SEMIOLOGIA

CHIRURGICALA A
PANCREASULUI

MG III, Gr.
6

NOTIUNI DE ANATOMIE
Pancreasul este un organ ce este localizat n
partea stng a cavitii abdominale (HP stang),
sub stomac, n potcoava duodenal.
Este o gland anex aTD, avnd att o funcie
exocrin (producnd sucul pancreatic, ce particip
la digestie), ct i una endocrin (secretnd doi
hormoni antagoniti, insulina, care este un h.
hipoglicemiant, i glucagonul, h. hiperglicemiant).
Are o greutate de
aprox 80 g i o lungime de
15 20cm.

Pancreasului i se descriu:
Capul este por lit a organului nconjurat
de potcoava dd. Prezint o prelungire mic, n
form de crlig, numit procesul uncinat, orientat
spre linia median a corpului.
Colul (gtul) este mai ngust dect capul, din
cauza venei porte, de mare calibru situat n
spatele su. Este aezat deasupra vaselor
mezenterice superioare.
Corpul are, n seciune, form , i se
gsete n faa Ao;
Coada prezint un vrf ascuit, intr n
concav splinei.

EXAMINAREA
PANCREASULUI
1. Manevra Grott
Pacientul asezat in decubit dorsal, cu gambele
flectate, cu
membrul sup dr sub reg lombara (transversal)
diminua contractura
peretelui abdominal ant si apropie peretele post de cel
ant.
Examinatorul, cu mana dr, plasata la nivelul marginii
ext a dr abd
stang, impinge acest muschi catre linia mediana, si
patrunde profund
in cavitatea abdominala, spre locul de incrucisare a
pancreasului cu

2. Manevra Mallet-Guy
Pacientul nemancat, in decubit lateral drept,
cu coapsele semiflectate pe abdomen
Examinatorul aflat in partea stanga, insereaza
mana sub rebordul costal stang, in directie
superoexterna,
paralel
cu
planul
cutanat
indreptandu-si
degetele
in
directia
regiunii
laterovertebrale stangi, cauta sa abordeze coada
pancreasului prin ocolirea stomacului.
Este o metoda utila care permite explorarea
corpului si cozii pancreasului, prin evitarea
obstacolului gastric.

Principalele afectiuni ale

pancreasului sunt reprezentate de:
I. Anomalii si malformatii congenitale
II. Pancreatita acuta
III. Pancreatita cronica
IV. Cancerul pancreasului exocrin
V. Tumori endocrine ale pancreasului

I. ANOMALII SI
MALFORMATII
CONGENITALE
PANCREATICE
A.
B.
C.
D.

PANCREAS ECTOPIC SAU ACCESOR

PANCREAS DIVISUM
PANCREASUL INELAR
CHISTURI PANCREATICE
CONGENITALE

A. PANCREAS ECTOPIC SAU

ACCESOR
- Reprezinta prezenta de
tesut pancreatic heterotopic in
diverse parti ale tubului
digestiv abdominal
- Intalnit la 0,5-5% din
populatie
- Localizare frecventa:
stomac, duoden
- Alte localizari: intestin
subtire, apendic, colon, ficat,
splina, mezenter, oment,

- Evolueaza de obicei asimptomatic

- Manifestari clinice apar odata cu instalarea
complicatiilor.
- In functie de localizarea putem avea urmat.
complicatii:
Ulceratii - pot simula un ulcer gasto-duodenal
Hemoragii
Ocluzie intestinala - prin invaginare
Apendicita
Icter obstructiv
Pancreatita acuta

B. PANCREAS DIVISUM
- lipsa de fuzionare a
sistemelor ductale ale celor doi
muguri pancreatici din viata
embrionara
- cea mai mare parte a
tesutului pancreatic isi varsa
secretia prin interm. canalului
pancreatic Santorini la nivelul
papilei duodenale mici
- Asocierea cu stenoze ale
papilei duodenale mici poate
duce la aparitia unei pancreatite

C. PANCREASUL INELAR
- existanta unei lame subtiri de tesut
pancreatic normal care inconjoara partial sau
complet portiunea D2 a dd.
- In caz de inel complet inconjoara si
fata anterioara a duodenului continuandu-se
cu capul pancreasului.
- 40% dintre NN cu pancreas
inelar asociaza stenoza sau atrezie
duodenala, ce se manifesta prin
distensie gastrica si vomismente.

