaz cu scop profilactic la pacienii din grupele de risc; Infuzia i, mai rar, maceratul apos reprezint formele farmacologice principale; Preparatele vegetale posed proprietile antiinflamatorii, emoliente, spasmolitice, diuretice, antibacterine; Aciunea este uoar i nu provoac adapatare sau antibioticorezisten; Preparatele vegetale tabletate: Cyston, ililingtong etc.; Preparatele vegetale combinate: ceai renal; Preparatele vegetale cu aciune preponderent antiinflamatorie: muguri de Pin (Turiones Pini), muguri de Plop (Gemmae Populi), frunze i rdcini de Nalb Mare (Folium et Radix Althaea), Nalb de Grdin (Althaea rosea), frunze de Anghinare (Folium Cynarae), frunze/ muguri de Mesteascn (Folium Betulae), Coada oarecelui, Pojarni, Urzic; Aciune bacteriostatic au: Hreanul (Cochlearia armoracia), Clunai (Tropaeolum majus), Cimbrul (Thymus vulgaris), Rchitanul (Lythrum salicaria); Aciune diuretic au: Pir medicinal (Rhizoma Graminis), Troscotul (Heraba Polygoni), frunzele de Frasin (Folium Fraxini), florele de Albstrele (Flores Cyani), frunzele de Urzic (Folium Urticae), Coada Calului (Herba Equiseti), mtasea de Porumb (Stygmata Maydis); n PNC, n special n acutizare, nu se recomand plantele medicinale cu efect iritant asupra epiteliul sistemului uropoetic: pseudofructe de Ienupr (Fructus Juniperi), frunzele de Merior (Folium Vitis-idaea), frunzele de Afin (Folium Myrtilli). Tabelul 13. Strategiile nefroprotectorii n boala cronic de rinichi [26] Metodele Nemedicamentoase Coninut Dieta hiposodat; Evitarea fumatului; Normalizarea ponderal; Compensarea dereglrilor metabolismului glucidic; Corecia dietetic a hiperuricemiei; Limitarea sau excluderea administrrii medicamentelor nefrotoxice. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei; Blocanii receptorilor angiotensinei II; Blocanii canalelor de calciu (derivaii fenilalchilaminei benzodiazipinei); Statinele.

Medicamentoase

31

C.2.5.8. Criterii de externare i de transfer

Caseta 21. Criterii de externare [6,12,15,20,22,23] Dispariia semnelor de inflamaie local i general: Dispariia semnelor de inflamie local (dureri lombare, negativarea semnului Giordano); Dispariia semnelor de inflamaie general (febr, frisoane, astenie, fatigabilitate sporit, hiporexie, cefalee, mialgii etc.); Normalizarea analizei generale de snge (numai VSH poate fi puin crescut pn la 12-20 mm/or) Normalizarea analizei generale de urin; Urocultura negativ. Agravarea evoluiei altor maladii dup controlul PNC sau dup severitatea patologiei asociate pacientul poate fi transferat n seciile specializate corespunztoare pentru continuarea tratamentului respectiv; Dezvoltarea complicaiilor purulente transfer n secie Urologie; Dezvoltarea ocului transfer n SATI, dup controlul ocului (+ 1 zi) transfer napoi n secie.

C.2.5.9. Supravegherea pacienilor

Caseta 22. Supravegherea pacienilor [6,12,15,20,22,23] Conduita general a pacientului cu PNC (algoritmul C.1.1.); Conduita pacientului la adresare primar (algoritmul C.1.2.); Conduita pacientului n funcie de perioada evolutiv (algoritmele C.1.3., C.1.4.); Abordarea complex n timpul tratamentului n staionar (algoritmul C.1.3.): Reglementarea comportamentului pacientului, particularitilor dietetice; Evaluarea necesitii transferului n SATI, continurii tratamentului n SATI sau transferului din SATI n secie; Determinarea necesitii implementrii metodelor de substituie a funciei renale; Stabilirea volumului i caracterului msurilor terapeutice i diagnostice la etapele consecutive de management.

C.2.5.10. Evoluia pielonefritei cronice

Caseta 23. Variantele de evoluie a PNC [6,7,12,20,22,23] Evoluie necomplicat: Evoluie subclinic (latent); Evoluie fr acutizri (lipsa de acutizri timp de 2 ani); Evoluie cu acutizri periodice; Evoluie cu acutizri frecvente (recidivant) (timp mai puin de 3 luni ntre acutizri). Evoluie complicat: cu complicaii septico-purulente; cu complicaii cardiovasculare (n special); cu diminuarea funciei renale (progresia BCR pn la dezvoltarea nefrosclerozei i IRC terminale, anemiei renoprive, osteodistrofiei renale i altor manifestri ale sindromului uremic). Not: Fiecare recidiv al PNC se poate complica cu agravarea fibrozei tubulo-interstiiale, crescnd astfel viteza degradrii funciei renale i riscul dezvoltrii complicaiilor cronice ale PNC.

