Sunteți pe pagina 1din 69

Acuta

7 zile

De obicei pacientul se prezinta in primele

24-48 ore
Subacuta
Cronica

7 zile dar 6 luni

> 6 luni

Constanta sau intermitenta


Semnificatia pentru acut are conotatii clinice legate de intensitate

25-50 % nu se identifica o cauza


50% boli potential severe care necesita
investigatii suplimentare si tratament
Doar o mica parte din pacienti prezinta o
patologie cu prognostic vital

Evaluarea durerii abdominale acute


necesitatea stabilirii unui diagnostic rapid,
pentru

A nu intarzia tratarea pacientilor critici


A nu supra-trata pacienti cu patologii autolimitante

Durerea abdominala
= 2 tipuri distincte de fibre nervoase aferente
Fibre

C nemielinizate durerea viscerala

In muschi, periost, mezenter, peritoneul visceral si

viscere

Fibre

A- mielinizate durerea somatoparietala


In piele, muschi dar si in peritoneul parietal
Interconectarea

celor 2 sisteme rezulta in al 3 lea


tip de durere durerea iradiata

Exista 2 tipuri de stimului

Stimuli mecanici (intinderea)


Distensia rapida a viscerelor cavitare
(obstructia intestinala)

Contractii musculare puternice


(colica biliara / renala)

Intinderea seroasei / capsulei unui organ solid


(congestie hepatica)

Tractiune mezenterica
(tumori retroperitoneale / pancreatice)

Stimuli chimici

Prezinta debut progresiv si cu durata mai


lunga decat durerea somatica.
Caracterul durerii:
surda, crampe, arsura, sfredelitoare
Imprecis

localizata

numar mic de nociceptori


Insotita

de manifestari secundare autonome

transpiratii, neliniste, greata, varsaturi,


paloare.

Stimularea peritoneului parietal


Durere intensa (ascutita), brutala
Bine localizata
Raspunsuri reflexe (arcuri spinale)
Aparare musculara involuntara
Rigiditate abdominala

Agravata

Mandel)

de miscare sau vibratii (semnul

Ex: apendicita acuta


-Initial durere discreta periombilicala viscerala
-Ulterior inflamatia peritoneului parietal:
- Durere somatica localizata in punctul McBurney

Neuronii aferenti viscerali si somatici din zone


anatomice diferite sunt conectati cu neuroni de ordin
II in maduva spinarii, la nivelul aceluiasi segment
medular
aparitia durerii intr-o zona departata de organul afectat

Semnul Kehr fibrele nervoase viscerale care


inerveaza diafragmul pot fi iritate de un proces local (ex:
abces subdiafragmatic) creierul localizeaza durerea in
umar

Evaluarea initiala
Aprecierea starii generale a pacientului (ABC)

Airway (cai aeriene)


Breathing (respiratia)
Circulation (circulatia)

In caz de instabilitate hemodinamica:


Resuscitare hemodinamica rapida
(inaintea investigatiilor imagistice
moartea incepe la radiologie)
- Consult chirurgical rapid
- Aprecierea necesitatii de IOT ?
-

Rapiditatea instalarii simptomelor


Progresia durerii
Durata
Localizarea
Intesitate si caracter
Factori de agravare si ameliorare
Antecedente patologice

Rapiditatea

instalarii
simptomelor
Progresia durerii
Durata
Localizarea
Intesitate si caracter
Factori de agravare si ameliorare
Antecedente patologice

Deseori poate sugera severitatea


patologiei
Durere

instalata brusc, severa, bine


localizata

Perforatie de organ cavitar


Infarct mezenteric
Ruptura de anevrism arterial

Rapiditatea instalarii simptomelor


Progresia durerii
Durata
Localizarea
Intesitate si caracter
Factori de agravare si ameliorare
Antecedente patologice

Gastro-enterite:

durere auto-

limitanta
Apendicita: durere progresiva
Colica renala: durere colicativa
(pattern crescendo-descrescendo)

Rapiditatea instalarii simptomelor


Progresia durerii
Durata
Localizarea
Intesitate si caracter
Factori de agravare si ameliorare
Antecedente patologice

Durata

lunga de la instalare
(saptamani, luni)
Probabilitate mica de boala grava
Debut

recent (ore, zile)


Probabilitate mare de boala grava

Rapiditatea instalarii simptomelor


Progresia durerii
Durata
Localizarea
Intesitate si caracter
Factori de agravare si ameliorare
Antecedente patologice

