Urgente chirurgicale

ARSURILE
DEFINITIE
Arsura este o categorie distincta de leziuni ale pielii, tesuturilor subiacente si / sau
mucoaselor, sub actiunea unor agenti fizici ( caldura, curent electric ) sau chimici.
Arsura este o boala chirurgicala cu manifestari locale si generale cu o evolutie stadiala
si cu posibilitatea aparitiei unor complicatii locale si sistemice. suprafetele arse sunt
intotdeauna contaminate si foarte des infectate.
ETIOLOGIE
1. AGENTI FIZICI
Termici
- flacara deschisa
- Lichide sau vapori fierbinti
- Solide fierbinti
- Metale topite
Curent electric
Radiatii ionizante alfa, beta, gamma sau raze X
Radiatii ultraviolet
2. AGENTI CHIMICI

Acizi acid sulfuric, azotic, clorhidric, fosforic

Baze hidroxidul de sodiu

Unele saruri bicromatul de potasiu
ARSURILE TERMICE MODIFICARILE INDUSE IN TESUTURI SUB ACTIUNEA CALDURII
Leziunile induse in tesuturi sub actiunea caldurii depind de:
Intensitatea agentului termic
Durata de actiune a agentului termic ( durata contactului )
Viteza transferului de caldura
Viteza de imprastiere ( disipare ) a caldurii in tesuturi; aceasta e functie de
conductibilitatea termica a tesuturilor.
Pentru a determina o leziune de arsura, temperatura agentului termic trebuie sa fie mai
mare de 46C.

Astfel:
- intre 46 50 - 60, leziunile structurale si functionale sunt minime, reversibile: leziuni
intracelulare de degradare enzimatica, microtromboze in microcirculatie, eliberare de
mediatori chimici si enzime lizozomale din celulele afectate histamina, serotonina,
prostaglandine, bradikinina, lactati, piruvati;
- Intre 70 - 80C 100C se produce coagularea proteinelor si caramelizarea glucidelor
- Peste 100C se produce caramelizarea glucidelor
- Intre 400 - 600C se produce carbonizarea tesuturilor
- Peste 1000C se produce calcinarea tesuturilor

O SUPRAFATA ARSA PREZINTA DOUA ZONE DE LEZIUNI:

1. O zona centrala, cu leziuni directe coagulare, caramelizare, carbonizare, calcinare in

functie de temperatura agentului. Leziunile sunt ireversibile, cu exceptia arsurilor
determinate de agenti termici e intensitate scazuta
1

Urgente chirurgicale

2. O zona periferica, cu leziuni reversibile, inflamatorii.In urma eliberarii mediatorilor

chimici ai inflamatiei se produce o vasodilatatie activa, cu cresterea afluxului vascular si
cresterea permeabilitatii capilare, ce au ca rezultat aparitia edemului postcombustional.
DETERMINAREA SUPRAFETEI ARSE
Suprafata arsa se exprima in procente de suprafata arsa din suprafata totala corporala.
Cea mai utilizata metoda este ,, REGULA LUI 9 :
LA ADULT:
- Cap si gat 9%
- Membrele superioare fiecare 9%
- Trunchiul anterior 18%
- Trunchiul posterior 18 %
- Membrele inferioare fiecare 18%
- Perineul si organele genitale externe 1%
LA COPIL
- Cap si gat 19%
- Membrele superioare fiecare 9%
- Trunchiul anterior si trunchiul posterior fiecare 18%
- Membrele inferioare fiecare 13%
- Perineul si organele genitale externe 1%
DETERMINAREA PROFUNZIMII ARSURII
ARSURA DE GRADUL I:agenti de intensitate redusa
- e produsa de agenti termici de intensitate redusa, leziunea fiind reversibila;
- Clinic prezinta eritem, edem, caldura si durere locala,
- Leziunea e situata in epiderm, deasupra membranei bazale
- Vindecarea se face in cateva zile, fara sechele
ARSURA DE GRADUL II
- e produsa de agenti termici de intensitate marita; leziunea e tot in epiderm
- Edemul e mai important si se formeaza flictenele de gradul II, cu continut serocitrin
- Clinic se caracterizeaza prin durere locala, eritem, caldura locala
- Vindecarea se face in cateva zile dupa excizia flictenelor, fara sechele
ARSURA DE GRADUL III
- e produsa de un agent termic de intensitate crescuta. Leziunea depaseste stratul bazal
al epidermului, intrand in derm
- Apar leziuni ale plexului dermic, si flictenele vor avea continut sero-sanguinolent sau
franc sanguinolent
- Terminatiile nervoase libere sunt distruse, si fenomenul durerii e scazut
- Deoarece membrana bazala a epidermului e distrusa, epitelizarea se face din resturile
epiteliale ale anexelor pielii si din marginile plagii, cu constituirea de cicatrici
- Vindecarea se face ,, per secundam intentionem
- In functie de grosimea epidermului si dermului poate apare si escara alba sau rosie
ARSURA DE GRADUL IV
- e produsa de agenti temici de intensitate mare
- Intereseaza tot tegumentul, si uneori si structurile subiacente
- Apare escara bruna
2