PANCREASUL INELAR
Poate fi asociat cu alte malformatii
congenitale serioase: defecte septale
cardiace, trisomie Langdon Down, malrotatii
intestinale.
Diagnosticul:
- se pune in majoritatea cazurilor in jurul
varstei de 40 de ani
Simptomatologia:
- caracteristica este de: obstructie
gastro-duodenala (se impune diagnostic
diferential cu ulcer cronic stenozant),
pancreatita acuta sau cronica, ulcer peptic si

D. CHISTURI PANCREATICE
CONGENITALE
- Sunt rare
- Pot fi descoperite accidental in cazul unui CT
abdominal
- Pot fi:
a. Unice - cand se cere interventie chirurgicala
pentru diferentierea de un pseudochist sau un
neoplasm chistic
b. Multiple - cand se poate vorbi de o adevarata
boala polichistica a pancreasului, mai ales cand se
asociaza cu chisturi in rinichi, ficat, cerebel.

II. PANCREATITA ACUTA

Reprezinta expresia anatomo-clinica a
sindromului acut de autodigestie pancreatica
si peripancreatica.
Diagnosticul se stabileste prin
interpretarea informatiilor clinice si de
laborator
Simptomele si semnele sunt
variate si pot mima alte boli intraabd.
sau extraabd. (boli acute miocardice)
evaluare clinica minutioasa

Simptome
Durerea este spontana si la palpare, sau poate
lipsi, fiind inlocuita de distensie abdominala cu
ileus, febra si tahicardie.
- debut brusc, precedat de o masa bogata in
grasimi si alcool, atingand o intensitate maxima
cateva ore mai tarziu, persistand cel putin
36-48
h
- sediul durerii este obisnuit epigastric,
iradiind in bara, spre HP stang si drept, si uneori in
regiunea dorso-lombara
- severitatea durerii face ca bolnavul sa-si
schimbe mereu pozitia in scopul diminuarii ei.

Simptome
Greata si varsaturile (70-90 % din PA)
se instaleaza precoce si sunt persistente,
lichidul de varsatura este in primul rand cu
continut gastric si duodenal, nu fecaloid. dezech
hidro-electr + hipovolemie
Ileus intestinal
localizat in etajul abdominal superior si
determina intreruperea tranzitului.
Febra
obisnuit in jur de 38 C, insotita de
tahicardie
Tulburari respiratorii
dispnee si sughit, se datoreaza limitarii

Examen obiectiv
Sensibilitate sau chiar aparare musculara
epigastrica
Meteorism abdominal
Ascita - frecvent
Mai rar se poate palpa o formatiune tumorala
inflamatorie in epigastru
Icterul daca e prezent semnifica gravitate
Revarsat lichidian pleural la baza
hemitoracelui stg
Socul apare odata cu tulburarile volemice si
poate fi insotit de oligurie

Examen obiectiv
Echimoza - poate fi periombilicala (semnul
Cullen), sub ligamentul inghinal (semnul Fox),
sau pe flancuri (semnul Gray-Turner)
- reprezinta markeri de gravitate (indica
hemoragii peripancreatice)

Forme clinice de PA (in functie de

prezentarea clinica de debut):

- Clasica (descrisa ca marea drama

abdominala)
- Pseudodispeptica (frusta) - semne clinice
sterse
- Colecisto-pancreatita acuta - debut sugestiv
de colecistita acuta litiazica
- Forma cu encefalopatie enzimatica- stare
comatoasa
- Pseudoocluziva - meteorism persistent,
semne radiologice tipice
- Forma cu dezhidratare severa si stare de soc
- mimeaza un infarct entero-mezenteric sau
anevrism disecant de aorta
- Pseudoperitonitica - mimeaza un ulcer