Modificarea localizarii durerii poate


reprezenta
Progresie

de la iritatie viscerala la
iritatie parietala (apendicita)
Dezvoltarea

unei iritatii peritoneale


difuze (ulcer perforat)

Rapiditatea instalarii simptomelor


Progresia durerii
Durata
Localizarea
Intesitate si caracter
Factori de agravare si ameliorare
Antecedente patologice

Trei modele de durere abdominala acuta


Durere atroce boala grava, potential vital
Perforatie de organ, ruptura de anevrism, pancreatita
Durere

colicativa pattern sinusoidal de


durere intensa alternand cu perioade de acalmie
Simptome asociate: greata si varsaturi (reflexe vagale)
Cauze: obstructii intestinale, renale, biliare

Durere

crescanda gradual initial vaga si


slab localizata localizare mai definita pe
masura ce durerea se intensifica
Cauzata de inflamatie: apendicita acuta, diverticulita

Rapiditatea instalarii simptomelor


Progresia durerii
Durata
Localizarea
Intesitate si caracter
Factori de agravare si ameliorare
Antecedente patologice

Schimbari posturale
Peritonita sta nemiscat
Colica renala nelinistit

incearca sa
gaseasca o pozitie antalgica
Relatia cu pranzurile alimentare sau cu
medicamentele
Debut

la pranz bogat in grasimi durere

biliara
Istoric de administrare AINS ulcer peptic
Durere ameliorata de mese ulcer duodenal
Durere exacerbata de mese ulcer gastric,
ischemie mezenterica

Rapiditatea instalarii simptomelor


Progresia durerii
Durata
Localizarea
Intesitate si caracter
Factori de agravare si ameliorare
Antecedente patologice

Antecedente

de dureri asemanatoare
(problema recurenta)
Obstructii intestinale incomplete
Litiaza renala
Boala inflamatorie pelvina

Boala

sistemica
(dureri abdominale secundare bolii)
LES
Porfirie
Anemie cu celule falciforme (sickle cell

disease)

Abdomenul acut chirurgical este un


diagnostic clinic
Prezenta zgomotelor intestinale
obstructia intestinala
Stadiul initial zgomote intestinale intense
Stadiul tardiv zgomote intestinale absente

Palparea

abdominala: duritate (apararea


musculara - peritonita)
Percutie digitala

Hemograma cu formula leucocitara leucocitoza


Evaluarea echilibrului hemodinamic, acido-bazic,
a functiei renale si a statusului metabolic

Acidoza metabolica / lactatemie crescuta / bicarbonat

scazut sunt asociate cu hipoprefuzie tisulara si soc


pacientii pot necesita interventie chirurgicala de
urgenta sau tratament in sectia de terapie intensiva
Ionograma, uree, creatinina, glicemie

Pacienti cu durere abdominala de etaj superior si


icter evaluarea functiei hepatice si amilazemie /
lipazemie
Analiza urinara
La toate femeile cu varsta fertila si dureri
abdominale test de sarcina

Radiografia abdominala (abdomen pe gol)


Distensie intestinala + nivele hidro-aerice = ocluzie
Pneumoperitoneu = perforatie de organ cavitar

Computer tomografia

Suspiciune de obstructie intestinala partiala /

incompleta
Un rezultat negativ al examinarii CT in
prezenta durerilor abdominale reduce
considerabil riscul existentei unei patologii
severe
NU trebuie efectuat CT de rutina la pacientii cu
durere abdominala
Colecistita acuta / colangita acuta relativ invizibile la CT
(ecografia abominala este de prima intentie)
Expunerea la radiatii

Ecografia abdomino-pelvina
De prima alegere in cazul prezentei semnelor
clinice de peritonita
Apendicita / abcese intra-abdominale / patologie

pelvina

FAST

(Focused Abdominal Sonogram for Trauma)


detectarea fluidului in cavitatea peritoneala
Prezenta socului asociata cu lichidul intraabdominal

reprezinta o indicatie de laparotomie de urgenta.

