Pericardite

Pericardul este sacul acela fibros care inconjoara nu numai cordul ci si baza marilor vase(vene
pulmonare, artere pulmonare, intrarea venelor cave superioara si inf si originea Ao)
Ca si rol, el nu are rol numai de protectie si ancorarea cordului in torace ci si reduce frecarea data
de miscarile cordului pentru ca el are 2 foite:
-pericardul fibros la exterior
-cel seros la interior , tapetand cordul
Intre cele 2 exista o mica, cantitate de lichid care este un untrafiltrat plasmatic ce paote fi pana in
50 ml.Se poate vedea sau nu ecografic, la fel si pe CT(la unele persoane se paote vedea).Nu tot
timpul o fina lama de lichid circumferential(<50ml) este palogic.Daca este complet
asimptomatic,cu markeri inflamatori negativi, fara modificari EKG si daca nu evolueaza in timp
este pur si simplu fiziologic.
Unii au doar 5 ml, altii au in jur de 50 Ml;deci sa nu va speriati cand la CT se descrie o lama de
lichid pericardic.
Un alt rol al pericardului este ca previne distensia pericardului si prin asta favorizeaza complianta
normala a ventriculilor.Pericardul nu este ceva fara de care nu se poate trai->exista persoane(foarte
rar) la care paote lipsi congenital si traiesc toata viata persoana respectiva, fara sa fie, sau sa fie
paucisimptomatic.
Exista situatii(pericardita constrictiva) cand se scoate chirurgical->problema este ca nu mai este
complianta ventriculilor si nu mai este o umplere normala a ventriculilor care se paote traduce in
fenomene de insf. Cardiaca.
In ceea ce priveste tipurile de pericardita putem vorbi de:
-pericardita propriu-zisa:infamatia acestei foite
-efuziunea pericardica-acumularea de lichid la nivelul sacului pericardic
-pericardita constrictiva
Dupa cum se vede si in imagine->o imagine ecografica, o efuziune pericardica
Aici este o imagine de anatomie patologica, ce practic este sacul pericardic si se vede ca este
pericardul mai gros(ingrosare inflamatorie din pericardite)
Aici este o imagine de la eco transtoracica intr-o sectiune parasternala pe ax lung unde se vede ca
posterior de VS exista un spatiu de clivaj in care culoarea este neagrea(anecogen=nu are ecou
ecografic) si aici este lichid.In mod normal aceasta foita ar trebui sa fie practic lipita, sau cu un
spatiu foarte mic fata de cord.Aici avem o imagine de la CT si vedem circumferential pericardul
mai gros cu depuneri de Ca->se intampla in pericardita constrictiva cand practic pericardul se
rigidizeaza, eventual cu depuneri de Ca si nu mai lasa cordul sa se destinda->nu se mai pot umple
cum trebuie cavitatile.
ETIOLOGIE =>una din cele mai frecvente cauza ramane cea infectioasa ,mai ales infectiile
virale(in tarile dezvoltate si nu in cele subdezvoltate unde TBC este endemic si in care TBC are
rol important in etiologia pericarditei.De mentionat ca la persoanele care au pericardita de etiologie
necunoscuta=>i-ai facut toate analizele care se pot face si nu ai descoperit etiologia, daca esti in
zona TBC endemica se initiaza tuberculostaticul, pentru ca cea mai frecventa cauza in zonele
endemice ramane TBC-ul si riscul sa lasi netratata o pericardita TBC este foarte mare=>ea
evolueaza destul de frecvent catre o pericardita constrictiva)
Cauzele virale sunt destul de frecvente pentru ca nu prea ai teste virale si nu prea poti pune
diagnosticul propriu-zis;este mai mult prin excludere la care ai istoric de recurenta respiratorie-
>virusurile COXSACKIE sunt cele mai frecvent implicate, ele avand un tropism cardiac destul
de amre afectand si pericardul si miocardul si dand simptome asemanatoare gripei in prima faza.