32

C.2.6. Strategiile terapeutice n condiii particulare 2.6.1. Pielonefrita cronic la gravide

Caseta 24. Particularitile PNC la gravide [9,12,24,27,28] Particularitile etiopatogenetice: Agenii bacterieni sunt obinuii; Sarcina datorit modificrilor anatomice, hormonale i imunologice poart un risc semnificativ de acutizare a PNC sau a dezvoltrii PNA de novo (riscul cumulativ n jur de 10% n caz de lipsa unei profilaxii specifice antirecidivante). n grupele de risc (ex. patologie reumatologic, diabet zaharat, dereglrile urodinamicii) probabilitatea acutizrii PNC poate fi nc mai mare. Particularitile clinice i evolutive: Datorit modificrilor viscerotopiei organelor pelviene i abdominale sindromul algic poate fi atipic i frecvent solicit diagnosticul diferenial cu abdomen acut sau cu patologia obstetrical; n caz de PNC + BCR gr. III sarcina nu se recomand, dar este posibil; n caz de PNC + BCR gr. IV-V sarcina este contraindicat; Cu probabilitate nalt n timpul sarcinii evoluia HTA va agrava i regimul hidric, dieta i medicaia antihipertensiv (dac exist) trebuie s fie atent monitorizate; Exist riscul sporit de dezvoltare a complicaiilor septico-purulente; n caz de slbire semnificativ dup sarcin se poate dezvolta nefroptoza, care la rndul ei contribuie la dereglrile urodinamicii i dezvoltarea sau agravarea evoluiei PNC. Particularitile de tratament: Datorit creterii VSC doza preparatelor medicamentoase poate necesita ajustare, n special n acutizrile severe ale PNC; La gravidele din grupele de risc i cu PNC dovedit se recomand tratament preventiv de durat cu fitoterapie i antiagregante; O parte din antibiotice sunt contraindicate datorit efectului potenial teratogen (fluorchinolone, tetracicline). Preparatele de prima elecie sunt Cefalotina, Fosfomicina i aminopeniciline protejate (Amoxicilin + Acid clavulanic) (perorale) i cefalosporinele de generaia I-III (parenteral) (Cefazolin, Ceftriaxon, Cefoperazon, Ceftazidim); n bacteriurie asimptomatic sunt recomandate Trimetoprim/ Sulfametoxazol, Cefalotin, Cefibuten, Amoxicilin/ + Acidul Clavulanic sau Fosfomicin n cure scurte (7 zile); Prezena la gravide a acutizrii PNC servete drept baz pentru spitalizare indiferent de severitatea acutizrii; Uneori este necesar ntreruperea sarcinii (administrarea preparatelor fetotoxice, sindromul septic), n special n primul trimestru, cnd riscul dezvoltrii malformaiilor congenitale este net sporit.

33

2.6.2. Pielonefrita cronic la vrstnici

Caseta 25. Particularitile PNC la vrstnici [12,15,23,29] Particularitile etiopatogenetice: n marea majoritate a cazurilor este PNC secundar; Etiologic crete rolul germenilor bacterieni condiionat-patogeni, frecvent rezisteni la medicaie convenional; Este important tratamentul patologiei urologice sau ginecologice, ce contribuie la dezvoltarea puseelor repetate de infecie urinar. Particularitile clinice i evolutive: Manifestrile sindromului inflamaiei locale pot fi minore; n tabloul clinic pot predomina semnele disurice sau a afeciunii urologice/ ginecologice considerate de baz; Sindromul inflamator sistemic este n general mai slab pronunat ca la tineri sau la maturi, pot predomina acuzele de tip cerebral. Particularitile de tratament: Este necesar ajustarea dozei conform filtraiei glomerulare sczute (ncepnd cu vrsta de 40 de ani scade cu 1% anual) i posibilitilor metabolice diminuate ale ficatului: n mediu cu 25%; Mult mai frecvent ca la tineri la examenul clinico-paraclinic se determin insuficien renal cronic.

C.2.7. Complicaiile PNC

Tabelul 14. Complicaiile PNC [6,7,12,20,22,23] Complicaiile Nefroscleroz cu sau fr insuficien renal cronic Insuficiena renal acut Paranefrit, pielonefrit apostematoas, abces renal, carbuncul renal, oc septic, septicopiemie Hipertensiune arterial, cardiomiopatie uremic, hipertrofia ventriculului stng, valvulopatie uremic, pericardit uremic, aritmii Anemie renopriv sau mixt, hiperparatireodism secundar, osteodistrofie renal, hiperpotasemie, hiperfosfatemie, hipocalcemie, acidoz metabolic Grupa de complicaii Renale Septico-purulente Cardiovasculare Hormonale i metabolice

34

D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE IMPLIMENTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

Nivelul instituiei medicale Personal: Medic de familie; Asistenta medical de familie; Laborant cu studii medii. Aparataj, utilaj: Cerinele

