PROGRAMUL DE VECINATATE ROMANIA REPUBLICA MOLDOVA

PROIECT SANATATE FARA FRONTIERE

MANAGEMENTUL SISTEMULUI PUBLIC DE SANATATE - STUDIU COMPARATIV -

SPITALUL SF CUVIOASA PARASCHEVA GALATI INSTITUTIA MEDICO-SANITARA SPITALUL RAIONAL CAHUL, REPUBLICA MOLDOVA

PROIECT SANATATE FARA FRONTIERE MANAGEMENTUL SISTEMULUI PUBLIC DE SANATATE

- STUDIU COMPARATIV -

GALATI, 2008 SISTEMUL DE SANATATE PUBLICA DIN ROMANIA

Starea de sntate a populaiei
Starea de sntate a populaiei este determinat de accesul la sntate, pe de o parte, i de accesul la servicii de sntate, pe de alt parte. Accesul la sntate depinde ntr-o mare msur de factori externi sistemului de sntate: factori genetici, factori de mediu, factori de dezvoltare economic, factori socio-culturali. Accesul la ngrijiri de sntate este influenat aproape n totalitate de organizarea sistemului sanitar. Accesibilitatea la servicii de ngrijire medical este determinata de convergena dintre oferta i cererea de astfel de servicii, sau, altfel spus, disponibilitatea real a facilitilor de ngrijiri comparativ cu cererea bazat pe nevoia real pentru sntate. Disparitile n accesul la ngrijiri apar din cel puin patru motive: etnice sau rasiale; economice, aici incluznd costurile directe suportate de populaie (co-pli, costuri legate de tratamente i spitalizare) precum i cele indirecte (cost transport, timpi de ateptare); aezare geografic inadecvat a facilitilor de ngrijiri; calitatea inegal a serviciilor de acelai tip. n Romnia sunt evideniabile toate cele patru tipuri de inechiti n accesul la serviciile de ngrijiri, ceea ce determin inechiti n starea de sntate a diferitelor grupuri de populaie, a unor comuniti din diferite zone geografice i a grupurilor defavorizate economic. Aceste dispariti se manifest prin indicatori de baz ai strii de sntate modeti (sperana de via la natere, mortalitatea infantil, mortalitatea general pe cauze de deces evitabile, grad de morbiditate, ani de via n stare de sntate) dar i prin nivelul sczut de informare privind factorii de risc i de protecie pentru sntate

PROIECT SANATATE FARA FRONTIERE MANAGEMENTUL SISTEMULUI PUBLIC DE SANATATE

- STUDIU COMPARATIV sau sistemul de ngrijiri de sntate i pachetul de servicii de baz din Romnia. Sistemul de sanatate din Romania este de tip asigurri sociale si are ca scop asigurarea accesului echitabil si nediscriminatoriu la un pachet de servicii de baz pentru asigurai.In consecinta, accesibilitatea la serviciile medicale constituie o preocupare continua la Nivelul Ministerului Sanatatii Publice. Pentru evaluarea accesibilitatii, au fost analizati indicatori de proximitate care s identifice eventuale grupe populaionale i sau zone geografice dezavantajate in privinta accesului la servicii, pentru care ar trebui dezvoltate politici intite. Factorii determinani care influeneaz gradul de accesibilitate al populaiei la serviciile de sntate sunt in general reprezentati de: nivelul srciei, omajul, ocupaia, mediul de reziden, statutul de asigurat n sistemul de asigurri sociale de sntate, gradul de acoperire cu personal medical. Nivelul saraciei Raportul Naional al Dezvoltrii Umane 2003-2005 pentru Romnia (UNDP) menioneaz existena unor enclave caracterizate de un index al dezvoltrii umane (IDU) sczut care se situeaz n cele mai multe cazuri n zonele greu accesibile ale judeelor, departe de reeaua principal de osele. Satele cele mai srace (cu IDU foarte sczut) sunt de obicei izolate fa de drumurile modernizate sau fa de orae, avnd chiar un rol marginal n cadrul comunelor de care aparin. Acelai raport pune n eviden inegalitatea dintre mediul urban i rural n ceea ce privete rata de srcie (13.8% i respectiv 38%) i rata de srcie sever (3.8% i respectiv 13.9%) n anul 2003. Exista numeroase discrepane intre diferitele categorii ocupaionale n ceea ce privete ponderea populaiei aflate sub limita srciei: agricultorii (51%), omerii (39%), lucrtorii pe cont propriu (37%), pensionarii (20%), ceea ce indica poteniale grupe populaionale dezavantajate, care trebuie vizate de politici de imbunatatire a accesului. In profil teritorial, in Romnia Regiunea 1 de dezvoltare N-E i Regiunea 3 S sunt zonele cu cel mai sczut IDU (0.756 pentru ambele regiuni) i cu cel mai mic PIB (PPP) (4400 USD, respectiv 4900 USD) n anul 2002.