Diagnostic diferential se face cu:

Afectiuni chirurgicale
- ulcer perforat,
- ulcer penetrant in pancreas,
- colica biliara,
- oculzii intestinale mecanice,
- infarct enteromezenteric,
- anevrism aortic rupt,
- infarct splenic
Afectiuni medicale
- IMA, embolie pulmonara,
- colica reno-ureterala,
- afectiuni pleuro-pulmonare

Evolutia PA
De la simpt usoare autolimitate o maladie
rapid letala
Evol unei pancreatite benigne:
- in general spre vindecare fara sechele
- exista posibilitatea aparitiei de recurente
care prin vindecare lasa in urma zone de
scleroza pancreatita cron.
Evol unei pancreatite grave are 2 faze:
1) faza initiala de toxemie enzimatica ( cu
leziuni locale grave si fenomene generale de soc
ce pot duce la deces in cateva zile),
2) faza secundara de necroza constituita si
stabilizare.

Complicatiile evolutive
PA sunt:

ale

A. Complicatii loco-regionale:
sechestrul pancreatic
- se realizeaza prin delimitarea zonelor de necroza
pancreatica si peripancreatica
- apare in a doua sapt de boala
necroza pancreatica infectata (flegmonul pancreatic)
- se manifesta prin febra, distensie abdominala,
complicatii pulmonare, renale, hepatice
abcesele pancreatice
- sunt coletii purulente inchistate, determinate de
contaminarea microbiana (germeni G -) a focarelor de
necroza sau a pseudochistului pancreatic
- infectia reprezinta complicatia cel mai de temut a
pancreatitei necrozante, fiind raspunzatoare de 80% din
decese

 pseudochistul pancreatic
- este o colectie lichidiana extra- sau intrapancreatica,
situata predominant la niv corpului si cozii
- apare in 1% din cazuri secundar organizarii unei
necroze pancreatice
fistule interne
- sunt consecinta deschiderii spontane a coletiilor
supurate intr-un organ vecin (stomac, dd, jejun, colon transv.)
fistule biliare si digestive
hemoragii: produse prin erodarea unei artere pancreatice
tomboze vasculare
complicatii mecanice dat. compresiunii exercitate pe
organele din jur de catre procesul pancreatic
pancreatita recurenta dat. persistentei factorului etiologic

B. Complicatii generale:
-

pleuro-pulmonare
cardiace
hepatice
nervoase
IRA
soc toxico-septic
MSOF
DECES

III. PANCREATITA
CRONICA
PC este o boala inflamatorie a
pancreasului caracterizata prin distructia
tesutului exocrin (in principal) si endocrin
urmata de cicatrizare fibroasa.
Nu reprezinta neaparat un stadiu
evolutiv cronic al unei pancreatite acute, fiind
o entitate patologica independenta,
progresiva si persistenta.

Tablou clinic:
- evolueaza un timp lung asimptomatic
- debutul bolii se produce obisnuit la 30-40 ani;
- evolutia poate fi continua sau in episoade
care in timp se permanentizeaza;
1.Durerea
Semn cardinal,intensa,localizata in etajul
abdominal superior Hp stang (colica
hepatica in oglinda),epigastru si Hp drept,
transversal (durere in bara)
Iradiaza in regiunea toracolombara si
scapulara
Este exacerbata de alcool si mese bogate in

2 .Insuficienta exocrina determina

- steatoree: scaune abundente, decolorate,
aderente
- malnutritie: cu pierdere ponderala;
3 .Insuficienta endocrina = diabet
(nec. insulina);
4. Icter (in 30-40 % din cazuri)
5. Hipertensiunea portala segmentara
datorata compresiunii pe vena splenica,se
asocieaza cu splenomegalie si posibil HDS;
6. Alte manifestari clinice: dispepsie cu
greturi, varsaturi, anorexie, meteorism.

