Sunteți pe pagina 1din 60

DIAREEA ACUTA GRAVA

Prof. Dr. EVELINA MORARU

Noiembrie 2008
Definitie
• Deshidratare severa – mai mult de 10%
din greutate, la care se asociaza
fenomene neurologice grave

URGENTA PEDIATRICA MAJORA!!!


Motivatia urgentei
• Dezechilibrul volemic – tendinta la colaps
• Anomalii metabolice asociate
– Acidoza metabolica
– Diselectrolitemii
– Insuficienta renala functionala → organica

• Pericliteaza viata bolnavului si necesita o


decizie imediata!!!
Factori favorizanti ai frecventei si gravitatii
• Nevoile lichidiene la sugar sunt crescute (datorita suprafetei
corporale mai mari comparativ cu greutatea)
• Apa extracelulara in cantitate crescuta (care se pierde usor)
– Raport apa EC / apa IC
• 1,2 – nou-nascut
• 0,8 – sugar
• 0,57 – adult
• Imperfectiunea mecanismelor reglatorii (in special cele de la
nivel renal)
• Frecventa crescuta a tulburarilor digestive la copiii cu varsta
sub 1 an: capitalul hidric are particularitati la sugar si
acestea determina o spoliere hidrosalina rapida ca
manifestare majora
Cauze ale deshidratarii
1. Pierderi excesive
– Digestive
– Renale
– Cutanate
– Pulmonare
2. Aport insuficient
Cauze ale deshidratarii
1. Pierderi excesive
– Digestive:
• gastroenterite ac. infectioase / neinfectioase – 95%
• varsaturi organice / functionale
• aspiratii digestive necompensate
• fistule digestive, enterostomii
• erori alimentare
– Renale:
• IRC
• tubulopatii
• Diabet zaharat
• Diabet insipid, central sau nefrogenic
• Insuficienta suprarenala
• Diuretice
• Uropatii malformative
Cauze ale deshidratarii
1. Pierderi excesive
– Cutanate:
• Hipertermie maligna = 5 ml/kg pt 1°C peste 37,5°C
• Supraincalzire
• Arsuri
• Hipersudatia din mucoviscidoza
• Dermatoze – Sdr. Lyell
– Pulmonare:
• Sdr. de hiperventilatie din pneumopatii
Cauze ale deshidratarii

1. Aport insuficient
– Lipsa aportului
– Erori de recomandare
– Imposibilitatea administrarii
– Tulburari de constienta
Estimarea severitatii deshidratarii in
functie de statusul nutritional

Infants Children
(weight <10 kg) (weight >10 kg)
Mild dehydration 5% or 50 mL/kg 3% or 30 mL/kg
Moderate dehydration 10% or 100 mL/kg 6% or 60 mL/kg
Severe dehydration 15% or 150 mL/kg 9% or 90 mL/kg
Estimarea pierderilor
• 100 ml lichid intestinal - diaree:
– Cate 6 mEq de Na, K si Cl
Estimarea pierderilor
•Varsaturi, diaree persistenta – se adauga
- 10 mEq Na
- 2 mEq K
- 10 mEq Cl
•Hipertermia – hipersecretie sudorala
- 100 ml transpiratie = 2 mEq Na, K si Cl
100 ml apa Na+ K+ Cl- apa
(mEq)
Varsaturi 10 2 10 100