Asigurrile de sntate
- Raportul de activitate pe anul 2005 al Casei Naionale de Asigurri de Sntate menioneaz c la 30 septembrie 2005, n mediul urban gradul de cuprindere n sistemul de asigurri era de 96.08%, iar n cel rural de

PROIECT SANATATE FARA FRONTIERE MANAGEMENTUL SISTEMULUI PUBLIC DE SANATATE

- STUDIU COMPARATIV 89.25%. Dei n ultimii ani acumulrile n bugetul consolidat pentru sntate au sporit esenial, cheltuielile totale efectuate pentru sntatea fiecrui locuitor snt mult sub nivelul rilor vecine. Pe fondul acestei situaii s-a profilat o problem grav managementul deficient al sistemului i instituiilor medicale publice, care este cauza principal a eficienei sczute a utilizrii fondurilor formate din contribuiile populaiei.

Asistena medical primar

Populaia arondat localitilor din mediul rural fr medici de familie era de 145110 locuitori, reprezentnd 1.48 % din totalul populaiei din mediul rural din care: - 85616 populaie nscris pe listele medicilor de familie din localiti nvecinate - 35135 populaie asistat de cadre medii din dispensarele medicale care, datorit lipsei unui medic nu s-au putut constitui n cabinete medicale organizate conform OG nr. 124/1998, i care rmn n structura unitilor sanitare cu paturi la care sunt arondate. - 24359 populaie neasistat nici de cadre medii. - n pofida unui nivel precar de finanare i lipsei resurselor necesare, ara noastr a reuit s realizeze pai importani n crearea unui mediu favorabil pentru medicina de familie i pentru reformele ce se desfoar pe acest segment. Medicina de familie a devenit o specialitate prin lege, iar asistena medical primar este considerat prioritar i situat pe poziia de avanpost al sistemului de sntate. Fiind cea mai eficient, din punctul de vedere al costului, form de asisten medical, cu impactul cel mai mare asupra indicatorilor de sntate, oferind accesibilitate i continuitate, asistena medical primar continu s se confrunte cu o serie de probleme grave. Lipsa autonomiei financiare a prestatorilor de asisten medical primar au fost identificat drept cea mai semnificativa bariera n dezvoltarea asistenei medicale primare, deoarece medicii de familie nu snt stimulai s introduc practici moderne pentru a mbunti calitatea i volumul serviciilor. Analize recente au relevat ca exista inegaliti regionale marcate n acoperirea populaiei cu personal medical. Astfel, numrul de locuitori care revin la un medic n rural este de peste 6 ori mai mare dect n urban, pentru 2005. Cele mai defavorizate regiuni sunt Sud i Sud-Est (773, respectiv 655 locuitori/1 medic) In regiunea de Nord-Est se inregistreaza cea

PROIECT SANATATE FARA FRONTIERE MANAGEMENTUL SISTEMULUI PUBLIC DE SANATATE

- STUDIU COMPARATIV mai slab acoperit cu medici n mediul rural (2778 locuitori/1 medic). De asemenea, numrul de asistente comunitare este total insuficient, la o asistent comunitar revenind 26265 de persoane. In mediul rural exist 98 de localiti fr medic. Descrierea sistemului Reformele majore n ceea ce privete asistena medical au transformat sistemul centralizat, bazat pe taxe, ntr-un sistem de asigurri sociale de sntate descentralizat i pluralist, bazat pe relaii contractuale ntre fondurile de asigurare medical, n calitate de cumprtori, i furnizorii de servicii de asisten medical. Sistemul acoper ntreaga populaie prin intermediul mijloacelor publice i private. Acesta este axat pe asigurri, participarea fiind obligatorie i corelat statutului de angajat. Contribuiile reprezint un procent din venit, fiind pltite n proporii egale de ctre angajator i asigurat. Asistena medical primar (AMP) a fost reformat. Medicii de familie care sunt angajai pe baz de contract de ctre fondurile de asigurri sunt medici independeni care lucreaz n cadrul cabinetelor medicale private. Ei acioneaz ca filtru, prescriind trimiteri pentru tratamentele ambulatorii. Serviciile ambulatorii sunt asigurate de ctre unitile ambulatorii ale spitalelor i de ctre centre specializate. Cabinetele private sunt permise, dei spitalele sunt, n general, proprietate de stat. Casele Judeene de Asigurri de Sntate (CJAS) colecteaz contribuiile de asigurare, angajeaz furnizorii de servicii de asisten medical i asigur plata i rambursarea. Casa Naional de Asigurri de Sntate (CNAS) poate realoca pn la 25% din fondurile colectate unor judee subfinanate. Un procent de 5% din fondurile colectate trebuie pstrate ca rezerve. CNAS negociaz contractele cu Colegiul Medicilor. Bugetul de stat (taxe) a reinut responsabilitatea pentru finanarea serviciilor de sntate public, pentru investiii de capital i politicile de prevenire. Pentru cheltuielile pentru medicamente sunt necesare copli formale. Plile directe, din buzunar sunt considerabile, iar sumele pltite neoficial ctre furnizorii publici sunt semnificative. Spitalele sunt finanate n funcie de activitile spitaliceti, iar ele sunt proprietatea consiliilor locale. Salariul tuturor medicilor este asigurat de ctre CJAS pe baz de contract. Pentru AMP, plata acestora este o combinaie ntre plata per capita (70%) i plata per serviciu (30% pentru servicii de prevenire). Medicii care acord asisten medical secundar n ambulatoriu sunt pltii n sistemul de plat per serviciu. Personalul care lucreaz n spitale este salariat. Accesibilitate: Copiii, persoanele aflate n ntreinere, veteranii de rzboi i persoanele cu handicap au acces gratuit la asigurrile medicale. Nivelul ridicat al plilor private directe din buzunar (33,5% din totalul cheltuielilor 5

