INFARCTUL

Ateroscleroza poate obstrua 0 artera coronara sau 0 placa aterosclerotica poate fi sediul unui trombus care astupa coronara. Ocluzia
cororiara determina infarctul miocardic,

NOTA: Infarctul miocardic este consecinta unei

ocluzii a unei artere cororiare. 0 zona a' inimii
se gase~te Iipsitade vascularizatie. Acest
tip de ocluzie poate fi relativ : 0 persoana
ale carei art ere coronare sint foarte ingustate
poate avea, in repaus, 0 activitate normala,
dar in timpul efortului sau a emotiilor, inima
care functiorieaza mai rapid are nevoie de un aport
de singe si de oxigen mai mult dedt pot aduce
coronarele. Acest tip de infarct miocardic poate
fi la fel de serios sau mortal ca ~i ocluzia
coronara clasica.
NOT A: Acest capitol este denumit INFARCT ceea ce
presupune 0 ocluzie completa a unei artere
coronare. De asemenea noi putem determina dad
o art era coronara este mai mult sau mai putin
ingustata, ceea ce antreneaza 0 scadere a irigatiei
cardiace. Trebuie sa stiti deci dl. noi interpretam
electrocardiograma pentru a determina starea
de perfuzie cororiariana a inimii.

216

INFARCTUL

Zona de infarct

Infarctul miocardului apare cind

stl?g se obstrueaza si determina
gum.

artera coronara a ventricutului

zona de miocard fara aport san-

Termenul de atac de cord, de ocluzie

si de infarct miocardic se ref era la acelasi
fenomen sever.

coronara

Inima estc irigata numai din arterele

~i dnd 0 ramura corcnara se ingusteaza mai mult
sau se obstrueaza, zona de miocard irigata
de aceastii ramura se gase~te lipsita
de 0 circulatie adecvata.

coronare

Zona "infarctata" isi are de obicei sediul

in ventriculul sting '~i poate genera tulburari
de ritm severe sau

217

/'

moartea

INFARCTUL

"

---

....,

",
,

\
I

- ---~-.
/

I
1

, 'I

/
I
I
I

\
\
\

I
\
"

\
\

" ,-,

-,

" " -, -,

--~
Retineti di numai ventriculul stng gros este atins de infarct miocardic.

Ventriculul sting este cavitatea cu eel mai gros

perete al inimii; astf el, in caz de ingustare
a arterelor coronare, ventriculul sting care
are nevoie de cea mai impor tanta irigatie
sanguina este primul care sutera de pe urma
diminuarii circulatiei
Singele este pomp at in toate par tile
organismului de catre ventriculul gros
Este foarte important acest lucru.
NOT A : Cind descriem infarctele cu localizarea
lor, vorbim deci de 0 zona din ventriculul sting.
Arterele care iriga ventriculul sting pot avea
ramuri ~i in alte regiuni ale inimii, astfel
incit infarctul ventriculului sting poate
cuprinde si 0 portiune midi din altji cavitate.

218

'L ~

>

-----

coronare

sting

II

INFARCTUL

Zona de infarct
(nici 0 activitate
el'!ctrica)

IDIO-

Zona infarctata a ventriculului sting care nu mai are vascularizare

este, din punct de vedere electric, moarta ~i nu poate conduce impul-.
surile elect rice.

Infarctele survin in general numai in

in teriorul peretel ui
. sting.
Ozona infarctata nu conduce
impulsurile
cad celulele
sint moarte si nu se pot depolariza normal.
NOT A: Zona inf arctata este un teritoriu mut
din punct de vedere electric, in timp ce
restul inimii (a carei irigatie sanguina
este normala) functioneaza normal.

219

ventriculului

electrice

INFARCTUL

ISCHEMIE
LEZIUNE
INFARCT

Clasica triada a infarctului rniocar dic este "ISCHEMIA", "LEZIUNEA" si "NECROZA", dar fiecare din ele poate surveni izolat.

Aceasta triada constituie baza recunoasterii

si diagnosticului infarctului
'

a sing~lui si deci
sangume.

inseamna etimologic
diminuare a irigatiei

diminuare

NOT A: Ischemia, leziunea si necroza nu este

obligator sa coexiste pentru 'a se stabili
-diagnosticul de infarctmiocardic.
Mai curind
este yorba de un ansamblu de criterii care
trebuie cautat In mod sistematico

220

miocardic
Ischemie

INFARCTUL

ISCHEMIE

Ischemia (diminuarea irigatiei sanguine)

T inversate
(de sus in jos).

Ischemie iriseamna diminuarea aportului

(provenit din arterele coronare).

se caracterizeaza

-----

_______
undei Teste
semnul caracteristic
al ischemiei ~i poate varia de la 0 unda discret
aplatizata sau deprimata la 0 inversare adinca.
Undele
inversate
pot demonstra
o ischemie in absenta infarctului miocardic.
Poate exist a 0 scadere a aportului sanguin
la inima tara sa se prod uca un infarct.

221

prin unde

sanguin

Inversarea

/
INFARCTUL

ISCHEMIE.