PENTRU

D.1. Instituiile de asisten medical primar

Tonometru i fonendoscop; Laborator clinic, capabil s aprecieze analiz general de snge, analiz general de urin; creatinin cu calcularea FG dup CockroftGault. Medicamente, instrumentariu: Set antioc: glucocorticosteroizii (ex. Prednizolon 30 mg n fiole, nr.10); vasoconstrictoare (ex. Noradrenalin 0,1% - 1 ml, n fiole, nr. 2), antihistaminice (ex. Difenhidramin 1%-1ml, n fiole, nr. 5), analgezice (ex. Diclofenac 75 mg 3 ml, n fiole, nr. 5), suport volemic (soluie fiziologic de Clorur de Sodiu sau de Glucoz 5%, flacoane cte 500 ml, nr. 2), diuretic de ans (ex. Furosemid, 40 mg/fiol, nr. 10), seringi, ace, perfuzoare (de unic folosin). Personal: Medic de urgen/felcer; Asistenta medical de urgen. Aparataj, utilaj: Tonometru i fonendoscop Medicamente, instrumentariu: Set antioc: vezi D.1 Personal: Interniti, nefrologi, urologi; Asistente medicale; Medic de laborator i laborant cu studii medii. Aparataj, utilaj Tonometru i fonendoscop; Electrocardiograf; Ultrasonograf; Laborator clinic, capabil s aprecieze analiza general de snge i de urin; creatinin cu calcularea FG dup Cockroft-Gault, ureea, glicemia, urocultura cu antibioticogram, potasiu n snge. Medicamente, instrumentariu: Set antioc: vezi D.1.; Medicaia antihipertensiv: vezi D.4.(seciile nespecializate); Medicaia antibacterian: vezi D.4. (seciile nespecializate); Medicaia antispastic i analgezic: vezi D.4.; Medicaia antiagregant: vezi D.4.; Fitoterapia: vezi D.4.
35

D.2. Serviciul de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc

D.3. Instituiile/ seciile de asisten medical specializat de ambulator

D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii specializate (nefrologie, urologie) sau de profil general (raionale, municipale, republicane)

Personal: Medici specialiti (nefrolog, internist, urolog); Ali specialiti (chirurg, cardiolog, endocrinolog, funcionalist, imagist, ginecolog); Asistente medicale; Medici laborani i laborani cu studii medii; Specialiti ai servicului morfologic. Aparataj, utilaj: Tonometru; Fonendoscop; Electrocardiograf; Ultrasonograf (pentru secii specializate suplimentar: capabil s examineze organele interne n regimul Doppler color); Aparat radiografic; Laborator clinic pentru aprecierea urmtorelor parametri: biologici analiz general de snge, analiz general de urin; biochimici (n snge) creatinin cu calcularea FG dup CockroftGault, ureea, glicemia, potasiul, sodiul; n seciile specializate (nefrologie, urologie) suplimentar: calciul (total i ionizat), fosforul, magneziul, clorul, bilirubina, ALT, amilaza, lipaz, fosfataza alcalin, acidul uric; biochimici (n urin) proteinurie; n seciile specializate (nefrologie, urologie) suplimentar: amilaza, proteinuria nictemeral, glucozuria, corpii cetonici; imunologici Rh i grup de snge, AgHbs, anti-HbC (IgM+IgG), anti-VHC, anti-VHD, analiza SIDA, reacia MRS, n seciile specializate (nefrologie, urologie) suplimentar: proteinograma desfurat; culturali: urocultur, hemocultur; n seciile specializate (nefrologie, urologie) suplimentar: nsemnare din alte esuturi i lichide biologice normale i patologice cu determinarea antibioticosensibilitii; coagulograma - protombina, fibrinogenul; n seciile specializate (nefrologie, urologie) suplimentar: activitatea fibrinolitic, timpul trombinic, timpul coagulrii, testul cu sulfat de protamin/ etanol pentru determinarea produselor de degradare a fibrinogenului n seciile specializate (nefrologie, urologie) suplimentar: - proba Reberg (probele renale funcionale) - proba Neciporenko - proba Zimniki - formula leucocitar a urinei n seciile specializate (nefrologie, urologie) suplimentar: Posibilitate de efectuare a urografiei intravenoase (standarde i prin infuzie) Posibilitate de efectuare a cistoscopiei Laborator de medicin nuclear, capabil s efectuieze: scintigrafie renal dinamic renografie izotopic renal Posibilitate de efectuare a TC (tomografie computerizat) Posibilitate de efectuare a IRM (investigaie prin rezonan magnetic)
36