Urgente chirurgicale

Este nedureroasa, terminatiile libere ale durerii din piele fiind distruse
Vindecarea necesita tratament indelungat, cu procedee de chirurgie plastica grefe sau
lambouri
Vindecarea se face cu cicatrici

INDICELE PROGNOSTIC
- Se defineste ca produsul intre suprafata arsa si gradul arsurii
I.P. = S ( % ) X G
In general se apreciaza ca:
IP = 40 sau inferior arsura evolueaza fara complicatii sau fenomene generale
IP = 40-60 fenomenele generale apar in toate cazurile, incep sa apara complicatii, dar
supravietuirea e regula
IP = 60-80 cazurile cu complicatii egaleaza cazurile fara complicatii; pot apare cazuri letale,
dar supravietuirea e regula
IP = 80-100 cazurile cu complicatii devin majoritare, apar decese in proportie mica
IP = 100-140 complicatiile devin majoritare si creste proportia cazurilor letale
IP =140-160 decesele devin egale cu supravietuirea
IP peste 160 supravietuirea si vindecarea sunt foarte rare
IP peste 200 supravietuirea si vindecarea sunt exceptionale
INDICELE BAUX
Se defineste ca suma dintre varsta si procente de suprafata cutanata arsa
75% - prognostic nefavorabil
100%- mortalitate 95%
ELEMENTE DE GRAVITATE IN ARSURI
Varsta
Traume
Traume asociate cu intoxicatii
Arsuri la fata, perineu organe genitale
Inhalare gaze toxice
Arsuri electrice
Insuficienta respiratorie acuta
Convulsii, coma stare de soc
FIZIOPATOLOGIE - FAZE EVOLUTIVE IN ARSURILE IMPORTANTE
Evolutiv, o arsura importanta trece prin mai multe faze, cu modificari fiziopatologice si
manifestari clinice distincte:
PERIOADA SOCULUI POSTCOMBUSTIONAL ( PERIOADA PRIMELOR 3 ZILE SAU IMEDIAT POSTAGRESIONALA )se caracterizeaza prin:
- Instalarea socului cu anoxie intensa,
- Pierderi mari hidro-electrolitice
- Tulburari metabolice
- Sindrom anemic
- Insuficienta respiratorie, hepatica, renala, cardiaca
- Aceste modificari necesita o terapie intensiva pentru corectarea tuturor deficitelor
biologice
3

Urgente chirurgicale

La sfarsitul acestei perioade, dupa instituirea terapiei intensive, bolnavul trebuie in mod
normal sa fie iesit din starea de soc, sa fie afebril, cu diureza reluata, tranzitul intestinal
reluat, in limite normale,si cu constantele biologice restabilite.