Au

rol secundar in evaluarea


pacientului cu durere abdominala acuta
utilizarea acestor teste depide in
general de rezultatele la CT si ECO
La pacientul instabil / cu stare
generala in continua agravare / cu
semne de abdomen acut
examenele imagistice sunt considerate

contraindicate din cauza ca amana


tratamentul
trebuie luata in considerare laparotomia
exploratorie ca manevra diagnostica

CAUZA

Pacienti (%)

Durere abdominala nonspecifica

35

Apendicita

17

Ocluzie intestinala

15

Patologie urologica

Patologie biliara

Boala diverticulara

Pancreatita

Patologie medicala

Altele

15

Infarct

iradiata

miocardic acut cu durere

Simptome asociate

(dispnee)
EKG

Patologii

pleurale sau pulmonare in


toracele inferior
Patologii pulmonare de lob inferior

(pneumonie, embolie pulmonara)


Efuziuni pleurale inflamatorii
(empiem, infarct pulmonar)

Cauze biliare = majoritatea durerilor


Durere hepatica = numai cand apare

intinderea capsulei hepatice


Obstructiile colonice la nivelul flexurii
hepatice

Clinica
Febra si icter = colangita
Stare generala alterata cu febra mica = colecistita acuta

Biochimica
Transaminaze, fosfataza alcalina, bilirubina
Crestere acuta a transaminazelor +/- bilirubina = litiaza CBP
Fosfataza alcalina creste tarziu dupa debutul durerii

Amilazemie / lipazemie

Ecografie abdominala de prima alegere


Sensibilitate mare in detectia litiazei si dilatatiilor de cai

biliare (sensibilitate mai mare decat CT)


Nu este foarte utila in vizualizarea coledocului distal (aer in
duoden)

Colangio-pancreato-grafie RM (MRCP)
Cand nu este nevoie imediata de terapie interventionala

Colangio-pancreato-grafie endoscopica (ERCP)


Majoritatea cazurilor de colangita necesita tratament

endoscopic

Cauzata de obstruarea tranzitorie a ductului


cistic de catre un calcul = colica biliara
Obstructie persistenta = colecistita acuta
Obstructie CBP = angiocolita
Durere de obicei postprandiala
Poate iradia posterior si in scapula dreapta
Frecvent insotita de greata, varsaturi, febra
Autolimitante (de obicei mai lungi de 6 ore)
Durere persistenta = colecistita acuta

Durere + febra + icter = Triada Charcot


(colangita)

Dg de colecistita acuta:
- Impastare abdominala in hipocondrul drept
- Aparare musculara
- Semnul Murphy pozitiv

Teste de laborator
Ecografia

abdominala

Calculi
Esentiala pentru

diagnosticul de colecistita
acuta:
Litiaza veziculara
Ingrosarea peretelui
abdominal
Durere la compresia
hipocondrului drept cu sonda
de ecografie

Colecistita

acuta

Colecistectomie in primele 48 de ore


Consult chirurgical imediat in caz de

pacient diabetic / leucocitoza > 15 mii/mm3


(risc de colecistita gangrenoasa)
(necesita interventie imediata)

Colangita

acuta

Reechilibrare volemica iv
Antibiotice
Drenaj biliar (ERCP)

Durere epigastrica acuta


Constanta, nu cedeaza
Frecvent descrisa cu iradiere posterioara /

scapulara stanga

Febra, anorexie, varsaturi


Pozitie antalgica: ortostatism

/ aplecat in

fara
Tahicardie / tahipnee
Extremitati reci si cianotice (hipoperfuzie)
Examinare abdominala:
Zgomote intestinale reduse
Impastare / aparare la palparea / percutia in

epigastru

Pancreatita

acuta necrotica-

hemoragica
Echimoze pe flancuri / periombilicale

(semnele Grey-Turner / Cullen)

Leucocitoza 12 20.000 / mm3


Lipazemie si amilazurie crescute de obicei
inca din primele ore ale durerii (lipaza mai
specifica, persista mai mult)
Pancreatita cronica se poate manifesta prin

episoade recurente de pancreatita acuta fara


cresteri semnificative ale lipazei / amilazei = rol
crucial al investigatiilor imagistice (CT, ECO).

Transaminaze / fosfataza alcalina /


bilirubina

Citoliza hepatica la pacientii cu pancreatita

sugereaza etiologia biliara

Ecografia

Evidentiaza litiaza sau alte potentiala cauze

CT

Sensibilitate mai mare pt diagnosticul pancreatitei


Diagnosticul complicatiilor

Durere severa, difuza, cu debut brutal pacientul


poate sa precizeze cu exactitate momentul de
debut al simptomelor
Examen clinic
Peritonita impastare, aparare musculara sau

rigiditate abdominala
Pacienti batrani sau tarati simptomatologie mai
putin dramatica diagnostic imagistic
Radiografie
Pneumoperitoneu 75% din pacienti laparotomia

este acceptata drept primul gest de diagnostic

EDS
Nerecomandata
Insuflarea stomacului poate sa transforme o

perforatie acoperita intr-o perforatie libera

Durere abdominala in cadranul inferior drept +


febra + leucocitoza = apendicita
Durere abdominala in cadranul inferior stang +
febra + leucocitoza = diverticulita CT pt dg
Durere abdominala in cadranul inferior drept
si/ stang

