Ghid Angina

Valvuloplastia mitral percutan 63
Eduard Apetrei
Evaluarea pe termen scurt, mediu i lung a pacienilor cu valvuloplastie
mitral percutan 66
Iulia Diaconescu, Adela Popa, Adela erban, Adrian Iancu, Radu Cplneanu, Raluca Rancea
Proiectul SAPHIRE - Monitorizare inteligent a pacienilor
cardiovasculari printr-o platform de interoperabilitate semantic:
design-ul i scopurile aplicaiei n spital 74
Ana-Gabriela Fruntelat, Maria Dorobanu, Radu Vtescu, Silviu Ghiorghe, Liviu Ghilencea, Gabriel Spiridon,
erban Firican, Gokce Banu Laleci Enturkmen, Asuman Dogac
Obezitatea i insufciena cardiac relaia dintre dou epidemii
ale secolului 79
Cezar Macarie, Emanuel Stoica
Mixom atrial vascularizat de ramuri ale arterei coronare circumfexe 85
Mihaela Rugin, Dan Deleanu, Horaiu Moldovan, Bogdan Rdulescu, Daniela Filipescu, Mihaela Slgean, Vlad Herlea,
Eduard Apetrei
Sindrom Klippel Trenaunnay 89
Ioana Ghiorghiu, Nadia Necula, Ileana Arsenescu, Carmen Ginghin
Fistul ntre artera coronar dreapt i sinusul venos coronar 92
Mihaela Rugin, Dan Deleanu, Irina Marin, Mihaela Bolog, Mihaela Slgean, Rzvan Capa, Eduard Apetrei
Funcie diastolic a ventriculului stng variabil? 95
Costel Matei, Eduard Apetrei
Ghid de management al anginei pectorale stabile:
text integral 98
Instruciuni pentru autori 174
REFERATE GENERALE
PREZENTRI DE CAZURI
I MAGI NI N CARDI OLOGI E
I NSTRUCI UNI PENTRU
AUTORI
EDI TORI AL
ARTI COLE ORI GI NALE
GHI DUL SOCI ETI I
EUROPENE DE CARDI OLOGI E
Vol. XXII, Nr. 2, 2007
Percutaneous mitral valvuloplasty 63
Eduard Apetrei
Te short, medium and long term assessment of patients with
percutaneous mitral valvuloplasty 66
SAPHIRE Project an intelligent monitoring system of cardiovascular
patients: the design and rationale of the hospital pilot application in
the semantic interoperability platform 74
Ana-Gabriela Fruntelat, Maria Dorobanu, Radu Vtescu, Silviu Ghiorghe, Liviu Ghilencea, Gabriel Spiridon,
erban Firican, Gokce Banu Laleci Enturkmen, Asuman Dogac
Obesity and heart failure the relationship between two epidemies
of the century 79
Lef atrial myxoma supplied from circumfex coronary artery 85
Mihaela Rugin, Dan Deleanu, Horaiu Moldovan, Bogdan Rdulescu, Daniela Filipescu, Mihaela Slgean, Vlad Herlea,
Eduard Apetrei
Klippel Trenaunnay Sindrom 89
Coronary fstulas between the right coronary artery and the coronary
sinus 92
Mihaela Rugin, Dan Deleanu, Irina Marin, Mihaela Bolog, Mihaela Slgean, Rzvan Capa, Eduard Apetrei
Variable diastolic function of lef ventricle? 95
Costel Matei, Eduard Apetrei
Guidelines on the management of stable angina pectoris:
full text 98
Instructions for authors 174
REVI EWS
CASE REPORTS
I MAGES I N CARDI OLOGY
I NSTRUCTI ONS FOR
AUTHORS
EDI TORI AL
ORI GI NAL ARTI CLES
EUROPEAN SOCI ETY OF
CARDI OLOGY GUI DELI NES
Preedinte: Radu Cplneanu
Preedinte ales: Dan Deleanu
Preedinte anterior: Carmen Ginghin
Vicepreedini: Marius Vintil
Ioan Mircea Coman
Secretar: Doina Dimulescu
Trezorier: Radu Ciudin
Membrii: Eduard Apetrei
erban Blnescu
Carmen Bedeleanu
Ovidiu Chioncel
Mircea Cintez
Radu Cristodorescu
Gheorghe Andrei Dan
Maria Dorobanu
Dan Gai
Tiberiu Nanea
Florin Ortan
Mariana Rdoi
Anca Sglimbea
Gabriel Tatu-Chioiu
Drago Vinereanu
CONSILIUL DE CONDUCERE AL
SOCIETII ROMNE DE CARDIOLOGIE
Figura 1. Ecocardiografe transesofagian: fstul coronaro-cavitar n atriul drept realizat printr-un conduct corespunztor traiectului
arterei coronare drepte i care se vars n AD prin intermediul sinusului coronar. (pagina 93)
Figura 2. Angiografa coronarian: fstula coronaro-cavitar important realizat printr-un conduct gigant, tortuos cu diametrul de 15 mm
(artera coronar dreapt), ntre sinusul Valsalva i atriul drept. (pagina 93)
Figurile de pe coperta 1
ISSN: 1583-2996
Colectivul de redacie
Redactor ef
Eduard Apetrei
Redactori
Radu Cplneanu
Cezar Macarie
Redactor fondator
C. Carp
Redactor ef adjunct
Carmen Ginghin
Alexandru Cmpeanu - Bucureti
Mircea Cintez - Bucureti
Radu Ciudin - Bucureti
Radu Cristodorescu - Timioara
D. V. Cokkinos - Grecia
G. Andrei Dan - Bucureti
Dan Deleanu - Bucureti
Genevieve Derumeaux - Frana
Doina Dimulescu - Bucureti
Maria Dorobanu - Bucureti
tefan Iosif Drgulescu -
Timioara
Guy Fontaine - Frana
Bradu Fotiade - Bucureti
Alan Fraser - Anglia
Mihai Gheorghiade - USA
Leonida Gherasim - Bucureti
E. Grosu - Chiinu, R. Moldova
Alexandru Ioan - Bucureti
Dan Dominic Ionescu - Craiova
Matei Iliescu - Bucureti
Ioan Maniiu - Sibiu
Gerald A. Maurer - Austria
erban Mihileanu - Frana
Nour Olinic - Cluj-Napoca
Fausto Pinto - Portugalia
Mariana Rdoi - Braov
Willem J. Remme - Olanda
Doina Rogozea - Bucureti
Michal Tendera - Polonia
Ion intoiu - Bucureti
Panagiotis Vardas - Grecia
Drago Vinereanu - Bucureti
Marius Vintil - Bucureti
Dumitru Zdrenghea -
Cluj-Napoca
Colegiul de redacie
Redactor de numr
Mihaela Rugin
Secretar de redacie
Mihaela Slgean
Editura: Media Med Publicis
Publicitate: of ce@mediamed.ro
Distribuie: Revista Romn de
Cardiologie se distribuie membrilor Societii
Romne de Cardiologie
Abonamente: of ce@mediamed.ro
Caseta tehnic
Rspunderea pentru coninutul articolelor publicate revine n ntregime autorilor. Opi-
niile, ideile, rezultatele studiilor publicate n Revista Romn de Cardiologie sunt cele ale
autorilor i nu refect poziia i politica Societii Romne de Cardiologie.
Nicio parte a acestei publicaii nu poate f reprodus, stocat, transmis sub nicio form
sau mijloc (electronic, mecanic, fotocopie, nregistrare) fr permisiunea scris a edito-
rului.
Toate drepturile rezervate Societii Romne de Cardiologie.
Redactori asociai
Mihaela Rugin
Ruxandra Jurcu
Bogdan A. Popescu
Costel Matei
Revista Romn de Cardiologie | Vol. XXII, Nr. 2, 2007

EDI TORI AL
Valvuloplastia mitral percutan
Eduard Apetrei
Clinica de Cardiologie, Institutul de Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C. C. Iliescu, Bucureti
S
tenoza mitral, cu etiologie principal reumatisma-
l, a benefciat de-a lungul anilor n afara trata men-
tului medical de tratament chirurgical i n ultimile
decenii de tratament intervenional.
Procedura chirurgical iniial a fost comisurotomia
digital introdus n 1948 de Harken n Boston i Bailey
n Philadelfa
1
, ulterior tehnica a fost larg rspndit. n
ara noastr prima comisurotomie digital s-a fcut n
decembrie 1959 de o echip format din Hortolomei,
Ghiescu, Marinescu i Setlacec
2
.
Ulterior s-a dezvoltat aproape paralel comisurotomia
pe cord deschis i nlocuirea valvular cu proteze meta-
lice sau biologice.
Din anii 80 s-a introdus o nou tehnic de tratament
n stenoza mitral i anume valvuloplastia mitral per-
cu tan cu balon. Tehnica a fost introdus de Inone
n anul 1984
3
i dup 22 ani se menine ca o metod
bun de tratament la o anumit categorie de bolnavi.
Efca citatea metodei a fost dovedit pe multe serii de
bolnavi.
Valvuloplastia mitral cu balon const n creterea
ariei valvulare prin desfacerea (ruperea) comisu roto-
miilor valvei mitrale cu ajutorul unui balon ce se umf
la nivelul valvei mitrale.
Selectarea bolnavilor se face innd seama de: seve-
ritatea stenozei mitrale (aria de 1,5 cm
2
sau mai mic),
coexistena insufcienei mitrale (insufciena mitral
s fe egal sau mai mic de gr. II), prezena leziunilor
coronariene (dac au indicaie de by-pass se va opera i
stenoza mitral).
Pentru efectuarea procedurii de comisurotomie cu
balon conteaz anatomia valvei mitrale i absena de
trombi n atriul stng i urechiua stng.
Pentru aprecierea morfologiei valvei mitrale se
folosete scorul Wilkins
4
. Se studiaz patru parametri:
mobilitatea valvei, grosimea valvei mitrale, calcifcri, i
aparatul subvalvular. Pentru fecare se acord puncte de
la 1 la 4. Se apreciaz obinerea unui rezultat bun dac
scorul Wilkins este sub 8. Se folosesc i alte metode.
Astfel, Iung i col.
5
mpart bolnavii cu stenoz mitral
n 3 grupe innd seama de mobilitatea valvei mitrale
anterioare, de lungimea cordajelor valvulare (mai
mari sau mai mici de 10 mm) i prezena calcifcrilor
valvulare. Rezultatele cele mai bune se obin la bolnavii
din grupa 1 (valva mitral anterioar cu mobilitate
bun, fr calcifcri i cordaje >10 mm lungime). n
aceast serie rezultate bune au fost obinute la 97,8% n
grupa 1 i 91,6 n grupa 2 i 66% n grupa 3.
Ecocardiografa transesofagian este metoda cea
mai bun pentru confrmarea datelor examenului trans-
toracic i n special pentru evaluarea atriului stng
(trombi) i pentru ghidarea cateterului i a balonului
de dilatare.
Rezultatele sunt apreciate prin msurarea ariei valvei
mitrale post procedur >1,5 cm
2
, cu insufcien mitral
rezidual <gr. II.
Rata de succes variaz ntre 66% i 98% n seriile
publicate n funcie de criteriile folosite
1,4,5
. Predicia
pentru rezultate favorabile depind de mai muli fac to ri:
anatomia valvei mitrale (scorul), vrst, clasa funcio-
nal, hipertensiunea pulmonar, aria valvei mitrale,
ope raii anterioare (comisurotomii).
Cele mai frecvente complicaii
6
: apariia unui defect
septal atrial post procedur (pn la 60%); tampo nada
cardiac prin perforarea peretelui atrial stng de ctre
cateter (0,8-4%); creterea severitii insuf cienei mi-
trale (1-8%), embolii sistemice (0,5-3,3%).
n prezentul numr al revistei, autorii din Institutul
Inimii Niculae Stncioiu din Cluj Napoca public
studiul unei serii de 67 pacieni cu valvuloplastii mi-
trale pe termen scurt, mediu i lung
7
. Primul bolnav
cu valvuloplastie mitral a fost efectuat n anul 1998.
Bolnavii selectai aveau vrsta ntre 19 i 65 ani. Era
interesant de tiut ci bolnavi cu stenoz mitral
aveau peste 50 ani. Evaluarea bolnavilor s-a fcut prin
ecocardiografe transtoracic i transesofagian nainte
de procedur i apoi imediat post procedur i la un
interval de 4,16 1,69 ani. Criteriile ecocardiografce
de selecie, chiar dac pe parcursul studiului s-ar f
modifcat ar f fost bine s fe prezentate. Dilatarea
s-a fcut cu balonul Inoue la toi bolnavii. Rezultatele
Adr es de c ont ac t :
Prof. Dr. Eduard Apetrei, Clinica de Cardiologie, Institutul de Boli Cardio-
vasculare Prof. Dr. C. C. Iliescu. os. Fundeni 258, 022328, Bucureti,
Romnia. Tel.: 021.318.07.00
E. Apet r ei
Edi t or i al - Val vul opl ast i a mi t r al per c ut an
Revista Romn de Cardiologie
imediate au fost foarte bune la 59 pacieni (89%) apreciai

prin mrirea ariei stenozei i scderea gradientului. Pe
termen lung au fost urmrii 34 bolnavi. Se menioneaz
decesul a 6 bolnavi (nu tim intervalul), 8 bolnavi au
suferit protezare valvular mitral din care 6 bolnavi
imediat (ruptur valvular?) i pierderea din observaie
a 19 bolnavi (28,3%). De notat rezultatele bune pe ter-
men lung la 34 bolnavi cu un procent de restenoz (aria
<1,5 cm
2
) la 14,7%.
Metoda se aplic i n alte centre de cardiologie din
ar dar pn acum este cea mai bogat experien
publicat. Ar f interesant de comparat i cu experiena
altor centre de cardiologie din ar.
Din datele prezentate putem reine faptul c valvu-
lo plastia mitral cu balon este o metod bun de trata-
ment a bolnavilor bine selectai cu stenoz mitral i
efectuat de echipe cu experien.
BI BLI OGRAFI E
1. Otto CM, Valvular Heart Disease. Secound edition, Saunders
SUA 2004
2. Apetrei E., Valvulopatii: n Medicina Intern vol. 2 sub red. L.
Gherasim Ed. Medical Bucureti 1986, pg. 58-126
3. Inoue, Owaki T, Nakamura T, Clinical aplication of trans-
venous mitral commisurotomy by new ballon catheter J.
Torac Cardiovascular Surgery 1984, 87, 394-402
4. Wilkins ST, Weyman AE, Abercal VM Percutaneus ballon
dilatation of mitral valve: an analysis of Echo variable. Br
Heart J. 1998, 60, 229-308
5. Iunng B, cornier B, Discimetiere P, si col. Immediate rezult of
percu taneum mitral comisurotomy o predictiva model on a
series of 1514 patients. JACC 1996, 27, 407-414
6. Palacios I, Sanchez PL, Harrell I.C. et al; Which patients beneff
from percutaneus mitral ballon valvuloplasty? Circulation
2002, 105, 1465-1471
7. Diaconescu I., Popa A., Iancu A., Cplneanu R., Raucea P.;
Eva luarea pe termen scurt, mediu i lung a pacienilor cu
valvuloplastie mitral percutan. Revista Romn de Cardio-
logie 2007, Vol. XXII, nr. 2, pag. 66-72.

ARTI COLE ORI GI NALE
Evaluarea pe termen scurt, mediu i lung a pacienilor cu
valvuloplastie mitral percutan
Institutul Inimii Niculae Stncioiu, Cluj-Napoca
Rezumat : Obiective: Evaluarea clinic i ecocardiografc pe termen scurt, mediu i lung a pacienilor care au efectuat valvulo-
plastie mitral percutan pentru stenoz mitral n perioada 14.04.1998 31.12.2005 n Institutul Inimii Niculae Stncioiu
ClujNapoca. Metode: 67 de pacieni au fost evaluai ecocardiografc transtoracic i transesofagian naintea valvuloplastiei
mitrale percutane (PBVM), imediat postvalvuloplastie i ulterior la un interval mediu de 4,161,69 ani. S-au cuantifcat aria
orifciului mitral (AOM), gradientul transvalvular mitral, prezena calcifcrilor valvulare i a afectrii aparatului subvalvular
mitral, existena insufcienei mitrale (IM) i a valvulopatiilor asociate i complicaiile legate de procedur. Ulterior pacienii
au fost evaluai clinic prin clasa NYHA i ecocardiografc urmrindu-se apariia restenozei, evoluia insufcienei mitrale i
a valvulopatiilor asociate, prezena untului interatrial stnga dreapta. Rezultate: Procentul procedurilor reuite a fost de
89% (59 pacieni). Ctigul mediu al ariei orifciului mitral postvalvuloplastie a fost de 76,27%. Evaluarea postvalvuloplastie
s-a fcut la un interval mediu de 4,161,69 ani: 6 pacieni erau decedai, 8 erau protezai valvular mitral, iar evaluarea
ecocardiografc s-a fcut la 34 de pacieni, dintre care la 5 (14,7%) dintre ei a fost decelat restenoza, toi pacienii cu restenoz
find n clasa NYHA II. Concluzii: Valvuloplastia mitral percutan este metoda de elecie de rezolvare a stenozei mitrale la
pacieni selecionai pe baza unor criterii ecografce i clinice stricte, cu rezultate excelente att imediat ct i pe termen lung.
Valvuloplastia mitral percutan (PBVM) este o metod intervenional de corectare a stenozei mitrale (SM) medii i strnse,
cu rezultate comparabile i chiar superioare comisurotomiei chirurgicale pe cord nchis sau pe cord deschis la pacieni selectai
pe baza anumitor caracteristici ecocardiografce i clinice
1
.
Cuvinte cheie: stenoz, mitral, valvuloplastie, restenoz, ecocardiografe.
Abst r ac t : Objective: Short, medium and long-term clinical and ecochardiographic follow-up of patients who underwent
percutaneous mitral balloon valvuloplasty (PMV) between 14.04.1998 and 31.12.2005 in Niculae Stancioiu Heart Institute,
Cluj-Napoca. Methods: We performed transthoracic and transesophageal ecocardiography to 67 patients with mitral stenosis
(MS) before PMV and immediately afer PMV. We assesed mitral valve area (MVA), medium valve gradient, mitral valve
calcifcation, subvalvular involvement and complications related to the procedure. 4,161,69 years afer PMV we assesed
NYHA class and we performed transthoracic ecocardiography in order to determine the presence of restenosis, mitral
regurgitation, other valvular involvements and lef to right interatrial shunt. Results: Clinical and haemodynamic succes was
obtained in 59 patients (89%).Te medium increase of MVA was 76,27%. Te follow-up was performed at 4,161,69 years afer
PMV: 6 patients (8,95%) were dead, 8 patients (11,94%) underwent valve replacement and ecocardiography was performed
in 34 patients (50,4%) in which restenosis was revealed for 5 patients (14,7%). All restenosis cases appeared beyond 3 years
of follow-up and all of them were in NYHA II class. Conclusion: PMV is the procedure of choice in patients with MS with
excellent immediate and long-term results.
OBI ECTI VE
Acest studiu a urmrit evaluarea clinic i ecocardio-
grafc pe termen scurt (<1 an), mediu (1-3 ani) i lung
(>3 ani) a pacienilor care au efectuat valvuloplastie
mitral percutan pentru stenoz mitral n perioada
14.04.1998 31.12.2005 n Institutul Inimii Niculae
Stncioiu Cluj-Napoca.
MATERI AL I METODE
Au fost luai n studiu un numr de 67 de pacieni cu
stenoz mitral medie i strns, de ambele sexe, cu
vrsta cuprins ntre 19 i 65 de ani, la care s-a efectuat
valvuloplastie mitral percutan n perioada 14.04.1998
31.12.2005 n Institutul Inimii Niculae Stncioiu
Cluj-Napoca. Acetia au fost evaluai ecocardiografc
transtoracic i transesofagian naintea valvuloplastiei
mitra le percutane, imediat postvalvuloplastie i ulterior
la un interval mediu de 4,161,69 ani. S-au cuantifcat
aria orifciului mitral, gradientul transvalvular mitral,
Dr. Iulia Diaconescu, Institutul Inimii Nicolae Stncioiu, Clinica de
Cardiologie, Str. Moilor nr. 19-21, Cluj Napoca
I . Di ac onesc u i c ol .
Rezul t at e val vul opl ast i a mi t r al per c ut an
prezena calcifcrilor valvulare i a afectrii aparatului
subvalvular mitral, existena insufcienei mitrale i a
valvulopatiilor asociate, gradul hipertensiunii pulmo-
nare (HTP) i complicaiile legate de procedur.
PBVM s-a efectuat cu balon Inoue la toi cei 67 de
pacieni (FIGURA 1).
Ulterior pacienii au fost evaluai clinic, la un
inter val mediu de 4,161,69 ani, prin clasa NYHA i
ecocardiografc urmrindu-se apariia restenozei, evo-
lu ia insufcienei mitrale i a valvulopatiilor asociate,
gra dul HTP i prezena untului interatrial stnga
dreapta.
Analiza statistic a inclus: calculul procentelor (%),
me diei aritmetice (X) i deviaiei standard (DS) pentru
toi parametrii cuantifcabili, stabilirea gradului de aso-
ciere dintre diferiii parametri evaluai prin utilizarea
testului Chi-ptrat asistat pe calculator. Valoarea coef-
Tabel ul 1. Car ac t er i st i c i l e demogr ac e i val or i l e par amet r i l or
val vul ar i apr ec i ai ec oc ar di ogr ac (n = 67)
Parametru Medie DS Limite
Vrsta (ani) 44,9 7,21 19 65
Raport femei-brbai 3/1
AOM planimetric (cm
2
) 1,10 0,20 0,5 1,7
AOM prin PHT (cm
2
) 1,01 0,19 0,5 -1,6
Gradient maxim transVM (mmHg) 16,12 5,06 6,98 35
Gradient mediu transVM (mmHg) 9,29 3,44 3 25
Presiunea sistolic n artera 48,5615,10 12 125
pulmonar (mmHg)
Tabel ul 2.
Modifcarea Numr cazuri %
Insufcien mitral* 51 76,12
Valvulopatie aortic nesemnifcativ** 40 59,7
Calcifcri valvulare totale 26 8,80
univalvulare 12 17,91
bivalvulare 14 20,89
Tromb n atriul stng*** 5 7,46
Afectare aparat subvalvular mitral 26 38,80
Cardiopatie ischemic 3 4,48
Insufcien cardiac II 25 37,31
clasa NYHA III 42 62,69
* <gradul II
** Un caz a fost asociat cu coarctaie de aort
2
*** Tromb vechi, n urechiua stng
Fi gur a 1. Ecocardiografa transtoracic i gradienii transVM evaluai la cateterism
cien tului de probabilitate p <0,05 a fost considerat

sem ni fcativ statistic.
REZULTATE
Media vrstei pacienilor inclui n studiu a fost de
44,9 7,21 ani. A predominat sexul feminin (77,61%)
n raport cu cel masculin (22,39%). Etiologia stenozei
mitrale a fost reprezentat n toate cazurile de reuma-
tismul articular acut.
Tipul i ponderea modifcrilor anatomice i funcio-
nale asociate stenozei mitrale anterior valvuloplastiei la
subiecii inclui n studiu sunt prezentate n TABELUL 2.
Rezultate imediate: Din 67 de valvuloplastii procen-
tul de reuit a fost de 89% (59 pacieni). AOM (plani-
metric) a crescut de la 1,11 0,20 cm2 la 1,95 0,24
cm2, gradientul maxim transVM a sczut de la 16,12
5,06 mmHg la 9,57 3,00 mmHg, iar cel mediu de la
9,29 3,44 mmHg la 4,87 1,98 mmHg. Ctigul me-
diu al ariei orifciului mitral postvalvuloplastie a fost de
76,27% (FIGURA 2, 3).
Au fost 8 proceduri nereuite determinate de: insuf-
ciena mitral sever n 3 cazuri (4,47 %) i perforarea
atriului stng ntr-un caz (1,49%). n alte 4 cazuri
(5,97%) s-au nregistrat tentative nereuite de trecere
a balonului prin valva mitral. De menionat c n
dou din cazurile de mai sus procedura s-a oprit din
cauza angorului cu modifcri EKG, coronarografa
de control evideniind natura spastic a acestora. Alte
complicaii care au aprut au fost untul nesemnifcativ
atriu stng - atriu drept la 11 pacieni (16,41%), iar 23
pacieni (34,3%) au rmas postprocedural cu IM gradul
I i II (FIGURA 4).
Eecul procedural s-a nregistrat mai frecvent la
brbai fa de femei (33% vs 21,56%), ns fr a exista
o relaie statistic semnifcativ (p = 0,52). De asemenea
nu s-a evideniat o relaie semnifcativ statistic ntre
afectarea aparatului subvalvular mitral i succesul
Fi gur a 2. AOM pre- i postprocedural
Fi gur a 3. Gradienii transVM pre- i postprocedural
Fi gur a 4. Rezultate imediate
Fi gur a 5. Evoluia postvalvuloplastie mitral
procedural (p = 0,61) sau ntre vrst i succesul
procedural (p = 0,92).
Follow-up: Din cei 67 de pacieni cu valvuloplastie:
6 (8,95%) au decedat (cauze necunoscute), 8 (11,94%)
au suferit protezare VM (6 la scurt timp dup PBVM,
n cursul aceleiai spitalizri i 2 tardiv dup PBVM
pentru restenoz, mai existnd un pacient cu indi caie
de protezare VM dup tentativ nereuit de PBVM
care nu s-a prezentat n serviciul de chirurgie cardio-
vascular), 19 (28,35%) au fost pierdui din studiu,
evaluarea ecocardiografc fcndu-se la 34 pacieni
(50,74%). Din cei 34 de pacieni: 5 erau la un interval
sub 1 an de la PBVM, 6 erau la un interval de 1-3 ani de
la PBVM i 23 erau evaluai la peste 3 ani de la PBVM.
Astfel, din cei 67 de pacieni inclui iniial n studiu,
la follow-up datele au fost disponibile pentru 48 dintre
acetia (71,64%) (FIGURA 5).
La pacienii evaluai ecocardiografc: AOM msu-
rat planimetric a sczut de la 2,01 0,21 cm
2
imediat
post procedural la 1,73 0,18 cm
2
(18,9%) la follow-
up, gradientul maxim transVM a crescut de la 8,89
2,08 mmHg la 11,70 2,72 mmHg (31,6%), cel me-
diu de la 4,14 1,18 mmHg la 5,08 1,52 mmHg
(22,7%), scderea AOM (16,99%), respectiv creterea
gradienilor (31,3% pentru gradientul maxim i 16,35%
pentru gradientul mediu) find important doar la
pacienii evaluai pe termen lung (FIGURA 6, 7).
Procentul de restenoz (AOM <1,5 cm
2
, scdere cu
>50% a ariei mitrale ctigate postprocedural) a fost
de 14,70% la nivelul ntregului lot de pacieni evaluai
ecocardiografc (5 cazuri / 34 pacieni evaluai), toate
cazurile aprnd la peste 3 ani de la valvuloplastie
(21,73% pe termen lung). Nu au existat restenoze la
pacienii evaluai la un interval sub 3 ani de la efectuarea
PBVM (FIGURA 8).
Nu s-au evideniat relaii statistic semnifcative ntre
restenoz i afectarea aparatului subVM (p = 0,68), res-
Fi gur a 6 . Gradienii transVM postprocedural i la follow-up
Fi gur a 7. AOM postprocedural i la follow-up
Fi gur a 8. Restenoze VM
moderate sau severe find recomandat protezarea

VM
1
. n acest studiu niciunul din pacieni nu a avut IM
mai mare de gradul II.
n ceea ce privete prezena trombului n atriul stng,
aceasta reprezint o contraindicaie n funcie de loca -
lizarea, mobilitatea i aspectul lui. Trombul poate f
localizat la nivelul septului interatrial, tromb ata at de
peretele atriului stng protruziv n interiorul acestuia,
tromb subire laminar ataat de peretele atriu lui stng
sau tromb situat n urechiua stng (US). Valvuloplastia
mitral percutan trebuie evitat n cazul primelor
dou localizri precum i n cazul trombilor mobili din
US, putnd f efectuat doar dup rezoluia trombilor
n 1-3 luni de tratament anti coagulant. PBVM poate
f efectuat n prezena trombilor laminari ataai
de peretele atriului stng sau n prezena trombilor
n US, n special cnd acetia au aspect de trombi
vechi, riscurile trombembolice find minime. Metoda
de elecie de depistare a trombilor intracavitari este
ecocardiografa transesofagian
4-6
. n studiul nostru toi
pacienii au efectuat ecocardiografe transesofagian
iar prezena trombului n US a fost decelat n 5
cazuri, care au urmat tratament anticoagulant timp
de 3 luni, valvuloplastia efectundu-se numai dup ce
ecocardiografa transesofagian de control a evideniat
aspect de tromb vechi n US, fr risc emboligen.
Referitor la caracteristicile clinice ale pacienilor, 80%
din pacienii decedai/ protezai VM au fost n clasa
NYHA III preprocedural fa de 56% din pacienii
supravieuitori fr necesitatea protezrii VM (p
<0,001), clasa NYHA preprocedural avnd o impor-
tant valoare predictiv n ceea ce privete evo luia
clinic postvalvuloplastie, constatare similar cu alte
studii anterioare
5
.
Succesul PBVM este defnit n literatura de specialitate
prin urmtorii parametrii: AOM postprocedural >1,5
cm2, creterea AOM cu >50%, scderea presiunii n
atriul stng <18 mmHg, absena complicaiilor (IM
sever n principal, >gr.2)
1,5,7-9
, care au fost folosii i
n cadrul acestui studiu. Procentele succesului proce-
dural variaz ntre 80 i 95%
1,3
, depinznd de carac-
teristici ecocardiografce i clinice ale pacienilor
precum i de experiena echipei de intervenioniti. n
acest studiu procentul de reuit a fost de 89%. Spre
deose bire de rezultatele altor centre
3
, nu am gsit o
relaie semnifcativ statistic ntre afectarea aparatului
subvalvular mitral i succesul/eecul procedural,
aceasta datorndu-se pe de o parte faptului c studiul a
fost retro spectiv, evaluarea ecografc iniial i imediat
post procedural fcndu-se de mai muli investigatori.
tenoz calcifcri valvulare (p = 0,68), restenoz vrs-
t (p = 0,67) sau restenoz - clasa NYHA (p = 0,88).
De asemenea, la ecocardiografa de follow-up s-au
mai decelat: prezena de tromb n atriul stng (3 cazuri
8,82%), hipertensiune pulmonar semnifcativ (11
cazuri 32,35% - 5 cazuri de restenoz i 6 cazuri cu
HTP persistent), IM semnifcativ (1 caz 2,94%),
comu nicare interatrial cu unt nesemnifcativ hemo-
dinamic (2 cazuri 5,88%).
Din punct de vedere clinic 1 pacient (2,94%) era
n clasa NYHA I, 24 pacieni (70,58%) erau n clasa
NYHA II, 8 pacieni (23,53%) n clasa NYHA II/III i
1 pacient (2,94%) era n clasa NYHA III. Toi pacienii
cu restenoze erau n clasa NYHA II. 80% din pacienii
decedai/protezai VM au fost n clasa NYHA III fa
de 56% din pacienii supravieuitori fr necesitatea
protezrii VM. (p <0,001)
DI SCUI I
Valvuloplastia mitral percutan este indicat stenoze-
lor mitrale medii i strnse simptomatice sau cu contra-
indicaii ale protezrii valvulare, n absena contra-
indi caiilor
1
, reuita/eecul procedural depin znd de
anu mite caracteristici ale valvei mitrale, de carac teris-
tici clinice ale pacientului i de experiena echipei inter-
venionale.
n ceea ce privete morfologia VM s-a observat c cele
mai bune rezultate att imediate ct i pe termen lung
se obin n cazul unor valve pliabile i necalcifcate, cu
minime fuziuni ale aparatului subVM. S-au elaborat
diverse scoruri ecocardiografce pentru cuantifcarea
eligibilitii pacienilor pentru valvuloplastie, dintre
care cel mai cunoscut este scorul Wilkins care ia n con-
siderare mobilitatea, ngroarea i calcifcarea foielor
valvulare i afectarea aparatului subVM, un scor 8
identifcnd pacienii cu cele mai bune rezultate post
PBVM pe termen imediat i lung. Scorul ns nu ia
n considerare asimetria fuziunii comisurale i gradul
calcifcrii lor, astfel neputnd prevedea apariia IM
severe
3
. Au fost concepute i alte scoruri, ns toate
sunt limitate n ceea ce privete reproductibilitatea,
subestimarea anumitor caracteristici i incapacitatea
de a prevedea apariia IM severe
3
. n studiul nostru
nu a fost posibil folosirea scorului Wilkins, avnd n
vedere faptul c a fost un studiu retrospectiv, evaluarea
ecografc iniial i imediat postprocedural fcndu-
se de mai muli investigatori fr a furniza toate datele
necesare aplicrii acestui scor.
IM ce contraindic efectuarea PBVM este considerat
ca find mai mare de gradul 2/4, n prezena unei IM
De menionat c majoritatea studiilor anterioare au
folosit scorul Wilkins sau alte scoruri cuantifcnd anu-
mite caracteristici valvulare, lucru care nu a fost posibil
n acest studiu, astfel explicndu-se lipsa semnifcaiei
statistice.
De asemenea, nu am gsit o relaie semnifcativ sta-
tis tic ntre vrst i succesul procedural, aceasta find
consecina faptului c lotul de pacieni a fost omogen
avnd n vedere c n ara noastr reumatismul arti-
cular acut rmne nc principala cauz de SM, fr a
nregistra o scdere a incidenei cum s-a ntmplat n
rile vestice.
Datele noastre au artat c eecul procedural s-a
nregistrat mai frecvent la brbai fa de femei (33% vs
21,56%) ns fr a exista o relaie statistic semnifcativ
(p = 0,52), n literatur neexistnd date concludente
care s arate importana acestui parametru ca factor
predictiv al succesului procedural.
Complicaiile cele mai frecvente ale PBVM sunt:
IM moderat/sever, comunicarea interatrial, perfora-
rea ventriculului stng sau a atriului stng cu hemope-
ricard consecutiv, accidentele trombembolice, infarc-
tul miocardic acut
3,7,10
. Din punct de vedere al compli-
caiilor periprocedurale nregistrate n studiul nostru,
acestea au fost similare altor centre, fr ns a se
nregistra evenimente embolice sau infarct miocardic
acut. Protezarea valvular s-a efectuat la scurt timp
postPBVM la cei 3 pacieni cu IM semnifcativ, la
pacienta cu perforarea AS precum i n cazul a dou
tentative nereuite de trecere a balonului prin VM
(opiunea pacienilor), n niciunul din cazuri nefind
necesar transferul direct al pacientului n serviciul de
chirurgie cardiovascular. n ceea ce privete IM (nesem-
nifcativ hemodinamic), aceasta exista la 23 de pacieni
(34,3%) postvalvuloplastie, ns preprocedural 51 de
pacieni aveau IM asociat, literatura de specialitate
raportnd att creterea ct i scderea gradului de IM
postPBVM
3
.
Se consider restenoz cazul n care sunt ntrunite
urmtoarele condiii: scderea AOM<1,5 cm2 i/sau sc-
derea cu peste 50% a ariei ctigate a orifciului mi tral
postPBVM
2,7,10
. Criteriile de restenoz au fost ntrunite
la 5 din cei 34 de pacieni evaluai ecocardiografc
(14,7%), procentul find similar cu cel raportat de
alte studii
3,9
. Restenoza n studiul de fa a aprut mai
frecvent la cei cu afectare a aparatului subvalvular
mitral sau cu calcifcri valvulare, fr a se evidenia o
relaie statistic semnifcativ (p = 0,68). Literatura de
specialitate, de altfel, raporteaz valoarea predictiv a
scorului Wilkins pentru apariia restenozei, valoarea
unor parametri ecografci individuali find mai puin
studiat i cunoscut
1,3,8
.
Nu a existat o relaie semnifcativ ntre restenoz i
vrst (p = 0,67), explicaia find lotul de pacieni relativ
omogen ca vrst, sau restenoz i clasa NYHA(p =
0,88), aceast constatare find concordant cu datele
din literatur
9
.
Toi pacienii cu restenoze erau n clasa NYHA II.
Pe termen scurt i mediu restenoza nu s-a identifcat
la niciunul din cazurile studiate. Pe termen lung ns,
aceasta se regsete n 21,73% din cazurile studiate,
rezultate comparabile cu cele raportate de alte studii
3,9
.
Trialurile ce compar PBVM
11-16
cu comisurotomia
pe cord deschis sau nchis au demonstrat lipsa existen-
ei unor diferene semnifcative n ceea ce privete rezul-
tatele imediate, rata complicaiilor sau rezultatele pe
termen scurt. Studiile pe termen lung
14,15
, n schimb,
dovedesc superioritatea PBVM fa de comisurotomia
pe cord nchis, iar din cele dou studii ce au comparat
PBVM cu comisurotomia pe cord deschis unul a
raportat rezultate echivalente ale celor dou proceduri
15
,
iar cel de-al doilea a raportat rezultate favorabile comi-
surotomiei pe cord deschis, acest ultim studiu incluznd
pacieni vrstnici cu scoruri mai mari ale VM
16
.
CONCLUZI I
Valvuloplastia mitral percutan este metoda de elecie
de rezolvare a stenozei mitrale la pacieni selecionai
pe baza unor criterii ecografce i clinice stricte, cu
rezul tate excelente att imediat ct i pe termen lung,
clasa NYHA avnd o important valoare predictiv n
ceea ce privete evoluia clinic postprocedural.
BI BLI OGRAFI E
1. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients with
Valvular Heart Disease. A Report of American College of Cardiology/
American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
JACC, 2006; 48 (3): 5053.
2. Iancu A., Literat S., Bedeleanu D. Percutaneous Balloon Dilatation
of Mitral Valve Stenosis and Aortic Coarctation.J Invasive Cardiol.,
2002; 14 (12):767769.
3. Gurios E E, Bueno R, Nercolini D. Mitral Stenosis and Percutaneous
Mitral Valvuloplasty. J Invasive Cardiol., 2005; 17(7): 382386.
4. Shaw T R D, Northridge D B, Sutaria N. Mitral balloon valvotomy and
lef atrial thrombus. Heart 2005; 91:1088-1089.
5. Shaw T R D, Sutaria N, Prendergast B. Clinical and Haemodynamic
Profles of Young, Middle Aged, and Elderly Patients with Mitral
Stenosis Undergoing Mitral Balloon Valvotomy. Heart, 2003; 89: 1430
1436.
6. Strmbu L., Bedeleanu D., Stanciu A., Iancu A. Aportul ecocardiografei
transesofagiene n selecia pacienilor cu stenoz mitral pentru valvu-
loplastie mitral percutan - studiu retrospectiv. Rev. Rom. Cardiol.;
2002; 15 (2): 158159.
7. Hildick Smith D J R, Shapiro L M. Balloon Mitral Valvuloplasty in
the Elderly. Heart, 2000; 83: 374375.
8. Palacios I F, Sanchez P L, Harrell L C. Which Patients Beneft From

Percutaneous Mitral Balloon Valvuloplasty?: Prevalvuloplasty and
Postvalvuloplasty Variables Tat Predict Long Term Outcome.
Circu la tion, 2002; 105: 14561471.
9. Sutaria N, Shaw T R D, Prendergast B, Northridge D. Transoesophageal
Echocardiographic Assessment of Mitral Valve Commissural Morpho-
logy Predicts Outcome Afer Balloon Mitral Valvotomy. Heart, 2006;
92: 5257.
10. Fawzy M E, Stefadouros M A, Hegazy H. Long Term Clinical and
Echo cardiographic Results of Mitral Balloon Valvotomy in Children
and Adolescents. Heart, 2005; 91: 743748.
11. Patel JJ, Shama D, Mitha AS, et al. Balloon valvuloplasty versus closed
commissurotomy for pliable mitral stenosisa prospective hemo dyna-
mic study. J Am Coll Cardiol 1991;18:13181322.
12. Turi ZG, Reyes VP, Raju BS, et al. Percutaneous Balloon versus Sur-
gical Closed Commissurotomy for Mitral Stenosis Prospective, Rando-
mized Trial. Circulation 1991;83:11791185.
13. Arora R, Nair M, Kalra GS, Nigam M, Khalilullah M. Immediate and
Long-term Results of Balloon and Surgical Closed Mitral Valvotomya
Randomized Comparative Study. Am Heart J 1993;125:10911094.
14. Reyes VP, Raju BS, Wynne J, et al. Percutaneous Balloon Valvuloplasty
Compared with Open Surgical Commissurotomy for Mitral Stenosis
N Engl J Med 1994;331:961967.
15. Ben Farhat M, Ayari M, Maatouk F, et al. Percutaneous Balloon versus
Sur gical Closed and Open Mitral Commissurotomy Seven-year Fo-
llow-up Results of a Randomized Trial. Circulation 1998;97:245250.
16. Cotrufo M, Renzulli A, Ismeno G, et al. Percutaneous Mitral Commis-
surotomy versus Open mitral Commissurotomy Comparative Study.
Eur J Cardiothorac Surg 1999;15:646651.

REFERATE GENERALE
Proiectul SAPHIRE - Monitorizare inteligent a pacienilor
cardiovasculari printr-o platform de interoperabilitate
semantic: design-ul i scopurile aplicaiei n spital
Ana-Gabriela Fruntelat*, Maria Dorobanu*, Radu Vtescu*, Silviu Ghiorghe*, Liviu Ghilencea*,
Gabriel Spiridon**, erban Firican**, Gokce Banu Laleci Enturkmen***, Asuman Dogac***
*Clinica de Cardiologie, Spitalul Clinic de Urgen Bucureti
**Institutul de Automatizri Bucureti
***Middle East Technical University, Turcia
Rezumat : Proiectul SAPHIRE este un proiect desfurat n cadrul programului Sixth Framework Programme (FP6) al Comisiei
Europene i are scopul de a dezvolta un sistem de monitorizare inteligent i de suport al deciziei clinice bazat pe o platform
ce integreaz date primite de la senzori fr fr (wireless) cu datele de la sistemul informatic al spitalului. Aplicaia n spital
constituie una dintre cele dou demonstraii pilot ale proiectului SAPHIRE i se va desfura pe 50 de pacieni cu sindroame
coronariene acute, dup ieirea din unitile de terapie coronarian. Pacienii sunt monitorizai 24-48 ore prin ECG cu 12
derivaii, pulsoximetru, tensiune arterial, iar datele, integrate cu cele din fierul electronic medical, sunt analizate n platforma
de interoperabilitate semantic prin modele de ghiduri clinice computerizate derivate din Ghidurile Societii Europene
de Cardiologie pentru managementul sindroamelor coronariene acute cu i fr supradenivelare de segment ST. Sistemul
genereaz dou tipuri de alerte, de la senzori i de la ghidul clinic modelat, cu grade diferite de urgen i sisteme variate
de transmisie. De asemenea, genereaz recomandri clinice individualizate, bazate pe ghiduri, care sunt validate ulterior de
medic. Studiul se af n faza de prim prototip de testare a funcionalitii pe datele unor pacieni virtuali, urmnd ca anul viitor
s nceap aplicaia pilot practic n spital pe pacieni reali. Descriem aici design-ul i obiectivele aplicaiei pilot n spital.
Cuvinte-cheie: sindroame coronariene acute, monitorizare, ghiduri computerizate, alerte.
Abst r ac t : Te SAPHIRE Project is developed under the Sixth Framework Programme (FP6) of the European Commission and
is aimed to develop an intelligent monitoring system and a clinical decision support system based on a platform that integrates
data from wireless sensors with data from the Hospital Information System. Te hospital pilot application is one of the two
demonstrators of SAPHIRE and will be tested on 50 patients with ST and non-ST segment elevation acute coronary syndromes,
afer discharge from the coronary care units. Te patients are going to be monitored for 24-48 hours with 12 leads ECG, pulse-
oximeter and blood pressure and data, integrated with those form the electronic medical records, will be analyzed in the
semantic interoperability platform through computerized guidelines models derived from the European Society of Cardiology
Guidelines for the management of ST and non-ST elevation acute coronary syndromes. Te system will generate two types of
alerts, from the sensors and from the guidelines model, with diferent urgency levels and various types of transmission. It also
generates individualized guidelines-based clinical recommendations, to be aferwards validated by the physician. Te study
is now in the phase of frst prototype, to be tested on virtual patient data, while the real hospital pilot will begin next year. We
describe here the design and rationale of the hospital pilot application.
I NTRODUCERE. PREMI ZE.
ngrijirea n spital a pacienilor cu sindroame corona-
riene acute constituie o continu ncercare pentru
clinician, att din punct de vedere al volumului tot mai
mare de munc datorat incidenei crescute a acestor
afeciuni n Romnia
1
, ct i prin varietatea prezentrii
clinice i dezvoltarea permanent a mijloacelor de
inves ti gaie i terapeutice. n ultimii zece ani, studiile
au artat o optimizare a raportului cost-benefciu n
cardio logie prin folosirea n clinic a ghidurilor de
prac tic medical. Dei importana ghidurilor este larg
recunoscut, organizaiile de sntate acord mai mult
atenie dezvoltrii acestor ghiduri dect implemen trii
lor
2,3
. Studiile au artat c medicii nu sunt fami liarizai cu
ghidurile i nu le aplic n procesul concret de ngrijire
a bolnavului
4
. Implementarea ghidurilor internaionale
prin programe computerizate constituite n sisteme de
suport informatizat al deciziei clinice este o metod de
ameliorare a acceptrii i cunoaterii acestor ghiduri
Dr. Ana-Gabriela Fruntelat. Clinica de Cardiologie, Spitalul Clinic de
Urgen Bucureti. Calea Floreasca nr. 8 sector 1. Bucureti cod 014461.
Romnia. Tel.: 0040215992264; Fax: 0040213170108.
e-mail: afruntelata@yahoo.co.uk
Ana-Gabr i el a Fr unt el at i c ol .
Pr oi ec t ul SAPHI RE apl i c ai a n spi t al
i de asemenea de optimizare a ngrijirii medicale n
sensul adaptrii acesteia la standarde acceptate, bazate
pe evidene. Mai multe studii i proiecte din ultimii 10
ani au dezvoltat ghiduri bazate pe computer i sisteme de
suport al deciziei clinice n diverse domenii medicale
5
.
Medicina cardiovascular benefciaz de multiple ghi-
duri i standarde, cele mai cunoscute n Europa find
Ghidurile Societii Europene de Cardiologie (ESC),
adoptate i de societile naionale i de Societatea
Romn de Cardiologie. Aceste ghiduri nu au benefciat
ns pn acum de modele computerizate i nici nu
au fost implementate n spital la pacieni acui prin
adaptarea n timp real a informaiilor obinute de la
senzori de monitorizare. Programul Comisiei Europene
Sixth Framework Programme (FP6) are ca domeniu
prioritar informatizarea sntii (e-health) prin
imple mentarea cercetrii din domeniul informaiei i
tehno logiei n domeniul sanitar ntr-o Europ lrgit
(strengh tening the integration of the ICT research efort
in an enlarged Europe; focus: e-health). Sub acest dome-
niu prioritar se nscrie Proiectul SAPHIRE.
OBI ECTI VE
Proiectul SAPHIRE urmrete s realizeze o monito-
rizare inteligent a pacienilor cardiovasculari n diver-
se ipostaze de tratament bazat pe o platform de inter-
operabilitate semantic ce deruleaz modele de ghi du ri
clinice computerizate, integrnd datele primite de la
senzori prin servicii web mbogite semantic cu datele
de istoric din fierele electronice medicale, pentru
a genera alerte i recomandri clinice n cadrul unui
sistem inteligent de suport al deciziei clinice cu vali-
dare medical ulterioar. Detalii privind proiectul i
participanii se pot gsi pe pagina de web a SAPHIRE
6
.
Sistemele de decizie clinic inteligent sunt dezvoltate
pentru a asista medicul prin decizii automate bazate pe
integrarea unor date relevante, ceea ce duce la o aciune
medical mai efcient
2,7
. Scopul fnal al sistemului va f
cel de asistare a muncii clinice, de aliniere la standarde
cu optimizarea ngrijirii, de individualizare a deciziei
clinice n timp real n funcie de caracteristicile pacien-
tului, de implementare a ghidurilor europene i totodat
de training medical.
MATERI AL I METODE
Sistemul de monitorizare inteligent a pacienilor va f
dezvoltat la nivelul a dou aplicaii pilot, una pentru
ngrijirea la domiciliu a pacienilor cu sindroame corona-
riene acute revascularizai chirurgical n perioada de
recuperare activ (desfurat n clinica de recuperare
medical Schuchtermann-Klinik din Germania) i una
n spital, pentru pacieni cu sindroame coronariene
acute cu i fr supradenivelare de segment ST afai n
faza subacut, la 1-2 zile dup externarea din seciile de
terapie intensiv coronarian i care se va desfura n
Clinica de Cardiologie din Spitalul Clinic de Urgen
Bucureti. Datele de la senzori, integrate cu datele
din fierul electronic medical dedicat, vor f analizate
ntr-un sistem de modele de ghiduri clinice bazate pe
Ghidurile Societii Europene de Cardiologie pentru
managementul sindroamelor coronariene acute fr
supradenivelare de ST
8
i al infarctului miocardic acut
cu supradenivelare de ST
9
. Pentru a dezvolta aceste
modele computerizate de ghiduri s-au construit scheme
logice din textul ghidurilor europene (un exemplu este
redat n FIGURA 1). Schemele au fost modelate folosind
o extensie a programului GuideLine Interchange
Format GLIF 3, binecunoscut n modelarea de ghiduri
clini ce
10
, FIGURA 2. Sistemul de ghiduri clinice modelate
va genera alerte clinice i recomandri. Aplicaia pilot
n spital se desfoar cu sprijinul tuturor celor 7
parteneri din Consoriu (vezi pagina web a SAPHIRE
6
)
i mai ales a partenerului tehnic din Romnia, Institu-
tul pentru Automatizri (IPA) i a partenerului din
Turcia, Middle East Technical University (METU),
depar tamentul de cercetare i dezvoltare, care este i
mana gerul proiectului.
Fi gur a 1. Schem logic derivat din ghiduri
3
pentru a f implementat n
sistemul SAPHIRE. Algoritm pentru ischemia recurent precoce post-in-
farct. (1) date de la senzori; (2) date de la fierul electronic medical;
Medicii i alte categorii de personal medical vor

primi datele critice de la sistem printr-un program
ba zat pe web, care indic alertele dorite, pragurile de
aler t ce pot f modifcate i metodele de primire a
mesa jelor de alert (sms/e-mail/Web/pager)
10
. Alertele,
care constituie o component important a arhitecturii
SAPHIRE, vor f generate att de senzori, ct i de
mode lele de ghiduri clinice i vor f individualizate n
funcie de pacient (FIGURA 3) i gradate n alerte roii,
cu grad de urgen maxim i care necesit intervenie
rapi d, alerte galbene, cu caracter de urgen mediu
i care nu necesit intervenie imediat i alerte verzi,
care au doar caracter informativ i nu necesit deloc
inter venie.
Design-ul aplicaiei pilot n spital, realizat cu spriji-
nul IPA, este redat n fgura 4. Vor f monitorizai 4
pacieni simultan, folosind 4 seturi de senzori wireless
(Bluetooth), timp de 24-48 de ore. Datele de istoric
ale pacientului vor f introduse n fierul electronic
medical alturi de rezultatele investigaiilor efectuate
n spital, ce vor f actualizate n timp real i n timpul
monitorizrii. Aceste date vor f integrate permanent cu
datele sosite de la senzori, pentru a genera executarea
de ghiduri clinice alese n funcie de datele primite,
individualizat, automatizat. Recomandrile i alertele
primite de la sistem vor f validate clinic prin rapoarte
periodice. Sistemul i serviciile web aferente vor f
securizate i privatizate pentru a proteja att pacientul,
ct i datele medicale, iar aplicaia pilot n spital va f
validat printr-un program dedicat adaptat cerinelor
europene de standardizare a ngrijirii medicale.
REZULTATE SCONTATE
n prezent, primul prototip al proiectului SAPHIRE se
af n faza de fnalizare i a nceput testarea pe date
demonstrative ale unor pacieni virtuali. Se testeaz
generarea alertelor i rspunsul la alerte cu ajutorul unui
simulator Fluke disponibil comercial pentru aritmii
diver se i devieri de segment ST. Funcionalitatea plat-
for mei de interoperabilitate i interaciunea diverilor
age ni implicai n sistem sunt de asemenea verifcate i
corec tate. Aplicaia practic va ncepe n aprilie 2008 i
va avea durata de 1 lun, estimndu-se c se vor include
peste 50 de pacieni din tot spectrul de sindroame
corona riene acute.
CONCLUZI I
Sistemul dezvoltat prin proiectul SAPHIRE va f util
att pentru pacient (ngrijire optimizat), ct i pentru
doctor (implementarea ghidurilor europene actua le,
educaie medical prin feedback continuu, reduce rea
volumului de munc al clinicianului ntr-un depar ta-
Fi gur a 2. Extensia GLIF pentru proiectul SAPHIRE. Termenii utilizai sunt termeni informatici specifci.
ment de urgen, evitarea i prevenia erorilor umane).
Se ateapt de asemenea ca sistemul SAPHIRE pentru
spital s aduc benefcii n analiza pe termen lung
n opti mizarea raporatului cost-benefciu, n sensul
ngrijirii la standarde optime cu preuri reduse.
Not: Proiectul SAPHIRE este fnanat parial de
Comisia European n cadrul programului FP6
i este desfurat de ctre Consoriul SAPHIRE,
cons tnd n 7 parteneri. Detaliile sunt disponibile
la pa gina web a proiectului
6
.
BI BLI OGRAFI E
1. Dorobanu M. Compendiu de Boli Cardiovasculare. [Ed II-a]. 2005.
Bucureti, Editura Universitar Carol Davila.
2. Bates DW, Kuperman GJ, Wang S, Gandhi T, Kittler A, Volk L et al.
Ten Commandments for Efective Clinical Decision Support: Making
the Practice of Evidence-based Medicine a Reality. J Am Med Inform
Assoc 10[6], 523-530. 2003.
3. Elson RB. Clinical Practice Guidelines. Dis Manage Health Outcomes
1, 63-74. 1997.
4. Bates DW, Cohen M, Leape LL, Overhage JM, Shabot MM, Sheridan
T. Reducing the Frequency of Errors in Medicine Using Information
Technology. J Am Med Inform Assoc 8[4], 299-308. 2001.
5. de Clercq PA, Blom JA, et al. Approaches for creating computer-
interpretable guidelines that facilitate decision support. Artif Intell
Med 31[1], 1-27. 2006.
6. ***.http://www.srdc.metu.edu.tr/webpage/projects/saphire/index.
php. 2006.
7. Cabana MD, Rand CS, Powe NR, Wu AW, Wilson MH, Abboud PA
et al. Why Dont Physicians Follow Clinical Practice Guidelines?: A
Framework for Improvement. JAMA 282[15], 1458-1465. 1999.
8. Michel E.Bertrand, Maarten L.Simoons, Keith A.A.Fox, Lars C.Walle-
ntin, Christian W.Hamm, Eugene McFadden et al. Management of
Fi gur a 3. Generarea alertelor n sistemul SAPHIRE. EMR = fierul elec-
tronic medical (Electonic Medical Record).
Fi gur a 4. Design-ul aplicaiei pilot SAPHIRE n spital.
acute coronary syndromes in patients presenting without persistent
ST-segment elevation. Eur.Heart J 23, 1809-1840. 2002.
9. Te Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction
of the European Society of Cardiology, Frans Van de Werf, Diego
Ardissino, Amadeo Betriu, Dennis V.Cokkinos, Erling Falk et al.
Management of acute myocardial infarction in patients presenting
with ST-segment elevation. Eur.Heart J 24, 28-66. 2003.
10. Boxwala AA, Peleg M, Tu S, et al. GLIF3: a representation format for
sharable computer-interpretable clinical practice guidelines. J Biomed
Inform . 2004.
REFERATE GENERALE
Obezitatea i insuficiena cardiac relaia dintre dou epidemii
ale secolului
Institutul de Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C. C. Iliescu, Bucureti
Rezumat : Obezitatea i insufciena cardiac sunt dou dintre epidemiile cele mai importante ale perioadei actuale, n special n
cadrul societilor dezvoltate. Prevalena obezitii ajunge n ultimii ani pn la 1/3 din populaie, iar cea a insufcienei cardiace
este n jur de 5% din populaia general. Obezitatea, precum i asocierea ei cu ali factori de risc cardiovasculari (hipertensiune
arterial, diabet zaharat, dislipidemie) este unul dintre factorii de risc ai insufcienei cardiace, creterea indicelui de mas
corporal cu 1 kg/m
2
, determinnd o cretere a riscului de insufcien cardiac cu 5% la brbai i 7% la femei. Dei factor de
risc pentru insufciena cardiac, prezena obezitii se asociaz cu un prognostic mai bun la pacienii cu insufcien cardiac,
fr a exista nc o explicaie unitar pentru acest paradox. La pacienii obezi exist difculti de diagnosticare a insufcienei
cardiace (simptome aprute mai timpuriu, creteri mai puin importante ale BNP) i difculti de tratament.
Cuvinte cheie: obezitate, insufcien cardiac, BNP, prognostic
Abst r ac t : Obesity and heart failure are two of most important actual epidemics, especially in developed countries. Prevalence
of obesity is until 1/3 of population and heart failure prevalence is approximate 5%. Obesity and association with some related
risk factors (arterial hypertension, diabetes mellitus, dyslipidemia) is one of risk factors for heart failure, an increase of 1 kg/
m
2
of body mass index producing an increase of heart failure risk with 5% (males) and 7% (females). Although a risk factor
for developing heart failure, obesity is associated with a better prognosis at patients with heart failure, without an obvious
explanation for this paradox. At obese patients there are some dif culties in heart failure diagnosis (early symptoms, normal
BNP values in the presence of heart failure) and heart failure treatment.
GENERALI TI
Exist mai multe defniii ale obezitii. Cea mai utilizat
este n funcie de indicele de mas corporal (IMC =
greutatea/ nlimea
2
), astfel obezitatea find defnit
ca prezena unui indice de mas corporal de peste 30
kg/m
2
. Obezitatea este gradat ca: gradul 0 (normopon-
deral) pentru IMC 20-25; 1 (supraponderal) IMC
25 30; 2 IMC 30-35; 3 IMC 35 40 i 4 (obe-
zi tate morbi d) IMC 40 kg/m
2
.
Cauzele obezitii sunt multiple, find toate acelea ce
duc la un dezechilibru ntre aportul energetic (alimen ta-
ie) i consumul energetic (n special activitate fzi c):
- predispoziie genetic;
- alimentaie bogat n lipide i glucide i srac n
fbre (fructe, legume, cereale);
- infuena hormonilor sexuali la femei;
- estrogeni scderea apetitului;
- progesteron creterea apetitului;
- stres emoional;
- medicamente antidepresive, cortizon, beta-blo-
cante.
Obezitatea se poate clasifca n funcie de dispoziia
esutului adipos n:
- Obezitate android (circumferina abdominal
>100 cm) acumularea grsimii n jumtatea
supe rioa r a corpului i abdomen - risc crescut de
boa l coronarian, HTA, dislipidemie, DZ, hiper-
uri cemie;
- Obezitatea ginoid acumularea grsimii prepon-
derent n inferioar a corpului, rdcina extremi-
tilor - risc crescut de varice, artroz.
Obezitatea are efecte negative asupra strii de sn-
tate prin posibila afectare a multiplelor organe i siste-
me:
- Cardiovascular insufciena cardiac, boala coro-
na rian, AVC, HTA, dislipidemie, tromboz ve-
noa s;
- Articulaii osteoartrita, artrita reumatoid;
- Metabolism diabet zaharat, gut, dislipidemie;
- Aparat respirator apnee n somn, sindrom Pick-
wick;
- Neoplazii sn, esofag, colo-rectal, endometrial;
- Renal litiaz renal, afeciuni vezicale, insuf-
cien renal;
- Insufciena venoas cronic;
- Psihologice probleme n inseria social, depre-
sie.
Prof. Dr. Cezar Macarie, Institutul de Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C. C.
Iliescu, Bucureti. os. Fundeni 258, sector 2, CP 022328, Bucureti.
Tel.: 0213180400.
C. Mac ar i e, E. St oi c a
Obezi t at ea i i nsuc i ena c ar di ac
- n timpul sarcinii risc crescut de DZ, infecii

urinare, defecte de tub neural la ft etc.;
Obezitatea este una dintre principalele cauze de mor-
talitate ce poate f prevenit.
Mortalitatea la obezi se produce n special prin boa l
coronarian, cardiomiopatie dilatativ, tulburri malig-
ne de ritm, embolie pulmonar i afeciuni renale n
stadiu terminal. Obezitatea sever determin o cretere
marcat a mortalitii: de 12 ori la vrste ntre 25 i 34 ani
i de 6 ori ntre 35 i 44 ani fa de normoponderali
1
.
Prevalena obezitii este n continu cretere n
Statele Unite 1999/2000 o prevalen de 30,5%, com-
pa rativ cu 22,9% (NHANES III - 1988-1994, iar obezi-
tatea morbid (IMC >40 kg/m
2
n cretere de la 2,9 la
4%); n Marea Britanie prevalena la brbai 21% n
2001, fa de 6% n 1980
1,2
.
n Romnia exist date privind prevalena obezitii
n mai multe studii: prevalena n populaia general
de 28% (26,3% la brbai i 35,1% la femei (Studiul de
prevalen a insufcienei cardiace n populaia gene-
ral; 2004); prevalena de 19,2% (16,8% la brbai,
21,4% la femei)
3
la pacienii cu insufcien cardiac
(Stu diul asupra populaiei cu insufcien cardiac spita-
lizat; 2005) i de 31% (29% la brbai, 34% la femei) la
pacienii cu boal coronarian (studiul ATP Romnia,
2005)
4
.
EFECTELE OBEZI TI I ASUPRA FUNCI EI CARDI ACE
Ef ec t e hemodi nami c e
Asupra funciei cardiace obezitatea are multiple efecte
negative. Se produce o suprancrcare hemodinamic
prin creterea necesarului metabolic din cauza cantitii
crescute de esut adipos, care determin o circulaie
sangvin hiperdinamic prin augmentarea volumului
sangvin. n plus fa de creterea presarcinii se produce
i o cretere a postsarcinii, prin mrirea rezistenei peri-
ferice i a rigiditii pereilor vasculari ai arterelor mari.
Poate f crescut i postsarcina ventriculului drept prin
afeciunile respiratorii din somn (apnee n somn) i mo-
difcrile ventriculului stng. Obezitatea se aso ciaz cu
remodelare atrial i ventricular. Se pro du ce o cretere
a dimensiunilor atriului stng prin cre terea volumului
intravascular i alterarea propriet ilor de umplere ale
ventriculului stng i o hipertrofe de ventricul stng
(mai des excentric) la cca 50% dintre obezi fa de
<20% normoponderali cu aceeai tensiune arterial
5
,
30% dintre obezi fa de 10% la normoponderali -
studiul Framingham
6
- prin creterea stress-ului pa rie -
tal datorat dilatrii cavitii ventriculului stng
7
. Func-
ia diastolic se modifc prin alterarea umplerii diasto-
lice, datorat modifcrilor condiiilor de umple re i
creterii masei ventriculului stng. Pascual a demons -
trat la femeile obeze o scdere a velocitii curbei de
decelerare a umplerii rapide la femeile obeze, care pro-
duce o disfuncie diastolic subclinic prin alte rarea
relax rii
8
. La producerea disfunciei diastolice poate
contribui i asocierea hipertensiunii arteriale. Debi tul
cardiac este deseori crescut n obezitate prin cre terea
stroke volumului i frecvenei cardiace, cu cre terea
volu mului telesistolic prin recrutarea rezervei de pre-
sarcin (mecanism Frank Starling), ns la efort nu
se produce o cretere adecvat a fraciei de ejecie i o
mrire disproporionat a dublului produs. La efort, la
obezi se produce o cretere disproporionat a presiu-
nii de umplere, cu creterea rezistenei vasculare pulmo-
nare i hipertensiune pulmonar. Hipoventilaia i ap-
ne ea n somn pot contribui la apariia hipertensiunii
pul mo nare
6
.
Ef ec t e di r ec t e asupr a mi oc ar dul ui
Exist i efecte directe ale esutului adipos asupra miocar-
dului. La obezi se produce o metaplazie miocardic cu
celule adipoase, care iniial este reversibil, ulterior se
produce o degenerare miocitar
1
. Adipocitele umane au
aciune cardiodepresiv, cu efect acut asupra contrac-
tilitii cardiomiocitelor, determinnd scderea ampli-
tudinii scurtrii miocitelor i scderea peak-ului de
calciu din cardiomiocite
9
.
Ef ec t e neur ohor monal e
De asemenea, obezitatea se asociaz cu activare neuro-
endo crin crescut (activarea sistemului nervos sim pa-
tic, a sistemului renin angiotensin aldoste ron), cu
retenie de sodiu, cu creterea stress-ului oxidativ siste -
mic, a expresiei endotelial NAD(P)H oxidazei p47 vas-
cu lare i a eliberrii de citokine proinfamatorii TNF
, IL 6 etc. Obezitatea se asociaz mai frecvent cu hiper-
tensiunea arterial, diabetul zaharat i dislipidemia,
toate ducnd la afectarea funciei diastolice. De ase-
menea, asocierea cu rezistena la insulin contribuie
la afec tarea funciei cardiace Sasso a gsit o corelaie
invers proporional ntre rezistena la insulin i
activi tatea contractil
10
. Asocierea obezitii cu ceilali
factori de risc pentru boala coronarian rezistena
la insu lin, dislipidemie aterogen, hipertensiune arte-
rial, activitate infamatorie crescut, n special n ca-
drul sindromului metabolic contribuie la apariia fe
a dis funciei sistolice fe a celei diastolice de ventricul
stng.
Rezumnd, principalele mecanisme prin care obezi -
tatea poate determina insufcien cardiac sunt (FIGU-
RA 1):
- acumularea de lipide la nivelul i n vecintatea
miocitelor, ce determin lipotoxicitate
- apariia de modifcri metabolice, care altereaz
producia de energie sau creterea stress-ului oxi-
dativ i producerea de radicali liberi n cord
- eliberare de citokine care altereaz funcia cardiac
i determin fbroz miocardic
- creterea workload-ului cardiac, care produce cre-
te rea debitului cardiac i poate demasca o dis func-
ie ventricular latent de alte etiologii sau deter-
min insufcien cardiac prin suprancr care
cro nic de volum
- insufciena cardiac dreapt prin afectare pulmo-
nar restrictiv i apnee n somn
- predipoziia la boli valvulare, hipertensiune arte-
rial, diabet zaharat
- creterea riscului de producere a altor afeciuni
hipertensiune arterial, dislipidemie, diabet zaha-
rat, care pot afecta funcia cardiac prin ischemie
miocardic.
Toate aceste mecanisme contribuie n primul rnd
la alterarea funciei diastolice, ulterior i la disfuncie
sistolic (n studiul Framingham 66% dintre obezii cu
insufcien cardiac aveau fracie de ejecie redus).
PARTI CULARI TI ALE I NSUFI CI ENEI CARDI ACE LA
OBEZI
Obezitatea este responsabil de 11% (14% la femei)
dintre cazurile de insufcien cardiac
11
. 1/3 dintre
pacienii cu obezitate morbid au insufcien cardiac.
Creterea indicelui de mas corporal cu 1 kg/m
2
determin o cretere a riscului de insufcien cardiac
cu 5% la brbai i 7% la femei
12
. Fa de femeile normo-
ponderale, cele cu indice de mas corporal de peste 25
kg/m
2
au un risc cu 50% mai mare de a dezvolta insu-
fcien cardiac, la brbai riscul este cu 20% mai mare
la supraponderali i cu 90% mai mare la obezi.
Totodat, s-a demonstrat c scderea n greutate
mbu n t ete funcia sistolic i diastolic, de asemenea
de ter mi n re ducerea masei miocardice, a valo rilor ten -
sio na le, a valo rilor glicemiei n diabetul zaharat, a trigli -
ceri de lor i a inter valului QT pe electrocardio gram.
La pacienii obezi cu insufcien cardiac exist
cteva particulariti fa de normoponderali: pacienii
sunt mai tineri, exist mai frecvent o asociere cu hiper-
tensiunea arterial i diabetul zaharat, mai puin cu
fbrilaia atrial (dei obezitatea determin remodelare
atrial), mai muli pacieni sunt femei (48% fa de
Fi gur a 1. Obezitatea i mecanismele disfunciei cardiace: CHF insufciena cardiac congestiv, LA atriu stng, LV ventricul stng; LVH hipertrofe
ventricular stng; MI infarct miocardic; PA artera pulmonar; RA atriu drept; RV ventricul drept; R-A-S sistem renin angiotensin. (Dup Vasan
RS: Cardiac function and obesity Heart; 2003; 89: 1127-1129).
39% la normoponderali), etiologia ischemic este mai