Medicamente, instrumentariu Set antioc: vezi D.1 Medicaia antibacterian: Derivaii nitrofuranei: Furadonin (comprimate cte 0,05, 1-3 p. x 3 -4 ori/zi); Sulfanilamide: Furazidin (comprimate cte 0,05, 1-2 p. x 3 -4 ori/zi); Co-trimaxozol (comprimate cte 480 mg sau suspenzie peroral 240 mg/ 5 ml); Cefalosporinele: Cefazolin (pulbere 1,0 n flacon) i Ceftriaxon (pulbere 1,0 n flacon) i Cefalexin (comprimate cte 250 mg); Aminopenicline: Ampicilin (comprimate cte 0,5 i pulbere 1,0 n flacon) sau Amoxicilin (comprimate 0,5 i pulbere 1,0 n flacon); Amoxicilin + Acid clavulanic (comprimate cte 250 mg + 125 mg); Tetraciclinele, generaia a 2-a (Doxiciclin, comprimate cte 0,1); Fluorchinolone: Ciprofloxacin (comprimate cte 500 mg i sol. 200 mg 100 ml) sau Ofloxacin sau Norfloxacin (comprimate cte 200 mg sau 400 mg); Metronidazol (comprimate cte 500 mg); Ketokonazol (comprimate cte 200 mg) sau Fluconazol (comprimate cte 100 mg); Preparatele medicamentoase accesibile numai la nivelul seciilor specializate (nefrologie, urologie): - Amoxicilin + Acid clavulonic (pulbere 500 mg + 100 mg sau 1000 mg + 200 mg); - Ceftazidim (pulbere 1,0 n flacon); - Cefipim (pulbere 1,0 n flacon); - Metronidazol (sol. 500 mg 100 ml); - Vancomicin (pulbere liofilizat pentru infuzii 0,5 sau 1,0); - Amikacin (pulbere liofilizat 0,25 10 ml); - Imipenem + Cilastin (0,5 + 0,5 soluie pentru infuzii). Medicaia antihipertensiv: Blocanii canalelor de calciu dehidropiridinici: Nifedipin (comprimate cte 10 mg) i Nifedipin-retard (comprimate cte 20 mg); Blocanii canalelor de calciu (derivaii fenilalchilaminei i benzodiazepinei): Verapamil (comprimate cte 40 mg cu aciune rapid i cte 120 mg cu aciune extins); Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei: Enalapril (comprimate cte 10 mg) i Captopril (comprimate cte 25 mg); Metoprolol (comprimate cte 50 mg (Metoprolol succinat sau tartrat); Diuretice: Furosemid (comprimate cte 40 mg, sol. 40 mg 2 ml) i hidroclortiazid (comprimate cte 50 mg); Preparatele medicamentoase accesibile numai la nivelul seciilor specializate (nefrologie, urologie): - Amlodipin (comprimate cte 10 mg) sau Lerkanidipin (comprimate cte 10 mg); - Lizinopril (comprimate cte 10 mg); - Diltiazem (comprimate cte 60 mg de aciune rapid i de 120 mg cu aciune extins);
37

- Clofelin (comprimate cte 0,15 mg); - Bumetanid (comprimate cte 1 mg); - Verapamil (soluie 0,25 mg - 1 ml); - Metoprolol (sol. tartratului de metoprolol 5 mg 5 ml); - Pentamin clorhidrat (sol. 5% - 1 ml). Medicaia analgezic: Nimesulid (suspenzie pentru administrare per os cte 100 mg n plic) sau Paracetamol (comprimate cte 500 mg); Ketorolac (comprimate cte 10 mg i pulbere 30 mg 1 ml) sau Diclofenac (comprimate cte 50 mg i pulbere 75 mg 3 ml) sau Metamizol de Natriu (sol. 50% - 2 ml); Tramadol (sol. 50 mg 1 ml i capsule cte 100 mg); Preparatele medicamentoase accesibile numai la nivelul seciilor specializate (nefrologie, urologie): - Morfin clorhidrat (sol. 1% - 1 ml). Terapia de dezintoxicare: Sol. NaCl 0,9% - 200 sau 500 ml; Sol. Glucoz 5% - 200 sau 500 ml; Sol. Glucoz 40% - 10 sau 20 ml. Medicaia antispastic: Drotaverin (comprimate cte 40 sau 80 mg i sol. 2% - 2 ml) sau Papaverin (comprimate cte 20 mg i sol. 2% - 2 ml); Platifilin (sol. 0,2% - 1ml). Medicaia antiagregant: Pentoxifilin (comprimate retard cte 400 mg, sol. 2% - 5 ml); Dipiridamol (comprimate cte 0,1). Medicaia antioxidant: Acid ascorbic (comprimate cte 0,5 i sol. 5% - 5 ml); Alfa-tocoferol (capsule cte 400 UI); Triovit. Fitoterapia: Ceai renal; Cyston. Altele: Benzoat de cofein sol. 20% - 1ml, Eufilin sol. 2,4% - 5 ml, Digoxin (comprimate cte 0,25 mg i sol. 0,025% 1 ml), Gluconat de calciu (sol. 10% - 5 sau 10 ml) sau Clorur de calciu (sol. 5% - 5 sau 10 ml), Bicarbonat de sodiu (sol. 2,4% sau 5% sau 8,4% - 200 ml), Carbolen (comprimate cte 0,25), Mezym-forte 10,000, valerian (comprimate cte 0,2), difenhidramin (sol. 1% - 1 ml, comprimate cte 50 mg). Ace, siringi (2, 5, 10, 20 ml), perfuzoare de unic folosin

38

E. INDICATORI PROTOCOLULUI
1 Scopurile protocolului Sporirea msurilor profilactice pentru prevenirea dezvoltrii PNC la pacieni cu factori de risc la nivelul asistenei medicale primare, specializate de ambulator, secundare i teriare Ameliorarea diagnosticrii PNC

DE

PERFORMAN

CONFORM

SCOPURILOR

Msurile atingerii scopului Ponderea persoanelor/ pacienilor cu factori de risc, care au primit infor-maie sub form de dis-cuii/ ghidul pacientului etc. privind PNC de ctre medicul de familie / medicul specialist (urolog/ nefrolog) / medicul curant (n spital)