Examen fizic poate arata:

- Semne ale consumului cronic de alcool si
tutun
- Durere provocata prin palparea Hp stang
(manevra Mallet -Guy)
- Palparea unei mase pseudotumorale sau a
unei impastari in epigastru
- Descoperirea unei ascite pancreatice

Diagnosticul
- Usor de stabitit in prezenta calcificarilor,
malabsorbtiei si diabetului caract. stadiile
avansate ale bolii
- Dificil la inceputul bolii testele biologice au o
slaba semnif iar modificarile morfologice minime
nu pot fi surprinse de explorarile imagistice
-Un tablou relativ caracteristic pentru un
bolnav cu PC prezinta un pacient in jur de 40 de
ani cu antecedente de:
- alcoolism cronic,
- episoade de dureri abdominale,
- DZ ,
- calcificari pancreatice,

Diagnosticul diferential se face

cu:

Afectiuni ale organelor peripancreatice :

- ulcer gastroduodenal,
- litiaza biliara,
- diskinezii biliare,
- colon iritabil,
- colica nefretica atipica,
- arterita mezenterica,
- aortita aterosclerotica abdominala.
Alte afectiuni pancreatice :
- pancreatita acuta,
- cancer pancreatic.

Evolutie si complicatii
1. Stenoza CBP distale, stenoza dd, stenoza
colonica, tromboza venei splenice (cu HT portala,
HD, splenomegalie): reprez.
consecinte ale
extinderii fibrozei de la niv pancreasului in jurul
organelior cu care intra in contact
2. Pseudochisturi pancreatice, fistule pancreatice,
ascita pancreatica, revarsate pleurale, abcese
pancreatice: constituite prin efractia ductelor
pancreatice
secundar
HT
intracanalare
si
defectelor de drenaj
3. Sangerare masiva: erodare inflamatorie a unui
vas sg
4. Diabet zaharat: asociat in pana la 2/3 din cazuri

IV. Cancerul pancreasului

exocrin
-Reprezinta a cincea cauza de deces prin
cancer dupa:
- cc pulmonar, colorectal, mamar si
prostatic
-Sunt deosebit de agresive, avand una dintre
cele mai slabe rate de supravietuire la 5 ani
(3%)
Clinic
Evolutia este impartita in 4 perioade:
1.Perioada asimptomatica
- lipsesc atat semnele de impregnare

2.Perioada de debut clinic:

- insotita de manifestari nesemnificative:
astenie fizica, psihica, stari depresive, tendinta la
scadere in greutate, posibile tromboflebite superficiale
migratorii, scaderea apetitului, discreta jena epigastrica
- examenul fizic fara modificari semnificative

3.Perioada de stare:
- cu manifestari clinice dependente de
topografia tumorii si produse de invazia sau compresia
unor structuri invecinate;
- corespunde prezentarii la medic a majoritatii
bolnavilor;
- dgn clinic si paraclinic este usor de realizat
- trat chirurgical cu intentie de radicalitate are

Simptome
- in cancerul cefalopancreatic:
durere epigastrica,
scadere severa in greutate
icter mecanic progresiv,
triada clinica ce se instaleaza
insidios
- in cancerul corporeo-caudal:
durerea intensa epigastrica,
hipertensiune portala segmentara.