PROIECT SANATATE FARA FRONTIERE MANAGEMENTUL SISTEMULUI PUBLIC DE SANATATE

- STUDIU COMPARATIV cu sntatea n 2003) i preurile prohibitive ale serviciilor medicale care constituie un obstacol real n calea accesibilitii. n ciuda reformrii i a integrrii AMP, o mare parte a populaiei nu este nregistrat pe listele vreunui medic de familie. Creterea recent a numrului personalului medical nu a rezolvat problema accesibilitii n zonele rurale izolate, lipsite de servicii specializate i care se afl la distane mari de uniti sanitare sau de spitale. Acest lucru este de o importan aparte pentru populaia rom. Cu toate c, ncepnd cu anul 2002, au fost demarate programe pilot i s-a creat cadrul legal pentru dezvoltarea unei reele de asistente medicale la nivelul comunitii, procesul de punere n aplicare trebuie accelerat i extins i pe mai departe, astfel ca i comunitile cele mai izolate i vulnerabile s fie incluse. n 2002 a fost nfiinat un system naional de mediatori romi. Numrul acestora este n cretere, rolul lor fiind acela de a mbunti situaia medical a comunitilor rome. Accesul difereniat este datorat i distribuiei teritoriale eterogene a spitalelor, a numrului de paturi n spitale i a personalului medical. O alt problem important este c asistena medical ulterioar trimiterii este asigurat doar celor acoperii de asigurarea medical, nu i persoanelor fr asigurare. Aceasta este o dubl problem, ea presupunnd att un numr insuficient de medici de familie ct i nenregistrarea pe listele acestora. Serviciile ambulatorii sunt limitate din punct de vedere material i necesit mbuntiri. n scopul abordrii problemei accesibilitii, asistena medical trebuie asigurat indiferent dac cineva este sau nu pe listele vreunui medic de familie, i anume pe baza unui pachet minim de asisten medical care a fost deja introdus (n cazuri de urgen) i care este definit prin lege. Calitatea: n cadrul AMP, pacientul are dreptul de a-i alege n mod liber medicul de familie i spitalul. Reglementrile legale sunt deseori greit interpretate de ctre CJAS, crend confuzie cu privire la drepturile pacienilor. Persoanele asigurate sunt deseori greit informate cu privire la drepturile i obligaiile lor ntr-un numr relativ extins de probleme, iar mecanismele de evaluare i de control lipsesc. O posibilitate de mbuntire a calitii prin creterea finanrii este extinderea furnizrii private. Cu excepia investiiilor de capita, existena mecanismelor de redistribuire nu indic nici o mbuntire imediat a calitii. Principalul obstacol n calea ameliorrii calitii este proasta distribuire i salarizare a personalului medical specializat, care necesit noi investiii n instruire i reinstruire. Au f fost fcute eforturi pentru canalizarea resurselor ctre cele mai performante instituii medicale i pentru desfiinarea spitalelor i a centrelor specializate de proast calitate. Scderea numrului paturilor din spitale ce a rezultat ca urmare a acestei situaii nu a fost dublat de o dezvoltare corespunztoare i o mbuntire a calitii serviciilor

PROIECT SANATATE FARA FRONTIERE MANAGEMENTUL SISTEMULUI PUBLIC DE SANATATE

- STUDIU COMPARATIV ambulatorii. Achiziionarea de echipament medical este problematic i marcat de importante dispariti regionale. Viabilitatea pe termen lung: n 2004, totalul cheltuielilor pentru asistena medical a fost estimat la 5,7% din PIB. n 2004, partea cheltuielilor publice de sntate a fost de 59% din totalul cheltuielilor de sntate, n timp ce plile directe din buzunar au fost n cretere i au reprezentat 36,3% din totalul cheltuielilor de sntate. n cazul asistenei ambulatorii, plata medicilor n baza unui sistem de pli per serviciu combinat cu un sistem de punctaj poate cauza rambursri i pli sczute, i aceasta datorit unui pachet financiar unic pentru acele servicii. Autoritile urmresc nfiinarea unui sistem informaional unic (ICT), care ar crete eficiena i performana sistemului prin intermediul accesului informatizat la fiele medicale ale pacienilor i prin abordarea problemei furnizrii neoficiale i nereglementate de medicamente. Dei cheltuielile totale de sntate par a fi n declin, msurile anunate pentru integrarea AMP pot fi benefice n privina viabilitii pe termen lung a sistemului i conduc la o utilizare mai raional i eficient a resurselor i a personalului medical. Acest lucru este cu att mai important cu ct sistemul de trimiteri este deseori ocolit. n ncercarea de a rezolva problema cheltuielilor private ridicate, vor fi introduse coplile pentru asistena specializat, fiind abordate astfel i problemele suprasolicitrii spitalelor i ale plilor neoficiale.