Metoda de calculare a indicatorului

Numrtor Numitor

Numrul persoanelor/ pacienilor cu factori de risc, care au primit informaie sub form de discuii/ ghidul pacientului etc. privind PNC de ctre medicul de familie / medicul specialist (urolog/ nefrolog) / medicul curant (n spital) pe parcursul ultimului an x 100

Numrul total de persoane/ pacieni cu factori de risc, care se afl la evidena medicului de familie / medicul specialist (urolog/ nefrolog) / medicul curant (n spital) pe parcursul ultimului an

Ponderea pacienilor cu PNC primar i secundar (cu indicarea cauzei) fa de cei spitalizai n instituie medical

Numrul pacienilor cu PNC primar i secundar (cu indicarea cauzei) spitalizai n instituie medical pe parcursul ultimului an

Evaluarea letalitii n PNC Ameliorarea eficienei tratamentului PNC

Ponderea pacienilor decedai prin PNC n staionar pe parcursul ultimului an Ponderea pacienilor cu PNC tratai n staionar conform Protocolului Naional Pielonefrita cronic la aduli pe parcursul ultimului an Ponderea pacienilor cu PNC monitorizai conform Protocolului Naional Pielonefrita cronic la aduli pe parcursul ultimului an

Numrul pacienilor decedai prin PNC n staionar pe parcursul ultimului an x 100 Numrul pacienilor cu PNC tratai n staionar conform Protocolului Naional Pielonefrita cronic la aduli pe parcursul ultimului an x 100 Numrul pacienilor cu PNC monitorizai conform Protocolului Naional Pielonefrita cronic la aduli pe parcursul ultimului an x 100

Numrul pacienilor cu PNC care se afl sub supravegherea medicului de familie / medicul specialist (urolog/ nefrolog) / medicul curant (n spital) pe parcursul ultimului an Numrul pacienilor cu PNC spitalizai n instituiile medicosanitare pe parcursul ultimului an Numrul total de pacieni cu PNC, spitalizai n instituiile medicosanitare pe parcursul ultimului an Numrul total al pacienilor cu PNC n teritoriul supraveghiat de medic de familie/ medic specialist (nefrolog/ urolog) pe parcursul anului calendaristic
39

Ameliorarea supravegherii pacienilor cu PNC

ANEXE Anexa 1. Ghidul pentru pacient: ntrebri i rspunsuri

Ce este pielonefrita cronic? Pielonefrita cronic este o afeciune infecioas cronic a rinichiului, de origine microbian, ce afecteaz toate structurile rinichiului (sistem colector, esut interstiial). Care sunt cauzele i factorii de risc ai pielonefritei cronice? Persoanele cu risc sporit de dezvoltare a pielonefritei cronice sunt femeile nsrcinate, persoanele n etate i persoanele cu sistemul imun slbit, la fel ca i persoanele cu: infecii urinare netratate, reflux vezicoureteral (o condiie medical ce cauzeaz refluxul urinei din vezic n rinichi), obstrucia urinar (calculi renali), afectarea inervaiei vezicii urinare, diabetul zaharat, cateter urinar mai mult de 2 sptmni, malformaii congenitale a rinichilor. Care sunt simptomele pielonefritei cronice? Simptomatica este diferit, polimorf, la debut semnele rar sunt specifice: dureri n spate sau n regiunea inghinal, urinri frecvente i/sau urgente, dureri i usturimi n timpul urinrii, febr, greuri i vome, puroi i snge n urin. La o parte din pacieni manifestrile pielonefritei pot fi subclinice. Atunci cand leziunile renale sunt extinse i funcia renal este perturbat pot aparea poliurie si nicturie, polidipsie, hipertensiune arteriala moderata. Evoluia spre insuficient renal cronic este semnalat de aparitia asteniei fizice, a oboselii permanente, durerilor de cap, scadere ponderal, lipsa poftei de mncare, greuri, vrsturi, dureri osoase. Cum se determin diagnosticul de pielonefrit cronic? Dac un medic suspecteaz o infecie renal, el poate s pun ntrebri despre obiceiurile de toalet a pacientului sau despre o infecie urinar anterioar. Examinarea medicului va include msurarea temperaturii corpului i palparea abdomenuluiu pentru determinarea zonelor dureroase. Un numr de cercetri clinice pot fi necesare pentru stabilirea diagnosticului, inclusiv: analiza general a urinei (pentru determinarea prezenei leucocitelor i bacteriilor n urin), urocultura cu antibioticogram (permite determinarea prezenei i caracteristicilor bacteriilor n urin, precum i sensibilitatea germenilor bacteriene fa de antibiotice), ecografia i urografia intravenoas (vizualizeaz modificrile patologice a parenchimului renal i sistemului calice-bazinet). Care este tratamentul pielonefritei cronice? Regimul se stabilete n funcie de gravitatea strii generale, de faza bolii, de complicaii survenite i gradul de insuficien renal cronic. Se recomand alimentaia cu coninut echilibrat de proteine, lipide, glucide, vitamine. Lichidul folosit se ajusteaz conform diurezei, se limiteaz n caz de edeme i hipertensiunea arterial sau este crescut pe timp de cteva sptmni n caz de nefrolitiaz. Sarea de buctrie se limiteaz n caz de edeme i hipertensiune arterial. Tratamentul medicamentos cuprinde: terapia antiinfectioas, restabilirea pasajului urinar, mbuntirea hemodinamicii renale, aplicarea remediilor antiinflamatorii nesteroidiene, fitoterapie, fizioterapie, tratamentul complicaiilor pielonefritei cronice. Tratamentul chirurgical este direcionat la restabilirea fluxului urinar normal i include: nefrostomie, decapsulare renal, tratamentul chirurgical al adenomului de prostata, nefropielotomie, lichidarea refluxului vezico-ureteral. Respectarea indicaiilor medicului este extrem de important pentru ameliorarea strii generale i prevenirea acutizrilor noi. Care sunt metodele de profilaxie a pielonefritei cronice i infeciilor tractului urinar? 1. Urinai frecvent (fiecare 3-4 ore); 2. Consumai 6-8 phare de lichid fiecare zi (pn la 2-3 litri pe zi, dac nu avei edeme sau hipertensiune arterial); 3. Evitai consumul felurilor de mncare puternic condimentate: aceste substane irit cile urinare, fiind eliminate din organizm cu urina; 4. Evitai umeditatea n exces n regiunea genital folosind lingerie din bumbac i evitnd lingeria mulat pe corp. Schimbai imediat lingeria ud dup exerciii fizice sau costumul de baie. Nu stai timp ndelungat n baie sau du fierbinte; 5. Respectai igiena personal zilnic, n special regiunea ano-genito-perineal; 6. Evitai folosirea substanelor chimice, ce pot irita uretra i duce la infecii, asemenea celor din spunurile cu mirosuri puternice, deodorante, pudre; 7. tergei-v din fa spre spate dup defecaie sau cnd schimbai scutecul; 8. Splai-v pe mini i n zona genital nainte i dup actul sexual. Urinai dup fiecare act sexual; 9. Dac au aprut semnele pielonefritei adresaiv imediat la medic.
40

