Sunteți pe pagina 1din 100

1

DISELECTROLITEMII
Dr. Camelia Diaconu
UMF Carol Davila
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
28 aprilie 2016

Homeostazia
Starea de echilibru a

organismului

Mentinuta in mod natural

prin raspunsuri adaptative

Fluidele organismului si

electrolitii mentinuti intre


limite inguste

Fluidele: apa totala a organismului

Electrolitii
Substante ale caror molecule disociaza in ioni (particule
incarcate energetic) cand sunt introduse in apa
CATIONI - pozitiv
ANIONI - negativ

# Cationi trebuie = # Anioni pentru mentinerea

homeostaziei in fiecare compartiment fluidic


Se masoara in mEq/L

ELECTROLITII IN COMPARTIMENTELE
FLUIDICE ALE ORGANISMULUI

INTRACELULAR

EXTRACELULAR

POTASIU

SODIU

MAGNEZIU

CLOR

FOSFOR

BICARBONAT

Ca2+ = aproape egal in compartimentele ICF


and ECF

Valori normale ale principalilor


electroliti
- mEq/L Cl

95-105

Na

135 145

3.5-5

Ca

8.5-10.2

Mg

1.5-2

Fosfat

2.5-4.5

Functiile electrolitilor
Iritabilitatea neuromusculara
Regleaza balanta acido-bazica
Regleaza distributia fluidelor intre compartimentele

organismului

ELECTROLITII
Na+: cel mai abundent electrolit din organism
K+: esential pentru excitabilitatea normala a membranelor
Cl-: regleaza presiunea osmotica si intervine in reglarea
echilibrului acido-bazic

Ca2+: de regula se combina cu fosforul pentru a forma sarurile


minerale din oase si dinti, intervine in impulsul nervos si
contractia/relaxarea musculara

Mg2+: are rol in metabolismul carbohidratilor si proteinelor,

depozitarea si utilizarea energiei intracelulare, transmiterea


impulsului nervos. Important pentru functionarea cordului, nervilor
si muschilor

10

Reglarea fluidelor
Hipotalamus
Reglare pituitara
Reglarea renala

11

ADH (Hormon antidiuretic)


Hormonul care retine apa
Hipotalamusul este sensibil la scaderea volemiei si

cresterea osmolalitatii serice; stimuleaza eliberarea


de ADH din glanda pituitara

Rinichii retin apa


Creste concentratia urinei

12

ALDOSTERON
Produs in cortexul suprarenalei
Eliberat ca parte din mecanismul RAA
Actioneaza pe tubul contort renal distal
Aldosteron = retentia de apa si secretia de K+; stimuleaza

centrul setei

Responsabil pentru reabsorbtia Na & apei in

compartimentul vascular

Renina eliberata de
rinichi ca raspuns la
scaderea volemiei

Vasoconstrictie
periferica

13

14

TONICITATEA
Izotona o solutie cu aceeasi concentratie a
electrolitilor ca a fluidului intracelular
(ex. SF 0.9%, solutie Ringer)

15

TONICITATEA
Hipertona o solutie cu o concentratie de electroliti
mai mare decat a fluidului intracelular
(Dextroza 5% in SF)

16

TONICITATEA
Hipotona o solutie cu o concentratie de electroliti
mai mica decat a fluidului intracelular
(NaCl 0.45%)

17

NaCl 3%
NaCl 5%
Sange integral
Albumina
Solutii de nutritie
parenterala
Dextroza concentrata
(>10%)

Solutie de NaCl 0.9%

Solutie Ringer

Solutie Ringer lactat

NaCl 0.45%

NaCl 0.33%

18

Dezechilibrul fluidelor si electrolitilor


Cauzat direct de boala (arsuri, IC)
Consecinta masurilor terapeutice (pev cu fluide, diuretice)

19

Reglarea fluidelor organismului

20

Evaluarea balantei hidrice

21

DEZECHILIBRE ELECTROLITICE MAJORE


(mEq/L)

22

Natriul

23

SODIUL
Dezechilibrul asociat tipic cu modificarea paralela a

osmolalitatii
Reglat de rinichi
Influentat de aldosteron
Ionul de Cl apare frecvent alaturi de cel de Na
Principalul reglator al volumului lichidului extracelular

24

Rolurile sodiului
Transmiterea si conducerea impulsului nervos
Responsabil pentru osmolalitatea fluidelor
Reglarea nivelului fluidelor organismului
Intervine in reglarea EAB prin combinarea cu Cl sau

HCO3

Hiponatremia date epidemiologice


Cea mai frecventa tulburare electrolitica la pacientii
spitalizati:
30% din bolnavii internati in STI
87% din bolnavii internati pentru IC

Uneori este o urgenta medicala,


Upadhyay A et al. Am
J Med 2006
care necesita interventie
prompta
pentru a preveni edemul cerebral !