In ceea ce priveste cauzele non infectiaose aici sunt mai multe categorii.Printre cele mai frecvente
pe care le gasiti in practica sunt:
-bolile autoimune: mai ales LES, dar si poliatrita reumatoida
-Hipo/Hipertiroidii: mai ales hipotiroidie cu forme de mixedem
-cele uremice:la pacientii cu boala renala cronica mai ales la cei hemodializati se poate vedea
pericardita
-neoplazice:Practic cand descoperi o pericardita la care nu prea ai etiologie si cand scoti lichidul
este hemoragic, in cele mai multe cazuri este o neoplazie pe care nu ai descoperit-o si tind sa fie
de obicei in san, plaman.Din pacate din ce in ce mai frecvente si cu multi pacienti care vin cu
pericardita ca prima acuza
Alte cauze sunt mult mai rare.Bineinteles ca pot sa fie traumatice=>in accidentele
rutiere(loviturile in volan pot provoca pericardita).De asemenea disectia de Ao.
ATENTIE!!! Disectia de Ao se poate diseca in accidentele rutiere nu numai daca te lovesti.Poate
fi in 2 timpi prin decelerare(cand se opreste brusc->deduci in fat->apoi inapoi si se rupe Ao in
interior si poate da (daca este doar o fisura->hemopericard,hemopericard ce se mai paote produce
si in timpul unei coronarografii prin perforarea unei coronare, sau in timpul unei IMA prin rupere
de cord, mult mai rar)
Daca vorbim de forma inflamatorie, deci pericardita obisnuita +/- efuziune pericardica pentru
diagnostic trebuie indeplinite 2 din cele 4 criterii:
Primul este durerea toracica din pericardita.Localizata tot retrosternal sau precordial (asemanator
cu durerea din infarct) si poate iradia la baza gatului, in spate sau pe mana(la fel ca la infarct).Ce
difera fata de infarct este variabilitatea cu pozitita si miscarile respiratorii:este accentuata in inspir
si cand sta culcat pe spate, de aia simpte nevoia sa se ridice si sa se aplece in fata, pentru ca asta
amelioreaza durerea si de asemenea tusea mai accentuaza durerea=>practic efortul inspirator brusc
accentueaza durerea
De cele mai multe ori este o durere mai prelungita fata de infarct, cu un debut mai insidios si de
multe ori gasesti un istoric de intercurenta respiratorie recenta.
Sunt situatii in care intr-o prima faza nu prea poti sa iti dai seama cat dintre ele tin de infarct, cat
dintre ele tin de pericardita si trebuie sa te orientezi din anamneza, de obicei tinde sa apara la
persoane mai tinere fara atat de multi factori de risc CV si istoric recent de viroza respiratorie, insa
nu e obligatoriu:poti gasi o persoana dislipidemica,obeza,fumatoare,diabetica care sa iti faca si o
pericardita=>sa fie foarte greu sa pui diagnosticul mai ales daca persoana nu iti descrie durerea
tipic, daca pe EKG vezi modificari atipice de tipul:supradenivelare de seg ST dar localizata si daca
face si miocardita se poate gasi si viraj al markerilor de necroza
Rarisim exista sa ai criterii atat pentru pericardita cat si pentru IMA si sa nu poti face diferenta
intre cele 2 cel putin in faza initiala si pacientul sa ajunga pana la coronarografie ca sa diferentiezi
intre o miopericardita si un infarct.Cateodata e nevoie de investigatii suplimentare(situatii
exceptionale), de cele mai multe ori te lamuresti din anamneza.
Daca auzi ferecatura pericardica ,ea este patognomonica pentru pericardita=>problema este ca
ea nu se aude tot timpul.Se aude foarte tranzitor(cateva ore/o zi dupa care se poate sa nu o mai auzi
deloc)De aceea pacientul la care suspicionezi pericardita sa-l asculti cat de des poti.