Si constipatie = diverticulita
Si diaree = colita / ileita

Infectioasa
Ischemica
Postmedicamentoasa (AINS)
Boli inflamatorii intestinale
Cancer colo-rectal se vor cauta factorii de risc:
varstnic
scadere ponderala involuntara
modificari ale tranzitului intestinal

Cistita

urinare

(durere suprapubiana) simptome

Poliurie
Urgenturie
Disurie

Patologie

retroperitoneala colica renala

Durerea debuteaza in flanc si migreaza in intreg

abdomenul iradiind in zona inghinala, testicule /


labii
Obstructie ureterala = dg CT

Hemograma anemie feripriva la varstnic =


suspiciune de malignitate gastro-intestinala
Diaree

Examen din fecale


Coprocultura
Coproparazitologic
Determinare toxina Clostridium difficile

Diareea ce persista peste 2 saptamani recto-

sigmoidoscopie

Analiza urinara
Sumar de urina
Urocultura

Progresia clasica a simptomelor:

Durere
Anorexie
Greata
Febra

Prodrom greata / anorexie cu durere


periombilicala
In 6 8 ore durerea migreaza in FID + semne
peritoneale
In apendicita necomplicata

Febra scazuta (38o C)


Leucocitoza redusa
Febra si leucocitoza importante sunt asociate cu

perforatie sau abces

Prezenta semnelor de peritonita


Ecografie abdomino pelvina de prima intentie

- apendicita
- abcese abdominale
- patologie pelvina

Examenul CT a imbunatatit acuratetea


diagnostica
Diametrul apendicular mai mare de 6 mm are o

valuare predictiva pozitiva si negativa de 98%


Alte descoperiri la examenul CT: inflamatia grasimii
periapendiculare, prezenta lichidului liber
periapendicular, absenta umplerii cu substanta de
contrast a peretelui apendicelui

Spectru de manifestari
Discomfort abdominal -> peritonita stercorala

Durere la nivelul cadranului inferior stang


Constanta, surda -> intensa
+/- febra

+/- constipatie
Impastare abdominala in cadranul stang /
masa palpabila in cadranul stang
Poate aparea peritonita generalizata
Examenul CT confirma diagnosticul

De obicei in urgenta
In diverticulita severa = sistemul de gradare

Hinchey

Manifestari usoare
Fara semne de perforatie la CT
Fara comorbiditati importante
Tratament in ambulator

Abces

pericolic localizat (gradul I Hinchey)

Spitalizare pentru tratament antibiotic IV

Abces

pelvin / intra-abdominal / retroperitoneal (gradul II Hinchey)


Drenaj ghidat CT + antibiotice cu spectru

larg IV

Peritonita

Hinchey)

generalizata (gradele III si IV

Interventie chirurgicala de urgenta

Istoric personal
Regularitatea ciclului menstrual
Posibilitatea de a fi insarcinata
Secretii vaginale / hemoragii
Simptome recente de dispareunie sau

dismenoree

Cauze frecvente
Boala inflamatorie pelvina
Chiste sau formatiuni tumorale anexiale cu

sangerare, torsiune, ruptura


Sarcina ectopica
Durere uterina
Infectie (endometrita)
Infarct / torsiune de leiomiom

Evaluare diagnostica
Test

de sarcina (chiar si cand aceasta este putin


probabila)
Examenul microscopic al secretiilor vaginale
Testare pentru Chlamydia si Gonococ
La femei cu factori de risc pentru BTS
Secretii vaginale muco-purulente
Suspiciune de boala inflamatorie pelvina

Ecografie pelvina
Leiomioame, formatiuni anexiale, sarcina
Lichid in fundurile de sac chist ovarian rupt, sarcina

ectopica
Infectii (lichid intrauterin si in oviducte, cu ingrosarea
peretilor uterini) +/- lichid liber peritoneal

Durerea severa
Pacient instabil sau cu semne de soc
Consult chirurgical de urgenta

Evaluari

suplimentare

dupa ce s-a exclus necesitatea unei

interventii chirurgicale de urgenta


Ecografie FAST prezenta socului +
lichid peritoneal = indicatie de
laparotomie de urgenta
Alte investigatii diagnostice (inclusiv CT)
valoare redusa