Upadhyay A et al. Am J Med 2006

Maratonul din Londra, aprilie


2007
A 22 yo man died after
completing his first London
Marathon because he drank too
much water. David Rogers
collapsed at the end of the race
and died yesterday in Charing
Cross Hospital.
Today it emerged the fitness
instructor died from hyponatremia,
or water intoxication.
www.dailymail.co.uk

Na 122
mmol/L

Hiponatremia se asociaza cu
evolutie nefavorabila
Risc crescut de mortalitate
Prelungirea spitalizarii
Costuri ridicate
Pacientii cu hipoNa cronica
asimptomatica sunt internati pentru
diverse traumatisme
HipoNa creste riscul de fracturi

Gheorghiade M et al. Arch Intern Med 2007


Wald R et al. Arch Intern Med 2010.

28

Hiponatremia (Na<135 mEq/L)


Pierdere excesiva de Na sau retentie de apa
CAUZE
Tratament diuretic prelungit
Diaforeza
Aport insuficient de Na
Pierderi GI aspiratie, laxative, varsaturi
Administrarea de fluide hipotone
Ingestia compulsiva de apa
Alcoolism

Hiponatremia este o alterare a


balantei apei
Aportul de
apa

>

Excretia renala
de apa

30

Hiponatremia

Determina un shift fluidic osmotic


dinspre plasma spre celulele cerebrale

31

Tipuri de hiponatremie
Hipovolemica
Euvolemica
Hipervolemica
Redistributie
Pseudohiponatremie

Hiponatremia hipovolemica
Repletie volemica prin adm de fluide hipotone,

varsaturi, diaree, sechestrare in al 3-lea spatiu,


pierderi renale

Deficit de Na

>

Deficit de
apa

Hiponatremia euvolemica
Cantitate normala de Na dar exces de apa libera
SIADH: cea mai frecventa cauza
Stress fizic si emotional sau durere
Mixedem, boala Addison
Medicamente
Pregatirea pentru colonoscopie sau chirurgie colorectala

35% din hiponatremiile pacientilor internati

Hiponatremia euvolemica SIADH


HipoNa cu:
Osm urinara (>100 mmol/L)
Excretie urinara de Na (>20 mmol/L)
Hipouricemia
Functie renala si endocrina normala
Fara tratament diuretic, deshidratare sau edeme

SIADH este un diagnostic de


excludere!

Hiponatremia hipervolemica
Na total crescut, ca si TBW

Exces de apa

>

Exces de Na

Poate fi renala sau nonrenala


Insuficienta renala acuta sau cronica
Ciroza, ICC, sindrom nefrotic

20% din hipoNa pacientilor spitalizati

Hiponatremia hipertona
(Posm > 295)
Hiperglicemia
Exces de manitol
Utilizarea de glicerol

Pseudohiponatremia
(Posm 275-295)
Hiperproteinemia

Hiperlipidemia

Evaluarea de lab a hipoNa


Osm serica
Osm urinara
Glicemia: Na seric cu 1.6-2.4 mmol/L
pentru fiecare 100 mg/dL crestere a
glicemiei > 100 mg/dL
Teste pentru functia tiroidiana si SR :
TSH, FT4, ACTH
Acid uric si uree

41

HipoNa a trata sau a nu trata ?


Corectia sodiului se asociaza
cu risc de demielinizare
osmotica

Fara tratament pacientii


fac edem cerebral

Aceasta este intrebarea!

42

Hiponatremia tratament in UPU

43

Hiponatremia - tratament
Corectarea rapida

mielinoliza centrala pontina


Restrictie hidrica in SIADH
Convulsii hiponatremice
Slab responsive la anticonvulsivante
Solutie salina hipertona

Deficit Na = G (Kg) x 0.6 x (Na+ dorit Na+ masurat)