De semenea exista modificari EKG tipice pentru pericardita si daca vezi revarsat pericardic nou
aparut/ daca se stia cu o pericardita cronica ->daca se amreste cantitatea de lichid.Inca o data
revarsatul pericardic nu este obligatoriu pentru DG pericarditei, pentru ca exista forme de
pericardita acuta care NU au revarsat pericardic(el este doar unul din criteriile posibile)
Mai sunt si criterii aditionale
-markeri inflamatori crescuti-tind sa creasca mai mult decat markerii inflamatori din infarct
Mai exista dovada imagistica de inflamatie, adica daca nu vezi deloc lichid si suspiciunea e mare
de pericardita dar nu ai toate criteriile pentru a pune DG, poti face un CT sau RMN si sa vezi cum
e pericardul, daca este mai ingrosat/daca are amrkeri de inflamatie(mai ales pe RMN se vede foarte
bine)
Exista mai multe definitii.In principiu forma acuta este cea care tine pana in 4 saptamani
Zicem ca este cronica dupa 3 luni de evolutie continua
Exista si forme intermediare care tin pana in 3 luni si anume pericardita incesanta->pericardita
care tine mai mult decat forma acuta de 4-6 saptamani, <3 luni continuu
Exista si forme recurente, adica o pericardita care recidiveaza dupa ep acut la un interval de macar
o luna fara simptome
Aceste forme pot duce catre pericardita constrictiva
Alte simptome care pot acompania durerea sunt:
-simptome date de intercurenta respiratorie:febra/subfebrilitate
-impiedicarea distensiei cordului:dispneea ce apare de obicei fie ca urmare a durerii=>dispnee
antalgica(autolimitarea respiratiei din cauza durerii) sau cand e foarte mult lichid si incepe sa
comprime cordul
-simptomul pseudogripa, dar nu este obligatoriu,exista multe forme de pericardita care nu au nici
un prodrom
-frecatura pericardica:de obicei se aude pe amrginea STG a toracelui, se accentueaza cand pui
pacientul sa se aplece;cateodata se aude mai bine in decubit lateral stg.Se aude ca un frecat de
par.Ce este tipic este ca se aude si in apnee (pleural ritmat de bataile cordului).In momentul in care
se acumuleaza lichid nu se mai aude frecatura;deci practic e data de cele 2 foite inflamate ce se
freaca una de alta.Are 3 componente:
-o componenta presistolica data de umplerea atriala
-una sistolica data de sistola ventriculara
-una diastolica data de umplerea ventriculara
Ca si alte semne poti avea zgomote cardiace asurzite, cand este mult lichid acumulat sau toate
semnele de tamponada(cantitate de lichid in jurul cordului care impiedica umplerea normala a
ventriculilor cu cele 2 manifestari date de impiedicarea umplerii ventriculilor=>scadere debit
cardiac si cresterea congestiei atat in sistemic, mai ales, cat si in sistemul pulmonar:
-congestie sistemica acuta in principal si secundara congestie pulmonara
-scadere DC ,ce este mai acecntuata in timpul inspirului
La dg paraclinic al pericarditei avem in primul rand EKG, modificarile variind foarte mult in
functie de stadiul in care este pacientul
In prima faza(faza acuta) apare supradenivelare de seg ST(linia izolelectrica seg T pana la
urmatorul P.Este foarte important sa raportezi aici pentru ca alaturi de supradenivelare de ST apar
si subdenivelari de PR->de aceea PR nu poate sa fie folosit ca si linie izoelectrica) care dupa cum
se vede este cu convavitatea superioara, care tinde sa fie cam in toate derivatiile mai putin in aVR
si V1 si se acompaniaza de subdenivelare de PR->evolutia tipica.Exista situatii atipice in care
supradenivelarea este localizata fie pe anumite teritorii(teritoriul inferior) moment in care este
foarte dificil sa faci DD intre un infarct cu teritoriul inferior si pericardita.Ce te ajuta este:
-bineinteles anamneza
-caracterul durerii
-faptul ca pericardita daca nu este asociata cu miocardita NU are viraj al markerilor de necroza
-ecografic te ajuta faptul ca in pericardita de multe ori vezi lichid fara tulburarid e cinetica, pe cand
in infarct vezi tulburarile de cinetica(pe teritoriul inferior de exemplu)
-in pericardita nu se vad subdenivelari reciproce pe EKG, spre deosebire de IMA inferior unde ar
trebui sa vezi subdenivelari in oglinda in teritoriul anterior
Deci practic EKG iti aduce anumite argumente in favoarea pericarditei
In al 2-lea stadiu, iti descreste usor usor seg ST si revine la linia izoelectrica,ceea ce se intampla
insa incepe sa scada din amplitudine unda T,A.I. cand trecem de faza acuta, unda T incepe sa se
negativeze si ramane asa pe taota periaoda subacuta pana cand EKG revine la normal
Ca si dificultate in diagnostic este faza cu supradenivelarea de ST si cateodata STADIUL III in
care iar poti sa confunzi cu boala iscemica
Aici este o EKG la un pacient cu pericardita si daca va uitati are supradenivelare atat in DI cat si
in DII,aVL,V3,V4,V5,V6 mai putin aVR(subdenivelat) si V1(e pe linia izoelectrica) si se vad si
subdenivelarile de PR(aVR are PR supradenivelat; are modificari in oglinda)
Asta e supradenivelare tipica de infarct(in covata) si asta de pericardita(DIN PPT)
Exista infarcte care in faza initiaala au asa, dar la ekg-uri repetate ea urca catre asta.Daca ramane
asa te mai gandesti ca poate fi o pericardita.