rar (49% fa de 58% la normoponderali), clearence-
ul la creatinin este mai redus (clearence >60 ml/mi-
nim la 31% fa de 38% la normoponderali)
13
. De
ase menea la pacienii obezi cu insufcien cardiac
valo rile peptizilor natriuretici circulani sunt mai
redu se. Exist mai multe explicaii pentru valorile mai
reduse de peptizi natriuretici: n obezitate exist o cre-
tere a clearence-ului BNP, deoarece receptorii pentru
clearence-ul peptizilor natriuretici sunt abun deni la
nivelul adipocitelor, iar vascularizaia crescut a esu-
tului adipos crete degranularea BNP prin endo pepti-
daza neutr. Obezitatea se asociaz cu sintez mai redu-
s a BNP i eliberarea mai sczut de la nivelul mio-
cardului; BNP circulant poate f un factor cauzal pentru
genotipul i fenotipul care duc la dezvoltarea obezitii;
BNP i ANP stimuleaz lipoliza
14
. BNP crete secreia de
adiponectin, care joac un rol n patogeneza caexiei.
Contribuia obezitii la apariia insufcienei cardia-
ce, ca factor de risc independent, precum i asocierea
cu ali factori de risc pentru apariia insufcienei
cardiace i mbuntirea funciei cardiace sistolice
i dias tolice odat cu scderea n greutate ar duce la
conclu zia unui prognostic mai prost al obezitii la
pacienii cu insufcien cardiac i o mbuntire
a pro g nos ticului odat cu normalizarea greutii.
Totui, de civa ani studiile clinice efectuate au ridicat
proble ma unui paradox al obezitii n insufciena
cardiac, i anume existena unui prognostic mai bun
al insufcienei cardiace la obezi fa de normo i mai
ales subponderali. Obezitatea se asociaz cu un prog-
nostic mai bun i la pacienii cu afeciuni renale, cu
neoplazii i la vrstnici, fr a se gsi o explicaie clar
pentru aceasta.
n insufciena cardiac exist mai multe studii care
au artat un prognostic mai bun la pacienii cu indice
de mas corporal crescut (FIGURA 2).
Exist raportri care arat o corelaie a indicelui de
mas corporal cu supravieuirea n insufciena cardia-
c. Kalantas Zadeh a artat un prognostic mai bun n
insufciena cardiac asociat cu obezitatea n ceea ce
privete mortalitatea, printr-o metaanaliz a 6 studii
15
.
De asemenea, Horwich, ntr-un studiu la pacienii cu
insufcien cardiac clasa IV funcional a artat o
cretere a supravieuirii la pacienii cu indice de mas
corpo ral de peste 25 kg/m
2
i o asociere a caexiei cu
mortalitate crescut
16
. Gustafsson a artat c scderea
nedorit n greutate se asociaz cu un prognostic mai
prost n insufciena cardiac
17
. De asemenea, o urm-
rire pe 19 luni a artat apariia mai multor evenimente
cardiovasculare (mortalitate, reinternri) la pacienii
obezi 19% fa de 11% la normoponderali
18
. Exist
i un studiu, care a artat profle similare ale fraciei de
ejecie, creatininei, natremiei i rate de supravieuire
simi lare la obezi i la normopoderali cu insufcien
cardiac
19
.
Drept explicaie pentru asocierea obezitii cu un
prognostic mai bun n insufciena cardiac s-au gsit
protecia mai bun asupra endotoxinelor i citokinelor
infamatorii, existena unor rezerve nutriionale i
meta bolice crescute, ca i prezentarea mai timpurie la
medic, deoarece fenomenele de insufcien cardiac
apar mai devreme la obezi. Apariia mai precoce a
simptomelor de insufcien cardiac la obezi are drept
cauze tolerana mai sczut la efort, un necesar mai
mare de oxigen la efort (creterea mai mare a dublului
produs) i o cretere mai mic a BNP la obezi.
Aceste studii au evaluat n general mortalitatea
total, fr a lua n considerare cauzele de deces, moar-
tea subit i evenimentele cardiovasculare. Nu s-au
efectuat studii care s evalueze efectul scderii dorite
n greutate la pacienii obezi cu insufcien cardiac
asupra prognosticului. Studiile efectuate au comparat
indicele de mas corporal de la un anumit moment,
fr a lua n considerare cel de la momentul diagnos-
Fi gur a 2. Rata mortalitii pentru 4700 pacieni cu insufcien cardiac n
funcie de indicele de mas corporal iniial (Dup Gustafsson F, Kragelund
CB, Torp Pedersen C et al. Efect of obesity and being overweight on
long term mortality in congestive heart failure: infuence of lef ventricular
systolic function Eur. H. Journal, 2005, 1(26): 58 64).
ticului insufcienei cardiace; de asemenea se cunoate
prognosticul mai prost la caectici prin asocierea cu
producie crescut de citotoxine, iar aceti pacieni au
fost i ei inclui n lotul de comparaie pentru obezi.
n momentul de fa scderea n greutate la pacienii
obezi se consider o msur important att n prevenia
apariiei insufcienei cardiace ct i n tratamentul
insufcienei cardiace, asociindu-se cu o mbuntire a
funciei sistolice i diastolice i a multor ali parametrii
care modifc prognosticul pacienilor cu insufcien
cardiac (corecia hipertensiunii arteriale, dislipidemiei,
diabetului zaharat, funciei renale, scderea intervalului
QT etc.).
TRATAMENTUL OBEZI TI I N I NSUFI CI ENA
CARDI AC
La pacienii cu insufcien cardiac modalitatea de
sc dere ponderal recomandat este aceeai ca la cei-
lali pacieni cu boli cardiovasculare, n funcie de indi-
cele de mas corporal:
- IMC 25-30 kg/m
2
se recomand schimbarea
modu lui de via, lipidele s fe <30% din caloriile
totale, meninerea unui defcit caloric de 400 calo-
rii/zi
- IMC 30-35 kg/m
2
dac se menine dup schim-
barea modului de via tratament medica men-
tos
- IMC 35-40 kg/m
2
tratament medicamentos
by-pass gastro-intestinal
- IMC >40 kg/m
2
intervenii chirurgicale de corec-
ie.
DI RECI I VI I TOARE
Este necesar o studiere mai atent a infuenei obezitii
asupra evoluiei insufcienei cardiace, find util o ana-
liz n funcie de tipul de insufcien cardiac (sisto lic
sau diastolic), etiologia insufcienei cardiace (ische-
mic, hipertensiv, idiopatic etc.)
Pentru a aprecia evoluia evenimentelor cardiovascu-
lare i a costurilor tratamentului la pacienii obezi cu
insufcien cardiac trebuie evaluat evoluia acestora
dup o scdere ponderal planifcat, find necesar o
urmrire prospectiv de lung durat a pacienilor.
De asemenea, la obezi exist i unele difculti legate
de diagnosticul i tratamentul insufcienei cardiace i
este necesar o cuantifcare mai atent a clasei de insuf-
cien cardiac n alegerea unui management optim la
aceti pacieni.
n ciuda datelor paradoxale asupra infuenei pozi-
ti ve a obezitii asupra prognosticului insufcienei
cardia ce este important consilierea pacienilor obezi
asupra necesitii scderii ponderale pentru impiedica-
rea apa riiei insufcienei cardiace i, probabil, pentru o
mbu ntire a prognosticului acesteia.
BI BLI OGRAFI E
1. Gallagher MJ, Franklin BA, Ehrman JK et al Comparative impact
of morbid obesity versus heart failure on cardiorespiratory ftness
Chest, 2005; 127:21972203.
2. Parsonage WA, Oiji DB Getting to the heart of obesity Eur. Heart
J., 2005, 26 (12): 1150-1151.
3. C. Macarie, O. Chioncel, A. Carp, I. Kulcsar, D. Qeshta, E. Stoica, A.
elaru - Registrul cazurilor nou aprute de insufcien cardiac n
Muni cipiul Bucureti Prezentare - Al 43-lea Congres Naional de
Cardio logie, Poiana Braov, 15-18 septembrie 2004.
4. C. Macarie, O. Chioncel, A. Carp, R. Cioranu Stnescu, I. Kulcsar, E.
Stoica Studiul ATP Romnia - Al 44-lea Congres Naional de Cardio-
logie, Poiana Braov, 21-24 septembrie, 2005.
5. Stone NJ Diet, nutritional issues and obesity in Topol EJ Cardiovas-
cular Medicine, 2 nd edition, Lippincot Raven, 1998.
6. Massie BM Obesity and heart failure risk factor or mechanism?
NEJM, 2002, 2(347): 358359.
7. Vasan RS Cardiac function and obesity Heart, 2003, 89: 1127
1129.
8. Pascual M, Pascual DA, Soria F, et al. - Efects of isolated obesity on
sys tolic and diastolic lef ventricular function. Heart , 2003; 89:1152
6.
9. Lavie CJ, Milani RV. Efects of cardiac rehabilitation, exercise training,
and weight reduction on exercise capacity, coronary risk factors, beha-
vioral characteristics, and quality of life in obese coronary patients.
Am J Cardiol. 1997;79:397401.
10. Sasso FC, Carbonara O, Nasti R, Marfella R, Esposito K, Rambaldi P,
Mansi L, Salvatore T, Torella R, Cozzolino D. - Efects of insulin on
lef ventricular function during dynamic exercise in overweight and
obese subjects. Eur Heart J 2005;26:12051212.
11. Alpert MA, Terry BE, Mulekar M, et al. Cardiac morphology and lef
ventricular function in normotensive morbidly obese patients with
and without congestive heart failure, and efect of weight loss. Am J
Cardiol. 1997;80:736740.
12. Kenchaiah S, Evans JC, Levy D et al. Obesity and the risk of heart
failure NEJM, 2002; 5 (347): 305-313.
13. Gustafsson F, Kragelund CB, Torp Pedersen C et al. Efect of
obesity and being overweight on long term mortality in congestive
heart failure: infuence of lef ventricular systolic function Eur. H.
Journal, 2005, 1(26): 5864.
14. Horwich TB, Hamilton MA <Fonarow GC - B-Type Natriuretic
Peptide Levels in Obese Patients With Advanced Heart Failure J.
Am. Coll. Cardiol., 2006, 47: 85-90.
15. Kalantar-Zadeh K, Block G, Horwich T, Fonarow GC. Reverse epide-
miology of conventional cardiovascular risk factors in patients with
chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2004;43:14391444.
16. Horwich TB, Fonarow GC, Hamilton MA, MacLellan WR, Woo
MA, Tillisch JH. - Te relationship between obesity and mortality in
patients with heart failure. J Am Coll Cardiol 2001;38:789795.
17. Lavie CJ , Mehra MR and Milani RV- Obesity and heart failure
prognosis: paradox or reverse epidemiology? Eur. H. Journal , 2005,
26 (1): 57.
18. Lavie CJ, Milani R ,. Mehra MR et al - Obesity, weight reduction and
survival in heart failure - J Am. Coll. Cardiol., 2002, 39: 1563.
19. Horwich T, Mac Lellan R, Hamilton MA et al. - Te relationship
between obesity and mortality in patients with heart failure J. Am.
Coll. Cardiol., 2001, 38:789795.
PREZENTRI DE CAZURI
Mixom atrial vascularizat de ramuri ale arterei coronare
circumflexe
Mihaela Rugin*, Dan Deleanu*, Horaiu Moldovan*, Bogdan Rdulescu*, Daniela Filipescu*,
Mihaela Slgean*, Vlad Herlea**, Eduard Apetrei*
*Institutul de Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C. C. Iliescu, Bucureti
**Institutul Clinic Fundeni Bucureti
P
acienta, n vrst de 70 de ani, cu fbrilaie atrial
permanent de 1 an de zile, se interneaz pentru
agravarea de 2 luni a fenomenelor de insufcien car dia-
c, predominent stng, clasa III NYHA, palpi taii, crize
anginoase de efort i dureri lombare intermitente.
Clinic, prezint zgomote cardiace aritmice (FA),
urui tur diastolic intermitent i sufu sistolic apexian
de gradul II, TA=120/80 mmHg, AV=120 b/min; fr
raluri pulmonare; hepatomegalie, fcatul find situat la
3 cm sub rebordul costal.
Electrocardiograma evideniaz fbrilaie atrial cu
AV 100/min, AQRS -60, subdenivelare ST 0,5 mm V4-
V6 urmat de unda T negativ 1 mm (FIGURA 1); radio-
grafa toracic postero-anterioar artnd un cord
de dimen siuni normale cu bombarea arcului mijlociu
stng i sta z pulmonar (FIGURA 2).
Ecocardiografa transtoracic - traneaz diagnosti-
cul. Se observ n atriul stng (AS) (FIGURA 3) o forma-
iune de 4,4 cm cu ecostructur neomogen inserat pe
septul interatrial (SIA) ce ptrunde n VS, determinnd
o stenoz mitral relativ cu aria de 1,7 cm
2
i cu un
gradient mediu de 4,8 mmHg; insufcien mitral gr.II.
Formaiunea are aspectul de mixom gigant, ce determi-
n obstrucia orifciului mitral n diastol i mpiedic
coaptarea valvelor mitrale n sistol, ducnd la apariia
insufcienei mitrale; FEVS=50%. Ecocardiografa trans -
eso fagian (FIGURA 4) relev formaiunea tumoral (T)
pediculat cu structura neomogen prezent n AS, pre-
ciznd inseria ei pe SIA.
Dr. Mihaela Rugin, Clinica de Cardiologie, Institutul de Boli Cardiovas-
culare Prof. Dr. C. C. Iliescu. os. Fundeni nr. 258, sector 2, 022328,
Bucureti - Romnia; e-mail: mrugina@yahoo.com
Fi gur a 1. ECG-Fibrilaie atrial AV 100/min, AQRS -60, subdenivelare ST
0,5 mm V4-V6 urmat de unda T negativ 1 mm
Fi gur a 2. Radiografe toracic incidena postero-anterioar: cord de dimen-
siuni normale; arcul mijlociu stng bombat, staz pulmonar.
Fi gur a 3. Ecocardiografe transtoracic - seciune apical 4 camere: formaiune
tumoral (T) cu diametru de 4 cm ce prolabeaz prin valva mitral n VS.
M. Rugi n i c ol .
Mi xom at r i al vasc ul ar i zat de r amur i al e ar t er ei c or onar e c i r c umexe
Indicaia de coronarografe a fost dat de evaluarea

preoperatorie a pacientei n vrst de 70 de ani i coro-
narografa (FIGURA 5) a evideniat coronare epicardice
permeabile, dar din artera circumfex pornesc 2 ramu-
ri ce vascularizeaz formaiunea tumoral (vase tor-
tu oa se ce nasc din artera circumfex i se termin n
formaiunea tu mo ral).
Evaluarea CT lombar impus de prezena durerilor
lombare intense, dar intermitente evideniaz prezena
hemangiomului lombar L1 (FIGURA 6).
Corelnd datele clinice, ecocardiografce, coronaro-
grafce s-au pus urmtoarele probleme de diagnostic:
mixom sau angiom cardiac.
Intraoperator (FIGURA 7) se constat formaiunea
tumo ral n AS inserat pe SIA i peretele superior al
atriului stng acoperit cu zone hemoragice. Se excizea-
z formaiunea tumoral. Aspectul macroscopic (FIGURA
8) sugereaz mixom atrial acoperit cu zone hemoragice
i examenul histopatologic confrm ipoteza clinic i
ecocardiografc de mixom atrial stng (FIGURA 9).
Evaluarea clinic i ecocardiografc la 3 ani postope-
rator nu relev recurena tumorii n atriu stng.
n experiena Clinicii de cardiologie, Institutul de
Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C. C. Iliescu, mixoa-
mele atriale stngi reprezint 80% din totalitatea mixoa-
melor cardiace (Apetrei et al. 2004).
n literatur Vascularizaia tumoral n mixoamele
atriale a fost descris prima dat de Marshall et al. 1969
(irigare din artera coronar dreapt).
Semnifcaia clinic a vascularizrii mixoamelor nu
este cunoscut, dar mixoamele atriale vascularizate se
asociaz cu un risc crescut de hemoragie n tumor i
agravare acut a simptomatologiei (mai ales n tumorile
Fi gur a 4. Ecocardiografe transesofagian: formaiune tumoral (T) cu struc-
tur neomogen prezent n AS.
Fi gur a 5. Coronarografe (OAD): Forma iune tumoral vascularizat de 2
ramuri din artera circumfex (vase tortuoase ce nasc din A.Cx i se termin
n formaiunea tumoral).
Fi gur a 6. Examenul CT lombar: hemangiom L1
Fi gur a 7. Aspectul intraoperator al formaiunii tumorale
M. Rugi n i c ol .
Mi xom at r i al vasc ul ar i zat de r amur i al e ar t er ei c or onar e c i r c umexe
sesile). Semnul angiografc al tumorii vascularizate
(plus tumor blush) este nespecifc, dar util pentru a
comple ta diagnosticul. Arterele cel mai frecvent impli-
cate sunt artera coronar dreapt (A.CD) i artera
circum fex (A.Cx). Anatomic, reprezint un grup de
vase tortuoase ce nasc din arterele coronare i se termi-
n n tumor. Incidena mixoamelor vascularizate nu
este cunoscut. Studiile au fost fcute pe loturi mici de
pacieni cu mixoame atriale. Astfel, Chow W.H. et al.
(Eur Hear J 1991,12, 79-82) pe un lot de 14 mixoame
atriale a observat faptul c 64% din cazuri erau
vascularizate din ACD sau din A.Cx i ACD, din care
2 cazuri s-au complicat cu hemoragie n tumor. n
urmrirea pe o perioad de 3 ani a pacienilor nu s-au
constatat recurene. Shimoto T. et al. (Chest 1995) pe un
lot de 26 mixoame atriale stngi, 75% erau vascularizate
din ACD sau din A.Cx i ACD. Un factor implicat ar
putea f factorul vascular de cretere endotelial (VEGF:
vascu lar endothelial growth factor) care este crescut n
cazul mixoamelor vascularizate (J. Torac. Cardiovasc.
Surg., 2000).
Ne punem ntrebarea dac observarea unei tumori
vascularizate la angiografe atrage atenia pentru mixo-
mul AS?
Importana faptului c tumora atrial este vasculari-
zat se refer la complicaiile acestor tumori cu hemo-
ragii intratumorale ce determin agravarea acut a
simpto matologiei.
n concluzie, am prezentat o pacient n vrst de 70
de ani cu mixom atrial stng vascularizat de ramuri ale
arterei circumfexe diagnosticat clinic, ecocardiografc
i coronarografc cu rezolvare chirurgical i fr
recu rena tumorii la 3 ani postoperator. Asocierea cu
hemangiomul lombar este ntmpltoare.
Fi gur a 8. Aspectul macroscopic: formaiunea tumoral acoperit cu zone
hemoragice
Fi gur a 8. Aspectul macroscopic: formaiunea tumoral acoperit cu zone
hemoragice
PREZENTRI DE CAZURI
Sindrom Klippel Trenaunnay
Clinica de Cardiologie, Institutul de Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C. C. Iliescu Bucureti
P
acienta R.C. de 4 ani prezint de la vrsta de 8
luni tumefacia membrului inferior drept, ecta zia
sistemului venos superfcial, pete violacee la nive lul
tegumentului, pilozitate, accentuate la nivelul membru-
lui inferior afectat.
Se interneaz pentru dureri la nivelul articulaiei
tibio-tarsiene drepte i accentuarea creterii de volum a
membrului respectiv dup ortostatism prelungit.
Examenul clinic obiectiv: tegumente cu hiperpig-
mentare la nivelul membrului inferior drept, dispus la
nivelul coapsei, gambei, piciorului, cu aspect de heman-
giom (FIGURILE 1, 2). Grosimea gambei drepte este de
22 cm, a gambei stngi de 21 cm. Grosimea coapsei
drepte este 30 cm, a celei stngi de 29 cm. Lungimea
membrului inferior drept este de 53 cm, iar a membrului
contralateral de 54 cm (FIGURA 3).
Ecografa Doppler vascular de membre inferioare
evideniaz vena iliac extern dreapt de 10 mm,
artera iliac extern dreapt de 5,4 mm, vena iliac
extern stng de 6,7 mm, artera iliac extern stng
de 5 mm, vena femural comun dreapt de 5,1 mm,
vena femural superfcial dreapt dubl, ambele cu
diametrul de 2 mm, artera femural superfcial de 2,6
mm, la jumtatea coapsei. La nivelul axului ilio-femuro-
popliteu drept, acesta se dovedete a f compresibil, cu
fux normal, simetric cu fuxul de pe partea stng. Fr
anomalii decelabile la nivelul sistemului arterial. Nu s-
au evideniat semne Doppler de fstul arteriovenoas,
semnifcativ hemodinamic.
Diagnosticul pozitiv este de sindrom Klippel Trenau-
nnay membru inferior drept.
Dr Ioana Ghiorghiu, Clinica de Cardiologie, Institutul de Boli Cardio-
vasculare Prof. Dr. C. C. Iliescu, os. Fundeni 258, 022328, Bucureti,
Romnia. Tel.: 021-318.07.00
Fi gur a 1. Hemangiom faa anterioar coaps, gamb, picior drept
Fi gur a 2. Hemangiom faa posterioar coaps, gamb, picior drept
I . Ghi or ghi u i c ol .
Si ndr om Kl i ppel Tr enaunnay
DI SCUI I
Sindromul Klippel Trenaunnay apare cu o inciden de
1/20.000-40.000 nscui vii i se datoreaz unor mutaii
la nivelul genei VG 50. n 98% din cazuri acest sindrom
se caracterizeaz prin triada malformaii capilare, vari-
coziti sau malformaii venoase, hipertrofa osoas a
extremitilor. Simptomatologia nu e prezent de la
natere, poate aprea n primele luni/ani de via i
poate interesa o singur extremitate sau mai multe, dar
i trunchiul.
Apariia acestor anomalii se datoreaz fe obstruc iei
primare a sistemului venos, care determin hiperten-
siune venoas, apoi dezvolt anomalii venoase i de
cretere tisular, fe alterrii echilibrului angiogenez-
vasculogenez, controlat genetic. De obicei implic
unul din cele patru membre. Fi gur a 3. Diferen de grosime/lungime coaps/gamb

Fistul ntre artera coronar dreapt i sinusul venos coronar
Mihaela Rugin, Dan Deleanu, Irina Marin, Mihaela Bolog, Mihaela Slgean, Rzvan Capa*, Eduard Apetrei
Clinica de Cardiologie - Institutul de Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C. C. Iliescu, Bucureti
*Clinica de Radiologie - Spitalul Clinic Fundeni
P
acienta n vrst de 54 de ani, fr antecedente
heredo-colaterale cardiovasculare, cu tumor ma-
ma r stng (fbrom) operat n 1988, se interneaz
n clinica noastr pentru dureri toracice anterioare, cu
caracter tipic pentru angin, dispnee la eforturi fzice
medii i sincop recent (ianuarie 2007).
Clinic, pacient normoponderal, cu stare general
bun, TA = 120/70 mmHg, AV = 80 /min, zgomote
cardiace aritmice, zgomot 3 prezent, sufu sistolic
gradul III / VI apical i parasternal stng, sufu diastolic
marginea stng a sternului, vene jugulare turgescente,
fcat cu limita inferioar la 3 cm sub rebordul costal,
refux hepatojugular prezent, abdomen dureros la
pal pare n hipocondrul drept i epigastru. Probele
bio lo gice au fost n limite normale, cu excepia unui
sin drom de retenie azotat fx. Electrocardiograma
eviden iaz fbrilaie atrial cu AV 85/min, AQRS 50,
fr modifcri semnifcative de faz terminal (FIGURA
1); radiografa toracic incidena postero-anterioar
artnd un cord mrit cu bombarea arcului inferior
stng i drept i dublu contur al arcului inferior drept.
(FIGURA 2) Examenul ecocardiografc transtoracic i
transesofagian evideniaz dilatare important de sinus
venos coronar i atriu drept (AD), ridicnd suspiciunea
prezenei unei fstule vizibil la examenul Doppler color
ca un conduct cu dimensiunea de 13 mm ntre sinusul
Valsalva i atriul drept (FIGURA 3).
Angiografa coronarian confrm prezena unei fs-
tule coronaro-cavitare n atriul drept realizat printr-un
conduct gigant, tortuos cu diametrul de 15 mm, ntre si-
nu sul Valsalva drept i atriul drept corespunztor tra iec-
tului arterei coronare drepte i care se vars n AD prin
intermediul sinusului coronar, cu unt stnga-dreapta
semnifcativ, raport de debite QP/QAO:2.4 (FIGURA 4).
Artera circumfex se vars n sinusul coronar.
De asemenea, rezonana magnetic cu substan de
contrast a pus n eviden locul de vrsare a conductului
n sinusul coronar venos, care este dilatat (FIGURA 5).
S-a apreciat c, dat find calibrul mare al vasului
abe rant, care prin ramuri septale vascularizeaz septul
inter ventricular n regiunea superioar, intervenia de
nchi dere a acestui conduct nu este indicat.
Dr. Mihaela Rugin, Clinica de Cardiologie, Institutul de Boli Cardiovas-
culare Prof. Dr. C. C. Iliescu. os. Fundeni nr. 258, sector 2, 022328,
Bucureti - Romnia; e-mail: mrugina@yahoo.com
Fi gur a 1. ECG - Fibrilaie atrial AV 85/min, AQRS 50, fr modifcri
semni fcative de faz terminal.
Fi gur a 2. Radiografe toracic incidena postero-anterioar: cord mrit,
arcul inferior stng i drept bombat; dublu contur al arcului inferior drept.
M. Rugi n i c ol .
Fi st ul nt r e ar t er a c or onar dr eapt i si nusul venos c or onar
Fi gur a 4. Angiografa coronarian: (A) injectarea n aort umple 2 caviti: AD i VS, (B) fstula coronaro-cavitar important realizat printr-un conduct
gigant, tortuos cu diametrul de 15 mm (artera coronar dreapt), ntre sinusul Valsalva i atriul drept.
Fi gur a 5. Examen rezonan magnetic: modifcri vasculare cu caracter malformativ, cu dilataie marcat de sinus coronar i traiect vascular aberant de
aspect fstulos, ce conecteaz aparent originea arterei coronare drepte cu sinusul coronar.
A
Fi gur a 3. Ecocardiografe transtoracic: (A) seciune parasternal ax lung: dilatare important de sinus coronar, (B) seciune parasternal ax scurt la nivelul
vaselor mari: fstul coronaro-cavitar AD, cu fux turbulent la Doppler color i fux diastolic la Doppler spectral (ce semnifc fux de arter coronar) (D),
(C) conduct corespunztor traiectului arterei coronare drepte, (E) ecocardiografe transesofagian: fstul coronaro-cavitar n atriul drept realizat printr-un
conduct corespunztor traiectului arterei coronare drepte i care se vars n AD prin intermediul sinusului coronar.
C
B
D
A B
A B
E

Funcie diastolic a ventriculului stng variabil?
C. Matei, E. Apetrei
Clinica de Cardiologie, Institutul de Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C. C. Iliescu, Bucureti
V
prezentm cazul unui pacient de 69 de ani,
internat pentru sindrom coronarian acut fr
supradenivelare ST n vederea investigaiei invazive
coronariene. Electrocardiograma efectuat la internare
(FIGURA 1, 1A, 1B) arat prezena unor unde P cu mor-
fologie uor diferit i, corespunztor, a unor inter vale
PR cu durat diferit, fr a avea ns aspectul carac-
teristic de pace-maker vagabond. Pe trasee ECG
ulte rioare se menine acelai aspect, astfel ne punem
pro blema unei aritmii haotice atriale. n cadrul explo-
r rilor neinvazive pe care le efectum de obicei la
pacien ii coronarieni s-a efectuat ecocardiografa care,
la interogarea Doppler la nivelul valvei mitrale, arat
un aspect neobinuit: o variabilitate temporal a rela-
iei undelor E i A (FIGURA 2 I 3). Am interpretat feno-
me nul ca find legat de depolarizrile anormale atri a le
evideniate pe electrocardiogram, datorat att momen-
tului diferit (precoce) n care depolarizarea atrial se
produce ct i localizrii aleatorii a pace-makerului
atrial ce face ca intervalul PR, i respectiv propagarea
ctre miocardul atrial, s fe diferite.
Dr. Costel Matei, Clinica de Cardiologie, Institutul de Boli Cardiovas-
culare Prof. Dr. C. C. Iliescu. os. Fundeni 258, 022328, Bucureti,
Romnia. Tel.: 021.318.07.00
Fi gur a 1. Electrocardiograma. Remarcm a 5-a und P n derivaiile mem-
brelor cu morfologie diferit de cele precedente (mai bine vizibil n DIII,
aVR, aVF) iar intervalul PR este uor mai alungit (0,22s fa de 0,18s).
Acelai fenomen este prezent la a 4-a i la a 6-a und P n derivaiile precor-
diale, unde P care survin precoce. 1A. Detaliu derivaii membre. 1B. Detaliu
derivaii precordiale.
C. Mat ei , E. Apet r ei
Func i e di ast ol i c var i abi l ?
Fi gur a 2. Ecografe 2D i Doppler pulsat. Cu eantionul plasat la vrful

valvelor mitrale n inciden apical 4C se obine traseul Doppler n care
observm a 4-a pereche de unde E i A cu aspect diferit fa de cele pre-
cedente. Fenomenul se datoreaz apariiei precoce a undei P, respectiv a
contraciei atriale, ce face ca unda A s se suprapun parial cu unda E.
Fi gur a 3. Ecografe 2D i Doppler pulsat. n aceeai inciden ca n fgura 2,
fr ca traseul ECG s sugereze prezena unor elemente deosebite, observm
3 perechi und E-und A cu morfologii diferite.
98
European Heart Journal ESC Guidelines
doi:10.1093/eurheartj/ehl002
Ghid de management al anginei pectorale stabile:
text integral
Grupul de Lucru asupra Managementului Anginei Pectorale Stabile din cadrul
Societii Europene de Cardiologie
Autori/Membrii Grupului de Lucru (Task Force), Kim Fox, Chaiperson, Londra (UK), Maria Angeles, Alonso
Garcia, Madrid (Spania), Diego Ardissino, Parma (Italia), Pawel Busyman, Katowice (Polonia), Paolo G. Camici,
Londra (UK), Filippo Crea, Roma (Italia), Caroline Dalz, Londra (UK), Guz De Backer, Ghent (Belgia), Paul
Hjemdahl, Stockholm (Suedia), Jos Lopez-Sendon, Madrid (Spania), Jean Marco, Toulouse (Frana), Joo
Morais, Leiria (Portugalia), John Pepper, Londra (UK), Udo Sechtem, Stuttgart (Germania), Maarten Simoons,
Rotterdam (Olanda), Kristian Thygesen, Aarhus (Danemarca)
Comitetul ESC pentru Ghiduri Practice (CPG), Silvia G. Priori (Preedinte) (Italia), Jean-Iaques Blanc (Frana), Andrej Budaj (Polonia), John Camm (UK), Veronica Dean
(Frana), Jaap Deckers (Olanda), Kenneth Dickstein (Norvegia), John Lekakis (Grecia), Keith McGregor (Frana), Marco Metra (Italia), Joo Morais (Portugalia), Ady Osterspaz
(Germania), Juan Tamargo (Spania), Jos L. Zamorano (Spania)
Au revizuit documentul: Jos L. Zamorano (Coordonator) (Spania), Felicita Andreotti (Italia), Harald Becher (UK), Rainer Dietz (Germania), Alan Fraser (UK), Huon Gray
(UK), Rosa Ana Hernandez Antolin (Spania), Kurt Huber (Austria), Dimitris T. Kremastinos (Grecia), Attilio Maseri (Italia), Hans-Joachim Nesser (Austria), Tomasz Pasierski
(Polonia), Ulrich Sigwart (Elveia), Marco Tubaro (Italia), Michael Weis (Germania)
Traducerea: Dr. Mihaela Bolog, Dr. Mihaela Slgean, Dr. Alice Nstase, Dr. Maria Stefaniuc sub coordonarea
Grupului de Lucru de Cardiopatie Ischemic - Preedinte: Prof. Dr. Maria Dorobanu;
Secretar: Dr. Mihaela Rugin
Aceasta este versiunea integral a Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehl001
Autor corespondent. Chaiperson: Kim Fox, Clinica de Cardiologie, Royal Brompton
Hospital, Sydney Street, London SW3 6NP, UK. Tel:+44 207 351 8626; fax:+44 207
351 8629. Adresa e-mail:k.fox@rbh.nthames.nhs.uk
Coninutul acestui ghid al Societii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publi-
cat strict pentru uz personal i n scop didactic. Comercializarea este interzis. Nicio
seciune nu poate tradus sau reprodus fr acordul ESC. Acordul poate obinut
de la Oxford University Press, care public European Heart Journal, cu acordul ESC.
Denun. Ghidurile ESC reperezint punctul de vedere al ESC i a fost conceput dup
o analiz atent a dovezilor disponibile la momentul elaborrii. Medicii sunt ncura-
ja i s-l foloseasc n momentul deciziei clinice. Ghidul nu acoper responsabilitatea
indi vidual a medicului n luarea deciziilor adecvate, care are i responsabilitatea de a
veri ca regulile aplicabile substanelor medicamentoase i dispozitivelor la momentul
prescrie rii lor.
99
Ghi d de management al angi nei pec t or al e st abi l e
Ghi d al Soc i et i i Eur opene de Car di ol ogi e
CUPRI NS
Preambul ........................................................................100
Introducere ....................................................................101
Defniie i fziopatologie .............................................101
Epidemiologie ...............................................................103
Istorie natural i prognostic ......................................104
Diagnostic i evaluare ..................................................104
Simptome i semne ..................................................104
Teste de laborator .....................................................106
Radiografa toracic .................................................107
Investigaii cardiace neinvazive ..................................107
ECG de repaus ..........................................................107
Testul ECG de efort .................................................108
Testul de efort n combinaie cu metode
imagistice .................................................................109
Ecocardiografa de repaus .......................................113
Monitorizarea ECG ambulatorie ...........................114
Tehnici neinvazive de evaluare a calcifcrilor
coronariene i a anatomiei arterelor coronare ....114
Tehnici invazive de evaluare a anatomiei arterelor
coronare ........................................................................115
Coronarografa .........................................................115
Ecografa intravascular ..........................................115
Evaluarea invaziv a severitii leziunilor
coronariene ..............................................................115
Stratifcarea riscului .....................................................116
Stratifcarea riscului pe baza evalurii clinice ......117
Stratifcarea riscului pe baza testelor de stress .....119
Stratifcarea riscului pe baza funciei
ventriculare ..............................................................122
Stratifcarea riscului pe baza coronarografei ...........123
Consideraii diagnostice speciale: angina cu
artere coronare normale ..........................................124
Sindromul X..............................................................125
Angina vasospastic/variant .................................126
Tratament ......................................................................127
Obiective terapeutice ...............................................127
Msuri generale ........................................................128
Tratamentul crizei acute ..........................................128
Fumatul .....................................................................128
Regimul alimentar i consumul de alcool .............128
Acizii grai omega-3 ................................................128
Vitaminele i antioxidanii ......................................129
Hipertensiunea, diabetul i alte afeciuni .............129
Activitatea fzic .......................................................129
Factori psihologici ...................................................129
Conducera autovehiculelor .....................................129
Activitatea sexual ...................................................129
Activitatea profesional ...............................................129
Tratamentul farmacologic al anginei pectorale
stabile ............................................................................129
Terapia farmacologic pentru mbuntirea
prognosticului .........................................................130
Tratamentul farmacologic al simptomelor i
al ischemiei ..............................................................139
Consideraii terapeutice speciale: sindromul X
i angina vasospastic .............................................143
Revascularizarea miocardic ......................................144
By-passul coronarian ...............................................144
Revascularizarea percutanat .................................145
Revascularizarea vs. terapia medical ...................146
PCI vs chirugie .........................................................147
Pacieni individuali i subseturi lezionale .............147
Indicaii de revascularizare .....................................148
Tratamentul anginei stabile: tratamentul orientat
ctre inte multiple ..................................................151
Subgrupuri speciale ......................................................151
Femeile ......................................................................151
Diabetul zaharat .......................................................152
Pacienii vrstnici .....................................................153
Angina cronic refractar .......................................153
Concluzii i recomandri ............................................154
Bibliografe ....................................................................155
100
PREAMBUL
Ghidurile i documentele elaborate prin consensul
exper ilor au scopul de a prezenta toate datele relevante
asupra unui anumit subiect, pentru a ajuta medicii s
cnt reasc benefciile i riscurile unui anumit diagnos-
tic sau ale unei anumite proceduri terapeutice. Nume-
roase studii au demonstrat mbuntirea strii de sn-
tate a pacienilor atunci cnd recomandrile ghidu rilor
sunt aplicate n practic.
Un numr mare de ghiduri i documente elaborate
prin consensul experilor au aprut n ultimii ani, sub
egida Societii Europene de Cardiologie (ESC) sau a
altor organizaii i societi. Aceast abunden ar putea
ridica un semn de ntrebare asupra autoritii i veridi-
citii ghidurilor, care pot f garantate doar dac au
fost ela borate prin decizii dincolo de orice discuii. De
aceea ESC i alte organizaii au instituit recomandri
n formu larea ghidurilor i documentelor elaborate
de con sensul experilor. Recomandrile ESC pentru
alc tui rea ghidurilor pot f gsite pe pagina web a ESC
(www.escardio.org).
Pe scurt, ESC numete experi n domeniu cu sco-
pul de a cerceta literatura de specialitate, de a face o
eva luare critic a procedurilor de diagnostic i trata-
ment i de a aprecia raportul risc-benefciu asupra tera-
piilor recomandate pentru managementul i/sau pre-
venia unei anumite condiii patologice. Sunt incluse
aprecieri asupra strii de sntate, acolo unde exist
date n acest sens. Puterea evidenelor n favoarea sau
mpotriva unei proceduri sau atitudini terapeutice
specifce este judecat conform unor scale de gradare
a recomandrilor i niveluri de eviden, aa cum este
artat mai jos.
Experilor alei n grupul de redactare li se cere s
furnizeze declaraii asupra oricror relaii ce pot f pri-
vite ca un potenial sau real confict de interese. Aceste
declaraii sunt nregistrate la Casa Inimii Europene,
sediul ESC. Comitetul este responsabil i de susinerea
acestor ghiduri sau declaraii.
Ghidurile i recomandrile sunt prezentate ntr-o
form uor de interpretat. Ele ar trebui s ajute medicii
n deciziile clinice de zi cu zi, descriind modalitile
de abordare diagnostice i de tratament. Totui, raio-
namentul ultim asupra pacienilor individuali revine
medicului curant.
Comitetul pentru Ghiduri Practice (CPG) al ESC
super vizeaz i coordoneaz redactarea unor noi ghi-
duri i documente elaborate prin consensul experilor,
produse de grupurile de lucru sau la ntruniri de
consens.
Comitetul este responsabil i de aprobarea acestor
ghi duri i documente de consens sau declaraii.
n momentul n care documentul a fost fnalizat i
aprobat de ctre toi experii implicai n Grupul de
Lucru, acesta este prezentat specialitilor din afar
pentru recenzie. Uneori, documentul este prezentat
unor grupuri de lideri de opinie europeni, specialiti n
domeniu, pentru discuii i recenzie. Dac este cazul,
documentul este revizuit din nou i n fnal, aprobat de
Comitetul pentru Ghiduri Practice i de membrii alei
ai boardului ESC i apoi publicat.
Dup publicare, difuzarea mesajului este de o impor-
tan covritoare. Publicarea rezumatelor, a formelor
de buzunar i a formatelor electronice tip PDA sunt
foarte utile. Totui, inspectorii au raportat c potenialii
benefciari ai ghidurilor adesea nu sunt informai de
existena acestora sau pur i simplu nu le aplic n
practic. Din acest motiv, programele de implementare
sunt necesare i reprezint o component important
n difuzarea cunotinelor. n acest sens sunt organizate
ntruniri de ctre ESC. ntrunirile pentru implementa-
rea ghidurilor se pot realiza i la nivel naional, odat
ce ghidurile au fost aprobate de ctre membrii ESC i
chiar traduse, acolo unde este necesar.
n fnal, sarcina elaborrii ghidurilor sau documen-
telor de consens ale experilor const nu doar n inte-
gra rea celor mai noi date, dar constituie i o meto d
didactic i de implementare a recomandrilor. Cone-
xiunea ntre cercetare, elaborarea ghidurilor i imple-
mentarea lor n practica clinic poate f integr doar
dac se raporteaz aplicarea ghidurilor n clinic. Se
poate verifca, de asemenea, impactul implementrii
ghi durilor asupra strii de sntate a pacienilor.
Cl ase de r ec omandar e
Clasa I Condiii pentru care exist dovezi i/
sau acordul unanim asupra benefciului
i efcienei unei proceduri diagnostice
sau tratament
Clasa II Condiii pentru care dovezile sunt
contra dictorii sau exist o divergen
de opi nie privind utilitatea/efcacitatea
trata mentului
Clasa IIa Dovezile/opiniile pledeaz pentru be-
ne fciu/efcien
Clasa IIb Benefciul/efciena sunt mai puin
concludente
Clasa III Condiii pentru care exist dovezi i/
sau acor dul unanim c tratamentul
nu este util/efcient, iar n unele cazuri
poate f chiar duntor
101
Ni vel e de evi den
Dovezi de nivel A Date provenite din mai multe
studii clinice randomizate sau
metaanalize
Dovezi de nivel B Date provenite dintr-un singur
studiu randomizat sau mai
mul te studii mari, nerando mi-
zate
Dovezi de nivel C Consensul de opinie al exper-
i lor i/sau studii mici, studii
retro spective, registre
I NTRODUCERE
Angina pectoral stabil este o afeciune des ntlnit
i generatoare de invaliditi. Totui, managementul
angi nei pectorale stabile nu a fost subiectul de discu ie
al unor studii largi randomizate, ca n cazul sindroa-
melor coronariene acute (SCA), incluznd angina
insta bil i infarctul miocardic (IM). Strategia optim
de inves tigaii i tratament este difcil de defnit, i
dez vol tarea noilor metode de diagnostic i evaluare a
prog nos ticului, mpreun cu evaluarea permanent a
stra tegiilor terapeutice, indic faptul c ghidurile exis-
te n te trebuie rennoite. n acest scop, Grupul de Lucru
a obinut opinii de la o mare varietate de experi i a
ncercat s ajung la un acord asupra abordrii anginei
pectorale stabile, innd cont nu doar de efciena i
sigurana mijloacelor terapeutice, dar i de costul i
disponibilitatea resurselor. Grupul de Lucru apreciaz
c aceste ghiduri ar trebui s refecte fziopatologia i
managementul anginei pectorale, i anume a ischemiei
miocardice datorate bolii arterelor coronare, de regul
macrovascular (implicnd arterele mari epicardice),
dar i microvascular n cazul unor pacieni. Grupul
de Lucru nu a luat n discuie prevenia primar, care
a constituit subiectul altor ghiduri publicate recent
1
,
limitndu-se doar la prevenia secundar. Ghidurile i
declaraiile de consens ale experilor publicate recent
care se suprapun ntr-o msur considerabil cu docu-
mentul de fa sunt enumerate n TABELUL 1.
DEFI NI I E I FI ZI OPATOLOGI E
Angina stabil este un sindrom clinic caracterizat prin
disconfort toracic, mandibul, umeri, spate, sau brae,
aprut tipic la efort sau stress emoional i ameliorat
n repaus sau la administrarea de nitroglicerin. Mai
puin obinuit, disconfortul poate s apar n regiunea
epigastric. n 1772, William Heberden a introdus
pentru prima dat termenul de angin pectoral
pentru a defni sindromul n care exist senzaia de
presiune i anxietate retrosternal, asociat n mod
special cu efortul, dei etiologia sindromului nu a deve-
nit cunoscut dect civa ani mai trziu. n prezent
termenul este atribuit situaiilor n care sindromul este
cauzat de ischemia miocardic, dei simptome simi lare
pot aprea n boli ale esofagului, plmnilor sau boli
ale peretelui toracic. Dei cea mai obinuit cauz de
ischemie miocardic este boala coronarian atero scle-
rotic, ischemia miocardic poate aprea i n lipsa
acesteia (aa cum se ntmpl n cardiomiopatia hiper-
trofc sau dilatativ, stenoza aortic sau n alte boli
cardiace rare, n care nu exist obstrucie aterosclerotic
la nivelul arterelor coronare, entiti care nu sunt luate
n discuie n documentul de fa). Ischemia miocardic
este produs printr-un dezechilibru ntre oferta i con-
sumul miocardic de oxigen. Oferta miocardic de oxi-
gen este determinat de saturaia de oxigen a sn gelui
arterial i de extracia miocardic de oxigen (care, n
condiii normale sunt relativ fxe), i de fuxul sang vin
coronarian care depinde de aria de seciune a arterei
coronare i de tonusul arteriolar. Att aria de seciune
a vasului, ct i tonusul arteriolar, pot f afectate sever
n prezena plcilor de aterom, conducnd la un deze-
chilibru ntre ofert i cerere, n condiiile n care nece-
sarul miocardic de oxigen este crescut, aa cum se
ntmpl n timpul efortului, legat de creterea frecven-
ei cardiace, a contractilitii miocardice i a stresului
parietal. Activarea simpatic indus prin ischemie
poate accentua ischemia miocardic printr-o serie de
me ca nisme care includ creterea consumului miocar-
dic de oxigen i vasoconstricia coronarian. Cascada
ischemic se caracterizeaz printr-o serie de evenimente
care au ca rezultat anomalii metabolice, defecte de
per fuzie, disfuncia regional, i ulterior, global sisto-
lic i diastolic, modifcri electrocardiografce, i
angi na. Adenozina eliberat de miocardul ischemic
pare a f principalul mediator al anginei (durerea tora-
cic), prin stimularea receptorilor A1 localizai n
termi naiile nervoase cardice. Ischemia este urmat de
disfuncie contractil reversibil cunoscut sub numele
de stunning. Episoadele recurente de ischemie i
stunning pot conduce la disfuncie cronic dar nc
reversibil, cunoscut sub denumirea de miocard
hibernant. Un episod scurt de ischemie determin
pre condiionare, un mecanism important endogen
de protecie, care determin rezistena miocardului la
episoadele ischemice ulterioare.
Ischemia miocardic poate f i silenioas. Lipsa
durerii se poate datora unei ischemii de scurt durat
102
timpul efortului sau stressului. Rezistena vascular
este puin modifcat la grade uoare de obstrucie,
dar crete semnifcativ n cazul obstruciei severe, rezis-
tena triplndu-se la grade de stenoz ntre 80%-90%.
La grade similare de stenoz, pragul ischemic este
infuenat de ali factori care includ gradul de dezvoltare
al circulaiei colaterale, gradul distribuiei transmurale
a vascularizaiei miocardice din zonele mai vulnerabile
ale subendocardului ctre regiunea subepicardic, tonu-
sul vascular i agregarea plachetar. Disfuncia endo-
telial ca i etiologia anginei este discutat n cadrul
Sindromului X coronarian. n cazuri rare, angina poate
f cauzat de existena unei puni musculare.
n cazul anginei stabile, pragul anginos poate varia
considerabil de la o zi la alta i chiar n cadrul aceleiai
zile. Variabilitatea simptomatologiei se datoreaz gra-
du lui variabil de vasocontricie la nivelul stenozelor
cri ti ce (stenoz dinamic) i/sau coronarelor distale, n
funcie de factori precum temperatura mediului ambi-
ant, stressul psihic i infuene neuroumorale. ntr-o
anu mit proporie, angina poate aprea ocazional n
repaus.
i/sau puin sever, sau poate f de cauz neurologic
(neuropatii, inhibiia durerii la nivel medular sau supra-
medular). La pacienii care dezvolt ischemie sileni-
oas, dispneea i palpitaiile reprezint echivalene angi-
noa se. Dispneea se poate datora disfunciei sistolice sau
diastolice a ventriculului stng, indus de ischemie sau
insufcien mitral tranzitorie.
La majoritatea pacienilor, substratul patologic al
angi nei stabile este ateromatoza la nivelul arterelor
coro nare. Patul vascular normal are capacitatea de sc-
dere a rezistenei, fuxul sangvin coronar putnd s
creasc de pn la 5-6 ori n timpul efortului maximal.
Redu cerea ariei de seciune vascular prin plcile de
aterom afecteaz capacitatea patului coronar de a-i
scdea rezistena n timpul efortului maximal, ceea ce
conduce la ischemie n funcie de gradul de obstrucie
i de cererea miocardic de oxigen. Atunci cnd
obstruc ia luminal este <40%, fuxul sangvin maximal
la efort poate f de regul meninut. Dar reduceri ale
diametrului luminal >50% poate determina ischemie
atunci cnd fuxul sangvin coronarian devine inadecvat
pentru a satisface cerinele metabolice cardice n
Tabel ul 1. Ghi dur i i Dec l ar ai i de Consens publ i c at e r ec ent c ar e se supr apun c u ghi dul de f a
Ghid Societatea Anul
publicrii
Ghidul European de PCI n clinica practic ESC 2005
Ghidul actualizat al ACC/AHA pentru CABG ACC/AHA 2004
Documentul de Consens al Experilor asupra ESC 2004
inhibitorilor enzimei de conversie
Documentul de Consens al Experilor asupra ESC 2004
blocantelor receptorilor -adrenergici
Tehnici imagistice de identifcare a miocardului ESC 2004
hibernant. Raport al Grupului de Lucru ESC
Documentul de Consens al Experilor pentru ESC 2004
utilizarea agenilor antiplachetari
Ghid pentru prevenia bolilor cardiovasculare la femei AHA, ACC, ACNP, ACOG, 2004
ACP, AMWA, ABC
CDCP, NHLBI, ORWH, STS, WHF
Ghidul european de prevenire a bolilor cardiovasculare ESC i altele 2003
n clinica practic (Raportul 3 al Task Force)
Ghidul actualizat al ACC/AHA/ASE ACC, AHA, ASE 2003
De Ecocardiografe
Declaraie de Consens a Societii Americane de Cardiologie Nuclear: Colegiul American 2003
Raport Task Force asupra femeilor cu BCI. de Cardiologie Nuclear
Rolul imagisticii de apreciere a perfuziei miocardice
la femeile cu BCI
Ghidul actualizat al ACC/AHA pentru testul de efort ACC/AHA 2002
Ghidul actualizat al ACC/AHA pentru managementul pacienilor
cu angin cronic stabil ACC/AHA 2002
Documentul de Consens al Experilor ACC pentru ACC/ESC 2001
Studiile Intravasculare (IVUS)
Documentul de Consens al Experilor ACC/AHA ACC/AHA 2000
pentru diagnosticul i prognosticul BCI prin examen CT
Ghidul ACC/AHA pentru angiografe ACC/AHA 1999
Managenetul anginei pectorale stabile. Recomandrile ESC 1997
Grupului de Lucru al ESC
Ghidul pentru test de efort al ESC ESC 1993
108
Pacienii cu angin stabil sunt la risc de a dezvolta
un sindrom coronarian acut: angin instabil, infarct
miocardic fr supradenivelare de segment ST sau
infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST.
Angina instabil se caracterizeaz printr-o agravare
brusc a patternului anginos, care devine mai frecvent,
mai sever i/sau apare la un prag mai mic sau la repaus.
Infarctul miocardic se caracterizeaz prin angin pre-
lungit (>30 min) asociat cu necroz miocardic. Att
infarctul miocardic fr supradenivelare de segment
ST, ct i infarctul miocardic cu supradenivelare de
segment ST sunt adesea precedate de o perioad de zile
sau chiar sptmni de angin instabil. Fiziopatologia
sindroamelor coronariene acute const n eroziunea,
fsura sau ruptura plcii de aterom asociat cu agregarea
plachetar, ceea ce conduce la ocluzie coronarian
trombotic total sau subtotal. Plachetele activate
deter min eliberarea de substane vasoconstrictoare,
care n continuare pot afecta fuxul coronarian prin
stimu larea celulelor musculare netede vasculare att
local, ct i distal. Severitatea hemodinamic a plcii de
aterom nainte de a deveni instabil este adesea uoar.
Studiile de ecografe intravascular au evideniat aa-
numitele plci instabile (care au risc de ruptur a
capsulei), care realizeaz stenoz <50% i care preced i
au valoare predictiv pentru dezvoltarea sindroamelor
coro nariene acute care apar n vecintatea acestor
plci. Activarea celulelor infamatorii din componena
plcii de aterom se pare c joac un rol important n
desta bilizarea plcii, determinnd eroziune, fsur sau
ruptur. Recent, conceptul de plac instabil unic a
fost schimbat n favoarea unui rspuns infamator mai
extins.
EPI DEMI OLOGI E
Deoarece diagnosticul anginei se bazeaz n principal
pe istoric, i, din acest motiv, este unul subiectiv, este
de neles faptul c prevalena i incidena anginei sunt
difcil de estimat i pot varia de la un studiu la altul, n
funcie de defniia utilizat.
n scopuri epidemiologice, o aplicabilitate larg o
are chestionarul cardiovascular al colii Londoneze de
Igien i Medicin Tropical realizat de Rose i Black-
burn i adoptat de WHO. Conform acestui chestionar,
angina este defnit ca durere toracic, cu caracter de
presiune sau greutate, localizat retrosternal sau pre-
cordial i n braul stng, i care dispare n 10 minute
de la ncetarea efortului. De asemenea, chestionarul
mparte simptomele n angin defnit i angin
probabil, care pot f mprite mai departe n grad 1 i
grad 2. Chestionarul reprezint o metod de screening,
i nu un test diagnostic.
Chestionarul anginei formulat de Rose are valoare
predic tiv asupra morbiditii i mortalitii cardiovas-
cu lare n rndul populaiilor europene i americane,
inde pendent de ali factori de risc, i, din acest motiv,
a fost validat n mod indirect. A fost comparat cu alte
standarde, incluznd diagnosticul clinic, aspectul
electrocardio grafc, teste cu radionuclizi i corona ro-
grafa. Pe baza acestor comparaii, a rezultat o speci-
fcitate de ~80-95%, dar o sensibilitate ce variaz larg
ntre 20 i 80%. Apariia simptomatologiei la efort este
crucial pentru acurateea chestionarului, iar precizia
lui pare a f mai mic la femei.
Prevalena anginei n studiile populaionale crete
cu vrsta, pentru ambele sexe, de la 0,1-1% la femeile
de 45-54 ani la 10-15% la femeile cu vrste cuprinse
ntre 65-74 ani, i de la 2-5% la brbaii de 45-54 ani
la 10-20% la brbaii cu vrste cuprinse ntre 65-74
ani. Ca atare, se poate estima c n majoritatea rilor
europene, ntre 20.000 i 40.000 la 1.000.000 locuitori
sufer de angin.
Informaiile populaionale asupra incidenei anginei
au rezultat din studii epidemiologice prospective, prin
examinri repetate ale cohortelor. Datele disponibile,
oferite de Studiul Celor apte ri, derulat n Marea
Britanie, Studiul Bolii Cardiace Ischemice din Israel,
Studiul Inimii din Honolulu, Studiul Framingham i
altele, au artat o inciden anual a anginei necompli-
cate de ~0,5% n populaia vestic cu vrste de >40 ani,
dar cu evidente variaii geografce.
Un studiu mai recent, ce utilizeaz o defniie dife-
rit a anginei, bazat pe descrierea cazurilor de ctre
clini cieni i care defnete angina ca durere toracic
de repaus sau efort i un test paraclinic pozitiv (coro-
narografe, scintigrafe, test de efort sau ECG de repaus)
confrm aceste diferene geografce ale incidenei
anginei care merg paralel cu diferenele internaionale
n mortalitatea prin boala coronarian aterosclerotic.
Incidena anginei pectorale ca prim eveniment corona-
rian a fost aproape dubl n Belfast comparativ cu
Frana (5,4/1000 persoane vs 2,6/1000).
Tendinele temporale sugereaz o scdere a preva-
len ei anginei pectorale n ultimele decenii i scde-
rea ratelor morta litii aa cum a rezultat din Studiul
MONICA. Totui, prevalena istoriei bolii aterosclerotice
corona riene diagnosticate nu pare s f sczut, sugernd
c, dei mai puini indivizi dezvolt angin ca urmare
a modifcrilor stilului de via i a factorilor de risc, la
pacienii cu angin a crescut supravieuirea. Creterea
sensibilitii metodelor de diagnostic poate contribui
suplimentar la creterea prevalenei bolii coronariene
aterosclerotice diagnosticate.
101
I STORI E NATURAL I PROGNOSTI C
Informaiile asupra prognosticului n angina cronic
stabil au fost obinute din studii populaionale pe
termen lung, prospective, din trialuri clinice de tera pie
antianginoas, i din registre observaionale. Datele
europene estimeaz rata mortalitii prin boli cardio-
vasculare i ratele mortalitii prin boal cardiac ische-
mic la brbai cu angin conform chestionarului Rose,
a f cuprins ntre 2,6 i 17,6/1000 pacieni/an, ntre
1970 i 1990. Datele din Studiul Framingham au artat
pentru femeile i brbaii cu prezentare clinic iniial
de angin stabil, o rat a incidenelor la 2 ani de infarct
miocardic nonfatal i moarte prin BCI de 14,3, respectiv
5,5% la brbai i 6,2, respectiv 3,8% la femei. Date mai
recente asupra prognosticului sunt oferite de trialurile
clinice de terapie antianginoas i/sau revascularizare,
dei aceste date sunt afectate de ctre natura selecionat
a populaiilor (bias). Din aceste studii, ratele mortalitii
anuale se situeaz ntre 0,9-1,4% pe an, cu o inciden
anual a infarctului miocardic nonfatal ntre 0,5%
(INVEST) i 2,6% (TIBET). Aceste estimri coincid cu
datele coninute n registrele observaionale.
Totui, n cadrul populaiilor cu angin stabil prog-
nosticul individual poate varia considerabil, pn la de
10 ori, n funcie de factori clinici, funcionali i ana-
tomici. De aceea, evaluarea prognosticului reprezint o
important component a managementului pacienilor
cu angin stabil. Pe de o parte, este important selec-
tarea atent a acelor pacieni cu forme mai severe de
boal i candidai pentru revascularizare i care nece-
sit investigaii i tratament mai agresive i, pe de alt
parte, selecia pacienilor cu forme mai puin severe de
boal, evitnd astfel testele i procedurile invazive i
noninvazive nenecesare.
Factorii de risc clasici pentru dezvoltarea bolii atero-
sclerotice coronariene, hipertensiunea, hipercoles tero-
lemia, diabetul zaharat i fumatul, infueneaz negativ
prognosticul pacienilor cu boal stabilit, prin efectul
lor asupra progresiei bolii. Totui, tratamentul adecvat
poate reduce sau aboli aceste riscuri. Ali factori pre-
dictori ai prognosticului pe termen lung la pacienii cu
angin stabil au fost stabilii prin urmrirea grupurilor
largi de control ale studiilor randomizate care urmreau
evaluarea efcacitii revascularizrii i din alte date
obser vaionale. n general, the outcome este mai prost
la pacienii cu funcie ventricular stng redus,
numr mai mare de vase afectate, leziuni proximale
ale arterelor coronare, angin sever, ischemie extins,
vrsta naintat.
Funcia VS este cel mai puternic predictor al supra-
vieuirii la pacienii cu boal coronarian cronic sta-
bil; urmeaz apoi distribuia i severitatea steno zelor
coronariene. Boala de tip lef main, boala tricorona-
rian i afectarea proximal a arterei interventriculare
ante rioare sunt caracteristici comune care semnifc
poor outcome i risc crescut de evenimente ischemice.
Revascularizarea miocardic poate reduce riscul de
deces n subgrupuri anatomice selectate, reduce num-
rul episoadelor ischemice, i, uneori, poate mbunti
funcia ventriculului stng la pacienii cu risc nalt.
Totui, progresia bolii i apariia evenimentelor acute
nu sunt neaprat legate de severitatea leziunilor desco-
perite la coronarografe. Pentru toi pacienii, plcile cu
coninut lipidic redus sunt prezente la cei cu ste noze
severe. Aa cum s-a discutat anterior, plcile vulne-
rabile au o mare probabilitate de ruptur. De aceea,
riscul de evenimente acute este legat de overall plaque
burden i de vulnerabilitatea plcii. Dei reprezint
un domeniu de mare interes pentru cercetare, suntem
limitai la ora actual n identifcarea plcilor instabile.
DI AGNOSTI C I EVALUARE
Diagnosticul i evaluarea anginei implic evaluarea cli-
nic, teste de laborator i investigaii cardiace speci fce.
Evaluarea clinic i principalele investigaii de laborator
sunt discutate n aceast seciune. Investigaiile cardiace
specifce pot f noninvazive sau invazive i sunt utilizate
pentru confrmarea diagnosticului la pacienii cu angin
suspectat, pentru a identifca sau exclude afeciuni
asociate sau factorii de risc, pentru stratifcarea riscului,
i pentru a evalua efcacitatea tratamentului. Unele
dintre ele ar trebui utilizate de rutin la toi pacienii,
altele ofer informaii redundante, cu excepia unor
situaii particulare; unele ar trebui s fe la ndemna
tuturor cardiologilor i medicilor generaliti, altele ar
trebui s fe considerate doar metode de cercetare. n
practic, diagnosticul i prognosticul merg n tandem
mai degrab dect separat, i multe dintre investigaiile
utilizate pentru diagnostic ofer i informaii legate de
prog nostic. n scopul descrierii i prezentrii evidene-
lor, tehnicile individuale sunt discutate mai jos, mpreu-
n cu recomandrile pentru diagnostic. Inves tiga iile
cardice specifce utilizate de rutin pentru stratif carea
ris cului sunt discutate separat n urm toarea seciune.
Si mpt ome i semne
Un istoric atent rmne piatra de temelie n diagnos-
ticul anginei pectorale. n majoritatea cazurilor, este
posibil a se pune diagnosticul de certitudine al angi nei
105
doar pe baza istoricului, dei examenul clinic i tes-
tele obiective sunt necesare pentru confrmarea diag-
nosticului i apre cierea severitii bolii.
Caracteristicile discomfortului legat de ischemia mio-
cardic (angina pectoral) au fost descrise pe larg i pot
f mprite n patru categorii: localizare, caracter, durat
i legtura cu efortul sau ali factori exacerbani sau care
amelioreaz durerea. Discomfortul generat de ische mia
miocardic este localizat de regul n regiunea tora cic
anterioar, retrosternal, dar poate f resimit n orice
regiune de la epigastru pn n mandibul i dini, inter-
scapulovertebral sau n brae i mai jos, pn la degete.
Discomfortul este adesea descris ca presiune, ap sare,
greutate, cteodat strangulare, constricie sau arsur.
Severitatea discomfortului variaz mult i nu este legat
de severitatea bolii coronariene subadiacente. Dispneea
poate nsoi angina, i de asemenea se pot asocia i alte
simptome specifce precum fatigabilitate, slbiciune,
grea, nelinite.
Durata discomfortului este scurt, nu mai mult de
10 minute n majoritatea cazurilor, i mai obinuit
chiar mai puin. O caracteristic important este relaia
cu efortul, activiti specifce sau stressul emoional.
Simptomatologia se accentueaz la creterea gradului
de efort, ca de exemplu mersul pe un plan nclinat, i
dispare rapid n cteva minute, cnd factorul cauzal este
nlturat. Exacerbarea simptomatologiei dup o mas
copioas sau la primele ore ale dimineii este clasic.
Nitraii administrai sublingual sau per oral determin
remiterea rapid a anginei, un rspuns rapid similar
aprnd i la mestecarea comprimatelor de nifedipin.
Durerii nonanginoase i lipsesc caracteristicile des-
cri se mai sus, poate implica doar o poriune limitat la
nivelul hemitoracelui stng, i dureaz ore sau chiar zile.
n mod normal nu este ameliorat de administrarea de
nitroglicerin (dei acest lucru poate s apar n cazul
spasmului esofagian) i poate f provocat de palpare.
n aceste situaii trebuie cutate cauze noncardiace ale
durerii.
Defniile pentru angina tipic i atipic au fost publi-
cate anterior i sunt redate n TABELUL 2.
Este important ca n momentul n care se face anamneza
s se identifce acei pacieni cu angin instabil care
poate f asociat cu ruptura plcii de aterom i care sunt
la risc nalt de a dezvolta un sindrom coronarian acut n
scurt timp. Angina instabil se poate prezenta sub una
din urmtoarele forme: (i) angin de repaus, de exemplu
durere caracteristic, dar aprut n repaus i de durat
prelungit, pn la 20 minute; (ii) angina agravat sau
angina crescendo, de exemplu angina stabil anterior
dar care crete progresiv n severitate i intensitate i la
un prag mai mic ntr-o perioad scurt de timp, de 4
sptmni sau mai puin; sau (iii) angina nou aprut,
de exemplu angina sever debutat recent precum
aceea la care pacientul prezint limitri semnifcative
ale activitilor zilnice n 2 luni de la prezentarea
iniial. Investigarea i managementul anginei instabile
suspectate face obiectul ghidului pentru managementul
sindroamelor coronariene acute.
n cazul pacienilor cu angin stabil, este util s
clasifcm severitatea simptomelor folosind un sistem
gradat ca n cazul Clasifcrii Societii Canadiene
de Boli Cardiovasculare (TABELUL 3). Acest lucru este
important pentru a determina afectarea funcional a
pacientului i a cuantifca rspunsul la terapie. Clasi-
fcarea Societii Canadiene de Boli cardiovasculare
este folosit pe scar larg pentru a cuantifca pragul de
efort la care apar simptomele. Sisteme de clasifcare alter-
native precum Indexul Activitii Specifce a lui Duke
i Chestionarul de angin de la Seattle pot f folosite
pentru a determina afectarea funcional a pacientului
i pentru a cuantifca rspunsul la terapie i pot oferi
date prognostice superioare.
Examenul fzic al pacientului cu angin (suspec tat)
este important pentru determinarea existenei hiper-
tensiunii arteriale, valvulopatiilor sau cardiomio patiei
hipertrofce obstructive. Examenul fzic trebuie s
inclu d aprecierea indexului de mas corporal (BMI)
i circumferina taliei n vederea evalurii sindromului
metabolic, semne de boal vascular noncoronarian
care poate f asimptomatic i alte semne ale unor
comorbiditi. n timpul sau imediat dup un episod
Tabel ul 2. Cl asi c ar ea c l i ni c a dur er i i t or ac i c e
Angina tipic (defnit) ndeplinete 3 din urmatoarele
caracteristici:
Discomfort retrosternal cu caracter i
durat caracteristice
Provocat de efort sau stress emoional
Ameliorat de repaus i/sau NTG
Angina atipic (probabil) ndeplinete dou din cele 3 caracteristici
Durere de cauz noncardiac ndeplinete una din cele trei caracteristici
Tabel ul 3. Cl asi c ar ea sever i t i i angi nei c onf or m Soc i et i i
Canadi ene de Bol i Car di ovasc ul ar e
Clasa Simptomatologia
Clasa I Activitile zilnice obinuite nu produc angina
Angin doar la efort mare sau rapid sau prelungit
Clasa II Limitarea uoar la activitile zilnice obinuite
Angin la mers sau urcatul rapid al scrilor, mers uphill
sau postprandial, la temperaturi sczute, la stress
emoional sau n primele ore dup trezire
Clasa III Limitare marcat a activitilor zilnice obinuite
Angin la urcatul a dou etaje
1
Clasa IV Incapacitatea de a efectua orice activitate zilnic sau
angin de repaus
1
Echivalentul a 100-200 m.
106
de ischemie miocardic zgomotul trei sau patru pot f
auzite i suful de insufcien mitral poate f auscultat
n timpul ischemiei. Asemenea semne sunt ns nespe-
cifce.
Test e de l abor at or
Investigaiile de laborator pot f mprite n investi-
gaii care ofer date legate de posibile cauze ale ischemiei,
investigaii care furnizeaz date asupra factorilor de risc
cardiovasculari i condiiile asociate i investigaiile care
pot f folosite n stabilirea prognosticului. Unele dintre
ele sunt folosite pentru mai mult dect un singur scop
i pot f aplicate de rutin tuturor pacienilor, n timp ce
altele ar trebui rezervate acolo unde datele ana mnestice
i/sau clinice indic c aceste teste sunt necesare.
Hemoglobina i, n cazurile n care exist suspiciunea
clinic de afectare tiroidian, hormonii tiroidieni, ofe-
r infor maii asupra posibilelor cauze ale ischemiei.
Hemo leucograma complet, incluznd numrul de
leu cocite pot aduce informaii prognostice. Dac exist
sus piciunea clinic de instabilitate, markerii biochimici
de necroz miocardic ca troponina sau creatinkinaza
izo enzima MB, ar trebui dozate pentru a exclude afec-
tarea miocardic. Dac aceti markeri sunt crescui,
managementul ar trebui continuat ca n cazul unui
sindrom coronarian acut, mai degrab dect pentru
angin stabil. Dup evaluarea iniial, aceste teste nu
sunt recomandate ca investigaii de rutin n cadrul
evalurii ulterioare.
Nivelul plasmatic al glucozei jeun i proflul lipi dic
(incluznd colesterolul total, lipoproteinele cu densi-
tate molecular mare HDL, lipoproteinele cu densi-
tate molecular mic LDL, trigliceridele) ar trebui
evaluate la toi pacienii cu boal ischemic suspectat,
inclusiv angina stabil pentru a stabili proflul de risc
al pacientului i nevoia de tratament. Proflul lipidic i
statusul glicemic ar trebui reevaluate periodic pentru
a determina efcacitatea tratamentului iar la pacienii
nediabetici pentru a determina apariia diabetului
zaharat. Nu exist evidene n legtur cu intervalul la
care aceste constante biologice trebuie reevaluate, dar
consensul sugereaz c ele ar trebui msurate anual.
La pacienii cu niveluri foarte crescute ale lipidelor
plasmatice, la care progresul fecrei intervenii trebuie
monitorizat, ele ar trebui dozate mai des. La fel este i
cazul pacienilor cu diabet zaharat.
Creatinina seric este o metod simpl de evaluare
a funciei renale. Afectarea renal poate s apar dato-
rit comorbiditilor precum hipertensiunea, diabe tul
zaharat sau boala renovascular i are impact nega-
tiv asupra prognosticului pacienilor cu boli cardio-
vasculare, find msurat n cadrul evalurii iniiale
la pacienii cu angin suspectat. Formula Cockcrof-
Gault poate f utilizat pentru a estima clearence-ul
creatininei n funcie de vrst, sex, greutate i creati-
nina seric. Formula folosit de obicei este: ((140-
vrsta(ani)) (greutatea(kg))/(72 creatinina seric
(mg/dl)), nmulit cu 0,85 n cazul femeilor.
n plus fa de binecunoscuta asociere ntre boala
cardiovascular i diabet, s-a demonstrat c niveluri
crescute ale glucozei jeun i postprandiale au valoare
predictiv n boala coronarian stabil independent
de factorii de risc. Dei HbA1c este predictor al strii
de sntate n populaia general, exist puine date
pentru aceasta n boala aterosclerotic coronarian.
Obezitatea, i n mod particular dovezi ale sindromului
X metabolic sunt predictori pentru evenimente adverse
cardiovasculare la pacienii cu boal stabilit, la fel ca i
n populaia general. Prezena sindromului metabolic
poate f determinat prin evaluarea circumferinei taliei
(sau indexului de mas corporal), tensiunii arte riale,
HDL, trigliceridelor, nivelurilor glicemiei jeun i
ofer informaii prognostice suplimentare fa de cele
obinute din scorurile de risc convenionale Framin-
gham, fr majorarea costurilor din punct de vedere al
investigaiilor de laborator.
Teste de laborator suplimentare, incluznd fraciunile
colesterolului (ApoA i ApoB), homocisteina, lipopro-
teina a (Lpa), anomaliile de coagulare i markerii infa-
matori precum proteina C reactiv au fost discutate cu
mult interes ca metode de mbuntire n calcularea
riscului. Totui, markerii infamatori variaz n timp i
nu pot estima cu precizie riscul pe termen lung. Mai
recent, NT-BNP s-a dovedit un important predictor
pe termen lung al mortalitii independent de vrst,
fracie de ejecie i factorii de risc convenionali. Pn
n momentul de fa, nu exist informaii care s arate
n ce mod modifcarea acestor indicatori biochimici
pot mbunti strategiile terapeutice, pentru a f reco-
mandate tuturor pacienilor, mai ales din punct de
vedere al costurilor i disponibilitii. Este nendoielnic
faptul c aceste determinri au un rol n cazul anumitor
pacieni selectai, de exemplu testele de detectare ale
anomaliilor de coagulare la pacienii cu antecedente
de infarct miocardic i care nu prezint factori de risc
convenionali sau cu antecedente herodocolaterale
pozi tive, acolo unde resursele nu sunt limitate. Deter-
minarea hemoglobinei glicozilate sau testul de ncr care
cu glucoz, suplimentar fa de determinarea gluco zei
jeun, s-a demonstrat a mbunti detectarea anoma-
liilor metabolismului glucidic, dar nc nu exist dovezi
sufciente pentru a recomanda aceast strategie tuturor
10I
pacienilor cu durere anginoas. Este ns o metod
folositoare de detectare a anomaliilor metabolismului
glucidic la pacieni selecionai care au risc mare de
dezvoltare a acestor anomalii.
Rec omandr i pent r u i nvest i gai i l e de l abor at or n
eval uar ea i ni i al a angi nei st abi l e
Clasa I (toi pacienii)
1) Proflul lipidic, incluznd CT, LDL, HDL i
trigliceridele (nivel de eviden B)
2) Glicemia jeun (nivel de eviden B)
3) Hemoleucograma complet, cu hemoglobin
i numr de leucocite (nivel de eviden B)
4) Creatinin (nivel de eviden C)
Clasa I (dac sunt indicaii pe baza evalurii clinice)
1) Markeri de necroz miocardic dac sunt
dovezi de instabilitate clinic sau sindrom
coronarian acut (nivel de eviden A)
2) Determinri hormonale tiroidiene (nivel de
eviden C)
Clasa IIa
1) Test de toleran oral la glucoz (nivel de
eviden B)
Clasa IIb
1) Proteina C reactiv (nivel de eviden B)
2) Lipoproteina a, ApoA i ApoB (nivel de
eviden B)
3) Homocisteina (nivel de eviden B)
4) HbA1C (nivel de eviden B)
5) NT-BNP (nivel de eviden B)
Rec omandr i pent r u t est e sangvi ne n r eeval uar ea
de r ut i n l a pac i eni i c u angi n c r oni c st abi l
Clasa IIa
Proflul lipidic i glicemie jeun, anual (nivel
de eviden C)
Radi ogr aa t or ac i c
Radiografa toracic este adesea folosit n evaluarea
pacienilor cu boal cardiac suspectat. Totui, aceasta
nu furnizeaz informaii specifce pentru diagnostic i
stratifcarea riscului. Ea ar trebui efectuat la pacienii
cu insufcien cardiac suspectat, valvulopatii, sau
boli pulmonare. Prezena cardiomegaliei, congestiei
pulmonare, dilatrii atriale sau calcifcrilor cardiace se
coreleaz cu prognostic mai prost.
Rec omandr i pent r u ut i l i zar ea r adi ogr aei t or ac i c e
n eval uar ea i ni i al a angi nei
Clasa I
Radiografe toracic la pacienii cu insuf-
cien cardiac suspectat (nivel de eviden
C)
Radiografe toracic la pacienii cu semne
clinice de boal pulmonar semnifcativ
(nivel de eviden B)
4
I NVESTI GAI I CARDI ACE NEI NVAZI VE
n aceast seciune vor f descrise investigaiile utilizate
pentru evaluarea anginei i recomandrile pentru utili-
zarea acestora pentru diagnostic i evaluarea efcacitii
tratamentului, n timp ce recomandrile pentru strati-
fcarea riscului vor f redate n seciunea urmtoare.
Deoarece exist doar cteva trialuri randomizate care
evalueaz health outcomes pentru testele diagnostice,
dovezile disponibile au fost enumerate conform dovezi-
lor rezultate din studii nerandomizate sau metaanalize
ale acestor studii.
ECG de r epaus
Toi pacienii cu angin de repaus suspectat pe
baza simptomatologiei trebuie s aib o nregistrare
electro cardiografc cu 12 derivaii. Trebuie subliniat
c o electro cardiogram normal nu este neobinuit
chiar i la pacienii cu angin sever i nu exclude
diag nos ticul de ischemie. Totui, electrocardiograma
de repaus poate arta semne de boal aterosclerotic
coro narian, cum ar f sechele de infarct miocardic
sau tulbu rri de repolarizare. ECG-ul poate ajuta n
clarif carea diagnosticului diferenial dac este fcut n
timpul durerii, ceea ce permite detectarea modifcrilor
dina mice ale segmentului ST n prezena ischemiei,
sau identifcnd tulburri care sugereaz afectarea peri-
cardului. n mod particular electrocardiograma efec-
tuat n timpul durerii poate f folositoare atunci cnd se
suspecteaz vasospasmul ca i mecanism al ischemiei.
Electrocardiograma poate arta de asemenea i alte
modifcri precum hipertrofa ventricular stng, blo-
cul major de ram stng, sindroame de preexcitaie, arit-
mii sau tulburri de conducere. Astfel de informaii pot
ajuta n identifcarea mecanismelor responsabile ale
angi nei, n alegerea adecvat a investigaiilor ulterioare,
sau n decizia de tratament a pacienilor individuali.
Electro cardiograma de repaus are, de asemenea, un rol
important n stratifcarea riscului, aa cum este subli-
niat n seciunea Stratifcarea riscului.
Sunt puine dovezi directe care susin repetarea de
rutin a ECG de repaus la intervale mici, i acest lucru
este indicat doar pentru a efectua electrocardiograma
n timpul durerii sau cnd a intervenit o modifcare a
clasei funcionale.
108
Rec omandr i pent r u ef ec t uar ea ECG-ul ui de r epaus
pent r u eval uar ea di agnost i c i ni i al a angi nei
Clasa I (la toi pacienii)
(1) ECG de repaus n timpul perioadei libere de
durere (nivel de eviden C)
(2) ECG de repaus n timpul episodului de
durere (dac este posibil) (nivel de eviden
B)
Rec omandr i l e pent r u ef ec t uar ea ECG-ul ui de r e-
paus pent r u eval uar ea de r ut i n l a pac i eni i c u angi -
n st abi l c r oni c
Clasa IIb
(1) ECG de rutin periodic n absena modif-
crilor clinice (nivel de eviden C)
Test ul ECG de ef or t
ECG ul n timpul efortului este mult mai specifc i mai
sensibil dect ECG de repaus pentru detectarea ischemiei
miocardice i, din motive ce in de disponibilitate i
cost, este cea mai bun alegere pentru identifcarea ische-
miei inductibile la majoritatea pacienilor suspectai
de angin stabil. Exist numeroase rapoarte i meta-
analize despre performana testului ECG de efort n
diagnosticul bolii coronariene. Folosind drept criteriu
de pozitivitate prezena subdenivelrii de ST <0,1 mV
sau 1 mm, sensibilitatea i specifcitatea pentru detec-
ia bolii coronariene semnifcative variaz ntre 23 i
100% (medie 68%) i, respectiv, 17-100% (medie 77%).
Excluznd pacienii cu infarct n antecedente, sensi-
bilitatea medie a fost de 67% i specifcitatea de 72%, iar
analiznd restrictiv doar acele studii special concepute
pentru eliminarea erorilor, sensibilitatea a fost de 50%
i specifcitatea de 90%. Majoritatea rapoartelor sunt
din studii n care populaia testat nu avea modifcri
ECG semnifcative la internare i nu era n tratament cu
medicaie antianginoas, sau medicaia le-a fost sistat
n vederea efecturii testului. Testul ECG de efort nu
este de valoare diagnostic n prezena blocului major
de ram stng, ritm de pace-maker i sindrom Wolf-
Parkinson-White (WPW), cazuri n care modifcrile
ECG nu pot f evaluate. n plus, rezultatele fals-pozitive
sunt mai frecvente la pacienii cu modifcri pe ECG-ul
de repaus, n prezena hipertrofei ventriculare stngi,
dezechilibru ionic, modifcri de conducere intra ven-
triculare i folosirea digitalei. Testul ECG de efort este
mai puin sensibil i specifc la femei.
Interpretarea modifcrilor ECG la efort necesit o
abor dare de tip Bayesian a diagnosticului. Aceast abor-
dare folosete estimrile pre-test de boal ale clinicia-
nului alturi de rezultatul testelor diagnostice pentru a
genera probabilitile individualizate pre-test de boal
pentru un anumit pacient. Probabilitatea pre-test de
boal este infuenat de prevalena bolii n populaia
studiat, ca i de caracteristicile clinice la un individ.
Astfel, pentru detecia bolii coronariene, probabilitatea
pre-test de boal este infuenat de vrst i de sex i
modifcat n plus de natura simptomelor la un anumit
individ nainte ca rezultatul testului de efort s fe
folosit pentru a determina probabilitatea post-test de
boal, cum este redat n TABELUL 4.
n populaiile cu o prevalen sczut a bolii cardiace
ischemice, proporia de teste fals-pozitive va f mare
comparativ cu o populaie cu o probabilitate pre-test de
boal mare. n schimb, la populaia masculin cu angin
de efort sever, cu modifcri ECG clare n timpul dure-
rii, probabilitatea pre-test de boal coronarian semni-
fcativ este mare (>90%), i, n asemenea cazuri, testul
de efort ECG nu va oferi informaii adiionale pentru
diagnostic, dei poate aduce informaii n plus legate
de prognostic.
Un alt factor care poate infuena performana testului
ECG de efort ca unealt diagnostic este defnirea unui
test pozitiv. Modifcrile ECG asociate cu ischemie
miocardic includ subdenivelri sau supradenivelri
de segment ST, descendente sau orizontale (1 mm
(0,1 mV) la 60-80 msec de la sfritul complexului
QRS), n special cnd aceste modifcri sunt nsoite
de dureri toracice sugestive de angin, apar la efort
redus n timpul primelor stagii de efort i persist mai
mult de 3 minute dup terminarea testului. Crescnd
pragul pentru un test pozitiv, de exemplu la 2 mm
(0,2 mV) pentru valoarea subdenivelrii de ST, va
crete specifcitatea n dauna sensibilitii. O scdere
a tensiu nii arteriale sistolice sau lipsa creterii TA la
efort, apariia unui sufu sistolic de insufcien mitral
sau aritmii ventriculare n timpul efortului refect
funcie sistolic alterat i crete probabilitatea de ische-
mie miocardic sever i de boal coronarian seve r.
n evaluarea semnifcaiei testului, nu numai modi-
fcrile ECG dar i ncrctura de efort, creterea alurii
ventriculare i rspunsul TA, recuperarea alurii ventri-
culare dup exerciiu i contextul clinic ar trebui luate
n considerare. S-a sugerat c, evalund modifcrile de
segment ST n relaie cu rata cardiac se mbunteste
acurateea diagnosticului, dar asta poate s nu se
ntmple n populaia simptomatic.
Un test de efort ar trebui efectuat doar dup evalua-
rea clinic atent a simptomelor i examinarea clinic,
inclusiv ECG de repaus. Complicaiile din timpul
testului de efort sunt puine, dar aritmiile severe i
109
chiar moartea subit pot apare. Decesul i infarctul
miocardic apar la rate de mai puin sau egal de 1 la 2500
teste. Astfel, testul ECG de efort trebuie efectuat doar
sub monitorizare permanent i cu o dotare corespun-
ztoare. Un medic ar trebui s fe prezent sau disponibil
imediat pentru a monitoriza testul. Electrocardigrama
trebuie s fe nregistrat continuu cu printare la
intervale de timp stabilite, cel mai frecvent la fecare
minut n timpul exerciiului, i timp de 2-10 minute
n perioada de recuperare. Testul de efort ECG nu ar
trebui efectuat de rutin la pacieni cunoscui cu ste-
noz aortic sever sau cardiomiopatie hipertrofc,
dei testul efectuat sub supraveghere poate f folosit
pentru evaluarea capacitii funcionale la indivizii
atent selectai.
Poate f folosit protocolul Bruce sau unul dintre proto-
coalele modifcate folosind banda rulant sau bicicleta.
Cele mai multe protocoale au cteva stagii de exerciiu,
cu intensitate progresiv crescnd fe a vitezei, a pantei
sau a rezistenei sau o combinaie dintre aceti factori,
la intervale fxe de timp, pentru a testa capacitatea
funcional. Este la ndemn exprimarea consumului
de oxigen n multipli de necesari n repaus. Un echivalent
metabolic (MET) este cantitatea de oxigen folosit n
repaus (3,5 mL de oxigen/kgc/minut). ncrctura de
efort pe biciclet este descris n termeni de watts (W).
Creterile sunt de 20 W per 1 minut de stagiu, ncepnd
de la 20 la 50 W, dar creterile pot f reduse la 10 W per
stagiu la pacienii cu insufcien cardiac sau angin
sever. Corelaiile ntre METs i watts variaz n funcie
de factori care in de pacieni i de mediu.
Motivul opririi testului i simptomatologia la acel
moment, inclusiv severitatea ei, trebuie nregistrate.
Trebuie evaluate de asemenea i timpul de la apariia
modif crilor ECG i/sau a simptomelor, timpul total
de efort, tensiunea arterial i rspunsul alurii ventri-
culare, extensia i severitatea modifcrilor ECG i rata
de recuperare a modifcrilor ECG i a alurii ventri-
culare post-efort. n caz de teste de efort repetate, folo-
sirea scalei Borg sau metode similare de cuantifcare
a simptomelor pot permite efectuarea de comparaii.
Moti vele pentru a termina un test ECG de efort sunt
listate n TABELUL 5.
La unii pacieni, testul ECG de efort poate f necon-
cludent, de exemplu dac cel puin 85% din AV maxim
nu este atins n absena simptomelor sau a ischemiei,
dac capacitatea de efort este limitat de probleme
ortopedice sau noncardiace sau dac modifcrile ECG
sunt echivoce. Doar dac pacientul are o probabilitate
pre-test de boal foarte mic (<10%), un test ECG de
efort neconcludent ar trebui urmat de un alt test diag-
nostic alternativ neinvaziv. Mai mult, un test normal la
pacienii afai pe medicaie antiischemic nu exclude
boala coronarian semnifcativ. n scopuri diagnostice,
testul ar trebui efectuat la pacieni care nu iau medicaie
antiischemic, dei acest lucru nu este totdeauna posibil
sau considerat sigur.
Testul ECG de efort poate f folositor pentru strati-
fcarea prognostic, pentru evaluarea efcacitii trata-
mentului dup controlul simptomelor anginoase cu tra-
tament medicamentos sau revascularizare sau pentru
a cuantifca capacitatea de efort dup controlul simpto-
melor, dar impactul testrii periodice prin test ECG de
efort asupra evoluiei pacienilor nu fost evaluat nc.
Rec omandr i l e pent r u t est ar e ECG de ef or t n eva-
l uar ea di agnost i c i ni i al a angi nei
Clasa I
(1) Pacieni cu simptome de angin i proba-
bilitate pre-test de boal intermediar bazat
pe vrst, sex i simptome, doar dac nu
poate efectua efort sau prezint modifcri
ECG care fac ECG-ul neinterpretabil (nivel
de eviden B)
Clasa IIb
(1) Pacieni cu subdenivelare de ST 1 mm pe
ECG de repaus sau care iau digoxina (nivel
de eviden B)
(2) La pacienii cu probabilitate pre-test de
boal sczut (<10%) bazat pe vrst, sex i
simpto matologie (nivel de eviden C)
Rec omandr i l e pent r u t est ul ECG de ef or t c a
r eeval uar e de r ut i n l a pac i eni i c u angi n st abi l
c r oni c
Clasa IIb
(1) Testul ECG de efort periodic de rutin n
absena modifcrilor clinice (nivel de eviden-
C)
Test ul de ef or t n c ombi nai e c u met ode i magi st i c e
Tehnicile imagistice de stress stabilite sunt ecocar-
dio grafa i scintigrafa de perfuzie. Ambele pot f folo-
site n combinaie fe cu stress-ul de efort sau stress-ul
farmacologic i au fost multe studii care au evaluat utili-
tatea lor att n evaluarea prognostic ct i diagnostic
n ultimile decade. Noile tehnici imagistice de stress
includ MRI de stress, care, din motive ce in de logis-
tic, este mai frecvent folosit utiliznd stress-ul farma-
cologic dect cel prin efort fzic.
110
Tehnicile imagistice de stress au cteva avantaje asu-
pra testelor de efort ECG convenionale, inclusiv per-
formana de diagnostic superioar (TABELUL 6) pentru
detecia bolii coronariene obstructive, capacitatea de a
cuantifca i localiza ariile de ischemie i de a furniza
informaii cu rol diagnostic n prezena ECG-ului cu
modifcri de repaus sau n cazul pacienilor care nu
pot efectua efort fzic. Tehnicile imagistice sunt frec-
vent preferate la pacieni cu PCI n antecedente sau
CABG (by-pass aorto-coronarian) din cauza capacitii
lor superioare de a localiza ischemia. La pacienii cu
leziuni coronariene intermediare confrmate angio gra-
fc, evidenierea ischemiei n teritoriul afectat este pre-
dictiv de evenimente viitoare, n timp ce un test de
stress imagistic negativ poate f folosit pentru a defni
pacienii cu un risc cardiac sczut.
Testul de efort i ecografa. Ecografa de stress prin
efort (exerciiu) a fost dezvoltat ca o alternativ la testul
de efort clasic i ca investigaie adiional pentru a
stabili prezena sau localizarea i extensia ischemiei
miocardice n timpul stress-ului.
Un ECG de repaus este achiziionat nainte ca un
test de efort limitat de simptome s fe efectuat, cel mai
frecvent utiliznd o biciclet ergometric, cu imagini
ulterioare achiziionate n timpul fecrui stagiu de
efort i la vrful de efort. Aceasta poate reprezenta o
provocare din punct de vedere tehnic.
Sensibilitatea i specifcitatea pentru detecia bolii
coronariene semnifcative sunt n limite similare cu
cele descrise pentru scintigrafa de perfuzie prin stress
fzic, sensibilitate 53-93%, specifcitate 70-100%, dei
ecografa de stress tinde s fe mai puin sensibil i
mai specifc dect scintigrafa de perfuzie de stress.
Tabel ul 4, Pr obabi l i t at ea bol i i c or onar i ene l a pac i eni i si mpt omat i c i bazat pe (a) vr st , sex i c l asi c ar ea si mpt omel or i (b)
modi c at de r ezul t at el e t est el or de ef or t
(a) Probabilitatea pre-test de boal la pacienii simptomatici n funcie de vrst i de sex