Diaree 6 6 6 100

Hipertermie 2 2 2 100
Proportia pierderilor de apa si electroliti
poate realiza 3 tipuri de deshidratare:
• Predominant apoasa, celulara,
hipernatremica
• Predominant salina, extracelulara,
hiponatremica
• Mixta, izonatremica
Forme de deshidratare
Deshidratarea celulara (Na↑)
• Cauze:
– Aport scazut
– Pierderi excesive apa
– Consum exagerat (metabolic)
• Mecanism:
– Hipertonie extracelulara + scaderea volumului
Creste presiunea osmotica din interstitiu
→ apa trece din celule in interstitiu
hidric extracelular
Hiperosmolaritate extracelulara →
creste secretia de ADH → scade
filtrarea glomerulara → retentie
azotata
Deshidratarea predominant salina (Na↓)
• Pierderi de saruri (varsaturi, scaun, urinare,
diuretice)
• Sectorul extracelular devine hipoton
(presiunea osmotica extracelulara ↓)
• Apa trece in celula → hiperhidratare
• Volumul plasmatic scade (hipovolemie –
hemoconcentratie)
• Scade debitul circulator → TA↓ → colaps
• Scade FG → IRF, oligoanurie,
hiperazotemie, acidoza metabolica
Rasunetul metabolic este

GRAV IN TOATE SITUATIILE!!!


Examenul obiectiv
• Copil cu tulburari digestive grave insotite de
fenomene neurologice
• Stare generala alterata
• Prodrom cu manifestari toxi-infectioase: facies
toxic, privire fixa, incercanata
• Clipit rar, reflex corneean diminuat, depuneri
albicioase pe cornee
• Pierdere ponderala > 10% in 24-48 h
• Inert, aton, obnubilat-somnolent, tipa stins
• Convulsii – hipertonie musculara
• Babinski +: shigeloza
Examenul obiectiv
• Tegumente uscate, pliu lenes (consistenta
aluatului)
• Respirator: tahipnee, dispnee sine materia
(acidoza metabolica)
• Cardio-vascular: tahicardie, hipotensiune
arteriala, extremitati reci, timp de recolorare > 3
sec
• Ficat: hepatomegalie, disproteinemie (steatoza)
• Tub digestiv: meteorism
• Neurologic: edem cerebral
Diferentiere clinica
• Deshidratare extracelulara
– Hipo Na < 130 mEq/l
– Semne de deshidratare
• Pliu cutanat persistent
• Hipotonia globilor oculari
• FA deprimata
• Suturi incalecate la sugarii mici
• Colaps iminent si precoce
• Cu / fara convulsii (cauzate de edemul cerebral)
• Edem cerebral acut
Deshidratare extracelulara hiponatremica
Diferentiere clinica
• Deshidratare intracelulara
– Hiper Na > 150 mEq/l
– Mucoase uscate, aderente la spatula
– Febra, sete vie
– turgor de “coca”
– Tulburari senzoriale – coma
– Hemoragie intracraniana
Deshidratare intracelulara hipernatremica
Cationi (+) Anioni (-)

Na+ = 142 mEq/l RA=27 mEq/l

K+ = 5 mEq/l Cl- = 104 mEq/l

Ca 2+ = 5 mEq/l Prot = 16 mEq/l

Mg2+ = 3 mEq/l Rest acid=8mEq/l

TOTAL 155 mEq/l 155 mEq/l

Ionograma spatiului plasmatic si interstitial sunt identice


Investigatii biologice
• Hemoleucograma: hemoconcentratie,
Ht↑ >35%
• Ionograma
– Na – normal 135-142 mEq/l
• Hiponatremie manifesta clinic sub 130 mEq/l
• Hipernatremie peste 150 mEq/l (encefalopatie cu
hiperosmolaritate)
• Izonatremie
Kaliemie
K – normal 4-5 mEq/l, 99% intracelular
• Cantitatea mica extracelulara are implicatii in functia
cordului
• Transmineralizare initiala apoi se pierde renal, varsaturi,
diaree
• Falsa valoare in acidoza: ↓pH 0,10 – ↑K 0,6 mEq
• Monitorizare EKG
• Hiperkaliemie – in oligo-anurie severa
– Fibrilatii musculare
– > 7 mEq/l: T ascutit, PR alungit, QRS deformat (largit)
– Reapare hipokaliemia dupa hidratare
• Hipokaliemie
– Hipotonie musculara
– Reflexe diminuate
– QT alungit
– T aplatizat
Hipokaliemie
Calcemie
• Normal 4,5-5,5 mEq/l (< 8 mg%)
• < 3,7 mEq/l – hiperexcitabilitate
• EKG: QT alungit, T amplu
• Pericol: moarte subita
• ↓ in sdr. postacidotic
• Mg – normal 1,5-2 mEq/l
– Hipo Mg – contracturi musculare
– Hiper Mg – deprimare SNC
• Cl – 103 mEq/l
– Scade in varsaturi
Echilibrul acido-bazic
• Acidoza metabolica
– pH < 7,35 (7,2-6,8)
– Bicarbonat 22-25 mEq/l
– P CO2 (N=35-43 mmHg) scade din cauza polipneei
– EB (exces baze, N= -4…+4)