Bineinteles ca pe EKG se pot vedea ca urmare a pericarditei tot felul de tulburari de ritm
supraventriculare incepand de la extrasistole supraventriculare, la tahicardie sinusala dar si FIA
sau flutter atrial.De multe ori in pericardite dar mai ales in formele efuzive ai flutter atrial
Sau FIA declansata de evenimentul acut ceea ce devine o mare problema pentru ca trebuie
anticoagulata aceasta Fia sau flutter si exista riscul de transformare hemoragica a pericarditei=>o
complicatie de care ne temem de multe ori
Daca e foarte mult lichid acumulat se poate vedea microvoltaj=>toate complexele QRS sunt foarte
mici, de abia le vezi pe o EKG si atunci trebuie sa te gandesti la un revarsat pericardic, iar daca
exista iminenta de tamponada=>este foarte mult lichid si cordul are o miscare de balans in
interiorul sacului pericardic plin cu lichid o sa vezi alternanta electrica=>nu toate complexele
QRS intr-o prima faza au aceeasi amplitudine(unele sunt mai inalte, unele mai mici in functie de
cum balanseaza cordul mai aproape sau mai departe de peretele toracic).Daca lucrurile sunt extrem
de grave incep sa apara si alternanta de unda T si P(cu amplitudine cand mai mare, cand mai
mica)=>semn de mare gravitate si de obicei se intampla in tamponada pericardica
Nu numai pericardita are asemenea aspect rarisim;mai sunt si alte patologii care pot avea alternanta
electrica, numai ca in pericardita lichidiana este cea mai exprimata si chiar o vezi bataie cu bataie,
nu exista practic 2 batai una langa alta care sa aiba aceeasi amplitudine
Pe langa EKG bineinteles ne ajuta si ecocardiografia la care cel mai frecvent se vede lichidul
pericardic.Te ajuta si in pericardita fara lichid.Uneori vezi pericardul ca este mai
hiperecogen(luminos si mai gos), insa daca procesul inflamator nu e foarte intens nu iti dai seama,
iti dai seama daca lichidul este mai mult decat normalul.
Se masoara cantitatea de lichid.Se masoara tot timpul la sfarsitul diastolei, cand cordul este cel
mai dilatat, a.i. aceasta distanta e cea mai mica(in sistola se supraestimeaza lichidul).Masuram
lichidul din mai multe sectiuni(parasternal sau apical), niciodata pentru masurare si cuantificarea
cantitatii nu se foloseste fereastra subxifoidiana pentru ca multi dintre noi avem putin lichid
pericardic vazut din subcostal fiziologic.
Daca aceasta cantitate de lichid este pana in 10mm se considera pericardita in cantitate mica
Daca lichidul este intre 10-20mm se considera pericardita in cantitate medie;peste 20 mm-
>cantitate mare
Alte semne ecografice in pericardita:cand cantitatea de lichid este foarte amre, ea tinde sa apese
pe cavitatile drepte in prima faza(colapsul respirator de cavitati drepte) pentru ca ele au peretele
cel mai subtire si in momentul in care creste presiunea intrapericardic ->tinde sa depaseasca
presiunea intraatriala dreapta si pe urma si pe cea intraventriculara dreapta; in formele foarte severe
face colaps si de camere stangi=>afecteaza sever umplerea ventriculara; nu numai ca nu le da foie
sa se umple dar inepe sa apese si in interiorul atriilor si ventriculilor(asta se intampla in tamponada)
Markerii de necroza miocardica daca e numai pericardita trebuie sa fie NEGATIVI si
NEEVOLUTIVI.Daca asociaza si o afectare a miocardului, atunci trebuie sa creasca, insa o
crestere in platou, nu cum e cresterea din IMA
Avem sindrom biologic inflamator de cele mai multe ori si bineinteles avem teste de laborator
tintite in functie de etiologie:TBC, infectiile abcteriene, bolile autoimune, creatinina pentru uremie
si cand nu te lamuresti scoti o cantitate mica de lichid (in cazul in care nu e foarte mult sa necesite
drenaj) si il trimiti la analiza unde poti gasi:celule neoplazice, test ADA+ pentru B.Koch.