Marca

diagnostica:
= durere abdominala cu debut brutal,
caracter de crampa, localizare
epigastrica si periombilicala
= durere disproportionata fata de
examenul obiectiv al abdomenului
Prezenta socului la 25% din pacienti

Teste diagnostice
Examenul CT de prima intentie
Angiografia mezenterica
Obiectiveaza ischemia intestinala si determina extensia
vasculara
Terapie vasodilatatoare transcateter pentru pacientii cu
vasospasm

Tratament
Revascularizatie sau rezectie intestinala de

urgenta in ischemia embolica sau trombotica


acuta
In ischemia mezenterica non-ocluziva
(hipoperfuzie) se trateaza starea de soc daca
simptomele persista interventie chirurgicala cu
rezectie

Durere cu debut brutal, severa, senzatie de


ruptura
Localizata mezogastric, paravertebral sau pe
flancuri
Asociaza: prostratie, ameteala, diaforeza cel
mai frecvent pacientul se prezinta in soc
Masa abdominala pulsatila 90% din cazuri
Triada clasica (hipotensiune, masa pulsatila,
durere abdominala) 75% din cazuri
interventie chirurgicala de urgenta
Pacient instabil cu suspiciune de anevrism rupt
= consult chirurgical
Pacienti stabili:
De preferat ecografie abdominala
Examen CT

Pacient

pediatric

Invaginatie
Atrezie intestinala
Ileus meconial

Adult
70% aderente postoperatorii
In rest - hernii incarcerate in majoritatea

cazurilor

Durere periombilicala brutala, intepatoare

Imediat dupa debutul durerii greata si varsaturi


care amelioreaza temporar simptomele
Durere epigastrica + varsaturi bilioase = obstructie

inalta
Durere periombilicala + varsaturi fecaloide = obstructie
distala

Examinare
Pacient nelinistit
Febra, tahicardie, hipotensiune ortostatica
Distensie abdominala
Impastare abdominala difuza la palpare si percutie, dar
FARA semne de iritatie peritoneala, in afara de existenta
complicatiilor (perforatii / ischemie)
Auscultatia: variaza de la zgomote hiperactive pana la
abolite

Radiografie

abdominala

Anse intestinale dilatate


Nivele hidro-aerice
Anse enterale si colonice nedilatate in

aval de zona obstructiei


CT
Superior pentru diagnostic si localizare

Ocluzie partiala tratament initial


Punerea in repaus a intestinului
Fluide iv
Decompresie prin montare SNG

Se mentine SUB OBSERVATIE


Nereusita tratamentului conservator
Obstructie completa
Suspiciune de ischemie

CHIRURGIE

Enterita sau colita infectioase


(virale / bacteriene / intoxicatii alimentare)
Durere

+/- varsaturi +/- diaree

Auto-limitanta
Contactii dezvolta simptome asemanatoare
Intoxicatiile alimentare pot aparea in decurs de ore

de la ingestie
Colita bacteriana se dezvolta in general in 24-48 de
ore
Simptome respiratorii sau mialgii = etiologie virala
Se va urmari pacientul pana la recuperarea
spontana

Boli metabolice
(cetoacidoza diabetica si boala
Addison)
Aproape indolora, subdiagnosticata
pana la declansare de catre un factor acut
precipitant (infectie, deshidratare, stress
chirurgical, alcool, abuz de droguri)
Pacient diabetic + infectie intra-abdominala

= precipitarea cetoacidozei diabetice


Semne

si simptome de endocrinopatii

Teste de laborator
Uree, creatinina, glicemie
EAB, anion gap
Acidoza metabolica + hiperglicemie
= cetoacidoza diabetica
Ionograma: hiponatremie sau
hiperkaliemie
= se ia in considerare insuficienta
adrenala
Hipercalcemie -> pancreatita, constipatie

Hemoliza severa
Anemie cu celule
Leucemie acuta

falciforme

Hemograma completa cu formula


leucocitara

Tratament opioid administrat precoce


Comfortul pacientului
A nu se intarzia diagnosticul

Pacient imuno-competent terapie


antibiotica (nu inainte de a descoperi cauza
durerii)
Pacient imuno-compromis / neutropenic
terapie antibiotica spectru larg precoce
Daca nu se stabileste un diagnostic clar dupa
evaluarea initiala pacientul trebuie
internat si monitorizat cel mai important
factor in managementul durerii acute

Patologiile severe pot deveni mai evidente cu

timpul
Patologiile benigne se remit spontan