Spitalele
- Ca rezultat al reformrii spitalelor publice, n ultimii zece ani numrul de paturi din cele 160 de spitale din Romania s-a redus aproape n jumtate (60 paturi la 10.000 populaie), atingndu-se astfel media rilor Uniunii Europene. Cu toate acestea, rata de rulare a patului n multe spitale rmne sub nivelul dorit, ceea ce indic posibiliti de eficientizare i raionalizare a reelei instituiilor spitaliceti. Potrivit estimrilor experilor internaionali, Moldova ar putea satisface necesitile populaiei cu o reea de spitale planificate i structurate raional n funcie de accesul geografic i de profilul demographic al populaiei. Eficientizarea continu a infrastructurii spitaliceti, dotarea cu echipament modern i eficient din punctul de vedere al costului, implementarea tehnologiilor noi de tratament, externalizarea serviciilor spitaliceti nemedicale, reprofilarea paturilor n paturi de ngrijire de lung durat a pacienilor cu maladii cronice, precum i alte msuri ar putea reduce costurile fixe, pentru ca resursele rmase s fie direcionate spre ameliorarea calitii serviciilor medicale.

Medicii i asistentele medicale

7

PROIECT SANATATE FARA FRONTIERE MANAGEMENTUL SISTEMULUI PUBLIC DE SANATATE

- STUDIU COMPARATIV Resursele umane sunt cele mai importante componente n furnizarea de ngrijiri de sntate. Planificarea resurselor umane, i n special a medicilor, trebuie s constituie o prioritate n domeniul politicilor din sectorul sanitar. Dei reprezint doar aproximativ 15-20% din personalul medical, medicii sun cei care influeneaz n cea mai mare msur calitatea i costurile serviciilor de sntate. n ceea ce privete numrul de absolveni ai Facultilor de Medicin, n Romnia, sunt destule persoane care obin dreptul de liber practic, dar competenele lor profesionale, distribuia lor pe specialiti i competenele profesionale al medicilor specialiti trebuie mbuntite. Studii efectuate la nivelul sistemului privind opiniile fa de procesul de formare a medicilor arat c exist nemulumiri fa de pregtirea universitar (n special datorit accentului pe teorie i nu pe practic) i cea de specialitate, c exist o tendin crescut la emigraie, c exist o nemulumire fa de salarizarea existent, o lips de motivaie i un grad redus de satisfacie profesional a acestora. n politicile de dezvoltare a personalului medical este de urmrit o abordare sistemic pentru a avea n vedere cele 3 etape principale ale formrii profesionale: pregtirea de baz universitar, pregtirea de specialitate (rezideniat, atestat etc.) i educaia medical continu. Pentru evitarea unor conflicte este recomandat s se respecte competena practic exclusiv a Ministerului Educaiei i Cercetrii asupra pregtirii de baz, a Ministerului Sntii Publice asupra pregtirii de specialitate i a Colegiului Medicilor din Romnia asupra educaiei medicale continue, dar cu o coordonare a acestor 3 responsabili n vederea unei continuiti a procesului de formare i dezvoltare a competenelor profesionale.

PROIECT SANATATE FARA FRONTIERE MANAGEMENTUL SISTEMULUI PUBLIC DE SANATATE

- STUDIU COMPARATIV Analiza SWOT

Puncte tari - existenta unor specialisti competenti Puncte slabe - grade diferite de competenta tehnica pentru persoane cu acelasi nivel de - existenta unui procent important de personal tanar, capabil sa se formeze in spiritul noilor exigente survenite prin aplicarea principiilor de reforma prevazute in Legea nr. 95/2006 - disponibilitate de a lucra peste orele de program - personal cu pregatire in domenii diferite (atat in domeniul medical cat si in alte domenii inrudite sau complementare), ceea ce creste capacitatea de rezolvare a unor problematici complexe - slaba capacitate de monitorizare a modului de indeplinire a sarcinilor atat la nivel individual, cat si intre departamente - lipsa de continuitate in alocarea sarcinilor - lipsa unui plan de cariera pentru angajati si a unei politici coerente de pregatire si mentinere a personalului - detine numeroase institutii in coordonare/subordonare - lipsa unuisistem informational integrat - motivatie intrinseca scazuta, datorita slabei capacitati de diferentiere intre persoanele cu productivitate diferita - un climat organizational care nu favorizeaza munca in echipa salarizare - deficiente in asumarea responsabilitatilor