In formele in care pericardita e recidivanta si tot nu te-ai lamurit de etiologie poti face o biopsie
pericardica sa scoti o bucatica de pericard si sa o dai la anatomopatologie.Nu se face investigatia
daca s-a remis sub tratament;daca sunt episoade repetate+ complicatii trebuie facuta
La Rx CORD-AORTA-PULMON de cele mai multe ori este normal, cu exceptia cazului cand se
acumuleaza foarte mult lichid cand se vede o imagine de genul(ppt); indicele toraci(diametrul
transvers al cordului raportat la diametrul trasnvers al toracelui trebuie sa fie in mod normal ½)
Se vede ca silueta cardiaca are un pedicul vascular ingust si e marita global, are unghiuri cardio
frenice ascutite si spre deosebire de cardiomiopatia dilatativa unde ai congestie pulmonara severa
nu se vad hilurile de staza congestive
Se poate evdea si la CT cantitatea de lichid, insa nu e cuantificat pentru gradarea severitatii
pericarditei ci se gradeaza ecocardiografic(ca si cantitate de lichid)
TRATAMENT
Marea majoritatea a cazurilor noncomplicate pot fi tratate in ambulator-tratament+ reevaluare
peste o saptamana si daca s-au remis simptomele continua tratamentul in ambulator, daca continua
sa fie simptomatici, cu markeri inflamatori pozitivi si lichid pericardic se interseaza
Necesita internare si pacientii cu risc inalt
-cei cu febra mare
-cei cu debut subacut=>nu stii de cand a debutat si nu stii daca are doar o saptamana de simptome
-daca are o cantitate foarte mare de lichid
-TAMPONADA=urgenta de evacuat
-daca intr-o saptamana nu a raspuns la tratament+ cei care au afectat miocardul(miocardita)=>nu
pentru ca miocardita se trateaza in mod special(se trateaza doar ins cardiaca) insa problema cu ea
e ca pot sa apara tulburari de ritm si cel putin cat markerii de necroza sunt foarte crescuti(troponina
cu miile) e bine sa stea imobilizat la pat pentru ca poate face o tahicardie ventriculara sau fibrilatie
ventriculara si sa moara; se poate interveni in timp util
-pacientii imunosupresati pentru ca sunt predispusi complicatiilor
-cei care cunt pe anticoagualre orala pentru ca se paote transforma hemoragic pericardita e mare
-pericardita ca urmare a traumei pentru nu stii cum evolueaza->daca fisura s-a inchis printr-un
cheag de sange se paote opri, insa daca nu se opreste tinde sa evolueze
Toti ceilalti pot fi tratati in ambulator iar ca tratament specific nu prea este:
-repaus la pat in prima faza in care e intens simptomatic
-antiinflamator(aspirina in doza antiinflamatorie-1000 mg/8h=2Tb de 500/8h).Se tine doza 1-2
saptamani in functie de evolutie.Daca merge bine=nu mai are durere, lichidul s-a redus, markerii
s-a normalizat incepe scaderea treptata a dozei(1/2 sau o tableta din doza de la inceput), se mai
supravegheaza inca 2 saptamani si daca merge bine iar mai scazi 250-500 mg doza si tot asa pana
ajungi fara antiinflamator
-mai merge bine ibuprofenul(nurofen 600mg/8h 1-2 saptamani) daca merge bine mai scazi 200 mg
si urmatoarele 2 saptamani dai 400mg/8h si tot asa pana cand dupa aprox 1.5 luni scapi de
tratament
In toata aceasta periaoda cat este simptomatic sta la pat(nu inseamna mobilizare absoluta->merge
la baie , mananca, dar nu e in activitate fizica).Dupa ce trece de faza acuta(cand trece in faza de
scadere a dozelor) isi poate relua activitatea daca nu are activitate fizica intensa:Nu are voie sa
faca sport-activitatea competitionala e intrerupta cel putin 3 luni.