Vrsta (ani) Angin tipic Angin atipic Durere toracic non-anginoas
Brbai Femei Brbai Femei Brbai Femei
30-39 69,73,2 25,86,6 21,82,4 4,21,3 5,20,8 0,80,3
40-49 87,31,0 55,26,5 46,11,8 13,32,9 14,11,3 2,80,7
50-59 92,00,6 79,42,4 58,91,5 32,43,0 21,51,7 8,41,2
60-69 94,30,4 90,11,0 67,11,3 54,42,4 28,11,9 18,61,9
(b) Probabilitatea de boal coronarian (%) bazat pe vrst, sex, clasifcarea simptomelor i subdenivelarea de segment ST pe ECG indus de efort
Vrsta Subdenivelarea de ST (mV) Angin tipic Angin atipic Durere toracic Asimptomatici
(ani) non-anginoas
Brbai Femei Brbai Femei Brbai Femei Brbai Femei
30-39 0,00-0,04 25 7 6 1 1 <1 <1 <1
0,05-0,09 68 24 21 4 5 1 2 4
0,00-0,14 83 42 38 9 10 2 4 <1
0,00-0,19 91 59 55 15 19 3 7 1
0,00-0,24 96 79 76 33 39 8 18 3
>0,25 99 93 92 63 68 24 43 11
40-49 0,00-0,04 61 22 16 3 4 1 1 <1
0,00-0,09 86 53 44 12 13 3 5 1
0,00-0,14 94 72 64 25 26 6 11 2
0,00-0,19 97 84 78 39 41 11 20 4
0,00-0,24 99 93 91 63 65 24 39 10
>0,25 >99 98 97 86 87 53 69 28
50-59 0,00-0,04 73 47 25 10 6 2 2 1
0,00-0,09 91 78 57 31 20 8 9 3
0,00-0,14 96 89 75 50 37 16 19 7
0,00-0,19 98 94 86 67 53 28 31 12
0,00-0,24 99 98 94 84 75 50 54 27
>0,25 >99 99 98 95 91 78 81 56
60-69 0,00-0,04 79 69 32 21 8 5 3 2
0,00-0,09 94 90 65 52 26 17 11 7
0,00-0,14 97 95 81 72 45 33 23 15
0,00-0,19 99 98 89 83 62 49 37 25
0,00-0,24 99 99 96 93 81 72 61 47
>0,25 >99 99 99 98 94 90 85 76
111
n funcie de meta-analiz, sensibilitatea total i speci-
fcitatea ecografei de stress sunt raportate ca find ntre
80-85 i 84-86%. Progresele tehnologice recente includ
mbuntirea n defnirea marginii miocardice cu
utili zarea agenilor de contrast pentru a facilita identi-
fcarea anomaliilor regionale de micare ale pereilor
miocardici i folosirea agenilor injectabili pentru
ima gistica perfuziei miocardice. Progresele fcute n
Doppler-ul tisular i imagistica ratei de strain sunt i
mai promitoare.
Imagistica prin Doppler tisular permite cuantifcarea
regional a motilitii miocardice (velocitatea) i strain-
ul, iar imagistica prin rata de strain permite determinarea
deformrii regionale, strain-ul find diferena de veloci-
tate dintre regiunile adiacente i rata de strain find
dife rena per unitate de lungime. Imagistica prin
Doppler tisular i prin rata de strain au mbuntit
per for manele diagnostice ale ecografei de stress prin
mbu n tirea capacitii ecocardiografei de a detecta
ische mia n fazele incipiente ale cascadei ischemice.
Din cauza naturii cantitative a tehnicilor, variabilitatea
inter-operatori i subiectivitatea n interpretarea rezulta-
telor sunt de asemenea reduse. Astfel, Doppler-ul tisu-
lar i imagistica prin rata de strain sunt de ateptat s
complementeze tehnicile ecocardiografce curente folo-
site pentru detecia ischemiei i s mbunteasc acu-
rateea i reproductibilitatea ecografei de stress. Exist
de asemenea dovezi c imagistica prin Doppler tisular
poate mbunti utilitatea prognostic a ecografei de
stress.
Testul de efort cu scintigrafa miocardic de perfu-
zie.
201
T i 99m Tc radioactivi sunt trasorii cei mai
folosii, mpreun cu tomografa computerizat cu
emisie de pozitroni (SPECT), n asociaie cu un test de
efort limitat de simptome efectuat fe pe covor rulant
sau pe biciclet ergometric. Dei iniial pentru scinti-
grafa miocardic de perfuzie au fost folosite imagini
planare cu achiziii multiple, ele au fost nlocuite pe
scar larg cu SPECT, care este superioar din punct
de vedere al localizrii, cuantifcrii i calitii imaginii.
Indiferent de trasorul radioactiv folosit, scintigrafa de
perfuzie SPECT este efectuat pentru a reda imagini
ale captrii regionale a trasorului care refect fuxul
sangvin miocardic regional. Prin aceast tehnic, hipo-
perfuzia miocardic este caracterizat de o captare
redus a trasorului n timpul stress-ului n comparaie
cu captarea n repaus. Captarea crescut a trasorului n
cmpurile pulmonare identifc pacienii cu boal coro-
narian sever i extensiv i disfuncie ventricular
indus de stress. Perfuzia SPECT ofer o predicie cu
speci fcitate i sensibilitate mai mare pentru prezena
bolii coronariene dect testul de efort ECG. Fr
corecia erorilor, sensibilitatea raportat a scintigrafei
de stress a fost cuprins ntre 70-98% i specifcitatea
ntre 40-90%, cu valori medii n jur de 85-90% i 70-
75%, n funcie de meta-analiz.
Testul farmacologic de stress asociat cu tehnicile
ima gistice. Dei folosirea imagisticii de efort este pre-
fe rabil acolo unde este posibil, deoarece ofer o repro-
ducere mult mai fziologic a ischemiei i evaluarea
simptomelor, stress-ul farmacologic poate f de aseme-
nea folosit. Testul de stress farmacologic utilizat fe cu
ajutorul scintigrafei de perfuzie, fe ecografc este indi-
cat la pacienii care nu pot depune efort fzic sau poate
f folosit ca alternativ la testul de efort. Exist dou
modaliti de a obine acest lucru : fe (i) infuzia de
medi camente simpato-mimetice cum este dobutamina,
n doze progresiv crescnde, care cresc consumul
mio cardic de oxigen i mimeaz efectul exerciiului
fzic; sau (ii) infuzia de vasodilatatoare coronariene
(exemplu adenozina sau dipiridamol) care determin
apariia unui contrast ntre regiunile irigate de artere
coronariene cu stenoze hemodinamic semnifcative,
Tabel ul 5 . Mot i ve pent r u t er mi nar ea t est ul ui de ef or t
Testul de efort ECG este terminat n cazul unuia dintre urmtoarele
motive:
Limitare dat de simptome, de exemplu durere, oboseal, dispnee i
claudicaie
Combinaie de simptome cum ar f durerea cu modifcri de segment ST
semnifcative
Din motive de siguran cum ar f:
Subdenivelare de ST marcat (subdenivelarea >2 mm poate f
considerat ca o indicaie relativ de terminare a testului i >4 mm
este o indicaie absolut pentru oprirea testului)
Supradenivelarea de segment ST 1 mm
Aritmie semnifcativ
Scdere susinut a tensiunii arteriale sistolice >10 mmHg
Hipertensiunea marcat (>250 mmHg pentru sistolic sau
>115 mmHg pentru diastolic)
Atingerea frecvenei cardiace int poate constitui un motiv de
terminare a testului la pacieni cu toleran la efort excelent care nu
sunt obosii i mai pot continua efortul
Tabel ul 6 . Sumar ul c ar ac t er i st i c i l or t est el or de i nvest i gai i
f ol osi t e n di agnost i c ul angi nei st abi l e
Diagnosticul BAC
Sensibilitate Specifcitate
(%) (%)
ECG de efort 68 77
Ecografa de efort 80-85 84-86
Perfuzia miocardic de efort 85-90 70-75
Ecografa de stress cu dobutamin 40-100 62-100
Ecografa de stress cu vasodilatatoare 56-92 87-100
Perfuzia miocardic de stress cu 83-94 64-90
vasodilatatoare
112
unde perfuzia va crete mai puin sau poate chiar s
scad (fenomen de furt coronarian).
n general, stress-ul farmacologic este sigur i bine
tolerat de ctre pacieni, cu complicaii majore cardiace
(inclusiv tahicardia ventricular susinut) aprnd
ntr-un caz la 1500 teste cu dipiridamol sau n unul la
300 de teste cu dobutamin. O atenie deosebit trebuie
acordat faptului c pacienii care primesc vaso dila ta-
toa re (adenozin sau dipiridamol) s nu primeasc deja
dipiridamol pentru efectul antiagregant sau n alte sco-
puri, iar cofeina trebuie evitat cu 12-24 de ore naintea
studiului deoarece interfer cu metabolismul acestor
substane. Adenozina poate precipita bronhospasmul
la indivizii astmatici, dar n astfel de cazuri dobutamina
poate f folosit ca alternativ. Dobutamina nu produce
o cretere n fuxul coronarian att de puternic ca
stress-ul vasodilatator, care reprezint o limitare
pentru scintigrafa de perfuzie. Astfel, pentru aceast
teh ni c dobutamina este rezervat pacienilor care nu
pot depune efort fzic sau au o contraindicaie pentru
testul cu vasodilatatoare. Performana diagnostic a
per fuziei de stress farmacologic i a ecografei de stress
sunt astfel similare cu cele ale tehnicilor imagistice de
efort. Sensibilitatea i specifcitatea raportat pentru
ecografa de stress cu dobutamin variaz ntre 40-
100% i 62-100% i, respectiv, ntre 56-92% i 87-100%
pentru testul cu vasodilatatoare. Sensibilitatea i speci-
fcitatea pentru detecia bolii coronariene prin SPECT
cu adenozin variaz ntre 83-94% i 64-90%.
Ca o concluzie, ecografa de stress i scintigrafa de
per fuzie, folosind stress-ul farmacologic sau prin efort
au aplicaii similare. Alegerea folosirii uneia sau alteia
dintre tehnici depinde n mare msur de condi iile
locale. Avantajele ecografei de stress asupra scinti-
grafei de perfuzie de stress includ o mai mare speci-
fcitate, posibilitatea unei evaluri extensive a anatomiei
i a funciei cardiace, o disponibilitate mai mare i un
cost mai redus, plus faptul c nu presupune iradierea
pacientului. Totui, 5-10% dintre pacieni au o fereastr
ecografc inadecvat, iar o pregtire special pe lng
pregtirea ecografc este necesar pentru a realiza i
a interpreta corect o ecografe de stress. Scintigrafa
nuclear necesit de asemenea pregtire special. Dez-
vol tarea tehnicilor ecografce cantitative cum sunt ima-
gis tica prin Doppler tisular este un pas nainte pentru a
crete corectitudinea metodei.
Diagnosticul non-invaziv al bolii coronariene la
pacien ii cu bloc major de ramur stng sau cu pace-
maker permanent rmne o provocare att pentru eco-
gra fa ct i pentru scintigrama de perfuzie de stress,
dei imagistica de stress prin perfuzie este mai puin
specifc n acest caz. O acuratee foarte mic este rapor-
tat att pentru perfuzia de stress ct i pentru ecografa
de stress la pacienii cu disfuncie ventricular stng
i bloc major de ramur stng. Ecografa de stress s-a
dovedit a avea valoare prognostic, chiar n prezena
blocului major de ram stng.
Dei exist dovezi care s susin superioritatea
tehnicilor imagistice de stress asupra testului de efort
ECG n ceea ce privete performanele diagnostice,
costurile utilizrii unui test de stress imagistic ca prim
linie de investigaie la toi pacienii sunt considerabile.
Nu exist limitare n ceea ce privete costul fnanciar
imediat al fecrui test individual, iar unele analize
de cost-efcien au fost favorabile n anumite situaii.
Dar ali factori, cum sunt disponibilitatea limitat, cu
timpi de ateptare mari pentru pacieni, trebuie luat
n considerare. Distribuia resurselor i pregtirea
adec vat pentru a oferi acces tuturor pacienilor sunt
considerabile, iar benefciile obinute prin nlocuirea
unui test ECG de efort cu un test imagistic de stress la
toi pacienii nu sunt sufcient de mari pentru a garanta
recomandarea unui test imagistic de stress ca prim
linie de investigaie universal. Totui, imagistica prin
stress joac un rol important n evaluarea pacienilor
cu probabilitate pre-test de boal mic, n special
femeile, atunci cnd testul de efort este neconcludent,
n selectarea leziunilor pentru revascularizare i n
evaluarea ischemiei dup revascularizare. Imagistica
prin stress farmacologic poate f folosit n identifcarea
miocardului viabil la pacieni selectai cu boal coro-
narian i disfuncie ventricular la care o decizie de
revascularizare este bazat pe prezena miocardului
viabil. O descriere complet a metodelor de detectare
a viabilitaii este dincolo de scopul acestor ghiduri, dar
o sintez a acestor tehnici imagistice pentru detecia
miocardului hibernant a fost publicat anterior de
un grup de lucru al ESC. n concluzie, dei tehnicile
imagistice de stress pot permite evaluarea cu acuratee
a modifcrilor n ceea ce privete localizarea i extensia
ischemiei n timp i ca rspuns la tratament, imagistica
de stress efectuat periodic, n absena oricror
schimbri n statusul clinic al pacientului, nu este
recomandat de rutin.
Rec omandr i pent r u f ol osi r ea t est ul ui de ef or t c u
t ehni c i l e i magi st i c e (e ec ogr aa sau per f uzi a) n
eval uar ea di agnost i c i ni i al a angi nei
Clasa I
(1) Pacieni cu modifcri pe ECG-ul de repaus,
BRS, subdenivelare de ST >1mm, ritm de
118
pacemaker sau WPW care mpiedic inter-
pretarea corect a modifcrilor ECG n
timpul stress-ului (nivel de eviden B)
(2) Pacieni cu ECG de efort neconcludent dar
cu toleran la efort rezonabil, care nu au
pro babilitate mare de boal coronarian
semni fcativ i la care exist nc dubii diag-
nostice (nivel de eviden B)
Clasa IIa
(1) Pacieni cu revascularizare anterioar (PCI
sau CABG) la care localizarea ischemiei este
important (nivel de eviden B)
(2) Ca o alternativ la ECG-ul de efort la pacieni
acolo unde resursele fnanciare o permit
(nivel de eviden B)
(3) Ca o alternativ la ECG-ul de efort la pacieni
cu probabilitate mic pre-test de boal, cum
sunt femeile cu dureri toracice atipice (nivel
de eviden B)
(4) Pentru a evalua severitatea funcional a
le ziunilor intermediare la angiografa coro-
narian (nivel de eviden C)
(5) Pentru localizarea ischemiei atunci cnd
se pl nuiesc opiunile de revascularizare la
pacien i care au efectuat deja coronarografa
(nivel de eviden B)
Rec omandr i pent r u f ol osi r ea st r ess-ul ui f ar ma-
c ol ogi c c u t ehni c i l e i magi st i c e (e ec ogr aa sau
per f uzi a) n eval uar ea di agnost i c i ni i al a angi nei
Indicaii de clasa I, IIa i IIb ca mai sus dac pacientul
nu poate efectua efort fzic.
Rezonana magnetic cardiac de stress. Testarea
de stress prin RMC asociat cu infuzia de dobutamin
poate f utilizat pentru a detecta anomalii de micare a
pereilor cardiaci induse de ischemie. Tehnica se compar
n mod favorabil cu ecografa de stress cu dobutamin
(ESD) din cauza calitii mai bune a imaginii. Astfel,
RMC de stress cu dobutamin a fost dovedit a f foarte
efcient n diagnosticul bolii coronariene la pacieni
care nu sunt eligibili pentru ecografa cu dobutamin.
Studiile prospective dup RMC cu dobutamin arat o
rat a evenimentelor redus cnd RMC cu dobutamin
este normal.
Perfuzia miocardic prin RMC realizeaz actual
o imagine ventricular complet folosind imagistica
multi-slice. Analiza este fe vizual, pentru identifcarea
ariilor cu semnal redus, sau asistat pe calculator, cu
cuantifcarea pantei de cretere a semnalului miocardic
n timpul primului pasaj. Dei perfuzia cu RMC este
nc n curs de dezvoltare pentru aplicarea n practica
clinic, rezultatele sunt deja foarte bune n comparaie
cu angiografa coronarian cu raze X, PET i SPECT.
Recent, o comisie de studiu care a revizuit indicaiile
curente pentru RMC i-au acordat indicaie de clasa II
pentru motilitatea peretelui i imagistica de perfuzie
(Clasa II proceduri ce pot aduce informaii clinice
rele vante i este frecvent util pacientului; alte tehnici
pot furniza informaii similare; susinut de date din lite-
ratur limitate).
Ec oc ar di ogr aa de r epaus
Ecografa bi-dimensional i Doppler de repaus este
util pentru detectarea sau excluderea altor afeciuni
cum ar f cele valvulare sau cardiomiopatia hipertrofc
drept o cauz a simptomelor i pentru a evalua funcia
ventricular. Din raiuni pur diagnostice, ecografa
este folositoare la pacieni cu sufuri cardiace, istoric i
modifcri ECG compatibile cu cardiomiopatia hiper-
trofc sau infarct n antecedente, simptome sau semne
de insufcien cardiac. Rezonana magnetic cardiac
poate f utilizat de asemenea pentru a defni anomalii
structurale cardiace i evaluarea funciei ventriculare,
dar uti lizarea de rutin n acest scop este limitat de
dispo nibiliti.
Prevalena real a insufcienei cardiace diastolice
izolate este difcil de cuantifcat din cauza heterogenitii
defniiilor acesteia i variabilitii n populaiile studiate.
Studiile comunitare arat o asociere independent
ntre insu fciena cardiac diastolic i istoricul de boa-
l car diac ischemic, inclusiv angin, ntrind rolul
utili zrii eco cardiografei la toi pacienii cu angi n i
semne sau simp tome de insufcien cardiac. Ecocar-
dio grafa de repaus la populaia cu angin stabil i fr
insufcien cardiac poate identifca disfuncia dias-
tolic nediagnosticat pn atunci. Progresele recen-
te n imagistica de Doppler tisular i msurarea ratei
de strain au mbuntit semnifcativ posibilitatea de
a studia funcia diastolic dar implicaiile clinice ale
disfunc iei diastolice izolate n termen de tratament
sau prognostic sunt mai puin clar defnite. Funcia
diastolic se poate mbunti n urma tratamentului
antiischemic. Totui, tratarea disfunciei diastolice ca
prim int de tratament n angina stabil nu este nc
verifcat. Nu exist nici o indicaie pentru folosirea
repetat, regulat a ecocardiografei de repaus la pacien-
i cu angin stabil necomplicat n absena modifcrii
strii clinice.
111
Dei benefciile diagnostice ale evalurii structurii i
funciei cardiace la pacienii cu angin sunt concentrate
n subgrupuri specifce, estimarea funciei ventriculare
este extrem de important n stratifcarea riscului, caz n
care ecografa cardiac (sau metode alternative pentru
evaluarea funciei ventriculare) au indicaii mult mai
lrgite.
Rec omandr i l e pent r u f ol osi r ea ec oc ar di ogr aei
c a eval uar e i ni i al de di agnost i c pent r u angi n
Clasa I
(1) Pacieni cu auscultaie anormal sugestiv de
boal cardiac valvular sau cardiomiopatie
hipertrofc (nivel de eviden B)
(2) Pacieni suspectai de insufcien cardiac
(nivel de eviden B)
(3) Pacieni cu infact miocardic n antecedente
(nivel de eviden B)
(4) Pacieni cu bloc major de ram stng, unde Q
sau alte modifcri ECG patologice, inclusiv
hipertrofe ventricular stng (nivel de evi-
den C)
Moni t or i zar ea ECG ambul at or i e
Monitorizarea ECG ambulatorie (Holter) poate evi-
den ia ischemia miocardic n timpul activitilor nor-
male zilnice, dar rar aduce informaii diagnostice mai
importante la pacienii cu angin cronic stabil compa-
rativ cu testul de efort. Ischemia silenioas detectat
ambulator a fost dovedit a f predictor de evenimente
coronariene adverse i exist dovezi contradictorii n
ceea ce privete faptul c supresia ischemiei silenioase la
pacienii cu angin stabil mbuntete prognosticul.
Semnifcaia ischemiei silenioase n acest context este
diferit de cel din angina instabil, unde s-a demonstrat
c ischemia silenioas recurent este predictiv pentru
un eveniment coronarian advers. Studiile prognostice
n angina stabil identifc ischemia silenioas n
timpul monitorizrii ambulatorii ca un marker de eveni-
mente clinice severe (infarct miocardic fatal i non-
fatal) doar la pacienii atent selectai cu ischemie detec-
tabil la testul de efort, i exist puine dovezi pentru a
susine folosirea ei de rutin ca unealt de prognostic
n evaluarea clinic.
Monitorizarea ambulatorie poate avea un rol la
pacienii la care este suspectat angina vasospastic. n
sfrit, la pacienii cu angin stabil suspectai de aritmii
majore, monitorizarea Holter este o metod important
de diagnostic al acestor aritmii. Monitorizarea ECG
ambulatorie repetat ca metod de evaluare a pacienilor
cu angin cronic stabil nu este recomandat.
Rec omandr i pent r u moni t or i zar ea ECG ambul at or i e
pent r u eval uar ea di agnost i c i ni i al a angi nei
Clasa I
(1) Angina cu aritmie suspectat (nivel de evi-
den B)
Clasa IIa
(1) Suspectarea anginei vasospastice (nivel de
eviden C)
TEHNI CI NEI NVAZI VE DE EVALUARE A CALCI FI C-
RI LOR CORONARI ENE I A ANATOMI EI ARTERELOR
CORONARE
Tomografa computerizat. Dei rezoluia spaial i
arte factele date de micare au reprezentat de mult timp
factori limitatori n tomografa computerizat (TC)
pentru imagistica cardiac, au fost fcute progrese
consi derabile tehnologice n ultimii ani pentru a depi
aceste limite. Au fost dezvoltate dou modaliti de
imagistic TC pentru mbuntirea rezoluiei spaiale
i temporale: TC ultra-rapid sau cu und de electroni
(electron beam CT - EBCT) i multi-detectorul sau
multi-slice TC (MDTC). Ele au fost nsoite de progrese
n procesarea sofware pentru a facilita interpretarea
imaginilor achiziionate. Ambele tehnici au fost validate
ca find efciente n detectarea calcifcrilor pe coronare
i cuantifcarea extensiei calcifcrilor coronariene. Sco-
rul Agatston, cel mai folosit, este bazat pe aria i densi-
tatea plcilor calcifcate. Este calculat de un sof speci fc
i este folosit pentru a cuantifca extensia calci fcrilor
coronariene.
Calciul este depozitat n plcile aterosclerotice din
arterele coronare. Calcifcrile coronariene cresc cu
vrs ta i au fost dezvoltate nomograme pentru a facilita
inter pretarea scorurilor de calciu raportat la valorile
ateptate pentru o anumit vrst i un anumit sex.
Extensia calcifcrilor coronariene se coreleaz mult
mai intens cu ncrctura plcii dect localizarea i
severitatea stenozelor. Astfel, n studiile populaionale,
detectarea calciului coronarian poate identifca pacienii
afai la risc nalt de boal coronarian semnifcativ, dar
evaluarea calcifcrii coronariene nu este recomandat
de rutin pentru pacienii cu angin cronic stabil.
Timpii de achiziie ai imaginilor i rezoluia pentru
EBCT i MDCT au fost scurtai ntr-att nct arterio-
grafa coronarian CT poate f efectuat prin injectarea
intravenoas a agenilor de contrast. MDTC sau TC
multi-slice par s fe cele mai promitoare tehnici n
termeni de imagistic non-invaziv coronarian, cu
studii preliminare artnd o defnire excelent i posi-
115
bilitatea examinrii peretelui arterial i a caracteris-
ticilor plcii. Sensibilitatea i specifcitatea (segment-
specifce) a angiografei CT pentru detectarea bolii
coro nariene a fost raportat ca find 95 i, respectiv,
98%, folosind scann-ere CT de 16 slide-uri. Studii
folo sind un scanning detector cu 64 de slide-uri au
determinat sensibiliti i specifciti de 90-94% i,
respectiv, de 95-97%, i, important, o valoare predictiv
negativ de 93-99%. Arteriografa CT non-invaziv este
extrem de promitoare pentru perspectiva evalurii
diag nostice a bolii coronariene. Utilizarea optimal a
acestei tehnologii rapid progresive va implica ambe le
discipline, cardiologic ct i radiologic, cea cardio-
logic find implicat n selecia pacienilor care necesit
investigarea prin aceast metod i managementul
adecvat n funcie de rezultate. n prezent, dei acurateea
diagnostic a acestei tehnici a fost confrmat, utilitatea
prognostic i locul exact n ierarhia investigaiilor n
angina stabil nu a fost nc complet defnit. O sugestie
pentru folosirea ei ar f la pacienii cu o probabilitate
pre-test de boal sczut (<10%) cu un test funcional
echivoc (test ECG de efort sau imagistica de stress).
Rec omandr i l e pent r u f ol osi r ea angi ogr aei CT n
angi na st abi l
Clasa IIb
(1) Pacieni cu o probabilitate pre-test de boal
mic (<10%), cu un test ECG de efort sau
test imagistic de stress neconcludent (nivel
de eviden C)
Angiografa prin rezonan magnetic. Similar
to mo gra fei computerizate, progresele n tehnologia
re zo nan ei mag netice permit efectuarea neinvaziv a
arteri gra fei coro nariene de contrast prin rezonan
mag ne tic i menin posi bilitatea caracterizrii plcii.
Avan ta jele tehnicii includ capacitatea considerabil
pentru eva luarea anatomiei cardiace n totalitate i a
funciei. Totui, n prezent ea nu poate f privit dect ca
o modalitate valo roas pentru cercetare i nu este reco-
mandat pentru prac tica clinic de rutin n evaluarea
diagnostic a anginei stabile.
TEHNI CI I NVAZI VE DE EVALUARE A ANATOMI EI
ARTERELOR CORONARE
Ar t er i ogr aa c or onar i an
Arteriografa coronarian este de obicei sub-utilizat
ca parte a testelor pentru stabilirea unui diagnostic i
stabilete i opiunile terapeutice. Testele non-invazive
pot stabili probabilitatea bolii coronariene obstructive
cu un grad acceptabil de acuratee i, astfel, stratifcarea
riscului poate f folosit pentru determinarea necesitii
coronarografei n scopul stratifcrii viitoare a riscului.
Totui, poate f contraindicat din motive de invaliditate
sau comorbiditi severe sau poate oferi rezultate
neconcludente. Dup un stop cardiac resuscitat sau
aritmii ventriculare maligne, un diagnostic defnitiv cu
privire la prezena sau absena bolii coronariene este util
n ceea ce privete conduita ulterioar. n plus, testele
non-invazive nu permit evaluarea oportunitii pentru
revascularizare care poate f considerat pentru indivizii
simptomatici drept factor de prognostic. Arteriografa
coronarian deine o poziie fundamental n investi-
garea pacienilor cu angin stabil, ea furniznd infor-
maii corecte cu privire la anatomia coronarian, cu
identifcarea prezenei sau absenei stenozei intraco-
ronariene, defnete opiunile terapeutice (eligibilitatea
pentru tratament medicamentos sau revascularizare
mio cardic) i determin prognosticul. Metodele
folo site pentru realizarea angiografei coronariene s-
au mbu ntit substanial, ducnd la reducerea ratei
compli caiilor i externarea mai rapid. Rata compozit
a complicaiilor majore asociate cu cateterizarea diag-
nostic de rutin este ntre 1 i 2%. Rata compozit a
dece sului, infarctului miocardic sau accidentului vas-
cular cerebral este n jur de 0,1-0,2%.
Ul t r asonogr aa i nt r ac or onar i an
Ultrasonografa intracoronarian este o tehnic care
permite obinerea de imagini din interiorul vase lor
coronariene prin trecerea unui cateter cu ultra sunete
prin lumenul coronarian. Ultrasonografa intravas-
cular permite msurarea cu acuratee a diametrului
lumenului coronarian, evaluarea leziunilor excentrice
i a remodelrii Glagoviene i cuantifcarea depozitelor
de aterom i de calciu. Permite, de asemenea, evalua-
rea detaliat a leziunilor int susceptibile de a f tra-
tate intervenional, plasarea stent-urilor, apoziia i
expansiunea lor i vasculopatia de transplant. Tehno-
logia a adus avantaje n ceea ce privete informaiile
despre placa aterosclerotic i progresia ei, oferind o
evaluare cantitativ i calitativ a anatomiei coronariene
substanial mbuntit comparativ cu arteriografa
de contrast i, fr ndoial, are un rol important n
evaluarea clinic specializat, n special n ceea ce
privete intervenia pe arterele coronare. Totui, este o
investigaie utilizat adecvat n condiii clinice specifce
i n scop de cercetare mai mult dect ca o prim linie
de investigaie pentru boala coronarian.
Eval uar ea i nvazi v a sever i t i i f unc i onal e a l ezi u-
ni l or c or onar i ene
Severitatea funcional a leziunilor coronariene vi -
zualizate angiografc poate f evaluat invaziv prin me-
116
tode de msurare fe a vitezei fuxului coronarian (re-
zerva vasodilatatoare coronarian) sau rezerva fracio-
nal a presiunii de fux intracoronarian (RFF). Ambele
tehnici implic inducerea hiperemiei prin injectarea
intra coronarian de ageni vasodilatatori. Rezerva
coro narian vasodilatatoare (RCV) este raportul dintre
vitezele fuxului n condiii de hiperemie i cele din
condiii bazale i refect rezistena la fux prin arterele
epicardice i patul coronarian corespondent. Este de-
pendent de microcirculaie precum i de severitatea
leziu nii la nivelul vaselor epicardice. RFF este calculat
ca raportul dintre presiunea distal coronarian i pre-
siunea n aort msurat n timpul hiperemiei maxi -
male. O valoare normal pentru RFF este de 1,0 indi-
ferent de statusul microcirculaiei i o RFF <0,75 este
ntotdeauna patologic.
Msurtorile fziologice pot facilita diagnosticul n
cazul stenozelor intermediare angiografc (estimate
vizual la 30-70%). Msurarea RFF au fost dovedite a
f utile n diferenierea pacienilor cu prognostic bun
pe termen lung (de exemplu pacieni cu RFF >0,75)
care nu au nevoie de revascularizare i pacienii care
nece sit revascularizare (pacieni cu RFF <0,75), dar
aceast investigaie este cel mai bine rezervat pentru
circumstane clinice specifce sau n deciderea opor-
tunitii de revascularizare mai degrab dect pentru
uzul de rutin.
Rec omandr i l e pent r u ef ec t uar ea ar t er i ogr aei
c or onar i ane n sc opul st abi l i r i i unui di agnost i c n
angi na st abi l
Clasa I
(1) Angin stabil sever (Clasa 3 sau mai mult
a Clasifcrii Societii Canadiene de Cardio-
logie), cu o probabilitate pre-test de boal
mare, mai ales dac simptomele nu rspund
la tratament medical (nivel de eviden B)
(2) Supravieuitorii unei opriri cardiace (nivel
de eviden B)
(3) Pacieni cu aritmii ventriculare severe (nivel
de eviden C)
(4) Pacieni tratai anterior prin revascularizare
miocardic (PCI, CABG) care dezvolt recu-
ren timpurie sau angin moderat sau
sever (nivel de eviden C)
Clasa IIa
(1) Pacieni cu un diagnostic neconcludent la
testarea non-invaziv sau rezultate contra-
dictorii provenite din diverse metode non-
invazive, afai la risc intermediar sau nalt
de boal coronarian (nivel de eviden C)
(2) Pacieni cu un risc crescut de restenoz dup
PCI dac PCI a fost efectuat la nivelul unei
leziuni cu localizare prognostic (nivel de
eviden C)
STRATI FI CAREA RI SCULUI
Prognosticul pe termen lung al anginei stabile este
variabil i opiunile terapeutice s-au extins considerabil,
de la simplul control al simptomelor la strategii potente
i deseori costisitoare pentru a mbunti prognosticul.
Cnd se discut despre stratifcarea riscului n angina
stabil, termenul de risc se refer n primul rnd la
riscul morii cardio-vasculare i infarct miocardic, sau,
n alte cazuri, exist end-point-uri mai largi. Procesul
de stratifcare a riscului servete unui scop dual, de
a facilita un rspuns informat la ntrebri legate de
prog nostic din partea pacienilor, a angajatorilor, a
asigu ratorilor, specialitii non-cardiologi lund n
considerare opiunile de tratament pentru situaii de
comorbiditate, i, n al doilea rnd, n asistarea alegerii
tratamentului adecvat.
Pentru anumite opiuni de management, n mod par-
ticular revascularizarea i/sau terapia medica mentoas
intens, benefciul pe prognostic este numai aparent
n subgrupurile cu risc crescut, cu limitri n ceea ce
privete benefciile la cei la care prognosticul este deja
bun. Acest fapt cere identifcarea acelor pacieni afai
la riscul cel mai nalt, i, astfel, cei ce vor benefcia cel
mai mult de pe urma unui tratament agresiv, timpuriu
n evaluarea anginei stabile.
O mortalitate cardio-vascular la 10 ani de >5%
(>0,5% pe an) este determinat a f de risc nalt n
scopul implementrii ghidurilor de prevenie primar.
Totui, nivelele absolute a ceea ce constituie risc nalt
i risc sczut nu sunt defnite clar la pacienii cu
boal cardiovascular stabilit. Aceast problem este
legat de difcultile ntmpinate n compararea sis-
te melor de predicie a riscului n diferite populaii,
deter minnd acurateea stabilirii riscului individual, i
sinteza multiplelor componente ale riscului, de multe
ori studiate separat, ntr-un cadru estimativ al riscului
pentru un individ. Adugate la percepia public i pro-
fesional, afat n continu evoluie, a ceea ce constituie
risc nalt sau sczut n ultimile patru-cinci decade (de
cnd muli dintre predictorii de risc au fost dovedii),
motivele pentru aceast lips de defnire nu sunt uor
de depit.
Oricum, n ateptarea dezvoltrii unui model de
predicie a riscului stabil, care s includ toate aspectele
poteniale ale stratifcrii riscului, exist o abordare
alternativ pragmatic, bazat pe datele din studii
11I
clinice. Problemele inerente legate de bias-uri atunci
cnd se face interpretarea i generalizarea datelor din
studii trebuiesc recunoscute, dar astfel de date ofer
o estimare a nivelelor de risc absolut obinute cu trata-
mentul convenional modern, chiar la pacienii cu
boal vascular dovedit. Aceasta n schimb faciliteaz
o esti mare a ceea ce poate f acceptat ca find risc nalt,
mic i intermediar n ncercarea de a stabili pragul ntre
investigaiile invazive i terapia farmacologic inten-
siv.
St r at i c ar ea r i sc ul ui pe baza eval ur i i c l i ni c e
Istoricul clinic i examinarea fzic ofer informaii
prog nostice foarte importante. Electrocardiograma
poate f inclus n stratifcarea riscului la acest nivel, i
rezul tatele probelor de laborator discutate n capitolul
precedent pot modifca riscul estimat. Diabetul zaharat,
hiper ten siunea arterial, fumatul curent, i valorile
crescute ale colesterolemiei (netratate sau persistent
crescute sub tratament) s-au dovedit a f predictive pentru
un pro g nostic nefavorabil la pacienii cu angin stabil
sau cu boal cardiac ischemic (BCI) dovedit
56,58,257-
259
. Vrsta avansat este un factor important, ca i ante-
cedente de infarct miocardic,
66,123
simptome i semne de
insufcien cardiac,
66,123,124
patternul (debut recent sau
progresia) i severitatea anginei, n special n absena
rspunsului la tratament
255,260
.
Pryor i col
261
au studiat un total de 1030 pacieni
ambu latori consecutivi, ndrumai pentru examinare
non-invaziv, cu suspiciunea de boal coronarian
ische mic; informaiile obinute din istoricul iniial,
examen fzic, ECG, i radiografe toracic au fost folosite
pentru a prezice anatomia coronarian, probabilitatea
de boal coronarian semnifcativ, boala sever, i
afec tare semnifcativ de trunchi coronarian stng i
estimarea supravieuirii la 3 ani. Datele estimative au
fost comparate cu cele bazate pe testul de efort ECG
comparativ cu testul de efort, evaluarea iniial a fost
uor superioar n a distinge pacienii cu i fr BCI i
a fost similar n a identifca pacienii cu risc crescut
de deces sau cu boal anatomic sever. Dei, o mare
parte din informaii obinute de clinicieni n evaluarea
iniial sunt subiective, studiul confrm importana
acestora n identifcarea pacienilor care vor benefcia
de evaluare ulterioar i susine dezvoltarea strategiilor
care implic evaluare clinic iniial n procesul de
estimare a riscului.
Angina tipic s-a dovedit a f un factor prognostic semni-
fcativ la pacienii care efectueaz arteriografe coro-
narian, totui, relaia ntre angina tipic i prognostic
este mediat de relaia acesteia cu extinderea afectrii
coronariene. n schimb, patternul de apariie a anginei,
frecvena acesteia, modifcrile ECG de repaus sunt
predictori independeni ai supravieuirii n general
i ai supravieuirii fr IM i pot f combinai ntr-un
scor simplu (FIGURA 3) de prezicere a prognosticului,
n particular pentru primul an dup evaluare. Efectul
scorului anginei asupra prognosticului dispare la 3
ani i este maxim cnd funcia ventricular este ps-
trat
68,255
. Aceasta se datoreaz efectului profund al
dis funciei ventriculare asupra prognosticului, cnd
aceasta este prezent depind semnifcativ efectul seve-
Fi gur a 1. Mortalitatea cardiovascular i infarctul miocardic n trialurile recente privind boala coronarian stabil sau angina: CAMELOT
467
, PEACE
252
, AC-
TION
4
, EUROPA
461
, HOPE
460
, IONA
254
i MICRO-HOPE
253
.
118
ri tii simptomelor de angin. Asocierea ntre patternul
apa riiei crizelor anginoase, n particular insta larea
unei simptomatologii noi, i prognosticul advers se
datoreaz, probabil, suprapunerii cu zona corespun-
ztoare formelor uoare din spectrul clinic al anginei
instabile. Mai mult, cu ct angina devine mai sever,
probabilitatea de revascularizaie coronarian pentru
prognosticul bolii crete, ceea ce poate contribui la
depen dena de timp a severitii simptomelor n prezi-
cerea riscului.
Examenul fzic poate ajuta, de asemenea, n deter-
minarea riscului. Prezena bolii vasculare periferice
262,263
(carotidian sau a membrelor inferioare) identifc
din grupul pacienilor cu angin pectoral stabil
pacienii cu risc crescut de evenimente cardiovasculare
ulterioare. n plus, semnele determinate de prezena
insufcienei cardiace (care refect disfuncia de VS)
induce un prognostic nefavorabil.
Pacienii cu angin stabil, care au modifcri ECG
de repaus, elemente de IM precedent, BRS major,
hemi bloc anterior stng, HVS, bloc atrioventricular
de gradul doi sau trei, fbrilaie atrial, au un risc
mai mare de evenimente cardiovasculare dect cei cu
ECG normal
45,264-267
. Este posibil ca ntr-o populaie
neselecionat cu angin stabil riscul bazal s fe mai
sczut dect n multe studii citate, acceptnd c majo-
Tabel ul 7. Sumar ul r ec omandr i l or pent r u i nvest i gai i l e de r ut i n noni nvazi ve n eval uar ea angi nei st abi l e
Test Pentru diagnostic Pentru prognostic
Clasa de Nivel Clasa de Nivel
recomandri de eviden recomandri de eviden
Teste de laborator
Hemoleucograma complet, creatinina l l
Glicemie jeune i i
Profl lipidic jeune i i
Proteina C- Hs reactiv, homocisteina, lp(a), apoA i apoB IIb IIb
ECG
Evaluare iniial I I
n timpul episodului de angin i
ECG de rutin periodic la vizite succesive IIb IIb
Monitorizare ambulatorie ECG
Suspiciune de aritmie i
Suspiciune de angin vasospastic va
Suspiciune de angin cu test de efort normal ma
Radiografe
Suspiciune de insufcien cardiac sau ascultaie cardiac anormal I I
Suspiciune de boal pulmonar semnifcativ i
Ecocardiografe
Suspiciune de insufcien cardiac, ascultaie anormal, ECG anormal, I I
unde Q, bloc de ramur i modifcri ST semnifcative
Infarct miocardic precedent 1
Hipertensiune sau diabet zaharat i i /
Pacieni cu risc sczut sau intermediar la care nu se va evalua IIaC
printr-o metod alternativ funcia VS
Test de efort ECG
De prim linie pentru evaluare iniial, cu excepia situaiei n care I I
nu poate efectua efort fzic/ ECG neevaluabil
Pacieni cu BCI cunoscut i deteriorare semnifcativ a simptomelor 1
Testare periodic de rutin dup controlul anginei IIb IIb
Tehnici imagistice de efort (eco sau radionuclidice)
Evaluare iniial la pacienii cu ECG neinterpretabil I I
Pacieni cu test de efort neconcludent (dar toleran la efort adecvat) I I
Angina post-revascularizare iza iza
Identifcarea localizrii ischemiei pentru planifcarea revascularizrii IIaB
Evaluarea severitii funcionale a leziunilor intermediare arteriografc IIaC
Tehnici imagistice de stress farmacologic
Pacieni incapabili s presteze efort fzic i i
Pacieni cu test de efort neconcludent datorit proastei tolerane la efort I I
Evaluarea viabilitii miocardice IIaB
Alte indicaii pentru efort imagistic unde facilitile locale favorizeaz IIa IIa
stresul farmacologic n defavoarea stressului de efort
Arteriografe CT non-invaziv
Pacieni cu probabilitate sczut de boal i test de stress pozitiv IIbC
sau neconcludent
119
ritatea acestora au fost realizate cu pacieni ndrumai
ulterior pentru evaluare coronarografc.
Rec omandr i pr i vi nd st r at i c ar ea r i sc ul ui pr i n eva-
l uar e c l i ni c , i nc l usi v ECG i pr obe de l abor at or n an-
gi na st abi l
Clasa I
1. Istoric clinic detaliat i examen fzic cuprin-
znd i IMC i/sau circumferina taliei la toi
pacienii, inclusiv descrierea cuprinztoare a
simptomelor, cuantifcarea afectrii funcio-
nale, antecedentele medicale i proflul riscu-
lui cardiovascular (nivel de eviden B)
2. ECG de repaus la toi pacienii (nivel de evi-
den B)
St r at i c ar ea r i sc ul ui pe baza t est el or de st r ess
Testarea la stress se poate realiza fe prin testare la efort
Fi gur a 2. Algoritm pentru evaluarea iniial a pacienilor cu simptome clinice de angin.
120
sau farmacologic cu sau fr imagistic. Informaia
prognostic obinut de la testarea la stress este legat
nu numai de detecia ischemiei ca un simplu rspuns
binar ci i de evidenierea pragului ischemic, extinderea
i severitatea ischemiei (pentru tehnicile imagistice), i
capacitatea funcional (pentru testul de efort). Testul
de stress singur este insufcient pentru a stabili riscul
evenimentelor ulterioare. Adiional limitelor date de
diferite tehnici n determinarea ischemiei miocardice,
trebuie recunoscut c ischemia per se nu este singurul
factor care infueneaz probabilitatea de evenimente
acute. O serie de date au artat c majoritatea plcilor
vulnerabile, naintea rupturii apar angiografc nesemni-
fcative, iar fuxul coronarian la acest nivel poate s nu
determine modifcri caracteristice n timpul testului
de efort ECG sau a stressului imagistic. Acest fapt poate
explica evenimentul coronarian acut ce survine dup
un test de stress negativ. Stratifcarea riscului prin testul
de efort ar trebui s fe parte a unui proces ce include
date accesibile de examinare clinic i nu trebuie
interpretat izolat. Deci testul de stress trebuie efectuat
pentru a oferi informaii adiionale privind statusul de
risc al pacientului.
Pacienii simptomatici cu BCI suspectat sau cunos-
cut trebuie s efectueze test de stress pentru a stabili
riscul evenimentelor cardiace ulterioare, doar dac
cateterismul cardiac este indicat cu caracter de urgen.
Totui, niciun trial randomizat privind testare la stress
nu a fost publicat, i de aceea, baza de evidene const
doar n studii observaionale. Alegerea tipului de test
de stress trebuie s se bazeze pe ECG de repaus, capa-
citatea fzic de a efectua efort, experiena local i
tehno logiile disponibile.
Testul de efort ECG. Testul de efort ECG a fost exten-
siv validat ca un instrument important n stratifcarea
riscului la pacienii simptomatici cu boal coronarian
cunoscut sau suspectat. Prognosticul unui pacient
cu ECG normal i un risc clinic sczut pentru BCI
este excelent. ntr-un studiu n care 37% din pacienii
ambulatori trimii pentru testare non-invaziv ntru-
neau criteriile de risc sczut
261
, mai puini de 1% au
avut boal de trunchi coronarian stng sau au decedat
n urmtorii 3 ani. Opiunea de investigare printr-o
metod cu cost sczut, ca testul de efort pe covor rulant
ar trebui preferat ori de cte ori este posibil, pentru
evaluarea iniial a riscului, i doar cei cu rezultat
anormal s fe ndrumai ctre coronarografe.
Markerii de prognostic ai testului de efort includ
capacitatea de efort, rspunsul tensiunii arteriale, i
ischemia indus de efort (clinic i ECG). Capacitatea
maxim de efort este un marker prognostic consistent,
find infuenat parial de prezena disfunciei ventri-
culare de repaus i de extinderea acesteia indus n
condiii de efort
139,268
. Totui, capacitatea de efort este
afectat, de asemenea, de vrst, condiia fzic gene-
ral, comorbiditi i status psihologic. Capacitatea de
efort poate f msurat prin durata maxim de efort,
maximum de MET atins, maximum de sarcin atins
exprimat n Watts, frecvena cardiac maxim i dublu
produs (frecven-tensiune). Variabila specifc n msu-
rarea capacitii de efort este mai puin important dect
includerea acestui marker n evaluare. La pacienii cu
BCI cunoscut i funcie VS normal sau uor afectat
supravieuirea la 5 ani este mai mare la cei cu toleran
la efort mai mare
123,139,152,269,270
.
Ali markeri de prognostic ai testului de efort sunt
legai de ischemia indus de efort i includ modifcrile
de segment ST (subdenivelare sau supradenivelare), i
angina indus de efort. McNeer i col
270
au demonstrat
c un test de efort pozitiv precoce (subdenivelarea de ST
>1 mm n primele dou trepte ale protocolului Bruce)
identifc o populaie cu risc nalt, n timp ce pacienii
ce ating treapta a IV-a au un risc sczut indiferent de rs-
punsul segmentului ST. Supradenivelarea de segment ST
este observat mai frecvent la pacienii cu istoric de IM;
la pacienii fr infarct miocardic, supradenivelarea de
segment ST n timpul efortului se asociaz cu ischemie
sever transmural.
n registrul CASS, 12% din pacienii tratai medical
au fost identifcai cu risc nalt pe baza subdenivelrii de
segment ST indus de efort 0,1mV i incapacitatea de
a fnaliza treapta I a protocolului Bruce. Aceti pacieni
au avut o mortalitate medie de 5% pe an. Pacienii care
pot efectua efort fzic pn la cel puin treapta a III-
a protocolului Bruce fr modifcri de segment ST
(34%) au constituit grupul cu risc sczut (mortalitate
anual estimat mai mic de 1%)
123
.
Cteva studii au urmrit ncorporarea variabilelor
multiple ale testului de efort ntr-un scor prognostic.
Valoarea clinic a testului de stress este mbuntit
considerabil de analiza multivariabil incluznd cteva
variabile ale testului de efort la un anumit pacient cum
ar f combinaia frecvenei cardiace la efort maxim,
subdenivelarea de segment ST, prezena sau absena
Scor = stadiul anginei X (1+ frecvena) + ST / T anomalii
Stabil = 0 Pn la 5 6 puncte
Progresiv = 1
Dureri nocturne = 2
Instabil = 3
Fi gur a 3. Scorul prognostic al anginei. Patternul de apariie al anginei poate
f utilizat n prezicerea prognosticului
80
.
121
anginei n timpul testului, efortul maxim i panta seg-
mentului ST
152,271-273
.
Scorul Duke al testului de efort pe covor rulant este
un scor bine validat care combin timpul de exerciiu,
modifcrile de segment ST i angina n timpul efortului
pentru a calcula riscul pacientului
152,272
. Scorul Duke
este reprezentat de diferena ntre timpul de exerciiu
n minute minus (de 5 ori deviaia segmentului ST n
mm) minus (de 4 ori indexul anginei, care are valoare
0 n absena anginei, 1 dac apare angina, 2
dac angina determin oprirea testului (FIGURA 4). n
descrierea original a acestui scor la o populaie cu BCI
suspicionat, dou treimi din pacienii cu scor ce indic
risc sczut au avut o rat a supravieuirii la 4 ani de 99%
(rata mortalitii anuale de 0,25%), i cei 4% cu un scor
ce indica risc nalt au avut rata de supravieuire de 79%
(rata mortalitii anuale de 5%).
Combinaia ntre efort i parametrii clinici, cu sau fr
folosirea scorurilor, cum ar f scorul Duke, s-a dovedit
a f o metod efcient de difereniere ntre grupurile
cu risc nalt i cele cu risc sczut ntr-o populaie care
se prezint cu BCI cunoscut sau suspicionat (FIGURA
5).
Ecocardiografa de stress. Ecocardiografa de stress
poate f utilizat efcient n stratifcarea pacien ilor
cores pun ztor riscului de evenimente cardio vas cu-
lare
158,274
i, de asemenea, are o excelent valoare pre-
dic tiv negativ
275,276
la pacienii cu test negativ, la care
rata evenimentelor coronariene majore (deces sau IM)
este <0,5%/an. Riscul evenimentelor ulterioare este
infuenat i de numrul de segmente cu anomalii de
cinetic parietal n repaus i de anomaliile de cinetic
induse de ecocardiografa de stress, cu un risc mai mare
asociat atunci cnd sunt afectate mai multe segmente n
repaus i o cantitate mai mare de ischemie este indus de
stress
155
. Identifcarea unei cohorte cu risc nalt permite
investigarea i/sau intervenia ulterioar adecvat.
Scintigrafa de perfuzie la stress. Scintigrafa de per-
fuzie SPECT este o metod non-invaziv util de stra-
tifcare a riscului identifcnd cu uurin acei pacieni
cu riscul cel mai mare de deces i IM. Imaginile normale
de perfuzie la stress sunt nalt predictive pentru un
prognostic benign. Cteva studii implicnd mii de
pacieni au artat c scintigrafa de perfuzie la stress
normal este asociat cu o rat de deces cardiac i de
IM mai mic de 1%/an, rata de deces apropiat de cea
a populaiei generale
169,170,277
. Singurele excepii apar la
pacienii cu imagistic de perfuzie normal i care fe
au un scor ECG de efort crescut fe disfuncie sever de
repaus a VS
278
.
n contrast, anomaliile prezente la scintigrafa de per-
fuzie de stress se asociaz cu BCI sever i evenimente
cardiace ulterioare. Defectele de perfuzie mari induse
de stress, defectele prezente n mai multe teritorii
coro nariene, dilataie ischemic tranzitorie a VS post-
stress, i la pacienii studiai cu Ta
201
, creterea captrii
pulmonare
279
post-efort sau farmacologic sunt indica-
tori de prognostic advers
158,174,277,278
.
Rezultatele scintigrafei de perfuzie planar i SPECT
pot f utilizate pentru a identifca subsetul de pacieni la
risc nalt. Aceti pacieni, care au o rat a mortalitii
anuale mai mare de 3%, trebuie considerai pentru
coronarografe precoce, deoarece prognosticul lor este
mbunatit de revascularizaie. Scintigrafa de efort
ofer o informaie prognostic mai mare dect testarea
la stress farmacologic datorit informaiilor legate de
simptome, tolerana la efort, i rspuns hemodinamic
la efort, care sunt aditive celor privind doar perfuzia
miocardic.
Rec omandr i pr i vi nd st r at i c ar ea r i sc ul ui pr i n t est
de ef or t ECG l a pac i eni i c u angi n st abi l , c ar e pot
ef ec t ua ef or t zi c
Clasa I
(1) Toi pacienii fr modifcri ECG de repaus
semnifcative la evaluarea iniial (nivel de
eviden B)
(2) Pacienii cu boal coronarian stabil, dup
o schimbare semnifcativ a nivelului simpto-
melor (nivel de eviden C)
Clasa IIa
(1) Pacienii post-revascularizare cu o deteriorare
semnifcativ a statusului simptomatic (nivel
de eviden B)
Rec omandr i pr i vi nd st r at i c ar ea r i sc ul ui pr i n
i ma gi st i c a de st r ess l a ef or t (per f uzi e sau ec oc ar di o-
gr a e) l a pac i eni i c u angi n st abi l , c ar e pot ef ec t ua
ef or t zi c
Clasa I
(1) Pacienii cu anomalii ECG de repaus, BRS
major, subdenivelare a segmentului ST >1
mm, ritm de pace-maker, sau WPW care
Scorul Duke al testului de efort pe covor rulant
Timp de exerciiu n minute n
Subdenivelarea ST, mm X 5 -n
Angina, care nu determin oprire test X 4 -n
Angina care oprete testul X 8 -n
Risc Mortalitatea la 1 an
Risc sczut 5 0,25%
Risc mediu 4 to-10 1,25%
Risc nalt - 11 5,25%
Fi gur a 4. Scorul Duke la banda rulant.
122
impiedic interpretarea corect a modif-
crilor ECG n timpul stressului (nivel de
eviden C)
(2) Pacieni cu test de efort ECG neconcludent,
dar probabilitate intermediar sau nalt de
boal (nivel de eviden B)
Clasa IIa
(1) Pacienii cu deteriorare simptomatic post-
revascularizare (nivel de eviden B)
(2) Ca alternativ la testul de efort ECG la pacien-
ii unde facilitile, costurile i resursele fnan-
ciare permit (nivel de eviden B)
Rec omandr i pr i vi nd st r at i c ar ea r i sc ul ui pr i n i ma-
gi st i c a de st r ess f ar mac ol ogi c (per f uzi e sau ec oc ar -
di ogr ae) l a pac i eni i c u angi n st abi l
Clasa I
(1) Pacienii care nu pot efectua efort fzic
Alte indicaii de clasa I i II ca pentru imagistica de
efort (perfuzie sau ecocardiografe) n angina stabil la
pacienii care pot efectua efort fzic, dar unde facilitile
locale nu includ imagistica de efort.
St r at i c ar ea r i sc ul ui pe baza f unc i ei vent r i c ul ar e
Cel mai puternic predictor al supravieuirii pe termen
lung este funcia VS. La pacienii cu angin stabi l pe
msur ce scade fracia de ejecie (FE), crete mor-
talitatea. O FE de repaus mai mic de 35% este asociat
cu o mortalitate anual mai mare de 3% /an
67,123,124,280
.
Datele de supraveghere pe termen lung din registrul
CASS au artat c 72% din decese s-au produs la 38%
din populaia care avea fe disfuncie de VS fe boal
coronarian sever. Rata de supravieuire la 12 ani la
pacienii cu FE >50% a fost de 35-49%
280
i <35% a fost
de, respectiv, 73, 54 i 21% (p <0,0001). Prognosticul
pacienilor cu ECG de repaus normal i risc clinic sc-
zut de BCI este, pe de alt parte, excelent
261
.
Funcia ventricular permite o informaie prognos-
tic adiional la anatomia coronarian, cu o rat
de supravieuire raportat la 5 ani, la un brbat cu
angin stabil i leziuni tricoronariene de la 93% dac
funcia ventricular este normal la 58 % dac funcia
ventricular este sczut. Alterarea funciei ventriculare
poate f dedus din prezena extensiv a undei Q pe
ECG, simptome sau semne de insufcien cardiac,
sau msurat non-invaziv prin ecocardiografe, tehnici
radionuclidice sau ventriculografe de contrast n
timpul examinrii coronarografce.
Evaluarea clinic prezentat mai sus poate indica
ce pacieni au insufcien cardiac, i deci au un risc
substanial crescut de evenimente cardiovasculare.
Totui, pre valena disfunciei ventriculare asimptoma-
tice este de luat n seam
281-283
, find de dou ori mai
nalt dect prevalena insufcienei cardiace exprimat
clinic n prezena bolii cardiace ischemice, ca factor de
risc major pentru apariia ei.
S-a dovedit c dimensiunile ventriculare contribuie
la informaia prognostic adugndu-se rezultatelor
obinute la testul de efort n populaia cu angin pec-
toral stabil, urmrit timp de 2 ani
284
. ntr-un studiu
al pacienilor hipertensivi fr angin, utilizarea ecocar-
Fi gur a 5 . Stratifcarea prognosticului corespunztor variabilelor combinate clinice i ale testului de efort
52,270,273,681-683
.
128
diografei n stabilirea structurii i funciei ventriculare
a fost asociat cu reclasifcarea de la risc mediu/sczut
la risc nalt la 37% din pacieni
285
, iar ghidul European
pentru hipertensiune recomand examinarea ecocar-
dio grafc la pacienii hipertensivi
286
. Pacienii diabetici
cu angin necesit o atenie deosebit. Ecocardiografa
la diabeticii cu angin are avantajul de a identifca HVS,
disfuncia diastolic i sistolic, factori prezeni mai
frecvent n populaia diabetic. Deci, estimarea funciei
ventriculare este de dorit n stratifcarea riscului la
pacien ii cu angin stabil, i evaluarea hipertrofei
ventri culare (ecocardiografc sau RMN) ca i evaluarea
func iei ventriculare sunt n mod particular pertinente
la pacienii cu hipertensiune sau diabet. Pentru majo-
ritatea celorlali pacieni alegerea unei investigaii
pentru determinarea funciei ventriculare depinde de
cele lal te teste ce au fost efectuate sau sunt n planul de
inves tigaii, sau de nivelul riscului estimat prin alte meto-
de. De exemplu, la un pacient cu imagistica de stress
efectuat este posibil s determine funcia ventricular
prin aceast investigaie, sau la un pacient programat
pentru coronarografe pe baza unui test de efort intens
pozitiv la efort mic, n absena IM precedent, sau a altei
indicaii pentru efectuarea ecocardiografei, se poate
evalua funcia ventricular n timpul coronarografei.
Rec omandr i pent r u st r at i c ar ea r i sc ul ui pr i n eva-
l uar ea ec oc ar di ogr ac a f unc i ei vent r i c ul ar e n an-
gi na st abi l
Clasa I
(1) Ecocardiografa de repaus la pacienii cu IM
precedent, simptome sau semne de insuf-
cien cardiac, sau modifcri ECG de repa-
us (nivel de eviden B)
(2) Ecocardiografa de repaus la pacienii cu
hiper tensiune arterial (nivel de eviden B)
(3) Ecocardiografa de repaus la pacienii cu dia-
bet zaharat (nivel de eviden C)
Clasa IIa
ECG de repaus normal, fr IM precedent
care nu sunt considerai pentru arteriografe
coronarian (nivel de eviden C)
St r at i c ar ea r i sc ul ui pe baza c or ona r ogr aei
n ciuda limitelor recunoscute ale coronarografei n
identifcarea plcilor vulnerabile ce pot duce cel mai
probabil la evenimente coronariene acute, extinderea,
severitatea obstruciei luminale, i localizarea leziunii
coronariene sunt dovedii n mod convingtor a f
indi catori prognostici importani la pacienii cu angi-
n
67,124,287,288
.
Civa indicatori de prognostic au fost utilizai
pentru a corela severitatea bolii cu riscul evenimentelor
cardiace ulterioare; cel mai simplu i cel mai larg utilizat
este clasifcarea bolii n boala uni-, bi-, tri-vascular
sau leziune de trunchi coronarian stng. n registrul
CASS al pacienilor tratai medical rata supravieuirii
la 12 ani a pacienilor cu coronare normale a fost de
91% comparativ cu 74 % pentru pacienii cu leziune
uni-vascular, 59% pentru cei cu leziuni bi-vasculare
i 50% pentru cei cu leziuni tri-vasculare (p <0,001)
280
.
Pacienii cu stenoze severe a trunchiului coronarian
stng au un prognostic nefavorabil dac sunt tratai
medicamentos. De asemenea prezena leziunilor severe
situate proximal la nivelul coronarei descendente ante-
rioare reduce semnifcativ rata supravieuirii. Pacienii
cu leziuni tri-coronariene i stenoza proximal mai
mare de 95 % a arterei descendente anterioare au o
rat a supravieuirii la 5 ani de 54% comparativ cu 79%
pentru cei cu leziuni tri-coronariene dar, fr stenoza
proximal a arterei descendente anterioare
288
. Totui,
trebuie apreciat c n aceste studii vechi terapia de
prevenie nu era la nivelul recomandrilor actuale
privind att stilul de via ct i terapia medicamentoas.
n consecin riscul absolut estimat, rezultat din aceste
studii, supraestimeaz riscul de evenimente viitoare.
Studii angiografce recente indic prezena unei
core laii directe ntre severitatea angiografc a bolii
coronariene i numrul de plci angiografc nesemni-
fcative la nivelul arborelui coronarian
289
. Rata nalt a
mortalitii la pacienii cu boal multivascular, compa-
rativ cu cei cu boal uni-vascular, poate f consecina
numrului mare de plci ce determin stenoze uoare
i/sau non-stenotice i care constituie sedii poteniale
pentru evenimente coronariene acute. Focalizarea
majo r n stratifcarea non-invaziv a riscului se face
pentru identifcarea mortalitii ulterioare, n scopul de
a iden tifca pacienii la care arteriografa coronarian,
i revas cularizarea consecutiv va reduce mortalitatea,
res pectiv la pacienii cu leziuni tri-coronariene, leziuni
de trunchi al coronarei stngi i leziuni proximale ale
arterei descendente anterioare
69,290
.
Cnd sunt utilizate adecvat, testele non-invazive au
o valoare predictiv pentru evenimente adverse accep-
ta bil; afrmaia este cu att mai adevrat cu ct proba-
bilitatea pre-test de BCI sever este mai sczut. Cnd
mortalitatea cardiovascular anual estimat este mai
mic sau egal cu 1%, examinarea coronarografc n
vederea identifcrii pacienilor al cror prognostic poate
f mbuntit este neadecvat; n contrast arteriografa
121
coronarian devine adecvat atunci cnd riscul de
mortalitate cardiovascular este mai mare de 2%/an.
Decizia privind efectuarea coronarografei n grupul de
risc intermediar, la cei cu mortalitate cardiovascular
anual de 1-2% trebuie s fe ghidat de o varietate de
factori incluznd simptomatologia pacientului, statusul
funcional, stilul de via, ocupaia, comorbiditi i
rspunsul la terapia iniial.
Odat cu creterea interesului public i al mediei
pentru tehnologia medical disponibil, extinderea
acce sului la internet i alte surse de informaii, pacien-
ii au frecvent informaii considerabile privind investi-
gaiile i opiunile terapeutice existente pentru condi-
ia proprie. Este datoria medicului s se asigure c
pacientul este corect informat privind potenialul risc
i benefciile oricrei proceduri i s ghideze deci zia
pacientului n mod adecvat. Unii pacieni pot prefera
trata mentul medical celui intervenional, sau pot consi-
dera inacceptabil un element de dubiu privind diag-
nosticul, indiferent de dovezile care le sunt prezentate.
Arteriografa coronarian nu trebuie efectua t la
pacienii cu angin, care refuz procedurile invazive,
care prefer s evite revascularizarea, care nu sunt
candi dai pentru intervenie coronarian percutan sau
by-pass aorto-coronarian, sau la care calitatea vieii nu
se va mbunti.
Rec omandr i pent r u st r at i c ar ea r i sc ul ui pr i n ar t e-
r i ogr ae c or onar i an l a pac i eni i c u angi n st abi l
Clasa I
(1) Pacienii la care s-a determinat un risc
nalt pentru prognostic nefavorabil pe baza
testelor non-invazive, chiar dac se prezint
cu simptome de angin uoare sau moderate
(nivel de eviden B)
(2) Angina stabil sever (clasa 3 n Clasifcarea
Societii Cardiovasculare Canadiene (CCS),
n mod particular dac simptomele nu rs-
pund adecvat la tratamentul medical (nivel
de eviden B)
(3) Pacienii cu angin stabil care sunt consi-
derai pentru chirurgie major non-cardiac,
n mod special chirurgie vascular ( chirurgia
anevrismului aortic, by-pass femural, endar-
te rectomie carotidian) cu elemente de risc
intermediar sau nalt pentru testarea non-
invaziv (nivel de eviden B)
Clasa IIa
(1) Pacieni cu diagnostic neclar dup testarea
non-invaziv, sau rezultate contradictorii ale
diferitelor tehnici non-invazive de evaluare
(nivel de eviden C)
(2) Pacieni cu risc nalt de restenoz dup
intervenie coronarian percutan (ICP) dac
ICP a fost realizat ntr-o zon important
din punct de vedere prognostic (nivel de evi-
den C)
CONSI DERAI I DI AGNOSTI CE SPECI ALE: ANGI NA CU
ARTERE CORONARE NORMALE
Corelaia clinico-patologic a simptomelor cu anatomia
coronarian n angin variaz larg de la simptome tipice
de angin datorat leziunilor coronariene semnifcative
ce determin ischemie tranzitorie, atunci cnd cererea
miocardic este crescut, la durere toracic evident
non-cardiac cu artere coronare normale la cellalt
capt al spectrului. Trecnd peste extremele spectrului
deosebim o serie de corelaii clinico-patologice care se
suprapun ntr-o msur mai mic sau mai mare (FIGURA
6). Acestea cuprind diverse variante de angin, de la
angina cu simptome atipice, i cu stenoze coronariene
semnifcative, care iese de sub umbrela diagnosticului
convenional al anginei pectorale, la angina cu simptome
tipice cu artere coronare angiografc normale, care ar
putea f descris ca sindromul X cardiac. Angina vaso-
spastic, determinat de obstrucia dinamic a arterelor
coronare, care pot f angiografc normale sau stenozate
sever, constituie un alt factor de luat n considerare n
diagnostic.
O considerabil proporie de pacieni, n mod spe cial
femei, care efectueaz coronarografa datorit simpto-
melor de durere toracic, nu au BCI semnif cativ
291
. La
aceti pacieni, durerea toracic poate sugera una din
urmtoarele trei posibiliti:
Durerea implic o mic poriune din hemito-
racele stng, dureaz cteva ore sau chiar zile,
nu este calmat de nitroglicerin, i poate f pro-
Fi gur a 6 . Reprezentarea schematic a variantelor clinico-patologice n
angin.
125
vocat de palpare (durere non-anginoas, frec-
vent de origine musculo-scheletic)
Durerea are caracteristici tipice de angin ca
localizare i durat dar se produce predominant
n repaus (angina atipic, ce poate f datorat
spasmului coronarian, angina vasospastic)
Angina cu caracteristicile cele mai tipice (dei
durata este prelungit i relaia cu efortul este
inconsistent) asociat cu rezultate anormale la
teste de stress (sindromul X cardiac)
Discuia detaliat privind tratamentul primului grup
este n afara scopului acestui ghid. n ceea ce privete
grupul cu angina atipic, n general acest termen se
refer la simptome cu dou sau trei caracteristici de
angin tipic, prezentate n TABELUL 2, i poate f nlocuit
cu termenul de angin probabil. Angina vasospastic
cuprinde un subgrup specifc de angin atipic, care este
atipic doar pentru c i lipsete o relaie clar cu efortul
fzic. Alte forme de angin atipic nu vor f discutate
separat, dar o descriere scurt a evalurii diagnostice
a sindromului X cardiac i a anginei vasospastice este
prezentat mai jos.
Si ndr omul X
Tablou clinic. Dei nu exist o defniie universal
accep tat a Sindromului X
292
, pentru a ntruni descrie-
rea clasic a acestuia este necesar prezena triadei:
1. Angina tipic indus de efort (cu sau fr an-
gin adiional de repaus i dispnee).
2. Test de efort ECG, sau alt test de stress ima gistic
pozitiv.
3. Artere coronare normale.
Durerea toracic se produce frecvent i atacurile de
angin apar de obicei de cteva ori pe sptmn, dar
au un pattern stabil. De aceea Sindromul X seamn
cu angina stabil cronic. Totui, prezentarea clinic
a pacienilor inclui n studiile Sindromului X este
nalt variabil i angina de repaus este frecvent aso-
ciat durerii toracice provocate de efort
293
. Atacuri frec-
vente de angin de repaus pot determina prezentri de
urgen repetate i internri n spital cu diagnosticul
incorect de angin instabil, ce conduce la proceduri
diagnostice i terapeutice neadecvate.
La un subset de pacieni cu Sindrom X, poate f de-
mons trat disfuncia microvascular i aceast entitate
este comun menionat ca angin microvascular
294
.
Hipertensiunea arterial, asociat sau nu cu hiper-
trofe ventricular, este frecvent ntlnit la populaia
cu durere toracic i artere coronare normale. Boala
cardiac hipertensiv este caracterizat de disfuncie
endotelial
295
, HVS, fbroz interstiial i perivascular
cu disfuncie diastolic
296
, modifcri n ultrastructura
miocardic i coronarian
297
i reducerea rezervei coro -
nariene de fux
298
. mpreun sau separate, aceste mo-
di fcri pot compromite fuxul coronarian relativ la
cererea miocardic de oxigen, determinnd angina. n
ma jo ritatea cazurilor, tratamentul trebuie s se focali-
zeze pe controlul hipertensiunii pentru a reface inte-
gri tatea structural i funcional a sistemului cardio-
vascular
299
.
Patogeneza. Mecanismul durerii toracice la pacienii
cu angin i examen coronarografc normal continu
s rmn controversat. Anomaliile funcionale ale
circu laiei microvasculare n timpul stressului, inclu siv
rspunsul vasodilatator anormal i un rspuns ampli-
fcat la vasoconstrictori, a fost considerat mecanismul
potenial al durerii toracice i al aspectului aparent
ischemic al subdenivelrii de segment ST n timpul
efortului fzic
300
. Totui, nu toi cercettorii au reuit s
gseasc dovezi hemodinamice i metabolice de ische-
mie la muli pacieni cu Sindrom X
301
i au propus ca
mecanism al durerii toracice non-ischemice sensibi-
litatea anormal cardiac (cuplat cu anumite anomalii
n rezerva de fux coronarian)
302
.
Prognostic. Dei prognosticul n termeni de mortalitate
al pacienilor cu Sindrom X pare a f favorabil
303
, morbi-
ditatea acestora este crescut
304,305
i condiia este frec-
vent asociat cu episoade de durere toracic conti nu
i reinternri n spital
306
. Au aprut dovezi c identi-
fcarea disfunciei endoteliale n aceast populaie de
pacieni poate identifca un subgrup la risc pentru a
dezvolta n viitor boal coronarian aterosclerotic
307