PROIECT SANATATE FARA FRONTIERE MANAGEMENTUL SISTEMULUI PUBLIC DE SANATATE

- STUDIU COMPARATIV Oportunitati Amenintari - sanatatea este un domeniu cu impact - creterea nivelului de informare a social politici major, care poate adoptarea furniza pacienilor, concomitent cu progresul si unor diversificarea tehnologiilor diagnostice si terapeutice vor conduce la creterea ateptrilor acestora i, implicit, la o cretere a cererii de serviicii medicale complexe; sistemul de sntate trebuie s dispun de mecanisme care s asigure financiare direcionarea n virtutea resurselor principiului argumente pentru

eficienei - aderarea la UE impune adoptarea - libertatea de circulatie a persoanelor unor standarde si recomandari care au si calitatii a serviciilor da posibilitatea ca finalitate cresterea eficientei si utilizatorilor sa ia contact cu furnizori de servicii din diferite tari si sa isi modifice sistemului privat asteptarile - statutul de membru UE deschide noi dezvoltarea

posibilitati de finantare pe proiecte din constituie un mediu concurential pentru fonduri europene sistemul public - interesul autoritatilor administratiei - libera circulatie a persoanelor si publice locale de a prelua o parte din facilitatile responsabilitatile MSP Romaniei create la dupa aderarea Europeana Uniunea

pentru ocuparea de locuri de munca induc riscul migrarii personalului de specialitate, mai ales a celui inalt calificat si performant - imbatranirea populatiei si migrarea fortei de munca tinere - cresterea costurilor colaterale induse fie prin acoperirea tratamentului unor 10

PROIECT SANATATE FARA FRONTIERE MANAGEMENTUL SISTEMULUI PUBLIC DE SANATATE

- STUDIU COMPARATIV boli rare, dar foarte grave, fie datorita politicilor practicate de unii distribuitori de medicamente - lipsa de pregatire specifica in domeniul sanitar la nivelul administratiilor locale

11

PROIECT SANATATE FARA FRONTIERE MANAGEMENTUL SISTEMULUI PUBLIC DE SANATATE

- STUDIU COMPARATIV SISTEMUL DE SANATATE PUBLICA DIN REPUBLICA MOLDOVA

Starea de sntate a populaiei
- Sperana medie de via la natere n Republica Moldova demonstreaz tendine similare evoluiilor observate n statele vecine i n unele ri ale Europei de Est. Declinul indicatorului n cauz a fost stopat i n prezent constituie 68,4 ani, fiind totui n continuare mult sub media de via n statele Uniunii Europene. - Republica Moldova a obinut succese considerabile n ceea ce privete indicatorii eseniali de sntate, precum diminuarea ratei mortalitii infantile i a mortalitii materne. n perioada 2001-2006, de exemplu, rata mortalitii infantile a sczut cu 26% (de la 16,3 decese la 1000 nou-nscui n 2001, la aproximativ 11,8 decese la 1000 nou-nscui n 2006). Rata mortalitii materne constituie n prezent 16,0 decese materne la 100.000 nou-nscui vii, n comparaie cu 43,9 n anul 2001. Cu toate acestea, indicatorii respectivi snt mai nali dect media european. - Mortalitatea populaiei apte de munc este mai mare dect n rile Uniunii Europene. Cele mai importante cauze ale deceselor n Republica Moldova snt bolile aparatului circulator, traumele i otrvirile, tumorile maligne. Bolile aparatului digestiv snt de asemenea o cauz important a deceselor n ar. Pe parcursul anului 2006, 66,0% din numrul total de decese ale persoanelor n vrst apt de munc au survenit prin boli ale aparatului circulator, ale aparatului respirator, ale aparatului digestiv, precum i prin tumori maligne. Cauzele generale ale deceselor nu se modific nici dac se iau n considerare diferenele de vrst. - Consumul de alcool i tutun snt factori de risc patogen importani care determin profilul epidemiologic al rii, din cauza faptului c aceste practici snt ntr-o legtur strns i cu multe maladii cronice, precum bolile aparatului circulator, tumorile maligne i, n special, cu maladii ale ficatului. - Sistemul sntii din Republica Moldova demonstreaz un profil epidemiologic ambiguu, care se caracterizeaz, pe de o parte, de prezena maladiilor caracteristice pentru rile n curs de dezvoltare, aa ca bolile infecioase i parazitare, cele condiionate de epidemia HIV/SIDA i tuberculoz, iar pe de alta, de ofensiva bolilor cronice necontagioase specifice rilor unde tranziia epidemiologic a ajuns la etape avansate, precum cancerul i bolile aparatului circulator. Ratele de prevalen pentru hipertensiune snt n Republica Moldova mai nalte dect n Marea Britanie i dect n Statele Unite ale Americii. Un decalaj comparativ cu aceste dou ri prezint i diabetul. Doar la tumori maligne i, ntr-o msur mai mic, la

12

PROIECT SANATATE FARA FRONTIERE MANAGEMENTUL SISTEMULUI PUBLIC DE SANATATE

- STUDIU COMPARATIV infarctul miocardic, Republica Moldova demonstreaz rate de prevalen similare. - Analizate prin prisma Obiectivelor de Dezvoltare ale Mileniului, rezultatele activitii sistemului sanitar denot urmtoarele: ratele de mortalitate i morbiditate n Republica Moldova devanseaz nc indicatorii regionali, ceea ce demonstreaz necesitatea depunerii unor eforturi semnificative pe termen mediu i lung pentru alinierea la parametrii europeni. Rata mortalitii infantile, rata mortalitii materne, incidena tuberculozei i HIV/SIDA este mai nalt n Republica Moldova dect n Uniunea European. Evaluarea pe etape a dinamicii indicatorilor vizai prin Obiectivele de Dezvoltare ale Mileniului anticip cu o mare doz de probabilitate diminuarea ctre anul 2015 a ratei de inciden a tuberculozei i o predicie mai puin sigur pentru realizarea obiectivelorcheie care vizeaz reducerea mortalitii infantile, mortalitii materne i a incidenei HIV/SIDA.