Paralel cu ANTIINFLAMATORUL dai si COLCHICINA(se foloseste in guta).Colchicina in
doza de 0.5mg daca pacientul are sub 70kg sau 2 Tb de 0.5 mg daca pacientul>70kg timp de cel
putin 3 luni pentru prevenirea recidivei si pentru prevenirea evolutiei catre pericardita constrictiva
NU UITATI DE PROTECTIA GASTRICA din cauza dozei amri de antiinflamator
Corticoterapia(medrol/prednison) nu se prefera sa se foloseasca in pericardita decat la pacientii
care au motiv(boli autoimune-trebuie corticoterapie nu pentru pericardita propriu-zis dar pt boala
autoimuna).Altfel te feresti sa folosesti corticoterapie din prima(daca dai trec repede simptomele,
insa in momentul in care se intrerupe tinde sa recidiveze si ii favorizezi evolutia trenanta) =>de
obicei se rezerva pentru cazurile de pericardita autoimuna, forme severe de pericardita TBC,
lapacientii la care nu pot primi antiinflamator pentru ca au contraindicatie sau la care acesta este
refractar(dupa 1 saptamana de tratament nu se vede nici o imbunatatire pe antiinflamator sau
recidiveasa sub antiinflamator)
In acelasi timp se trateaza si etiologia daca o avem:
-pericardita purulenta trebuie intervenit chirugical, drenaj+lavaj al sacului
pericardic+antibioterapie
-TBc-tuberculostatice
-la cantitate mare de lichid-pericardiocenteza evacuatorie=>de obicei chirurgical nu cu acul(se
face in cazuri urgente cand pacientul sta sa moara si este in tamponada insa riscul sa lezezi VD
este mare+risc de infectie).Daca tamponada este hemopericard e bine sa nu drenezi, daca
tamponada e produsa de ruptura de Ao, drenand lichidul din pericard poti deschide disectia de Ao
=>trebuie mers in sala de operatie.In sala se face o incizie pericardica mica, iar in formele severe
de pericardita neoplazica care se tot formeaza se lasa o fereastra pleuro-pericardica pentru ca
lichidul sa se duca in pleura unde este suportat mai usor
Cine a facut o data pericardita este mai sensibil sa mai faca din nou.
In ceea ce priveste tamponada pericardica, care este una din marile urgente fiind rapid evolutiva
catre deces, nu conteaza cantitatea de lichid care este in pericard(exista tamponada cu cantitate
mica de lichid), important este viteza cu care se acumuleaza(o cantitate de 150 ml acumulata
repede iti poate destabiliza hemodinamic cordul)=>deci dg de tamponada se pune atunci cand
lichidul(oricat ar fi el) afecteaza umplerea si da semne de instabilitate hemodinamica
Ca si cauze:
-hemopericard-cel mai frecvent este
-neoplazii
-pericardite TBC si cele purulente
Imagine de la un pacient care a facut disectie de Ao si hemopericard(ppt).Intre pericardul seros si
fibros este acumulare de sange care practic iti face cordul mic si nu se mai paote umple cu sangele
din periferie
Ca si fiziopatologie, daca nu mai vine sange cum trebuie in cord si el nu se mai umple nici nu are
ce sa pompeze=>scade volumul bataie si scade DC, iar ceea ce vezi in periferie este hipotensiune
si soc cardiogen=tensiune persistenta sub 90mmHg sau necesar de suport inotrop pentru a mentine
aceasta tensiune sau scadere brusca cu 30mmHg de la valaorea initiala a TA dublate de semne de
hipoperfuzie de organ tinta:oligurie,anurie,tegumente palide,reci,marmorate alterarea starii de
constienta.
Pentru ca sangele nu mai vine la cord, tot sangele ramane in vene si creste presiunea venoasa, atat
presiunea sistemica(mai ales in venele cave) si atunci se vad jugulare turgescente(bineinteles ca
apare si hepatomegalie, edeme periferice +ascita daca lichidul se acumuleaza treptat si nu brusc)
Si congestie pulmonara=sangele se acumuleaa retrograd in venele pulmonare care cresc presiunea
in capilarul pulmonar->din capilarul pulmonar se extravazeaza fluid in alveole si apare edemul
pulmonar
In Formele rapide pacientul are soc cardiogen, edem pulmonar si jugulare turgide(congestie si in
cava si in pulmon+tensiune prabusita si trebuie sa te gandesti in principal la tamponada)
Tratamentul este in rpima faza scoaterea rapida a lichidului si NU TREBUIE DIURETIZAT
pentru ca se accentueaza si mai tare socul cardiogen.Poate singurul edem in care trebuie umplut
cordul cu fluid pentru a avea ce sa ejecteze
SIMPTOMATOLOGIE:
Pacient cu stare alterata, dispnee cu ortopnee, agitat, psihomotor, palid, transpirat, tahicardic,
jugulare turgide, nu se prea poate prinde tensiunea, zgomote cardiace asurzite
-puls paradoxal/Hipertensiunea paradoxala este semn de gravitate->in timpul inspirului se
prabuseste TA cu cel putin 10mmHG(sau cand tii mana pe puls cand respectivul trage aer in piept
nu mai simti pulsul)->semn de mare gravitate si trebuie evacuat rapid
Daca ai timp poti face si un EKG pentru rafianrea diagnosticului
Aceasta este o EKG care nu e cu o afectare hemodinamica intensa.Toate complexele sunt
microvoltate.Se poate vedea alternanta electrica.Aici avem un complex QRS mare si unul mic
La ecocardiografie ai cateva semne la tamponada:
-se vede lichidul de obicei in cantitate amre, dar uneori si cu lichid relativ mediu se paote face
tamponada si atunci ne dam seama in functie de impactul pe circulatia sistemica si pulmonara si
pentru a vedea impactul se vede impactul pe VCI.In mod normal ea trebuie sa aiba calibrul <18mm
si sa aiba colaps inspirator peste 50%..Daca este dilatata si nu variaza cu respiratia este semn de
presiune crescuta in vena cava.