Anexa 2. Formular pentru obinerea consimmntului pacientului

Numele, prenumele Adresa Persoan i telefon de contact Nr. poliei de asigurare Nr. buletinului de identitate Vrst/ sex/ invaliditate
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Acord privind aplicarea msurilor diagnostice, terapeutice, anestezice, de reanimare i a interveniei chirurgicale Autorizez medicul curant i medicii din instituia medical s execute asupra mea procedurile diagnostice i de tratament medical sau chirurgical, considerate necesare; Am fost informat privind etiologia, patogenez, evoluia, prognosticul i complicaiile posibile ale pielonefritei cronice, cu specificarea particularitilor cazului meu, necesitatea aplicrii msurilor diagnostice i de tratament la fiecare etap de acordare a ajutorului medical. Mi s-a rspuns la ntrebrile adresate; Am fost informat asupra naturii i scopului procedurilor diagnostice i terapeutice, a interveniei chirurgicale, asupra beneficiilor i prejudiciilor posibile, privind complicaiile i riscurile posibile. Mi s-a rspuns la ntrebrile adresate; Sunt contient, c n cursul interveniei diagnostice, chirurgicale sau a unui act terapeutic, pot aprea situaii neprevzute, care necesit proceduri diferite de cele preconizate. Consimt efectuarea interveniilor chirurgicale i procedurilor diagnostice, pe care medicii le consider necesare; n vederea interveniei programate, declar c am fost informat asupra tipului de anestezie, la care voi fi supus i a tehnicilor de monitorizare a funciilor vitale. Mi s-a explicat c exist risc de anumite complicaii. Accept c medicul anesteziolog s modifice tratamentul anestetic programat; Rezultatul examinrilor, lichide biologice, esuturi sau pri de organe, obinute n rezultatul interveniei chirurgicale sau procedurii diagnostice pot fi examinate n scopuri medicale i tiinifice; Fiind contient de beneficiile i riscurile msurilor diagnostice, terapeutice, anestezice, de reanimare, chirurgicale, le accept fr a solicita asigurri suplimentare n privina rezultatelor; Confirm, c am citit i am neles n ntregime textul mai sus anunat.

8.

Indice Dat Acordul la obinerea anamnezei i efectuarea examenului fizic Acordul la efectuarea investigaiilor instrumentale i de laborator Acordul la efectuarea tratamentului nemedicamentos Acordul la efectuarea tratamentului medicamentos Acordul la efectuarea interveniilor chirurgicale

Medic de familie

Nivelul consultativ specializat

Nivelul spitalicesc (inclusiv secii specializate)

Not: Dac pacientul este incontient i la momentul implementrii msurilor diagnostice, terapeutice, anestetice, de reanimare, a interveniilor chirurgicale, atunci documentul este semnat de o persoana nsoitoare. n loc de copii se semneaz prinii sau persoanele cu funcie de tutel

41

Anexa 3. Fia de monitorizare a pacienilor formular de nregistrare a aciunilor ulterioare legate de pacieni, efectuate n baza protocolului
Numele, prenumele Adresa Persoan i telefon de contact Nr. poliei de asigurare Nr. buletinului de identitate Vrst/ sex/ invaliditate Indice Agentul patogen sensibil rezistent Factorii de risc Complicaii Dat / or nlime/ mas Triada diagnostic Sindromul inflamator generalizat Sindromul uremic TA, PS Status volemic Leucociturie Leucocitoz/ ns / segm VSH USG renal