Durerea localizare epigastrica sau HP stang,

- caracter continuu, surd,
- poate iradia in regiunea lombara sau
interscapulara cu posibila ameliorare in ortostatism,
procubit, decubit ventral sau pozitie cocos de
pusca
- pe masura ce boala evol devine mai severa
si mai dificil de tratat
Icter mecanic neoplazic dat de compresia
sau invazia neoplazica,
- este indolor, apiretic, progresiv, precedat sau
insotit de prurit intens.
Alte posibile asocieri scadere ponderala, sdr.
depresiv (75%), DZ (50%), sangerare gastrointestinala, tromboflebita migratorie, noduli

Examen fizic obiectiv:

- vezicula biliara destinsa (semn Courvoisier
Terrier);
- hepatomegalie globala sau multinodulara;
- in stadii avansate se evidentiaza prezenta ascitei
si se palpeaza formatiunea tumorala epigastrica
4. Perioada evolutiei avansate, preterminale si
terminale :
- tumora palpabila, metastaze hepatice si/sau
peritoneale decelabile clinic, ascita neoplazica,
adenopatie supraclaviculara stanga (semnul
Virchow Troisier), metastaza ombilicala (semnul
sorei Marie Joseph),hipertensiune portala
segmentara cu splenomegalie, HDS, sindroame
paraneoplazice, insufienta hepato-renala.

Diagnostic pozitiv si diferential

- Este cu atat mai dificil cu cat pacientul se afla intro stare evolutiva mai precoce
- In perioada de stare, in cancerul de cap de
pancreas se face diagnostic diferential cu icterul
mecanic si tumorii periampulare
- In cancerul corpului si cozii pancreasului diagn
diferential al durerilor pancreatice (benign/malign,
acut/cronic) si al afectiunilor casectizante (cc
viscerale, boli de sistem, psihopatii)
Diagn diferential se face cu:
- alte tumori periampulare (tu ampulare, dd),
- pancreatica cronica,
- tuberculoza sau sarcoidoza cu localizare

V. TUMORILE ENDOCRINE ALE

PANCREASULUI
Sunt tumori rare cu origine in celulele APUD
Tumorile endocrine pancreatice sunt:
a.functionale (elimina unul sau mai multi hormoni in
fluxul sangvin ) aprox 75 %
b.non-functionale (valori hormonale serice normale
dar tu pancr manifeste clinic si imagistic).
Distributia tu endocrine pancr variaza:
- gastrinoamele, somatostatinoamele, PPoamele - cu predilectie localizate la nivel
cefalopancreatic),
- insuloamele si glucagonoamele nu manifesta

1. Insulinom
Este cea mai frecventa tumora endocrina
pancreatica
Este benigna in 85-90% din cazuri
Localizata aprox egal statistic intre capul, corpul
si coada pancreasului
- exista si forma difuza, numita
nesidioblastom, cu hipertrofiere difuza a celulelor insulare in totalitatea pancr.
Este caracterizat prin prezenta triadei WhippleFrantz:
hipoglicemie a`jeun,
glicemie constanta mai mica de 50 mg/dl,
ameliorarea simptomelor prin administrare
iv de glucoza.

Tablou clinic contine doua grupe de

simptome:
a.Datorate hipercatecolaminemiei induse de
hipoglicemie:
- tremor,
- iritabilitate,
- slabiciune,
- tahicardie,
- foame
b.Datorate neuro-glicopeniei:
- modificari de personalitate,
- confuzie,
- hiporeactivitate, coma).
!!! Simptomele sunt ameliorate dupa ingestie

Diagnostic diferential al
hipoglicemiei include:
Hipoglicemia functionala asociata
gastrectomiei sau gastoenterostomiei
Insuficienta cronica adrenala
Hipopituitarism
Insuficienta hepatica extensiva
Administrarea secreta de insulina sau ingestia
secreta de sufoniluree
Hipoglicemia reactiva (cea mai frecvent
intalnita, manifestata prin simptome ce apar la
3-5 ore postprandial, fara a se asocia cu
hiperglicemie ajeun)

2. Gastrinomul (Sindromul Zollinger-

Ellison)
- Se situeaza pe locul 2 ca frecv in cadrul tu
endocrine pancr
- 90% din gastrinoame sunt descoperite in
triunghiul gastrinomic (Stabile-Passaro) delimitat de
:
A.ductul cistic,
B.jonctiunea dintre D2 si D3, si
A
C.jonct dintre gatul si corpul pancr

C
B

Tablou clinic include:

- Ulcere peptice (> 90%) cu localizare bulbara
- Sangerare gastro-intestinala exteriorizata
prin
hematemeza si/sau melena
- Diaree
- Pierdere ponderala, greata si voma
- In 10% din cazuri se constata injurie
esofagiana peptica datorata refluxului
gastroesofagian

3. VIP-omul (sindrom VernerMorrison)

Caracterizat prin:
Diaree apoasa
Hipopotasemie
Aclorhidrie
!!! diareea nu este calmata de aspiratia
gastrica (spre deosebire de diareea din gastrinom)
deoarece este de tip secretor, fiind produsa de
nivele circulante crescute de hormoni si justifica
denumirea de holera pacreatica data acestei
afectiuni.
Consecintele diareei sunt reprez de:
- pierdere ponderala, dezech electrolitice (in

A-arteriografie evidentiand bogata vascularizatie

tumorala
B-o masa mare tumorala vazuta in timpul
operatiei
C-vipomul dupa excizie

Diagnosticul
Este suspectat pe baza prezentarii clinice si
sustinut de nivelele serice crescute ale VIP si ale
PP (functioneaza adesea ca marker al tu
pancreatice)
Diagnosticul diferential al diareei
apoase din VIP-om se face cu alte cauze de
diaree apoasa:
- Gastrinom
- Abuz laxativ
- Carcinoid
- Carcinom medular tiroidian
- Hiperparatiroidism

4. Glucagonomul (sindrom
McGavran)
Tumora rara, predominant maligna, localizata
aproape exclusiv pancreatic (65-75% in reg
corporeocaudala)
Clinic:
- Diabet moderat
- Anemie
- Tromboza venoasa
- Malnutritie cu pierdere ponderala
- Diaree
- Dermatita severa manifestata prin: glosita,
stomatita vulvo-vaginita si rash cutanat
caracteristic (eritem migrator necrolitic localizat pe

5. Somatostatinomul
Tumora extrem de rara, obisnuit unica,
localizata pancreatic (68%, preferinta pt reg
cefalica) sau extrapancreatic (duoden sau intestin
subtire)
Somatistatina este un hormon care inhiba
secretia de:
- gastrina,
- secretina,
- colecistokinina,
- motilina,
- VIP, PP,
- insulina, glucagon,

Clinic se manifesta prin:

Colelitiaza
Diabet
Steatoree
Hiperclorhidrie
Pierdere ponderala

!!! simptome intalnite la mai mult de din

pacientii cu somatostatinomul pancreatic decat
in somatostatinomul primar intestinal (< 1/2 din
pacienti)

6. Polipeptidomul pancreatic
- Este o tumora foarte rara
- Se poate manifesta clinic prin diaree,
boala ulceroasa, rash cutanat
- Are risc mare de malignizare

7. Tumora nefunctionala
- Se manifesta prin durere abdominala sau
icter
- Se manifesta clinic tardiv, de aceea
metastazele sunt prezente la momentul
diagnosticarii
- Are prognostic mai bun decat cancerul

tumora

simptomatol
ogie

diagnostic

INSULINOM

Triada
Whipple

Insulinemie
>25 U/ml
Peptid C,

10 15 %

rara

Gastrinemie
>200 pg/ml

60 70 %

frecventa

50 %

ocazionala

GASTRINOM Ulcere peptice

HDS
diaree
VIP-OM

Diaree apoasa VIP>150pg/ml

K, acidoza meta Continut fecal
hipo/aclorhidrie cu K si HCO3

malignitate

Localizare
extrapancre
atica

GLUCAGONO
M

Eritem
migrator
Diabet
moderat
Tromboza
vene

Glucagonemie
>500 pg/ml
Normal <120

60 70 %

rara

SOMATOSTA
TINOM

Litiaza biliara
Diabet
Anemie

Intoleraanta
la glucoza
Continut fecal
in garsime

50 %

rara

VA
MULTUMESC
!!!