PERIOADA PRIMELOR 3 SAPTAMANI ( DISMETABOLICA, METAAGRESIONALA )

- Bolnavul e iesit din soc din punct de vedere clinic
- Continua catabolismul, pe un fond de rezerva biologica functionala epuizata
- Pot apare complicatii de tipul:
insuficientei renale si / sau hepatice
hemoragii digestive
anemii
coagulopatii
septicemie
tulburari psihice, atunci cand gravitatea arsurii depaseste posibilitatile organismului sau
posibilitatile terapeutice de compensare.
- In aceasta etapa, arsurile de gradul I-II in mod normal se vindeca, iar arsurile de gradul III-IV
ar trebui sa fie pregatite pentru grefare, in stadiul de granulare, cu plaga curata.
PERIOADA CONVERSIEI CATABOLICA ANABOLICA A EPITELIZARII ( PERIOADA INTRE 3
SAPTAMANI SI 2 LUNI )
- este o perioada de convalescenta in care se produce conversia metabolismului de la
catabolism la anabolism
- Este perioada optima in care se realizeaza grefele sau lambourile cutanate.
ETAPA DE SOC CRONIC
- Apare la pacientii cu arsuri grave I.P. 120-140, la care masurile de terapie intensiva
desi instituite corect, nu au dat rezultate.
- In aceasta etapa sunt prezente semnele insuficientei pluri-organice, evidentiate prin
constante biologice la limita inferioara a posibilitatilor de supravietuire.
- Clinic, pacientul prezinta tulburari ale echilibrului hidro-electrolitic si a metabolismelor,
cu deshidratate, anorexie, adinamie, plagi granulare cu evolutie stagnanta.
ORGANE AFECTATE IN SOCUL COMBUSTIONAL
APARATUL CARDIO VASCULAR
- Tahicardie
- Tulburari de ritm
- Debitul cardiac scade cu pana la 40% in prima ora datorita hipovolemiei

APARATUL DIGESTIV
- Hipomobilitate si hiposecretie
- Hemoragii digestive prin hipocoagulabilitate exteriorizate prin hematemeza si / sau
melena

APARATUL RENAL
- in etape incipiente apare insuficienta renala acuta de cauza prerenala, caracterizata
prin: oligurie, azotemie, acidemie, uree si creatinina crescute
- In faze tardive apare insuficienta renala de cauza intrarenala, cu ureea si creatinina
scazute

TULBURARI HEMATOLOGICE
Hemoconcentratie initial, datorita pierderilor insemnate de plasma prin suprafata arsa
4

Urgente chirurgicale

In faza dismetabolica apare anemia hipocroma normocitara hiporegenerativa,

hemolitica

TULBURARI ALE SISTEMULUI IMUNITAR

- Fagocitoza si capacitatea bactericida a neutrofilelor este scazuta
- In faza de soc cronic, datorita epuizarii energetice a organismului este afectata
productia de anticorpi.

APARATUL RESPIRATOR
- Este afectat din punct de vedere anatomopatologic prin arsuri si / sau rupturi ( explozii
cu incendii )
- Este afectat din punct de vedere functional prin intoxicatii cu CO, CO2, cianuri si alte
gaze toxice
- Leziunile anatomo-patologice si functionale duc la sindromul de insuficienta respiratorie

COMPLICATII IN ARSURI
COMPLICATII LOCALE
- Infectarea zonei arse
- Evolutia unei arsuri intr-un grad superior
- Sechele functionale si cicatrici la un interval de timp de la inchiderea plagii

COMPLICATII GENERALE
- Hipertermie
- Edem pulmoonar acut in rehidratare exagerata cu cord deficitar
- Insuficienta ranala rinichiul de soc in cazul unei reanimari insuficiente
- Insuficiente cardiaca
- Insuficienta hepatica
- Tromboze, embolii
- Complicatii gastro-intestinale de tipul hemoragiilor, ileus paralitic

COMPLICATIILE GENERALE SURVENITE IN RAPORT CU PERIOADA EVOLUTIVA

1. IN
2. IN
-

PERIOADA PRIMELOR 3 ZILE:

Predomina socul ce poate fi pana la soc ireversibil
Apare insuficienta renala acuta cu oligo / anurie
Edemul pulmonar acut
Coagulopatia de consum
Hemoragii digestive
Ileus paralitic
Sindromul de coagulare intravasculara diseminata
PERIOADA PRIMELOR 3 SAPTAMANI:
Frecvente sunt complicatiile infectioase: septicemii, infectii urinare, bronho-pneumonii
Complicatii hemoragice digestive
Complicatii hepatice
Complicatii neuropsihice

3. IN PERIOADA CONVERSIEI CATABOLICA ANABOLICA

Pot apare aceleasi complicatii ca in perioada precedenta.
4. PERIOADA ,, SOCULUI CRONIC
5

Urgente chirurgicale

Reprezinta ea insasi o complicatie redutabila in evolutia unui ars grav sau tratat incorect
Dezechilibrele hidro-electrolitice, acido-bazice, precum si denutritia determinate de
pierderile plasmatice, sanguine si insuficientele de organ vor determina :
Casexia
Adinamia
Areactivitatea
Anemia pacientilor in aceasta faza

ARSURILE ELECTRICE
Trecerea curentului electric prin organism produce:
- Leziuni locale arsurile electrice
- Fenomene generale electrocutia
Arsurile electrice constituie urgente majore
Arsurile electrice sunt arsuri termice deoarece:
- La punctul de intrare in organism si
- La punctul de iesire din organism, precum si
- Pe traiectul intre aceste doua puncte, se degaja o cantitate de caldura, direct
proportionala cu intensitatea si frecventa curentului.
Atunci cand intensitatea curentului e mare, intre punctele de intrare si iesire, ca rezultat al
transformarii energiei electrice in caldura se produc arsuri electrice.Traiectul arsurii e numit ,,
marca electrica .
marca electrica consta in leziuni mici, punctiforme, galben-brune sau mai extinse, mai
profunde, pana la escare negre, retractate, inconjurate de zone eritematos-violacee, cu edem
important.
Severitatea leziunilor depinde de:
- intensitatea curentului ( amperaj )
- Rezistenta la punctul de contact ( intrare )
- Rezistenta la punctul de iesire
- Traiectul curentului prin organism
- Durata expunerii la curent
- Frecventa curentului curentul de inalta frecventa e mai periculos
- Rezistivitatea structurilor anatomice strabatute de curent
Rezistenta electrica a structurilor anatomice descreste in ordinea urmatoare:
- Os
- Tendon
- Piele
- Muschi
- Vase
- Nervi.
PRIMUL AJUTOR

TREBUIE ACORDAT CAT MAI PRECOCE, SI CONSTA IN:

intreruperea curentului
Scoaterea victimei din zona accidentului
Verificarea functiilor vitale
Inceperea resuscitarii C-R la nevoie
Oxigenoterapie
Evacuare rapida spre un centru spitalicesc
In ambulanta, la nevoie se intubeaza pacientul si se continua masajul cardiac
Tratamentul general antisoc primeaza in fata tratarii locale a arsurilor
6

Urgente chirurgicale

Tratamentul local consta in excizia zonelor necrozate si a flictenelor

Deoarece leziunile evolueaza in timp este greu de facut o delimitare neta intre tesuturile
viabile si cele neviabille de aceea se fac excizii seriate, in scopul prevenirii indepartarii
intr-o singura interventie a tesuturilor ramase viabile.
- Dupa granularea corespunzatoare a plagilor, acestea vor fi acoperite cu grefe de piele
libera despicata.
ARSURILE CHIMICE
ARSURILE CHIMICE sunt produse de agenti chimici de tipul:
- Acizilor
- Bazelor
- Substantelor corozive fenolii, crezoli, anhidride
- Elemente chimice fosfor, magneziu
Agentii chimici produc distrugeri asupra tesuturilor prin deshidratare si necroza de
coagulare
-

Efectul substantelor chimice asupra tesuturilor depinde de:

- Tipul de substanta
- Cantitatea si concentratia substantei
- Timpul de contact al substantelor chimice cu structurile anatomice
Arsurile chimice se deosebesc de cele termice prin potentialul lor evolutiv atat timp cat se
mentine contactul intre substanta chimica si structurile anatomice.
1. ARSURILE PRIN ACIZI:
Acizii anorganici de tipul:ac. azotic, sulfuric, clorhdric, fluorhidric,
- Actioneaza prin deshidratarea intensa a tesuturilor cu precipitarea proteinelor, cu
degajare de caldura cu agravarea leziunilor
- Rezulta escare cartonate, groase, uscate, de cloare cenusie ( ac. Sulfuric ), galbuie ( ac.
Clorhidric ) sau portocalie-rosietica ( ac. Azotic ), inconjurate de o zona de edem si
congestie.
- Leziunile sunt rapid instalate, profunde, dar cu evolutie lenta spre profunzime, datorita
coagularii proteinelor care le ,, fixeaza .
- Acidul fluorhidric patrunde in organism prin inhalare sau contact al tegumentelor sau
mucoaselor. Produce dureri intense, iar leziunile sunt cu caracter evolutiv continuu spre
profunzime.
Acizii organici de tipul:ac. Acetic, oxalic, tricloracetic, precum si derivatii lor,
- actioneaza similar cu acizii anorganici
- Actioneaza mai lent, producand escare moi, de culori sterse, cu extindere in suprafata si
profunzime si evolutie septica
- Se pot absorbi in circulatia sistemica,producand insuficienta hepatica, renala
2. ARSURILE PRIN SUBSTANTE BAZICE
Bazele de tipul: hidroxidului de sodiu, potasiu, oxidului de calciu:
- Actioneaza asupra tesuturilor prin efect keratolitic, colagenolitic, deshidratare,
degradarea proteinelor cu formare de albuminatialcalini, precum si prin saponificarea
grasimilor.
- Leziunile sunt mult mai grave, escarele evolueaza umed, iar ionii hidroxil au
pentetrabilitate biologica mare, fiind absorbiti in circulatie, daca nu s-a inlaturat de pe
plaga substantele alcaline.
- Oxidul de calciu are o puternica reactie exoterma in contact cu apa, agravand arsura
chimica prin adaugarea unei arsuri termice. De aceea este interzis lavajul unei arsuri cu
oxid de calciu cu apa.
7

Urgente chirurgicale

3. ARSURI CU FOSFOR SI MAGNEZIU

- Sunt deosebit de grave, deoarece pe langa actiunea caustica se adauga si o actiune
termica, prin degajare masiva de caldura
- Leziunile sunt extrem de dureroase,penetrante in profunzime
- Fosforul se autoaprinde la 34C, se resoarbe in circulatie si duce la insuficienta hepatica,
renala
4. ARSURILE PRIN ANHIDRIDE sunt deosebit de severe prin:
- efectul direct caustic asupra tesuturilor
posibilitatea de absorbtie in circulatia sistemica, generand afectare hepatica si renala.
TRATAMENTUL ARSURILOR
Tratamentul arsulor se realizeaza prin masuri locale si generale
El trebuie sa inceapa inca de la locul accidentului, cat mai precoce
Tratamentul complet si eficace se realizeaza in spital
PRINCIPII DE TRATAMENT
Toaleta primara element de desocare
Profilaxia socului primelor 3 zile constantele biologice ,, la linia de plutire
Anestezia generala factor de desocare deoarece:
- permite toaleta locala
- Intrerupe fenomenele adrenergice ,, de alarma
- Permite desfasurarea corecta a tratamentului
Actul chirurgical element de desocare
Sangele - element de desocare in arsuri cu pierderi sanguine mari; se administreaza
deoarece:
- arsul e un anemic
- Exista tulburari hemodinamice
- Tulburari coloid-osmotice
- Tulburari de coagulare hemoliza
PRIMUL AJUTOR
Primul ajutor trebuie acordat cat mai precoce.
Scoaterea pacientului din focarul de incendiu
Racire cu jet de apa
Decubit dorsal
Examen clinic rapid si complet incepand cu functiile vitale ( in caza de necesitate se
incepe resuscitarea cardio-espiratorie rapid.
Dezbracare de haine nu de cele aderente
Stabilirea diagnosticului complet al arsurii ( etiologie + suprafata + gradul arsurii +
localizare )