Nivelul prespitalicesc

Nivelul consultativ specializat

Nivelul spitalicesc

Nivelul spitalicesc specializat

Urografia renal

Tratament

Medicul curant Asitenta medical

42

Anexa 4. Dozele preparatelor antibacteriene n tratamentul ITU la aduli

Doza terapeutic Doza terapeutic Doza profilactic, peroral parenteral o dat pe zi, peroral Amoxicilin 0,25-0,5 x 3 ori/zi Ampicilin 0,25-0,5 x 4 ori/zi 0,5-1,0 x ori/zi Amoxicilin/clavulonat 0,375-0,625 x 3 ori/zi 1,2 x 3 ori/zi Ampicilin/sulbactam 1,5-3,0 x 4 ori/zi Cefalexin 0,5 x 4 ori/zi 0,125 Cefaclor 0,25-0,5 x 3 ori/zi 0,250 Cefuroxim de sodiu 0,75-1,50 x 3 ori/zi Cefuroxim axetil 0,25-0,5 x 2 ori/zi Cefixim 0,20-0,40 x 2 ori/zi Cefoperazon 2,0 x 2-3 ori/zi Ceftriaxon 1,0-2,0 o dat/zi Cefepim 1,0-2,0 x 2 ori/zi Gentamicin 3-5 mg/kg x zi ntr-o perfuzie Tobramicin 5 mg/kg pe zi ntr-o perfuzie Imipinem 0,5 x 3-4 ori/zi Meropenem 0,5 x 3-4 ori/zi Norfloxacin 0,4 x 2 ori/zi 0,200 Ofloxacin 0,2-0,4 x 2 ori/zi 0,2-0,4 x 2 ori/zi 0,100 Ciprfloxacin 0,25-0,5 x 2 ori/zi 0,2-0,4 x 2 ori/zi 0,250 Co-trimoxazol 0,96 x 2 ori/zi 0,96 x 2-3 ori/zi 0,240 Nitrofurantoin 0,1 x 4 ori/zi 0,050 Fosfomicin/trometamol 3,0 o dat/zi Preparat

Anexa 5. Structura etiologic a infeciilor urinare

Etiologie Bolnavi ambulatori Infecie acut Infecie cronic E. coli 90% 75% Proteus spp. 5% 8% Klebsiella/ Enterobacter <1% 6% Enterococcus spp. <1% 3% Staphylococcus spp. <1% 3% Streptococcus spp. 2% <1% Ps. aeruginosa <1% <1% Ali germeni gram-negativi 3% 5% Bolnavi spitalizai Secii de profil general 42% 6% 15% 15% 7% <1% 7% 8% ATI 24% 5% 16% 23% 5% <1% 17% 10%

43

Anexa 6. Aplicarea practic a conceptului sindromului rspunsului inflamator de sistem (SIRS) [1,3,4,8]
Definiii: Sindromul rspunsului inflamator de sistem (SIRS): prezena procesului infecios + 2 semne (tabelul 15). SIRS actualmente se percepe ca echivalent cu termenul sepsis. Sepsis sever: SIRS + disfuncia cel puin unui organ sau sistem (tabelul 16). Sindromul insuficienei poliorganice (MODS): disfuncia a 2 sau mai multe organe/ sisteme. oc septic: sepsis sever + semnele de instabilitate hemodinamic, incorijabile la suplinire volemic adecvat. Instabilitate hemodinamic: TA sistolic < 90 mm Hg sau TA medie < 70 mm Hg sau diminuarea TA sistolice cu 40 mm Hg sau cu 2 devieri satndarde (DS) conform vrstei de la valorile iniiale. Tabelul 15. Variabile Criteriile SIRS (1992, cu modificri din 2008) Simptome de baz Aduli o > 38,3 C sau < 36oC Temperatura corpului FCC 90/ min Tahicardia FR 20/ min i/sau Tahipneea hiperventilaie cu hipocapnie PaCO2 32 mm Hg Leucocitoz 12 x 109/l sau leucopenie 4 x 109/l Formula leucocitar sau forme tinere > 10% Not: FCC frecvena contraciilor cardiace, FR frecvena respiratorie. Tabelul 16. Criteriile SOFA (septic organ function alteration) (2000, revizuit n 2008) CRITERII CLINICE I DE LABORATOR TA med 70 mm Hg sau TA sist 90 mm Hg sau diminuarea TA sist cu 40 mm Hg sau cu 2DS conform vrstei de la valorile iniiale timp 1 or (VSC normal) DU 0,5 ml/kg/or sau Creatinin plasmatic 2N sau creterea Sistemul uropoetic creatininei cu 44,2 mol/l Necesitatea RA sau Infiltrate bilaterale pe radiografia pulmonar sau Sistemul respirator IR (raportul PaO2/FiO2) 250 Transaminaze (ALT sau AST) 2N sau Bilirubin (total) 34 Afectarea TGI moli (timp 2 zile) sau Ileus funcional Trombocitopenie 100,000 X 109/l sau 50% iniiale (3 zile) sau Sistemul de hemostaz INR 1,5 sau TAPT 60 sec Disfuncie metabolic i pH 7,3 sau BE 5,0 mk/l sau creterea concentraiei lactatului 1,5 N sau tegumentele n marmur (dereglrile perfuziei la modificri inflamatorii nivelul capilarelor) sau hiperglicemie (> 7,7 mmoli/l) n absena diabetului zaharat sau creterea PCR sau procalcitoninei 2 DS Scara Glasgow 15 (agitaie, confuzie, com) Sistemul nervos central Not: N norm, IR insuficien respiratorie, RA respiraie asistat, VSC volumul sngelui circulant, pH aciditatea sngelui, BE deficitul bazelor, DU debit urinar; PCR proteina C reactiv, TA tensiune arterial, INR raportul internaional normalizat, PTT timpul activrii protrombinei, TAPT timpul activrii pariale a tromboplastinei, DS deviere standard. Criteriile adugate conform reviziei din 2008 sunt date n italice. Criteriile SOFA modificate sunt considerate echivalente criteriilor SIRS n revizia din 2008. SISTEM/ ORGAN Sistemul cardiovascular