Unda T ischemica

tipidi este inversata

in mod simetric.

NOT A.: Pe fiecare ECG trebuie cautat sistematic

o inversare a undei T. Intrucit derivatiile
precordiale sint cele mai aproape de ventricul,
modificarile undei T vor fi mai pronuntate
in aceste derivatii. Parcurgeti
tr aseul
totdeauna
de la VIla V6 si cautati inversarea
undei T pentru a vedea daca exista 0 scadere
a fluxului sanguin coronar.
Unda

T a ischemiei

este inversata

222

i/

---

->:

.)

~l

sirnetrica

INFARCTUL

Leziune acuta sau recenta

\
"LEZIUNE"
inseamna infarct
ST semnifica "leziunea".
.

ST

acut.

Supradenivelat

Supradenivelarea

Segmentul ST este aeea parte a liniei de baza

cuprinsa intre eomplexul QRS si unda

Supradenivelarea
segmentului
inseamna
"leziune". Segmentul ST poate sa nu fie dedt
putin ridieat sau sa se decaleze cu 10 milimetri
sau mai mult deasupra liniei de baza.

di infarctul

segmentului
este acut.

ST

223

dovedeste

segmentului

faptul

ST

Supradenivelarea

INFARCTUL

SUPRADENIVELARE ST
I

.
.-

Aproxlmativ

4 mm,

."

11IIII

'

-\
~

~.
-

... ...

..

,
'"

.. ...

~
r-

1\1

Daca exist
este recent

0 supradenivelare
(acut).

ST, aceasta

inseamna

ca infarctul

I,

NOT A: Dad faceti diagnosticul

de infarct este
important
de stiut daca acesta s-a produs recent
si necesita un tratament
imediat sau daca
este vechi, poate de mai multi ani.
ST se ridica deasupra liniei de baza
in caz de infarct recent si coboara mai tirziu
la nivelul acesteia.
'
NOT A: Pericardita
poate supradenivela
segmentul
ST,
totusi unda Teste
de obicei si ea ridicata
deasupra liniei de baza,
NOTA: Un ~_\LentrjGu1-ar
poate de asemenea
determina 0 supradenivelare
a ST, dar in acest
caz segmentul ST nu se intoarce in cursul
evolutiei la linia de baza,

224

Segmentul

INFARCTUL

/I
-II
!I

r~

II

Infarctul subendocardic
Digitala
Testul Master pozitiv
Segmentul

ST poate fi subdenivelat

Digitala poate determina

a segmentului ST.

ntul

in anumite

conditii.

subdenivelare

Cind un bolnav suspect de ischemie coronariana

face un efort, se poate produce a subdenivelare
a segmentului
, ceea ce confirma
diagnosticul (testul Master).
Un infarct
intereseaza totalitatea
sting, va subdenivela

, infarct care nu
grosimii ventriculului
segmentul ST.

225
IS-c.

113

ST

-~

subendo-

INFARCTUL

.L --'~

~
.

t--

I
I

"l

.~
1/

-L

T
..L-..<

UNDA, Q
INFARCT
Unda Q impune diagnosticul de infarct.

Diagnosticul de infarct miocardic se face

de obicei pe prezenta
Q.

undelor

NOT A : Unda Q este prim:').portiune negativa

a complexului QRS si nu este niciodata
precedata de nimic altceva In complex.
Daca exist a 0 unda pozitiva In complexul QRS
inaintea undei negative - chiar un vtrf foarte
discret - trebuie s-o denumim undaS (partea
orientata In sus care 0 produce este
o unda R).
Undele Q sint
in cea mai mare parte
a derivatiilor pe traseul indivizilor normali ..

226

abscnie

INFARCTUL

. ,I

II

II

Vs
"

UNDE

.,

FARA SEM N I FICATIE

- -.:. Q mid pot fi observate in niod normal in anumite derivatii ..

::::Ide Q exista .

in anumite

;no

aceste unde

caci ele nu

exprima

prezenta

a in mod
fara semnificatie .

-=;::i\'atiile Db DJ[, V5 si V6 exist

t unde

normal

Q exista sint denumite unde Q

~ ~arct.

in mod

.227

semnificatie-

INFAECTUL

Unde' Q patologice
---~- -

sau

din

iniil!imeo

QRS

--r(

o unda Q patologica este larga cit un mic patrat (0,04 sec.) si

adincimea sa este egala cu 0 treime din inaltim ea complexului QRS.

Undele
anormale demonstreaza
afectiune
patologica ~i anume prezenta unui infarct.
,

~..
"

o unda Q patologica are In mod obisnuit largimea

un ui mic patrat (adica 1 mm) sideci 0 durata
de
secunda.
De un alt criteriu util pentru catalogarea undei Q'
ca patologica se poate vorbi at unci cind aceasta
ajunge la 0 treime din dimensiunea (lnaltime
si adincime) complexului
In intregime.
NOTA. : Unul sau celalalt din criteriile de mai
sus slut suficiente pentru a face diagnosticul.

