Coma diabetic hiperosmolar

Definiie
Com clinic Hiperglicemie marcat (>600 mg/dl) Hiperosmolaritate (>350 mOsm/l) Absena cetozei i a acidozei:
corpi cetoni abseni n urin i n concentraie normal n ser HCO3- >20 mEq/l pH >7,3

Exist suprapuneri ntre CHO i CAD!

Circumstane de apariie
Vrstnici (dar rar i la copii) Factori precipitani
infecii urinare i respiratorii infarct miocardic embolie pulmonar pancreatit acut unele medicamente: corticoizi, betablocante, diuretice, fenitoin, cimetidin, clorpromazin, clozapin, olanzapin, alcool, droguri

Tablou clinic
Com de diverse grade de severitate Deshidratare marcat (tegumente uscate, hipoTA)

Manifestri neurologice: semne de focar,

convulsii

NU: vrsturi, dispnee Kussmaul

Mortalitate: 15%

Diagnostic
Suspiciune n prezena comei la un diabetic cunoscut (poate fi i inaugural) Hiperosmolaritate: 2 x (Na+ + K+) + uree/6 + glicemie/18 Absena cetozei i acidozei

Tratament
Rehidratare Reechilibrare electrolitic Corectarea hiperglicemiei

Tratamentul factorilor precipitani

Rehidratare + reechilibrare electrolitic

Deficit de fluide de 10-15% din G (8-12 l) 1 l/h (1 or sau 2-3 ore, n funcie de starea aparatului cardiovascular) 50% din deficit n 24 ore Soluie NaCl 9 Soluie NaCl 4,5 dac Na+ >150 mEq/l (Na+ poate crete cnd glicemia scade) Soluie glucoz 5% sau 10% cnd glicemia <300 mg/dl Corectarea deficitului de K+

Refacerea deficitului de ap
Fluide i.v. Starea de hidratare i TA
Hipotensiune sau TA normal

oc hipovolemic

NaCl 0,9% 1 l/h,

(cu adaptare n funcie de statusul volemic, cardiovascular)

Na+
Na+ (>150 mEq/l) NaCl 0,45% 4-14 ml/kgc/h Na+ normal sau NaCl 0,9 %
4-14 ml/kgc/h

Cnd glicemia este < 300 mg%: glucoz 5% sau 10% tamponat cu insulin

Corectarea hiperglicemiei
Insulin cu aciune scurt intravenos Bolus: 0,15 0,3 UI/kg/h Injectomat: 0,1 UI/kg/h (6UI/h)

Rata de scdere a glicemiei: 50-70 mg/dl/h

Cnd glicemia <300 mg/dl: 1-4 UI/h (n funcie de glicemie) Glicemia: 90-180 mg/dl Insulin s.c. cnd se reia alimentaia oral (insulina i.v. se oprete la 1 h dup prima injecie de insulin s.c.)

Schema de administrare a insulinei

Insulin scurt

Iniial: 0,15 UI/kgc i.v. n bolus

0,1 UI/kgc/h i.v. n perfuzie

Dac glicemia nu scade cu 50-70 mg% n prima or 0,2 U/kgc/h i.v. n perfuzie urmrind ca glicemia s scad cu 50-70 mg%/h

Practic: 1 ml insulin (100 U/ml) + 9 ml Sol NaCl 0,9% n injectomat

Complicaii
Rabdomioliz non-traumatic hiperosmolar
CK >1000 UI/l IRA

Tromboembolism (TVP, embolie pulmonar)

frecvent nu se recomand anticoagulare de rutin, riscul hemoragiei fiind mare

Acidoza lactic la diabetici

Definiie
Hiperglicemie
Acidoz (pH < 7,35) Creterea concentraiei lactatului >7 mmol/l (V.N.: 0,4 1,2 mmol/l)

Circumstane de apariie
Hipoxie tisular sever (tip A)
oc septic oc cardiogenic

Acidoz lactic aerob (tip B)

biguanide (fenformin, dar i metformin) salicilai etanol, metanol glicogenoze afeciuni hepatice

Tablou clinic
Debut brutal (ore) Astenie rapid progresiv Crampe musculare i abdominale Vrsturi Dispnee Kussmaul Tendin la oc, cu oligurie i hipotermie Com profund Deces frecvent

Diagnostic
Dozarea lactatului (diagnostic de certitudine) Sugerat de acidoz sever, neexplicat prin valoarea glicemiei) Glicemia: , N sau Poate complica CAD

Tratament
n ATI Obiective
ndeprtarea cauzei precipitante meninerea DC i refacerea perfuziei tisulare

alcalinizare
creterea utilizrii lactatului

Alcalinizare
Bicarbonat de sodiu
controversat efecte adverse cardiovasculare nu modific pH-ul intracelular amelioreaz prognosticul dac se asociaz cu hemodializ

Carbicarb (soluie echimolar de bicarbonat de sodiu i carbonat de sodiu) THAM

Creterea utilizrii lactatului

Dicloroacetat
Stimuleaz stimuleaz PDH

Hemodializ
ndeprteaz lactatul ndeprteaz metforminul Rezolv suprancrcarea cu Na+ i ap

Coma hipoglicemic

Definiie
Com determinat de scdere valorilor glicemiei (de obicei <50 mg/dl) n caz de tratament cu insulin sau ADO (frecvent derivai de SU) Hipoglicemie sever: pacientul nu este capabil s se trateze singur

Circumstane de apariie
Supradozaj medicamentos Creterea intervalului ntre administrarea tratamentului i alimentare Ingestie de HC n cantitate redus Nealimentare Injectare n vas de snge Efort fizic excesiv Vrsturi sau diaree Consum de alcool Insuficien renal

Tablou clinic
Debut rapid (minute), uneori neprecedat de semne care sugereaz hipoglicemia Pacient agitat, frecvent cu convulsii, semnul Babinski bilateral; uneori mimeaz o com neurologic Tonus muscular crescut, contracturi Hidratare normal, frecvent transpiraii (nu sunt obligatorii, fiind absente n comele prelungite sau n caz de neuropatie vegetativ!!!!)

Probe biologic
Glicemie <50 mg/dl (uneori foarte mic)

Fr glicozurie sau cetonurie

Diagnostic diferenial
Criteriu Debut Tonus muscular Hidratare Coma cetoacidotic
lent sczut

Coma hipoglicemic
rapid

crescut normal, transpiraii

deshidratare

Neuropsihic Biologic

linitit
hiperglicemie, glicozurie, cetonurie

agitat
nipoglicemie, fr glicozurie i cetonurie

Tratament
De urgen maxim Glucagon 1-2 mg i.m. Glucoz 33% pn ce pacientul iese din com (100-150 ml) Dac nu sunt disponibile: se introduce zahr sau sirop cu linguria ntre arcadele dentare

Tratament
Dup ce i revine: prnz glucidic Dac pacientul nu i revine i glicemia a crescut, se continu cu perfuzii cu soluii glucozate 5-10%, pentru a menine glicemia la 200-250 mg/dl Tratamentul se aplic i dac nu avem certitudinea comei hipoglicemice Se recomand spitalizarea, chiar dac pacientul a ieit din com