Asigurrile de sntate
- Asigurrile obligatorii de asisten medical, introduse la 1 ianuarie 2004, au fcut asistena medical mai accesibil sub aspect financiar, iar prin protecia financiar, oferit de asigurrile de sntate, sistemul sanitar a devenit mai receptiv la necesitile populaiei. A crescut, n raport cu situaia de pn la aceast reform de esen, i satisfacia populaiei fa de serviciile de sntate ce i se ofer. Ctre anul 2006 nivelul de finanare de la buget a sporit pn la 4,8% din PIB i cheltuielile pentru sntate pe cap de locuitor au ajuns la cel mai nalt nivel (circa 50 dolari SUA) pentru perioada de la declararea independenei. n prezent, n sistemul de asigurare obligatory de asisten medical snt cuprinse circa 77% din populaie, iar circa 65% din resursele fondurilor asigurrilor obligatorii de asisten medical snt surse bugetare alocate pentru categoriile de populaie asigurate de ctre stat. Asigurrile obligatorii de asisten medical nu au reuit ns s includ printre contribuabili i populaia de vrst apt de munc autoangajat. Potrivit studiilor efectuate, aproape o jumtate din populaia n vrst de 25-44 ani nu beneficiaz de asigurri de sntate. Dei n ultimii ani acumulrile n bugetul consolidat pentru sntate au sporit esenial, cheltuielile totale efectuate pentru sntatea fiecrui locuitor snt mult sub nivelul rilor vecine. Pe fondul acestei situaii s-a profilat o problem grav managementul deficient al sistemului i instituiilor medico-sanitare publice, care este cauza principal a eficienei sczute a utilizrii fondurilor formate din contribuiile populaiei.

13

PROIECT SANATATE FARA FRONTIERE MANAGEMENTUL SISTEMULUI PUBLIC DE SANATATE

- STUDIU COMPARATIV Asistena medical primar

- n pofida unui nivel precar de finanare i lipsei resurselor necesare, ara noastr a reuit s realizeze pai importani n crearea unui mediu favorabil pentru medicina de familie i pentru reformele ce se desfoar pe acest segment. Medicina de familie a devenit o specialitate prin lege, iar asistena medical primar este considerat prioritar i situat pe poziia de avanpost al sistemului de sntate. Fiind cea mai eficient, din punctul de vedere al costului, form de asisten medical, cu impactul cel mai mare asupra indicatorilor de sntate, oferind accesibilitate i continuitate, asistena medical primar continu s se confrunte cu o serie de probleme grave. Lipsa autonomiei prestatorilor de asisten medical primar, imposibilitatea de a ncheia contracte direct cu Compania Naional de Asigurri n Medicin, au fost identificate de majoritatea persoanelor intervievate n cadrul studiilor efectuate de Banca Mondial drept cele mai semnificative bariere n dezvoltarea asistenei medicale primare, deoarece medicii de familie nu snt stimulai s introduc practici moderne pentru a mbunti calitatea i volumul serviciilor. Rmne ca n cel mai scurt timp acest domeniu s fie fortificat i utilizat la capacitile sale maxime pentru a obine o eficien ct mai mare a alocrii resurselor financiare destinate sistemului de sntate i a spori calitatea serviciilor medicale prin implementarea mecanismelor de motivare a prestatorilor de asisten medical primar, inclusiv prin aplicarea plilor stimulative n funcie de performana prevzut n contract.

Spitalele
- Ca rezultat al reformrii spitalelor publice, n ultimii zece ani numrul de paturi spitaliceti s-a redus aproape n jumtate (56,6 paturi la 10.000 populaie), atingndu-se astfel media rilor Uniunii Europene. Cu toate acestea, rata de rulare a patului n multe spitale rmne sub nivelul dorit, ceea ce indic posibiliti de eficientizare i raionalizare a reelei instituiilor spitaliceti. Potrivit estimrilor experilor internaionali, Moldova ar putea satisface necesitile populaiei cu o reea de spitale planificate i structurate raional n funcie de accesul geografic i de profilul demographic al populaiei. Eficientizarea continu a infrastructurii spitaliceti, dotarea cu echipament modern i eficient din punctul de vedere al costului, implementarea tehnologiilor noi de tratament, externalizarea serviciilor spitaliceti nemedicale, reprofilarea paturilor n paturi de ngrijire de lung durat a pacienilor cu maladii cronice, precum i alte msuri ar putea

14

PROIECT SANATATE FARA FRONTIERE MANAGEMENTUL SISTEMULUI PUBLIC DE SANATATE

- STUDIU COMPARATIV reduce costurile fixe, pentru ca resursele rmase s fie direcionate spre ameliorarea calitii serviciilor medicale.