228

,/
<:>

0,04

QRS

INFARCTUL

Vl~

yrH

V2

V3-~rV4

.t-~I---H,,--

V5--l~L

Cind se exarnineaza un traseu trebuie cercetat in ce derivat ii se

pot gasi unde Q patologice (nu priviti AVR).

Pentru a cauta un infarct trebuie mai intii

privite toate derivatiile in cautarea
undelor Q

QRS

patologice

NOT A: rcenuntati Ia AVR pentru ca aceasta der ivatie

are 0 astfel de pozitie Inctt datele referitoare
la un dele Q sint fara valoare. Un examen
minutios arata ca derivatia AVR se aseamana
cu 0 'derivatie Dn rasturnata.
De asemene~ undele mari Q, care sint adeseori
observate in AVR, sint in realitate undele R
rasturnate din Du. Chiar daca nu intelegeti
Iogica ce se ascunde in spatele unor unde Q
in AVR nu Ie considerati ca semne de infarct.
Cind priviti un traseu scrieti dedesubt exact
in ce
ati gasit u~de Q patologice.

229

derivatii

INFARCTUL

INFARCT'
ANTERIOR
/'\

--

/'

....

/'I

V2

VI
Undele
acut?

Q in

V3

'""""

f\-

V4

VI' V2, V3, V4 inseamnji un infarct anterior.

.Prezent.a undelor Q in VI' V2, V3 sau V4

-dovedesc un infarct al peretelui anterior
al ventriculului
.

Este el

sting

NOT A : Peretele anterior al ventriculului sting

cuprinde 0 parte din septul interventricular.
Anumiti cardiologi spun c5. atunci cind exista
0 unda Q in VI si V2, aceste infarcte euprind
septul si sint denumite infarcte "septale".
In practica, prezenta undelor Q patologice
{amintiti-va ca in Vs si V6 pot exista mid
unde Q normale) in derivatiile precordiale
'inseamna infarct anterior.
Orice infarct anterior poate determina unde _.
_
patologice in oricare din derivatiile precordiale
sau mai simplu in una din ele. Derivatiile
precordiale sint in esenta puse inainte si aceasta
este un mod foarte bun de a ne reaminti cum
se face diagnosticul de infarct anterior.
NOT A : Pe baza supradenivelarii ST se poate spune
.c5.este yorba de un infarct anterior acut.

230

I:NFARCTUL

INFARCT
LATERAL-'

AVL

. Este el

sting

Dad exista unde Q in Dr si in AVL, e vorba de un infarct lateral.

Se denumeste infarct lateral acela care af'ecteaza

portiunea ventriculului
care este
eel mai apropiat de partea sting:l a bolnavului.
Cind se produce un infarct lateral rezulta
Q in Dr si in AVL. Cel care este reprezentat
pe figura este vechi.

NOTA: Se poate preseurta infarctullateral

cu
literele IL.
Amintiti-va doar AV"L" pentru lateral si "I"
pentru infarct (in definitiv cifra I rom ana
este aceeasi ell litera i in majuscul). Este un mod
comod de a-~i aminti derivatiile care prezirita
un infarct.

231

sting

-unde

INFARCTUL

INFARCT
INFERIOR

I
T

AVF

Infarctul inferior (diafragmatic) sernanifesta

Dm si AVF.

prin unde

Peretele inferior al inimii st a pe diafragm

In asa fel incH termenul de infarct
diaf;agmatic mseamna un infarct al partii
inferioare a
sting.
Infarctul
se recunoaste prin un de
Q patologice in Drr, DIll si AVF.
NOT A : Dadi v-a~ spune cum imi amintesc
derivatiile de explorare a infarctului inferior,
aceasta carte ar fi probabil interzisa. Dar daca
cineva ar constata unde Q patologice in Dn.
DIll ~i AVF precum si 0 supradenivelare ST
in aceste derivatii, el ar vorbi de infarct
inferior acut. T;aseul de deasupra corespunde
unui infarct acut?

232

Q in Dn,

ventriculului
inferior

41

INFARCTUL

VENTRICULUL

STiNG

I.

o
(I)

0i:

...,~

.,
o
.,

_0

,.--------------------------------------------------------~
Retineti
ca activitatea
fac~ In' directii opuse.

Depolarizarea
peretelui
sting incepe din zona
sting spre epicard.

inferior

electrica

anterior

a peretilor

anterior

al ventriculului
a ventriculului

Depolarizarea
peretelui posterior al
ventriculului
incepe din stratul profund
al ventriculului
sting prin toata grosimea
peretelui ventricular
spre exterior sau epicard.
Vectorii reprezentind
depolarizarea
peretilor
anterior si posterior ai ventriculului
sting
se orienteaza in directii
_

233

~l

posterior

se

profunda

_ sting

opuse

INFARCTUL

INFARCT ANTERIOR
(recent)

;...;ITI

V1

V2

Daca observarn un de Q si 0 supradenivelare ST (in VI si V2) iritr-un

infarct anterior acut, infarctul posterior va da semne opuse.

Un infarct anterior acut determina un de

patologice in derivatiile precordiale
cu 0
a segmentului ST,
in aceleasi derivatii.