44

Hipernatremia (Na>145
mEq/L)
Generation

Apare in conditiile:

pierderii excesive de apa sau


retentiei de Na

Poate conduce la deces daca

nu este tratata

M
Maintenance
a
i
n
t
e
n
a
n
c

45

Hipernatremia - cauze
Deficit de apa
Aport redus de apa
Stari de inconstienta
Incapacitatea de a bea apa
Lipsa accesului la apa
Pierdere de apa in exces fata

de Na

Varsaturi, diaree
Transpiratii, febra

Diabet insipid
Medicamente: litiu, fenitoin
Dializa
Tireotoxicoza

Aport de Na
Aport crescut
Ingestie de sare
Adm de bicarbonat de Na
Exces de

mineralocorticoizi sau
glucocorticoizi
Aldosteronism primar
Sindrom Cushing

46

47

Hipernatremia S/S

Sete, deshidratare
Mucoase uscate
Eritem teg
Tahicardie
Iritabilitate, letargie
Convulsii, coma
Exagerarea ROT
Limba uscata, edematiata

48

Hipernatremia tratament

49

Hipernatremia tratament
Rata corectiei Na+ 1-2 mEq/L/hr
Se calculeaza deficitul de apa

= 0.6 x G (Kg) x [(Na+ actual/140) 1]


Rata corectiei pentru deficitul calculat al apei
50% in primele 12-24 ore
Restul in urmatoarele 24 ore

50

Hipernatremia - tratament
Aport redus de sodiu din dieta
Se pot utiliza inlocuitori de sare daca K+ OK
Se incurajeaza consumul de H2O

Monitorizarea aportului de lichide la pacientii cu boala

cardiaca sau renala


Se observa modificarile TA si AV in caz de hipovolemie
Monitorizarea Na seric
Evaluare pulmonara: prezenta ralurilor
Cantarire zilnica

51

Potasiul

52

Dezechilibrele potasiului
K este cel mai abundent cation intracelular
De asemenea se gaseste in tractul GI
K+ extracelular normal este 3.5-5 mEq/L
K+ seric < 2.5 sau > 7.0 poate determina stop cardiac
80-90% este excretat renal
Aportul zilnic de K este necesar deoarece este slab

conservat in organism

53

Hipokalemia (K+<3.5 mEq/L)-cauze

54

HipoK < 3,5 mEq/L - cauze

55

HipoK < 3,5 mEq/L - cauze

Hiperaldosteronism

19/10/2009

56

57

HipoK ECG

58

Alimente bogate in K

59

HipoK tratament
IV sau PO
Se adm. K+ IV diluat intr-o vena mare
* Niciodata bolus K+ *
Monitorizarea locului de administrare
La pacientii stabili se prefera adm. orala: 20-40 mEq K +
La pacientii instabili: KCl iv 10-20 mEq/h, rata de infuzie

nu trebuie sa depaseasca 40 mEq/h


O doza de 20 mEq K+ va creste K+ cu 0.25 mEq/L
Monitorizarea EKG pentru aritmii

60

Hiperkalemia (K+>5.5 mEq/L)


Etiologie
Aport crescut din dieta
Adm. excesiva de K+
Utilizarea excesiva de substituenti de sare
Arsuri, traumatisme
Insuf. renala
Diuretice care economisesc K: spironolactona
Boala Addison
Intoxicatie cu digitala
Transfuzii de sange

61

Hiperkalemia S/S

62

Hiperkalemia

ECG: K>8 fibrilatie ventriculara, blocuri


pH scazut, acidoza metabolica

63

Hiperkalemia teste
ECG

Electroliti

EAB arterial
(pentru
acidoza)

Nivel
digoxin

64

Hiper K alimente de evitat

Hiperkalemia tratament in
urgenta

65

Hiperkalemia tratament in
urgenta

66

67

68

Calciul

69

Calciul
Reglat de glanda paratiroida
Hormonul paratiroidian
Retentia de Ca si excretia de fosfat pe cale renala
Promoveaza absorbtia Ca in intestin
Ajuta la mobilizarea Ca din oase

Ca normal = 8.5-10 mEq/L

19/10/2009

70

Calciul
Calciul intervine in
miscarea ionilor
de K si Na intra si
extracelular prin
pompa Na-K

Hipocalcemia (Ca2+<8.5 mEq/L)


Etiologie
Hipoparatiroidism indus chirurgical
Insuficienta renala
Deficit de vit. D
Expunerea inadecvata la ultraviolete
Pancreatita acuta
Hiperfosfatemie

71

72

Hipocalcemia S/S
Crampe musculare
Exagerarea ROT
Parestezii degete, fata
Semn Trousseau/ChvosteK
Tetanie
Spasm laringian
Confuzie, pierderea

memoriei
Aritmii

73

Hipocalcemia - convulsii

74

75

Alimente bogate in calciu

Hipocalcemia tratament in
urgenta
Daca este
asimptomatic: tb de
gluconat Ca 1-4 g/zi
PO la 6 h vit. D
(calcitriol 0.2g,
2 ori/zi)