Medicii i asistentele medicale

- n anul 2006 numrul total de angajai n reeaua Ministerului Sntii constituia 58722 persoane, fiind n scdere pe parcursul ultimilor doi ani. Astfel, numrul medicilor se micoreaz n ultimii ani cu circa 0,6% pe an, fiind n prezent de 30,1 medici la 10.000 locuitori. O problem major este i disproporia distribuirii resurselor umane n interiorul reelei. Doar pe parcursul unui singur an numrul medicilor n instituiile medicale raionale i municipale s-a micorat cu 1,3 i, respectiv, 1,1%, i doar n instituiile medico-sanitare republicane acesta a crescut cu circa 1,4%. Continu refluxul asistenilor medicali din sistemul sntii, care n anul 2006 constituiau 65,1 la 10.000 locuitori, proporie mult sub nivelul mediu al Uniunii Europene.

Analiza SWOT
PUNCTE TARI: Aprobarea Politicii Naionale de Sntate i a Codului cu privire la tiin i inovare al Republicii Moldova, care au reconfirmat prioritatea naional a sntii populaiei. Disponibilitatea organismelor internaionale i a rilor donatoare de a acorda asisten financiar i tehnic pentru sistemul de sntate. Numrul mare de organizaii neguvernamentale active n domeniul sntii i n domeniul medico-social care pot fi utilizate ca resurse n programe de parteneriat. OPORTUNITI: Reforma administraiei publice centrale care s-a soldat cu restructurarea Ministerului Sntii. Implementarea asigurrilor obligatorii de sntate, care a avut o influen benefic asupra sistemului de sntate sporirea accesului la serviciile de sntate. Existena proiectelor investiionale n sistemul de sntate (Banca Mondial, Uniunea European). Creterea competenei n sistemul sanitar i sporirea calitii actului medical.

15

PROIECT SANATATE FARA FRONTIERE MANAGEMENTUL SISTEMULUI PUBLIC DE SANATATE

- STUDIU COMPARATIV PUNCTE SLABE: Infrastructura fizic insuficient dezvoltat i dotarea insuficient a instituiilor medicale. Acoperirea preponderent cu servicii medicale de calitate la nivel de municipiu. Lipsa unui sistem informaional integrat i unitar, care s interconecteze toi furnizorii de servicii medicale, precum i instituiile cu atribuii n asigurarea sntii. Incidena mare a bolilor cronice nontransmisibile i insuficiena msurilor de prevenire a acestora. Insuficiena cercetrilor fundamentale a factorilor de risc pentru bolile cronice nontransmisibile. RISCURI/PERICOLE: Motivarea insuficient a lucrtorilor medicali. Influena asupra accesibilitii serviciilor medicale i a calitii lor. Meninerea preferinelor pentru sistemul de sntate urban fa de cel rural. Exodul forei de munc din sistemul de sntate. Capacitile i abilitile manageriale insuficiente la nivelul sistemului de sntate. Riscul majorrii i severizrii bolilor transmisibile i nontransmisibile, care determin mpreun grave pierderi umane, sociale i economice.

Concluzii
- n ultimii ani Moldova a realizat progrese semnificative n reformarea sectorului sntii. Prima etap a reformelor a fost orientat spre stoparea declinului sistemului de sntate, condiionat de criza financiar din ultimul deceniu al secolului trecut. A doua etap a fost impulsionat, n mare parte, de introducerea asigurrilor obligatorii de asisten medical, care au sporit substanial nivelul de finanare a sectorului, au ameliorat protecia financiar a populaiei i accesul ei la servicii medicale. Urmtoarea etap a reformelor prevede mobilizarea tuturor resurselor spre remanieri structurale, care se vor solda cu sporirea eficienei i calitii sistemului de sntate.

16

PROIECT SANATATE FARA FRONTIERE MANAGEMENTUL SISTEMULUI PUBLIC DE SANATATE

- STUDIU COMPARATIV -

PROBLEME COMUNE ALE SISTEMELOR DE SANATATE DIN ROMANIA SI DIN REPUBLICA MOLDOVA
Managementul sistemului de sntate
- Exercitarea eficient a funciei de management este o premis important pentru prestarea unor servicii de sntate calitative, pentru asigurarea corespunztoare a sistemului de sntate cu personal medical calificat i cu echipamente moderne. Managementul adecvat al sistemului permite mobilizarea resurselor financiare necesare, aplicarea mecanismelor de identificare a prioritilor i asigurarea utilizrii raionale i eficiente a resurselor disponibile pentru atingerea rezultatelor dorite. - Ministerul Sntii deine poziia de coordonator principal n stabilirea unui cadru de reglementare orientat spre o performan optim a ntregului sistem de sntate. n acest scop se impune cresterea potenialului de