Sa analizam numai derivatiile VI si V2 :

aparitia undelor Q patologice ~i supradenivelarea
ST ne va indica un infarct
acut.
NOT A: Infarctul posterior acut al ventriculului
sting determina un aspect exact opus celui
din infarctul anterior acut deoarece peretii
anterior si posterior ai ventriculului sting
se depolarizeaza In directii opuse.

234

------.---

supradenivelare

anterior

!.

--------

INFARCTUL

I..
,

"

--I

l01I.
I'll

1-

iiiiI

J...--"

1\
l--

Infarct
anterior

I:nfarct
posterior

Derivatia VI sau derlvatla V2

Intr-un

radenivelare

~ terior

In infarctul posterior
in VI si V2

NOTA: In
.se aseamana
va amintiti,
ioarte mi~i

acut

exist

unda

R mare

(o pusa undei

Q)

Vv de exemplu,

0 undaQ
intoarsa
cu 0 unda R (~i, dupa cum
un dele R sint de obicei
in VI)'

o unda Q patologica datorita infarctului

peretelui posterior al
sting
deterrnina
0 unda R mare
(deflexiune pozitiva)
in VI'
Suspectati un infarct posterior autentie atunci
cind vedeti 0 unda
importanta
sau V2, cu toate c3. ea poate fi produsa ~i
de 0 hipertrofie ventriculara
dreapta,

235

ventriculului

in VI

..

--------.-

INFARCTUL

INFARCTUL POSTERIOR
ACUT

VI'

V2
. .~~'':;',-

'

In infarctul posterior acut exist a de asemenea 0 subdenivelare a

ST (opusa supradenivelarii obisnuite) in VI sau V2-

Un infarct anterior acut determina un de 0

in derivatiile precordiale si 0
,a segmentului ST.

supradeni velare

NOT A: Deoarece peretele posterior

al ventriculului sting se depolarizeaza
in directie opusa depolarizarii peretelui
anterior, un infarct acut al peretelui
posterior va determina 0 subdeniuelare
a ST In VI sau V2

236

INFARCTUL

.\/ ",

~f-

~ I

,,J

INFARCTUL
POSTERIOR
ACUT

".,I1"-

In r ezumat infarctul, posterior acut se caracterizeaza

mari si a subdenivelare
a ST in Vv V2 ~i/sau V3.

NOT A: Sa fiti totdeauna

atenti la subdenivelarea
segmentului
ST in derivatiile precordiale
(ea poate indica un infarct posterior veritabil).
(Dad nu va reamintiti bine cauz ele
de subdenivelare
a segmentului
ST intoarceti-va
la pag. 217.) Diagnosticul
infarctului.
subendocardic
anterior (datorita
subdenivelarii
ST
in derivatiile
precordiale)
trebuie facut cu m ulta
prudent a caci in realitate poate fi yorba
de un infarct posterior acut verit abil,
Citeodata modificari reciproce pot produce
a urida Q patologica in V6.

237

pnn

uncle R

INFARCTUL

Inteareett
traseul

apoi

E'CG

priviti VI, V2, V3, r

tntr-e oglinda

Dad suspectati un infarct posterior acut (unda R mare si subdenivelare a ST in VI sau V2) incercati "testul oglinzii".

.1:

NOT A : Daca se banuieste un infarct posterior

datorita existentei undelor R inalt e si unei
subdenivelari a' ST in VI sau V2 t~ebuie incercat
"testul oglinzii", Mai Intii intoarceti cu susul
in jos tot traseul. Priviti apoi VI si V2
in oglinda si veti vedea semnele clasice
ale infarctului acut, adica 0 unda Q mare
si 0 supradenivelare a ST. Intoarceti la pagina
IJrecedenta si incercati.
Acest test consHi in doua manevre adica
inversarea traseului si privirea VI si V2
inversate in
_

..238

D"c-'-t

oglinda

INFARCTUL

cAUt~TITOTDEAUNA
iN V1 ~I V2
Supradenivel,area ST-ulutal unde Q
(infarctanteri,or)
Subdenivelarea ST-ulul siunde R mari
(infarct post~rior) .
-c,

, V3,

Cu toate di infarctele posterioare sint foarte severe ele pot fi foarte

usor trecute cu vederea.

Cind faceti 0 lectura sistematica a unei

electrocardiograme, dati 0 atentie deosebita
derivatiilor VI si
cind cautati
semne de infarct.
NOT A: Modificarile ST in VI si Vz sint totdeauna
patologice ~i import ante. Atit subdenivelarea
cit ~i supradenivelarea.
Priviti undele Q in VI si V2 si observati
de asemenea inaltimea undelor

239

INFARCTUL

Atentie
la

dlagnoslleu'
de Infarct

I I I II I I I I I I I

QRS in V6 "I)