cu un prognostic mai puin benign dect se credea
anterior
305,308-310
.
Diagnosticul Sindromului X. Diagnosticul i trata-
men tul pacienilor cu durere toracic i artere coronare
normale reprezint o provocare complex. Diagnosti-
cul Sindromului X poate f stabilit la un pacient cu angi-
n indus de efort i care are artere coronare normale
sau fr obstrucie i semne obiective de ischemie
indus de efort (subdenivelare de segment ST la testul
de efort ECG, modifcri ischemice scintigrafce). Este
nece sar a deosebi aceast durere de durerea toracic
non-cardiac determinat de dismotilitatea esofagian,
fbro mialgie sau costocondrita. Spasmul arterelor coro-
nare trebuie exclus prin teste de provocare adecvate.
Disfuncia endotelial poate f identifcat prin msu-
rarea diametrului arterelor coronare epicardice ca
rs puns la acetilcolin. Testarea invaziv prin provo-
care la acetilcolin servete unui dublu scop: exclude
126
vasospasmul i demasc disfuncia endotelial, care
se asociaz cu un prognostic mai nefavorabil. n anu-
mite situaii, de exemplu n prezena unui defect de
perfuzie extins al radionuclidului sau anomalie de
cinetic parietal n timpul testrii de stress i artera
angiografc neregulat, ecografa intravascular poate f
considerat pentru a exclude leziuni obstructive nede-
celate. Prognosticul excelent, atunci cnd disfuncia
endo telial este absent, trebuie accentuat iar pacientul
infor mat i asigurat privind evoluia benign a condiiei
sale.
Rec omandr i pent r u i nvest i gai i l a pac i eni i c u
t r i ada c l asi c a Si ndr omul ui X
Clasa I
angin i artere coronare normale sau fr
obstrucie pentru a stabili prezena hiper-
trofei ventriculare stngi i/sau disfunc ia
diastolic (nivel de eviden C)
Clasa IIb
(1) Acetilcolina intracoronarian n timpul arte-
rio grafei coronariene, dac arteriografa este
normal aparent, pentru a stabili rezerva de
fux coronarian dependent de endoteliu i a
exclude vasospasmul (nivel de eviden C)
(2) Ecografe intracoronarian, rezerva de fux
coronarian, sau msurare FFR pentru a exclu-
de leziunile obstructive nedecelate, dac as-
pec tul angiografc este mai degrab suges tiv
pentru leziune non-obstructiv, dect com-
plet normal, iar tehnicile imagistice de stress
au identifcat o arie extins de ischemie (nivel
de eviden C)
Angi na vasospast i c / var i ant
Tablou clinic. Pacienii cu angin vasospastic sau
variant se prezint cu durere localizat tipic, ce survine
n repaus i nu, sau doar ocazional, la efort. Aceste
caracteristici ale durerii sunt frecvent determinate de
spasmul coronarian, n special cnd durerea se pro duce
noaptea i n primele ore ale dimineii
311
. Dac durerea
toracic este sever, ea poate duce la spitalizare. Durerea
cedeaz uzual, n cteva minute la nitrai. Termenul de
angin vasospastic sau variant poate f utilizat pentru
a descrie aceste simptome, dar se ntrebuineaz i
termenul de angin Prinzmetal
312
. Acesta din urm
a fost utilizat iniial pentru a descrie pacienii cu supra-
denivelare de segment ST, clar documentat n timpul
durerii toracice determinate de spasmul coronarian.
Angina n repaus cu toleran la efort pstrat poate f
asociat cu boala coronarian obstructiv semnifcativ
fr spasm demonstrabil i managementul ei este acelai
ca pentru simptome tipice. n cazul durerii toracice fr
boal coronarian semnifcativ, fr spasm coronarian
i fr ischemie demonstrabil cauze non-cardiace
ale durerii trebuie considerate i prevenia primar
convenional avut n vedere.
O proporie substanial a pacienilor cu istoric
sugestiv de angin vasospastic au boal coronarian
obstructiv
313
i la aceti pacieni angina vasospastic
poate coexista cu angina tipic de efort datorat leziu-
nilor coronariene fxe. Simptomele care nu sunt legate
de efort, datorate vasospasmului pot s se produc la
pacieni fr, sau cu boal coronarian angiografc
minim, iar angina tipic i dispneea se poate produce
la pacieni cu vasospasm i artere coronare perfect
normale. Aceasta indic o oarecare suprapunere cu
pacienii care sufer de Sindromul X (FIGURA 6)
314
Pre-
valena anginei vasospastice este greu de stabilit, nu
numai pentru c se suprapune cu angina tipic i Sin-
d romul X. Vasospasmul se poate produce ca rspuns
la fumat, tulburri electrolitice (potasiu, mag ne ziu),
cocaina, expunere la frig, boala autoimun, hiper-
ven tilaie sau rezistena la insulin. Exist i o predis-
poziie genetic cu o prevalen mai mare la populaia
japonez.
Patogeneza. Mecanismul ce determin angin vaso s-
pastic nu este foarte clar, dar hiperreactivitatea celu-
lelor musculare netede ale segmentului coronarian
implicat
315
poate juca un rol, dar i disfuncia endo-
telial poate f, de asemenea implicat
316,317
. Cauzele
hiper reactivitii celulei musculare netede sunt necu-
nos cute, dar civa factori posibil contributori au fost
sugerai i include activitatea crescut a rho-kina zei
celulare
318
, anomalii la nivelul canalelor de potasiu
ATP-sensibile
319
, i contratransportul mem bra nar Na+-
H+
320
. Ali factori contributori pot f deze chi librul
siste mului nervos autonom
321,322
, concen traii intra-
coronariene crescute de substane vasocons trictoare,
ca endotelina
323
i modifcri hormonale, cum ar f post
ovarectomie
324,325
.
Istoric natural i prognostic. Prognosticul anginei
vasospastice depinde de extinderea BCI. Decesul i IM
nu sunt frecvente la pacienii fr boal coronarian
obstructiv semnifcativ angiografc, dar pot sur ve-
ni
326
. Decesul coronarian la populaia cu leziuni non-
obstruc tive a fost raportat de ~0,5% pe an
327,328
, dar
cei cu vasospasm suprapus leziunilor stenotice au un
prognostic semnifcativ mai nefavorabil
327,329-332
.
12I
Di agnost i c ul angi nei vasospast i c e
Electrocardiograma. Electrocardiograma n timpul
vasospasmului prezint clasic supradenivelare de seg-
ment ST
312
. Conform altor autori subdenivelarea de
segment ST poate f documentat
333
, n timp ce alii
arat absena modifcrilor de segment ST
334,335
. Totui,
crizele care tind s dispar rapid sunt difcil de docu-
mentat ECG. Monitorizarea ECG/24 de ore repetat
poate nregistra modifcrile de segment ST asociat
simptomelor de angin la aceti pacieni
336
.
Arteriografa coronarian. Dei demonstrarea su pra -
de nivelrii de segment ST n timpul anginei i un exa-
men coro narografc normal fac diagnosticul de angi n
foarte probabil, exist frecvent nesigurana n cazu rile
mai puin bine documentate sau cu tablou clinic mai
puin tipic. Mai mult, nu exist o defniie unanim
accep tat a ceea ce constituie spasmul coronarian.
Spasmul spontan n timpul coronarografei este
doar ocazional observat la pacienii cu simptome suges-
tive de angin vasospastic. n consecin testele de
provo care sunt frecvent utilizate pentru a demonstra
prezena vasospasmului coronarian
337
. Hiperventilaia
i testul presor la rece au o sensibilitate limitat n
detecia spasmului coronarian
338
. De aceea, n prezent,
injectarea acetilcolinei n artera coronarian
339
este
utilizat n multe centre dei, provocarea cu ergonovin
intracoronarian d rezultate similare
340,341
. Acetilco lina
este injectat n doze incrementale de 10, 25, 50, i 100
g la interval de 5 minute. Ergonovina intravenous
poate f utilizat, dar se asociaz cu spasm difuz, situaie
care nu este de dorit.
Spasmul coronarian poate f focal sau difuz
335
. Redu-
cerea lumenului ntre 75 i 99% comparativ cu dia me trul
msurat dup injectarea nitroglicerinei este defnit n
literatur ca spasm
342,343
, n timp ce reducerea lumenului
<30% este frecvent ntlnit la segmentele coronariene
non-spastice
344
i poate reprezenta rspunsul constrictor
fziologic la provocarea cu acetilcolin
342
.
Provocarea spasmului coronarian cu acetilcolin
sau ergonovin este un test sigur dac agentul este
injec tat selectiv n fecare dintre cele trei ramuri coro-
nariene majore. Testul neinvaziv de provocare cu
ergonovin intravenos a fost descris asociat exame-
nului ecocardiografc sau scintigrafei de perfuzie cu
monitorizare electrocardiografc, ce crete sensibi lita-
tea i speci fcitatea acestor teste
346,347
. Totui, documenta-
rea invaziv a vasospasmului rmne standardul de aur
fa de care se evalueaz celelalte teste diagnostice, i
cum complicaii fatale pot surveni datorit spasmului
prelungit i care implic numeroase vase, atunci cnd
se administreaz ergonovina intravenos
348
, calea intra-
coronarian rmne de preferat. Testele de provo care
fr arteriografe coronarian sau teste de provocare la
pacienii cu leziuni obstructive severe coronarografc
nu sunt recomandate.
Rec omandr i pr i vi nd t est el e di agnost i c e n suspi -
c i u nea de angi n vasospast i c
Clasa I
1) ECG n timpul anginei dac este posibil
(nivel de eviden B)
2) Arteriografe coronarian la pacienii cu du-
re re toracic caracteristic, episodic i modi-
f cri de segment ST care se remit la adminis-
trarea de nitrai i/sau antagoniti de canale
de calciu pentru a determina extin derea bolii
coronariene ischemice (nivel de eviden B)
Clasa IIa
1) Teste de provocare intracoronarian pentru a
identifca spasmul coronarian la pacienii cu
aspect normal sau leziuni non-obstructive la
examenul coronarografc i tablou clinic de
spasm coronarian (nivel de eviden B)
2) Monitorizare ambulatorie a segmentului ST
pentru a evidenia deviaiile de segment ST
(nivel de eviden C)
TRATAMENT
Obi ec t i ve t er apeut i c e
mbuntirea prognosticului prin reducerea IM i
dece sului. Eforturile de a preveni IM i decesul n boala
coronarian se concentreaz n primul rnd pe redu-
cerea incidenei evenimentelor acute trombotice i a
dezvoltrii disfunciei ventriculare. Aceste obiective
sunt atinse prin intervenii asupra stilului de via i
farmacologice care (i) reduc progresia plcii, (ii) stabi-
lizeaz placa, prin reducerea infamaiei i prezer varea
funciei endoteliale, i n fnal (iii) prin prevenirea
trom bozei dac disfuncia endotelial se instaleaz sau
se produce ruptura plcii. n anumite circumstane, ca
aceea a pacienilor cu leziuni severe la nivelul arterelor
coronare, care supleaz un teritoriu miocardic ntins,
revascularizarea ofer oportuniti adiionale la ame-
liorarea prognosticului mbuntind perfuzia existent
sau realiznd ci alternative de perfuzie.
Minimizarea sau abolirea simptomelor. Modifcarea
sti lului de via, medicamentele i revascularizarea,
toate joac un rol n minimizarea sau eradicarea
simptomelor de angin, dei nu neaprat necesare toate
la acelai pacient.
128
Msur i gener al e
Pacienii i persoanele apropiate trebuie informate
despre natura anginei pectorale, i implicaiile diagnos-
ticului i ale tratamentului ce pot f recomandate.
Pacien tul trebuie asigurat c, n majoritatea situaiilor,
att simptomele anginei ct i prognosticul pot f
mbuntite printr-un tratament adecvat. Stratifcarea
cuprinztoare a riscului trebuie condus dup cum
s-a precizat anterior, i o atenie particular trebuie
acordat elementelor de stil de via care au contribuit
la condiia prezent i care pot infuena prognosticul,
incluznd activitatea fzic, fumat, obiceiuri alimentare.
Recomandrile celui de al treilea Joint European Socie-
ties Task Force
250
on Cardiovascular Disease Preven tion
in Clinical Practice trebuie urmrite.
Tr at ament ul c r i zei ac ut e
Pacienii trebuie sftuii s opreasc rapid activitatea
care a declanat angina i s rmn n repaus, i s fe
informai privind administrarea nitroglicerinei sub lin-
gual pentru remiterea acut a simptomelor. Este util
de a preveni pacientul despre nevoia de a se proteja
de hipotensiunea potenial aezndu-se, n special la
pri mele administrri ale nitroglicerinei, i de celelalte
efecte adverse cum ar f cefaleea. Trebuie ncura jat
uti li zarea nitroglicerinei n prevenirea episoa delor pre-
vi zibile de angin ca urmare a efortului fzic. Pacienii
trebuie informai despre necesitatea de a apela la
ajutorul medical califcat dac angina persist >10-20
min dup repaus i/sau nu rspunde la nitrai sub lin-
gu al.
Toate msurile de prevenie farmacologic i non-
farmacologic descrise n acest document se aplic n
mod similar femeilor i brbailor
349
, chiar dac exist o
documentaie mai redus privind benefciul la sn tate
al femeilor comparativ cu cel al brbailor cu angin
pectoral stabil iar prezentarea clinic a bolii poate
diferi n funcie de sex. Factorii de risc, pre zentarea
clinic i nivelul riscului pentru complicaii cardio vas-
culare serioase trebuie s determine nevoia de inter-
venie preventiv sau terapeutic i nu diferenele de
sex. Recomandrile privind terapia de substituie hor-
mo nal s-au schimbat i sunt comentate mai jos.
Fumat ul
Fumatul de igarete trebuie descurajat puternic, avnd
n vedere c exist dovezi c este cel mai important
factor de risc reversibil n geneza bolii coronariene la
muli pacieni
350,351
. Oprirea fumatului mbunttete
sub stanial att simptomele ct i prognosticul. Pacienii
necesit frecvent ajutor special pentru a renuna la
aceast dependen, i terapia de substituie cu nicotin
s-a dovedit efcient i sigur n susinerea pacienilor
cu BCI care vor s abandoneze fumatul
352-355
.
Regi mul al i ment ar i c onsumul de al c ool
Interveniile legate de diet sunt efciente n preven-
ia evenimentelor la pacienii cu BCI dovedit, atunci
cnd sunt corect implementate
1
. Anumite tipuri de
ali mente sunt ncurajate cum ar f fructele, legumele,
cerea lele, produsele din cereale, produsele lactate, pe-
te, carne slab, multe din ele componente majore ale
die tei Mediteraneene. Pacienii trebuie ncurajai s
adop te dieta Mediteraneean cuprinznd n principal
legu me, fructe, pete i carne de pasre. Intensitatea
schim b rilor necesare din diet pot f ghidate de nivelul
LDL-coles terolului i a altor modifcri ale proflului
lipi dic
356
. Cei care sunt supraponderali trebuie s urme-
ze o diet de reducere a greutii.
Alcoolul consumat cu moderaie poate f benefc
357
,
dar consumul excesiv este dunator, n special la pacien-
ii cu hipertensiune sau insufcien cardiac. Este di f-
cil de formulat recomandri de sntate public privind
limita de siguran, dar consumul moderat de alcool nu
trebuie descurajat
1,358-360
.
Ac i zi i Gr ai Omega-3
Uleiul de pete bogat n acizi grai 3-omega (acizii
grai n-3 polinesaturai) este util n reducerea hipertri-
gli ceridemiei, i n trialul GISSI-Prevenzione adminis-
trarea unei capsule de ulei de pete (Omacor) zilnic
a redus riscul de moarte subit la pacienii (85% br-
bai) cu IM recent
361
. O analiz ulterioar detaliat a
trialului GISSI-Prevenzione
362
a artat o reducere pre -
coce a decesului cardiovascular dependent de redu ce-
rea numrului de mori subite. Efectul a fost atri buit
aciunii antiaritmice a suplimentrii cu acizi grai
3-omega
362
, n acord cu datele experimentale ante rio-
are
362
. O meta-analiz a suplimentrii cu acizi grai 3-
omega
363
a confrmat efectul asupra morii subi te i a
ar tat o reducere a mortalitii, dar a conclu zionat c o
redu cere important a riscului cu aceast terapie poate
f atep tat doar la pacienii cu risc nalt, cum ar f cei
cu IM recent. O meta-analiz mai recent a efec tului
terapiilor hipolipemiante asupra mor talitii a confr-
mat, de asemenea, efectul benefc al acizilor grai n-3
n prevenia secundar
364
. Rareori pacienii cu angin
stabil fr factori de risc nali trebuie consi derai
pentru suplimentarea cu acizi grai 3-omega. Inter-
veniile de suplimentare a dietei cu pete, mcar o dat
pe sptmn, pot f mai larg recomandate
365,366
.
129
Vi t ami nel e i ant i oxi dani i
Suplimentarea dietei cu vitamine nu s-a dovedit a
reduce riscul la pacienii cu BCI. n contradicie cu datele
mai sus menionate privind modifcrile dietei, cteva
studii mari au euat n a gsi benefcii ale suplimentrii
farmacologice cu vitamine antioxidante
367-369
.
Hi per t ensi unea, di abet ul i al t e af ec i uni
Afeciunile concomitente trebuie tratate corespun-
ztor. O atenie particular trebuie acordat controlului
tensiunii arteriale, diabetului zaharat i a altor elemente
componente ale sindromului metabolic, care cresc ris-
cul progresiei bolii coronariene. n mod particular, ra-
portul Task Force privind prevenia BCI
250
sugereaz
con si derarea unui prag mai sczut pentru instituirea
tra ta mentului farmacologic pentru hipertensiune (130
/85) la pacienii cu BCI instalat (ceea ce ar inclu de
pacienii cu angin i confrmare non-invaziv sau
inva ziv a bolii coronariene). Pacienii cu diabet zaha-
rat concomitent sau/i boala renal trebuie s fe tra tai
avnd ca int o tensiune arterial <130/80 mmHg
286
.
Diabetul este un factor de risc puternic pentru compli-
caii cardiovasculare i trebuie tratat cu o deose bit
atenie meninnd un bun control glicemic i cu supra-
vegherea celorlali factori de risc
286,370,371
.
Interveniile multifactoriale la pacienii diabetici
pot s reduc ntr-adevar substanial att complicaiile
cardio vasculare ct i alte complicaii ale diabetului
372
.
Recent, adugarea pioglitazonei la alte medicaii hipo-
gli ce miante s-a dovedit a reduce cu 16% inci dena dece-
su lui, IM non-fatal, sau a accidentului vascu lar cerebral
(endpoint secundar) la pacienii cu diabet zaharat tip
2 i boala vascular; endpointul primar comun care
a inclus un numr de endpointuri vascu lare nu a fost
semni fcativ redus
373
. Anemia sau hiperti roidismul,
dac sunt prezente, trebuie corectate.
Ac t i vi t at ea zi c
Activitatea fzic n limitele toleranei pacientului
trebuie ncurajat deoarece crete capacitatea de efort,
reduce simptomele i are un efect favorabil asupra
greutii, proflului lipidic, tensiunii arteriale, tolerana
la glucoz i sensibilitatea la insulin. Sfaturile privind
efortul fzic trebuie s ia n considerare condiia fzic
general a pacientului i severitatea simptomelor. Testul
de efort poate ghida limita de la care programul de
exerciii poate ncepe. Recomandri detaliate privind
exerciiul fzic, activiti recreaionale i vocaionale
sunt furnizate de Grupul de lucru al ESC privind Rea-
bi litarea Cardiac
150
.
Fac t or i psi hol ogi c i
Dei rolul stressului n geneza BCI este controversat,
nu exist nicio ndoial c factorii psihologici joac
un rol important n declanarea atacului de angin.
Mai mult, diagnosticul de angin duce la o anxietate
excesiv. Asigurarea raional este esenial i pacienii
pot benefcia de tehnici de relaxare i alte metode de
control al stressului. Programe adecvate pot reduce
nevoia de medicamente i chirurgie
374
.
Un trial
375
randomizat, controlat, privind manage -
men tul printr-un plan propriu a artat o mbunt ire
apa rent n statusul psihologic simptomatic i func-
ional, la pacienii cu angin nou diagnosticat.
Conduc er ea aut ovehi c ul el or
n majoritatea rilor pacienii cu angin stabil pot
conduce, cu excepia transportului comercial public
sau a vehiculelort grele. Condiiile de trafc stressante
trebuie evitate.
Ac t i vi t at ea sexual
Activitatea sexual poate declana angina. n mod
evident, aceasta nu trebuie s fe prea solicitant fzic
sau emoional. Nitroglicerina administrat anterior
actu lui sexual poate f de folos. Inhibitorii de fosfodies-
te ra z (PGE5) ca sildenafl, tadafl i vardenafl, folosii
n tra tamentul disfunciei erectile pot conferi benefcii
n termeni de durat ai efortului i pot f prescrii n
siguran la brbaii cu BCI dar nu trebuie utilizai de
ctre cei care primesc nitrai cu durat lung de aciu-
ne
376
. Pacientul trebuie informat despre interac iunile
potenial duntoare ntre inhibitorii PGE5 i nitrai
sau donorii de NO (oxid nitric)
377, 378
.
Ac t i vi t at ea pr of esi onal
O evaluare a factorilor fzici i psihologici implicai
n munca subiectului afectat trebuie realizat ntotdea-
una (inclusiv pentru munca de gospodin). Ori de cte
ori este posibil, pacientul trebuie ncurajat n conti nua-
rea ocupaiei, cu modifcrile adecvate, dac sunt nece-
sare.
TRATAMENTUL FARMACOLOGI C AL ANGI NEI
PECTORALE STABI LE
Scopurile tratamentului farmacologic al anginei stabile
sunt de a mbunti calitatea vieii prin reducerea seve-
ri tii i/sau a frecvenei simptomelor i s mbun t-
easc prognosticul pacientului. Msurarea calitii vieii
refect severitatea bolii i aduce informaii prognostice
dac este corect stabilit
379
. Atunci cnd se selecioneaz
strategii de prevenie a complicaiilor cardiace i a de-
ce sului, bazate pe dovezi trebuie avut n vedere prog-
180
nosticul frecvent benign al pacientului cu angin pec-
toral stabil. Farmacoterapia este o alternativ viabil
la strategiile invazive de tratament la majoritatea pacien-
ilor cu angin pectoral stabil
59,290,380,381
i a fost asociat
cu mai puine complicaii dect chirurgia sau ICP la un
an de supraveghere n studiul MASS-II
382
. O strategie
invaziv de tratament trebuie rezervat pacienilor cu
risc nalt sau celor cu rspuns simptomatic insufcient
controlat de tratamentul medical
290
. Intensitatea farma-
co terapiei preventive trebuie ajustat dup riscul indivi-
dual al pacientului, avnd n vedere riscul relativ mic al
multor pacieni cu angin pectoral stabil.
n plus, tratamentul antiagregant trebuie ntodeauna
consi derat la pacienii cu boal cardiac ischemic.
Nivelul de dovezi bazate pe prognostic i remiterea
simpto melor corespunztor tratamentului recomandat
i algoritmul terapeutic este prezentat n FIGURA 7.
Medicaia antitrombotic. Terapia antiplachetar de
pre ven ie a trombozei coronariene este indicat, dato -
rit raportului favorabil ntre benefciu i risc la pacien-
ii cu BCI. Aspirina n doze reduse este medica men tul
de elecie n majoritatea cazurilor, n timp ce clopi-
dogrelul poate f considerat pentru anumii pacien i.
Datorit unor date care susin creterea riscului cardio-
Ter api a f ar mac ol ogi c pent r u mbunt i r ea pr og-
nos t i c ul ui
Afeciunile coexistente ca diabetul zaharat i/sau
hiper tensiunea arterial la pacienii cu angin stabil
trebuie bine controlate, dislipidemia corectat i aban-
dona rea fumatului realizat (cu sau fr sprijin farma-
cologic).Tra tamentul cu statine i inhibitori ai enzimei
de conversie (IEC) poate conferi protecie mai presus
de efectul de reducere a lipidelor i, corespunztor de
sc dere a tensiunii arteriale i sunt discutate separat.
vascular la admi nis trarea inhibitorilor (cox)-2 ciclooxi-
genaz sau a AINS, ca i a interaciunilor ntre AINS
i aspirin, aceste medicamente vor f comentate din
perspectiva cardio vascular, ulterior.
Aspirina n doze reduse. Aspirina rmne n conti nua-
re cheia de bolt n prevenia farmacologic a trom-
bozei arteriale i este foarte bine studiat
383-387
. Aspirina
acioneaz prin inhibarea ireversibil a cox-1 plachetare
i implicit a produciei de tromboxan, care este n mod
normal complet la doza cronic 75mg/zi
385
. Doza
Fi gur a 7. Algoritm pentru managementul medical al anginei stabile. Pacienii cu risc nalt pentru revascularizare stabilii doar n baza prognosticului trebuie
identifcai i ndrumai corespunztor. (Asterisk) Contraindicaiile relative la terapia cu betablocante includ: astm, boala vascular periferic simptomatic i
bloc atrioventricular gradul 1. (Double dagger) De evitat dihidropiridine cu durata scurt de aciune, atunci cnd nu sunt combinate cu betablocante. Dovezi
pentru prognostic se refer la dovedirea reducerii mortalitii cardiovasculare sau a mortalitii cardiovasculare/ IM. Dovezi pentru simptome includ redu-
cerea nevoii de revascularizare i spitalizare pentru durere toracic.
181
optim antitrombotic de aspirin pare a f de 75-150
mg/zi, iar reducerea relativ a riscului determinat de
aspirin scade prin micorarea au creterea acestei
doze
387
. n acord cu aceast interpretare, o analiz obser-
vaional post-hoc a studiului CURE a gsit un risc de
evenimente cardiovasculare crescut la o doz a aspirinei
200 mg vs 100 mg pe zi (HR 1,23; 95% CI 1,08-1,09)
la pacienii cu sindroame coronariene acute
388
. Totui,
sunt puine studii randomizate care s compare diferite
doze de aspirin.
Contrar efectului antiplachetar, efectele adverse
gastro intes tinale cresc la doze mai mari de aspirin
385
.
ntr-un studiu observaional bine condus, s-a observat
dubla rea ulcerului peptic hemoragic cu creterea doze-
lor de aspi rin de la 75 la 160 mg i o nou dublare cnd
doza crete la 325 mg/zi
389
. Totui, ntr-o meta-ana liz
a stu diilor pe termen lung
390
, nu s-a constatat o relaie
clar doz-rspuns privind riscul hemoragiei gastro-
intes tinale. Incidena hemoragiei gastrointestinale a
fost de 2,30% cu aspirina n doze mai mici de 162,5 mg/
zi vs 1,45% cu placebo, risc relativ 1,59 (95% CI 1,40-
1,81). Riscul relativ n trialuri care utilizau doze mai
mari (>162,5 mg/zi) a fost 1,96 (95% CI 1,58 -2,43). n
aceast meta-analiz, studiul larg US Physicians Health
Study (USPHS) cu 325 mg administrate la dou zile
domin grupul cu doza mic de aspirin, n timp ce
Trialul Swedish Angina Aspirin Trial (SPAT) (75mg/zi)
nu a fost inclus. Defniii i raportri variabile privind
hemo ragiile gastrointestinale se pot confunda n compa -
rarea datelor studiilor ce utilizau doze diferite de aspi-
rin. Terapia antiplachetar la pacienii cu hemo ragii
gastro intestinale superioare este comentat dup tera-
pia cu clopi dogrel.
Hemoragiile intracraniene pot crete la administrarea
oricrui medicament antiplachetar. Riscul relativ de a
suferi de o hemoragie intracranian crete cu 30%
391
,
dar riscul absolut al acestei complicaii atribuibil tera-
piei antiplachetare este mai mic de 1 la 1000 pacient-
ani de tratament cu doze de aspirin 75 mg/zi
383,385
.
Nu exist nicio dovad privind dependena de doza i
riscul de hemoragie intracranian atunci cnd aspirina
se administreaz ntre limitele terapeutic efciente. La
pacien i cu boal vascular aterosclerotic, la care prin ci-
pala etiologie a accidentului vascular cerebral este ische-
mic, efectul net al tratamentului cu aspirin privi nd
accidentul vascular cerebral este evident bene fc
383,385
.
Deci, doza de aspirin trebuie s fe cea mai sczut-
efcient pentru a optimiza balana ntre benefciul
terapeutic i efectele gastrointestinale adverse ce se pot
produce n timpul terapiei cronice.
SPAT a artat o reducere de 34% a IM sau decesului
cardiac, corespunztor unei reduceri absolute a riscului
(RAR) de 1%/an, cu aspirina n doza de 75 mg/zi compa-
rativ cu placebo la pacienii tratai cu sotalol n angina
pectoral stabil
47
. Tratamentul cu doze mici de aspirin
a crescut uor riscul de hemoragie gastrointestinal
majo r (11 vs. 6 cazuri n timpul a mai mult de 4000
pacieni-ani de tratament n fecare grup). Tratamentul
a fost ntrerupt datorit efectelor adverse la 109 pacieni
tratai cu aspirin vs 100 pacieni din grupul tratai cu
placebo
47
. Deci, aspirina 75 mg/zi este efcient i bine
tolerat n angina pectoral stabil. Tratamentul unui
subgrup mic de medici cu angin pectoral cu 325 mg
aspirin la fecare dou zile (comparativ cu placebo) a
determinat o reducere semnifcativ a IM non-fatal n
USPHS
392
. Doze mici de aspirin zilnic (75 mg) sunt,
deci, preferate n ideea de a crete compliana (prin
admi nis trarea de rutin, zilnic) i pentru a reduce
riscul efectelor adverse i a interaciunilor.
Inhibitorii cox-2 i AINS. Inhibiia cox-2 reduce pro-
duc ia de prostaciclina, care are efect vasodilatator i
inhi bitor plachetar. Atenuarea formrii prostaciclinei
poate predispune la creterea tensiunii arteriale, accele-
rarea aterogenezei, i tromboza suprapus rupturii n
plac
393
. Retragerea recent a rofecoxib (Vioxx), un inhi-
bitor cox-2 nalt selectiv, a fost determinat de identi-
fcarea unui risc crescut de evenimente coronariene
serioase ntr-un trial placebo-controlat de prevenie a
cancerului
394
. Un risc crescut de apariie a IM fatal i
non-fatal a fost de asemenea descoperit ntr-o meta-
analiz a altor trialuri randomizate cu rofecoxib
395
.
Exist, de asemenea, dovezi susinute privind efectele
dun toare a inhibiiei cox-2 rezultate din studii obser-
va ionale
396
. Un trial de prevenie a cancerului cu cele-
coxib a artat o relaie privind creterea riscului de
suferin cardiovascular legat de doz, cu HRs de 2,3
(95% CI 0,9-5,5) i 3,4 (1,4-7,8) pentru 200 i, respectiv
400 mg celecoxib bid
397
. Un studiu placebo controlat cu
parecoxib/valdecoxib (iv + terapie po) pentru tratamen-
tul durerii post-operatorii dup By-pass aorto-corona-
rian a artat o cretere a riscului de evenimente cardio-
vasculare n numai 10 zile de la tratamentul cu inhibitori
cox-2
398
. Deci, exist indicaii din studii ce au evaluat
diferii inhibitori cox-2 c acetia pot crete riscul de
eve nimente trombotice coronariene n populaii de
pacieni cu nivel diferit de risc cardiovascular. n plus,
inhi biia COX 2 crete riscul de stroke, insufcien
cardiac i hipertensiune arterial
399
, utilizarea inhi-
biiei COX2 neantagonizat (i.e. fr inhibiie simultan
efectiv a COX 1 plachetar) trebuie evitat la pacienii
cu angin pectoral stabil.
182
Inhibitorii reversibili, non-selectivi ai COX ( AINS)
pot inhiba producia de tromboxan i agregarea plache-
tar
400,401
, cum s-a demonstrat pentru naproxen
402
. Totu-
i, AINS reversibili inhib rar producia de trombo xan
la fel de efcient ca aspirina
385
, i s-a artat c activi tatea
rezidual COX-1 plachetar mai mic de 5% este suf-
cient pentru a susine agregarea plachetar total
403
,
efectele cardioprotectoare ale tratamentului cu na pro xen
au fost discutate
404-407
, dar balana dovezi lor evi deniaz
c AINS neselective cresc de aseme nea riscul compli-
caiilor cardiovasculare
396
. Este reco man dat utilizarea
iniial a paracetamolului. Dac AINS sunt necesare,
trebuie utilizate n cea mai mic doz efcient, i pentru
cea mai scurt durat de timp posibil. O avertizare a fost
recent emis de FDA pentru naproxen
408
. Tratamentul
cu AINS, atunci cnd e indicat pentru alte motive,
trebuie combinat cu doze sczute de aspirin pentru
a asigura inhibiia plachetar efcient la pacienii cu
angi n pectoral stabil. n aceste situaii, ibuprofenul
trebuie evitat pentru c acest AINS mpiedic aspirina
s ace tileze ireversibil enzi ma COX 1 plachetar, ca
i napro xenul
409, 410
. Diclo fenacul este un AINS relativ
selec tiv COX 2, i de aceea un slab inhibitor plachetar
i nu interfer cu efectele antiplachetare ale aspirinei i
poate f utilizat n combinaie cu aspirina
411
.
Clopidogrel. Clopidogrelul i ticlopidina sunt tieno-
piridine care acioneaz ca antagoniti noncompe ti-
ti vi ai receptorului ADP i au efecte antitrombotice
simi lare aspirinei
385
. Efcacitatea ticlopidinei a fost n
prin cipal documentat n Stroke i ICP
385, 387
i a fost
nlocuit de clopidogrel datorit riscului de neutro-
penie i trombociopenie i a efectelor adverse mai
simpto matice dect ale ticlopidinei. Studiul principal
care a documentat utilizarea clopidogrelului n BCI
stabil este CAPRIE
412
, care a inclus trei grupuri la fel
de mari de pacieni cu IM precedent, stroke precedent,
sau boal vascular periferic (BVP)
412
comparativ cu
aspirina 325 mg/zi, care poate f mai puin efcient dect
75 mg/zi (vezi FIGURA 7 n meta-analiza colaborativ
a trialurilor randomizate)
387
, clopidogrelul 75 mg/zi a
fost uor mai efcient (ARR 0,51% / an; P = 0,043) n
prevenirea complicaiilor cardiovasculare la pacienii
cu risc nalt
412
. Comparnd evoluia pacienilor din cele
trei subgrupuri nrolate n CAPRIE, benefciul clopido-
grelului apare doar n subgrupul BVP
412
hemoragia
gastro intestinal a fost doar uor mai puin frecvent,
cu clopidogrel comparativ cu aspirina (1,99 vs. 2,66%
timp de 1,9 ani de tratament), n ciuda dozelor mari
de aspirin
412
este posibil ca benefciul clopidogrelului
s f fost supraestimat pentru ca doza de aspirin cu
care a fost comparat (325 mg) ar putea s nu fe cea
mai efcient doz. Studiul CAPRIE nu a inclus pacieni
cu intoleran la aspirin, i nu este cunoscut riscul
hemoragiei gastrointestinale n timpul tratamentului
cu clopidogrel comparativ cu placebo. Clopidogrelul
este mai scump dect aspirina, dar poate f considerat la
pacienii cu intoleran la aspirin i risc semnifcativ de
tromboz arterial. Intolerana gastrointestinal poate
f controlat diferit (aa cum vom vedea prezentat mai
jos). Dup stentare coronarian, sindrom coronarian
acut sau IM cu supradenivelare de ST, clopidogrelul
poate f combinat cu aspirina pentru o perioad def-
nit de timp, dar terapia combinat nu este curent reco-
mandat n angina pectoral stabil. Tratamentul cu
clo pidogrel crete riscul de sngerare sever asociat chi-
rur giei de by-pass aorto-coronarian
413
.
O cauz foarte discutat a variabilitii rspunsului
la clopidogrel este interaciunea inter-medicamentoas,
deoarece clopidogrelul i formeaz metabolitul (meta-
boliii) activ via metabolismului mediat de CYP3A4.
Studiul lui Lau i col.
414
a artat c atorvastatinul, nu i
pravastatinul inhib dependent de doz clopidogrelul
pe calea activrii plachetare mediate de ADP. Studiul a
artat de asemenea interaciuni previzibile ntre clopi-
dogrel i antibiotice care inhib (eritromicina i trolean -
domicina) sau induc (rifanticina) CYP3A4
414
. Alt stu-
diu cu clopidogrel n tratament de meninere, nu a gsit
nicio interaciune cu atorvastatinul n doze mici (10 mg
/zi)
415
efectele pe termen scurt ale dozei de ncrcare
de 300 mg de clopidogrel asociat ICP, pot
416
sau nu
pot
417
f atenuate de co-tratamentul cu statine lipoflice
(atorvastatin, simvastatin i lovastatin). Efectele unei
doze de ncrcare de 600 mg par s nu fe afectate de
tratamentul cu atorvastatin sau simvastatin
418,419
ana lize
observaionale post-hoc privind prognosticul pacien-
ilor care urmeaz co-tratament de meninere cu clopi-
dogrel i statin nu au aratat diferene n prognostic, dar
nu exist studii prospective cu un design corespunztor
care s se adreseze aceastui aspect. Datele registrului
GRACE indic faptul c tratamentul cu statin are un
benefciu suplimentar celui cu clopidogrel, aa cum
era de ateptat
420
. Deci, literatura privind interaciunea
statin-clopidogrel este inconsistent i importana
interac iunii ntre terapia de meninere cu statine lipo-
flice i clopidogrel nu este n prezent cunoscut.
Terapia antiplachetar la pacienii cu intoleran
gastro intes tinal la aspirin. Hemoragia gastrointes ti-
nal poate avea o frecven crescut cu orice tratament
anti pla chetar, dar mrimea acestui efect, cu clopidogrel
nu este cunoscut n absena datelor de trialuri placebo
188
- contro late. S-a speculat c tratamentul antiplachetar
inter fer cu procesul normal de vindecare a plgilor,
inter fere n ce limiteaz progresia eroziunilor gastrice
sub cli nice relativ comune (2% /lun fr nici un tra-
tament), datorit eliberrii sczute a factorilor de cre-
tere plachetari depozitai cum ar f VEGF
421
. n plus,
aspirina determin leziuni ale mucoasei gastrice depen-
dent de doz, care pot crete incidena i severitatea ero-
ziu nilor. Hemoragiile gastrointestinale superioare dato-
rate aspirinei i terapiei cu AINS pot f atenuate prin
inhi biia secreiei acide gastrice. Eradicarea infeciei
cu Helico bacter pylori, dac este prezent, reduce de
asemenea riscul hemoragiilor gastrointestinale asociate
aspi rinei
422
.
Printre diferitele terapii de reducere a aciditii dispo-
ni bile, tratamentul cu inhibitorii pompei de protoni
(IPP) a fost cel mai bine documentat. Deci, 30 mg/zi de
lansoprazol a redus recurena complicaiilor ulcerului
de la 14,8% n grupul placebo, la 1,6% (P= 0,008) n
timpul celor 12 luni de supraveghere a pacienilor cu
ulcer gastroduodenal, tratai cu 100 mg de aspirin,
dup eradicarea H. pylori
423
. Un studiu recent a artat c
adugarea unui IPP (esomeprazol 40 mg/zi) la aspirin
(80 mg/zi) a fost superioar nlocuirii cu clopidogrel
pentru prevenia hemoragiilor recurente ulceroase la
pacienii cu ulcer i boal vascular
424
.
Dipiridamol i anticoagulante. Dipiridamolul nu este
reco mandat pentru tratamentul antitrombotic n angi na
stabil din cauza efcacitii sczute antitrombotice
387
i
a riscului de nrutire a simptomelor anginoase dato-
rit fenomenului de furt coronarian
425
. Medicamentele
anti coagulante (warfarina sau inhibitorii trombinei),
care sunt o alternativ sau combinai cu aspirin la
anumii pacieni cu risc nalt, cum ar f post-IM, nu
sunt indicai n populaia general cu angin stabil
dac nu au o indicaie aparte cum ar f fbrilaia atrial.
Rezistena la aspirin. Problemele posibile legate de
rezistena la aspirin sunt de un interes considera-
bil
386,426
i au fost mult discutate. Totui, fenomenul este
insu fcient defnit i poate f caracterizat prin apariia
evenimentelor cardiovasculare n ciuda terapiei (ex. in-
suc ces terapeutic) sau prin rezistena la efectele farma-
cologice ale aspirinei determinat prin diferite metode
de laborator. Nu exist n prezent un standard de aur
cu care s se evalueze rezistena la aspirin i cercetri
viitoare sunt necesare nainte de a trage concluzii i de
a implementa scheme terapeutice
385
. Deci, rezistena
la aspirin este nc o problem de cercetat, privind
monitorizarea i managementul pacienilor cu rspuns
insufcient la aspirin
427
. O problem similar se pre-
fgu reaz privind rezistena la clopidogrel i este la fel
de neclar cum trebuie abordat
428-430
.
Medicaia hipolipemiant. Tratamentul cu statine re-
du ce riscul complicaiilor cardiovasculare ateroscle roti-
ce att n prevenia primar ct i n cea secundar
431
.
La pacienii cu boal vascular aterosclerotic, simvas-
tatinul
432
i pravastatinul
433,434
reduc incidena compli-
caiilor cardiovasculare serioase cu aproximativ 30%.
Studiul HEART Protection (HPS)
435
i Prospective Pra-
vas tatin Pulling Project (PPPP) care includ prevenia
pri mar
433
, au fost sufcient de largi pentru a demonstra
reducerea mortalitii. Analizele subgrupurilor indic
de asemenea efecte benefce la pacienii diabetici cu
boal vascular
436,437
i benefcii ale terapiei cu statine au
fost dovedite i la vrstnici (>70 ani)
435,438
. La pacienii
diabetici fr boal vascular manifest, simvastatinul
40 mg/zi
437
i atorvastatinul 10 mg/zi
439
au oferit pro-
tecie primar similar mpotriva evenimentelor cardio-
vasculare majore. Reducerea evenimentelor cardiovas-
culare majore, a fost observat de asemenea n trialul
placebo- controlat Anglo Scandinavian Cardiac Out-
comes Trail Lypid Lowering Arm (ASCOT-LLA)
440
care
a evaluat tratamentul cu atorvastatin n pre ven ia pri-
ma r a BCI la pacienii hipertensivi cu coleste rolemie
total 6,5 mmol / l . Adugat nivelului relativ sczut de
coles terol, controlul tensiunii arteriale n acest studiu,
a fost excelent, rezultnd ntr-un risc absolut sczut
de deces i IM la aceast populaie de pacieni. Prin
urmare, dei reducerea riscului relativ al evenimentelor
coronariene totale a fost 36%, ARR-ul la tratamentul cu
statin a fost doar de 0,34% pe an, privind decesul sau
IM
440
. Niciun trial nu a fost efectuat specifc la pacienii
cu angin pectoral stabil, dar acetia au constituit
o proporie semnifcativ n trialurile menionate. n
studiul HPS, de exemplu, 41% din pacieni au fost post-
IM, i 24% aveau alte forme de BCI.
Statinele scad colesterolul efcient
431
, dar i alte meca -
nisme dect inhibiia sintezei de colesterol, cum ar f
efecte antiinfamatorii i antitrombotice
441-444
, pot con-
tribui la reducerea riscului cardiovascular. La pacien ii
cu angin stabil s-a artat c pretratamentul cu ator-
vas tatin timp de 7 zile, comparat cu placebo, naintea
PCI, a redus injuria miocardic procedural, evaluat
prin markeri biochimici
445
. Aceast protecie miocar-
dic asigurat de tratamentul cu atorvastatin n doze
mari pe termen scurt, poate f legat de efectele non-
lipidice ale tratamentului cu statine. Benefcii rela tiv
similare ale tratamentului cu statine pe termen lung
au fost observate la pacienii cu diferite nivele pre-
tratament ale colesterolului seric, chiar i n dome niul
181
normalului
433,435,439
. Deci, recomandarea de a trata cu
statine poate f ghidat att de nivelul riscu lui cardio-
vascular al pacientului ct i de nivelul coleste ro lului (de
la valori normale pn la un nivel mode rat crescut). n
ceea ce privete tensiunea arterial (discutat mai jos),
riscul asociat cu colesterolemia crete liniar-logaritmic
de la un nivel normal- sczut
431
, i este difcil de evaluat
importana relativ a scderii colesterolului i alte
efecte ale tratamentului cu statin privind benefciile
terapeutice obinute. O meta-analiz recent privind
efectele diferitelor terapii hipolipemiante asupra morta-
li tii au concluzionat c statinele i acizii grai n-3
reduc mortalitatea, n timp ce fbratii, rinile, niacina
i inter veniile n diet au euat s realizeze aceasta; o
ten din de a reduce mortalitatea a fost contracarat
de cre terea mortalitii non-cardiace n trialurile cu
fbrai
364
.
Ghidurile de Prevenie Europene actuale sugereaz
o int terapeutic <4,5 mmol/L (175 mg/dL) pentru
coles terolul total i 2,5 mmol/L (96 mg/dL) pentru LDL-
colesterol la pacienii cu BCI documentat i chiar la
cei cu risc multifactorial persistent crescut (risc >5% de
evenimente fatale cardiovasculare n urm torii 10 ani).
Totui, cteva studii au artat c nivelul pro teineiC
reactive prezice un prognostic bun n timpul terapiei cu
statine ca i nivelul colesterolului i aceti doi markeri
ai rspunsului la statine sunt adi tivi
444
. Aceste analize
ale datelor din trialurile clinice sugereaz c efectele
independente de colesterol ale terapiei cu statine pot
f de importan clinic. Deci, selecia pacienilor baza-
t pe nivelul colesterolului i terapia avnd ca int
exclusiv colesterolemia, nu exploateaz pe de-a ntre-
gul benefciile tratamentului cu statine. Terapia cu
sta tine trebuie considerat ntot deauna la pacienii cu
BCI stabil i angin stabil, avnd n vedere riscul lor
cres cut i dovada benefciului scderii colesterolului
chiar i n interiorul intervalului de valori normale
446
.
Tera pia trebuie s ating acea doz de statin care are
dove zi c reduce morbiditatea/mortalitea n trialurile
clini ce. Dac aceast doz nu este sufcient, pentru a
atinge nivelul de colesterol total i LDLcolesterol inta
menio nat mai sus, doza de terapie cu statine poate
f crescut n limitele toleranei pacientului pentru a
atinge nivelul int. Dozele zilnice de statin cu docu-
metaie solid n studiile mai sus menionate sunt: sim-
vas tatin 40 mg, pravastatin 40 mg, i atorvastatin 10 mg.
Recent, s-a artat c tratamentul cu doze crescute de
atorvastatin (80 mg/zi) a redus riscul evenimentelor
cardiovasculare comparativ cu doza de 10 mg de ator-
vastatin sau simvastatin ~24 mg la pacienii cu BCI
stabil
447,448
. Creterea efcacitii tratamentului cu doze
mari de atorvastatin a fost nsoit de creterea de 6 ori
a enzimelor de citoliz hepatic (de la 0,2 la 1,2 %; P
<0,001), dar nu i de creterea simptomelor de mial-
gie
447
. Tratamentul cu doze mari de atorvastatin trebuie
rezervat pacienilor cu risc nalt.
Tratamentul cu statine este asociat cu puine efecte
adverse dar leziunile musculaturii scheletice (simp to-
me, creterea CK i rareori, rabdomioliza) pot surveni
i enzimele hepatice trebuie de asemenea monitorizate
dup iniierea terapiei. Tulburrile gastrointestinale
pot limita doza. Dac statinele sunt prost tolerate la
doze nalte, sau controlul lipidic nu se realizeaz cu cea
mai nalt doz de statin, reducerea dozei de statin
i adugarea inhibitorului absorbiei de coles terol,
ezetimibe, poate permite reducerea adecvat a coles-
terolului
449
. Efectele asupra morbiditii i morta lit ii
acestei combinaii terapeutice nu au fost nc docu-
mentate.
Alte medicamemente dect statinele care modifc
proflul lipidic, ex. fbrai, rini, sau acid nicotinic cu
eliberare prelungit, i combinaiile lor cu statine i
alte hipolipemiante pot f necesare pentru controlul
nivelului lipidelor la pacienii cu dislipidemie sever.
Aceasta este n mod special adevrat, pentru cei cu
nivel sczut al HDL colesterolului i nivel crescut al
trigli ceridelor
431,450,451
. Totui, benefciile tratamentului
cu gem fbrozil n studiul VA-HIT au fost preponderent
gsite la brbai cu rezisten la insulin
452
. Combinaia
fbra ilor cu statine crete riscul miopatiei asociate, dar
s-a dovedit recent c fenofbratul nu interfer cu cata-
boli smul statinelor i este de aceea mai puin probabil
s creasc riscul miopatiei cnd e combinat cu doze
moderate de statin
453,454
. n meta-analiza lui Studer i
col.
364
terapia cu fbrai nu a fost asociat cu reducerea
ratei de deces total. Similar, trialul FIELD publicat
recent, care a comparat fenofbratul i placebo n 9795
pacieni cu diabet cu tip 2, nu a gsit un benefciu
privind mortalitatea i nicio reducere semnifcativ a
end pointului primar combinat din deces coronarian i
IM non-fatal
455
. Deci tratamentul cu gemfbrozil poate
f considerat la pacienii cu risc nalt cu HDL colesterol
sczut, dar lipsete o susinere sufcient pentru o mai
larg utilizare a fbrailor. Torcetrapib este un nou
medi cament care s-a artat c ar crete HDL colesterol
ef cient
456
, dar deocamdat nu sunt dovezi sufciente
pentru a face recomandri universale privind inta HDL
sau a nivelului de trigliceride de atins de farmacoterapie
n populaia general cu angin.
185
Totui, terapia asociat terapiei cu statine poate f
consi derat pe baze individualizate la pacienii care au
dislipidemie sever i rmn la risc nalt dup msuri
convenionale (mortalitate cardiovascular exprimat
>2% /an).
Inhibitorii enzimei de conversie (IEC). IEC reprezint
un tratament bine stabilit pentru hipertensiunea arteria-
l i insufciena cardiac, dar nu s-a dovedit s confere
o protecie general mai bun mpotriva complicaiilor
cardiovasculare n hipertensiune, comparativ cu cea
deter minat de alte medicamente hipertensive
457-459
.
IEC sau blocanii receptorului de angiotensin (BRA)
sunt recomandai pentru tratamentul pacientului dia-
be tic cu microalbuminurie pentru a preveni progre sia
disfunc iei renale ca medicaie de prim linie n trata-
mentul hipertensiunii arteriale la pacienii diabetici
286,
370
.
Datorit reducerii mortalitii cardiace i a IM n
trialu rile ce au studiat IEC pentru insufciena cardia-
c i post-IM, IEC au fost studiai i n terapia preven-
tiv secundar la pacienii cu boal coronarian fr
insufcien cardiac
252,460,461
. Studiul HOPE a inclus
pacieni cu risc nalt i boal cardiovascular documen-
tat (coronarian sau non-coronarian) sau diabet
zaha rat i cel puin un alt factor de risc asociat, care
au fost randomizai pentru tratamentul cu ramipril
sau placebo timp de 5 ani
460
. Studiul EUROPA a inclus
pacieni cu BCI stabil cu un spectru larg de factori de
risc dar fr insufcien cardiac clinic, care au fost
randomizai tratamentului cu perindopril sau placebo
timp de 4,2 ani
461
. Studiul PEACE a inclus pacieni cu
BCI stabil, fr insufcien cardiac clinic, care au fost
tratai cu trandolapril sau placebo timp de 4,8 ani
252
. Aa
cum este artat n FIGURA 1, rata anual a mortalitii
cardiovasculare n grupurile placebo a variat de la 0,8%
(PEACE) la 1,6% (HOPE). Iniial, diferenele n riscul
cardiovascular au fost asociate diferenelor n terapie.
Reducerea relativ a riscului pentru endpointul primar
compus a fost de 20% n studiul HOPE i EUROPA,
n timp ce n studiul PEACE nu s-a decelat reducerea
semnifcativ a riscului datorat inhibiiei cu IEC. Din
nefericire, rezultatele celor trei studii nu sunt direct
comparabile datorit seleciei diferite a endpointurilor.
Privind reducerea riscului de deces cardiovascular,
studiul HOPE a raportat o reducere relativ a riscului
cu 26% (95 CI 13-36), EUROPA 14% (95% CI-3 la 28)
i PEACE 5% (95% CI-19 la 24). Cea mai ridicat redu-
cere relativ a riscului a fost observat pentru stroke
n studiul HOPE (RR 0,68; 95% CI 0,56-0,84), care nu
a fost raportat n EUROPA, dar tindea spre reducere
n PEACE (RR 0,93; 95% CI 0,81-1,12)
252
. Toate cele
trei studii au raportat o reducere semnifcativ a insu f-
cienei cardiace n urma tratamentului cu IEC.
Benefciile tratamentului cu IEC au fost deci mai
mici n studiul PEACE dect n studiile HOPE sau
EUROPA. O explicaie posibil pentru aceste rezultate
diferite poate f diferena ntre cele trei tipuri de IEC
studiat i doza folosit. Totui, doza de trandolapril
utilizat n PEACE a fost asociat cu o reducere semni-
fcativ de 25% a decesului cardiovascular i 29 % a
insufcienei cardiace severe, dar o reducere mai puin
important n IM non-fatal (-14%, NS) la pacienii post
IM fr disfuncie de VS, nrolai consecutiv n studiul
TRACE
462
. Tensiunea arterial la nrolarea populaiei
din studiul PEACE a fost mai mic (133/78 mmHg),
dect n celelalte dou studii. Rata revascularizrii
ante rioare nrolarii a fost de la 44% (HOPE) la 72 %
(PEACE) i terapia medicamentoas la nrolare era
dife rit n cele dou studii. Terapia hipolipemiant a
fost admi nistrat doar la 29% din pacienii nrolai n
studiul HOPE comparativ cu 70% n PEACE; datele
corespunztoare pentru terapia antitrombotic au fost
de 76 vs 96% i respectiv pentru terapia beta-blocant de
40% vs 60%. n schimb, utilizarea blocantele canalelor
de calciu (BCC) la nrolarea n studiul HOPE era mult
mai frecvent. n mare, pacienii din PEACE prezentau
un risc cardiovascular absolut de deces mai mic dect
pacienii din HOPE sau EUROPA. Diferenele privind
riscul la nrolare i terapiile nelegate de studiu pot s f
contribuit semnifcativ la diferenele n evoluia cardio-
vascular la pacienii care au primit tratament cu IEC.
Efectele relative ale ramiprilului i perindoprilului
asu pra evoluiei cardiovasculare au fost similare n
popu laia cu risc nalt i intermediar, respectiv, dei din
motive diferite, ARR a fost mai mare n populaia cu
riscul absolut cel mai nalt. (MICRO-HOPE)
463
. Ana-
liza pe sub-grupuri predefnite n EUROPA i HOPE
n relaie cu factori individuali ce afecteaz riscul ca
vrsta, diabetul zaharat, IM precedent, boala vascular
non-coronarian i microalbuminuria, au artat un
benefciu relativ similar, determinat de terapia cu IEC,
n aproape toate subgrupele.
Efectul de reducere a tensiunii arteriale datorat IEC
poate s f contribuit la efectele benefce observate n
HOPE i EUROPA. n HOPE, tensiunea necontrolat
a fost un criteriu de excludere i TA medie la nrolare
a fost de 139/79 mmHg
460
. Diferena tensiunii arteriale
de 3/2 mmHg ntre ramipril i placebo
460
ar f putut f
subestimat datorit dozei de seara de ramipril i msu-
rarea tensiunii arteriale n cabinet n ziua urmtoare.
186
Un substudiu HOPE cu monitorizare ambulatorie 24
de ore a TA, a raportat o diferen a tensiunii arteriale
de 10/4 mmHg n 24 de ore i de 17/8 mmHg n timpul
nopii, comparativ cu 8/2mmHg la msurarea n cabinet
a tensiunii arteriale, n acelai studiu
464
.
n EUROPA, pacienii cu hipertensiune necontro la t
(>180/100 mmHg) au fost de asemenea exclui, tensiu-
nea arterial medie la debut a fost 137/82 mmHg. Dife-
rena de tensiune arterial ntre tratamentul cu perindo-
pril i placebo a fost de 5/2 mmHg
461
, dar diferene mai
mari se pot ntlni la subgrupuri de pacieni. n orice
caz, analiza efectului tratamentului n concordan cu
per centilul 3 sau 4 peste tensiunea arterial sau scde-
rea tensiunii arteriale sub tratament are benefcii semni-
fcative la toate grupurile, chiar i n cele cu cea mai
mic tensiune de baz sau cu scdere mic sub trata-
ment
465
. Benefciile reducerii tensiunii arteriale pot ap-
rea la subgrupuri de pacieni cu hipertensiune arte rial,
dar scderea tensiunii arteriale este asociat cu un risc
cardiovascular mai sczut
466
. Astfel, e difcil de separat
efectele determinate de tensiunea arterial de protecia
independent de tensiunea arterial datorat blocrii
IEC n angina pectoral stabil.
Mai multe date cu privire la reducerea tensiunii arte-
riale cu IEC n boala coronarian stabil pot f obinute
din trialul CAMELOT
467
. n acest studiu, pacienii cu
boal coronarian demonstrat angiografc, dei nu
neaprat obstructiv, i cu tensiune arterial normal
(media TA 129/78 mmHg) au fost randomizai cu
amlo dipin, enalapril sau placebo i au fost urmrii
timp de 2 ani. 60% din pacieni au avut hipertensiune
i acetia au fost bine tratai (83% cu statine, 75% cu
beta-blocani, i 95% cu aspirin). Reducerea tensiunii
arteriale (5 mm/2 mm) a fost aproape identic n cele
dou grupe de pacieni cu medicaie activ. Studiul nu a
reuit s demonstreze efecte pe obiectivele majore (670
pacieni pe grup), dar o analiz post hoc a endpoint-
ului combinat pe moarte cardiovascular, stroke i
infarct miocardic a artat o reducere a riscului relativ
nesemnifcativ cu enalapril (29%) i amlodipin (30%).
Mai mult, un substudiu IVUS pe 274 pacieni a artat
corelaii semnifcative ntre progresia ateromatozei i
reducerea tensiunii arteriale chiar i n cazul valorilor
normale ale tensiunii arteriale. Studiul VALUE, recent
prezentat, n care s-a comparat tratamentul antihiper-
tensiv cu amlodipin i valsartan la 15.245 de pacieni
(46% dintre acetia aveau boal coronarian) pe o
perioad de 4,2 ani, a artat c scderea tensiunii arte-
riale este mult mai important dect tipul de medica-
ment folosit
468
.
Aceste studii susin benefciile scderii tensiunii
arte ria le sugerate de date epidemiologice
466
i efectele
si mi la re n scderea tensiunii arteriale cu IEC sau sarta-
ni cnd sunt comparai cu blocante de canale de cal-
ciu
457,458
.
Un raport al studiului ASCOT indic faptul c ten siu-
nea arterial singur nu ine cont de rezultatele dife ri-
telor regimuri de tratament, combinaia dintre blocante
de canale de calciu i IEC aducnd reduceri mai mari
dect combinaia dintre beta-blocate i diure tic
469
.
Oricum, editorialul asociat scoate n eviden c dife-
renele n cadrul tensiunii arteriale pot explica complet
diferenele ntre cele dou grupuri
470
.
Benefciile scderii tensiunii arteriale pn la valori
normale sunt maxime la pacienii cu cel mai mare
risc
471
, n special la cei cu boal vascular stabil, dar
nivelul tensiunii arteriale sub care un benefciu apre-
ciabil clinic poate f observat.
Ramiprilul i peri ndoprilul comparate cu placebo
au realizat scderea tensiunii arteriale, contribuind
astfel probabil la reducerea riscului n studiile HOPE i
EUROPA, dar i cardioprotecie
441
. Mai mult, rolul IEC
n tra tamentul insufcienei cardiace sau disfunciei
sisto lice de VS
472
, i n tratamentul pacienilor diabetici
cu afectare renal e bine stabilit
370
. Astfel, este potrivit
s considerm IEC n tratamentul pacienilor cu angin
pectoral stabil i care asociaz hipertensiune arterial,
diabet, insufcien cardiac, disfuncie asimptomatic
de VS sau post-infarct miocardic. La pacienii fr an-
gin i fr existena indicaiilor pentru tratamentul cu
IEC, benefciul anticipat al tratamentului cu IEC (sau
sartani) ar trebui cntrit avnd n vedere costurile i
efectele adverse.
Efectul tratamentului cu ARB asupra prognosticului
bolii cardiace ischemice este mai puin studiat, dar studiul
VALIANT a artat efecte similare ale tratamentului cu
valsar tan i captopril la pacienii cu insufcien car-
diac post-infarct
473
. Totui, studiul CHARM
474
nu a
artat benefcii semnifcative ale candesartanului com-
parat cu placebo la pacienii cu funcie ventricular pre-
zervat. Astfel, tratamentul cu sartani ar putea f util
n insufciena cardiac, hipertensiune sau nefropatia
diabetic la pacieni cu angin cnd IEC sunt indicai
dar nu sunt tolerai, dar nu este nicio indicaie pentru
ARB la pacienii cu funcie sistolic prezervat i fr
diabet ca prevenie secundar.
Terapia de substituie hormonal.
Date epidemiologice au sugerat benefcii semnifca-
tive cardiovasculare postmenopauz datorat terapiei
de substituie hormonal (TSH). ns recent, trialuri
18I
pros pective, dublu-orb, placebo-controlate au artat c
TSH cu o combinaie de preparate orale de estrogen/
progestin ca prevenie primar nu ofer benefcii
cardiovasculare printre femeile cu boal dovedit
475,476