• Alte explorari
– Uree 0,8-1 g% - IRF
– Urina: albuminurie si cilindrurie (uneori)
– Examen bacteriologic si citologic al urinii
– Coprocultura, coprocitograma
– LCR
– Ex. ORL
Diagnostic biologic
• Pentru cautarea infectiei
– HLG
– Hemocultura
– Examen bacteriologic si citologic urina
– Coprocultura, coprocitograma
– Ex. LCR, ex. ORL
• Modificarile electrolitilor - ionograma
Diagnostic diferential
• Pierderi de alte etiologii
– Varsaturi
– Aspiratii
– Fistule digestive
• Toxicoza mimata
– Pierderi renale, cutanate, pulmonare
Tratament
MASURI IMPERATIVE
1. Combaterea colapsului – prima ora
2. Hidratarea – ½ pierderi primele 4 ore
3. Combaterea acidozei – primele 2 ore, pH cel
putin 7,2
4. Combaterea dezechilibrelor ionice
5. Tratamente adjuvante specifice in functie de
etiologia particulara sau complicatii
Principii
• Calea de administrare: abord VENOS
– PEV
– Orice vena periferica
– Preferinta epicraniana; la nevoie – sinusul
longitudinal superior
• Administrare initiala de solutii
macromoleculare: albumina, Dextran 70
• Corectarea acidozei: bicarbonat molar,
semimolar, izoton
• Rehidratarea in 24 ore: solutii standard –
glucoza 5% + electroliti
Calcularea ratiei de intretinere
• Apa in functie de greutatea corporala
– 3-10 kg – 100 ml/kgc/zi
– 10-20 kg – 1000 ml + 50 ml/kgc pentru fiecare
1 kg ce depaseste greutatea de 10 kg
– 20-30 kg – 1500 ml + 20 ml/kgc pentru fiecare
1 kg ce depaseste greutatea de 20 kg
Solutii electrolitice
• Na: 3-4 mEq/kgc/zi, chiar 6-8 mEq/kg/zi
• K: 2 mEq/kgc/zi
• Cl: 6-8 mEq/kgc/zi
• Ca: 2 mEq/kgc/zi
• Mg: 1 mEq/kgc/zi
• NaHCO3: 1-5 mEq/kgc/zi
Abord: venos (epicranian) sau sinusul longitudinal
superior (ultima resursa) in unghiul anterior, pe
linia mediana
Rehidratarea
• Ser glucozat 5%;
• NaCl 5,8%: 1 ml = 1 mEq
• KCl 7,4%: 1 ml = 1 mEq
• Ca gluconic 10%: 2 ml = 1 mEq
Acidoza
• Solutie de bicarbonat
– Molara 8,4%: 1 ml = 1 mEq
– Semimolara 4,2%: 2 ml = 1 mEq
– Izotona 1,4%: 6 ml = 1 mEq
Schema Thieffry de rehidratare si
combatere a acidozei
Avantaje:
• 24 ore pentru deshidratare 10% din G
• Restabileste volemia
• Combate acidoza
• Compenseaza pierderile
• Asigura hidratarea
I. REHIDRATAREA
• Primele 4 ore: se administreaza ½ din
pierderi:
– 15’ – combaterea colapsului
• Dextran 70% – 10 ml/kgc
• Formula: pierderi % x G
• Creste rapid volumul plasmatic intravenos
• Ramane in spatiile intravasculare
– 45’ – combaterea acidozei
• NaHCO3 14‰ sol. izotona – 15 ml/kgc
– 3 ore – rehidratare
• ser glucozat 5% + ser fiziologic 9‰ in parti egale – 15-
20 ml/kgc
II. NEVOI DE INTRETINERE
• Urmatoarele 20 ore – 100 ml/kgc
– Ser glucozat 5% - 100 ml/kgc
– NaCl 5,8% - 5 mEq/kgc
– KCl 7,5% - 3 mEq/kgc
– Ca gluconic – 1 mEq/kgc
II. NEVOI DE INTRETINERE
• Se administreaza in 2 perioade
SG 5% - 50 ml/kg
NaCl 5,8% - 2,5 mEq/kg
• ½ din cantitate in 8 ore: KCl 7,5% - 1,5 mEq/kg
Ca gluconic 10% - 1 ml =
0,5 mEq