-Cordul este mic si se balanseaza-swinging hearth
-comprima cavitatile drepte in principal(AD,VD si intermitent AS)-imagine din subcostal unde e
comprimat AD si VD.
-Foarte important-variaza respirator fluxul transmitras si transtricuspidian.In mod normal prin
tricuspida sangele trece fara a fi influentat de miscarile respiratorii(asa este normal) prin urmare
intre inspir si expir fluxul prin valva mitrala trebuie sa varieze sub 25%.Daca in timpul inspirului
fluxul scade>25% este semn de tamponada.In inspir creste intoarcerea venoasa la cord->creste
fluxul in cavitatile drepte->sacul pericardic rigid nu lasa sa se destinda cavitatile drepte si atunci
imping pe cavitatile stangi(imping pe sept interventricular+ interatrial pe cavitatile stangi)->scade
fluxul pe cavitatile stangi si implicit fluxul pe valva mitrala
-la ausculattie nu avem in mod normal dedublari de ZI
TRATAMENT
-evacuare lichid cat mai repede
-expansiune volemica:ser, glucoza
-daca tensiunea e prabusita suport inotrop:dopamina, dobutamina pentru a mentine tensiunea pana
cand reusim sa facem drenajul
Pericardita constrictiva e o forma posibila de evolutie cam a oricarei inflamatii pericardice->poate
sa faca sa se ingroasa cronic pericardul, sa se calcifice si sa devina ca un sac rigid care sa nu lase
distensia cordului.Impactul este in afectarea umplerii ventriculelor si pe termen lung da semne si
simptome de ins cardiaca:in principal ins cord drept dar si dispnee in faza tardiva=ins cord stang.
Este una din cauzele fenomenelor de ins cardiaca si de obicei pacientul de asta vine nu pentru
durerea propriu-zisa.
Este greu de facut DD intre pericardita constrictiva si cardiomiopatia restrictiva care se manifesta
la fel.
La RX se poate vedea sacul pericardic ingrosat si calcificat
La CT/RMNse vede pericardul ingrosat si calcificat si cand nu te lamuresti care e cauza pericardita
constrictiva sau cardiomiopatie restrictiva ajungi la cateterism cardiac si masori variatiile de pres
intracavitara cu timpii respiratori
Mai putin tratament etiologic->practic se trateaza:
-insuficienta cardiaca cu tratamentul insuficientei cardiace
-antiinflamator daca se instaleaza dupa o pericardita acuta pentru ca mai amelioram simptomele
-tratam TBC daca acesta este cauza pentru ca limiteaza extensia, nu o vindeca complet
-in formele foarte severe se paote ajunge la pericardiectomie(fie global fie pe o portiune) ramanand
cu sechele de Ins cardiaca

Endocardita infectioasa
Este o infectie de la nivelul endocardului nu doar la nivelul vaselor ci si la nivel mural sau
structurile straine din interiorul cordului:valve biologice/metalice, sondele de stimulare-pot
prinde vegetatii de endocardita
Infectia trebuie sa aiba o leziune pe care sa prinda si o bacteriemie (o sursa de infectie).Rarisim
sa apara o endocardita pe un cord indem care nu are o leziune decat daca bacteria/fungul este
foarte firulent si bacteriemiile sunt repetate(la persoane consumatoare de droguri-injectii repetate
intravenoase ce fac de obicei endocardite fungice su cu Stafilococ auriu care sunt extrem de
agresive si destul de rapid letale)
In ciuda dg si tratamentul adecvat multe dintre ele nu au final fericit.Pe termen lung secundar
endocarditei rata de letalitate este de 40% fie in evenimentul acut fie in lunile cce urmeaza ca
urmare a complicatiilor.Simptomatologia nu este tot timpul foarte zgomotoasa de la