76

La pts simptomatici
sau cei cu hipoCa
severa: gluconat Ca
sau clorura de Ca,
10 mL solutie 10%
IV lent in 10 min

Se suplimenteaza Mg in paralel cu Ca2+

77

Hipercalcemia (>10.5 mEq/L)-etiologie


Etiologie: PAM P. SCHMIDT
Parathyroid hormone
Addison disease
Multiple myeloma
Paget disease
Sarcoidosis
Cancer
Hyperthyroidism
Milk-alkali syndrome
Immobilization
Excess vit. D
Thiazides

78

Hipercalcemia S/S
Stones: calculi renali
Bones: osteoliza
Psychic moans: letargie, slabiciune musculara,

fatigabilitate, confuzie
Abdominal groans: durere abdominala,
constipatie, poliurie, polidipsie

79

ECG

QT scurt

80

Hipercalcemia tratament in
urgenta
Se initiaza tratament la pts cu simptome severe sau

deshidratare importanta
Corectarea deficitului de fluide, stimularea eliminarii
de Ca, reducerea activitatii osteoclastice
Diuretice de ansa: numai in cazuri izolate, furosemid
10-40 mg IV dupa corectarea deficitului hidric
Medicamente care inhiba activitatea osteoclastica:
bifosfonati, calcitonina, glucocorticoizi

81

Magneziul

82

HipoMg (<1,5 mEq/L) Cauze


Aport dietetic excesiv de Ca sau vit. D
++

Pierderi GI
Pancreatita, alcoolism
Diuretice in exces
Sindroame de malabsorbtie
Hipercalcemie, hipoaldosteronism
Doze mari de steroizi
Chimioterapie pentru cancer

83

HipoMg S/S
Simptome SNC: depresie, vertigo, ataxie, convulsii,

tetanie

Simptome cardiace: aritmii, prelungirea PR, QRS si QT


Anemie, hipotensiune, hipotermie, disfagie

84

HipoMg ECG

85

HipoMg tratament in UPU


Monitorizare cardiaca
Atentie la convulsii

Tratament cu saruri de Mg oral, IM, IV


Monitorizarea diurezei

La pts cu simptome severe si functie renala


normala:

adm. 2 g sulfat de Mg IV timp de o ora,


urmata de 6 g in primele 24 h

86

HiperMg (Mg seric>3 mEq/L)


Cauze
Insuficienta renala
Adm. excesiva de antiacide cu Mg
Cetoacidoza diabetica netratata

87

88

HiperMg ECG

89

HiperMg tratament in urgenta


La multi pts este suficienta oprirea Mg
La pts sever simptomatici, se adm. 5 mL (solutie 10%) de

clorura de calciu IV pentru antagonizarea efectelor Mg

19/10/2009

90

Fosforul

91

FOSFORUL
Esential pentru functionarea muschilor si eritrocitelor,

mentinerea EAB

Ofera suport structural pentru oase si dinti


N = 2.7-4.5 mg/dL

92

Hipofosfatemia (<2.7 mg/dL)


- Cauze aport insuficient
malnutritie
hiperparatiroidism

93

Scaderea fosforului seric se insoteste de


cresterea Ca seric

94

Hipofosfatemia S/S
Reducerea contractilitatii si debitului cardiac
Reducerea densitatii osoase
Iritabilitate
Confuzie
Convulsii

95

Hipofosfatemia - tratament
Monitorizarea statusului cardiovascular, respirator,

neuromuscular, cerebral, renal si GI

Adm. fosfor oral impreuna cu supliment de vit. D


Pregatirea administrarii de fosfor IV
Monitorizarea semnelor de fractura

96

Hiperfosfatemia (> 4.5 mg/dL)


Cresterea fosforului seric este insotita de scaderea Ca

seric

Cauze: scaderea excretiei renale, cresterea aportului

de fosfor, hipoparatiroidism

S/S aceleasi ca hipocalcemia

97

Hiperfosfatemia - tratament
Prespune managementul hipocalcemiei
Evitarea medicamentelor care contin fosfat

Last Slide
Its Over

THANK YOU !

99

100

Dr. Camelia Diaconu, FESC, FACP, FEFIM

UMF Carol Davila


Medicina interna, Cardiologie
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
drcameliadiaconu@gmail.com