Diagnosticul
electrocardiografic
al infarctului
valabil in caz de bloc de ramura sttnga,

nu este in general

In blocul de ram urji sHnga ventriculul sting

(care este singurul care se infarctizeaza) se
depolarizeaza dupa ventriculul
De aceea orice unda Q care ia nastere
in ventriculul sting poate sa nu apara
la inceputul
QRS (in blocul de ramura
sHnga) si sa survina undeva in mijlocul
complexului
QRS. Este deci imposibil, in acest
caz, sa se identifice unde Q patologice.
NOTA: Este posibila 0 exceptie. Ventriculul drept
si eel sting i~i impart septul interventricular.
Un infarct al zonei septale va fi de asemenea
un infarct a] ventriculului drept (care
se depolarizeaza primul in blocul de ramura
stinga). Rezulta de aici unde Q largite
la mceputul QRS. De asemenea chiar in prezenta
unui bloc de ramura stinga undele Q
in derivatiile precordiale permit sa se banuiasca
(dar nu sa se afirme) un infarct antero-septal.
240

drept

complexului

/I

INFARCTUL

Posterior
undil R'mare 'in VI, V2
poate fIQinV6
testul-

Lateral'
Q hi Di~AVL

in oglindil ..

Inferior
Q in DII,

Anterior.

Dill, AVF'

Q in VI, V2, V3 sau V4

Este important sa se determine sediul unui infarct deoarece prognosticul depinde de acesta.

Exista
se produc infarctele

zone principale unde de obicei

ventriculului sting.

.patru

NOT A: Un infarct poate afecta in acelasi timp

mai mult decit 0 tegiune a ventriculului sting.
o regiune poate fi sediul unei atingeri foarte
vechi si 0 alta a unei atingeri foarte recente.
Trebuie deci vazut in care derivatie ST
este spradenivelat pentru a identifica locul
unui infarct recent.
Fiti atenti la diagnosticul
de' bloc de ramura

de infarct in caz
_

241
11) - c. 113

_ stinga

INFARCTUL

-.II.,

~ "

A determina sediul infarctelor este un gest de rutin a, dar cunosdnd

putin anatomia circulatiei coronare a inimii se poate face un diagnostic mult mai precis.

Exista
art ere coronare
f umizeaza inimii oxigenul de care
are nevoie.

care

Artera coronara sHnga are doua rarriuri:

art era circumflex a si artera
anterioara.
'

Artera coronara
ventriculul
drept.

inconjoara

'242

doua

descenden ta
(interventriculara
dreapta)

INFARCTUL

Infarctul
lateral se da.toreste unei ocluzii a arterei circumflexe,
ram ura a arterei coronare stingi. Infarctul
anterior se datoreste
unei ocluzii a descendentei
anterioare,
ramura a coronarei stingi.

Artera circumflex a, ramura a coronarei

stingi aduce singe la peretele
al ventriculului
sting.
Artera descendenta
ant erioara, ram ura
a coronarei
stingi
iriga peretele
al ventriculului
sting.
Circumflex a si descendenta
ant erioara Slut
cele d oufi ramuri. ale arterei coronare

243

lateral

anterior

stingi,

INFARCTUL

Vllf

h:'f~rc:t posterior
acut

vII
VJI

Infarctele posterioare se datoresc in general unei ocluzii a coronarer

drepte sau a uneia din ramurile sale mai mici.

Artera coronara
inconjoara ventriculul
drept pe dedesubt pentru a iriga peretele
posterior al ventriculului sting.
Infardul posterior se datoreaza ocluziei
unei ramuri a
drepte.
NOTA: Mult timp s-a apreciat ca artera coronara
dreapta nu ar juca decit un rol minor
in irigarea inimii. Gratie progreselor recente
ale coronarografiei s-a demonstrat ca artera
coronara dreapta ar iriga nodul sino-atrial,
nodul atrio-ventricular si trunchiul
fasciculului His. Nu este deci de mirare
ca infarctele posterioare acute se insotesc
de tulburari de ritm periculoase. Cardiologii
avizati au avut totdeauna 0 teama de infarctul
posterior al miocardului.

244

dreapta

coronarei

INFARCTUL

Baza ventricu1u1ui sting este irigata fie de 1a coronara dreapta,

fie de 1a coronara sting a, dupa cum predomina una sau alta,

Infarcte1e inferioare (sau "diafragmatice")

se datoresc unei
in teritorii1e
coronarei drepte sau coronarei stingi.
Un diagnostic de
inferior nu permite
deci sa se precizeze pe care ramura a arterei
se situeaza ocluzia cu exceptia situatiei dnd
exist a 0 coronarografie prealabila care sa arate
ramura care vascularizeaza fata inferioara.
a inimii (~i aceasta pentru fieca~e caz in parte).
NOTA: Radio1ogii precizeaza pentru fiecare bo1nav
predorninanta coronarei drepte sau stingi
in f unctie de artera care iriga cu predominant a
baza ventricu1u1ui sting. De exemp1u daca
coronarografia unui bolnav arata di artera
sa coronara stlnga ia parte in mod predominant
1a irigarea bazei ventriculului sting, se va
spune ca acest bolnav are 0 coronara
stinga predominanta.

245

ocluzii

infarct

INFARCTUL

Nodul

otrio-ventriculcr

Fcsciculul

His

Romura dreopta

a fasciculului

His

Hemiblocurile sint tratate In acest capitol (Infarctul) caci ele sint

adesea asociate infarctelor avind drept consecirita 0 scadere a irigatiei sanguine a fasciculelor de conducere.