inceput.Poate fi un debut insidios cu febra subfebrilitate persistenta ulterior si apar sufluri
cardiace noi(semn tardiv),inapetenta scadere ponderala, astenie fizica, fenomene de ins cardiaca
at. Cand deja a stricat valvele sau embolizeaza acele vegetatii.Vegetatiile sunt un amestec de
fibrina si bacterii care pleaca si se opresc in diverse vase(pe cordul Stg fac accidente
vascualre(cel ami frecvent pentru ca e calea cea mai scurta), ischemii de membru sau ischemii
intestinale); pe cordul drept ->embolie pulmonara septica(consumatori de droguri)
Poate sa faca fenomene autoimune:petesii ,hemoragii subunghiale(striatii ruginii), noduli Osler(
ca niste mici excrescente dureroase putin rozate), Leziune Janeway-apar de obicei pe eminentele
hipotenare ca mici echimoze, la fundul de ochi apar exudate->pete ROTH
Este greu de diagmosticat insa trebuie sa te gandesti la ea cand ai un pacient cu ceva care
predispune la endocardita:valvulopatie preexistenta, proteza valvulara mai ales daca il vezi
inapentent, astenic, subfebril
Pentru diagnostic trebuie sa ai niste criterii foarte clare (criteriile DUKE) in care pentru a spune
clar ca este endocardita trebuie indeplinite :
-2 critreii majore
-1 criteriu major +3 minore
-nici un criteriu major dar 5 minore
Nu ai nici un criteriu excluzi endocardita, ai cateva =>endocardita e posibila si urmaresti pentru
a vedea daca e dg definitiv.De certitudine nu se poate pune dg din exteriorul toracelui pana nu
scoti vegetatia si vezi histopatologic ca e vegetatie activa insa aceste lucruri sunt tardive pt
diagnostic.
In ce priveste criteriile majore sunt criterii care tin de laborator si criterii care tin de
ecocardiografie:
criterii care tin de laborator majore:
-HEMOCULTURILE in edocardita nu se recolteaza in puseu febril.Ca sa fei endocardita
pentru ca infectia e in cord, bacteriemia trebuie sa fie persistenta.Prin urmare hemoculturile se
iau 3 seturi de hemoculturi din 3 locuri de punctie diferite pentru a scadea riscul contaminarii cu
bacterii de pe tegument, la interval de 30 de min una de cealalta .Pentru a fi endocardita trebuie
sa fie persistent pozitive(cu acelasi germene).
Avem fie 2 hemoculturi separate ambele pozitive pentru bacterii tipice pentru endocardita(un
criteriu major)
Daca nu sunt microorganisme tipice ci sunt specifice->nu dau de obicei endocardita dar dau in
anumite situatii trebuie sa ai hemoculturi persistent pozitive, adica cel putin 2 hemoculturi la
peste 12h distanta sau taote 3 hemoculturile luate initial sau majoritatea din 4 hemoculturi luate
separat.
N.B.!Pentru a fi endocardita trebuie sa fie un microorganism care e capabil sa dea endocardita si
sa fie prezent in sange; nu este suficient o singura cultura izolata cu un microorganism ci sa fei
persistenta cu acelasi microorganism.
Cel de-al 2-lea criteriu major tine de ecocardiografie si aceasta este mai ales prezenta de
vegetatii->”conopide” care se prind de obicei pe valve si ele flutura cu fluxul sanguin(imagini
hiperecogene mobile; se prind cu un picior de implantare si in rest flutura in torentul sanguin).
Nu numai vegetatiile pun dg de endocardita.Pot fi si complicatiile ca:abcesele de inel, sau
regurgitarea valvulara nou aparuta, sau pacient cu proteza initial bine prinsa->daca acum incepe
sa se rupa sutura trebuie sa te gandesti la endocardita.Sutura in tesut infectat nu prinde si incepe
sa se desprinda si pleaca de acolo si moare pacientul.