i c exist un risc crescut de a dezvolta boal cardio-
vascular i crete riscul de apariie al cancerului de
sn
477
. Prevenia pri mar cu estrogeni la pacientele cu
histerectomie nu ofer protecie cardiovascular
349
.
Noile ghiduri nu reco mand folosirea de rutin TSH
pentru afeciunile cro nice.
Beta-blocante.
Riscul de a prezenta moarte subit cardiac sau
infarct miocardic a fost redus de beta-blocante cu 30%
n trialurile post-infarct miocardic
480
. O meta-ana liz
recent a efectelor beta-blocantelor asupra mor ta li tii
nu a adus benefcii n tratamentul acut, ci o re du ce re
semni fcativ a riscului relativ cu 24% ca pre ven ie
secun dar pe termen lung
481
. Beta-bloca n tele cu acti-
vi tate intrinsec simpaticomimetic par s aduc mai
puin protecie, i se pare c cel mai frec vent agent
prescris, atenololul, a avut dovezi slabe pri vind mor-
ta litatea post-infarct
481
. De asemenea, o meta-ana liz
recent a efectelor atenololului asupra hiper tensiu nii
pune la ndoial benefciul oferit de acest medi cament
482

dei beta-blocantele ca efect de grup ofer protecie
similar ca i alte antihipertensive n meta-analizele
precedente
457,458
. Extrapolndu-se din trialurile post-
IM efectele beta-blocantelor pot f protec tive de
asemenea la pacienii cu boal coronarian stabil.
Oricum, acestea nu au fost demonstrate ntr-un trial
placebo-contro lat. Trialurile post-IM cu beta-blocante
s-au rea lizat nainte de efectuarea altor terapii de
prevenie secun dar, cum ar f tratamentul cu statine
i IEC, care las ndoieli privind efcacitatea ca prim
terapie a strategiei moderne de tratament.
Mari studii cu beta-blocante n angina stabil,
APSIS i TIBET, nu au inclus grupuri placebo pentru
a nu priva de tratament pacienii simptomatici pe
perioade lungi de timp. n trialul APSIS, care a inclus
809 pacieni diagnosticai clinic cu angin pectoral,
cu o urmrire medie de 3,4 ani (>1.400 pacieni-
ani de tratament pentru fecare grup)
49
, tratamentul
cu verapamil SR (240-480 mg/zi) a asociat o rat a
evenimentelor cardio vas culare similar cu tratamentul
cu metoprolol CR (100-200 mg/zi). O urmrire ulte-
rioar a studiului APSIS (pn la 9,1 ani) nu a modifcat
aceste constatri i a artat un prognostic bun al
pacienilor cu angin stabil, n special n cazul femeilor
fr diabet n comparaie cu restul populaiei
483
. n
trialul TIBET care a inclus 682 de pacieni cu angin
pectoral indus de efort, pe o perioad de urmrire
medie de 2 ani(450 pacieni n fecare grup)
48
, efectele
nifedipinei SR (20-40 mg) nu au diferit semnifcativ de
cele ale atenololului (50 mg), dar asocierea dintre cele
dou medicamente s-a dovedit a f avantajoas.
Un studiu mai mic (300 pacieni-ani) care a inclus
pacieni cu boal coronarian cu minime sau fr simp-
tome de angin a comparat tratamentul cu atenolol vs
placebo (trialul ASIST) i a artat o inciden mai cres-
cut a endpointului combinat care a inclus tratament
n funcie de simptome n grupul placebo
484
. Aceasta
con frm benefciul antianginos al beta-blocantelor,
dar nu arat c acest tratament schimb prognosticul
pacien ilor cu angin stabil.
Beta-1-blocantele- metoprolol sau bisoprolol s-au
artat a reduce efectiv evenimentele cardiace la pacien-
ii cu insufcien cardiac congestiv
485,486
. Carvedi lo-
lul, un beta-blocant neselectiv care are i efecte alfa-
blo cante reduce de asemenea riscul de moarte i respi-
talizrile de cauz cardiac la pacienii cu insufcien
cardiac
487
.
Blocante de canale de calciu.
Scderea frecvenei cardiace de ctre blocantele de
canale de calciu (BCC) pot mbunti prognosticul
pacienilor post-IM, aa cum arat studiul DAVIT II
cu verapamil i un subgrup la pacienii fr semne de
insufcien cardiac n studiul MDPIT cu diltiazem
489
.
De asemenea, n trialul INTERCEPT a existat o ten-
din ctre reducerea morii cardiace subite, re-infar c -
ti zarea non-fatal i a ischemiei refractare i o redu-
ce re semnifcativ a nevoii de revascularizare printre
pacienii care au suferit un infarct miocardic i au fost
tratai cu diltiazem, comparativ cu cei care au pri mit
placebo
490
. Blocantele canalelor de calciu sunt i ageni
antihipertensivi, fr avantaje ns fa de alte me-
dicamente antihipertensive privind rezultatele clini ce,
dar tratamentul cu blocante ale canalelor de calciu este
asociat cu un risc crescut de insufcien cardiac
457-459
.
Prognosticul n boala coronarian stabil nu a fost
valabil pentru blocantele de calciu dihidropiridinice
pn de curnd. Trialurile mai vechi referitoare la nife-
dipina cu durat scurt de aciune nu au artat niciun
benefciu privind endpointurile printre pacienii cu
boal coronarian i chiar au crescut riscul de moarte
la doze crescute de medicament
491
. Aceast problem
a adus n discuie eventualitatea unui antagonist de
calciu i a artat c tratamentul cu medicamente vasodi-
latatoare cu durat scurt de aciune, precum blocantele
de calciu dihidropiridinice este inadecvat. O meta-
analiz asupra siguranei administrrii nifedipinei n
188
angina pectoral stabil a sugerat c acest medicament
nu este sigur
492
.
Trialul
493
ACTION (TABELUL 5), recent publicat i
care compar tratamentul cu nifedipin cu durat lun-
g de aciune i placebo timp de 4,9 ani de tratament
continuu la 7665 pacieni cu angin pectoral stabi l
este sufcient de puternic semnifcativ pentru morbi-
ditate i mortalitate. Trialul ACTION nu a artat niciun
benefciu al tratamentului cu nifedipin cu durat
lung de aciune comparativ cu placebo privind inci-
dena morii, infarctului miocardic, anginei refractare,
stroke-ului i a insufcienei cardiace. Tratamentul cu
nifedipin tinde s creasc nevoia de revascularizare
(HR 1,25; P = 0,073), dar a redus nevoia by-pass-ului
chirurgical (HR 0,79; P = 0,0021). Autorii au con clu-
zionat c tratamentul cu nifedipin este sigur i reduce
nevoia de intervenie coronarian
493
, dar nu are efecte
semnifcative asupra complicaiilor grave ca moartea
subit i infarctul miocardic.
Un dezavantaj major al trialului ACTION este inclu-
derea liber a pacienilor cu hipertensiune, dei efec tele
de scdere a tensiunii arteriale ale nifedipinei compa-
rativ cu placebo era de ateptat s aduc benefcii nea-
teptate strii de sntate (sau adugate) la efectele gene-
rate de efectele antiischemice sau alte efecte ale anta-
gonitilor de calciu.
Astfel, ACTION a inclus pacieni cu tensiunea
arte rial 200/105 mmHg i 52% dintre pacieni au
avut tensiuni de baz >140/90 mmHg, dei tensiunea
arte rial medie a fost de 137/80 mmHg. Proporia
pacien ilor cu tensiune arterial >140/90 mmHg a
fost redus la 35% n cadrul grupului de pacieni care
au primit nifedipin i la 47% n cadrul grupului ce a
primit placebo
493
, indicnd c ncercrile de a obine
ten siuni arteriale similare la participanii la studiu nu
au fost sufciente. n medie, tratamentul cu nifedipin
a determinat o uoar, dar important cretere a frec-
venei cardiace cu aproximativ 1 btaie pe minut i a
redus tensiunea cu ~6/3 mmHg. Subgrupul de analiz
al studiului ACTION a artat benefcii semnifcative
ale tratamentului cu nifedipin la pacienii cu tensiune
arterial de baz crescut, dar cu tendina de rezultate
nefavorabile la cei ce aveau tensiunea mai mic de
140/90 mmHg. O reducere cu 6 mmHg a tensiunii arte-
riale sistolice ar f de ateptat s reduc evenimentele
cardio vasculare majore cu aproximativ 25%, conform
analizei meta-regresionale a lui Staessen et al.
458
, i
acest efect ar trebui s nu fe restricionat la pacienii cu
hipertensiune arterial cert.
Studiul
467
CAMELOT a comparat efectul tratamen-
tului cu amlodipin, enalapril sau placebo la 1991
pacien i cu boal coronarian stabil i tensiune arteri-
al normal timp de 2 ani de tratament continuu.
Dup cum am mai discutat, tratamentul cu amlo-
dipin i enalapril a sczut valorile tensiunii arteriale
n aceeai msur i se pare c reduce incidena compli-
caiilor majore similar, dei aceste rezultate nu au fost
semnifcative.
Studiile APSIS
49
i TIBET
48
nu au fost placebo-con-
trolate menite s determine efecte asupra mortali tii,
dar nu au artat diferene majore ntre betablocante i
blocantele canalelor de calciu privind mortalitatea i
morbiditatea cardiovascular n timpul tratamentului
de lung durat al anginei pectorale stabile. O meta-
analiz ce a cuprins 72 de trialuri ce comparau efectele
antagonitilor de calciu i ale betablocantelor n angina
pectoral stabil a relevat rezultate similare ale celor
dou clase de medicamente
494
.
Oricum, durata medie a studiilor n aceast meta-
analiz a fost doar de 8 sptmni. O metaanaliz rezu-
mat la doar 6 trialuri mari a ajuns la rezultate simi-
lare
157
.
n concluzie, nu este nicio dovad care s ateste fo-
lo sirea blocantelor canalelor de calciu n angina stabi-
l necomplicat, dei efectul de scdere a frecvenei
car diace, pe care l au blocantele canalelor de calciu ar
putea f folosit ca o alternativ la beta-blocante, post
infarct miocardic, i la pacienii fr insufcien cardia-
c care nu tolereaz beta-blocantele.
Rec omandr i n t er api a f ar mac ol ogi c a pac i en-
i l or c u angi n pec t or al st abi l pent r u a l e mbun-
t i pr ognost i c ul
Clasa I
1. Aspirin 75 mg n fecare zi la pacienii fr
contraindicaii specifce (sngerare gastro-
intes tinal activ, alergie la aspirin, sau
tole ran anterioar la aspirin (nivel de evi -
den A)
2. Terapie cu statine la toi pacienii cu boal
coro narian (nivel de eviden A)
3. Terapie cu IEC la pacienii cu indicaii clare
pentru inhibarea enzimei de conversie, cum
ar f hipertensiunea, insufciena cardia c,
disfuncia VS, infarct miocardic cu disfuncie
VS sau diabet (nivel de eviden A)
4. Terapie oral cu betablocante la pacieni post
infarct miocardic sau cu insufcien cardiac
(nivel de eviden A)
189
Clasa IIa
1. Terapie cu IEC la toi pacienii cu angin
sau boal coronarian dovedit (nivel de evi-
den B)
2. Clopidogrel ca alternativ a agenilor antipla-
chetari la pacienii cu angin stabil care nu
pot lua aspirin (de ex. alergici la aspirin)
(nivelul de eviden B)
3. Statine n doze mari la pacienii cu risc cres-
cut (2% risc de moarte cardiovascular anu-
al), pacieni cu boal coronarian dovedi t
(nivel de eviden B).
Clasa IIb
1. Terapie cu fbrai la pacienii cu HDL sczut
i cu trigliceride crescute care au diabet sau
sindrom metabolic (nivel de eviden B).
2. Fibrai sau acid nicotinic ca terapie adjuvant
la statine la pacienii cu HDL sczut i tri-
gliceride crescute, ce au risc crescut (2% risc
de moarte cardiovascular anual) (nive l de
eviden C).
Tr at ament ul f ar mac ol ogi c al si mpt omel or i al i s-
c he mi ei
Simptomele anginei pectorale i semnele de ischemie
(inclusiv de ischemie silenioas) pot f reduse de medi-
camente care reduc consumul de oxigen miocardic
i/sau cresc fuxul sanguin spre zona ischemic. Cele
mai folosite medicamente antianginoase sunt beta-blo-
cantele, blocantele de canale de calciu i nitraii.
Nitraii cu aciune scurt. Aciunea rapid a nitrogli-
cerinei cu ameliorarea efectiv a simptomatologiei
con du ce la utilizarea acesteia n proflaxia crizelor angi-
noase
157,377,495,496
. ncetarea accesului anginos i a ische-
miei miocardice este realizat prin efectele venodilata-
toare i reducerea presiunii de umplere diastolic, care
duc la mbuntirea perfuziei subendocardice. Vasodila-
taia coronarian i mpiedicarea vasospasmului ar
putea de asemenea contribui. Tolerana la nitrai (vezi
mai jos) se dezvolt la administrarea de nitroglicerin
cu aciune scurt, ce ar trebui evitat. Prima cale de
meta bolizare a nitroglicerinei este calea oral. Absorbia
pe cale oral este rapid i evit fcatul, conducnd la o
cretere a biodisponibilitii. Astfel, ncetarea efcient
a durerii anginoase poate f obinut cu nitroglicerin
sublingual, tablete sau spray. Tabletele au o durat mai
lung a aciunii i pot f recomandate pentru proflaxia
acceselor anginoase. Tabletele de nitroglicerin se
dete rioreaz la expunerea la aer i dup deschiderea
facoanelor nu ar mai trebui utilizate mai mult de 3
luni; sprayul este mai stabil. Nitroglicerina poate cauza
efecte secundare vasodilatatoare dependente de doz,
cum ar f cefaleea i roeaa. Supradoza poate determina
hipotensiune i activare simpatic refex cu tahicardie,
ducnd la angin paradoxal. Un acces anginos care
nu cedeaz la nitroglicerin ar putea sugera un posibil
infarct miocardic. Aadar, pacienii ar trebui instruii
cum s foloseasc nitroglicerina. Folosirea nitrailor cu
aciune scurt e o bun i simpl metod de tratament
alturi de celelalte medicamente.
Nitraii cu aciune lung. Tratamentul cu nitrai cu
aciune lung reduce frecvena i severitatea episoadelor
anginoase, i pot crete tolerana la efort
157,377,495,496
. Trata-
mentul este doar simptomatic, i studii post-infarct
mio cardic nu au reuit s demonstreze benefciul unui
astfel de tratament asupra prognosticului
497,498
. Efectele
adverse sunt cele descrise mai devreme (cefalee i roea-
).
Cteva preparate de nitrai cu aciune lung sunt
disponibile. Dinitratul de isosorbid (ISDN) are o durat
medie de aciune, i presupune administrarea n mai
mult de o doz pe zi. Isosorbid-5-mononitrat (ISMN)
este disponibil n mai multe formule care asigur
aciune prelungit pe o anumit perioad (vezi mai
jos). Nitroglicerina transdermic permite un control
mai bun asupra duratei de aciune, dar sunt mai scumpe
dect ISDN sau ISMN. Tolerana se poate dezvolta cnd
administrarea continu a nitrailor atinge niveluri limit
cu pierderea aciunii antianginoase. Astfel pacienii
tratai cu nitrai cu aciune lung ar trebui s aib un
interval liber n fecare zi pentru a menine efectele
terapeutice ale nitrailor. Nitroglicerina transdermic
nu este efcient i pacienii ar trebui s lase un interval
liber n timpul zilei sau nopii; cu toate acestea, se poate
produce o scdere a pragului anginos sau un fenomen
de rebound al anginei la ndeprtarea patch-urilor
499-
501
. Nitroglicerina transdermic e mai frecvent aso cia t
cu fenomene de rebound dect n cazul tratamen tu lui
cu nitrai cu aciune lung
495
.
Beta-blocantele. Beta-blocantele au dovezi n preven-
ia episoadelor de angin i ischemie
157,377,502,503
. Ele
re duc consumul de oxigen prin reducerea frecvenei
car diace i a contractilitii, i prin reducerea tensiunii
arte riale. Frecvena cardiac de repaus i la efort este re-
du s de majoritatea beta-blocantelor, cu excepia celor
cu acti vitate parial agonist care reduc doar frecvena
car diac la efort. Creterea duratei diastolei amelioreaz
per fuzia n ariile ischemice i prin furt coronarian
invers, datorit rezistenelor vasculare crescute n zone-
le non-ischemice
425
. Beta-blocantele au rol bine defnit
de asemenea n tratamentul hipertensiunii arteriale
286
.
110
Blocantele beta-1 selective sunt la fel de efcace ca
i beta-blocantele neselective indicnd faptul c neu-
ro transmiatorul simpatic al beta-1 blocrii selec ti ve,
noradrenalina este o int primar pentru inhibi ie.
Agenii beta-1 blocani sunt preferai datorit avan ta-
jelor n ceea ce privete reaciile adverse n comparaie
cu beta-blocantele neselective
157,377
. Cei mai folosii
agen i beta-1 blocani cu o bun documentare ca anti-
anginoase sunt metoprolol, atenolol i bisoprolol.
Efec tele antianginoase i antiischemice sunt asociate
cu gradul blocadei cardiace beta-1 adrenoceptoare, cu
con centraia plasmatic a medicamentului, pe cnd
efectul de scdere a tensiunii arteriale nu este. Pentru a
obine o efcacitate pe 24 de ore ale beta-1 blocantului
cu timp lung de njumtire, de ex. bisoprolol sau o
formul ce demonstreaz un profl extins al concen-
traiei plas matice, de ex. metoprolol CR, poate f folo-
sit. Pentru atenolol (cu timp de njumtire de 6-9
ore), dozajul zilnic de dou ori poate f mai bun, dar
creterea doze lor extind durata aciunii. Dozele int
pentru efec tele anti-anginoase complete sunt bisoprolol
10 mg/zi, metoprolol CR 200 mg/zi, atenolol 100 mg/
zi (sau 50 mg de dou ori pe zi). Gradul beta-blocadei
poate f obinut prin test de efort. Beta-blocantele sunt
medi camente anti-anginoase care cresc tolerana la
efort, diminu simptomele i scad consumul de nitrai
cu aciune scurt
157,377,502,503
. Oricum, simptomele se
pot agrava n cazul administrrii de beta-blocante la
pacien ii cu angin vasospastic.
Efectele adverse ale beta-blocantelor includ extremi-
ti reci i bradicardie simptomatic, ambele find
aso cia te cu inhibiie cardiac, i cresc simptomele
respi ratorii n astm, BPOC (mai puin frecvent n
cazul agenilor beta-1 selectivi). Beta-blocantele pot
provoca oboseal, dar 0,4% dintre pacienii din trialuri
ntrerup tratamentul din acest motiv
504
. n mod similar,
depresia nu a fost crescut printre pacienii tratai cu
beta-blocante i disfuncia sexual a fost descoperit
doar la 5/1000 pacieni-ani de tratament (ducnd la
ntreruperea n 2/1000 cazuri)
505
. Calitatea vieii, care
a fost n mod extensiv studiat n tratamentul hiper-
tensiunii arte riale este bine pstrat n cazul trata-
mentului cu beta-blocante
505,506
, dar acestea nu au fost
studiate siste matic la pacienii cu angin stabil
379
.
Variabilele psihosociale refectnd calitatea vieii a fost
similar infuenat de tratamentul cu metoprolol i
verapamil n studiul APSIS. Aadar, proflul efectelor
secundare s-ar putea sa nu fe att de greu tolerabile
pacienilor cum au fost percepute anterior.
Blocante de canale de calciu (BCC).
BCC au deasemenea un rol bine defnit ca medicaie
antianginoas
157,377,467,502,503
. Exist o heterogenitate a
cla se lor de BCC care produc coronarodilataie prin
blo ca rea infuxului ionilor de calciu prin canalele de
tip L. BCC neselective (verapamil i diltiazem) re duc
con trac tilitatea miocardic, frecvena cardiac i con-
du cerea atrio-ventricular
157,377
. Chiar i BCC (nife di-
pi na, amlodipina, i felodipina) pot produce depre sie
cardiac dar aceasta poate f obinut prin acti vare
cardiac simpatic refex cu mici creteri ale frec ven-
ei cardiace care vor scdea n timp. Oricum semnele
activrii simpatice pot f vzute i dup luni de tratament
cu BCC dihidropiridinice
507
.
BCC cu durat lung de aciune (amlodipina) sau
cu dura t scurt de aciune (nifedipina, felodipina,
vera pamil, i diltiazem) sunt preferate pentru a mini-
miza fuctuaiile concentraiilor plasmatice i efec-
tele cardiovasculare
508
. Efectele secundare sunt de
asemenea dependente de concentraie i strns legate
de rs punsul arterial vasodilatator (cefalee, roea i
edeme periferice). Aceste efecte sunt mai pronunate
n cazul dihidropiridinelor. Verapamilul poate cauza
constipaie. Efectele antianginoase ale BCC sunt n
relaie cu scderea travaliului cardiac datorit vasodi-
lataiei sistemice precum i coronariene la care se
adaug vasospasmul
157,377
. BCC sunt efciente n special
la pacienii cu angin vasospastic (Prinzmetal), dar la
unii pacieni BCC pot accentua ischemia
509
.
Studiul CAMELOT
467
a artat c efectele antiangi-
noase ale amlodipinei comparate cu placebo au redus
semnifcativ spitalizarea pentru angin, precum i
nevoia de revascularizare pe o perioad de doi ani de
trata ment. Tratamentul cu enalapril nu a fost asociat
cu efecte similare pe ischemie. n studiul CAPE
510
trata-
mentul cu amlodipin comparativ cu placebo a rezultat
o modest dar semnifcativ reducere a ische miei la
monitorizarea Holter (efectele placebo find mai de gra-
b pronunate) dup 7 sptmni de tratament. Pacien-
ii au relatat reduceri mari ale atacurilor anginoase
(70 vs 44%) i o pronunat reducere a consumului de
nitroglicerin (67 vs. 22%) n timpul celor 10 sptmni
cu amlodipin comparativ cu placebo. Proflul efectelor
secundare ale amlodipinei a fost favorabil n ambele
studii CAMELOT i CAPE. n studiul ACTION dei
nu a fost asociat cu o reducere a obiectivului primar
(moarte subit, infarct miocardic acut, angina refrac-
tar, insufcien cardiac nou descoperit, stroke i
revascularizare periferic), terapia cu nifedipin a fost
asociat cu reducerea nevoii de revascularizare prin by-
pass. (HR 0,79, P = 0,002)
493
.
111
Efectele antianginoase i antiischemice ale BCC sunt
aditive la cele ale bete-blocantelor la muli, dar nu la
toi pacienii. BCC dihidropiridinice sunt pretabile la
combinaia cu beta-blocantele care contracareaz acti-
varea simpatic cardiac refex. Scderea frecvenei
cardiace determinate de BCC poate determina tulburri
de conducere la pacienii tratai cu beta-blocante. Toate
BCC pot precipita insufciena cardiac la pacienii
predispui. ncercrile de a folosi BCC dihidropiridi-
nice n tratamentul vasodilatator al insufcienei car dia ce
nu au avut succes. Oricum, amlopidina poate f folosit
n tratamentul anginei la pacienii cu insufcien car-
diac compensat dac nu poate f controlat prin alt
terapie (nitrai, beta-blocante)
511
.
Comparaie ntre beta-blocante i blocante de canale
de calciu n tratamentul anginei stabile.
Studiul IMAGE
512
a comparat pacieni cu angin
stabil tratai cu metoprolol retard 200 mg pe zi sau
nipedipin SR 20 mg de dou ori pe zi timp de 6 spt-
mni (140 de pacieni n fecare grup). Ambele au
crescut tolerana la efort deasupra nivelului de baz cu
mari mbunatiri la pacienii ce au primit metoprolol
(P <0,05). Rspunsurile la cele dou medicamente
au fost variabile i difcil de prezis. n studiul APSIS
tratamentul cu verapamil SR pentru o lun a fost uor
mai efcient dect metoprolol CR n creterea toleranei
la efort
513
. Oricum, dei ischemia indus de efort a fost
predictiv pentru evenimentele cardiovasculare n
acest studiu efectele tratamentului pe termen scurt n
ische mia indus de efort nu au prezis mbuntirile
pe termen lung. Aceasta scoate n eviden diferenele
ntre tratamentul simptomatic i ischemie i rezultatele
intite de tratament. Severitatea ischemiei reprezint un
marker al severitii bolii coronariene. Dar severitatea
bolii este infuenat de vulnerabilitatea plcii i ten-
dina de complicaii trombotice cnd placa devine insta-
bil factori care nu sunt modifcai de agenii anti-ische-
mici tradiionali.
Studiul TIBBS
514
a artat efectele anti-ischemice i
anti -an ginoase ale bisoprololului i nifedipinei, dar bi-
so prololul a fost mai efcient. Studiul TIBET a comparat
efectele atenololului, nifedipinei sau combinaia lor pe
ischemia indus de efort ntr-un model dublu-orb.
Ambele medicaii singure, sau n combinaie au adus
mbuntiri semnifcative n parametrii de efort i
reduceri semnifcative ale ischemiei n activiti zilnice
cnd au fost comparai cu placebo dar nu au fost dife-
rene semnifcative ntre grupuri pentru niciun para-
metru ischemic msurat.
A fost retras din studiu un numr semnifcativ de
subieci datorit efectelor adverse n grupul cu nifedi-
pin comparativ cu atenololul i n grupul combi nat
48,515
.
Meta-analize care au comparat efectele beta-blocantelor
i BCC n angina pectoral stabil, au artat c beta-
blocantele sunt mai efciente dect BCC n reducerea
episoadelor de angin
494
, dar c efectele pe tolerana la
efort i ischemie ale celor dou clase de medicamente
sunt similare
157,494
.
Aadar, n absena infarctului miocardic, datele
actu a le sugereaz c alegerea ntre un beta-blocant i
un BCC ca tra tament anti-anginos poate f ghidat de
tole ran a individual i de prezena altor boli i co-trata -
ment. Dac aceti factori sunt cntrii egal, beta-blo-
can tul este recomandat ca prim alegere.
Comparaia ntre nitrai i beta-blocante sau BCC.
Sunt relativ puine studii care s compare efectele anti-
anginoase i anti-ischemice ale nitrailor cu durat de
aciune cu beta-blocante sau BCC, i nu exist nicio
documentaie n ceea ce privete posibilele efecte ale
nitra ilor asupra morbiditii n angina pectoral stabi-
l
494
. A fost nesemnifcativ scderea consumului de
nitroglicerin sub tratament cu beta-blocante, iar epi-
soadele anginoase pe sptmn au fost mai puine n
timpul tratamentului cu BCC comparativ cu nitraii cu
durat de aciune lung n meta-analiza lui Heidenreich
et al.
494
.
Astfel nitraii cu durat de aciune nu au niciun avan-
taj terapeutic fa de beta-blocante sau BCC.
Activatorii canalelor de potasiu. Principalul agent
al acestei clase, nicorandilul are un mecanism dual
de aciune, i este un activator al canalelor de potasiu
cu efecte nitrat-like
516
. Nicorandil este administat la o
doz uzual de 20 mg 2/zi pentru prevenia angi nei.
Tolerana efectului antianginos poate duce la o admi-
nistrare cronic
517
i tolerana ncruciat cu nitraii nu
pare s fe o problem
516
. Alturi de proprietile sale
antianginoase, nicorandilul este presupus a avea pro-
prieti cardioprotectoare
516,518
. Trialul Te Impact Of
Nicorandil in Angina (IONA) a artat o reducere semni-
fcativ a evenimentelor coronariene majore la pacienii
cu angin stabil tratai cu nicorandil compa rativ cu
placebo, ca adjuvant la terapia convenio nal
254
. Oricum
rezultatele au fost ghidate de efectele nicorandilului n
spitalizarea pentru durere precordial i riscul sc de-
rii privind moartea cardiac sau infarctul miocar dic
non-fatal timp de 1,6 ani de tratament a fost ne sem-
nifcativ
254
; astfel valoarea tratamentului a fost do-
vedit
518
. Nicorandil nu este disponibil n alte ri.
112
Ali ageni. Inhitori ai nodului sinusal, cum ar f iva-
bra dina, care acioneaz prin inhibiia selectiv a curen-
tului If, i are efect cronotrop negativ, att n repaus
ct i la efort. Inhibiia If a demonstrat efciena anti-
anginoas
461,519,520
i ivabradina poate f folosit ca o alter-
nativ la pacienii care nu tolereaz beta-blocantele. A
fost nregistrat de EMEA pentru acest scop.
Agenii activ metabolic protejeaz de ischemie prin
creterea metabolismului glucidic i implicit ai acizilor
grai. Trimetazidina i ranolazina sunt considerate am-
bele antianginoase metabolice. n orice caz, s-a desco-
perit recent c ranolizina este un inhibitor al curentului
tardiv de sodiu
521
, care este activat n cadrul ischemiei,
conduce la suprancrcarea cu calciu a miocardului
ischemic, scade compliana, crete rigiditatea ventri-
culului stng i compresia capilar. Inhibiia curen tului
tardiv de sodiu de ctre ranolazina, combate aceste
efecte i previne suprancrcarea cu calciu i conse -
cinele subsecvente ale acesteia
522,523
. Ambele, trime -
tazidina i ranolazina
527,528
au dovedit c au efcien
anti-anginoas. Pot f utilizate n combinaie cu ageni
hemodinamic activi, dei efectul lor principal nu este
scderea frecvenei cardiace sau a tensiunii. Trime-
tazidina a fost disponibil pentru mai muli ani, dar nu
n toate rile. Ranolazina, dup investigaii intensive,
nu a fost nc aprobat a f utilizat de ctre EMEA.
Nu s-a stabilit infuena acestor medicamente asupra
prognosticului pacienilor cu angin stabil.
Molsidomina este un vasodilatator cu aciune simi-
lar nitrailor organici i n doze adecvate este un anti-
ischemic efcient i antianginos
527
. Nu este disponibil n
alte ri.
Recomandri pentru terapia farmacologic. Trata-
men tul antianginos ar trebui individualizat i monitori-
zat. Terapia cu nitrai cu aciune scurt ar trebui pres-
cris tuturor pacienilor pentru rezolvarea imediat a
simp tomelor acute n funcie de toleran. Dei diferite
tipuri de medicamente au demonstrat a avea efecte anti-
anginoase, n trialuri clinice, nu este obligatoriu s o
ntlnim la fecare pacient n parte. Tratamentul anti-
anginos intensiv poate de asemenea f dunator, aa
cum s-a artat c trei antianginoase pot determina un
mai mic control al simtomatologiei dect dou
530,531
.
Astfel, dozajul unui singur tratament ar trebui optimizat
naintea adugrii unui al doilea, i este recomandat
schimbarea combinaiilor de medicamente naintea
ncer crii introducerii celui de-al treilea medicament.
Un rspuns slab la tratament este totdeauna o dovad
c medicamentul nu este efcient.
Un algoritm de strategie pentru managementul medi -
cal al anginei stabile, dac revascularizarea nu este nece-
sar dup o evaluare iniial i a riscului, inclu de trata-
mente care au ca scop s mbunteasc prognos ticul
i simptomele i este artat n FIGURA 7. Urmtoarele
recomandri privind terapia antianginoas i nivelul de
eviden se refer la efcacitatea antianginoas i anti-
ischemic doar dac este demonstrat.
Rec omandr i n t er api a f ar mac ol ogi c a pac i eni l or
c u angi n pec t or al st abi l pent r u a l e mbunt i
si mpt omat ol ogi a i / sau r educ er ea i sc hemi ei
Clasa I
1. Administrarea de nitroglicerin pentru simp-
to me acute i proflaxie (nivel de eviden
B)
2. Testare a efectelor beta1-blocantelor, i titra-
re pn la doza maxim; considerate a avea
protecie pe ischemie pe 24 ore (nivel de evi-
den A)
3. n caz de intoleran la beta-blocante, sau
efca citate slab n monoterapie, BCC (nivel
de eviden A), nitrai cu durat de aciune
lung (nivel de eviden A) sau nicorandil
(nivel de eviden A)
4. Dac efectele beta-blocantelor sunt insuf-
ciente n monoterapie se adaug BCC (nivel
de eviden B)
Clasa IIa
1. n caz de intoleran la beta-blocante, inhibi-
tor de nod sinusal (nivel de eviden B)
2. Dac monoterapia cu BCC sau terapia combi-
nat este inefcient, nitrai cu durat de
aciu ne lung sau nicorandil (nivel de eviden-
C)
Clasa IIb
1. Ageni metabolici, cnd sunt disponibili, ca
medi caie adiional sau cnd unele medica-
mente nu sunt tolerate (nivel de eviden B)
De considerat tripla terapie dac dou regimuri de
tra tament sunt inefciente, i de evaluat efectele medi -
camentelor asociate cu atenie. Pacienii care nu au
simpto matologie controlat prin dubla terapie sunt pre-
tabili pentru revascularizare cu o nclinare mai mare
pentru revascularizare dect pentru terapie farma co-
logic n funcie de balana risc/ benefciu indi vi dua l.
n pofda tratamentului, managementul angi nei refrac-
tare continu s fe o provocare i opiu nile terapeu tice
n aceste cazuri sunt prezentate ntr-o sec iune sepa-
rat.
118
Consi der ai i t er apeut i c e spec i al e: Si ndr omul X i
angi na vasospast i c
Tratamentul Sindromul X. Tratamentul ar trebui s
fe axat pe simptome
532
. Cum nitraii sunt efcieni la
mai mult de jumtate din pacieni
303,532
este rezo nabil
s ncepem tratamentul cu nitrai cu durat lung de
aciune. Dac simptomele persist, BCC i beta-blo-
cante pot f administrate pacienilor cu Sindrom X.
Dei blocada alfa-adrenergic crete rezerva vasodi-
latatoare la pacienii cu sindrom X
535
, agenii blocani
alfa-adrenergici sunt inefcieni clinic
536,537
. Exist ra-
poar te care atest c alte medicamente precum nico-
ran dilul
536,537
i trimetazidina
539
ar putea f utile n cazul
acestor pacieni.
IEC
540
i statinele
541
sunt de ajutor n nlturarea
dis funciei endoteliale adiacente. Astfel, aceste medi-
camente ar trebui considerate active pentru pacienii cu
sindrom X, ca parte component a managementului
542
,
factorilor lor de risc i unele date sugereaz c IEC i
statinele ar putea f de asemenea efciente n reduce-
rea ischemiei induse de efort la acest tip de popu-
laii
541,543,544
.
Provocarea de a obine efecte terapeutice de lung
dura t la pacienii cu sindrom X necesit o abordare
multi disciplinar
545
. Aceasta ar putea include utilizarea
analgezicelor precum imipramina
546
i aminoflina
547
,
tehnici psihologice
545
, electrostimulare
548
i antrenament
fzic
549
. Unele studii cu hormoni de substituie aplicai
transdermic-HRT
550,551
la pacientele post menopauz
au artat mbuntiri ale funciei endoteliale i ale
simpto matologiei, dar n lumina studiilor recente care
au demonstrat efecte adverse cardiovasculare datorit
utilizrii de HRT se recomand mult precauie n pres-
crierea HRT cu acest scop.
Rec omandr i l e n t er api a f ar mac ol ogi c a si ndr o-
mul ui X pent r u mbunt i r ea si mpt omat ol ogi ei
Clasa I
1. Terapie cu nitrai, beta-blocante i BCC, sin-
gure sau n asociere (nivel de eviden B)
2. Terapie cu statine la pacienii cu hiperlipi-
demie (nivel de eviden B)
3. IEC la pacienii cu hipertensiune (nivel de
eviden C)
Clasa IIa
1. Terapie cu alte anginoase inclusiv nicorandil
i ageni antimetabolici (nivel de eviden
C)
Clasa IIb
1. Aminoflina pentru dureri continue, igno-
rnd msurile din clasa I (nivel de eviden
C)
2. Imipramina pentru dureri continue, igno-
rnd msurile din clasa I (nivel de eviden
C)
Tratamentul anginei vasospastice. ndeprtarea fac-
to rilor precipitani cum ar f ntreruperea defnitiv a
fumatului este esenial
552
. Principalele componente
ale terapiei medicamentoase sunt nitraii i BCC.
Dei nitraii sunt foarte efcieni n ndeprtarea vaso-
s pasmului acut, nu sunt utili pentru prevenirea episoa-
delor de angin de repaus
340
. BCC sunt mai folositoare
pentru ameliorarea semnelor i simptomelor spasmului
coronarian i tratamentul ar trebui s fe intit, utiliznd
doze mari (de la 480 mg/zi verapamil, de la 260 mg/zi
diltiazem, de la 120 mg/zi nifedipina). Oricum, admi-
nistrarea de BCC a condus la suprimarea total a
simptomelor la doar 38% dintre pacieni
340
. La cei mai
muli dintre pacieni, asocierea dintre nitrai cu durat
lung de aciune cu doze mari de BCC va duce la o mbu-
ntire a simptomatologiei. La pacienii cu simptome
rezistente la tratament, adaugarea unui al doilea BCC
sau a unei alte clase de medicamente poate da rezultate.
Tratamentul medical pare a f mai efcient la femei i la
pacieni cu supradenivelare de ST n timpul testelor de
provocare
340
.
Rolul alfa-blocantelor este controversat dar au fost
rapor tate i benefcii terapeutice ocazionale. Nicoran-
dil, un activator al canalelor de potasiu, ar putea f de
asemenea util ocazional la pacieni cu angina vasospas-
tic refractar
554
. Raportrile succeselor obinute n
trata mentul vasospasmului rezistent la tratament cu
aju torul stenturilor coronariene exist, dar aceast
abordare nu este larg rspndit. CABG nu este indicat,
deoarece poate apare spasmul distal de anastomoz.
Remisiunea spontan a spasmului s-a ntlnit la apro-
xi mativ jumtate din vesticii care au urmat tratament
medical pe o durat de cel puin un an
557
. Astfel, poate
f acceptat un tratament discontinuu 6-12 luni dup
ce angina a disprut sub tratamentul medicamentos.
Dac vasospasmul apare nsoit de o boal coronarian
ghidurile recomand tratamentul medicamentos pen-
tru mbuntirea prognosticului la care se adaug i
pre venia secundar.
Rec omandr i l e pent r u t r at ament ul f ar mac ol ogi c
al e angi nei vasospast i c e
Clasa I
1. Tratamentul cu BCC i, dac este necesar,
nitrai, la pacienii ale cror arteriografi sunt
normale sau nu arat nicio leziune obstruc-
tiv (nivel de eviden B)
111
REVASCULARI ZAREA MI OCARDI C
Exist dou concepii bine stabilite n ceea ce pri vete
revascularizarea ca tratament n angina stabi l de ter-
minat de ateroscleroza coronarian: revascula ri zarea
chirurgical, by-passul arterei coronare (CABG), i inter-
venia coro narian percutanat (PCI). Actual, ambe le
meto de sunt n dezvoltare rapid prin introdu ce rea
chirurgiei minim invazive i a stenturilor ce fac posibil
abandonarea medicamentelor. Ca i n cazul terapiei
farmacologice, potenialele obiective ale revas cularizrii
au dou intenii: s mbunteasc supravieuirea sau
s ofere o supravieuire fr infarct, fe s diminueze
pn la dispariie simptomele. Riscul individual al
fecrui pacient precum i simptomele sale trebuie s
fe un factor major de decizie.
By-passul c or onar i an
Favorolo a fost primul care a descris folosirea venei
safene pentru a unta artera coronar obstruat n
1969. De atunci CABG a devenit cea mai comun
ope raie pentru boala coronarian ischemic i una
dintre cele mai rspndite operaii n lumea ntreag.
Exist dou indicaii principale ale CABG: prognostice
i simptomatice. n ceea ce privete prognosticul,
CABG determin n principal o reducere a mortalitii
cardiace, dar exist mai puine dovezi n privina
redu cerii incidenei infarctului miocardic
69,290
. Bene-
fciile aduse de CABG comparativ cu terapia medica-
mentoas nu au fost demonstrate la pacienii cu risc
sczut (mortalitate anual 1%)
69
. ntr-o meta-ana liz
a trialurilor chirurgicale care compar CABG cu tera-
pia medicamentoas, CABG a demonstrat mbun-
tirea prognosticului pacienilor cu risc mediu i
mare, dar chiar i cei cu risc mediu au prezentat o rat
a morta litii la 5 ani sub tratament medical de 13,9%,
mortalitate anual 2,8%, ceea ce, comparativ cu stan-
dardele actuale, este cam ridicat. Datele din regis trele
Duke au confrmat c mortalitatea pe termen nde-
lungat asociat chirurgiei a fost limitat la pacienii cu
risc crescut
558
. Date din trialuri observaionale i rando-
mizate au relevat c prezena unei anatomii specifce a
arterelor coronare este asociat cu un prog nostic mai
bun n cazul tratamentului chirurgical compa rativ cu
tratamentul medicamentos
69,288
. Prin ci palele indicaii
de revascularizare chirurgical sunt urmtoarele:
1. stenoza semnifcativ a trunchiului arterei
coro nare stngi (lef main);
2. stenoze semnifcative proximale a trei artere
principale coronariene;
3. stenoze semnifcative a dou artere coronare
principale, incluznd stenoza sever a arterei
descendente anterioare.
Stenozele semnifcative sunt defnite ca stenoza >70%
a unei artere coronare principale sau >50% a trunchiului
arterei coronare stngi. Prezena unei disfuncii de VS
crete avantajul tratamentului chirurgical vs medica-
mentos la toate categoriile de pacieni. Aceast infor-
maie provine din dou mari studii randomizate: the
European Coronary Artery i the North American CASS
study
287,559
.
Tratamentul chirurgical a artat reduceri ale simpto-
matologiei i ischemiei la pacienii cu angin pecto-
ral cronic. Aceste efecte sunt mai evidente la o cate-
gorie de subgrupuri dect n cele n care s-a artat o
mbuntire a supravieuirii. Dei exist o mbun-
tire de-a lungul timpului a tehnicilor chirurgicale,
mortalitatea i morbiditatea rmn o problem impor-
tant. Astfel, riscul individual i benefciile ar trebui
dis cutate pentru pacienii cu risc mic la care chirurgia
este pus pe ultimul plan, spre deosebire de pacienii
cu risc crescut unde chirurgia ar trebui s reprezinte
o prioritate. Mortalitatea n cazul CABG este ntre 1 i
4%, n funcie de populaia studiat i exist modele
bine defnite ale stratifcrii riscului valabile pentru
evaluarea riscului individual al pacienilor
64,565
. Exist
un paradox i anume c cel mai mare risc operator l au
cele cu benefciile cele mai mari. Cei mai muli dintre
pacieni sunt asimptomatici dup CABG, dar recurena
anginei se poate ntlni n anii urmtori interveniei.
Dei rata rezultatelor pe termen lung al grafului arterei
mamare interne sunt extrem de bune, grafurile venei
safene au o rat semnifcativ de stenozare. Ocluzia
trombotic se poate ntlni n perioada postoperatorie
precoce, aproximativ 10% pn la sfritul primul an,
i dup 5 ani vena nsi poate dezvolta boal ateroma-
toas. Patena grafurilor venoase este de 50-60% la 10
ani
566,567
.
n ultimii 20 ani, procedura standard a fost graful
arteri descendente anterioare cu artera mamar intern
i utilizarea venei safene interne pentru alte by-passuri.
Deoarece cel puin 70% din pacieni supravieuiesc 10
ani postoperator, recurena simptomelor determinate
de boala ateromatoas a grafului rmne o problem
clinic. Mari studii observaionale au artat c utiliza rea
arterei mamare interne a mbuntit supra vie ui rea i
a redus incidena infarctului miocardic tardiv, angi nei
recu rente i nevoia altor intervenii cardiace
568
. Studii
observaionale recente au sugerat benefciul grafingu-
lui bilateral al arterei mamare interne (BITA)
569
. Se pare
c exist benefcii semnifcative ale supravieuirii cnd
se utilizeaz grafuri BITA indiferent de vrst, funcie
ventricular i prezena diabetului. n perspectiv, folo-
115
sirea BITA a crescut durata perioadei de urmrire, n
special n ceea ce privete necesitatea reinterveniei
chirurgicale, care la 10 ani a fost de 40% n cazul unei
singure artere mamare interne i 8% pentru BITA. La
10 ani dup CAGB 90% din grafuri arteri mamare
interne au funcionat bine n continuare. Odat cu
intro ducerea arterei mamare interne pediculate, riscul
devascularizrii sternale i implicit a dehiscenei a fost
mult redus inclusiv la diabetici. Alte grafuri arteriale
utilizate au fost arterele radial i gastroepiploic
dreapt. Cele mai mari experiene cu artera radial au
indicat o rat a patenei mai mare de 90% n primii 3
ani postoperator
570,571
.
Folosirea circulaiei extracorporeale (by-pass cardio-
pul monar) n chirurgia arterei coronare rmne cea
mai comun metod abordat. Dar exist riscuri inclu-
siv rspunsul infamator sistemic i producerea de
micro embolizri. Folosirea canulrii aortice i mani-
pularea aortei ascendente poate conduce la rspndirea
de emboli n special la pacienii n vrst ateromatoi.
Aa numita chirurgie of-pump, poate conduce la o
reducere a morbiditii i mortalitii perioperatorii.
Recenta introducere a devices-urilor stabilizatoare care
permit izolarea i controlul arterelor epicardice facili-
teaz utilizarea grafului fr oprirea inimii i au ajutat
chirurgii s realizeze intervenia fr by-pass cardio-
pulmonar. Trialuri randomizate ce compar tehnica
of-pump cu procedura standard sunt acum disponi-
bile. Dei a fost redus utilizarea produselor de snge
la grupul of-pump (3 vs. 13%) i nivelul izoenzimei
CK-MB a fost redus cu 41% n acelai grup, nu s-au
decelat diferene n cazul complicaiilor perioperatorii.
Nu a existat nicio diferen ntre rezultatul n primii
1-3 ani postoperator ntre grupul of-pump i grupul
standard
572,573
. Mai recent, Khan et al.
574
, ntr-un trial
randomizat cu o urmrire angiografc pe 3-6 luni, a
artat o reducere semnifcativ n patena grafului (90
vs 98%) n cazul grupului of-pump. Aceste studii
sugereaz c utilizarea chirurgiei of-pump nu este un
panaceu, dar ar trebui aplicat cu precauie i selectivitate
la pacienii cu int specifc pe vase i comorbiditi
semnifcative.
Revasc ul ar i zar ea per c ut anat
Dei PCI a fost iniial utilizat pentru tratamentul
bolii univasculare, creterea experienei, dez vol tarea
echi pamentelor i a stenturilor, a terapiei adju vante
au condus la expansiunea considerabil a acestui mod
de tratament n ultimii ani. La pacienii cu angin
stabil i anatomie coronarian pretabil, utilizarea
sten turilor i a unei terapii adjuvante adecvate, permite
practicarea performant a PCI att n cazul unuia sau
mai multor vase. PCI are o rat de succes crescut i un
risc acceptabil
575
. Riscul de mortalitate asociat cu angio-
plastia de rutin este de ~0,3-1%, dei poate exista o
variabilitate considerabil. Spre deosebire de revas cu-
la rizarea chirurgical, PCI comparat cu tratamentul
medi camentos nu pare s aduc benefcii substaniale
asupra supravieuirii n angina stabil
576
.
Trialuri bazate pe evidene indic faptul c PCI este
adesea mai efcient dect tratamentul medicamentos
n reducerea evenimentelor care scad calitatea vieii
(angina pectoral, dipneea, i nevoia de respitalizare sau
limitarea capacitii la efort). Investigatorii ACME
577

au demonstrat un control superior al simptomelor i al
toleranei la efort la pacienii revascularizai comparativ
cu terapia medicamentoas. Mortalitatea i apariia
infarctului miocardic au fost similare n ambele grupuri.
Oricum, rezultatele modeste la pacienii cu afectare
bicoronarian nu au demonstrat un control superior al
simptomelor comparativ cu tratamentul medicamentos
(mbuntiri similare a toleranei la efort, a calitii
vieii sau n apariia anginei pe o urmrire de 6 luni) aa
cum au prezentat pacienii cu boal unicoronarian
578
.
Acest studiu mic (328 pacieni) a sugerat c PCI poate
f la fel de efcient n controlul simptomelor la pacienii
bicoronarieni i cu angin stabil comparativ cu cei cu
boal unicoronarian.
Trialul RITA-2
579
a artat c PCI controleaz mai bine
simptomele i ischemia i crete capacitatea de efort
comparativ cu terapia medicamentoas, iar asocierea
celor dou cu un endpoint combinat mai mare pe mor-
talitate i infarct miocardic periprocedural. n acest
trial, 1018 pacieni (62% cu boal coronarian multi-
vascular i 34% cu stenoz sever a arterei descendente
stngi) cu angin stabil au fost randomizai PCI vs
terapie medical pe o perioad medie de urmrire de
2,7 ani. Pacienii a cror simptome au fost controlate
inadecvat cu o terapie medical optim au fost ndru-
ma i spre revasculare miocardic. Mortalitatea i in-
farc tul miocardic au survenit la 6,3 % din pacienii
trata i cu PCI i la 3,3% din pacienii tratai medical
(P=0,02). Din cele 18 decese (11 tratai prin PCI i
7 tratai medicamentos), doar 8 s-au datorat morii
cardiace. 23% din pacienii tratai medical au avut
nevoie de procedura de revascularizare. Angina s-a
mbuntit n ambele grupe, dar a existat un procent
de 16,5% de agravare a anginei n grupul de pacieni
tratai medicamentos n cele 3 luni de urmrire rando-
mizat(P=0,001). n timpul urmririi 7,9% dintre
pacienii randomizai cu PCI au necesitat CABG
116
compa rativ cu 5,8% din pacienii tratai medicamentos.
Studiul AVERT
580
a inclus 341 de pacieni cu boal
coronarian stabil, funcie normal a VS, i angin
clasa I sau II s fe tratai prin PCI sau cu 80 mg pe zi de
atorvastatin. La 18 luni de urmrire, 13% din pacienii
tratai medicamentos au avut evenimente ischemice i
21% din grupul tratat prin PCI (P = 0,048). Reducerea
anginei a fost mai mare n grupul tratat cu PCI. Aceste
date sugereaz c la pacienii cu risc sczut i boal
coronarian stabil tratamentul medical cuprinznd
terapie hipolipemiant agresiv poate f la fel de efcient
ca PCI n reducerea evenimentelor ischemice. PCI a
dus la obinerea de rezultate foarte bune n ameliorarea
simptomelor anginei.
Stentarea electiv i stenturile active (DES).
ntr-o meta-analiz cuprinznd 29 de trialuri i im-
pli carea a 9918 pacieni, nu a existat nicio dovad a
utili zrii de rutin a stenturilor coronariene i a angio-
plastiei cu balon n ceea ce privete mortalitatea, infarc-
tul miocardic sau nevoia de CABG. Oricum, stenturile
au redus rata restenozei i necesitatea reinterveniei
581
,
date confrmate n meta-analize mai recente
582
. Reste-
noza intra-stent rmne o limitare a efcacitii PCI
pentru pacienii cu boal coronarian stabil, cu nece-
sitatea unei revascularizri ntre 5-25%.
DES au fost n centrul ateniei terapiei intervenionale
coronariene n studiul RAVEL
583
. Frecvena utilizrii
termenilor sinonimi stent acoperit i drug-eluting
stent este prost neleas deoarece stenturile acoperite
includ i aa numitele stenturi ce includ substane inactive
care nu i-au dovedit benefciile iar n unele cazuri au
avut chiar efecte duntoare. Pe de alt parte termenul
de drug-eluting stent este recomandat n schimbul
celui de stent acoperit. n prezent 3 medicamente i-
au dovedit efectele semnifcative n studii randomizate
prospective (paclitaxel, sirolimus, i derivai de evero-
limus). Pn n prezent, trialurile randomizate au
inclus doar pacieni cu boal univascular i angin
stabil sau instabil. Utilizarea DES arat un efect mult
mai bun al tratamentului comparativ cu stenturile doar
metalice, reducnd riscul restenozrii i a evenimentelor
cardiace majore inclusiv revascularizarea miocardic.
Incidena evenimentelor cardiace majore la peste 9 luni
se situeaz ntre 7,1 i 10,3% n cazul DES comparativ
cu 13,3-18,9%
584-586
. Ghiduri mai specifce n utilizarea
DES sunt disponibile n ghidurile ESC despre PCI
587
.
Revasc ul ar i zar ea vs. t er api a medi c al
De-a lungul studiilor ce s-au ocupat exclusiv de
efectele PCI vs terapie medicamentoas, sau chirugie
vs terapie medicamentoas, mai multe studii hibrid
au investigat efectele revascularizrii (PCI sau chirur-
gie) comparativ cu terapie medicamentoas. Studiul
Te Asymptomatic Cardiac Ischaemia Pilot
70
aduce
informaii suplimentare comparnd terapia medica-
men toas cu PCI sau CABG la pacienii cu boal coro-
narian documentat i ischemie asimptomatic prin
test de efort i monitorizare ECG n ambulator. Acest
studiu mic a randomizat 558 pacieni cu simptome
mini me dar cu demonstrarea ischemiei la test de efort
i care au fost pretabili pentru revascularizarea prin PCI
sau CABG prin una din cele 3 strategii de tratament:
terapie cu medicamente anti-anginoase, terapie cu anti-
angi noa se i anti-ischemice i revascularizare prin PCI
sau CABG. La 2 ani de urmrire, moartea subit sau
infarc tul miocardic s-au ntlnit la 4,7% din pacienii
revas cularizai comparativ cu 8,8% din cei tratai cu
anti-ischemice i 12,1% din cei tratai cu anti-anginoase
(P <0,01 pentru grupul revascularizat comparativ cu
grupurile anti-anginoase i anti-ischemice). Rezultatele
trialului ACIP indic faptul c pacienii cu risc crescut
asimptomatici sau cu simptomatologie minim dar cu
ischemie demonstrabil i boal coronarian semni-
fcativ pot avea rezultate mai bune prin PCI sau CABG
comparativ cu cei tratai medical.
Un studiu elveian (TIME)
588
la pacienii vrstnici
(vrsta medie de 80 ani) cu angin sever a randomizat
participanii ctre o terapie invaziv imediat sau medi-
ca mentoas continu. Din cei randomizai ctre terapia
invaziv 52% au fost tratai prin PCI i 21% prin
CABG. Terapia invaziv a fost asociat cu o mbun-
tire statistic a simptomelor la 6 luni, dar diferena
nu s-a meninut i la un an, parial datorit celor 48%
de revascularizri tardive n grupul tratat medical.
Moartea subit i infarctul miocardic nu au nregistrat
diferene semnifcative n cele dou grupuri. Cercettori
medicali, Angioplasty or Surgery Study (MASS)
589
au
rando mizat pacienii cu angin stabil i boal izola-
t a arterei descendente stngi ctre tratament medi-
camentos sau PCI (inclusiv stentarea) sau CABG utili-
znd un endpoint combinat al morii cardiace, IM, i
anginei refractare necesitnd revascularizare repetat
chirurgical. La 3 ani de urmrire, aceste endpointuri
combinate s-au ntlnit la 24% din pacienii tratai prin
PCI, 17% din pacienii tratai medicamentos i 3% din
pacienii tratai chirurgical. Important de semnalat este
c nu a existat o diferen semnifcativ n supravieuirea
la distan n cele3 grupuri. Moartea subit sau IM s-au
semnalat n 1% din grupul CABG, 2% din grupul PCI
i 1,4 % din grupul tratat medicamentos.
11I
PCI vs c hi r ur gi e
Un numr mare de trialuri clinice au comparat PCI
cu chirurgia pentru a stabili ansa de revascularizare,
ambele naintea i dup stentare
562,597,598
att n boala
univascular ct i n boala multivascular. Meta-ana li-
ze ale trialurilor realizate nainte de 1995
599
, cnd stenta-
rea era mai rar folosit nu au relevat diferene semnif ca-
tive n strategia de tratament pentru moartea subit, i
nici pentru endpointul combinat pentru moartea subit
i IM. n timpul spitalizrii iniiale, pentru proceduri,
mortalitatea s-a ntlnit n 1,3% din CABG i 1% din
PCI. Necesitatea pentru revascularizri ulterioare a
fost semnifcativ crescut n grupul PCI i cu toate c
pacienii erau mai puin simptomatici la un an dup
by-pass dect dup PCI, la 3 ani diferena nu a mai fost
semnifcativ statistic. Rezultatele studiului BARI, cel
mai mare trial despre PCI vs Chirurgie i care nu a fost
inclus n aceast meta-analiz nu au fost cu nimic mai
puin consistente n oferirea de date dei un avantaj al
supravieuirii cu by-pass a fost observat la diabetici
590
.
Trialuri mai recente, cum ar f ARTS
600
i SOS
597
au inclus folosirea de stenturi n cadrul PCI. Trialul
ARTS 1
600
a comparat stentarea multipl cu scopul
revascularizrii complete vs by-pass la pacieni cu
boala multivascular. Totui, acest trial, nu a folosit
doar pacieni cu angin stabil; 37 i respectiv 35%
pacieni din ambele grupuri aveau angin instabil, 57
i respectiv 60% aveau angin stabil, i 6 i respectiv 5%
aveau ischemie silenioas. Ca i n analizele precedente
ale angioplastiei cu balon, la un an nu a existat nicio
diferen ntre cele dou grupuri n ceea ce privete
rata mortalitii, stroke sau IM. Printre pacienii care
au supravieuit fr stroke sau IM, 16,8% dintre acetia
n grupul de stenting au suferit o a doua revascularizare
comparativ cu 3,5% din grupul chirurgical. Rata
supravieuirii fr evenimente la 1 an a fost 73,8% din
pacienii stentai i 87,8% din pacienii care au fost
tratai prin by-pass. La un an dup procedur, stentarea
pentru boala multivascular la pacieni selectai a adus
rezultate similare n cazul morii subite, stroke-ului i
IM ca i chirurgia de by-pass. Totui, stentarea a fost
asociat cu o nevoie crescut a revascularizrii.
O meta-analiz care a inclus trialuri despre stenturi
560