NOTA: !nainte de a merge mai departe cititi

prima nota de la pagina 249.
Hemiblocurile sint blocuri ale ramificatiei
anterioare sau posterioare ale ramurii _.
a fasciculului His.

stingi

Hemiblocurile sint de obicei (dar nu totdeauna)

datorite pierderii irigatiei sanguine
a ramificatiei anterioare sau
ale ramurii stingi a fasciculului His.

posterioare

NOTA: Ramura dreapta a fasciculului His nu are

ramificatii recunoscute prin importanta
lor clinica sau electrocardiografica.

246

INFARCTUL

Artera

coronara~;;"'-,iiiiii~:::~\

~ata

Ramura descendenta
onterioorc a arterei
coronare stingi

Pentru a intelege hemiblocurile trebuie cunoscut sistemul de irigatie

sanguina a ramurilor sistemului de conducere at ventriculilor.

Artera coronara dreapta asigura m general

irigatia sanguina a nodului atrio-ventricular,
a fasciculului His si, datorita unei ramuri
inconstante, si cea a ramificatiei posterioare
a ram urii stingi a
Artera cororiara sting a trrmite de asemenea
ramura inconstanta care furnizeaza
ramificatiei posterioare a ramurii stingi~-
a fasciculului His.

fasciculului
His
0

o obstructie totala a descendentei anterioare,

ramura a' arterei coronare stingi, poate avea
drept consecinta un
de ram ura
dreapt a precum si un hemibloc sting anterior.
NOT A : Cheia intelegerii hemiblocurilor consta
in memorizarea faptului ca un infarct se poate
datora ocluzionarii unui vas in locuri sau
la niveluri variate si ca aceasta poate cauza
tot felul de varietati de blocuri partiale sau
duce la combinarea de blocuri cind una sau
mai multe ramuri sint interesate.

247

singe

bloc

INFARCTUL

HEMiBlOC
ANTERIOR

~'~

<,

. DAS (Deviatiaaxiala stingai de oblcel

asociata cu un infarct miocardic
(sau 0 alta afec~iune cardlaca]
QR5u,or

largit (0,10 la 0,12 sec)

Q1 53
Prin hemibloc anterior se Intelege un bloc al rarnificatiei anterioare
a ramurii stlngi a fasciculului
His, si diagnosticul
se bazeaza pe
criteriile indicate mai sus.

Discreta int.irziere a conducerii in directia

regiunilor anterioara,
laterala
si superioara
a ventriculului
sting provoaca (cu intirziere)
o depolarizare
dominant a care se orienteaza
in sus si spre stinga. Ea este reprezentata
printr-o deviere
stinga.
In cazul unui hemibloc anterior pur, largirea
vectorului
QRS nu este decit de 0,10 pina
la 0,12 secunde dar, daca exista 0 asociere
a altor blocuri de ramuri ale
acest QRS se large~te mai multo
Un hemibloc anterior provoaca
Q in DI precum si 0 unda .
profunda in Dm( Q1SS)'

de obicei 0 undii
larga ~i/sau

NOTA: Pentru a putea pune un diagnostic

de hemibloc anterior sau de alt tip este
necesar sa existe traseele anterioare.
Trebuie sa eliminati totdeauna
cauzele
preexistente
ale unei deviatii axiale stingi,
de exemplu 0 hipertrofie
ventriculara
stinga
sau un cord orizontalizat,
sau un infarct inferior
248

axiala

Iasciculului
His,

It

INFARC1TL'

r==~"~'"~-I

oare
- pe

'alfu

HEMIBLOC ANTERIOR

'AVR

AVL

f4,VF

VI

Va

V3

"4

"s

"6

un infarct

anterior

Probabil
ca jumatate
din bolnavii care prezinta
fac de asemenea ~i un hemibloc anterior.

Se descrie ca hemibloc anterior un bloc

al ramificatiei
anterioare
a ramurii
stingi
a fasciculul~i
His provocind
0 iritirziere
a depolarizarii
acestei zone (an terioara,
laterala
sau superioara)
a
'
si antrenind
0 deviere
axiala stlnga,

anterior

nlui
His.

(este

anterioare
pot provoca
u~or de memorizat).

un

La un bolnav ce are un ax al vectorului

la - 60 de 10 ani est e greu de sustinut
diagnosticul
de
anterior.

&

249

ventriculului
,sting:
hemibloc

Infarctele-

ORS
~pe ECG
hemiblocr

INFARCTUL

HEMIBLOC ANTERIOR + bloc de

ramura dreapta (B.R.D.)

][

VI

V2

V3

AVR

Y.

AYL

AYF

Ys

V6

Un infarct al peretelui anterior al ventriculului sting (prin ocluzia

interventricularei anterioare, ramura a coronarei stingi) poate provoca un hemibloc anterior (~i un bloc al ramurii drepte a fasciculului His).