44

BIBLIOGRAFIE
1. Abraham E., Singer M., Mecanisms of sepsis-induced organ dysfunction // Crit. Care Med., 2007; 35 (10): 240816 2. Bojor O., Popescu O., Fitoterapia tradiional i modern, Ediia a 4-a, editura Fiat-Lux, Bucureti, 2005, pp.188-203. 3. Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B., et al., Definition for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/ SCCM Consensus Conference Committee. American College of Ches Phycisians/ Society of Critical Care Medicine // Chest, 1992; 101 (6): 164455. 4. Bone R.C., Grodzin C.J., Balk R.A., Sepsis: a new hypothesis for pathogenesis of the disease process // Chest 1997: 112:235-243. 5. Brown D.F., Rosen C.L., Wolfe R.E., Renal ultrasonography // Emerg. Med. Clin. North. Am. 1997; 15(4):877893. 6. Cioclteu A., Mnescu M., Rdulescu D., Infeciile tractului urinar n Nefrologie sub redacia A.Cioclteu, Editura Infomedica, Bucureti, 2001, pp. 443-523. 7. Costica I., Infeciile tractului urinar n Medicin Intern, bolile aparatului renal, sub redacia L. Gherasim, Editura Medical, Bucureti, 2002, pp. 243-261. 8. Dellinger R.P., Levy M.M., Carlet J.M., et al., Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 // Crit. Care. Med. 2008; 36:296 327. 9. Delzell J.E., Lefevre M.L., Urinary tract infections during pregnancy // Am. Fam. Physician, 2000; 61:713. 10. Foxman B., Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs // Am J Med. 2002 Jul 8;113 Suppl 1A:5S-13S. 11. Fournier A., el Esper N., Makdassi R., Hue P., Westeel P.F., Achard J.M., Lalau J.D. Hypertension and progression of renal insufficiency // Nephrol Dial Transplant 1994;9 Suppl 3:28-34. 12. Grabe M., Bishop M., Bjerklund-Johansen T., Botto H., Cek M., Lobel B., Naber K., Palou J., Tenke P., The management of urinary and man genital tract infections // European Association of Urology official guideline pp. 1-76. 13. Harney J.D., Parfrey P.S. Cardiac disease in uremia // Semin Nephrol 1994;14:245-252. 14. Kawashima A., LeRoy A., Radiologic evaluation of patients with renal infections // Infect. Dis. Clin. N. Amer., 2003; 17: 433-456. 15. Krieger J.N., Urinary tract infections: whats new? // J Urol 2002;168:23512358. 16. Nickel J.K., Management of urinary tract infections: historical perspective and current strategies: part 2 modern management. // J Urol. 2005;173:2732. 17. Nicolle L., Urinary tract infections: traditional pharmacologic therapies. // Am J Med. 2002;113(1A):35S44S. 18. Nicolle L., Bradley S., Colgan R., et al. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults // Clin. Infect. Dis., 2005; 40:643. 19. Suman E., Gopalkrishna Bhat K., Hegde B.M. Bacterial adherence and immune response in recurrent urinary tract infection. // Int. J. Gynaecol. Obstet., 2001,75(3):263268. 20. Tnase A., sub redacie, Urologie i Nefrologie Chirurgical, Chiinu, 2005, 354p. 21. Vourganti S., Agarwal P., Bodner D., et al., Ultrasonographic evaluation of renal infections // Radio. Clin. N. Amer., 2006; 44: 763-775. 22. . . // . / . . . . .: , 2000. . 383399. 23. .., : . // , 2007;15,29:22312236.

45

24. .., .., // , 2007, 13, . 2631. 25. ., , .. , , -, 1998, .129-181. 26. .., . , , 2005, , . 181-208. 27. .., . // , 2000;8,18:778781. 28. .., .., : , , // , 2008 , 16, 1 . , . 10-13. 29. .., // , 1998 , 6, 21 , . 12-16.

46