sugereaz un benefciu n privina mortalitii prin
utilizarea CABG comparativ cu PCI, la 5 pn la 8
ani n cazul pacienilor cu boal multivascular, cu
reducerea episoadelor anginoase i a necesitii de
revascularizare. Analiza unui subgrup al trialului cu
i fr stenturi a indicat o heterogenitate semnifcativ
ntre cele dou grupuri.
O meta-analiz mai recent a 4 trialuri randomizate
despre PCI cu stent comparativ cu chirurgia de by-
pass ce a inclus 3051 pacieni, nu a artat diferene
semnifcative n strategiile de tratament ale endpointul
primar al morii subite, IM sau stroke-ului la un an
601
.
Date observaionale la 3 ani de urmrire a mai mult de
60.000 de pacieni din registrul cardiac din New York a
indicat c pentru pacienii cu dou sau multe coronare
stenozate CABG a fost asociat cu o mai mare rat a
supravieuirii pe termen lung dect stentarea
602
.
n concluzie, trialurile sugereaz c n afara populaiei
cu risc crescut care are un benefciu demonstrat
prin CABG, pentru tratamentul simptomatic pot f
considerate oricare dintre PCI sau chirurgia. Dup o
abordare iniial farmacologic, revascularizarea poate
f recomandat pentru pacienii cu anatomie pretabil
i care nu rspund adecvat la terapia medicamentoas
sau pentru fecare pacient n parte care n funcie de
vrst dorete s menin activitate fzic. La pacienii
nediabetici cu boal uni sau bivascular i fr un grad
ridicat de stenoz al arterei descendente stngi i la care
angioplastia uneia sau mai multor leziuni are un succes
iniial ridicat, PCI este preferat ca alternativ iniial,
infuenat de factori cum ar f caracterul minim invaziv
i riscului mai sczut al procedurii iniiale, precum i
absena avantajelor n cazul supravieuirii dup CABG
n subgrupurile cu risc sczut. Circumstanele i
preferinele individuale ale fecrui pacient trebuie luate
n considerare n stabilirea strategiei de tratament.
La pacienii asimptomatici, revascularizarea nu
mbuntete simptomele i numai indicaiile potrivite
pentru revascularizare prin PCI ar putea reduce
complicaiile ischemice n viitor. Aceast stategie este
limitat doar la acei pacieni cu ischemie extensiv
demonstrat la care revascularizarea (PCI sau CABG)
poate reduce mortalitatea raportat la strategia cu
medicamente anti-anginoase. (ACIP)
70
.
PCI poate f luat n considerare pentru pacienii cu
simptomatologie moderat i risc crescut de ischemie i
cu boal coronarian sever doar dac exist o posibil
rat crescut de succes i un risc sczut de morbiditate
sau mortalitate.
Pac i eni i ndi vi dual i i subset ur i l ezi onal e
Pacieni cu disfuncie sever de VS i/sau risc chirur-
gical crescut. Pacienii cu risc chirurgical crescut pot
benefcia de revascularizare prin PCI n mod particular
cnd viabilitatea rezidual poate f demonstrat n
mio cardul disfuncional perfuzat de vasele afectate.
Aceas t problem este pe larg discutat n dou trialuri
STICH
603
i HEART UK
604
.
118
Lef main neprotejat. Stenoza trunchiului arterei co-
ronare stngi (lef main) neprotejat se refer la arterele
coronare distale care nu sunt vascularizate prin graf.
Mai multe observaii
605,606
indic c fezabilitatea PCI
n stenoza trunchiului arterei coronare stngi a fost
demonstrat. Mai recent, un registru observaional a
artat mbuntirea rezultatelor cu DES comparativ
cu stenturile neacoperite
607
, meninnd entuziasmul
pentru utilizarea PCI n stenoza trunchiului arterei
coro nare stngi n viitor. Totui, chirurgia ar trebui s
r mn metoda preferat pn cnd vor f fcute cunos-
cute rezultatele altor trialuri.
Boala multivascular la pacienii diabetici. Un trial
care a comparat efectul PCI vs CABG la diabetici nu
este nc disponibil; oricum analiza de subgrup post
hoc ce compar strategiile de tratament au artat o
reducere a mortalitii prin by-pass comparativ cu
PCI
608,609
. Trialul BARI a fost cel mai mare dintre acestea
i singurul n care a fost detectat o diferen statistic
n cazul mortalitii ntre tratamentele grupurilor de
diabetici
590,610
.
Printre cei 353 de diabetici tratai a existat o supra-
vieuire de 15% pentru CABG la 5 ani (P = 0,003).
Rata revascularizrii a fost de asemenea mai mare la
pacienii tratai cu PCI dup studiul BARI, rezultate
similare find obinute i n cazul utilizrii PCI cu stent
n studiul ARTS (41 vs. 8.4%). O limitare a acestor
trialuri o constitue mica utilizare a DES sau a terapiei
adjuvante antiplachetare periprocedural. DES au redus
rata restenozei la pacienii diabetici
585,586,611
, dar impac-
tul acestei reduceri asupra mortalitii la pacienii
dia be tici, n special multivasculari, este necunoscut.
Dou trialuri majore dezbat aceast problem impor-
tant: BARI 2 Diabetes (BARI 2D) i FREEDOM
(Future Revascularisation Evaluation in Patients with
Diabetes Mellitus). n prezent, PCI ar trebui folosit cu
precauie la pacienii diabetici cu boal coronarian
multivascular, pn la rezultatele trialurilor viitoare.
Pacienii cu by-pass coronarian anterior. Nu sunt tria-
luri controlate care s compare opiunile de tratament
la pacienii cu by-pass anterior. Datele observaionale
sugereaz c pacienii cu stenoze tardive ale grafurilor
venoase au o rat a mortalitii
612
crescut i reintervenia
a mbuntit rezultatele acestor pacieni ntr-un studiu
comparativ
613
. Reintervenia chirurgical poate f luat
n calcul la pacienii simptomatici cu anatomie pretabil.
Totui, riscul operator al interveniei de by-pass este
de 3 ori mai mare dect al interveniei iniiale
614
, iar
pentru cei cu graf permeabil de arter mamar intern
exist riscul adiional ar afectrii acestui graf n timpul
chirurgiei.
n contrast, PCI poate f superior chirurgiei chiar
dac graful este venos sau arterial. PCI poate f o
alter nativ folositoare la reintervenia chirurgical la
pacien ii simptomatici. Dispozitivele pot f mbuntite
cu fltre pro tectoare pentru a reduce embolizrile distale
i apa riia leziunilor miocardice peri-procedurale
(SAFER)
615
cnd se instrumenteaz grafuri venoase
safene.
Ocluzii cronice. Ocluziile cronice nc reprezint cel
mai frecvent mod de eec al PCI. Cnd se poate traversa
zona ocluzionat cu un cateter ghid cu implantare
de stent s-au decelat rezultate satisfctoare artate
n mai multe trialuri
616-618
, ns exist o rat mare de
restenoz de la 32 la 55%. Posibilitatea utilizrii DES n
aceast privin este subevaluat. La pacienii cu boal
multivascular eecul tratrii ocluziilor totale va duce
la revascularizare incomplet care ar putea f evitat
cnd pacientul este pretabil pentru by-pass.
I ndi c ai i de r evasc ul ar i zar e
n general, pacienii care au indicaie pentru coro-
narografe i a cror cateterizare relev stenoz coro-
narian sever sunt candidai poteniali pentru revas-
cularizarea miocardic. n completare, un pacient poate
f eligibil pentru revascularizare dac:
(1) terapia medicamentoas nu controleaz
simpto matologia pacientului
(2) testele neinvazive arat o arie miocardic cu
risc
(3) exist o rat crescut de succes i un risc
acceptabil de morbiditate i mortalitate
(4) pacientul prefer o intervenie dect trata-
mentul medicamentos i este informat asu-
pra riscurilor acestei terapii
Un rspuns adecvat la terapie poate f considerat ca
atare doar prin consultare cu pacientul. Pentru unii,
angina de clasa I (angina doar la eforturi mari care nu
limiteaz activitatea zilnic) este acceptabil dar alii ar
putea dori o diminuare complet a simptomatologiei.
Recomandrile pentru revascularizarea pe baza simpto-
matologiei sunt cuprinse n TABELUL 8 sau mai jos. Un
risc acceptabil de morbiditate i mortalitate ar trebui
s fe considerat individual funcie de fecare pacient.
Ideal, pacienii nu ar trebui s li se indice o procedur
a crei mortalitate este mai mare dect mortalitatea lor
anual estimat statistic, ci doar dac exist dovada
unui benefciu prognostic substanial pe termen lung
sau simptomele au un impact important asupra calitii
vieii, n ciuda unei terapii medicamentoase adecvate.
Selecia metodelor de revascularizare ar trebui s se
bazeze pe:
119
(1) morbiditatea i mortalitatea peri-proce du-
ral
(2) posibilitatea de succes inclusiv factori cum ar
f: pretabilitatea tehnic a leziunilor pentru
angioplastie sau by-pass
(3) riscul de restenoz sau ocluzie a grafurilor
(4) gradul de revascularizare. Dac se consider
PCI pentru boal multivascular, este o mare
probabilitate ca PCI s aduc o revasculari-
zare complet sau mcar n aceeai proporie
ca CABG?
(5) pacieni diabetici
(6) experiena local a spitalului n chirurgie
cardiac i cardiologie intervenional
(7) preferina pacientului
Contraindicaiile revascularizrii miocardice:
(1) pacieni cu boal coronarian uni sau bivas-
cular fr stenoza proximal semnifcafv
a LAD care au simptome uoare sau asimp-
tomatici i nu au primit un tratament medi-
camentos sau nu au ischemie demonstat
sau au o arie limitat de ischemie/viabilitate
la testele neinvazive
(2) stenoza coronarian borderline (50-70%) cu
alt localizare dect lef main i fr ischemie
demonstat la testele neinvazive
(3) stenoza coronarian nesemnifcativ (<50%)
(4) risc crescut legat de procedur pentru mor-
biditate i mortalitate (risc de mortalitate
>10-15%) doar dac riscul procedurii este pus
Tabl e 8. Summar y of r ec ommendat i ons f or r evasc ul ar i zat i on i n st abl e angi na
Indication For prognosisa For symptomsb Studies
Class of Level of Class of Level of
recommendation evidence recommendation evidence
PCI (assuming suitable anatomy for PCI, appropriate risk stratifcation, and discussion with the patient)
Angina CCS classes 1 IV despite medical therapy I A ACME and MASS
with one-vessel disease
Angina CCS classes 1 IV despite medical therapy I A RITA 2 and VA-ACME
with multi-vessel disease (non-diabetic)
Stable angina with minimal (CCS class I) symptoms IIb ACIP
on medication and one-, two-, or three-vessel
disease but objective evidence of large ischaemia
CABG (assuming suitable anatomy for surgery, appropriate risk stratifcation, and discussion with the patient)
Angina and LM stem disease i A i A CASS, European
Coronary Surgery
study, VA Study,
and Yusef
meta-analysis
Angina and three-vessel disease with objective I A I A
large ischaemia
Angina and three-vessel disease with poor I A I A
ventricular function
Angina with two- or three-vessel disease including I A I A
severe disease of the proximal LAD
Angina CCS classes 1 IV with multi-vessel IIa I BARI, GABI, ERACI-I,
disease (diabetic) SoS, ARTs,
Yusef et al.,
Hofman et al.
Angina CCS classes 1 IV with multi-vessel 1 A
disease (non-diabetic)
Angina CCS classes 1 IV despite medical therapy I MASS
and one-vessel disease including severe
disease of the proximal LAD
Angina CCS classes 1 IV despite medical therapy IIbB
and one-vessel disease not including severe
disease of the proximal LAD
Angina with minimal (CCS class I) symptoms on IIb ACIP
medication and one-, two-, or three-vessel
disease but objective evidence of large ischaemia
Recommendations for revascularization on symptomatic grounds take into account the range of grades for which evidence is available and should be construed in this fashion
rather than as a directive to perform revascularization across the entire range of symtomatology.
CCS, Canadian Cardiovascular Society.
a
Relates to effects on mortality, cardiac or cardiovascular mortality, or mortality combined with MI.
b
Relates to changes in angina class, exercise duration, time to angina on treadmill testing,repeat hospitalization forang, repeat hospitalization for i for angina, or other parameters
of functional capacity or quality of life.
150
n balan cu o mbuntire semnifcativ a
supravieuirii sau calitatea vieii pacientului
fr procedur este extrem de sczut
Dezvoltarea rapid i constant a PCI i CABG
pre cum i progresele semnifcative ale tratamentului
medi camentos alturi de prevenia secundar a anginei
sta bile au generat nevoia unor trialuri mai mari care
s compare diferitele stategii de tratament pe grupuri
selectate de pacieni. n managementul anginei stabile,
au rmas multe semne de ntrebare i multe incertitudini
sunt generate de gsirea a noi modaliti de tratament
ce necesit revizuire constant i actualizarea acestor
ghiduri, precum i nevoia ca practicienii s rmn n
contact cu literatura de specialitate.
Rec omandr i l e r evasc ul ar i zr i i pent r u mbunt -
i r ea pr ognost i c ul ui pac i eni l or c u angi na st abi l
Clasa I
1) CABG pentru lef main sau echivalene (de
ex. stenoza sever proximal/ostial a des-
cendenei stngi sau a circumfexei) (nivel
de eviden A)
2) CABG pentru stenoza proximal semnifca-
tiv trivascular, n mod particular la acei
pacieni care au funcie VS anormal sau cu
ischemie ntins reversibil la teste de efort
(nivel de eviden A)
3) CABG pentru boala coronarian uni sau
bivas cular cu grad crescut de stenoz al
LAD proximale cu ischemie reversibil la
testele non-invazive (nivel de eviden B)
4) CABG pentru boala semnifcativ cu funcie
ventricular stng diminuat i viabilitate
demonstrat la testele neinvazive ( nivel de
eviden B)
Clasa IIa
(1) CABG pentru boala coronarian uni sau
bivascular fr stenoz semnifcativ de
LAD proximal la pacieni care au supra-
vieuit morii cardiace subite sau TV susi-
nute (nivel de eviden B)
(2) CABG pentru boal trivascular semnifca-
tiv la diabetici cu ischemie reversibil la
teste funcionale (nivel de eviden C)
(3) PCI sau CABG la pacienii cu ischemie rever -
sibil la teste funcionale i dovada unor epi-
soade frecvente ischemice n timpul activi-
tii zilnice (nivel de eviden C)
Rec omandr i l e r evasc ul ar i zr i i pent r u mbunt -
i r ea si mpt omat ol ogi ei l a pac i eni i c u angi n st abi l
Clasa I
(1) CABG pentru boala multivascular pretabil
tehnic pentru revascularizare chirurgical
la pacienii cu simptome moderat severe,
necontrolate prin terapie medicamentoas i
a cror riscuri chirurgicale nu sunt mai mari
dect potenialele benefcii (nivel de eviden
A)
(2) PCI pentru boala univascular pretabil teh-
nic pentru revascularizare percutanat la
pacien ii cu simptome moderat severe, ne-
contro late prin terapie medicamentoas i a
cror riscuri chirurgicale nu sunt mai mari
A)
(3) PCI pentru boala multivascular fr risc
anatomic coronarian crescut pretabil tehnic
pentru revascularizare percutanat la pacien-
ii cu simptome moderat severe, necon trolate
prin terapie medicamentoas i a cror riscu-
ri chirurgicale nu sunt mai mari dect poten-
ialele benefcii (nivel de eviden A)
Clasa IIa
(1) PCI pentru boala univascular pretabil teh-
nic pentru revascularizare percutanat la
pacienii cu simptome uor-moderate care
sunt totui inacceptabile pentru pacieni la
care riscul procedural nu este mai mare dect
potenialul benefciu (nivel de eviden A)
(2) CABG pentru boala univascular pretabil
teh nic pentru revascularizare chirurgical
la pacienii cu simptome moderat severe, ne-
controlate prin terapie medicamentoas i a
cror riscuri chirurgicale nu sunt mai mari
A)
(3) CABG pentru boala multivascular pretabil
tehnic pentru revascularizare chirurgical la
sunt totui inacceptabile pentru pacient la
care riscul operator nu este mai mare dect
(4) PCI pentru boala multivascular pretabil
tehnic pentru revascularizare percutanat la
sunt totui inacceptabile pentru pacieni la
care riscul procedural nu este mai mare dect
Clasa IIb
(1) CABG pentru boala univascular pretabil
teh nic pentru revascularizare chirurgical la
151
sunt totui inacceptabile pentru pacient la
care riscul operator nu este mai mare dect
mortalitatea estimat anual (nivel de evi den-
B)
Tr at ament ul angi nei st abi l e: t r at ament ul or i ent at
c t r e i nt e mul t i pl e
De-a lungul vieii pacientul cu angin stabil poate
suferi episoade anginoase induse de efort/stress, ische-
mie silenioas, angin progresiv, sindrom coronorian
acut (angin instabil i IM), insufcien cardiac acut
sau cronic i aritmii instabile hemodinamic. Perioade
de stabilitate ale anginei pectorale pot alterna cu perioade
instabile (progresia brusc i acut a sindroamelor coro-
nariene). n concordan cu stadiul bolii, pacientul
poate primi tratament n funcie de progresia bolii
(pre ven ie) tratamentul bolii simptomatice (angina
pec to ral), tratamentul sindroamelor coronariene acu -
te, tratamentul insufcienei cardiace sau al arit mi i lor.
Medicul ar trebui s fe pregtit s ofere terapia adec -
vat la timpul potrivit. Diferite modaliti de tera pie
preventiv, terapie simptomatic cum ar f re vas cu-
larizarea intervenional i chirurgical i trata mentul
arit miilor sunt toate rapid evolutive i de aceea se reco-
mand ca un singur medic s colaboreze cu o echip
care s ofere o terapie adecvat la timpul potrivit.
SUBGRUPURI SPECI ALE
Femei l e
Evaluarea durerii precordiale la femei este mai
puin relevant dect la brbai din mai multe motive,
deoarece exist diferene n modul de prezentare
619
al
bolii i de asemenea preponderena crescut a datelor
din literatura publicat referitoare la brbai.
Sunt numeroase diferene n epidemiologia i prima
manifestare a bolii coronariene la femei i brbai.
Angina stabil este frecvent prima manifestare a bolii
coronariene la femei, iar IM sau moartea subit cea
mai frecvent manifestare inaugural la brbai
40,41,610
.
Dei incidena mortalitii cardiovasculare i a IM este
mai mare la brbai dect la femeile de toate vrstele,
incidena anginei crete la femei n perioada post-
menopauz. De aceea nu este o surpriz c unele studii
au raportat o prevalen chiar mai mare a anginei n
chestionarul ROSE la vrsta adult i la femeile n vrst
dect la brbai de vrst comparabil
31-33,621,622
. Oricum
incidena bolii coronariene fatale este mai ridicat la
brbaii cu angin dect la femeile cu angin
620
, n parte
datorit clasifcrii defectuoase a anginei la femei.
Diagnosticul anginei la femei este mai difcil dect la
brbai din mai multe motive. Simptomele atipice sunt
mai frecvente la femei, dar sunt atipice comparativ cu
simptomele tipice descrise de brbai. Percepia durerii
i limbajul folosit pentru descrierea simptomelor sunt
diferite la brbai i femei
623
.
Corelaia ntre simptome i obstrucia semnifcativ
coronarografc este mai slab la femei dect la brbai.
n studiul Coronary Artery Surgery
624
, 62% din femei cu
angin tipic au avut stenoze coronariene semnifcative,
pe cnd 40% din femei cu angin atipic i 4% din
femei cu durere necoronarian au avut o prevalen
mai sczut angiografc dect brbaii pentru toate
formele de dureri toracice, incluznd angina tipic,
atipic i durere non-cardiac.
Angina, un simptom compex poate f asociat cu
ische mia chiar i n absena leziunilor coronariene obs-
tructive ca n Sindromul X, un fenomen mai frecvent la
femei. Boala microvascular i vasospasmul coronarian
sunt de asemenea mai frecvente la femei. Ischemia, n
acest context poate f demonstrat electrocardiografc,
scintigrafc sau prin alte metode i poate rspunde
corespunztor la terapia anti-ischemic n absena lezi-
unilor angiografce. Dei lipsa stenozelor corona riene
rmne un indicator al unei bune supravieuiri fr
infarct dect prezena obstruciei coronariene, exist
unele date ce sugereaz c prognosticul asociat arterelor
coronare normale nu este aa bun cum s-a crezut
305
.
Cnd se utilizeaz testul EKG de efort pentru
detecia bolii coronariene, acesta are un nivel mai
ridi cat de rezultate fals pozitive la femei (38-67%)
dect la brbai (7-44%)
140
n mare parte datorit lip-
sei screeningului bolii coronariene
142
dar cu o mai
mic rat fals negativ la femei
625
. Aceste rezultate au
valoare predictiv negativ ridicat sugernd c un
rezul tat negativ al unor teste precise exclud prezena
bolii coronariene. Difcultile utilizrii testului de
efort pentru diagnosticul bolii coronariene obstructive
la femei au dus la concluzia c examenele imagistice
sunt de preferat testului de efort standard. Scintigrafa
miocardic de perfuzie sau ecocardiografa pot f folo-
site n aceste circumstane. Senzitivitatea perfuziei
cu radionuclide poate f mai sczut la femei dect la
brbai
624
. Prezena snilor poate conduce la artefacte
care pot f o piedic important n interpretarea ima-
ginii, n special cnd
201
Tl este folosit ca trasor. Mai
recent folosirea 99 mTc sestamibi SPECT a fost asociat
cu reducerea artefactelor datorate snilor
627
. n mod
similar, ecocardiografa de stres farmacologic sau
de efort poate ajuta la eliminarea artefactelor dato-
152
rate prezenei snilor. ntr-adevr numeroase stu dii
au indicat c valoarea stresului ecocardiografc este
un predictor independent al evenimentelor cardia ce
la femei cunoscute sau suspectate cu boal corona-
rian
171,628,629
.
n ciuda limitelor testului de efort EKG la femei
s-a artat o reducere a procedurilor fr o pierdere a
acurateii diagnosticului. ntr-adevr doar 30% dintre
femei (care au diagnostic cert de boal coronarian) ar
trebui ndrumate spre alte teste. Dei strategia optim
pentru diagnosticul bolii coronariene obstructive la
femei urmeaz a f defnit, Te Task Force crede c datele
curente sunt insufciente pentru a justifca nlocuirea
testului de efort standard cu testele imagistice de
stres la toate femeile evaluate pentru boal ischemic
coronarian. La multe dintre femeile la care nu s-a
efectuat un screening al bolii coronariene un rezultat
negativ al testului de efort va f sufcient i testele
imagistice nu vor f necesare
630
.
Este important s subliniem c femeile cu ischemie
moderat sever evideniat la testele non-invazive ar
trebui s aib un acces egal la coronarografe ca i brba-
ii. n plus, reprezentarea limitat a femeilor n trialuri
clinice de prevenie secundar nu justifc folosirea
diferit a ghidurilor la brbai i femei dup ce boala
coronarian ischemic este diagnosticat.
Este tiut faptul c femeile au o mortalitate i mor-
biditate mai mare post-IM dect brbaii i acest lucru
sugereaz c un tratament mai puin viguros la femei
poate avea un impact negativ asupra supravieuirii la
femeile post-IM
631
. O trecere n revist a 27 de studii,
a ajuns la concluzia c motivele creterii mortalitii
precoce printre femei sunt vrsta naintat i prezena
altor caracteristici clinice nefavorabile
632
. Investigaii
amnunite au descoperit o interaciune ntre sex i
vrst cu o mortalitate mai mare la pacientele tinere
(sub 50 de ani) care scade cu vrsta
633
.
Rapoartele asupra impactului sexului n utilizarea
investigaiilor i rezultatele terapiilor sunt divergente.
ntr-un studiu recent DUTCH, 1894 de pacieni (1526
brbai i 368 femei) cu boal coronarian documentat
angiografc au fost evaluai pe o perioad de peste 16
ani (1981-1997). n timp, numrul angioplastiilor au
crescut semnifcativ de la 11,6 la 23,2% la brbai i de
la 17,6 la 28% la femei, n timp ce numrul by-pass-
urilor a sczut la brbai de la 34,9% la 29,5% i de la
42,6 la 30,6% la femei
634
. Totui interpretarea acestor
coronarografi este limitat de erorile intrinseci de
interpretare. Date din Te Euro Heart Survey of Stable
Angina 2003 sugereaz c exist ndoieli semnifcative
mpotriva utilizrii nu doar a arteriografei dar i
testului de efort la femei, chiar dup ajustarea unor
factori, cum ar f vrsta, comorbiditile, severitatea
simptomelor i, n caz de arteriografe, rezultate ale teste-
lor non-invazive
635
. n acelai studiu, femeile au avut
mai puine indicaii de revascularizare i de prevenie
secundar. Aceste date sugereaz c exist difculti i
limite n diagnosticul i tratamentul anginei la femei,
alturi probabil de probleme sociale mai complexe care
perpetueaz situaia n care femei cu angin stabil sunt
adesea sub-investigate i tratate insufcient.
Di abet ul zahar at
Att diabetul zaharat insulino-necesitant (tip 1) ct
i diabetul zaharat non-insulino-necesitant (tip 2) sunt
asociate cu un risc cardiovascular crescut. Mortalitatea
cardiovascular este crescut de trei ori la pacientul
diabetic brbat i de dou pn la cinci ori la pacientele
diabetice comparativ cu persoanele nediabetice de
aceeai vrst i sex
81,636,638
. n plus, un numr de
rapoarte epidemiologice indic faptul c incidena
bolilor cardiovasculare este cu att mai mare cu ct
nivelul glicemiei este mai ridicat
639,640
.
Manifestrile clinice ale bolii cardiovasculare la
pacienii diabetici sunt similare cu cele ale pacienilor
nediabetici, angina, IM i insufciena cardiac find
cele mai pregnante, dar simptomele tind s apar la o
vrst mai tnr la pacienii diabetici. Este n general
acceptat faptul c prevalena ischemiei asimptomatice
este crescut la pacienii cu diabet. Oricum, datorit
unei variaii considerabile de criterii care au fost incluse
i apoi excluse ca teste screening n studii de date, este
difcil s estimm cu acuratee frecvena crescut a
ischemiei silenioase
641
.
Exist un interes n cretere pentru folosirea scanrii
perfuziei miocardice i a altor tehnici pentru detectarea
ischemiei la indivizii diabetici asimptomatici
642
i de a
formula puterea de prognostic a testelor de perfuzie
la pacienii diabetici
643
. Exist date care sugereaz
c diabeticii pot prezenta disfuncie ventricular
subclinic cu impact negativ asupra capacitii de
efort
644
, un important end-point al testului de efort,
dar impactul acestei descoperiri asupra diagnosticului
i prognosticului la populaia simptomatic nu este
clar. Astfel, evaluarea ischemiei la diabetici ar trebui
efectuat n general n paralel cu subiecii nediabetici, cu
indicaii similare pentru testul de efort, teste imagistice
de perfuzie miocardic i coronarografe. Cum bolile
cardiovasculare sunt responsabile de 80% din decesele
la pacienii cu diabet zaharat
645
, diagnosticul i trata-
mentul agresiv ar trebui efectuat precoce la aceast
populaie.
158
Strategiile curente pentru optimizarea ngrijirii
pacien ilor diabetici includ eforturi viguroase de a
obine un control bun al glicemiei i a altor factori de
risc cum ar f: dislipidemia, boala renal, obezitatea i
fuma tul. Meninerea nivelului glicemiei la valori aproa-
pe de normal este protectiv pe termen lung la pacien-
ii diabetici i reduce substanial complicaiile i morta-
litatea att n diabetul de tip 1 ct i n cel de tip 2
645-648
.
Terapia convenional pentru boala coronarian
cu nitrai, beta-blocante, blocante de canale de calciu,
statine, anti-plachetare i proceduri de revascularizare
au indicaii similare la pacientul diabetic i non-
diabetic. n plus, IEC sunt indicai la pacienii diabetici
cu boal vascular dovedit
253
. Meritele PCI i CABG
la pacienii diabetici sunt discutate la seciunea de
revas cularizare. Din nefericire, perturbrile metabolice
n diabetul zaharat duc la o progresie continu a atero-
sclerozei ducnd la o boal cardiovascular cu afectare
multivascular i restenoz
649,650
. Astfel, dup succesul
procedurilor invazive, un management bun al factorilor
de risc cardiovascular i un control bun al glicemiei
sunt eseniale pentru rezultate pe termen lung
638
.
Pac i eni i vr st ni c i
Dup vrsta de 75 de ani este o prevalen egal a
bolii cardiovasculare la brbai i femei
651
. Cel mai
frec vent aceast boal este difuz i sever. Stenoza
trun chiului arterei coronare i boala trivascular au o
prevalen mai mare la vrstnici, ca i disfuncia VS.
Evaluarea durerilor precordiale la vrstnici poate f dif-
cil datorit discomfortului toracic, dispneei i comor-
biditilor care mimeaz angina pectoral. Redu cerea
nivelului de activitate i aprecierea mai slab a simp-
tomelor de ischemie avanseaz cu vrsta
652
. n multe
studii, incluznd brbai i femei peste 65 de ani, cei
cu simptome atipice i angina tipic s-a demonstrat c
ar avea rate similare de mortalitate la trei ani
20
. Tole-
rana la efort pune probleme adiionale la vrstnici.
Capa ci tatea funcional este adesea compromis de
slbi ciunea muscular i decondiionare. Mai mul t
atenie ar trebui acordat micrii fzice i mai puin
modifcrii protocoalelor. Aritmia apare mai frec vent,
apariia ei crescnd odat cu vrsta
653
. Inter pre tarea
testului de efort la btrni difer fa de tineri. Este
o prevalen mai mare a rezultatelor fals negative
654
.
Rezultatele fals pozitive sunt de asemenea frecvente
datorit prevalenei crescute ale unor boli cum ar
f: hipertrofe VS secundar bolilor valvulare, hiper-
tensiunii i tulburri de conducere. n pofda acestor
diferene, testul de efort rmne important la vrstnici.
Te Task Force crede c testul EKG de efort ar trebui
s fe testul iniial n evaluarea pacienilor vrstnici
suspectai de boala coronarian doar dac pacientul
nu poate efectua exerciiul fzic, caz n care se va indica
un test imagistic de stress. Este important s subliniem
c pacienii vrstnici cu ischemie moderat sever la
testele non-invazive ar trebui s aib un acces similar
la coronarografe ca i pacienii tineri. De notat c diag-
nosticarea arteriografc crete uor riscul (n compa -
raie cu pacienii tineri) la pacienii vrstnici cu eva-
luare electiv
243
. Oricum, vrsta peste 75 de ani este un
important predictor pentru nefropatia de contrast
655
.
Tratamentul medicamentos este mai compex la
vrstnici. Modifcrile biodisponibilitii, eliminrii i
sensi bilitii conduc la concluzia c modifcarea doze-
lor este esenial cnd se prescriu medicamente active
cardiovascular la pacienii vrstnici
656
. Mai multe pro-
bleme care ar trebui luate n discuie la vrstnici includ
riscul de interaciuni medicamentoase, polipragmazia
i probleme de complian. Totui, la aceti pacieni
medi caia anti-anginoas este efcient n reducerea
simptomelor i statinele mbuntesc prognosticul
438
,
ca i la pacienii tineri. Considernd att simptomele ct
i prognosticul, vrstnicii au aceleai benefcii n urma
tratamentului medicamentos, angioplastie i chirurgie
de by-pass ca i pacienii tineri
657-659
.
Angi na c r oni c r ef r ac t ar
Medicamentele i procedurile de revascularizare,
CABG i PCI pot controla boala ischemic la majoritatea
pacienilor. Rmne o parte a pacienilor cu angin
pectoral, n pofda diferitelor forme de tratament con-
ven ional. Este o ironie c prelungirea vieii datorat
mbu ntirii ngrijirii cardiovasculare i a trata men tu-
lui este responsabil de creterea numrului de pacien i
cu boal coronar ischemic n stadiu terminal. Proble-
ma anginei cronice refractare a fost preluat ntr-un
articol din Te ESC Joint Study Group on the Treatment
of Refractory Angina, publicat n 2002
660
. Angina croni-
c refractar poate f defnit ca un diagnostic clinic ba-
zat pe prezena simptomelor de angin stabil, datorit
ische miei care nu poate f controlat de combinaia
dintre terapie medicamentoas, chirurgie de by-pass
i intervenii percutanate. Cauzele non-cardiace ale
durerii retrosternale ar trebui excluse i o consultaie
psihiatric poate f luat n considerare.
n acord cu datele din Te Joint Study Group nu avem
date exacte despre frecvena i apariia anginei refractare.
Un studiu din Suedia al pacienilor coronarografai
datorit anginei pectorale stabile realizat ntre 1994-
1995 a artat c aproape 10% din pacieni au fost res-
151
pini sau nu au primit indicaii de revascularizare n
pofda simptomelor severe
661-662
.
Cele mai frecvente motive pentru care revascu la-
rizarea nu a fost efectuat sunt:
1) anatomie nepretabil
2) unul sau mai multe grafuri anterioare i/sau
proceduri PTCA
3) lipsa existenei grafurilor
4) boli extracardiace care cresc morbiditatea i
mortalitatea perioperatorie
5) vrsta avansat frecvent n combinaie cu
aceti factori.
Angina cronic refractar necesit optimizarea trata-
mentului medical utiliznd diferite medicamente n
doza maxim tolerat. Aceast problem este pe larg dis-
cu tat n documentul original al studiului Te Joint Study
Group. n ultimii cinci ani noi modaliti de explorare i
noi concepte terapeutice sunt n curs de evaluare, dei
nu toate au avut succes: tehnicile de neuromodulare (sti-
mu larea electric nervoas transcutanat i stimularea
spi nal), anestezia toracic epidural, simpatectomia
tora cic endoscopic, inhibarea ganglionului stelat,
re vas cularizare transmiocardic sau cu laser, angio ge-
neza, contrapulsaie extern, transplant cardiac i medi-
camente care moduleaz metabolismul.
Stimularea electric transcutanat i stimularea spi-
nal sunt metode folosite n cteva centre pentru mana-
gementul anginei refractare cu efecte pozitive asupra
simptomatologiei i a proflului efectelor secundare
663-
665
. Aceste tehnici au un efect analgezic favorabil, chiar
i fr a aduce mbuntiri asupra ische miei miocardi-
ce. O cretere semnifcativ a tole ranei la efort a fost
observat. Numrul de rapoarte publicate i de pacieni
nrolai n trialurile clinice este mic i efectele pe termen
lung ale acestor tehnici este necu noscut.
Contrapulsaia extern este tehnica non-farmacolo-
gic interesant care este larg investigat n SUA. Dou
registre multicentrice evalueaz sigurana i efciena
contrapulsaiei externe
666-668
. Tehnica este foarte bine
tolerat cnd este folosit pe o perioad de 35 de ore de
contrapulsaie activ pe o perioad de 4-7 sptmni.
Simptomele anginei au fost mbuntite la 75-80% din
pacieni.
Revascularizarea transmiocardic a fost comparat
cu terapia medicamentoas n mai multe studii. n
unul din studii (275 pacieni cu angin clasa IV CCS),
76% din pacieni cu revasculare transmiocardic i-au
mbuntit clasa funcional cu dou clase dup un
an de urmrire, n comparaie cu 32% (P <0,001) din
pacienii care au fost tratai medicamentos
669
. Morta-
litatea nu a diferit semnifcativ ntre cele dou grupuri.
Alte studii nu au fost capabile s confrme acest bene-
fciu
670-671
.
Un trial recent randomizat cu 298 pacieni a artat
c tratamentul percutanat cu laser nu aduce benefcii
comparativ cu proceduri similare
672
. n plus msurarea
fuxului miocardic regional i a rezervei coronariene,
nu a artat o mbuntire a perfuziei folosind aceast
procedur
673
. Studii internaionale i registre sunt nece-
sare s clarifce epidemiologia acestei condiii i cerce-
tri ulterioare sunt ncurajate s defneasc rolul acestor
tehnici alternative pentru controlul acestor pacieni.
CONCLUZI I I RECOMANDRI
(1) Angina pectoral datorat aterosclerozei co-
ronariene, este o boal frecvent i debilitan-
t. Dei compatibil cu supravieuirea exis t
un risc crescut spre IM i/sau moarte car-
diac. Simptomele pot f controlate cu ajuto-
rul unui tratament corect condus, ceea ce
mbu ntete prognosticul substanial.
(2) Fiecare pacient suspectat de angin pectoral
stabil necesit investigaii cardiologice
prom pte i adecvate pentru a f siguri de
core c titudinea diagnosticului i evaluarea
prog nosticului. Fiecarui pacient ar trebui s
i se efectueze anamneza i un examen fzic, o
evalu are a factorilor de risc i un traseu ECG
de repaus.
(3) Pentru a confrma diagnosticul i a stabili
mana gementul ulterior, strategia iniial este
non-invaziv i cuprinde test ECG de efort,
ecocardiografe de stres sau scintigrafe mio -
cardic. Acestea permit o evaluare a gra dului
i severitii bolii coronariene la pacien ii
cu simptome uor-moderate i risc cardio-
vascular. La muli pacieni, poate f indi ca t
coronarografa, dar o strategie ini ial inva-
ziv, fr teste funcionale este rar indi cat i
poate f luat n considerare doar la pacienii
cu debut sever sau simpome necon trolate.
(4) Testul ECG de efort ar trebui interpretat n
corelaie cu rspunsul hemodinamic, mani-
festrile clinice ale fecrui pacient, precum
i cu simptomele i modifcrile segmentului
ST. Investigaii suplimentare sunt necesare
atunci cnd testul de efort nu este posibil
sau traseul ECG nu este interpretabil fe n
completarea testul de efort cnd diagnosticul
155
rmne incert sau evaluarea funcional este
inadecvat.
(5) Scintigrafa miocardic de perfuzie i eco-
cardiografa de stres au o valoare deosebit
n evaluarea extensiei i localizarea ischemiei
miocardice.
(6) Ecocardiografa i alte explorri imagistice
non-invazive precum rezonan magnetic,
sunt utile n evaluarea funciei ventriculare.
(7) Interpretarea durerii precordiale este mai
difcil la tineri i femeile de vrst medie.
Simptomatologia clasic a anginei stabile
cronice, care este un indicator al bolii coro-
nariene obstructive la brbai, nu este la
fel la femeile tinere. Aceasta se datoreaz
unei prevalene mai mari a spasmului coro-
narian i a sindromului X la femei cu dure-
re precordial i de frecvena testului de
efort fals-pozitiv. Totui aceste difculti
nu ar trebui s ndeprteze investigaiile i
trata mentul adecvat la femei, n special utili-
zarea investigaiilor non-invazive pentru stra-
tifcarea riscului i folosirea terapiilor de pre-
venie secundar.
(8) Dup o evaluare iniial a riscului, modif-
carea stilului de via ar trebui adaugat trata-
mentului medicamentos. Controlul strict al
diabetului i al greutii, alturi de strategia
ntreruperii fumatului sunt recomandate la
toi pacienii cu boal coronarian, iar contro-
lul tensiunii arteriale este foarte important.
Un management de succes al factorilor de
risc poate modifca evaluarea iniial.
(9) n ceea ce privete terapia farmacologic spe-
cifc, nitraii cu durat scurt de aciune
atunci cnd sunt tolerai, pot f utilizai
pentru ameliorarea simptomatologiei acute.
n absena contraindicaiilor sau a intole-
ranei, pacienii cu angin pectoral stabil,
ar trebui tratai cu aspirin 75 mg/zi i stati-
ne. Un beta-blocant ar trebui utilizat n tera-
pia de prim linie, fe alternativ cu BCC sau
nitrai cu durat lung de aciune pentru a
obine efecte anti-anginoase alturi de o tera-
pie adjuvant dac este necesar. IEC sunt
indicai la pacienii cu disfuncie ventricular
concomitent, hipertensiune sau diabet i ar
trebui luai n considerare i la pacienii cu
ali factori de risc. Beta-blocantele ar trebui
recomandate la toi pacienii post-IM i la
pacienii cu disfuncie ventricular stng,
n lipsa contraindicaiilor.
(10) Tratamentul cu medicamente anti-anginoase
ar trebui ajustat n funcie de fecare pacient
n parte i monitorizat individual. Doza unui
medicament ar trebui optimizat naintea
adu grii unui al doilea i este indicat schim-
barea combinaiei de medicamente naintea
unei triple terapii.
(11) Dac nu este evaluat prognosticul, corona-
rografa ar trebui luat n considerare cnd
simptomele nu sunt controlate satisfctor
prin mijloace medicale i pentru a pregti
revascularizarea.
(12) PCI este un tratament efcient n angina pec-
toral stabil i este indicat pacienilor cu
simpome anginoase necontrolate terapeutic
i care au o anatomie coronarian pretabil.
Restenoza continu s fe o problem care a
fost diminuat prin evoluia stenturilor. Nu
exist nicio dovad c PCI ar reduce riscul de
moarte subit la pacienii cu angin stabil
comparativ cu terapia medicamentoas sau
chirurgical.
(13) CABG este foarte efcient n ameliorarea
simptomelor anginei stabile i reduce riscul
de moarte subit la subgrupuri de pacieni
urmrite timp ndelungat, precum cei cu
stenoza de lef main, stenoz proximal de
LAD i boal trivascular, n special dac
funcia ventricular stng este afectat.
(14) Exist dovezi
674,675
c rmn lipsuri chiar i
a celor mai bune metode utilizate n mana-
gementul anginei stabile. n mod particu-
lar, muli pacieni cu angin stabil nu
sunt pretabili testelor de efort utile pentru
confr marea diagnosticului i determinarea
prog nosticului. Pe mai departe, exist o va-
ria bi li tate ngrijoratoare n modalitatea de
prescriere a statinei i a aspirinei. Datorit
acestor mari variaii ale tratametului angi-
nei se impune ca boala s fe foarte bine
cunoscut. Registrele despre PCI i chirurgie
existente n unele ri ar trebui implementate
i meninute i la nivel regional, local sau
naional.
BI BLI OGRAFI E
1. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifova R,
Dallongeville J et al. European guidelines on cardiovascular disease
156
prevention in clinical practice: third joint task force of European and
other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice
(constituted by representatives of eight societies and by invited
experts). Eur J Cardiovasc PrevRehabil 2003;10:S1-S10.
2. Heberden. Some account of a disorder of the breast. Med Transact R Coll
PhysLond 1772; 2:59.
3. Parry CH. An inquiry into the symptoms and causes of syncope anginosa,
commonly called angina pectoris. Edinburgh, London: Bryce, Murray and
Callow; 1799.
4. Crea F, Gaspardone A. New look to an old symptom: angina pectoris.
Circulation 1997;96:3766-3773.
5. Tomai F, Crea F, Chiariello L, Giofre PA. Ischemic preconditioning in
humans: models, mediators, and clinical relevance. Circulation
1999;100:559-563.
6. Cohn PF, Fox KM, Daly Silent myocardial ischemia. Circulation
2003;108:1263-1277.
7. Gould KL, Kirkeeide RL, Buchi M. Coronary fow reserve as a physiologic
measure of stenosis severity. J Am Coll Cardiol 1990; 15:459-474.
8. Gould KL. Efects of coronary stenoses on coronary fow reserve and
resistance. Am J Cardiol 1974;34:48-55.
9. Mohlenkamp S, Hort W, Ge J, Erbel R. Update on myocardial bridging.
Circulation 2002; 106:2616-2622.
10. Pupita G, Maseri A, Kaski JC, Galassi AR, Gavrielides S, Davies G et al.
Myocardial ischemia caused by distal coronary-artery constriction in
stable angina pectoris. N EnglJ Med 1990;323:514-520.
11. Braunwald E. Unstable angina. A classifcation. Circulation 1989;80:
410-414.
12. Myocardial infarction redefned-a consensus document of Te Joint
European Society of Cardiology/American College of Cardiology
Committee for the redefnition of myocardial infarction. Eur Heart J
2000;21:1502-1513.
13. Yamagishi M, Terashima M, Awano K, Kijima M, Nakatani S, Daikoku S
et al. Morphology of vulnerable coronary plaque: insights from follow-up
of patients examined by intravascular ultrasound before an acute coron
ary syndrome. J Am Coll Cardiol 2000;35:106 111.
14. Libby P. Molecular bases of the acute coronary syndromes. Circulation
1995;91:2844-2850.
15. Bufon A, Biasucci LM, Liuzzo G, DOnofrio G, Crea F, Maseri A.
Wide spread coronary infammation in unstable angina. N Engl J Med
2002;347:5-12.
16. Rose GA, Blackburn H. Cardiovascular survey methods. Monogr Ser
World Health Organ 1968;56:1-188.
17. Cook DG, Shaper AG, MacFarlane PW. Using the WHO (Rose) angina
ques tio nna ire in cardio vascular epide miology. Int J Epidemiol 1989;18:
607-613.
18. LampeFC, Whincup PH, WannametheeSG, Ebra him S, Walker M,
Shaper AG. Chest pain on questionnaire and predi ction of major
ischaemic heart disease events in men. Eur Heart J1998;19:63-73.
19. Bulpitt CJ, Shipley MJ, Demirovic J, Ebi-Kryston KL, Markowe
HL, Rose G. Predicti ng de ath from corona ry heart disease using a
questionnaire. Int J Epidemi ol 1990; 19:899-904
20. LaCroix AZ, Guralnik JM, Curb JD, Wallace RB, Ostfeld AM, Hennekens
CH. Chest pain and coronary heart disease mortality among older men
and women in three communities. Circulation 1990;81:437-446
21. Friedman LM, Byington RP. Assessment of angina pectoris afer myo-
cardial infarction: comparison of Rose Questionnaire with physi cian
judgment in the Beta-Blocker Heart Attack Trial. Am J Epidemiol
1985; 121:555-562.
22. Wilcosky T, Harris R, Weissfeld L. Te prevalence and correlates
of Rose Questionnaire angina among women and men in the Lipid
Research Clinics Program Prevalence Study population. Am J Epide-
miol 1987; 125:400-409.
23. Garber CE, Carleton RA, Heller GV. Comparison of Rose Questio-
nnaire Angina to exercise thallium scintigraphy: diferent fndings in
males and females. J Clin Epidemiol 1992;45:715-720.
24. Erikssen J, Forfang K, Storstein O. Angina pectoris in presumably heal-
thy middle-aged men. Validation of two questionnaire methods in ma-
king the diagnosis of angina pectoris. Eur J Cardiol 1977;6:285-298.
25. Nicholson A, White IR, Macfarlane P, Brunner E, Marmot M. Rose
questionnaire angina in younger men and women: gender diferences
in the relationship to cardiovascular risk factors and other reported
symptoms. J Clin Epidemiol 1999;52:337-346.
26. Rose G, Hamilton PS, Keen H, Reid DD, McCartney P, Jarrett RJ.
Myocardial ischaemia, risk factors and death from coronary heart-
disease. Lancet 1977;1:105-109.
27. Hagman M, Jonsson D, Wilhelmsen L. Prevalence of angina pectoris
and myocardial infarction in a general population sample of Swedish
men. Med Scand 1977;201:571-577.
28. Shaper AG, Pocock SJ, Walker M, Cohen NM, Wale CJ, Tomson AG.
British Regional Heart Study: cardiovascular risk factors in middle-
aged men in 24 towns. Br Med J (Clin Res Ed) 1981;283:179-186.
29. Bainton D, Baker IA, Sweetnam PM, Yarnell JW, Elwood PC.
Prevalence of ischaemic heart disease: the Caerphilly and Speedwell
surveys. Br Heart J 1988;59:201-206.
30. Krogh V, Trevisan M, Panico S, Farinaro E, Mancini M, Menotti A
et al. Prevalence and correlates of angina pectoris in the Italian nine
communities study. Research Group ATS-RF2 of the Italian National
ResearchCouncil. Epidemiology 1991;2:26-32.
31. Ford ES, Giles WH, Crof JB. Prevalence of nonfatal coronary heart
disease among American adults. Am Heart J 2000;139:371-377.
32. Smith WC, Kenicer MB, Tunstall-Pedoe H, Clark EC, Crombie IK.
Prevalence of coronary heart disease in Scotland: Scottish Heart
Health Study. Br Heart J 1990; 64:295-298.
33. MittelmarkMB, Psaty BM, Rautaharju PM, Fried LP, Borhani NO,
Tracy RP et al. Prevalence of cardiovascular diseases among older
adults. Te Cardiovascular Health Study. Am J Epidemiol 1993;137:
311-317.
34. Keys A. Wine, garlic, and CHD in seven countries. Lancet 1980; 1:
145-146.
35. Lampe FC, Morris RW, Whincup PH, Walker M, Ebrahim S, Shaper
AG. Is the prevalence of coronary heart disease falling in British men?
Heart 2001;86:499-505.
36. Fry J. Te natural history of angina in a general practice. J R Coll
GenPract 1976;26:643-646.
37. Medalie JH, Goldbourt U. Angina pectoris among 10,000 men. II.
Psychosocial and other risk factors as evidenced by a multivariate
analysis of a 5 year incidence study. Am J Med 1976; 60:910-921.
38. Yano K, Reed DM, McGee DL. 10 year incidence of coronary heart
disease in the Honolulu Heart Program. Relationship to biologic and
lifestyle characteristics. Am J Epidemiol 1984;119:653-666.
39. Margolis JR, Gillum RF, Feinleib M, Brasch R, Fabsitz R. Community
surveillance for coronary heart disease: the Framingham Cardiovas-
cular Disease survey. Comparisons with the Framingham Heart Study
and previous short-term studies. Am J Cardiol 1976;37:61-67.
40. Kannel WB, Feinleib M. Natural history of angina pectoris in the
Framingham study. Prognosis and survival. Am J Cardiol 1972;29:154-
163.
41. Reunanen A, Suhonen O, Aromaa A, Knekt P, Pyorala K. Incidence
of diferent manifestations of coronary heart disease in middle-aged
Finnish men and women. Acta Med Scand 1985;218:19-26.
42. Ducimetiere P, Ruidavets JB, Montaye M, Haas B, Yarnell J. 5 year
incidence of angina pectoris and other forms of coronary heart
disease in healthy men aged 50-59 in France and Northern Ireland:
the Prospective Epidemiological Study of Myocardial Infarction
(PRIME) Study. Int J Epidemiol 2001;30:1057-1062.
43. Sigurdsson E, Torgeirsson G, Sigvaldason H, Sigfusson N. Prevalence
ofcoronary heart disease in Icelandic men 1968-1986. Te Reykjavik
Study. Eur Heart J 1993;14:584-591.
44. Tunstall-Pedoe H, Kuulasmaa K, Mahonen M, Tolonen H, Ruokokoski
E,Amouyel P. Contribution of trends in survival and coronary-event
rates to changes in coronary heart disease mortality: 10-year results
from 37 WHO MONICA project populations. Monitoring trends and
determinants in cardiovascular disease. Lancet 1999;353:1547-1557.
45. Rosengren A, Wilhelmsen L, Hagman M, Wedel H. Natural history
of myocardial infarction and angina pectoris in a general population
sample of middle-aged men: a 16-year follow-up of the Primary
Prevention Study, Goteborg, Sweden. J Intern Med 1998;244:495-505.
46. Murabito JM, Evans JC, Larson MG, Levy D. Prognosis afer the onset
of coronary heart disease. An investigation of diferences in outcome
15I
between the sexes according to initial coronary disease presentation.
Circulation 1993;88:2548-2555.
47. Juul-Moller S, Edvardsson N, Jahnmatz B, Rosen A, Sorensen S,
Omblus R. Double-blind trial of aspirin in primary prevention of
myo cardial infarction in patients with stable chronic angina pectoris.
Te Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial (SAPAT) Group. Lancet
1992;340: 1421-1425.
48. Dargie HJ, Ford I, Fox KM. Total Ischaemic Burden European Trial
(TIBET). Efects of ischaemia and treatment with atenolol, nifedipine
SR and their combination on outcome in patients with chronic stable
angina. Te TIBET Study Group. Eur Heart J 1996;17:104-112.
49. Rehnqvist N, Hjemdahl P, Billing E, Bjorkander I, Eriksson SV,
Forslund L et al. Efects of metoprolol vs. verapamil in patients with
stable angina pectoris. Te Angina Prognosis Study in Stockholm
(APSIS). Eur Heart J 1996; 17:76-81.
50. Pepine CJ, Handberg EM, Cooper-DeHof RM, Marks RG, Kowey P,
Messerli FH et al. A calcium antagonist vs. a non-calcium antagonist
hypertension treatment strategy for patients with coronary artery
disease. Te International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST):
a ran domized controlled trial. JAMA 2003;290:2805-2816.
51. Henderson RA, Pocock SJ, Clayton TC, Knight R, Fox KA, Julian DG
et al. 7 year outcome in the RITA-2 trial: coronary angioplasty versus
medical therapy. J Am Coll Cardiol 2003;42:1161-1170.
52. Brunelli C, Cristofani R, LAbbate A. Long-term survival in medically
treated patients with ischaemic heart disease and prognostic import-
ance of clinical and electrocardiographic data (the Italian CNR
Multicentre Prospective Study OD1). Eur Heart J 1989;10:292-303.
53. Benchimol D, Dubroca B, Bernard V, Lavie J, Paviot B, Benchimol H
et al. Short- and long-term risk factors for sudden death in patients
with stable angina. Int J Cardiol 2000;76:147-156.
54. Stampfer MJ, Krauss RM, Ma J, Blanche PJ, Holl LG, Sacks FM et al.
A prospective study of triglyceride level, low-density lipoprotein par-
ticle diameter, and risk of myocardial infarction. JAMA 1996; 276:
882-888.
55. Rosengren A, Dotevall A, Eriksson H, Wilhelmsen L. Optimal risk
factors in the population: prognosis, prevalence, and secular trends;
data from Goteborg population studies. Eur Heart J 2001;22:136-144.
56. Anderson JL, Muhlestein JB, Horne BD, Carlquist JF, Bair TL, Madsen
TE et al. Plasma homocysteine predicts mortality independently
of tra ditional risk factors and C-reactive protein in patients with
angiographi-cally defned coronary artery disease. Circulation 2000;
102:1227-1232.
57. Rosengren A, Hagman M, Wedel H, Wilhelmsen L. Serum cholesterol
and long-term prognosis in middle-aged men with myocardial
infarction and angina pectoris. A 16-year follow-up of the Primary
Prevention Study in Goteborg, Sweden. Eur Heart J 1997;18:754-761.
58. Pekkanen J, Linn S, Heiss G, Suchindran CM, Leon A, Rifind BM et al.
10 year mortality from cardiovascular disease in relation to cholesterol
level among men with and without preexisting cardiovascular disease.
N Engl J Med 1990;322:1700-1707.
59. Tervahauta M, Pekkanen J, Nissinen A. Risk factors of coronary heart
disease and total mortality among elderly men with and without preex-
isting coronary heart disease. Finnish cohorts of the Seven Countries
Study. J Am Coll Cardiol 1995;26:1623-1629.
60. Miettinen H, Lehto S, Salomaa V, Mahonen M, Niemela M, Hafner
SM et al. Impact of diabetes on mortality afer the frst myocardial
infarc tion. Te FINMONICA Myocardial Infarction Register Study
Group. Diabetes Care 1998;21:69-75.
61. Melchior T, Kober L, Madsen CR, Seibaek M, Jensen GV, Hildebrandt
P et al. Accelerating impact of diabetes mellitus on mortality in the
years following an acute myocardial infarction. TRACE Study Group.
Trandolapril Cardiac Evaluation. Eur Heart J 1999;20:973-978.
62. Luscher TF, Creager MA, Beckman JA, Cosentino F. Diabetes and
vascular disease: pathophysiology, clinical consequences, and medical
therapy: Part II. Circulation 2003;108:1655-1661.
63. Herlitz J, Karlson BW, Lindqvist J, Sjolin M. Rate and mode of death
during 5 years of follow-up among patients with acute chest pain with
and without a history of diabetes mellitus. Diabet Med 1998;15: 308-
314.
64. Kjaergaard SC, Hansen HH, Fog L, Bulow I, Christensen PD. In-
hospital outcome for diabetic patients with acute myocardial infarc-
tion in the thrombolytic era. Scand Cardiovasc J 1999;33:166-170.
65. Uusitupa MI, Niskanen LK, Siitonen O, Voutilainen E, Pyorala K.
5-year incidence of atherosclerotic vascular disease in relation to
general risk factors, insulin level, and abnormalities in lipoprotein
composition in non-insulin-dependent diabetic and nondiabetic
subjects. Circulation 1990;82:27-36.
66. Harris PJ, Harrell FE Jr, Lee KL, Behar VS, Rosati RA. Survival in
medi cally treated coronary artery disease. Circulation 1979;60:1259-
1269.
67. Mock MB, Ringqvist I, Fisher LD, Davis KB, Chaitman BR, Kouchoukos
NT et al. Survival of medically treated patients in the coronary artery
surgery study (CASS) registry. Circulation 1982;66:562-568.
68. Calif RM, Armstrong PW, Carver JR, DAgostino RB, Strauss WE.
27th Bethesda Conference: matching the intensity of risk factor mana-
gement with the hazard for coronary disease events. Task Force 5.
Stratifcation of patients into high, medium and low risk subgroups for
purposes of risk factor management. J Am Coll Cardiol 1996;27:1007-
1019.
69. Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P, Fisher LD, Takaro T, Kennedy JW et al.
Efect of coronary artery bypass graf surgery on survival: overview of
10-year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass
Graf Surgery Trialists Collaboration. Lancet 1994;344:563-570.
70. Davies RF, Goldberg AD, Forman S, Pepine CJ, Knatterud GL, Geller
N et al. Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot (ACIP) study 2 year
follow-up: outcomes of patients randomized to initial strategies of
medical therapy versus revascularization. Circulation 1997;95:2037-
2043.
71. Bouchart F, Tabley A, Litzler PY, Haas-Hubscher C, Bessou JP, Soyer R.
Myocardial revascularization in patients with severe ischaemic lef
ventricular dysfunction. Long term follow-up in 141 patients. EurJ Car-
diothorac Surg 2001;20:1157-1162.
72. Eleferiades JA, Tolis G Jr, Levi E, Mills LK, Zaret BL. Coronary artery
bypass grafing in severe lef ventricular dysfunction: excellent survival
with improved ejection fraction and functional state. J Am Coll Cardiol
1993;22:1411-1417.
73. Diamond GA. A clinically relevant classifcation of chest discomfort.
J Am Coll Cardiol 1983; 1:574-575.
74. Campeau L. Letter: grading of angina pectoris. Circulation 1976;54:
522-523.
75. Hlatky MA, Boineau RE, Higginbotham MB, Lee KL, Mark DB,
Calif RM et al. A brief self-administered questionnaire to determine
functio nal capacity (the Duke Activity Status Index). Am J Cardiol
1989; 64:651-654.
76. Spertus JA, Winder JA, Dewhurst TA, Deyo RA, Prodzinski J, McDonell M
et al. Development and evaluation of the Seattle Angina Questionnaire:
a new functional status measure for coronary artery disease. J Am Coll
Cardiol 1995;25:333-341.
77. Spertus JA, Jones P, McDonell M, Fan V, Fihn SD. Health status predicts
long-term outcome in outpatients with coronary disease. Circulation
2002; 106:43-49.
78. Malik S, Wong ND, Franklin SS, Kamath TV, LItalien GJ, Pio JR et al.
Impact of the metabolic syndrome on mortality from coronary heart
disease, cardiovascular disease, and all causes in United States adults.
Circulation 2004; 110:1245-1250.
79. Girman CJ, Rhodes T, Mercuri M, Pyorala K, Kjekshus J, Pedersen TR
et al. Te metabolic syndrome and risk of major coronary events in
the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) and the Air Force/
Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study (AFCAPS/TexCA-
PS). Am J Cardiol 2004;93:136-141.
80. Horne BD, Anderson JL, John JM, Weaver A, Bair TL, Jensen KR et al.
Which white blood cell subtypes predict increased cardiovascular risk?
J Am Coll Cardiol 2005;45:1638-1643.
81. Hafner SM. Coronary heart disease in patients with diabetes. N Engl J
Med 2000;342:1040-1042.
82. Hafner SM, Lehto S, Ronnemaa T, Pyorala K, Laakso M. Mortality from
coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondia
betic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J
Med 1998;339:229-234.
158
83. Gerstein HC, Pais P, Pogue J, Yusuf S. Relationship of glucose and insulin
levels to the risk of myocardial infarction: a case-control study. J Am
Coll Cardiol 1999;33:612-619.
84. Hu FB, Stampfer MJ, Solomon CG, Liu S, Willett WC, Speizer FE et al.
Te impact of diabetes mellitus on mortality from all causes and coron
ary heart disease in women: 20 years of follow-up. Arch Intern Med
2001;161:1717-1723.
85. Hokanson JE, Austin MA. Plasma triglyceride level is a risk factor
for cardiovascular disease independent of high-density lipoprotein
cholesterol level: a meta-analysis of population-based prospective
studies. J Cardiovasc Risk 1996;3:213-219.
86. Culleton BF, Larson MG, Evans JC, Wilson PW, Barrett BJ, Parfrey PS
et al. Prevalence and correlates of elevated serum creatinine levels:
the Framingham Heart Study. Arch Intern Med 1999;159:1785-1790.
87. Stamler J, Dyer AR, Shekelle RB, Neaton J, Stamler R. Relationship of
baseline major risk factors to coronary and all-cause mortality, and to
longevity: fndings from long-term follow-up of Chicago cohorts.
Cardiology 1993; 82:191-222.
88. Neaton JD, Blackburn H, Jacobs D, Kuller L, Lee DJ, Sherwin R et al.
Serum cholesterol level and mortality fndings for men screened in the
Multiple Risk Factor Intervention Trial. Multiple Risk Factor Inter-
vention Trial Research Group. Arch Intern Med 1992;152:1490-1500.
89. Goldbourt U, Holtzman E, Neufeld HN. Total and high density lipoprotein
cholesterol in the serum and risk of mortality: evidence of a threshold
efect. BrMedJ (Clin Res Ed) 1985;290:1239-1243.
90. Castelli WP, Garrison RJ, Wilson PW, Abbott RD, Kalousdian S,
Kannel WB. Incidence of coronary heart disease and lipoprotein cho-
lesterol levels. Te Framingham Study. JAMA 1986;256:2835-2838.
91. Gordon DJ, Probstfeld JL, Garrison RJ, Neaton JD, Castelli WP, Knoke JD
et al. High-density lipoprotein cholesterol and cardiovascular disease.
Four prospective American studies. Circulation 1989;79:8-15.
92. ShlipakMG, Stehman-Breen C, Vittinghof E, Lin F, Varosy PD, Wenger
NK et al. Creatinine levels and cardiovascular events in women with heart
disease: do small changes matter? Am J Kidney Dis 2004;43:37-44.
93. Fried LF, Shlipak MG, Crump C, Bleyer AJ, Gottdiener JS, Kronmal RA
et al. Renal insuf ciency as a predictor of cardiovascular outcomes and
mortality in elderly individuals. J Am Coll Cardiol 2003;41:1364-
1372.
94. Cockrof DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum
creatinine. Nephron 1976;16:31-42.
95. Arcavi L, Behar S, Caspi A, Reshef N, Boyko V, Knobler H. High fasting
glucose levels as a predictor of worse clinical outcome in patients
with coronary artery disease: results from the Bezafbrate Infarction
Prevention (BIP) study. Am Heart J 2004; 147:239-245.
96. Muhlestein JB, Anderson JL, Horne BD, Lavasani F, Allen Maycock CA,
Bair TL et al. Efect of fasting glucose levels on mortality rate in
patients with and without diabetes mellitus and coronary artery
disease undergoing percutaneous coronary intervention. Am Heart J
2003;146:351-358.
97. Fisman EZ, Motro M, Tenenbaum A, Boyko V, Mandelzweig L, Behar S.
Impaired fasting glucose concentrations in nondiabetic patients with
ischaemic heart disease: a marker for a worse prognosis. Am Heart J
2001; 141:485-490.
98. Korpilahti K, Syvanne M, Engblom E, Hamalainen H, Puukka P,
Ronnemaa T. Components of the insulin resistance syndrome are
associated with progression of atherosclerosis in non-grafed arteries
5 years afer coronary artery bypass surgery. Eur Heart J 1998; 19:711-
719.
99. Wilson PW, Cupples LA, Kannel WB. Is hyperglycemia associated with
cardiovascular disease? Te Framingham Study. Am Heart J 1991; 121:
586-590.
100. Smith NL, Barzilay JI, Shafer D, Savage PJ, Heckbert SR, Kuller LH et al.
Fasting and 2-hour postchallenge serum glucose measures and risk of
incident cardiovascular events in the elderly: the Cardiovascular Heal-
th Study. Arch Intern Med 2002;162:209-216.
101. Park S, Barrett-Connor E, Wingard DL, Shan J, Edelstein S. GHb is a
better predictor of cardiovascular disease than fasting or postchallenge
plasma glucose in women without diabetes. Te Rancho Bernardo Study.
Diabetes Care 1996;19:450-456.
102. Khaw KT, Wareham N, Luben R, Bingham S, Oakes S, Welch A et al.
Glycated haemoglobin, diabetes, and mortality in men in Norfolk
cohort of european prospective investigation of cancer and nutrition
(EPIC-Norfolk). BMJ 2001;322:15-18.
103. Kip KE, Marroquin OC, Kelley DE, Johnson BD, Kelsey SF, Shaw LJ et al.
Clinical importance of obesity versus the metabolic syndrome in cardi
ovascular risk in women: a report from the Womens Ischemia Syn-
drome Evaluation (WISE) study. Circulation 2004;109:706-713.
104. Guclu F, Ozmen B, Hekimsoy Z, Kirmaz Efects of a statin group drug,
pravastatin, on the insulin resistance in patients with metabolic
syndrome. Biomed Pharmacother 2004;58:614-618.
105. Held C, Hjemdahl P, Rehnqvist N, Wallen NH, Bjorkander I, Eriksson SV
et al. Fibrinolytic variables and cardiovascular prognosis in patients
with stable angina pectoris treated with verapamil or metoprolol.
Results from the Angina Prognosis study in Stockholm. Circulation
1997;95:2380-2386
106. Held C, Hjemdahl P, Rehnqvist N, Bjorkander I, Forslund L, Brodin
U et al. Cardiovascular prognosis in relation to apolipoproteins and
other lipid parameters in patients with stable angina pectoris treated
with verapamil or metoprolol: results from the Angina Prognosis
Study in Stockholm (APSIS). Atherosclerosis 1997;135:109-118.
107. Nygard O, Nordrehaug JE, Refsum H, Ueland PM, Farstad M, Vollset
SE. Plasma homocysteine levels and mortality in patients with coro-
nary artery disease. N Engl J Med 1997; 337:230-236.
108. Boushey CJ, Beresford SA, Omenn GS, Motulsky AG. A quantitative
assessment of plasma homocysteine as a risk factor for vascular disea-
se. Probable benefts of increasing folic acid intakes. JAMA 1995;274:
1049-1057.
109. Haverkate F, Tompson SG, Pyke SD, Gallimore JR, Pepys MB.
Production of Creactive protein and risk of coronary events in stable
and unstable angina. European Concerted Action on Trombosis and
Disabilities Angina Pectoris Study Group. Lancet 1997;349:462-466.
110. Tompson SG, Kienast J, Pyke SD, Haverkate F, van de Loo JC. Hemo-
static factors and the risk of myocardial infarction or sudden death
in patients with angina pectoris. European Concerted Action on
Trombosis and Disabilities Angina Pectoris Study Group. N Engl J
Med 1995;332:635-641.
111. Jansson JH, Olofsson BO, Nilsson TK. Predictive value of tissue plas-
mi nogen activator mass concentration on long-term mortality in
patients with coronary artery disease. A 7-year follow-up. Circu lation
1993;88:2030-2034.
112. HeldC, Hjemdahl P, Rehnqvist N, Wallen NH, Forslund L, Bjorkander
I et al. Haemostatic markers, infammatory parameters and lipids in
male and female patients in the Angina Prognosis Study in Stock holm
(APSIS). A comparison with healthy controls. J Intern Med 1997;241:
59-69.
113. Blake GJ, Ridker PM. Infammatory bio-markers and cardiovascular
risk prediction. J Intern Med 2002;252:283-294.
114. Zebrack JS, Muhlestein JB, Horne BD, Anderson JL. C-reactive pro-
tein and angiographic coronary artery disease: independent and addi-
tive predictors of risk in subjects with angina. J Am Coll Cardiol 2002;
39:632-637.
115. Pearson TA. New tools for coronary risk assessment: what are their
advantages and limitations? Circulation 2002;105:886-892.
116. Bogaty P BJ, Boyer L, Simard S, Joseph L, Bertrand F, Dagenais GR.
Fluctuating infammatory markers in patients with stable ischaemic
heart disease. Arch Intern Med 2005; 165:221-226.
117. Kragelund C GB, Kober L, Hildebrandt P, Stefensen R. N-terminal
pro-B-type natriuretic peptide and long-term mortality in stable
coronary heart disease. N Engl J Med 2005;352:666-675.
118. Andreotti F, Becker FC. Atherothrombotic disorders: new insights
from hematology. Circulation 2005; 111:1855 1863.
119. Norhammar A, Malmberg K, Diderholm E, Lagerqvist B, Lindahl
B, Ryden L et al. Diabetes mellitus: the major risk factor in unstable
coronary artery disease even afer consideration of the extent of
coronary artery disease and benefts of revascularization. J Am Coll
Cardiol 2004;43:585-591.
120. Bartnik M, Ryden L, Ferrari R, Malmberg K, Pyorala K, Simoons M et al.
Te prevalence of abnormal glucose regulation in patients with coronary
159
artery disease across Europe. Te Euro Heart Survey on diabetes and the
heart. Eur Heart J 2004;25:1880-1890.
121. Dash H, Lipton MJ, Chatterjee K, Parmley WW. Estimation of pulmonary
artery wedge pressure from chest radiograph in patients with chronic
congestive cardiomyopathy and ischaemic cardiomyopathy. Br Heart
J 1980;44:322-329.
122. Chakko S, Woska D, Martinez H, de Marchena E, Futterman L, Kessler
KM et al. Clinical, radiographic, and hemodynamic correlations in
chronic congestive heart failure: conficting results may lead to ina-
ppropriate care. Am J Med 1991;90:353-359.
123. Weiner DA, Ryan TJ, McCabe CH, Chaitman BR, Shef eld LT, Ferguson JC
et al. Prognostic importance of a clinical profle and exercise test in
medically treated patients with coronary artery disease. J Am Coll
Cardiol 1984;3:772-779.
124. Hammermeister KE, DeRouen TA, Dodge HT. Variables predictive of
survival in patients with coronary disease. Selection by univariate and
multivariate analyses from the clinical, electrocardiographic, exercise,
arteriographic, and quantitative angiographic evaluations. Circulation
1979;59:421-430.
125. Witteman JC, Kok FJ, van Saase JL, Valkenburg HA. Aortic calcifcation
as a predictor of cardiovascular mortality. Lancet 1986;2:1120-1122.
126. Hemingway H, Shipley M, Christie D, Marmot M. Cardiothoracic
ratio and relative heart volume as predictors of coronary heart
disease mortality. Te Whitehall study 25 year follow-up. Eur Heart
J 1998;19:859-869.
127. McCarthy JH, Palmer FJ. Incidence and signifcance of coronary artery
calcifcation. Br Heart J 1974;36:499-506.
128. Eggen DA, Strong JP, McGill HC Jr. Coronary calcifcation. Relation-
ship to clinically signifcant coronary lesions and race, sex, and topo-
graphic distribution. Circulation 1965;32:948-955.
129. Kjekshus JK, Maroko PR, Sobel BE. Distribution of myocardial injury
and its relation to epicardial ST-segment changes afer coronary artery
occlusion in the dog. Cardiovasc Res 1972; 6:490-499.
130. Kleber AG. ST-segment elevation in the electrocardiogram: a sign of
myocardial ischemia. Cardiovasc Res 2000;45:111-118.
131. Proudft WJ, Bruschke AV, MacMillan JP, Williams GW, Sones FM
Jr. 15 year survival study of patients with obstructive coronary artery
disease. Circulation 1983;68:986-997.
132. Frank CW, Weinblatt E, Shapiro S. Angina pectoris in men. Prognostic
signifcance of selected medical factors. Circulation 1973;47:509-517.
133. Ruberman W, Weinblatt E, Goldberg JD, Frank CW, Shapiro S, Chau-
dhary BS. Ventricular premature complexes in prognosis of angina.
Circulation 1980;61:1172 1182.
134. Lee TH, Boucher CA. Clinical practice. Noninvasive tests in patients
with stable coronary artery disease. N Engl J Med 2001 ;344:1840-
1845.
135. ESC Working Group on Exercise Physiology, Physiopathology and
Electrocardiography. Guidelines for cardiac exercise testing. Eur
Heart J 1993;14:969-988.
136. Gianrossi R, Detrano R, Mulvihill D, Lehmann K, Dubach P, Colombo
A et al. Exercise-induced ST depression in the diagnosis of coronary
artery disease. A meta-analysis. Circulation 1989; 80:87-98.
137. Kwok Y, Kim C, Grady D, Segal M, Redberg R. Meta-analysis of exer-
cise testing to detect coronary artery disease in women. Am J Cardiol
1999;83:660-666.
138. Gibson RS. Te diagnostic and prognostic value of exercise electrocar-
diography in asymptomatic subjects and stable symptomatic patients.
Curr Opin Cardiol 1991;6:536-546.
139. Ashley EA, Myers J, Froelicher V. Exercise testing in clinical medicine.
Lancet 2000;356:1592-1597.
140. Gibbons RJ, BaladyGJ, Bricker JT, Chaitman BR, Fletcher GF, Froe-
licher VF et al. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing:
summary article. A report of the American College of Cardiology/
American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Com-
mi ttee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). J Am Coll
Cardiol 2002;40:1531-1540.
141. Hung J, Chaitman BR, Lam J, Lesperance J, Dupras G, Fines P et al.
Noninvasive diagnostic test choices for the evaluation of coronary
artery disease in women: a multivariate comparison of cardiac fuoro-
scopy, exercise electrocardiography and exercise thallium myocardial
perfusion scintigraphy. J Am Coll Cardiol 1984;4:8-16.
142. Diamond GA, Forrester JS. Analysis of probability as an aid in the
clinical diagnosis of coronary-artery disease. N Engl J Med 1979;300:
1350-1358.
143. Lauer MS. Exercise electrocardiogram testing and prognosis. Novel
markers and predictive instruments. Cardiol Clin 2001; 19:401-414.
144. Elamin MS, Boyle R, Kardash MM, Smith DR, Stoker JB, Whitaker
Wet al. Accurate detection of coronary heart disease by new exercise
test. Br Heart J 1982;48:311-320.
145. Okin PM, Grandits G, Rautaharju PM, Prineas RJ, Cohen JD, Crow
RS et al. Prognostic value of heart rate adjustment of exercise-induced
ST segment depression in the multiple risk factor intervention trial. J
Am Coll Cardiol 1996; 27:1437-1443.
146. Froelicher VF, Lehmann KG, Tomas R, Goldman S, Morrison D,
Edson R et al. Te electrocardiographic exercise test in a population
with reduced workup bias: diagnostic performance, computerized
interpret ation, and multivariable prediction. Veterans Afairs Coopera-
tive Study in Health Services #016 (QUEXTA) Study Group. Quanti-
tative Exercise Testing and Angiography. Ann Intern Med 1998;128:
965-974.
147. Yamada H, Do D, Morise A, Atwood JE, Froelicher V. Review of
studies using multivariable analysis of clinical and exercise test data
to predict angiographic coronary artery disease. Prog Cardiovasc Dis
1997;39:457-481.
148. Stuart RJ Jr, Ellestad MH. National survey of exercise stress testing
facilities. Chest 1980; 77:94-97.
149. Jette M, Sidney K, Blumchen G. Metabolic equivalents (METS) in
exer cise testing, exercise prescription, and evaluation of functional
capa city. Clin Cardiol 1990;13:555-565.
150. Recommendations by the Working Group on Rehabilitation of the
European Society of Cardiology. Long-term comprehensive care of
car diac patients. Eur Heart J 1992;13(Suppl. C):1-45.
151. Borg G, Holmgren A, Lindblad I. Quantitative evaluation of chest
pain. Acta Med Scand Suppl 1981; 644:43-45.
152. Mark DB, Shaw L, Harrell FE Jr, Hlatky MA, Lee KL, Bengtson JR et
al. Prognostic value of a treadmill exercise score in outpatients with
suspected coronary artery disease. N Engl J Med 1991;325:849-853.
153. Ciaroni S, Bloch A, Hofmann JL, Bettoni M, Fournet D. Prognostic value
of dobutamine echocardiography in patients with intermediate coronary
lesions at angiography. Echocardiography 2002; 19:549-553.
154. Davidavicius G, Kowalski M, Williams RI, DHooge J, Di Salvo G,
Pierre-Justin G et al. Can regional strain and strain rate measurement
be performed during both dobutamine and exercise echocardiography,
and do regional deformation responses difer with diferent forms of
stress testing? J Am Soc Echocardiogr 2003;16:299-308.
155. Cheitlin MD, Alpert JS, Armstrong WF, Aurigemma GP, Beller GA,
Bierman FZ et al. ACC/AHA guidelines for the clinical application
of echocardiography: executive summary. A report of the American
College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
practice guidelines (Committee on Clinical Application of Echocardio-
graphy) Developed in collaboration with the American Society of
Echocardiography. J Am Coll Cardiol 1997;29:862-879.
156. Marwick TH. Current status of stress echocardiography for diagnosis and
prognostic assessment of coronary artery disease. Coron Artery Dis
1998; 9:411-426.
157. Gibbons RJ, Chatterjee K, Daley J, Douglas JS, Fihn SD, Gardin JM et al.
ACC/AHA/ACP-ASIM guidelines for the management of patients with
chronic stable angina: a report of the American College of Cardiology/
American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Com-
mittee on Management of Patients With Chronic Stable Angina). J
Am Coll Cardiol 1999;33:2092-2197.
158. Schinkel AF, Bax JJ, Geleijnse ML, Boersma E, Elhendy A, Roelandt JR
et al. Noninvasive evaluation of ischaemic heart disease: myocardial
perfusion imaging or stress echocardiography? Eur Heart J 2003;24:
789-800.
159. Korosoglou G, Labadze N, Hansen A, Selter C, Giannitsis E, Katus H et al.
Usefulness of real-time myocardial perfusion imaging in the evalu
ation of patients with frst time chest pain. Am J Cardiol 2004;94:
1225-1231.
160
160. Rocchi G, Fallani F, Bracchetti G, Rapezzi C, Ferlito M, Levorato M et al.
Non-invasive detection of coronary artery stenosis: a comparison among
power-Doppler contrast echo, 99Tc-Sestamibi SPECT and echo wall-
motion analysis. Coron Artery Dis 2003; 14:239-245.
161. Moir S, Marwick TH. Combination of contrast with stress echocardio-
graphy: a practical guide to methods and interpretation. Cardiovasc
Ultrasound 2004; 2:15.
162. Cain P, Baglin T, Case C, Spicer D, Short L, Marwick TH. Application of
tissue Doppler to interpretation of dobutamine echocardiography and
comparison with quantitative coronary angiography. Am J Cardiol
2001;87:525-531.
163. Cain P, Marwick TH, Case C, Baglin T, Dart J, Short L et al. Assessment of
regional long-axis function during dobutamine echocardiography. Clin
Sci (Lond) 2001; 100:423-432.
164. Voigt JU, Exner B, Schmiedehausen K, Huchzermeyer C, Reulbach U,
Nixdorf U et al. Strain-rate imaging during dobutamine stress echocar
diography provides objective evidence of inducible ischemia.Circula-
tion 2003; 107:2120-2126.
165. Yip G, Abraham T, BelohlavekM, Khandheria BK. Clinical applications of
strain rate imaging. J Am Soc Echocardiogr 2003; 16:1334-1342.
166. Madler CF, Payne N, Wilkenshof U, Cohen A, Derumeaux GA, Pierard LA
et al. Non-invasive diagnosis of coronary artery disease by quantitative
stress echocardiography: optimal diagnostic models using of-line tissue
Doppler in the MYDISE study. Eur Heart J 2003;24:1584-1594.
167. Yip G, Khandheria B, Belohlavek M, Pislaru C, Seward J, Bailey K et al.
Strain echocardiography tracks dobutamine-induced decrease in
regional myocardial perfusion in nonocclusive coronary stenosis. J Am
Coll Cardiol 2004;44:1664-1671.
168. Marwick TH, Case C, Leano R, Short L, Baglin T, Cain P et al. Use of
tissue Doppler imaging to facilitate the prediction of events in patients
with abnormal lef ventricular function by dobutamine echocardiogra
phy. Am J Cardiol 2004;93:142-146.
169. Zaret BL, Wackers FJ. Nuclear cardiology (1). N Engl J Med 1993;329:
775-783.
170. Zaret BL, Wackers FJ. Nuclear cardiology (2). N Engl J Med 1993;329:
855-863.
171. Ritchie JL, Bateman TM, Bonow RO, Crawford MH, Gibbons RJ, Hall RJ
et al. Guidelines for clinical use of cardiac radionuclide imaging.
Re port of the American College of Cardiology/American Heart Ass-
o ciation Task Force on Assessment of Diagnostic and Tera peu tic
Cardio vascular Procedures (Committee on Radionu clide Ima ging),
deve loped in collaboration with the Ameri can Soci ety of Nu clea r Car-
diology. J Am Coll Cardiol 1995;25:521-547.
172. Daou D, Delahaye N, Lebtahi R, Vilain D, Peker C, Faraggi M et al.
Diagnosis of extensive coronary artery disease: intrinsic value of
incre a sed lung 201 T1 uptake with exercise SPECT. J Nucl Med 2000;
41:567-574.
173. Morel O, Pezard P, Furber A, Le Jeune JJ, Vielle B, Denizot B et al.
Tallium-201 right lung/heart ratio during exercise in patients with cor
onary artery disease: relation to thallium-201 myocardial single-photon
emission tomography, rest and exercise lef ventricular function and
coronary angiography. Eur J Nucl Med 1999;26:640-646.
174. Underwood SR, Anagnostopoulos C, Cerqueira M, Ell PJ, Flint EJ,
Harbinson M et al. Myocardial perfusion scintigraphy: the evidence.
Eur J Nucl Med Mol Imaging 2004; 31:261 -291.
175. Lette J, Tatum JL, Fraser S, Miller DD, Waters DD, Heller G et al.
Safety of dipyridamole testing in 73,806 patients: the Multicenter Di-
py ridamole Safety Study. J Nucl Cardiol 1995;2:3-17.
176. Cortigiani L, Picano E, Coletta C, Chiarella F, Mathias W, Gandolfo N
et al. Safety, feasibility, and prognostic implications of pharmacologic
stress echocardiography in 1482 patients evaluated in an ambulatory
setting. Am Heart J 2001;141:621-629.
177. Secknus MA, Marwick TH. Evolution of dobutamine echocardiography
protocols and indications: safety and side efects in 3,011 studies over
5 years. J Am Coll Cardiol 1997;29:1234-1240.
178. Wu JC, Yun JJ, Heller EN, Dione DP, DeMan P, Liu YH et al. Limitations of
dobutamine for enhancing fow heterogeneity in the presence of single
coronary stenosis: implications for technetium-99m-sestamibi imaging.
J Nucl Med 1998;39:417-425.
179. Vigna C, Stanislao M, De Rito V, Russo A, Natali R, Santoro T et al.
Dipyridamole stress echocardiography vs. dipyridamole sestamibi scinti
graphy for diagnosing coronary artery disease in lef bundle-branch
block. Chest 2001; 120:1534-1539.
180. Ciaroni S, Bloch A, Albrecht L, Vanautryve B. Diagnosis of coronary
artery disease in patients with permanent cardiac pacemaker by dobu
tamine stress echocardiography or exercise thallium-201 myocardial
tomography. Echocardiography 2000;17:675-679.
181. Alexanderson E, Mannting F, Gomez-Martin D, Fermon S, Meave A.
Technetium-99m-Sestamibi SPECT myocardial perfusion imaging in
patients with complete lef bundle branch block. Arch Med Res 2004;
35:150-156.
182. Mairesse GH, Marwick TH, Arnese M, Vanoverschelde JL, Cornel JH,
Detry JM et al. Improved identifcation of coronary artery disease in
patients with lef bundle branch block by use of dobutamine stress
echocardiography and comparison with myocardial perfusion tomogra
phy. Am J Cardiol 1995;76:321-325.
183. Feola M, Biggi A, Ribichini F, Camuzzini G, Uslenghi E. Te diagnosis of
coronary artery disease in hypertensive patients with chest pain and
complete lef bundle branch block: utility of adenosine Tc-99m tetrofos-
min SPECT. Clin Nucl Med 2002;27:510-515.
184. Geleijnse ML, Vigna C, Kasprzak JD, Rambaldi R, Salvatori MP, Elhendy A
et al. Usefulness and limitations of dobutamine-atropine stress echocar
diography for the diagnosis of coronary artery disease in patients
with lef bundle branch block. A multicentre study. Eur Heart J
2000;21:1666-1673.
185. Vigna C, Stanislao M, De Rito V, Russo A, Santoro T, Fusilli S et al.
Inaccuracy of dipyridamole echocardiography or scintigraphy for the
diagnosis of coronary artery disease in patients with both lef bundle
branch block and lef ventricular dysfunction. Int J Cardiol 2005;
doi:10.1016/j.ijcard.2005.05.068 [Epub ahead of print July 4, 2005].
186. Cortigiani L, Picano E, Vigna C, Lattanzi F, Coletta C, Mariotti E et al.
Prognostic value of pharmacologic stress echocardiography in patients
with lef bundle branch block. Am J Med 2001;110:361-369.
187. Underwood SR, Godman B, Salyani S, Ogle JR, Ell PJ. Economics of myo
cardial perfusion imaging in Europe-the EMPIRE Study. Eur Heart J
1999;20:157-166.
188. Maddahi J, Iskandrian AE. Cost-efectiveness of nuclear cardiology.
J Nucl Cardiol 1997;4:S139-S140.
189. Cerqueira MD. Diagnostic testing strategies for coronary artery disease:
special issues related to gender. Am J Cardiol 1995;75:52D-60D.
190. Hachamovitch R, Berman DS, Kiat H, BaireyCN, Cohen I, Cabico A etal.
Efective risk stratifcation using exercise myocardial perfusion SPECT in
women: gender-related diferences in prognostic nuclear testing. J Am
Coll Cardiol 1996; 28:34-44.
191. Marwick TH, Shaw LJ, Lauer MS, Kesler K, Hachamovitch R, Heller GV
et al. Te noninvasive prediction of cardiac mortality in men and
women with known or suspected coronary artery disease. Economics of
Noninvasive Diagnosis (END) Study Group. Am J Med 1999;106:172-
178.
192. Shaw LJ, Hachamovitch R, Redberg RF. Current evidence on diagnostic
testing in women with suspected coronary artery disease: choosing
the appropriate test. Cardiol Rev 2000;8:65-74.
193. Elhendy A, van Domburg RT, Bax JJ, Nierop PR, Valkema R, Geleijnse ML
et al. Dobutamine-atropine stress myocardial perfusion SPECT imaging
in the diagnosis of graf stenosis afer coronary artery bypass grafing.
J Nucl Cardiol 1998;5:491-497.
194. Lakkis NM, Mahmarian JJ, Verani MS. Exercise thallium-201 single
photon emission computed tomography for evaluation of coronary
artery bypass graf patency. Am J Cardiol 1995;76:107-111.
195. Shapira I, Heller I, Kornizky Y, Topilsky M, Isakov A. Te value of stress
thallium-201 single photon emission CT imaging as a predictor of out-
come and long-term prognosis afer CABG. J Med 2001;32:271-282.
196. Lauer MS, Lytle B, Pashkow F, Snader CE, Marwick TH. Prediction of
death and myocardial infarction by screening with exercise-thallium
testing afer coronary-artery-bypass grafing. Lancet 1998;351:615-
622.
197. Marwick TH, Zuchowski C, Lauer MS, Secknus MA, Williams J, Lytle BW.
Functional status and quality of life in patients with heart failure under
161
going coronary bypass surgery afer assessment of myocardial viability.
J Am Coll Cardiol 1999;33:750-758.
198. Di Carli MF, Maddahi J, Rokhsar S, Schelbert HR, Bianco-Batlles D,
Brunken RC et al. Long-term survival of patients with coronary artery
disease and lef ventricular dysfunction: implications for the role of
myocardial viability assessment in management decisions. J Torac
Cardiovasc Surg 1998;116:997-1004.
199. Underwood SR, Bax JJ, vom Dahl J, Henein MY, Knuuti J, van Rossum AC
et al. Imaging techniques for the assessment of myocardial hibernation.
Report of a Study Group of the European Society of Cardiology. Eur
Heart J 2004;25:815-836.
200. EL Nagel, Bocksch HB, Klein W, Vogel C, Frantz U, Ellmer E, Dreysse A,
Fleck ES. Noninvasive diagnosis of ischemia induced wall motion
abnormalities with the use of high dose dobutamine stress MRI.
Comparison with dobutamine stress echocardiography. Circulation
1999;99:763-770.
201. Hundley WG, Hamilton CA, Clarke GD, Hillis LD, Herrington DM, Lange
RA et al. Visualization and functional assessment of proximal and middle
lef anterior descending coronary stenoses in humans with magnetic
resonance imaging. Circulation 1999;99:3248-3254.
202. Hundley WG, Morgan TM, Neagle CM, Hamilton CA, Rerkpattanapipat
P, Link KM. Magnetic resonance imaging determination of cardiac
prognosis. Circulation 2002;106:2328-2333.
203. Schwitter J, Nanz D, Kneifel S, Bertschinger K, Buchi M, Knusel PR et al.
Assessment of myocardial perfusion in coronary artery disease by mag
netic resonance: a comparison with positron emission tomography and
coronary angiography. Circulation 2001;103:2230-2235.
204. Ishida N, Sakuma H, Motoyasu M, Okinaka T, Isaka N, Nakano Tet al.
Noninfarcted myocardium: correlation between dynamic frst-pass
contrast-enhanced myocardial MR imaging and quantitative coronary
angiography. Radiology 2003; 229:209-216.
205. Pennell DJ, Sechtem UP, Higgins CB, Manning WJ, Pohost GM,
Rade makers FE et al. Clinical indications for cardiovascular magnetic
resonance (CMR): Consensus Panel report. Eur Heart J 2004;25:
1940-1965.
206. Xu M, McHaf e DJ. Nonspecifc systolic murmurs: an audit of the clinical
value of echocardiography. N Z Med J 1993; 106:54-56.
207. Nagueh SF, Bachinski LL, Meyer D, Hill R, Zoghbi WA, Tam JW et al.
Tissue Doppler imaging consistently detects myocardial abnormalities
in patients with hypertrophic cardiomyopathy and provides a novel
means for an early diagnosis before and independently of hypertrophy.
Circulation 2001;104:128-130.
208. Hofmann A, Burckhardt D. Evaluation of systolic murmurs by Doppler
ultrasonography. Br Heart J 1983;50:337-342.
209. Attenhofer Jost CH, Turina J, Mayer K, Seifert B, Amann FW, Buechi M
et al. Echocardiography in the evaluation of systolic murmurs of
unknown cause. Am J Med 2000;108:614-620.
210. Fink JC, Schmid CH, Selker HP. A decision aid for referring patients with
systolic murmurs for echocardiography. J Gen Intern Med 1994;9:
479-484.
211. McKillop GM, Stewart DA, Burns JM, Ballantyne D. Doppler echocardio
graphy in elderly patients with ejection systolic murmurs. Postgrad
Med J1991;67:1059-1061.
212. Rakowski H, Sasson Z, Wigle ED. Echocardio graphic and Doppler
assessment of hypertrophic cardiomyopathy. J Am Soc Echocardiogr
988; 1:31-47.
213. Shaw LJ, Peterson ED, Kesler K, Hasselblad V, Calif RM. A metaanalysis
of predischarge risk stratifcation afer acute myocardial infarction with
stress electrocardiographic, myocardial perfusion, and ventricular func
tion imaging. Am J Cardiol 1996;78:1327-1337.
214. Marchioli R, Avanzini F, Barzi F, Chiefo C, Di Castelnuovo A, Franzosi MG
et al. Assessment of absolute risk of death afer myocardial infarction
by use of multiple-risk-factor assessment equations: GISSI-Prevenzione
mortality risk chart. Eur Heart J 2001;22:2085-2103.
215. Echeverria HH, Bilsker MS, Myerburg RJ, Kessler KM. Congestive heart
failure: echocardiographic insights. Am J Med 1983;75:750-755.
216. Aguirre FV, Pearson AC, LewenMK, McCluskeyM, LabovitzAJ. Use-
fulness of Doppler echocardiography in the diagnosis of congestive
heart failure. Am J Cardiol 1989;63:1098-1102.
217. Shah PM. Echocardiography in congestive or dilated cardiomyopathy.
J Am Soc Echocardiogr 1988; 1:20-30.
218. Rihal CS, Nishimura RA, Hatle LK, Bailey KR, Tajik AJ. Systolic and dia-
stolic dysfunction in patients with clinical diagnosis of dilated cardio
myopathy. Relation to symptoms and prognosis. Circulation 1994; 90:
2772-2779.
219. Fonseca C, Mota T, Morais H, Matias F, Costa C, Oliveira AG et al. Te
value of the electrocardiogram and chest X-ray for confrming or refut
ing a suspected diagnosis of heart failure in the community. Eur J Heart
Fail 2004;6:807-812.
220. Vasan RS, Benjamin EJ, Levy D. Prevalence, clinical features and prog
nosis of diastolic heart failure: an epidemiologic perspective. J Am Coll
Cardiol 1995;26:1565-1574.
221. OMahony MS, Sim MF, Ho SF, Steward JA, Buchalter M, Burr M. Diastolic
heart failure in older people. Age Ageing 2003;32:519-524.
222. Mottram PM, Marwick TH. Assessment of diastolic function: what the
general cardiologist needs to know. Heart 2005;91:681-695.
223. Zaliunas R, Jurkevicus R, Zabiela V, Brazdzionyte J. Efect of amlodipine
and lacidipine on lef ventricular diastolic and long axis functions
in arterial hypertension and stable angina pectoris. Acta Cardiol
2005;60:239-246.
224. Gill JB, Cairns JA, Roberts RS, Costantini L, Sealey BJ, Fallen EF et al.
Prognostic importance of myocardial ischemia detected by ambulatory
monitoring early afer acute myocardial infarction. N Engl J Med
1996;334:65-70.
225. Ambrose JA, Fuster V. Can we predict future acute coronary events in
patients with stable coronary artery disease? JAMA 1997;277:343-
344.
226. Mulcahy D, Knight C, Patel D, Curzen N, Cunningham D, Wright C et al.
Detection of ambulatory ischaemia is not of practical clinical value in
the routine management of patients with stable angina. A long-term
follow-up study. Eur Heart J 1995;16:317-324.
227. Knez A, Becker A, Leber A, White C, Becker CR, Reiser MF et al. Relation
of coronary calcium scores by electron beam tomography to obstruc-
tive disease in 2,115 symptomatic patients. Am J Cardiol 2004;93:
1150-1152.
228. Becker CR. Noninvasive assessment of coronary atherosclerosis by
multidetector-row computed tomography. Expert Rev Cardiovasc Ter
2004;2:721-727.
229. Stanford W, Tompson BH, Burns TL, HeerySD, BurrMC. Coronary
artery calcium quantifcation at multi-detector row helical CT versus
electron-beam CT. Radiology 2004;230:397-402.
230. Nasir K, Budof MJ, Post WS, Fishman EK, Mahesh M, Lima JA et al.
Electron beam CT versus helical CT scans for assessing coronary calcif
cation: current utility and future directions. Am Heart J 2003;146:969-
977.
231. Agatston AS, Janowitz WR, Hildner FJ, Zusmer NR, Viamonte M Jr,
Detrano R. Quantifcation of coronary artery calcium using ultrafast
computed tomography. J Am Coll Cardiol 1990;15:827-832.
232. Hof JA, Chomka EV, Krainik AJ, Daviglus M, Rich S, Kondos GT. Age and
gender distributions of coronary artery calcium detected by electron
beam tomography in 35,246 adults. Am J Cardiol 2001;87:1335-1339.
233. Rumberger JA, Simons DB, Fitzpatrick LA, Sheedy PF, Schwartz RS.
Coronary artery calcium area by electron-beam computed tomography
and coronary atherosclerotic plaque area. A histopathologic correlative
study. Circulation 1995; 92:2157-2162.
234. ORourke RA, Brundage BH, Froelicher VF, Greenland P, Grundy SM,
Hachamovitch R et al. American College of Cardiology/American
Heart Association Expert Consensus Document on electron-beam com
puted tomography for the diagnosis and prognosis of coronary artery
disease. J Am Coll Cardiol 2000;36:326-340.
235. Daly C, Saravanan P, Fox K. Is calcium the clue? Eur Heart J 2002;23:
1562-1565.
236. de Feyter PJ, Nieman K. Noninvasive multi-slice computed tomography
coronary angiography: an emerging clinical modality. J Am Coll Cardiol
2004;44:1238-1240.
237. Hofmann MH, Shi H, Schmitz BL, Schmid FT, Lieberknecht M, Schulze R
et al. Noninvasive coronary angiography with multislice computed tom
ography. JAMA 2005;293:2471-2478.
162
238. Raf GL, Gallagher MJ, ONeill WW, Goldstein JA. Diagnostic accuracy of
noninvasive coronary angiography using 64-slice spiral computed tom
ography. J Am Coll Cardiol 2005;46:552-557.
239. Leschka S, Alkadhi H, Plass A, Desbiolles L, Grunenfelder J, Marincek B
et al. Accuracy of MSCT coronary angiography with 64-slice technology:
frst experience. Eur Heart J 2005;26:1482-1487.
240. Toussaint JF, LaMuraglia GM, Southern JF, Fuster V, Kantor HL. Magnetic
resonance images lipid, fbrous, calcifed, hemorrhagic, and thrombotic
omponents of human atherosclerosis in vivo. Circulation 1996;94:932-
938.
241. Spaulding CM, Joly LM, Rosenberg A, Monchi M, Weber SN, Dhainaut JF
et al. Immediate coronary angiography in survivors of out-of-hospital
cardiac arrest. N Engl J Med 1997;336:1629-1633.
242. Borger van der Burg AE, Bax JJ, Boersma E, Bootsma M, van Erven L, van
der Wall EE et al. Impact of percutaneous coronary intervention or cor
onary artery bypass grafing on outcome afer nonfatal cardiac arrest
outside the hospital. Am J Cardiol 2003;91:785-789.
243. Noto TJ Jr, Johnson LW, Krone R, Weaver WF, Clark DA, Kramer JR Jr
et al. Cardiac catheterization 1990: a report of the Registry of the
Society for Cardiac Angiography and Interventions (SCA&I). Catheter
Cardiovasc Diagn 1991;24:75-83.
244. Yock PG, Linker DT, Angelsen BA. Two-dimensional intravascular ultra
sound: technical development and initial clinical experience. J Am
Soc Echocardiogr 1989;2:296-304.
245. Di Mario C, Gorge G, Peters R, Kearney P, Pinto F, Hausmann D et al.
Clinical application and image interpretation in intracoronary ultra
sound. Study Group on Intracoronary Imaging of the Working Group of
Coronary Circulation and of the Subgroup on Intravascular Ultrasound
of the Working Group of Echocardiography of the European Society of
Cardiology. Eur Heart J 1998;19:207-229.
246. Mintz GS, Nissen SE, Anderson WD, Bailey SR, Erbel R, Fitzgerald PJ
et al. American College of Cardiology Clinical Expert Consensus
Docu ment on Standards for Acquisition, Measurement and Reporting of
Intra vascular Ultrasound Studies (IVUS). A report of the American
College of Cardiology Task Force on Clinical Expert Consensus
Documents. J Am Coll Cardiol 2001;37:1478-1492.
247. Di Carli M, Czernin J, Hoh CK, Gerbaudo VH, Brunken RC, Huang SC et al.
Relation among stenosis severity, myocardial blood fow, and fow
reserve in patients with coronary artery disease. Circulation 1995;91:
1944-1951.
248. Pijls NH, De Bruyne B, Peels K, Van Der Voort PH, Bonnier HJ,
Bartunek JKJJ et al. Measurement of fractional fow reserve to assess
the functional severity of coronary-artery stenoses. N Engl J Med
1996;334:1703-1708.
249. Legalery P, Schiele F, Seronde MF, Meneveau N, Wei H, Didier K et al.
1 year outcome of patients submitted to routine fractional fow reser-
ve assessment to determine the need for angioplasty. Eur Heart J
2005;26:2623-2629.
250. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifova R,
Dallongeville J et al. European guidelines on cardiovascular disease pre
vention in clinical practice. Tird Joint Task Force of European and
Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical
Practice. Eur Heart J 2003;24:1601-1610.
251. Hense HW. Risk factor scoring for coronary heart disease. BMJ
2003;327:1238-1239.
252. Braunwald E, Domanski MJ, Fowler SE, Geller NL, Gersh BJ, Hsia J et al.
Angiotensin-converting-enzyme inhibition in stable coronary artery
disease. N Engl J Med 2004;351:2058-2068.
253. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Efects of
ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with
diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE
substudy. Lancet 2000;355:253-259.
254. Efect of nicorandil on coronary events in patients with stable angina:
the Impact Of Nicorandil in Angina (IONA) randomised trial. Lancet
2002;359:1269-1275.
255. Calif RM, Mark DB, Harrell FE Jr, Hlatky MA, Lee KL, Rosati RA et al.
Importance of clinical measures of ischemia in the prognosis of patients
with documented coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1988;11:
20-26.
256. Proudft WL, Kramer JR, Bott-Silverman C, Goormastic M. Survival of
non-surgical patients with mild angina or myocardial infarction
without angina. Br Heart J 1986;56:213-221.
257. Schlant RC, Forman S, Stamler J, Canner PL. Te natural history of cor
onary heart disease: prognostic factors afer recovery from myocardial
infarction in 2789 men. Te 5-year fndings of the coronary drug project.
Circulation 1982;66:401-414.
258. Phillips AN, Shaper AG, Pocock SJ, Walker M, Macfarlane PW. Te role of
risk factors in heart attacks occurring in men with pre-existing ischae-
mic heart disease. Br Heart J 1988; 60:404-410.
259. Brewer HB Jr. Hypertriglyceridemia: changes in the plasma lipoproteins
associated with an increased risk of cardiovascular disease. Am J Cardiol
1999;83:3F-12F.
260. Hultgren HN, Peduzzi P. Relation of severity of symptoms to prognosis in
stable angina pectoris. Am J Cardiol 1984;54:988-993.
261. Pryor DB, Shaw L, McCants CB, Lee KL, Mark DB, Harrell FE Jr et al.
Value of the history and physical in identifying patients at increased
risk for coronary artery disease. Ann Intern Med 1993;118:81 90.
262. Papamichael CM, Lekakis JP, Stamatelopoulos KS, Papaioannou TG,
Alevizaki MK, Cimponeriu ATet al. Ankle-brachial index as a predictor
of the extent of coronary atherosclerosis and cardiovascular events in
patients with coronary artery disease. Am J Cardiol 2000; 86:615-618.
263. Eagle KA, Rihal CS, Foster ED, Mickel MC, Gersh BJ. Long-term survival
in patients with coronary artery disease: importance of peripheral vas
cular disease. Te Coronary Artery Surgery Study (CASS) Investigators. J
Am Coll Cardiol 1994;23:1091-1095.
264. Kannel WB, Abbott RD. A prognostic comparison of asymptomatic lef
ventricular hypertrophy and unrecognized myocardial infarction: the
Framingham Study. Am Heart J 1986;111:391-397.
265. Sullivan JM, Vander Zwaag RV, el-Zeky F, Ramanathan KB, Mirvis
DM. Lef ventricular hypertrophy: efect on survival. J Am Coll Cardiol
1993;22:508-513.
266. Block WJ Jr, Crumpacker EL, Dry TJ, Gage RP. Prognosis of angina pec
toris; observations in 6,882 cases. J Am Med Assoc 1952;150:259-264.
267. Biagini E, Elhendy A, Schinkel AF, Nelwan S, Rizzello V, van Domburg RT
et al. Prognostic signifcance of lef anterior hemiblock in patients with
suspected coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2005;46:858-
863.
268. Morris CK, Ueshima K, Kawaguchi T, Hideg A, Froelicher VF. Te prognos
tic value of exercise capacity: a review of the literature. Am Heart J
1991;122:1423-1431.
269. Dagenais GR, Rouleau JR, Christen A, Fabia J. Survival of patients with a
strongly positive exercise electrocardiogram. Circulation 1982;65:452-
456.
270. McNeer JF, Margolis JR, Lee KL, Kisslo JA, Peter RH, Kong Y et al. Te
role of the exercise test in the evaluation of patients for ischaemic
heart disease. Circulation 1978;57:64-70.
271. Morrow K, Morris CK, Froelicher VF, Hideg A, Hunter D, Johnson E et al.
Prediction of cardiovascular death in men undergoing noninvasive evalu
ation for coronary artery disease. Ann Intern Med 1993;118:689-695.
272. Mark DB, Hlatky MA, Harrell FE Jr, Lee KL, Calif RM, Pryor DB. Exercise
treadmill score for predicting prognosis in coronary artery disease. Ann
Intern Med 1987;106:793-800.
273. Prakash M, Myers J, Froelicher VF, Marcus R, Do D, Kalisetti D et
al. Clinical and exercise test predictors of all-cause mortality: results
from 6,000 consecutive referred male patients. Chest 2001;120:1003-
1013.
274. Marwick TH, Mehta R, Arheart K, Lauer MS. Use of exercise echocardio
graphy for prognostic evaluation of patients with known or suspected
coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1997;30:83-90.
275. Geleijnse ML, Elhendy A, van Domburg RT, Cornel JH, Rambaldi R,
Salustri A et al. Cardiac imaging for risk stratifcation with dobutamine-
atropine stress testing in patients with chest pain. Echocardiography,
perfusion scintigraphy, or both? Circulation 1997;96:137-147.
276. Olmos LI, Dakik H, Gordon R, Dunn JK, Verani MS, Quinones MA et al.
Long-term prognostic value of exercise echocardiography compared
with exercise 201Tl, ECG, and clinical variables in patients evaluated
for coronary artery disease. Circulation 1998;98:2679-2686.
168
277. Brown KA. Prognostic value of thallium-201 myocardial perfusion
ima ging. A diagnostic tool comes of age. Circulation 1991;83:363-
381.
278. Hachamovitch R, Berman DS, Shaw LJ, Kiat H, Cohen I, Cabico JA et al.
Incremental prognostic value of myocardial perfusion single photon
emission computed tomography for the prediction of cardiac death:
diferential stratifcation for risk of cardiac death and myocardial
infarction. Circulation 1998;97:535-543.
279. McClellan JR, Travin MI, Herman SD, Baron JI, Golub RJ, Gallagher JJ
et al. Prognostic importance of scintigraphic lef ventricular cavity
dilation during intravenous dipyridamole technetium-99m sestamib
myocardial tomographic imaging in predicting coronary events. Am J
Cardiol 1997;79:600-605.
280. Emond M, Mock MB, Davis KB, Fisher LD, Holmes DR Jr, Chaitman BR
et al. Long-term survival of medically treated patients in the Coronary
Artery Surgery Study (CASS) Registry. Circulation 1994;90:2645-
2657.
281. McDonagh TA, Morrison CE, Lawrence A, Ford I, Tunstall-Pedoe H,
McMurray JJ et al. Symptomatic and asymptomatic lef-ventricular sys
tolic dysfunction in an urban population. Lancet 1997;350:829-833.
282. Raymond I, Pedersen F, Steensgaard-Hansen F, Green A, Busch-
Sorensen M, Tuxen C et al. Prevalence of impaired lef ventricular
systolic function and heart failure in a middle aged and elderly urban
population segment of Copenhagen. Heart 2003;89:1422-1429.
283. Mosterd A, Hoes AW, de Bruyne MC, Deckers JW, Linker DT, Hofman A
et al. Prevalence of heart failure and lef ventricular dysfunction in
the ge neral population; Te Rotterdam Study. Eur Heart J 1999;20:447-
455.
284. Daly C, Norrie J, Murdoch DL, Ford I, Dargie HJ, Fox K. Te value of
rou tine non-invasive tests to predict clinical outcome in stable
angi na. Eur Heart J 2003;24:532-540.
285. Cuspidi C, Ambrosioni E, Mancia G, Pessina AC, Trimarco B, Zanchetti A.
Role of echocardiography and carotid ultrasonography in stratifying risk
in patients with essential hypertension: the Assessment of Prognostic
Risk Observational Survey. J Hypertens 2002;20:1307-1314.
286. European Society of Hypertension and the European Society of Cardiol
ogy. European Society of Hypertension-European Society of Cardiology
guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens
2003;21:1011-1053.
287. European Coronary Surgery Study Group. Long-term results of prospec
tive randomised study of coronary artery bypass surgery in stable angina
pectoris. Lancet 1982;2:1173-1180.
288. Mark DB, Nelson CL, Calif RM, Harrell FE Jr, Lee KL, Jones RH et al.
Continuing evolution of therapy for coronary artery disease. Initial
results from the era of coronary angioplasty. Circulation 1994;89:2015-
2025.
289. Nakagomi A, Celermajer DS, Lumley T, Freedman SB. Angiographic
severity of coronary narrowing is a surrogate marker for the extent of
coronary atherosclerosis. Am J Cardiol 1996;78:516-519.
290. Rihal CS, Raco DL, Gersh BJ, Yusuf S. Indications for coronary artery
bypass surgery and percutaneous coronary intervention in chronic
stable angina: review of the evidence and methodological consider
ations. Circulation 2003;108:2439-2445.
291. Kennedy JW, Killip T, Fisher LD, Alderman EL, Gillespie MJ, Mock MB.
Te clinical spectrum of coronary artery disease and its surgical and
medical management, 1974-1979. Te Coronary Artery Surgery study.
Circulation 1982;66:III16-III23.
292. Kemp HG Jr. Lef ventricular function in patients with the anginal syn
drome and normal coronary arteriograms. Am J Cardiol 1973;32:375-
376.
293. Cosin-Sales J, Pizzi C, Brown S, Kaski JC. C-reactive protein, clinical
presentation, and ischaemic activity in patients with chest pain and
normal coronary angiograms. J Am Coll Cardiol 2003;41:1468-1474.
294. Cannon RO III, Epstein SE. Microvascular angina as a cause of chest
pain with angiographically normal coronary arteries. Am J Cardiol
1988;61:1338-1343.
295. Luscher TF. Te endothelium and cardiovascular disease-a complex
relation. N Engl J Med 1994;330:1081-1083.
296. Oki T, Tabata T, Yamada H, Wakatsuki T, Mishiro Y, Abe M et al. Lef ven
tricular diastolic properties of hypertensive patients measured by
pulsed tissue Doppler imaging. J Am Soc Echocardiogr 1998; 11:1106-
1112.
297. Diamond JA, Phillips RA. Hypertensive heart disease. Hypertens Res
2005;28:191-202.
298. Schafer S, Kelm M, Mingers S, Strauer BE. Lef ventricular remodeling
impairs coronary fow reserve in hypertensive patients. J Hypertens
2002;20:1431-1437.
299. Preik M, Kelm M, Strauer BE. Management of the hypertensive patient
with coronary insuf ciency but without atherosclerosis. Curr Opin
Cardiol 2003; 18:255-259.
300. Cannon RO III, Camici PG, Epstein SE. Pathophysiological dilemma of
syndrome X. Circulation 1992;85:883-892.
301. Panza JA, Laurienzo JM, Curiel RV, Unger EF, Quyyumi AA, Dilsizian V
et al. Investigation of the mechanism of chest pain in patients with
angiographically normal coronary arteries using transesophageal dobu-
tamine stress echocardiography. J Am Coll Cardiol 1997;29:293-301.
302. Chauhan A, Mullins PA, Turaisingham SI, Taylor G, Petch MC, Schofeld
PM. Abnormal cardiac pain perception in syndrome X. J Am Coll Cardiol
1994;24:329-335.
303. Kaski JC, Rosano GM, Collins P, Nihoyannopoulos P, Maseri A, Poole-
Wilson PA. Cardiac syndrome X: clinical characteristics and lef ventri
cular function. Long-term follow-up study. J Am Coll Cardiol 1995;25:
807-814.
304. Atienza F, Velasco JA, Brown S, Ridocci F, Kaski JC. Assessment of quality
of life in patients with chest pain and normal coronary arteriogram (syn
drome X) using a specifc questionnaire. Clin Cardiol 1999;22:283-
290.
305. Bugiardini R, Bairey Merz CN. Angina with normal coronary arteries: a
changing philosophy. JAMA 2005; 293:477-484.
306. Johnson BD, Shaw LJ, Buchthal SD, Bairey Merz CN, Kim HW, Scott KN
et al. Prognosis in women with myocardial ischemia in the absence of
obstructive coronary disease: results from the National Institutes of
Health-National Heart, Lung, and Blood Institute-Sponsored Womens
Ischemia Syndrome Evaluation (WISE). Circulation 2004;109:2993-
2999.
307. Bugiardini R, Manfrini O, Pizzi C, Fontana F, Morgagni G. Endothelial
function predicts future development of coronary artery disease: a
study of women with chest pain and normal coronary angiograms.
Circulation 2004;109:2518-2523.
308. Halcox JP, Schenke WH, Zalos G, Mincemoyer R, Prasad A, Waclawiw MA
et al. Prognostic value of coronary vascular endothelial dysfunction.
Circulation 2002;106:653-658.
309. Suwaidi JA, Hamasaki S, Higano ST, Nishimura RA, Holmes DR Jr,
Lerman A. Long-term follow-up of patients with mild coronary artery
disease and endothelial dysfunction. Circulation 2000; 101:948-954.
310. von Mering GO, Arant CB, Wessel TR, McGorray SP, Bairey Merz CN,
Sharaf BL et al. Abnormal coronary vasomotion as a prognostic indicator
of cardiovascular events in women: results from the National Heart,
Lung, and Blood Institute-Sponsored Womens Ischemia Syndrome
Evaluation (WISE). Circulation 2004;109:722-725.
311. Hillis LD, Braunwald E. Coronary-artery spasm. N Engl J Med 1978;
299:695-702.
312. Prinzmetal M, Kennamer R, Merliss R, Wada T, Bor N. Angina
pectoris. I. A variant form of angina pectoris; preliminary report. Am
J Med 1959;27:375-388.
313. Maseri A, Severi S, Nes MD, LAbbate A, Chierchia S, Marzilli M et al.
Variant angina: one aspect of a continuous spectrum of vasospastic
myocardial ischemia. Pathogenetic mechanisms, estimated incidence
and clinical and coronary arteriographic fndings in 138 patients. Am J
Cardiol 1978;42:1019-1035.
314. Bugiardini R, Pozzati A, Ottani F, Morgagni GL, Puddu P. Vasotonic
angina: a spectrum of ischaemic syndromes involving functional
abnormalities of the epicardial and microvascular coronary circulation.
J Am Coll Cardiol 1993; 22:417-425.
315. Kaski JC, Crea F, Meran D, Rodriguez L, Araujo L, Chierchia S et al. Local
coronary supersensitivity to diverse vasoconstrictive stimuli in patients
with variant angina. Circulation 1986;74:1255-1265.
316. Nakayama M, Yasue H, Yoshimura M, Shimasaki Y, Kugiyama K, Ogawa H
et al. T-786-.C mutation in the 5-fanking region of the endothelial
161
nitric oxide synthase gene is associated with coronary spasm. Circula-
tion 1999;99:2864-2870.
317. Kugiyama K, Yasue H, Okumura K, Ogawa H, Fujimoto K, Nakao K et al.
Nitric oxide activity is defcient in spasm arteries of patients with coro
nary spastic angina. Circulation 1996;94:266-271.
318. Masumoto A, Mohri M, Shimokawa H, Urakami L, Usui M, Takeshita A.
Suppression of coronary artery spasm by the Rho-kinase inhibitor
fasudil in patients with vasospastic angina. Circulation 2002;105:1545-
1547.
319. Chutkow WA, Pu J, Wheeler MT, Wada T, Makielski JC, Burant CF et al.
Episodic coronary artery vasospasm and hypertension develop in the
absence of Sur2 K(ATP) channels. J Clin Invest 2002; 110:203-208.
320. Lanza GA, De Candia E, Romagnoli E, Messano L, Sestito A, Landolf R
et al. Increased platelet sodium-hydrogen exchanger activity in patients
with variant angina. Heart 2003;89:935-936.
321. Takusagawa M, Komori S, Umetani K, Ishihara T, Sawanobori T, Kohno I
et al. Alterations of autonomic nervous activity in recurrence of varia-
nt angina. Heart 1999;82:75-81.
322. Lanza GA, Pedrotti P, Pasceri V, Lucente M, Crea F, Maseri A. Autonomic
changes associated with spontaneous coronary spasm in patients with
variant angina. J Am Coll Cardiol 1996;28:1249-1256.
323. Luscher TF, Noll G. Is it all in the genes? Nitric oxide synthase and cor
onary vasospasm. Circulation 1999;99:2855-2857
324. Hermsmeyer K, Miyagawa K, Kelley ST, Rosch J, Hall AS, Axthelm MK
et al. Reactivity-based coronary vasospasm independent of athero
scle rosis in rhesus monkeys. J Am Coll Cardiol 1997;29:671-680.
325. Minshall RD, Stanczyk FZ, Miyagawa K, Uchida B, Axthelm M, Novy M
et al. Ovarian steroid protection against coronary artery hyperreactivity
in rhesus monkeys. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:649-659.
326. MacAlpin RN. Cardiac arrest and sudden unexpected death in variant
angina: complications of coronary spasm that can occur in the absence
of severe organic coronary stenosis. Am Heart J 1993;125:1011-1017.
327. Yamagishi M, Ito K, Tsutsui H, Miyazaki S, Goto Y, Nagaya N et al. Lesion
severity and hypercholesterolemia determine long-term prognosis of
vasospastic angina treated with calcium channel antagonists. Circ J
2003;67:1029-1035.
328. Bory M, Pierron F, Panagides D, Bonnet JL, Yvorra S, Desfossez L.
Coronary artery spasm in patients with normal or near normal coronary
arteries. Long-term follow-up of 277 patients. Eur Heart J 1996;17:
1015-1021.
329. Nakamura M, Takeshita A, Nose Y. Clinical characteristics associated
with myocardial infarction, arrhythmias, and sudden death in patients
with vasospastic angina. Circulation 1987;75:1110 1116.
330. Walling A, Waters DD, Miller DD, Roy D, Pelletier GB, Teroux P.
Long-term prognosis of patients with variant angina. Circulation
1987;76:990-997.
331. Yasue H, Takizawa A, Nagao M, Nishida S, Horie M, Kubota J et al. Long-
term prognosis for patients with variant angina and infuential factors.
Circulation 1988; 78:1-9.
332. Mark DB, Calif RM, Morris KG, Harrell FE Jr, Pryor DB, Hlatky MA et al.
Clinical characteristics and long-term survival of patients with variant
angina. Circulation 1984;69:880-888.
333. Matsubara T, Tamura Y, Yamazoe M, Hori T, Konno T, Ida T et al.
Correlation between arteriographic and electrocardiographic features
during spasm in the lef anterior descending coronary artery. Coron
Artery Dis 1997;8:525-535.
334. Koh KK, Moon TH, Song JH, Park GS, Lee KH, Cho SK et al. Comparison of
clinical and laboratory fndings between patients with difuse three-
vessel coronary artery spasm and other types of coronary artery
spasm. Catheter Cardiovasc Diagn 1996;37:132-139.
335. Sueda S, Kohno H, Fukuda H, Inoue K, Suzuki J, Watanabe K et al.
Clinical and angiographical characteristics of acetylcholine- induced
spasm: relationship to dose of intracoronary injection of acetylcholine.
Coron Artery Dis 2002;13:231-236.
336. Onaka H, Hirota Y, Shimada S, Kita Y, Sakai Y, Kawakami Yet al. Clinical
observation of spontaneous anginal attacks and multivessel spasm in
variant angina pectoris with normal coronary arteries: evaluation by
24-hour 12-lead electrocardiography with computer analysis. J Am
Coll Cardiol 1996; 27:38-44.
337. Bertrand ME, Lablanche JM, Tilmant PY. Use of provocative testing in
angina pectoris. Herz 1980;5:65-71.
338. Sueda S, Saeki H, Otani T, Ochi N, Kukita H, Kawada H et al.
Inves tigation of the most efective provocation test for patients with
coro nary spastic angina: usefulness of accelerated exercise following
hyper ventilation. Jpn Circ J 1999;63:85-90.
339. Yasue H, Horio Y, Nakamura N, Fujii H, Imoto N, Sonoda R et al.
Induction of coronary artery spasm by acetylcholine in patients with
variant angina: possible role of the parasympathetic nervous system in
the pathogenesis of coronary artery spasm. Circulation 1986;74:955-
963.
340. Sueda S, Kohno H, Fukuda H, Watanabe K, Ochi N, Kawada H et al.
Limitations of medical therapy in patients with pure coronary spastic
angina. Chest 2003;123:380-386.
341. Sueda S, Kohno H, Fukuda H, Ochi N, Kawada H, Hayashi Y et al.
Frequency of provoked coronary spasms in patients undergoing coronary
arteriography using a spasm provocation test via intracoronary adminis
tration of ergonovine. Angiology 2004;55:403-411.
342. Maseri A, Davies G, Hackett D, Kaski JC. Coronary artery spasm and
vasoconstriction. Te case for a distinction. Circulation 1990;81:1983-
1991.
343. Mohri M, Koyanagi M, Egashira K, Tagawa H, Ichiki T, Shimokawa H et al.
Angina pectoris caused by coronary microvascular spasm. Lancet
1998;351:1165-1169.
344. Pristipino C, Beltrame JF, Finocchiaro ML, Hattori R, Fujita M,
Mongiardo R et al. Major racial diferences in coronary constrictor
response between japanese and caucasians with recent myocardial
infarction. Circulation 2000;101:1102-1108.
345. Sueda S, Saeki H, Otani T, Mineoi K, Kondou T, Yano K et al. Major
complications during spasm provocation tests with an intracoronary
injection of acetylcholine. Am J Cardiol 2000;85:391-394. A10.
346. Song JK, Park SW, Kim JJ, Doo YC, Kim WH, Park SJ et al. Values of intra
venous ergonovine test with two-dimensional echocardiography for
diagnosis of coronary artery spasm. J Am Soc Echocardiogr 1994;7:607-
615.
347. Morales MA, Lombardi M, Distante A, Carpeggiani C, Reisenhofer B,
LAbbate A. Ergonovine-echo test to assess the signifcance of chest
pain at rest without ECG changes. Eur Heart J 1995;16:1361-1366.
348. Buxton A, Goldberg S, Hirshfeld JW, Wilson J, Mann T, Williams DO et al.
Refractory ergonovine-induced coronary vasospasm: importance of
intracoronary nitroglycerin. Am J Cardiol 1980;46:329-334.
349. Mosca L, Appel LJ, Benjamin EJ, Berra K, Chandra-Strobos N,
Fabunmi RP et al. Evidence-based guidelines for cardiovascular
disease prevention in women. Circulation 2004;109:672-693.
350. Bartecchi CE, MacKenzie TD, Schrier RW. Te human costs of tobacco
use (1). N Engl J Med 1994;330:907-912.
351. MacKenzie TD, Bartecchi CE, Schrier RW. Te human costs of tobacco
use (2). N Engl J Med 1994;330:975-980.
352. Benowitz NL, Gourlay SG. Cardiovascular toxicity of nicotine: impli
cations for nicotine replacement therapy. J Am Coll Cardiol 1997;29:
1422-1431.
353. Tzivoni D, Keren A, Meyler S, Khoury Z, Lerer T, Brunel P. Cardiovascular
safety of transdermal nicotine patches in patients with coronary artery
disease who try to quit smoking. Cardiovasc Drugs Ter 1998; 12:239-
244.
354. Working Group for the Study of Transdermal Nicotine in Patients with
Coronary artery disease. Nicotine replacement therapy for patients
with coronary artery disease. Arch Intern Med 1994; 154:989-995.
355. Critchley J, Capewell S. Smoking cessation for the secondary prevention
of coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2003, Issue 4.
Art. No.: CD003041, doi: 10.1002/14651858.CD003041.pub2.
356. Smith GD, Shipley MJ, Marmot MG, Rose G. Plasma cholesterol concen
tration and mortality. Te Whitehall Study. JAMA 1992;267:70-76.
357. Doll R, Peto R, Hall E, Wheatley K, Gray R. Alcohol and coronary heart
disease reduction among British doctors: confounding or causality?
Eur Heart J1997;18:23-25.
358. Di Castelnuovo A, Rotondo S, Iacoviello L, Donati MB, De Gaetano G.
Meta-analysis of wine and beer consumption in relation to vascular
risk. Circulation 2002; 105:2836-2844.
165
359. Sesso HD, Stampfer MJ, Rosner B, Hennekens CH, Manson JE,
Gaziano JM. 7 year changes in alcohol consumption and subsequent
risk of cardiovascular disease in men. Arch Intern Med 2000; 160:2605-
2612.
360. Goldberg IJ, Mosca L, Piano MR, Fisher EA. AHA Science Advisory: Wine
and your heart: a science advisory for healthcare professionals from the
Nutrition Committee, Council on Epidemiology and Prevention, and
Council on Cardiovascular Nursing of the American Heart Association.
Circulation 2001;103:472-475.
361. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nellInfarto mio-
cardico. Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty acids
and vitamin E afer myocardial infarction: results of the GISSI-
Prevenzione trial. Lancet 1999;354:447-455.
362. Marchioli R, Barzi F, Bomba E, Chiefo C, Di Gregorio D, Di Mascio R et al.
Early protection against sudden death by n-3 polyunsaturated fatty
acids afer myocardial infarction: time-course analysis of the results
of the Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nellInfarto
Miocardico (GISSI)-Prevenzione. Circulation 2002; 105:1897-1903.
363. Bucher HC, Hengstler P, Schindler C, Meier G. N-3 polyunsaturated fatty
acids in coronary heart disease: a meta-analysis of randomized con
trolled trials. Am J Med 2002;112:298-304.
364. Studer M, Briel M, Leimenstoll B, Glass TR, Bucher HC. Efect of difer
ent antilipidemic agents and diets on mortality: a systematic review.
Arch Intern Med 2005; 165:725-730.
365. Kris-Etherton PM, Harris WS, Appel LJ. Fish consumption, fsh oil,
omega-3 fatty acids, and cardiovascular disease. Arterioscler Tromb
Vasc Biol 2003;23:e20-e30.
366. He K, Song Y, Daviglus ML, Liu K, Van Horn L, Dyer AR et al. Accumulated
evidence on fsh consumption and coronary heart disease mortality: a
meta-analysis of cohort studies. Circulation 2004;109:2705-2711.
367. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart
Protection Study of antioxidant vitamin supplementation in 20,536
high-risk indi viduals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet
2002;360:23-33.
368. Yusuf S, Dagenais G, Pogue J, Bosch J, Sleight P. Vitamin E supplemen
tation and cardiovascular events in high-risk patients. Te Heart
Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 2000;
342:154-160.
369. Kris-Etherton PM, Lichtenstein AH, Howard BV, Steinberg D,
Witztum JL. Antioxidant vitamin supplements and cardiovascular
disease. Circulation 2004; 110:637-641.
370. American Diabetes Association. Standards of medical care for patients
with diabetes mellitus. Diabetes Care 2003;26(Suppl. 1):s33-s50.
371. Inzucchi SE, Amatruda JM. Lipid management in patients with diabetes:
translating guidelines into action. Diabetes Care 2003;26:1309-1311.
372. Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GV, Parving HH, Pedersen O.
Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with
type 2 diabetes. N Engl J Med 2003;348:383-393.
373. Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ, Erdmann E, Massi-Benedetti
M, Moules IK et al. Secondary prevention of macrovascular events in
patients with type 2 diabetes in the PROactive Study (PROspective
pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events): a randomised
controlled trial. Lancet 2005;366:1279-1289.
374. Lewin B, Cay E, Todd I, Goodfeld N, Bloomfeld P, Elton R. Te angina
management programme: a rehabiliatation treatment. Br J Cardiol
1995;2:221-226.
375. Lewin RJ, Furze G, Robinson J, Grif th K, Wiseman S, Pye M et al. A ran
domised controlled trial of a self-management plan for patients with
newly diagnosed angina. Br J Gen Pract 2002;52:194-6-199-201.
376. Fox KM, Tadani U, Ma PT, Nash SD, Keating Z, Czorniak MA et al.
Sildenafl citrate does not reduce exercise tolerance in men with erec
tile dysfunction and chronic stable angina. Eur Heart J 2003; 24:2206-
2212.
377. Kerins DM. Drugs used for the treatment of myocardial ischaemia.
Goodman & Gilmans Te Pharmacological Basis of Terapeutics.
10th ed. McGraw-Hill; 2001.
378. Mittleman MA, Glasser DB, Orazem J. Clinical trials of sildenafl citrate
(Viagra) demonstrate no increase in risk of myocardial infarction and
cardiovascular death compared with placebo. Int J Clin Pract 2003;57:
597-600.
379. Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, Daley J, Deedwania PC, Douglas JS
et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients
with chronic stable angina-summary article: a report of the American
College of Cardiology/American Heart Association Task Force on prac
tice guidelines (Committee on the Management of Patients With
Chronic Stable Angina). J Am Coll Cardiol 2003;41:159-168.
380. Luscher TF. Treatment of stable angina. Use drugs before percutaneous
transluminal coronary angioplasty. BMJ 2000;321:62-63.
381. Katritsis DG, Ioannidis JP. Percutaneous coronary intervention versus
conservative therapy in nonacute coronary artery disease: a meta-
analysis. Circulation 2005; 111:2906-2912.
382. Hueb W, Soares PR, Gersh BJ, Cesar LA, Luz PL, Puig LB et al. Te medi
cine, angioplasty, or surgery study (MASS-II): a randomized, controlled
clinical trial of three therapeutic strategies for multivessel coronary
artery disease: 1 year results. J Am Coll Cardiol 2004;43:1743-1751.
383. Antiplatelet Trialists Collaboration. Collaborative overview of random
ised trials of antiplatelet therapy-I: Prevention of death, myocardial
infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various
categories of patients. BMJ 1994;308:81-106.
384. Patrono C, Bachmann F, Baigent C, Bode C, De Caterina R, Charbonnier B
et al. Expert consensus document on the use of antiplatelet agents. Te
task force on the use of antiplatelet agents in patients with athero
sclerotic cardiovascular disease of the European society of cardiology.
Eur Heart J 2004; 25:166-181.
385. Patrono C, Coller B, FitzGerald GA, Hirsh J, Roth G. Platelet-active
drugs: the relationships among dose, efectiveness, and side efects:
the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Trombolytic
Terapy. Chest 2004; 126(Suppl. 3):234S-264S.
386. Patrono Aspirin resistance: defnition, mechanisms and clinical read
outs. J Tromb Haemost 2003;1:1710-1713.
387. Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaborative meta-analysis of
randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myo
cardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002;324:71-
86.
388. Peters RJ, Mehta SR, Fox KA, Zhao F, Lewis BS, Kopecky SL et al. Efects
of aspirin dose when used alone or in combination with clopidogrel in
patients with acute coronary syndromes: observations from the
Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events (CURE)
study. Circulation 2003;108:1682-1687.
389. Weil J, Colin-Jones D, Langman M, Lawson D, Logan R, Murphy M et al.
Prophylactic aspirin and risk of peptic ulcer bleeding. BMJ 1995;310:
827-830.
390. Derry S, Loke YK. Risk of gastrointestinal haemorrhage with long term
use of aspirin: meta-analysis. BMJ 2000;321:1183-1187.
391. Sudlow C, Baigent Te adverse efects of diferent doses of aspirin:
a systematic review of randomised trials and observational studies.
(Abstract). Stroke 2000;31:2869.
392. Ridker PM, Manson JE, Gaziano JM, Buring JE, Hennekens CH. Low-
dose aspirin therapy for chronic stable angina. A randomized, placebo-
controlled clinical trial. Ann Intern Med 1991;114:835-839.
393. Fitzgerald GA. Coxibs and cardiovascular disease. N Engl J Med 2004;
351:1709-1711.
394. Bresalier RS, Sandler RS, Quan H, Bolognese JA, Oxenius B, Horgan K
et al. Cardiovascular events associated with rofecoxib in a colorectal
adenoma chemoprevention trial. N Engl J Med 2005;352:1092-1102.
395. Juni P, Nartey L, Reichenbach S, Sterchi R, Dieppe PA, Egger M. Risk of
cardiovascular events and rofecoxib: cumulative meta-analysis. Lancet
2004;364:2021-2029.
396. Antman EM, DeMets D, Loscalzo J. Cyclooxygenase inhibition and
cardiovascular risk. Circulation 2005; 112:759-770.
397. Solomon SD, McMurray JJ, Pfefer MA, Wittes J, Fowler R, Finn P et al.
Cardiovascular risk associated with celecoxib in a clinical trial for color
ectal adenoma prevention. N Engl J Med 2005;352:1071-1080.
398. Nussmeier NA, Whelton AA, Brown MT, Langford RM, Hoef A, Parlow
JL et al. Complications of the COX-2 inhibitors parecoxib and valdecoxib
afer cardiac surgery. N Engl J Med 2005;352:1081-1091.
399. Bennett JS, Daugherty A, Herrington D, Greenland P, Roberts H, Taubert
KA. Te use of nonsteroidal anti-infammatory drugs (NSAIDs): a science
advisory from the American Heart Association. Circulation 2005; 111:
1713-1716.
166
400. Drvota V, Vesterqvist O, Green K. Efects of non-steroidal anti-
infa mmatory drugs on the in vivo synthesis of thromboxane and prosta-
cy clin in humans. Adv Prostaglandin Tromb Leukot Res 1991;21A:153
156.
401. Cheng JC, Siegel LB, Katari B, Traynof SA, Ro JO. Nonsteroidal anti-
infammatory drugs and aspirin: a comparison of the antiplatelet
efects. Am J Ter 1997;4:62-65.
402. Capone ML, Tacconelli S, Sciulli MG, Grana M, Ricciotti E, Minuz P et al.
Clinical pharmacology of platelet, monocyte, and vascular cyclooxygen
ase inhibition by naproxen and low-dose aspirin in healthy subjects.
Circulation 2004; 109:1468-1471.
403. Reilly IA, FitzGerald GA. Inhibition of thromboxane formation in vivo
and ex vivo: implications for therapy with platelet inhibitory drugs.
Blood 1987;69:180-186.
404. Kimmel SE, Berlin JA, Reilly M, Jaskowiak J, Kishel L, Chittams J et al.
Te efects of nonselective non-aspirin non-steroidal anti-infammatory
medications on the risk of nonfatal myocardial infarction and their
interaction with aspirin. J Am Coll Cardiol 2004;43:985-990.
405. Garcia Rodriguez LA, Varas-Lorenzo C, Maguire A, Gonzalez-Perez A. -
Nonsteroidal antiinfammatory drugs and the risk of myocardial infarc
tion in the general population. Circulation 2004;109:3000-3006.
406. Solomon DH, Glynn RJ, Levin R, Avorn J. Nonsteroidal anti-infa-
mmatory drug use and acute myocardial infarction. Arch Intern Med
2002;162:1099-1104.
407. Baigent C, Patrono Selective cyclooxygenase 2 inhibitors, aspirin, and
cardiovascular disease: a reappraisal. Arthritis Rheum 2003;48:12-20.
408. www.fda.gov.medwatch/safety (2005)
409. Rao GH, Johnson GG, Reddy KR, White JG. Ibuprofen protects platelet
cyclooxygenase from irreversible inhibition by aspirin. Arteriosclerosis
1983;3:383-388.
410. Catella-Lawson F, Reilly MP, Kapoor SC, Cucchiara AJ, DeMarco S,
Tournier B et al. Cyclooxygenase inhibitors and the antiplatelet
efects of aspirin. N Engl J Med 2001;345:1809-1817.
411. Cronberg S, Wallmark E, Soderberg I. Efect on platelet aggregation of
oral administration of 10 non-steroidal analgesics to humans. Scand J
Haematol 1984;33:155-159.
412. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel
versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet
1996;348:1329-1339.
413. Kapetanakis EI, Medlam DA, Boyce SW, Haile E, Hill PC, Dullum MK et al.
Clopidogrel administration prior to coronary artery bypass grafing
surgery: the cardiologists panacea or the surgeons headache? Eur
Heart J 2005;26:576-583.
414. Lau WC, Waskell LA, Watkins PB, Neer CJ, Horowitz K, Hopp AS et al.
Atorvastatin reduces the ability of clopidogrel to inhibit platelet aggre
gation: a new drug-drug interaction. Circulation 2003;107:32-37.
415. Mitsios JV, Papathanasiou AI, Rodis FI, Elisaf M, Goudevenos JA, Tselepis
AD. Atorvastatin does not afect the antiplatelet potency of clopidogrel
when it is administered concomitantly for 5 weeks in patients with
acute coronary syndromes. Circulation 2004;109:1335-1338.
416. NeubauerH, Gunesdogan B, Hanefeld C, SpieckerM, MuggeA.
Lipophilic statins interfere with the inhibitory efects of clopidogrel
on platelet function-a fow cytometry study. Eur Heart J 2003;24:1744-
1749.
417. Serebruany VL, Midei MG, Malinin AI, Oshrine BR, Lowry DR, Sane DC
et al. Absence of interaction between atorvastatin or other statins
and clopidogrel: results from the interaction study. Arch Intern Med
2004; 164:2051-2057.
418. Muller I, Besta F, Schulz C, Li Z, Massberg S, Gawaz M. Efects of statins
on platelet inhibition by a high loading dose of clopidogrel. Circulation
2003;108:2195-2197.
419. Gorchakova O, von Beckerath N, Gawaz M, Mocz A, Joost A, Schomig A
et al. Antiplatelet efects of a 600 mg loading dose of clopidogrel are
not attenuated in patients receiving atorvastatin or simvastatin for at
least 4 weeks prior to coronary artery stenting. Eur Heart J 2004;25:
1898-1902.
420. Lim MJ, Spencer FA, Gore JM, Dabbous OH, Agnelli G, Kline-Rogers EM
et al. Impact of combined pharmacologic treatment with clopidogrel
and a statin on outcomes of patients with non-ST-segment elevation
acute coronary syndromes: perspectives from a large multinational
registry. Eur Heart J 2005;26:1063-1069.
421. Cryer B. Reducing the risks of gastrointestinal bleeding with antiplatelet
therapies. N Engl J Med 2005;352:287-289.
422. Chan FK. Helicobacter pylori and nonsteroidal anti-infammatory drugs.
Gastroenterol Clin North Am 2001;30:937-952.
423. Lai KC, Lam SK, Chu KM, Wong BC, Hui WM, Hu WH et al. Lansoprazole
for the prevention of recurrences of ulcer complications from long-term
low-dose aspirin use. N Engl J Med 2002;346:2033-2038.
424. Chan FK, Ching JY, Hung LC, Wong VW, Leung VK, Kung NN et al.
Clopidogrel versus aspirin and esomeprazole to prevent recurrent
ulcer bleeding. N Engl J Med 2005; 352:238-244.
425. Kaufmann PA, Mandinov L, Seiler C, Hess OM. Impact of exercise-
induced coronary vasomotion on anti-ischaemic therapy. Coron
Artery Dis 2000;11:363-369.
426. McKee SA, Sane DC, Deliargyris EN. Aspirin resistance in cardiovascular
disease: a review of prevalence, mechanisms, and clinical signifcance.
Tromb Haemost 2002;88:711-715.
427. Michelson AD, Cattaneo M, Eikelboom JW, Gurbel P, Kottke-
Marchant K, Kunicki TJ et al. Aspirin resistance: position paper
of the Working Group on Aspirin Resistance. J Tromb Haemost
2005;3:1309-1311.
428. Wiviott SD, Antman EM. Clopidogrel resistance: a new chapter in a
fast-moving story. Circulation 2004; 109:3064-3067.
429. Cattaneo M. Aspirin and clopidogrel: ef cacy, safety, and the issue of
drug resistance. Arterioscler Tromb Vasc Biol 2004;24:1980-1987.
430. Nguyen TA, Diodati JG, Pharand Resistance to clopidogrel: a review of
the evidence. J Am Coll Cardiol 2005;45:1157-1164.
431. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, Brewer HB Jr, Clark LT, Hunninghake
DB et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol
Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. J Am Coll
Cardiol 2004;44:720-732.
432. Te Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Randomised trial of
cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease.
Lancet 1994;344:1383-1389.
433. Sacks FM, Tonkin AM, Shepherd J, Braunwald E, Cobbe S, Hawkins CM
et al. Efect of pravastatin on coronary disease events in subgroups
defned by coronary risk factors: the Prospective Pravastatin Pooling
Project. Circulation 2000;102:1893-1900.
434. Te Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease
(LIPID) Study Group. Prevention of cardiovascular events and death
with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad
range of initial cholesterol levels. N Engl J Med 1998;339:1349-1357.
435. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protec-
tion Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-
risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;
360(9326):7-22.
436. Goldberg RB, Mellies MJ, Sacks FM, Moye LA, Howard BV, Howard WJ
et al. Cardiovascular events and their reduction with pravastatin in dia
betic and glucose-intolerant myocardial infarction survivors with
ave rage cholesterol levels: subgroup analyses in the cholesterol and
recu rrent events (CARE) trial. Te Care Investigators. Circulation
1998;98:2513-2519.
437. Collins R, Armitage J, Parish S, Sleigh P, Peto R. MRC/BHF Heart
Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963
people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet
2003;361:2005-2016.
438. Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, Bollen EL, Buckley BM, Cobbe SM
et al. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease
(PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet 2002;360:1623-
1630.
439. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, Hitman GA, Neil HA,
Livingstone SJ et al. Primary prevention of cardiovascular disease with
atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin
Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled
trial. Lancet 2004;364:685-696.
440. Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, Wedel H, Beevers G, Caulfeld M et al.
Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hyperten
sive patients who have average or lower-than-average cholesterol con
centrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid
16I
Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled
trial. Lancet 2003;361:1149-1158.
441. Faggiotto A, Paoletti R. State-of-the-Art lecture. Statins and blockers of
the renin-angiotensin system: vascular protection beyond their primary
mode of action. Hypertension 1999;34:987-996.
442. Bonetti PO, Lerman LO, Napoli C, Lerman A. Statin efects beyond lipid
lowering-are they clinically relevant? Eur Heart J 2003;24:225-248.
443. Rosenson RS, Tangney CC. Antiatherothrombotic properties of statins:
implications for cardiovascular event reduction. JAMA 1998;279:1643-
1650.
444. Ridker PM, Cannon CP, Morrow D, Rifai N, Rose LM, McCabe CH et al. C-
reactive protein levels and outcomes afer statin therapy. N Engl J Med
2005;352:20-28.
445. Pasceri V, Patti G, Nusca A, Pristipino C, Richichi G, Di Sciascio G.
Randomized trial of atorvastatin for reduction of myocardial damage
during coronary intervention: results from the ARMYDA (Atorvastatin
for Reduction of MYocardial Damage during Angioplasty) study.
Circulation 2004; 110:674-678.
446. Baigent C, Keech A, Kearney PM, Blackwell L, Buck G, Pollicino C et al.
Ef cacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective
meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials
of statins. Lancet 2005;366:1267-1278.
447. LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD, Shear C, Barter P, Fruchart JC et al.
Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coro
nary disease. N Engl J Med 2005;352:1425-1435.
448. Pedersen TR, Faergeman O, Kastelein JJ, Olsson AG, Tikkanen MJ,
Holme I et al. High-dose atorvastatin versus usual-dose simvastatin for
secondary prevention afer myocardial infarction: the IDEAL study: a
randomized controlled trial. JAMA 2005;294:2437-2445.
449. Wierzbicki AS. Ezetimibe: a new addition to lipid-lowering therapy. Int J
Clin Pract 2003; 57:653-655.
450. Rubins HB, Robins SJ, Collins D, Fye CL, Anderson JW, Elam MB et al.
Gemfbrozil for the secondary prevention of coronary heart disease in
men with low levels of high-density lipoprotein cholesterol. Veterans
Afairs High-Density Lipoprotein Cholesterol Intervention Trial Study
Group. N Engl J Med 1999; 341:410-418.
451. Farnier M. Combination therapy with an HMG-CoA reductase inhibitor
and a fbric acid derivative: a critical review of potential benefts and
drawbacks. Am J Cardiovasc Drugs 2003;3:169-178.
452. Robins SJ, Rubins HB, Faas FH, Schaefer EJ, Elam MB, Anderson JWet al.
Insulin resistance and cardiovascular events with low HDL cholesterol:
the Veterans Afairs HDL Intervention Trial (VA-HIT). Diabetes Care
2003;26:1513-1517.
453. Prueksaritanont T, Tang C, Qiu Y, Mu L, Subramanian R, Lin JH. Efects of
fbrates on metabolism of statins in human hepatocytes. Drug Metab
Dispos 2002;30:1280-1287.
454. Pan WJ, Gustavson LE, Achari R, Rieser MJ, Ye X, Gutterman C et al.
Lack of a clinically signifcant pharmacokinetic interaction between
fenofbrate and pravastatin in healthy volunteers. J Clin Pharmacol
2000;40:316-323.
455. Keech A, Simes RJ, Barter P, Best J, Scott R, Takinen MR, Foreder P, Pillai A,
Davis T, Glasziou P, Drury P, Kesaniemi YA, Sullivan D, Hunt, Colman D,
dEmden P, M.Whiting M, Ehnholm C, Laakso M, FIELD study
investigators. Efects of long-term fenofbrate therapy on cardiovas-
cular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD
study): randomised controlled trial. Lancet 2005;366:1829-1831.
456. Brousseau ME, Schaefer EJ, Wolfe ML, Blodon LT, Digenio AG, Clark RW,
Manuscu JP, Rader DJ. Efects of an inhibitor of cholesteryl ester trans
fer protein on HDL cholesterol. N Engl J Med 2004;350:1491-1494.
457. Turnbull F. Efects of diferent blood-pressure-lowering regimens on
major cardiovascular events: results of prospectively-designed over
views of randomised trials. Lancet 2003;362:1527-1535
458. Staessen JA, Wang JG, Tijs L. Cardiovascular prevention and blood
pressure reduction: a quantitative overview updated until 1 March
2003. J Hypertens 2003;21:1055-1076.
459. Psaty BM, Lumley T, Furberg CD, Schellenbaum G, Pahor M, Alderman
MH et al. Health outcomes associated with various antihypertensive
therapies used as frst-line agents: a network meta-analysis. JAMA
2003;289:2534-2544.
460. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Efects of an
angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular
events in high-risk patients. Te Heart Outcomes Prevention Evalua-
tion Study Investigators. N Engl J Med 2000;342:145-153.
461. Fox KM. Ef cacy of perindopril in reduction of cardiovascular events
among patients with stable coronary artery disease: randomised,
double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA
study). Lancet 2003;362:782-788.
462. Gustafsson I T-PC, Kober L, Gustafsson F HP. Efect of the angiotensin-
converting enzyme inhibitor trandopril on mortality and morbidity in
diabetic patients with lef ventricular dysfunction afer acute myocar-
dial infarction. Trace Study Group. 1999;34:83-89.
463. Luf FC. Recent clinical trial highlights in hypertension. Curr Hypertens
Rep 2001;3:133-138.
464. Svensson P, de Faire U, Sleight P, Yusuf S, Ostergren J. Comparative
efects of ramipril on ambulatory and of ce blood pressures: a HOPE
Substudy. Hypertension 2001;38:E28-E32.
465. Daly CA, Fox KM, Remme WJ, Bertrand ME, Ferrari R, Simoons ML. Te
efect of perindopril on cardiovascular morbidity and mortality in
patients with diabetes in the EUROPA study: results from the PERSUADE
substudy. Eur Heart J 2005;26:1369-1378.
466. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Age-specifc rel
evance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis
of individual data for one million adults in 61 prospective studies.
Lancet 2002;360:1903-1913.
467. Nissen SE, Tuzcu EM, Libby P, Tompson PD, Ghali M, Garza D et al.
Efect of antihypertensive agents on cardiovascular events in patients
with coronary disease and normal blood pressure: the CAMELOT study:
a randomized controlled trial. JAMA 2004; 292:2217-2225.
468. Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, Brunner HR, Ekman S, Hansson L et al.
Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated
with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised
trial. Lancet 2004;363:2022-2031.
469. Poulter NR, Wedel H, Dahlof B, Sever PS, Beevers DG, Caulfeld M et al.
Role of blood pressure and other variables in the diferential cardiovas-
cular event rates noted in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes
Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA). Lancet 2005;
366:907-913.
470. Staessen J, Birkenhager WH. Evidence that new antihypertensives are
superior to older drugs. Lancet 2005;366:869-871.
471. Jackson R, Lawes CM, Bennett DA, Milne RJ, Rodgers A. Treatment with
drugs to lower blood pressure and blood cholesterol based on an individ
uals absolute cardiovascular risk. Lancet 2005;365:434-441.
472. Lonn EM, Yusuf S, Jha P, Montague TJ, Teo KK, Benedict CR et al.
Emerging role of angiotensin-converting enzyme inhibitors in cardiac
and vascular protection. Circulation 1994;90:2056-2069.
473. PfeferMA, McMurray JJ, Velazquez EJ, Rouleau JL, Kober L, Maggioni AP
et al. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated
by heart failure, lef ventricular dysfunction, or both. N Engl J Med
2003;349:1893-1906.
474. Yusuf S, Pfefer MA, Swedberg K, Granger CB, Held P, McMurray JJ et al.
Efects of candesartan in patients with chronic heart failure and pre
served lef-ventricular ejection fraction: the CHARM-Preserved Trial.
Lancet 2003;362:777-781.
475. Hulley S, Grady D, Bush T, Furberg C, Herrington D, Riggs B et al.
Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention
of coronary heart disease in postmenopausal women. Heart and Estro-
gen/progestin Replacement Study (HERS) Research Group. JAMA
1998;280:605-613.
476. Grady D, Herrington D, Bittner V, Blumenthal R, Davidson M, Hlatky M
et al. Cardiovascular disease outcomes during 6.8 years of hormone
therapy: Heart and Estrogen/progestin Replacement Study follow-up
(HERS II). JAMA 2002;288:49-57.
477. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, LaCroix AZ, Kooperberg C,
Stefanick ML et al. Risks and benefts of estrogen plus progestin in
healthy postmenopausal women: principal results From the Womens
Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002;288:321-
333.
168
478. Manson JE, Hsia J, Johnson KC, Rossouw JE, Assaf AR, Lasser NL et al.
Estrogen plus progestin and the risk of coronary heart disease. N Engl
J Med 2003;349:523-534.
479. Hersh AL, Stefanick ML, Staford RS. National use of postmenopausal
hormone therapy: annual trends and response to recent evidence.
JAMA 2004; 291:47- 53.
480. Yusuf S, Wittes J, Friedman L. Overview of results of randomized clinical
trials in heart disease. I. Treatments following myocardial infarction.
JAMA 1988; 260:2088-2093.
481. Freemantle N, Urdahl H, Eastaugh J, Hobbs FD. What is the place of
beta-blockade in patients who have experienced a myocardial infarction
with preserved lef ventricular function? Evidence and (mis)interpreta
tion. Prog Cardiovasc Dis 2002;44:243-250.
482. Carlberg B, Samuelsson O, Lindholm LH. Atenolol in hypertension: is it a
wise choice? Lancet 2004;364:1684-1689.
483. Hjemdahl P, Eriksson SV, Held C, Forslund L, Nasman P, Rehnqvist N.
Favourable long term prognosis in stable angina pectoris: an extended
follow up of the angina prognosis study in Stockholm (APSIS). Heart
2006;92(2):177-182. [EPub ahead of print June 10, 2005]
484. Pepine CJ, Cohn PF, Deedwania PC, Gibson RS, Handberg E, Hill JA et al.
Efects of treatment on outcome in mildly symptomatic patients with
ischemia during daily life. Te Atenolol Silent Ischemia Study (ASIST).
Circulation 1994; 90:762-768.
485. Efect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL
Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-
HF). Lancet 1999;353:2001-2007.
486. Te Cardiac Insuf ciency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised
trial. Lancet 1999;353:9-13.
487. Packer M, Bristow MR, Cohn JN, Colucci WS, Fowler MB, Gilbert EM et al.
Te efect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with
chronic heart failure. U.S. Carvedilol Heart Failure Study Group. N
Engl J Med 1996;334:1349-1355.
488. Efect of verapamil on mortality and major events afer acute myocar
dial infarction (the Danish Verapamil Infarction Trial II-DAVIT II). Am J
Cardiol 1990; 66:779-785.
489. Te Multicenter Diltiazem Postinfarction Trial Research Group. Te
efect of diltiazem on mortality and reinfarction afer myocardial
infarction. N Engl J Med 1988;319:385-392.
490. Boden WE, van Gilst WH, Scheldewaert RG, Starkey IR, CarlierMF, Julian
DG et al. Diltiazem in acute myocardial infarction treated with throm-
bolytic agents: a randomised placebo-controlled trial. Incomplete Infa-
r ction Trial of European Research Collaborators Evaluating Pro g nosis
post-Trombolysis (INTERCEPT). Lancet 2000;355:1751-1756.
491. Furberg CD, Psaty BM, Meyer JV. Nifedipine. Dose-related increase
in mortality in patients with coronary heart disease. Circulation 1995;
92:1326-1331.
492. Stason WB, Schmid CH, Niedzwiecki D, Whiting GW, Caubet JF, Cory D
et al. Safety of nifedipine in angina pectoris: a meta-analysis. Hyper-
tension 1999;33:24-31.
493. Poole-Wilson PA, Lubsen J, Kirwan BA, van Dalen FJ, Wagener G,
Danchin N et al. Efect of long-acting nifedipine on mortality and cardio
vascular morbidity in patients with stable angina requiring treatment
(ACTION trial): randomised controlled trial. Lancet 2004;364:849-
857.
494. Heidenreich PA, McDonald KM, Hastie T, Fadel B, Hagan V, Lee BK et al.
Meta-analysis of trials comparing beta-blockers, calcium antagonists,
and nitrates for stable angina. JAMA 1999;281:1927-1936.
495. Parker JD, Parker JO. Nitrate therapy for stable angina pectoris. N Engl
J Med 1998;338:520-531.
496. Tadani U, Lipicky RJ. Short and long-acting oral nitrates for stable
angina pectoris. Cardiovasc Drugs Ter 1994;8:611-623.
497. ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct Survival) Collaborative
Group. ISIS-4: a randomised factorial trial assessing early oral captopril,
oral mononitrate, and intravenous magnesium sulphate in 58,050
patients with suspected acute myocardial infarction. Lancet 1995;
345:669-685.
498. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nellinfarto Mio-
car dico. GISSI-3: efects of lisinopril and transdermal glyceryl trini-
trate singly and together on 6-week mortality and ventricular function
afer acute myocardial infarction. Lancet 1994;343:1115-1122.
499. Tadani U, Lipicky RJ. Ointments and transdermal nitroglycerin patches
for stable angina pectoris. Cardiovasc Drugs Ter 1994;8:625-633.
500. Parker JD, Parker AB, Farrell B, Parker JO. Intermittent transdermal
nitroglycerin therapy. Decreased anginal threshold during the nitrate-
free interval. Circulation 1995;91:973-978.
501. Pepine CJ, Lopez LM, Bell DM, Handberg-Turmond EM, Marks RG,
McGorray S. Efects of intermittent transdermal nitroglycerin on
occu rrence of ischemia afer patch removal: results of the second
trans-dermal intermittent dosing evaluation study (TIDES-II). J Am
Coll Cardiol 1997; 30:955-961.
502. Savonitto S, Ardissino D. Selection of drug therapy in stable angina
pectoris. Cardiovasc Drugs Ter 1998;12:197-210.
503. Tadani U. Treatment of stable angina. Curr Opin Cardiol 1999;14:349-
358.
504. Ko DT, Hebert PR, Cofey CS, Sedrakyan A, Curtis JP, Krumholz HM.
Beta-blocker therapy and symptoms of depression, fatigue, and sexual
dysfunction. JAMA 2002;288:351-357.
505. Hjemdahl P, Wiklund IK. Quality of life on antihypertensive drug
therapy: scientifc end-point or marketing exercise? J Hypertens 1992;
10:1437-1446.
506. Neaton JD, Grimm RH Jr, Prineas RJ, Stamler J, Grandits GA, Elmer PJ
et al. Treatment of Mild Hypertension Study. Final results. Treatment
of Mild Hypertension Study Research Group. JAMA 1993;270:713-
724.
507. Hjemdahl P, Wallen NH. Calcium antagonist treatment, sympathetic
acti vity and platelet function. Eur Heart J 1997;18(Suppl. A):A36-
A50.
508. Karlson BW, Emanuelsson H, Herlitz J, Nilsson JE, Olsson G. Evaluation
of the antianginal efect of nifedipine: infuence of formulation depen
dent pharmacokinetics. Eur J Clin Pharmacol 1991;40:501-506.
509. Waters D. Proischemic complications of dihydropyridine calcium
channel blockers. Circulation 1991;84:2598-2600.
510. Deanfeld JE, Detry JM, Lichtlen PR, Magnani B, Sellier P, Taulow E.
Amlo dipine reduces transient myocardial ischemia in patients with
coronary artery disease: double-blind Circadian Anti-Ischemia Program
in Europe (CAPE Trial). J Am Coll Cardiol 1994;24:1460-1467.
511. Packer M, OConnor CM, Ghali JK, Pressler ML, Carson PE, Belkin RN
et al. Efect of amlodipine on morbidity and mortality in severe chro-
nic heart failure. Prospective Randomized Amlodipine Survival Eva-
luation Study Group. N Engl J Med 1996;335:1107-1114.
512. Ardissino D, Savonitto S, Egstrup K, Rasmussen K, Bae EA, Omland T
et al. Selection of medical treatment in stable angina pectoris: resul-
ts of the International Multicenter Angina Exercise (IMAGE) Study.
J Am Coll Cardiol 1995; 25:1516-1521.
513. Forslund L, Hjemdahl P, Held C, Bjorkander I, Eriksson SV, Brodin Uetal.
Prognostic implications of results from exercise testing in patients with
chronic stable angina pectoris treated with metoprolol or verapamil. A
report from the Angina Prognosis Study In Stockholm (APSIS). Eur
Heart J 2000;21:901-910.
514. Arnim TV. Medical treatment to reduce total ischaemic burden: total
ischaemic burden bisoprolol study (TIBBS), a multicenter trial compar
ing bisoprolol and nifedipine. Te TIBBS Investigators. J Am Coll
Cardiol 1995;25:231-238.
515. Fox KM, Mulcahy D, Findlay I, Ford I, Dargie HJ. Te Total Ischaemic
Burden European Trial (TIBET). Efects of atenolol, nifedipine SR and
their combination on the exercise test and the total ischaemic burden
in 608 patients with stable angina. Te TIBET Study Group. Eur Heart
J 1996;17:96-103.
516. Markham A, Plosker GL, Goa KL. Nicorandil. An updated review of its use
in ischaemic heart disease with emphasis on its cardioprotective
efects. Drugs 2000;60:955-974.
517. Rajaratnam R, Brieger DB, Hawkins R, Freedman SB. Attenuation of
anti-ischaemic ef cacy during chronic therapy with nicorandil in pa-
ti ents with stable angina pectoris. Am J Cardiol 1999;83:1120-1124,
A9.
518. Nicorandil for angina-an update. Drug Ter Bull. 2003;41:86-88.
519. Borer JS, Fox K, Jaillon P, Lerebours G. Antianginal and antiischemic
efects of ivabradine, an I(f) inhibitor, in stable angina: a randomized,
double-blind, multicentered, placebo-controlled trial. Circulation
2003;107:817-823.
169
520. Tardif JC, Ford I, Tendera M, Bourassa MG, Fox K. Ef cacy of ivabradine,
a new selective If inhibitor, compared with atenolol in patients with
chronic stable angina. Eur Heart J 2005;26:2529-2536.
521. Antzelevitch C, Belardinelli L, Zygmunt AC, Burashnikov A, Di Diego JM,
Fish JM et al. Electrophysiological efects of ranolazine, a novel anti
anginal agent with antiarrhythmic properties. Circulation 2004; 110:
904-910.
522. Haigney MC, Lakatta EG, Stern MD, Silverman HS. Sodium channel block
ade reduces hypoxic sodium loading and sodium-dependent calcium
loading. Circulation 1994;90:391-399.
523. Ver Donck L, Borgers M, Verdonck F. Inhibition of sodium and calcium
overload pathology in the myocardium: a new cytoprotective principle.
Cardiovasc Res 1993;27:349-357.
524. Marzilli M, Klein WW. Ef cacy and tolerability of trimetazidine in stable
angina: a meta-analysis of randomized, double-blind, controlled trials.
Coron Artery Dis 2003;14:171-179.
525. Cross HR. Trimetazidine for stable angina pectoris. Expert Opin Pha-
rma cother 2001 ;2:857-875.
526. Chazov EI, Lepakchin VK, Zharova EA, Fitilev SB, Levin AM, Rumian-
tzeva EG et al. Trimetazidine in Angina Combination Terapy-the
TACT study: trimetazidine versus conventional treatment in patients
with stable angina pectoris in a randomized, placebo-controlled,
multi center study. Am J Ter 2005; 12:35-42.
527. Chaitman BR, Skettino SL, Parker JO, Hanley P, Meluzin J, Kuch J et al.
Anti-ischaemic efects and long-term survival during ranolazine mono-
therapy in patients with chronic severe angina. J Am Coll Cardiol
2004;43:1375-1382.
528. Chaitman BR, Pepine CJ, Parker JO, Skopal J, Chumakova G, Kuch J
et al. Efects of ranolazine with atenolol, amlodipine, or diltiazem on
exercise tolerance and angina frequency in patients with severe chro-
nic angina: a randomized controlled trial. JAMA 2004;291:309-316.
529. Messin R, Opolski G, Fenyvesi T, Carreer-Bruhwyler F, Dubois C,
Famaey JP et al. Ef cacy and safety of molsidomine once-a-day in
patients with stable angina pectoris. Int J Cardiol 2005;98:79-89.
530. Tolins M, Weir EK, Chesler E, Pierpont GL. Maximal drug therapy is not
necessarily optimal in chronic angina pectoris. J Am Coll Cardiol
1984;3:1051-1057.
531. Jackson G. Stable angina: maximal medical therapy is not the same as
optimal medical therapy. Int J Clin Pract 2000;54:351.
532. Kaski JC, Valenzuela Garcia LF. Terapeutic options for the management
of patients with cardiac syndrome X. Eur Heart J 2001;22:283-293.
533. Cannon RO III, Watson RM, Rosing DR, Epstein SE. Ef cacy of calcium
channel blocker therapy for angina pectoris resulting from small-vessel
coronary artery disease and abnormal vasodilator reserve. Am J Cardiol
1985;56:242-246.
534. Lanza GA, Colonna G, Pasceri V, Maseri A. Atenolol versus amlodipine
versus isosorbide-5-mononitrate on anginal symptoms in syndrome X.
Am J Cardiol 1999;84:854-856. A8.
535. Camici PG, Marraccini P, Gistri R, Salvadori PA, Sorace O, LAbbate A.
Adrenergically mediated coronary vasoconstriction in patients with
syndrome X. Cardiovasc Drugs Ter 1994;8:221-226.
536. Botker HE, Sonne HS, Schmitz O, Nielsen TT. Efects of doxazosin on
exercise-induced angina pectoris, ST-segment depression, and insulin
sensitivity in patients with syndrome X. Am J Cardiol 1998;82:1352-
1356.
537. Galassi AR, Kaski JC, Pupita G, Vejar M, Crea F, Maseri A. Lack of
evidence for alpha-adrenergic receptor-mediated mechanisms in the
genesis of ischemia in syndrome X. Am J Cardiol 1989; 64:264-269.
538. Yamabe H, Namura H, Yano T, Fujita H, Kim S, Iwahashi M et al. Efect of
nicorandil on abnormal coronary fow reserve assessed by exercise 201 Tl
scintigraphy in patients with angina pectoris and nearly normal coronary
arteriograms. Cardiovasc Drugs Ter 1995;9:755-761.
539. Rogacka D, GuzikP, Wykretowicz A, RzezniczakJ, DziarmagaM, Wysocki
H. Efects of trimetazidine on clinical symptoms and tolerance of exercise
of patients with syndrome X: a preliminary study. Coron Artery Dis
2000;11:171-177.
540. Ozcelik F, Altun A, Ozbay G. Antianginal and anti-ischaemic efects of
nisoldipine and ramipril in patients with syndrome X. Clin Cardiol
1999;22:361-365.
541. Kayikcioglu M, Payzin S, Yavuzgil O, Kultursay H, Can LH, Soydan I.
Benefts of statin treatment in cardiac syndrome-X1. Eur Heart J
2003;24:1999-2005.
542. Pizzi C, Manfrini O, Fontana F, Bugiardini R. Angiotensin-converting
enzyme inhibitors and 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme a reduc-
tase in cardiac Syndrome X: role of superoxide dismutase activity.
Circulation 2004;109:53-58.
543. Kaski JC, Rosano G, Gavrielides S, Chen L. Efects of angiotensin-
conver ting enzyme inhibition on exercise-induced angina and ST
segment depression in patients with microvascular angina. J Am Coll
Cardiol 1994;23:652-657.
544. Nalbantgil I, Onder R, Altintig A, Nalbantgil S, Kiliccioglu B, Boydak B
et al. Terapeutic benefts of cilazapril in patients with syndrome X. -
Cardiology 1998;89:130-133.
545. Kaski JC. Pathophysiology and management of patients with chest pain
and normal coronary arteriograms (cardiac syndrome X). Circulation
2004;109:568-572.
546. Cannon RO III, Quyyumi AA, Mincemoyer R, Stine AM, Gracely RH,
Smith WB et al. Imipramine in patients with chest pain despite normal
coronary angiograms. N Engl J Med 1994;330:1411-1417.
547. Yoshio H, Shimizu M, Kita Y, Ino H, Kaku B, Taki J et al. Efects of short-
term aminophylline administration on cardiac functional reserve in
patients with syndrome X. J Am Coll Cardiol 1995; 25:1547-1551.
548. Lanza GA, Sestito A, Sgueglia GA, Infusino F, Papacci F, Visocchi M et al.
Efect of spinal cord stimulation on spontaneous and stress-induced
angina and ischemia-like ST-segment depression in patients with
cardiac syndrome X. Eur Heart J 2005;
549. Eriksson BE, Tyni-Lenne R, Svedenhag J, Hallin R, Jensen-Urstad K,
Jensen-Urstad M et al. Physical training in Syndrome X: physical
trai ning counteracts deconditioning and pain in Syndrome X. J Am
Coll Cardiol 2000;36:1619-1625.
550. Sitges M, Heras M, Roig E, Duran M, Masotti M, Zurbano MJ et al. Acute
and mid-term combined hormone replacement therapy improves endo-
thelial function in post-menopausal women with angina and angiogra-
phically normal coronary arteries. Eur Heart J 2001; 22:2116-2124.
551. Rosano GM, Peters NS, Lefroy D, Lindsay DC, Sarrel PM, Collins P et al.
17-beta-Estradiol therapy lessens angina in postmenopausal women
with syndrome X. J Am Coll Cardiol 1996;28:1500-1505.
552. Chevalier P, Dacosta A, Defaye P, Chalvidan T, Bonnefoy E, Kirkorian G
et al. Arrhythmic cardiac arrest due to isolated coronary artery spa sm:
long-term outcome of seven resuscitated patients. J Am Coll Cardiol
1998;31:57-61.
553. Ricci DR, Orlick AE, Cipriano PR, Guthaner DF, Harrison DC. Altered
adrenergic activity in coronary arterial spasm: insight into mechanism
based on study of coronary hemodynamics and the electrocardiogram.
Am J Cardiol 1979;43:1073-1079.
554. Lablanche JM, Bauters C, McFadden EP, Quandalle P, Bertrand ME.
Potassium channel activators in vasospastic angina. Eur Heart J 1993;
14(Suppl. B):22-24.
555. Khatri S, Webb JG, Carere RG, Dodek A. Stenting for coronary artery
spasm. Catheter Cardiovasc Interv 2002;56:16-20.
556. Gaspardone A, Tomai F, Versaci F, Ghini AS, Polisca P, Crea F et al.
Coronary artery stent placement in patients with variant angina refrac
tory to medical treatment. Am J Cardiol 1999;84:96-98. A8.
557. Waters DD, Bouchard A, Teroux P. Spontaneous remission is a frequent
outcome of variant angina. J Am Coll Cardiol 1983;2:195-199.
558. Jones RH, Kesler K, Phillips HR III, Mark DB, Smith PK, Nelson CL et al.
Long-term survival benefts of coronary artery bypass grafing and
per cutaneous transluminal angioplasty in patients with coronary arte-
ry disease. J Torac Cardiovasc Surg 1996; 111:1013-1025.
559. Myocardial infarction and mortality in the coronary artery surgery study
(CASS) randomized trial. N Engl J Med 1984;310:750-758.
560. Hofman SN, TenBrook JA, Wolf MP, Pauker SG, Salem DN, Wong JB. A
meta-analysis of randomized controlled trials comparing coronary
artery bypass graf with percutaneous transluminal coronary angio-
plasty: one- to 8 year outcomes. J Am Coll Cardiol 2003;41:1293-
1304.
561. Hamm CW, Reimers J, Ischinger T, Rupprecht HJ, Berger J, Bleifeld W. A
randomized study of coronary angioplasty compared with bypass surgery
1I0
in patients with symptomatic multivessel coronary disease. German
Angio plasty Bypass Surgery Investigation (GABI). N Engl J Med
1994;331:1037-1043.
562. Rodriguez A, Rodriguez Alemparte M, Baldi J, Navia J, Delacasa A,
Vogel D et al. Coronary stenting versus coronary bypass surgery in
patients with multiple vessel disease and signifcant proximal LAD
stenosis: results from the ERACI II study. Heart 2003; 89:184-188.
563. Goy JJ, Eeckhout E, Moret C, Burnand B, Vogt P, Staufer JC et al.
5 year outcome in patients with isolated proximal lef anterior descend
ing coronary artery stenosis treated by angioplasty or lef internal
mammary artery grafing. A prospective trial. Circulation 1999;99:
3255-3259.
564. Nilsson J, Algotsson L, Hoglund P, Luhrs C, Brandt J. Early mortality in
coronary bypass surgery: the EuroSCORE versus Te Society of Toracic
Surgeons risk algorithm. Ann Torac Surg 2004;77:1235-1239; discu-
ssion 1239-1240.
565. Nashef SA, Roques F, Michel P, Gauducheau E, Lemeshow S, Salamon R.
European system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE). Eur
J Cardiothorac Surg 1999;16:9-13.
566. Goldman S, Zadina K, Moritz T, Ovitt T, Sethi G, Copeland JG et al. Long-
term patency of saphenous vein and lef internal mammary artery grafs
afer coronary artery bypass surgery: results from a Department of
Veterans Afairs Cooperative Study. J Am Coll Cardiol 2004;44:2149
-2156.
567. Lytle BW, Loop FD, Cosgrove DM, Ratlif NB, Easley K, Taylor PC. Long-
term (5 to 12 years) serial studies of internal mammary artery and sa-
phe nous vein coronary bypass grafs. J Torac Cardiovasc Surg 1985;
89:248-258.
568. Cameron A, Davis KB, Green G, Schaf HV. Coronary bypass surgery with
internal-thoracic-artery grafs-efects on survival over a 15-year pe-
riod. N Engl J Med 1996; 334:216-219.
569. Lytle BW, Blackstone EH, Loop FD, Houghtaling PL, Arnold JH, Akhrass R
et al. Two internal thoracic artery grafs are better than one. J Torac
Cardiovasc Surg 1999; 117:855-872.
570. Brodman RF, Frame R, CamachoM, Hu E, Chen A, Hollinger I. Routine use
of unilateral and bilateral radial arteries for coronary artery bypass
graf surgery. J Am Coll Cardiol 1996;28:959-963.
571. Acar C, Ramsheyi A, Pagny JY, Jebara V, Barrier P, Fabiani JN et al.
Te radial artery for coronary artery bypass grafing: clinical and
angio graphic results at 5 years. J Torac Cardiovasc Surg 1998;116:981-
989.
572. van Dijk D, Nierich AP, Jansen EW, Nathoe HM, Suyker WJ, Diephuis JC
et al. Early outcome afer of-pump versus on-pump coronary bypass
surgery: results from a randomized study. Circulation 2001;104:1761-
1766.
573. Angelini GD, Taylor FC, Reeves BC, Ascione R. Early and midterm out-
come afer of-pump and on-pump surgery in Beating Heart Against
Cardioplegic Arrest Studies (BHACAS 1 and 2): a pooled analysis of two
randomised controlled trials. Lancet 2002;359:1194-1199.
574. Khan NE, De Souza A, Mister R, Flather M, Clague J, Davies S et al. A ran
domized comparison of of-pump and on-pump multivessel coro-
nary-artery bypass surgery. N Engl J Med 2004;350:21-28.
575. Smith SC Jr, Dove JT, Jacobs AK, Kennedy JW, Kereiakes D, Kern MJ et al.
ACC/AHA guidelines of percutaneous coronary interventions (revision
of the 1993 PTCA guidelines)-executive summary. A report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines (committee to revise the 1993 guidelines
for percutaneous transluminal coronary angioplasty). J Am Coll
Cardiol 2001; 37:2215-2239.
576. Bucher HC, Hengstler P, Schindler C, Guyatt GH. Percutaneous translum
inal coronary angioplasty versus medical treatment for non-acute coron
ary heart disease: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ
2000;321:73-77.
577. Parisi AF, Folland ED, Hartigan P. A comparison of angioplasty with
medical therapy in the treatment of single-vessel coronary artery
disease. Veterans Afairs ACME Investigators. N Engl J Med 1992;326:
10-16.
578. Folland ED, Hartigan PM, Parisi AF. Percutaneous transluminal coronary
angioplasty versus medical therapy for stable angina pectoris: outcomes
for patients with double-vessel versus single-vessel coronary artery
disease in a Veterans Afairs Cooperative randomized trial. Veterans
Afairs ACME InvestigatorS. J Am Coll Cardiol 1997;29:1505-1511.
579. RITA-2 trial participants. Coronary angioplasty versus medical therapy
for angina: the second Randomised Intervention Treatment of Angina
(RITA-2) trial participants. Lancet 1997; 350:461-468.
580. Pitt B, Waters D, Brown WV, van Boven AJ, Schwartz L, Title LM et al.
Aggressive lipid-lowering therapy compared with angioplasty in stable
coronary artery disease. Atorvastatin versus Revascularization Treat-
ment Investigators. N Engl J Med 1999;341:70-76.
581. Brophy JM, Belisle P, Joseph L. Evidence for use of coronary stents.
A hierarchical bayesian meta-analysis. Ann Intern Med 2003;138: 777-
786.
582. Al Suwaidi J, Holmes DR Jr, Salam AM, Lennon R, Berger PB. Impact of
coronary artery stents on mortality and nonfatal myocardial infarction:
meta-analysis of randomized trials comparing a strategy of routine
stenting with that of balloon angioplasty. Am Heart J 2004;147:815-
822.
583. Morice MC, Serruys PW, Sousa JE, Fajadet J, Ban Hayashi E, Perin M
et al. A randomized comparison of a sirolimus-eluting stent with a stan
dard stent for coronary revascularization. N Engl J Med 2002;346:1773-
1780.
584. Lansky AJ, Costa RA, Mintz GS, Tsuchiya Y, Midei M, Cox DA et al.
Non-polymer-based paclitaxel-coated coronary stents for the treatment
of patients with de novo coronary lesions: angiographic follow-up of the
DELIVER clinical trial. Circulation 2004;109:1948-1954.
585. Moses JW, Leon MB, Popma JJ, Fitzgerald PJ, Holmes DR, OShaughnessy
et al. Sirolimus-eluting stents versus standard stents in patients with
stenosis in a native coronary artery. N Engl J Med 2003;349:1315-
1323.
586. Stone GW, Ellis SG, Cox DA, Hermiller J, OShaughnessy C, Mann JTet al.
A polymer-based, paclitaxel-eluting stent in patients with coronary
artery disease. N Engl J Med 2004; 350:221-231.
587. Silber S, Albertsson P, Aviles FF, Camici PG, Colombo A, Hamm C et al.
Guidelines for percutaneous coronary interventions. Te Task Force
for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of
Cardiology. Eur Heart J 2005; 26:804-847.
588. Pfsterer ME, Kiowski W, Brunner H, Burckhardt D, Burkart F. Long-term
beneft of 1-year amiodarone treatment for persistent complex ventri
cular arrhythmias afer myocardial infarction. Circulation 1993;87:
309-311.
589. Hueb WA, Bellotti G, de Oliveira SA, Arie S, de Albuquerque CP, Jatene
AD et al. Te Medicine, Angioplasty or Surgery Study (MASS): a prospec
tive, randomized trial of medical therapy, balloon angioplasty or bypass
surgery for single proximal lef anterior descending artery stenoses. J
Am Coll Cardiol 1995;26:1600-1605.
587. Te Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI)
Investigators. Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty
in patients with multivessel disease. N Engl J Med 1996;335:217-225.
588. King SB III, LemboNJ,WeintraubWS, KosinskiAS, BarnhartHX,
KutnerMH et al. A randomized trial comparing coronary angioplasty
with coronary bypass surgery. Emory Angioplasty versus Surgery
Trial (EAST). N Engl J Med 1994;331:1044-1050.
589. Coronary angioplasty versus coronary artery bypass surgery: the
Rando mized Intervention Treatment of Angina (RITA) trial. Lancet
1993;341:573-580.
590. Henderson RA, Pocock SJ, Sharp SJ, Nanchahal K, Sculpher MJ, Buxton MJ
et al. Long-term results of RITA-1 trial: clinical and cost comparisons
of coronary angioplasty and coronary-artery bypass grafing. Rando-
mised Intervention Treatment of Angina. Lancet 1998;352:1419-
1425.
591. Rodriguez A, Boullon F, Perez-Balino N, Paviotti C, Liprandi MI, Palacios
IF. Argentine randomized trial of percutaneous transluminal coronary
angioplasty versus coronary artery bypass surgery in multivessel
disease (ERACI): in-hospital results and 1-year follow-up. ERACI Group.
J Am Coll Cardiol 1993;22:1060-1067.
592. Rodriguez A, Mele E, Peyregne E, Bullon F, Perez-Balino N, Liprandi MI
et al. 3 year follow-up of the Argentine Randomized Trial of Percu-
taneous Transluminal Coronary Angioplasty versus Coronary Arte ry
1I1
Bypass Surgery in Multivessel Disease (ERACI). J Am Coll Cardiol
1996;27:1178-1184.
593. CABRI Trial Participants. First-year results of CABRI (Coronary
Angio plasty versus Bypass Revascularisation Investigation). Lancet
1995;346:1179-1184.
594. SoS Investigators. Coronary artery bypass surgery versus percutaneous
coronary intervention with stent implantation in patients with multives
sel coronary artery disease (the Stent or Surgery trial): a randomised
controlled trial. Lancet 2002;360:965-970.
595. Goy JJ, Kaufmann U, Goy-Eggenberger D, Garachemani A, Hurni M,
Carrel T et al. A prospective randomized trial comparing stenting to
internal mammary artery grafing for proximal, isolated de novo lef
anterior coronary artery stenosis: the SIMA trial. Stenting vs. Internal
Mammary Artery. Mayo Clin Proc 2000;75:1116-1123.
596. Pocock SJ, Henderson RA, Rickards AF, Hampton JR, King SB III, Hamm
CW et al. Meta-analysis of randomised trials comparing coronary angio
plasty with bypass surgery. Lancet 1995;346:1184-1189.
597. Serruys PW, Unger F, Sousa JE, Jatene A, Bonnier HJ, Schonberger JP
et al. Comparison of coronary-artery bypass surgery and stenting for
the treatment of multivessel disease. N Engl J Med 2001;344:1117-
1124.
598. Mercado N, Wijns W, Serruys PW, Sigwart U, Flather MD, Stables RH
et al. 1 year outcomes of coronary artery bypass graf surgery versus
percutaneous coronary intervention with multiple stenting for multisys
tem disease: a meta-analysis of individual patient data from randomized
clinical trials. J Torac Cardiovasc Surg 2005;130:512-519.
599. Hannan EL, Racz MJ, Walford G, Jones RH, Ryan TJ, Bennett E et al.
Long-term outcomes of coronary-artery bypass grafing versus stent
implantation. N Engl J Med 2005;352:2174-2183.
600. Joyce D, Loebe M, Noon GP, McRee S, Southard R, Tompson L et al.
Revascularization and ventricular restoration in patients with ischaemic
heart failure: the STICH trial. Curr Opin Cardiol 2003; 18:454-457.
601. Cleland JG, Freemantle N, Ball SG, Bonser RS, Camici P, Chattopadhyay S
et al. Te heart failure revascularisation trial (HEART): rationale, design
and methodology. Eur J Heart Fail 2003;5:295-303.
602. Silvestri M, Barragan P, Sainsous J, Bayet G, Simeoni JB, Roquebert PO
et al. Unprotected lef main coronary artery stenting: immediate and
medium-term outcomes of 140 elective procedures. J Am Coll Cardiol
2000;35:1543-1550.
606. Black A, Cortina R, Bossi I, Choussat R, Fajadet J, Marco J. Unprotected
lef main coronary artery stenting: correlates of midterm survival and
impact of patient selection. J Am Coll Cardiol 2001;37:832-838.
607. Park SJ, Kim YH, Lee BK, Lee SW, Lee CW, Hong MK et al. Siro-
limus-eluting stent implantation for unprotected lef main coronary
artery stenosis: comparison with bare metal stent implantation. J Am
Coll Cardiol 2005;45:351-356.
608. Flaherty JD, Davidson CJ. Diabetes and coronary revascularization.
JAMA 2005;293:1501-1508.
609. Brooks RC, Detre KM. Clinical trials of revascularization therapy in dia
betics. Curr Opin Cardiol 2000; 15:287-292.
610. 7 year outcome in the Bypass Angioplasty Revascularization Investi-
gation (BARI) by treatment and diabetic status. J Am Coll Cardiol
2000;35:1122-1129.
611. Schofer J, Schluter M, Gershlick AH, Wijns W, Garcia E, Schampaert E
et al. Sirolimus-eluting stents for treatment of patients with long ather
osclerotic lesions in small coronary arteries: double-blind, randomised
controlled trial (E-SIRIUS). Lancet 2003;362:1093-1099.
612. Lytle BW, Loop FD, Taylor PC, Simpfendorfer C, Kramer JR, Ratlif NB
et al. Vein graf disease: the clinical impact of stenoses in saphenous
vein bypass grafs to coronary arteries. J Torac Cardiovasc Surg 1992;
103:831-840.
613. Lytle BW, Loop FD, Taylor PC, Goormastic M, Stewart RW, Novoa R et al.
Te efect of coronary reoperation on the survival of patients with
stenoses in saphenous vein bypass grafs to coronary arteries. J To rac
Cardiovasc Surg 1993;105:605-612; discussion 612-614.
614. Eagle KA, Guyton RA, Davidof R, Edwards FH, Ewy GA, Gardner TJ et al.
ACC/AHA 2004 guideline update for coronary artery bypass graf
surgery: summary article. A report of the American College of Cardio-
logy/American Heart Association Task Force on Practice Guide lines
(Committee to Update the 1999 Guidelines for Coronary Artery
Bypass Graf Surgery). J Am Coll Cardiol 2004;44:1146-54-1213-310.
615. Baim DS, Wahr D, George B, Leon MB, Greenberg J, Cutlip DE et al.
Randomized trial of a distal embolic protection device during percuta
neous intervention of saphenous vein aorto-coronary bypass grafs.
Circulation 2002; 105:1285-1290.
616. Sirnes PA, Golf S, Myreng Y, Molstad P, Emanuelsson H, Albertsson P et al.
Stenting in Chronic Coronary Occlusion (SICCO): a randomized, con
trolled trial of adding stent implantation afer successful angioplasty.
J Am Coll Cardiol 1996; 28:1444-1451.
617. Rubartelli P, Verna E, Niccoli L, Giachero C, Zimarino M, Bernardi G
et al. Coronary stent implantation is superior to balloon angioplasty
for chronic coronary occlusions: 6 year clinical follow-up of the
GISSOC trial. J Am Coll Cardiol 2003;41:1488-1492.
618. Dzavik V, Carere RG, Teo KK, Knudtson ML, Marquis JF, Buller CE. An
open design, multicentre, randomized trial of percutaneous translum
inal coronary angioplasty versus stenting, with a heparin-coated stent,
of totally occluded coronary arteries: rationale, trial design and base
line patient characteristics. Total Occlusion Study of Canada (TOSCA)
Investigators. Can J Cardiol 1998;14:825-832.
619. Douglas PS, Ginsburg GS. Te evaluation of chest pain in women. N Engl
J Med 1996;334:1311-1315.
620. Lerner DJ, Kannel WB. Patterns of coronary heart disease morbidity and
mortality in the sexes: a 26-year follow-up of the Framingham popu
lation. Am Heart J 1986;111:383-390.
621. Campbell MJ, Elwood PC, Abbas S, Waters WE. Chest pain in women: a
study of prevalence and mortality follow up in south Wales. J Epidemiol
Community Health 1984;3 8:17-20.
622. Shaper AG, Cook DG, Walker M, Macfarlane PW. Prevalence of ischa-
emic heart disease in middle aged British men. Br Heart J 1984;51:595-
605.
623. Philpott S, Boynton PM, Feder G, Hemingway H. Gender diferences in
descriptions of angina symptoms and health problems immediately
prior to angiography: the ACRE study. Appropriateness of Coronary
Revascularisation study. Soc Sci Med 2001;52:1565-1575.
624. Chaitman BR, Bourassa MG, Davis K, Rogers WJ, Tyras DH, Berger R et al.
Angiographic prevalence of high-risk coronary artery disease in patient
subsets (CASS). Circulation 1981;64:360-367.
625. Villareal RPWJ. Noninvasive diagnostic testing. In: Wilansky SWJ, ed.
Heart Disease in Women. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2002.
P149-157.
626. Osbakken MD, Okada RD, Boucher CA, Strauss HW, Pohost GM.
Comparison of exercise perfusion and ventricular function imaging: an
analysis of factors afecting the diagnostic accuracy of each technique.
J Am Coll Cardiol 1984;3:272-283. DePuey EG, Rozanski A. Using
gated technetium-99m-sestamibi SPECT to characterize fxed myocar-
dial defects as infarct or artifact. J Nucl Med 1995;36:952-955.
627. Dodi C, Cortigiani L, Masini M, Olivotto I, Azzarelli A, Nannini E. Te
incremental prognostic value of pharmacological stress echo over exer
cise electrocardiography in women with chest pain of unknown origin.
Eur Heart J 2001;22:145-152.
628. Cortigiani L, Dodi C, Paolini EA, Bernardi D, Bruno G, Nannini E.
Prognostic value of pharmacological stress echocardiography in
women with chest pain and unknown coronary artery disease. J Am
Coll Cardiol 1998;32:1975-1981.
629. Melin JA, Wijns W, Vanbutsele RJ, Robert A, De Coster P, Brasseur LA
et al. Alternative diagnostic strategies for coronary artery disease in
women: demonstration of the usefulness and ef ciency of probability
analysis. Circulation 1985;71:535-542.
630. Clarke KW, Gray D, Keating NA, Hampton JR. Do women with acute myo
cardial infarction receive the same treatment as men? BMJ 1994;309:
563-566.
631. Vaccarino V, Krumholz HM, Berkman LF, Horwitz RI. Sex diferences in
mortality afer myocardial infarction. Is there evidence for an increased
risk for women? Circulation 1995;91:1861-1871.
632. Vaccarino V, Krumholz HM, Yarzebski J, Gore JM, Goldberg RJ. Sex
diferences in 2-year mortality afer hospital discharge for myocardial
infarction. Ann Intern Med 2001;134:173-181.
1I2
633. Roeters van Lennep JE, Zwinderman AH, Roeters van Lennep HW,
Westerveld HE, Plokker HW, Voors AA et al. Gender diferences in diag
nosis and treatment of coronary artery disease from 1981 to 1997. No
evidence for the Yentl syndrome. Eur Heart J 2000; 21:911-918.
634. Daly CA, Clemens F, Sendon JL, Tavazzi L, Boersma E, Danchin N, Dela-
haye F, Gitt A, Julian D, Mulcahy D, Ruzyllo W, Tygesen K, Verheugt F,
Fox KM; Euro Heart Survey Investigators. Gender diferences in the
management and clinical outcome of stable angina. Circulation 2006;
113:467-469.
635. Sowers JR. Diabetes in the elderly and in women: cardiovascular risks.
Cardiol Clin 2004;22:541-551, vi.
636. McFarlane SI, Banerji M, Sowers JR. Insulin resistance and cardiovascu
lar disease. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:713-718.
637. Blendea MC, McFarlane SI, Isenovic ER, Gick G, Sowers JR. Heart disease
in diabetic patients. Curr Diab Rep 2003;3:223-229.
638. Turner RC, Millns H, Neil HA, Stratton IM, Manley SE, Matthews DR et al.
Risk factors for coronary artery disease in non-insulin dependent dia
betes mellitus: United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS:
23). BMJ 1998;316:823-828.
639. Wei M, Gaskill SP, Hafner SM, Stern MP. Efects of diabetes and level of
glycemia on all-cause and cardiovascular mortality. Te San Antonio
Heart Study. Diabetes Care 1998;21:1167-1172.
640. Young LH, Jose P, Chyun D. Diagnosis of CAD in patients with diabetes:
who to evaluate. Curr Diab Rep 2003;3:19-27.
641. Anand DV, Lim E, Lahiri A, Bax JJ. Te role of non-invasive imaging in
the risk stratifcation of asymptomatic diabetic subjects. Eur Heart J.
2005.
642. Giri S, Shaw LJ, Murthy DR, Travin MI, Miller DD, Hachamovitch R et al.
Impact of diabetes on the risk stratifcation using stress single-photon
emission computed tomography myocardial perfusion imaging in
patients with symptoms suggestive of coronary artery disease. Circu-
lation 2002;105:32-40.
643. Fang ZY, Sharman J, Prins JB, Marwick TH. Determinants of exercise
capacity in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2005;28:1643-
1648.
644. Te AACE System of intensive diabetes self-management-2002
update. Te American Association of Clinical Endocrinologists
Medical Gui de lines for the management of diabetes mellitus. Endocr
Pract Suppl 2002;8(Suppl.):40-82.
645. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-
glucose control with sulphonylureas or insulin compared with con-
ventional treatment and risk of complications in patients with type 2
diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837-853.
646. Hellman R, Regan J, Rosen H. Efect of intensive treatment of diabetes
of the risk of death or renal failure in NIDDM and IDDM. Diabetes Care
1997;20:258-264.
647. Te American Association of Clinical Endocrinologists Medical
Guidelines for the Management of Diabetes Mellitus: the AACE
system of intensive diabetes self-management-2000 update. Endocr
Pract 2000;6:43-84.
648. Standl E, Schnell O. A new look at the heart in diabetes mellitus: from
ailing to failing. Diabetologia 2000;43:1455-1469.
650. Way KJ, Katai N, King GL. Protein kinase C and the development of
diabetic vascular complications. Diabet Med 2001;18:945-959.
651. Lernfelt B, Landahl S, Svanborg A. Coronary heart disease at 70, 75 and
79 years of age: a longitudinal study with special reference to sex difer
ences and mortality. Age Ageing 1990; 19:297-303.
652. Kurita A, Takase B, Uehata A, Maruyama T, Nishioka T, Sugahara H et al.
Painless myocardial ischemia in elderly patients compared with
middle-aged patients and its relation to treadmill testing and coronary
hemodynamics. Clin Cardiol 1991;14:886-890.
653. Vasilomanolakis EC. Geriatric cardiology: when exercise stress testing is
justifed. Geriatrics 1985;40:47-50-53-4, 57.
654. Kasser IS, Bruce RA. Comparative efects of aging and coronary heart
disease on submaximal and maximal exercise. Circulation 1969;39:
759-774.
655. Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E, Lasic Z, Iakovou I, Fahy M et al. A
simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy afer
percutaneous coronary intervention: development and initial vali
dation. J Am Coll Cardiol 2004;44:1393-1399.
656. Montamat SC, Cusack BJ, Vestal RE. Management of drug therapy in the
elderly. N Engl J Med 1989;321:303-309.
657. Gundersen T, Abrahamsen AM, Kjekshus J, Ronnevik PK. Timolol-
related reduction in mortality and reinfarction in patients ages 65-75
years surviving acute myocardial infarction. Prepared for the Norwe-
gian Multicentre Study Group. Circulation 1982;66:1179-1184.
658. Metzger JP, Tabone X, Georges JL, Gueniche C, Detienne JP, Le Feuvre C
et al. Coronary angioplasty in patients 75 years and older; comparison
with coronary bypass surgery. Eur Heart J 1994;15:213-217.
659. Bonnier H, de Vries C, Michels R, el Gamal M. Initial and long-term
results of coronary angioplasty and coronary bypass surgery in patients
of 75 or older. Br Heart J 1993;70:122-125.
660. Mannheimer C, Camici P, Chester MR, Collins A, DeJongste M, Eliasson T
et al. Te problem of chronic refractory angina; report from the ESC
Joint Study Group on the Treatment of Refractory Angina. Eur Heart J
2002;23:355-370.
661. Brorsson B, Bernstein SJ, Brook RH, Werko L. Quality of life of patients
with chronic stable angina before and 4 years afer coronary revascular-
isation compared with a normal population. Heart 2002;87:140-145.
662. Bernstein SJ, Brorsson B, Aberg T, Emanuelsson H, Brook RH, Werko L.
Appropriateness of referral of coronary angiography patients in Swe-
den. SECOR/SBU Project Group. Heart 1999;81:470-477.
663. Yang EH, Barsness GW, Gersh BJ, Chandrasekaran K, Lerman A. Current
and future treatment strategies for refractory angina. Mayo Clin Proc
2004;79:1284-1292.
664. Faircloth ME, Redwood SR, Marber MS. Strategies for refractory angi
na-electric not eclectic? Int J Clin Pract 2004;58:650-652.
665. Kim MC, Kini A, Sharma SK. Refractory angina pectoris: mechanism
and therapeutic options. J Am Coll Cardiol 2002;39:923-934.
666. Arora RR, Chou TM, Jain D, Fleishman B, Crawford L, McKiernan
Tet al. Te multicenter study of enhanced external counterpulsation
(MUST-EECP): efect of EECP on exercise-induced myocardial ische-
mia and anginal episodes. J Am Coll Cardiol 1999;33:1833-1840.
667. Soran O, Kennard ED, Kelsey SF, Holubkov R, Strobeck J, Feldman AM.
Enhanced external counterpulsation as treatment for chronic angina
in patients with lef ventricular dysfunction: a report from the Interna-
tional EECP Patient Registry (IEPR). Congest Heart Fail 2002;8:297-
302.
668. Linnemeier G, Rutter MK, Barsness G, Kennard ED, Nesto RW. Enha-
nced External Counterpulsation for the relief of angina in patients
with diabetes: safety, ef cacy and 1-year clinical outcomes. Am Heart
J 2003; 146:453-458.
669. Allen KB, Dowling RD, Angell WW, Gangahar DM, Fudge TL,
Richenbacher W et al. Transmyocardial revascularization: 5-year
follow-up of a prospective, randomized multicenter trial. Ann Torac
Surg 2004;77:1228-1234.
670. Schneider J, Diegeler A, Krakor R, Walther T, Kluge R, Mohr FW.
Transmyocardial laser revascularization with the holmium:YAG laser:
loss of symptomatic improvement afer 2 years. Eur J Cardiothorac
Surg 2001;19:164-169.
671. Schofeld PM, Sharples LD, Caine N, Burns S, Tait S, Wistow Tet al.
Transmyocardial laser revascularisation in patients with refractory
angina: a randomised controlled trial. Lancet 1999;353:519-524.
672. Leon MB, Kornowski R, Downey WE, Weisz G, Baim D, Bonow R,
Hendel RC, Cohen D, Gervino E, Laham R, Lembo NJ, Moses JW, Kuntz
RE. A blinded, randomized, placebo-controlled trial of percutaneous
laser myocaridla revascularisation to improve angina symptoms in
patie nts with severe coronary disease. J Am Coll Cardiol 2005;46:1812-
1819.
673. Rimoldi O, Burns S, Rosen S, WistowTE, Schofeld PM, Taylor G, Ca-
mici P. Measurement of myocardial blood fow with positorn eission
tomography before and afer transmyocardial laser revascularization.
Circulation 1999;100(Suppl. I I ): I I134II138.
674. Daly CA, Clemens F, Sendon JL, Tavazzi L, Boersma E, Danchin N et al.
Te clinical characteristics and investigations planned in patients with
stable angina presenting to cardiologists in Europe: from the Euro
Heart Survey of Stable Angina. Eur Heart J 2005;26:996-1010.
675. Daly CA, Clemens F, Sendon JL, Tavazzi L, Boersma E, Danchin N et al.
Te initial management of stable angina in Europe, from the Euro
1I8
Heart Survey: a description of pharmacological management and revas
cularization strategies initiated within the frst month of presentation to
a cardiologist in the Euro Heart Survey of Stable Angina. Eur Heart J
2005;26:1011-1022.
676. Lopez-Sendon J, Swedberg K, McMurray J, Tamargo J, Maggioni AP,
Dargie H et al. Expert consensus document on angiotensin converting
enzyme inhibitors in cardiovascular disease. Te Task Force on ACE-
in hibitors of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2004;25:
1454-1470.
677. Lopez-Sendon J, Swedberg K, McMurray J, Tamargo J, Maggioni AP,
Dargie H et al. Expert consensus document on beta-adrenergic receptor
blockers. Eur Heart J 2004;25:1341-1362.
678. Mieres JH, Shaw LJ, Hendel RC, Miller DD, Bonow RO, Berman DS
et al. American Society of Nuclear Cardiology consensus statement:
Task Force on Women and Coronary Artery Disease-the role of myo-
car dial perfusion imaging in the clinical evaluation of coronary arte ry
disease in women [correction]. J Nucl Cardiol 2003;10:95-101.
679. Scanlon PJ, Faxon DP, Audet AM, Carabello B, Dehmer GJ, Eagle KA
et al. ACC/AHA guidelines for coronary angiography. A report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on practice guidelines (Committee on Coronary Angiography).
Developed in collaboration with the Society for Cardiac Angiography
and Interventions. J Am Coll Cardiol 1999;33:1756-1824.
680. Management of stable angina pectoris. Recommendations of the Task
Force of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 1997;18:394-
413.
681. Weiner DA, Ryan TJ, Parsons L, Fisher LD, Chaitman BR, Shef eld
LT et al. Long-term prognostic value of exercise testing in men and
women from the Coronary Artery Surgery Study (CASS) registry. Am
J Cardiol 1995;75:865-870.
682. Alexander KP, Shaw LJ, Shaw LK, Delong ER, Mark DB, Peterson
ED. Value of exerciss treadmill testing in women. J Am Coll Cardiol
1998;32:1657-1664.
683. Goraya TY, Jacobsen SJ, Pellikka PA, Miller TD, Khan A, Weston SA
et al. Prognostic value of treadmill exercise testing in elderly persons.
Ann Intern Med 2000;132:862-870.
Te CME Text Guidelines on the Management of Stable Angina Pectoris
is accredited by the European Board for Accreditation in Cardiology
(EBAC) for 2 hours of External CME credits. Each participant should
claim only those hours of credit that have actually been spent in the
educational activity. EBAC works according to the quality standards of
the European Accreditation Council for Continuing Medical Education
(EACCME), which is an institution of the European Union of Medical
Specialists (UEMS).
In compliance with EBAC/EACCME guidelines, all authors participating
in this programme have disclosed potential conficts of interest that might
cause a bias in the article. Te Organizing Committee is responsible for
ensuring that all potential conficts of interest relevant to the programme
are declared to the participants prior to the CME activities