NOTA: Nu trebuie uitat ca artera descendent a

anterioara iriga de asemenea ramura dreapta
a fasciculului His, incit un infarct anterior
se poate inscti de un bloc de ram ura dreapta
in functie de sediul ocluziei ..
Un bolnav care in prealabil a avut un ax QRS
normal face un infarct anterior si consecutiv
un ax QRS la _40. Probabil are un
anterior.

'I

Un bolnav care are un infarct inferior prezinta

o deviere axiala stinga. Atentie : un infarct
inferior poate provoca 0 deviere axiala stlnga
a~a incit hemiblocul
, indeosebi,
nu trebuie suspectat.

250

hemibloc

anterior

INFARCTUL

HEMIBLOC
POSTERIOR
DAD (devlatle axial a dreapta] ~e obicei
asoclatacu un infarct r11iocardi~
(sau cu ~"taafectlune .cardlacal
Complexul QRS este normal
sau putln largit

SQ ~:) .
Ql S3
Hemiblocul posterior pur si izolat este rar deoarece ramificatia
posterioara a ramurii stlngi a fasciculului His este scurta si groasa
si, de obicei, poseda 0 dublii irigatie sang uina.

Un infarct inferior poate suprima irigatia sanguina

in ramificatia posterioara a
stingi
a fasciculului His.
Trebuie cautata 0 unda S adinca sau anormal
de Iarga in Dr ~i 0 unda Q in Dm, cunoscute
sub numele de Sl Q3' cind se suspecteaza
un hemibloc -----Un hemibloc posterior provoaca 0 deviat ie ---a axului electric in urma depolarizarii
intirziate si predominante spre dreapta.

anterior

251

ram uru

posterior
, dreapta

INFARCTUL

HEMIBLOC POSTERIOR

]I[

AVR

Va

V3

v.

Totdeauna
trebuie sa se urmareasca
rioare precum si infardele
inferioare
cu scopul de a le elimina.

V5

Va

cu atentie hemiblocurile
pestecare trebuie studiate
cu aterrtie

Un infarct lateral,
recent sau vechi, poate
produce
0
axiala
dreapta
care
fi confundat a cu un hemibloc
posterior.
De asemenea,
in prezenta
unui infarct lateral,
nu se poate pune diagnosticul
de hemibloc
posterior
pe ECG.

Asigurati-va
prin anamrieza
si prin traseele
anterioare
ca deviatia
axiala
nu
datoreste
unei constitutii
longilin-astenice,
unei hipertrofii
a ventriculului
drept sau unei
afectiuni
pulmonare
etc.

posterioare
sint grave
si, cind
asociate la un bloc de ram ura dreapta,
trebuie
apreciate
ca foarte periculoase
din cauza
tendint ei lor spre 0 evolutie catre blocul
a trio- ventricular.

252

AVL

poate

deviere

se

dreapt a

sint

Hemiblocurile

II

INFARCTUL

BLOCURI BIFASCICULARiE

BRD (SHoe de
ramura dreapta)
bemibloc
anterior

stef

entie

ere

Hemlblce anteri.or
hemibloc

BIRD (Bloc de
ramura dreapta)

+hemi~loc
posterior

p~sterior
(Bloc de ramura
stinga)

Prin fascicul se intelege manunchi, astfel incit orice subdiviziune

de conducere ventricular este un fascicul.

asistemului

NOT A: Multi ani a fost desemnat sub numele de

fascicul fie ramura dreapta fie ramura sting}i
a fasciculului His. Cind se vorbeste
de combinare de blocuri (de exemplu hemibloc
asociat cu un bloc de ramura) se foloseste
numele de bloc fascicular pentru a indica un bloc
de ram ura si un hemibloc (etimologic fascicul
inseamna manunchi).
NOTA: Un bloc bifascicular inseamna cadoua
ramun
mici sint blocate. Intrucit nu se poate distinge .
un hemibloc anterior asociat cu un hemibloc
posterior de un bloc de ramura sting a, termenul
de bloc bifascicular se refera in general la
un bloc de ramura dreapta asociat fie cu un bloc
.al ramificatiei anterioare fie cu un bloc
al ramificatiei posterioare a ramurii stingi
a fasciculu-kui His,

253

INFARCTUL

BLOCURI'INTERMITENTE
...cu cel putino ramura normilla, neblecctc

Bloc interrnitent al unei singure ramuri : inregistrarea continua a unei ECG de tip normal cu semne intermitente
de bloc

Bloc intermitent a doua ramuri : ECG arata semne intermitente de bloc dublu

Bloc intermitent : un bloc intermitenr

un bloc permanent se traduce pe ECG printr-o inraqistrcre continua de
bloc permanent $i prin semne intermitente de alt bloc

Din fericire asocierile de blocuri (fasciculare) sint adesea intermitente

incit, cind ele sint combinate cu alte blocuri, sint mai usor decelate
si tratate.
'