Pansament aseptic

Oxigenoterapie

In cazul unor arsuri importante - abord venos SCHEMA EVANS = greutate X Suprafata
arsa X gradul arsurii
- Jumatate din cantitate se administreaza in primele 8 ore

Protectie termica

Analgetice

La arsura chimica spalare intensa cu jet de apa

La deteriorarea functiilor vitale intubatie, respiratie asistata mechanic

8

Urgente chirurgicale

TRANSPORT
- Decubit dorsal
- Supraveghere TA, Puls, stare constienta, ventilatie
TRATAMENT LA SPITAL
ARSURI USOARE
1. Toaleta zonei
- Decontaminare cu solutii antiseptice
- Indepartarea flictenelor si tesuturilor necrotice
- Fixarea cu alcool
- Pansament antiseptic local
- Fata se lasa neacoperita
- Profilaxie antitetanica
- Reevaluare la 3-5 zile
2.

Lichide orale
SE INTERNEAZA:
Pacienti cu arsuri pe o suprafata mai mare de 10% din suprafata corpului
Pacienti varstnici cu arsuri pe suprafete mai mici de 10% din s.c.
Arsuri profunde ( II III ) pe suprafete mai mici
Arsuri ale fetei, extremitatilor, organelor genitale, perineului
Arsuri chimice sau prin electrocutii

IN CAZUL ARSURILOR MAJORE:

Verificarea functiilor vitale si resuscitare C-R la nevoie ( la camera de resuscitare ) cu

mentinerea permeabilitatii cailor aeriene
La nevoie traheostomie in arsuri importante ale CRS, cu edem si blocajul lor
Dupa stabilizarea pacientului se investigheaza imagistic si hematologic si se
reexamineaza clinic in vederea depistarii unei eventuale politraume asociate cu o arsura
Prevenirea socului hipovolemic prin rehidratare corespunzatoare SCHEMA EVANS
Prelucrarea arsurilor si acoperirea cu campuri sterile IN SALA DE OPERATII
La arsurile circulare pe un segment de membru incizii si contraincizii de degajare decompresiune
Escarectomii pentru arsurile gr. III si IV
Analgezie
Este contraindicata deplasarea pacientului pentru investigatii in conditiile in care acesta
nu este stabil hemodinamic si respirator

TRATAMENT GENERAL
Perfuzare,cu monitorizarea diurezei (Corectarea hipovolemiei si dezechilibrelor hidroelectrolitice )
- din lichide solutii macromoleculare
- din lichide solutii ionice
- Se incepe cu solutiile macromoleculare care reumplu patul vascular, diminueaza edemul
si stimuleaza reaparitia diurezei.
Oxigenoterapie
Sonda nazogastrica si urinara la pacientii cu arsuri grave
Bolnavii cu hipotensiune pot fi suspectati de o ,, tara renala sau pot fi in soc ireversibil
Nu se administreaza antibiotice initial
9

Urgente chirurgicale

Antienzime Trasylol
Se contraindica aport alimentar oral la arsurile grave in perioada acuta
Tamponament digestiv si antisecretorii pentru prevenirea hemoragiilor digestive

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Arsurile de gr. I si II se vindeca spontan, fara sechele, deoarece leziunile sunt deasupra
membranei bazale a epidermului
Arsurile de gr. II necesita excizia flictenelor, cu respectarea normelor de asepsie
Arsurile de gr. III necesita similar excizia flictenelor
Excizia escarelor se adreseaza:
- Arsurilor de gr. IV
- Electrocutiilor
- Arsurilor chimice

Dupa excizia escarelor se asteapta granularea plagilor si apoi se realizeaza grefarea

plagilor granulare ( granulatiile trebuie sa fie ferme, rosii si nesecretande )
- Ideal, grefarea se realizeaza in ziua a 21-a ( din ziua 9 pana la 3-4 saptamani )

10