SG 5% - 50 ml/kg
NaCl 5,8% - 2,5 mEq/kg
• ½ din cantitate in 12 ore: KCl 7,5% - 1,5 mEq/kg
Ca gluconic 10% - 1 ml =
0,5 mEq
ATENTIE
• Dupa 4-6 ore de la inceperea rehidratarii
se corecteaza dezechilibrele ionice
• Bicarbonat = EB x G x 0,3
– 6 ml bicarbonat 14% = 1 mEq
• Na (mEq) = (135-Na) x 0,6 x G
– 100 ml = 16 mEq
Tratamentul altor manifestari grave
• Sedare: diazepam 1 mg/kgc injectabil
• Soc endotoxinic – etiologie cu gram-negativi
– HHC
• CID
– antibioterapie pt gram-negativi – cefalosporine III
– Heparina, cortizon
– Terapie substitutiva in hemoragii mari
• Anemie severa
Obstacole in initierea tratamentului
• Aport redus din cauza anorexiei
• Imposibilitatea administrarii orale de
lichide – pacientul varsa
• Tulburari de constienta
Evolutie
• Dependenta de
– Masuri de terapie
– Gravitatea deshidratarii
– Prezenta colapsului
– Acidoza
– Semne neurologice
Elemente de gravitate initiala
• Varsta mica, sub 3 luni – 64% decese!!!
• Gradul deshidratarii, in special cu colaps
• Convulsiile
• Biologic:
– Na↑ > 150 mEq/l, Na↓<125 mEq/l
– Acidoza < 7
– CID
– Hemoculturi pozitive
– pH urinar > 6
Gravitate ulterioara prin complicatii
• Oligo-anurie (IRO)
• Complicatii renale: tromboza, necroza
corticala
• Convulsii hipoglicemice, hipocalcemice,
hiponatremice, hematoame-tromboze
(hiper Na)
• CID
• Infectii de cateter
Prognostic vital
• Varsta sub 3 luni – 64% din decese
• Colaps prelungit
• Hipotermie
• Convulsii immediate
• Deshidratare > 10%
– 31% decese
– Sechele grave 15,5%
– Succese 53,5%
– Dintre acestea: 70% deshidratare >15%, 64% sugari
< 3 luni (Lavaud)
• Cu terapie bine condusa mortalitatea in
toxicoza este mica, sub 2%
“Cand se da leacul unei boli
Toti cei care au pierit de acea boala
Ar trebui sa invie
Si sa-si traiasca in continuare
Restul de zile
Pana la imbolnavirea de o alta boala
Al carei leac n-a fost inca
descoperit.”

Marin Sorescu, Leac