Un bolnav purtator al unui bloc al uneia sau mai

multor ramuri poate avea asociat, in mod
intennitent, si un
.
al unui alt
fascicul dind semne intermitente (sau ocazionale)
de bloc din partea unui alt fascicul.
Un bolnav poateavea un bloc permanent al unei
ramuri si un bloc intermitent al unuia sau
mai multor
Un bloc intermitent poate fi la acelasi pacient,
la mai mult de 0 ramura, ceea ce da semne
intermitente (cum ar fi un ax QRS variabil).
NOT A: Dupa cum un bee electric care are un
contact rau nu se aprinde uneori, un fascicul poate
suferi de un bloc intermitent. Totusi, spre deosebire
de acest bee cu contact rau, blocurile fasciculare
intermitente previn amenintarea iminenta a unui- bloc
permanent al acestui fascicul. Cind exist a
dejablocuri permanente ale altor fascicule, blocul
fascicular intermitent previne cardiologul de faptul
ca poate fi necesar un pacemaker (sa se vada
pagina urmatoare). Pentru acest motiv aceasta
pagina incepe prin "Din fericire".
254

bloc

fascicule
ECG

INFARCTUL

BLOCURI IN,TERMITENTE
... interesind cele trei ramuri
I

,..

~i

dreopte

hemibloc ant
hemibloc
post. intermitent

Bloc de ramura drecptc ~i

hemibloc post
hemibloc
ant. intermitent

l"':-1

/~~~-

Bloc de rcrnurd

~:VI

....-\%'.

+ bloc

de ramurl

Semne
ocazionale
de bloc

H emf obi.'
oc ant. ~f post.
(bloc de '~mu'l "Ingl) ~

Bloc de rcrnurc dreapta

bloc de romure
stinga intermitent

(at,;o

-v entriculore

__

dreaptl

Into'"'''ent

-,

\'

, , , , , , II I I )
""

(Mobitz II)

Daca se considers cele trei cai de depolarizare

ventriculara,
este
evident ca 0 ramura trebuie sa ramina permeabila,
eel putin in mod
intermitent,
pentru a asigura conducerea
ventriculara,

Bloeurile trifaseiculare
nu pot fi diagnosticate
decit at unci cind unul sau mai multe
fasciculare
sint intermitente.

ramura

De asemenea, diagnosticul
de bloc de
"bilateral"
nu se face decit daca blocul este
intermitent
pe una sau pe alta din rau.uri,
Blocul trifascicular
complet si permanent'
sa~
blocul de ramura bilateral nu poate fi deosebit
de
atrio-ventricular
complet de gradul

III.

NOT A: Daea toate fasciculele sint blocate

in permanenta
cu exceptia unuia care nu-i blocat
decit In mod intermitent,
se poate remarca
un aspect de bloc tip Mobitz II (absentji
~ntlmplatoare
a eondueerii
ventrieulare).
In consecinta,
un aspect de bloc tip Mobitz II
este un argument greu in favoarea irriplantarii
unui pacemaker artificial.

255

blocuri

blocul

INFARCTUL

In multe spitale bolnavii cu infarct miocardic acut .sint internati

in Unitati de terapie intensiva sau Unitati de boli coronareunde
sint supravegheati in permanenta. In anumite spitale toti bolnavii
suspecti de infarct sint internati in unit ati de aeest tip.
NOT A: Deoareee tratamentul de electie
al diferitelor aritmii se schimba cu timpul,
si atitudinea privind indicatia
de implaritare a unui pjlce1~aker artificial
in bloeurile atrio-ventriculare
este
in perrnanenta modificare. Pentru acest motiv
este esent ial sa tineti pasul eu literatura
rnedicala curenta.
o.
0

Problema gravitatii infarctului in functie

de pozi tia sa in
sting este foarte
ccntroversata.
Fieeare dintre noi trebuie !Sa
se documenteze asupra acestui subiect pentru
a-si face parerea sa proprie.
NOT A: Infarctele se pot "intinde" adica
sa cuprinda progresiv 0 zona mai in tinsj;
a ventriculului sUng. Este foarte clarca
o extindere a unui infarct recent permite
un prognostic mai putin favorabil decit
mf arctul original.
256

ventriculul

INFARCTUL

j:

'I

ernati
uncle

Amintiti-va ca examenul clinic si istoricul bolnavului sint inca criteriile ~ele mai importante de diagnostic ale infarctului acut.

aVIl

S-a spus di ECG serveste "numai ca un ajutor"

in diagnosticul
de miocard cu toate
ca ea f urnizeaza 0 informatie mai precisa
decit oricare alta.
Nu exista ceva care sa poata inlocui
precisa.

Laboratoru1 ne da de asemenea numeroase

modalitati de a evalua starea bo1navului,
dar interpretarea minutioasa a
_
este esentiala. .
NOTA: E1ectrocardiograma este 0 metoda de
diagnostic utila, dar valoarea sa sporeste
insutit cind se compara cu un traseu anterior
a1 bolnavului. Incercati totdeauna sa obtineti
un traseu anterior pentru a face 0 comparatie
caci ECG, ca ~i radiografiile, d~tigfi mai mult
In valoare dad sintem siguri eli modificarile
patologice sint recente sau vechi.
NOT A: Sa se revada infarctu1 privind tabe1ele
de Ia sf'irsitul acestei carti.
257
17-c. 113

infarctu1ui

anamneza

ECG