I NSTRUCI UNI PENTRU AUTORI
I nf or mai i gener al e
Revista Romn de Cardiologie public articole originale din domeniul fziologiei i patologiei cardiovasculare sub forma
studiilor clinice, de laborator, experimentale, epidemiologice etc. Autorii vor respecta principiile eticii i adevrului tiinifc
n realizarea studiului, obinerea datelor i prezentarea rezultatelor.
Pentru publicare, articolele vor f trimise n trei exemplare, mpreun cu toate fierele pentru text (n format MS Word 6.0)
i imagini pe foppy-disk sau pe CD. Formatul manuscrisului este de tip A4 (21 29,7 cm), scris la dou rnduri, cu caractere
Times New Roman 12, cu diacritice pentru limba romn.
Fiecare manuscris trebuie s fe nsoit de o scrisoare de intenie a autorilor, semnat n original, care s afrme c articolul
nu a mai fost trimis simultan niciunei alte publicaii i nu a mai fost publicat n alt revist ntr-o form substanial similar.
Responsabilitatea asupra coninutului articolului trimis spre publicare aparine n ntregime autorilor.
Textele trimise pentru a f publicate vor f avizate, n mod independent, i fr cunoaterea autorilor articolului, de ctre 2
dintre referenii revistei. Articolele primite la redacie pot f acceptate fr modifcri sau pot f returnate autorilor pentru a le
reface atunci cnd sunt necesare unele modifcri. Refuzul publicrii unui articol va f motivat i comunicat n scris autorilor.
Manuscrisele nepublicate nu se returneaz autorilor.
Colaboratorii din alte ri dect Romnia pot publica n Revista Romn de Cardiologie articole tiinifce n limba englez
sau francez, nsoite de cte un rezumat n limbile romn i englez.
Pr egt i r ea manuscr i sul ui
Titlu (pagina 1): Pe pagina de titlu se va scrie titlul articolului, numele complet al autorilor, gradul academic, aflierea
acestora, adresa de coresponden, precum i un titlu scurt (ntre 3-6 cuvinte) pentru paginile urmtoare ale articolului, i
cuvintele cheie (max. 6) ale articolului. Numrul autorilor se va limita la 10. Totodat vor f precizate sursele de fnanare ale
lucrrii (acolo unde este cazul).
Rezumatul (pagina 2): Rezumatul, n limba romn i englez, va cuprinde cel mult 200 de cuvinte. Va f alctuit din
obiectivele studiului, metodologia folosit, principalele rezultate i concluziile studiului. Nu se vor folosi n rezumat tabele sau
prescurtri.
Textul manuscrisului: Textul manuscrisului nu va depi 12 pagini pentru studiile originale sau referatele generale i 5
pagini pentru prezentrile de caz, find necesar numerotarea acestora. n general, pentru studiile clinice i de laborator se va
urmri ca n structura lor s existe o introducere scurt, obiectivele studiului, prezentarea materialului i a metodei, expunerea
rezultatului i a concluziilor. Prescurtrile vor f defnite la prima lor folosire. Pentru denumirile medicamentelor sau ale
altor substane folosite n studiile prezentate vor f utilizate denumirile comune internaionale, iar atunci cnd este necesar
va f prezentat ntre paranteze rotunde denumirea comercial a substanei i productorul. Aparatele utilizate n studii vor f
prezentate cu denumirea comercial, cu indicarea productorului. Eventualele mulumiri pentru colaborare vor f inserate la
sfritul textului.
Bibliografa: Bibliografa se va dactilografa pe coli separate i se va nota cu cifre arabe n ordinea cresctoare a apariiei
n text, unde vor f notate superscript. Referinele bibliografce reprezentate de articole publicate n alte reviste vor cuprinde
numele autorilor (pn la 5 autori vor f precizai toi autorii, dac sunt mai muli de 5 autori se vor preciza doar primii trei
autori urmai de locuiunea i col.), titlul complet al articolului, revista, anul apariiei, volumul, paginile. Prescurtarea numelui
revistei se va face dup cea folosit n Index Medicus.
Ex: Ridker PM, Rifai N, Pfefer M et al. Elevation of TNF-a and increased risk of recurrent coronary events afer myocardial infarction. Circulation,
2000; 101: 2149-53 [pentru articole din reviste] Madahi J. Myocardial perfusion imaging for the detection and evaluation of coronary artery
disease. In Cardiac Imaging: A Companion to Braunwalds Heart Disease, Second edition. Eds: DJ Skorton, HR Schelbert, GL Wolf et al. WB
Saunders, London, 1996, 193-203 [capitole n cri]
Figurile: Calitatea fgurilor trebuie s fe excelent pentru a permite reproducerea corect. Ele nu vor f inserate n interiorul
textului manuscrisului ci vor f prezentate pe coli separate, i vor f trimise n format alb-negru, iar n format electronic vor
f trimise separat ca fiere imagine (JPG, TIFF etc). Fiecare fgur va f nsoit de o legend, n care vor f explicate, n mod
concis, principalele date referitoare la respectiva fgur. Pentru identifcare, fgurile vor f numerotate cu cifre arabe n ordinea
apariiei lor n text. n text va f precizat ntre paranteze rotunde numrul fgurii la care se face referire (Ex: Figura 3). Dac este
cazul, n parantez va f precizat sursa bibliografc a fgurii, i, n acest caz, utilizarea fgurii trebuie fcut cu avizul autorilor
articolului princeps. Prezentarea sursei bibliografce va f urmat de cifra corespunztoare din bibliografe.
Tabelele: Tabelele vor f numerotate cu cifre arabe n ordinea apariiei n text i vor f nsoite de titlul concis al tabelului
i eventualele explicaii. Vor f precizate prescurtrile utilizate n tabel. Dac este cazul, n parantez va f precizat sursa
bibliografc a tabelului.
Manuscrisele i suportul lor electronic (CD sau foppy-disk) vor f trimise prin pot la urmtoarea adres:
Societatea Romn de Cardiologie; n atenia d-lui redactor-ef al Revistei Romne de Cardiologie Prof. Dr. Eduard Apetrei
Institutul de Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C. C. Iliescu, os. Fundeni nr. 258; 022328 Bucureti, Romnia; Tel./Fax: +40-21-318.07.00
E-mail: cardiorev@cardioportal.ro

Ghid Angina

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ghid Angina

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Valvuloplastia mitral percutan 63

Revista Romn de Cardiologie | Vol. XXII, Nr. 2, 2007

imediate au fost foarte bune la 59 pacieni (89%) apreciai

Revista Romn de Cardiologie | Vol. XXII, Nr. 2, 2007

cien tului de probabilitate p <0,05 a fost considerat

moderate sau severe find recomandat protezarea

8. Palacios I F, Sanchez P L, Harrell L C. Which Patients Beneft From

Revista Romn de Cardiologie | Vol. XXII, Nr. 2, 2007

Medicii i alte categorii de personal medical vor

- n timpul sarcinii risc crescut de DZ, infecii

39% la normoponderali), etiologia ischemic este mai

Indicaia de coronarografe a fost dat de evaluarea

I MAGI NI N CARDI OLOGI E

Revista Romn de Cardiologie | Vol. XXII, Nr. 2, 2007

Fi gur a 2. Ecografe 2D i Doppler pulsat. Cu eantionul plasat la vrful

Revista Romn de Cardiologie | Vol. XXII, Nr. 2, 2007

S-ar putea să vă placă și