17

PROIECT SANATATE FARA FRONTIERE MANAGEMENTUL SISTEMULUI PUBLIC DE SANATATE

- STUDIU COMPARATIV resurse umane la compartimentele planificare strategic, management i economie a sistemului de sntate. Planificarea strategic, care este premisa de baz n realizarea eficient a procesului de management, necesit informaii furnizate de un sistem de monitorizare i evaluare solid, care n prezent nu este nc suficient de dezvoltat pentru a prezenta n flux datele necesare. Sistemele de monitorizare i evaluare existente opereaz cu date generate i colectate n regim operaional de cteva instituii, care nu dispun ns de o capacitate analitic adecvat pentru a transforma datele n informaii relevante i probe certe n vederea realizrii procesului decizional. Dei se tinde spre aceasta, sistemul de monitorizare i evaluare, precum i indicatorii din cadrul acestuia nu snt nc ajustai la seturile de date i la indicatorii acceptai pe plan internaional. Exist o mare lips de manageri calificai n sector, cadre care s asigure evoluii pozitive n domenii ca eficacitatea, calitatea i satisfacia fa de serviciile medicale. Reformele curente din sectorul sntii confer o autonomie mai mare instituiilor medico-sanitare publice, dar persist cunoaterea slab a unor aa tehnici manageriale moderne precum planificarea i managementul proiectului, prognozarea, gestionarea financiar, negocierile, contractarea i managementul resurselor. Pentru ca noul model de sntate s fie funcional, se impune instruirea actualilor manageri. Receptivitatea sistemului la necesitile populaiei, care depinde de gradul de implicare a cetenilor n procesul de stabilire a politicii sntii, rmne a fi o problem serioas. Implicarea beneficiarilor n procesul de planificare, de definire a prioritilor presupune nu doar dreptul la opinie, ci i transparena procesului de prestare a serviciilor, cci noul model recomandat de Organizaia Mondial a Sntii, spre care se tinde, se axeaz pe pacient, garantnd siguran maxim att pentru beneficiari, ct i pentru prestatorul de servicii.

Finanarea sistemului de sntate i mecanismele de plat pentru serviciile de sntate

Finanarea durabil a satisfacere calitatea i este unul dintre factorii principali care determin funcionarea sistemului de sntate i creeaz condiii favorabile de a necesitilor i a cererii populaiei n servicii medicale de volumul adecvat. Aplicarea corect i la timp a prghiilor de

18

PROIECT SANATATE FARA FRONTIERE MANAGEMENTUL SISTEMULUI PUBLIC DE SANATATE

- STUDIU COMPARATIV reglementare a finanrii sistemului permite sporirea accesului echitabil al populaiei la serviciile medicale, asigur utilizarea raional i eficient a resurselor i favorizeaz motivarea pozitiv a prestatorilor de servicii medicale. Dei o dat cu introducerea asigurrilor obligatorii de asisten medical a crescut gradul de stabilitate financiar a sistemului i s-a mbuntit accesul populaiei la servicii medicale de baz, o serie de probleme nu au fost nc soluionate. Astfel, rmne substanial cota populaiei aflate n afara sistemului de asigurri obligatorii de asisten medical, ndeosebi n rndul persoanelor autoangajate, cu venituri mici i preponderant din mediul rural. Persist inechitatea, att pe vertical, ct i pe orizontal, n contribuiile financiare pentru sntate, care deriv din flexibilitatea redus a mecanismelor de colectare i de formare a fondurilor asigurrilor obligatorii de asisten medical i din lipsa criteriilor obiective de apreciere a gradului de vulnerabilitate social a categoriilor de populaie pentru care se aloc mijloace bugetare. Este relativ mare povara contribuiilor alocate din bugetul de stat n fondul asigurrilor obligatorii de asisten medical pentru un spectru larg de categorii, fr a se ine cont de veniturile reale ale acestora i de capacitile de achitare a primelor de asigurare. Lipsa competitivitii n procurarea serviciilor i rigiditatea mecanismului de plat a prestatorilor din fondurile asigurrilor obligatorii de asisten medical, care nu ia n calcul diferenele teritoriale i structura sociodemografic, ncurajeaz egalarea artificial, repartizarea disproporional a prestatorilor cu dublarea funciilor, ceea ce sporete povara financiar asupra bugetelor i fondurilor publice pentru sntate. Nu au fost implementate mecanisme reale de sporire a eficienei, att tehnice, ct i alocative, n sistemul de sntate i nici prghii de motivare a prestatorului pentru dezvoltarea performanelor. Rmn limitate drepturile instituiilor medicale n gestionarea resurselor proprii i a mijloacelor obinute pentru dezvoltarea durabil. Persist o serie de discrepane ntre funciile cu drept decizional i responsabilitile delegate acestora. Lipsa normelor de utilizare a resurselor, imperfeciunea mecanismului de calculare a costurilor serviciilor medicale, ineficiena procesului de negociere din cauza tarifelor rigide submineaz securitatea financiar a prestatorilor i motivaia personalului medical de a activa onest. Este nesemnificativ participarea autoritilor administraiei publice locale la dezvoltarea 19

PROIECT SANATATE FARA FRONTIERE MANAGEMENTUL SISTEMULUI PUBLIC DE SANATATE

- STUDIU COMPARATIV infrastructurii medicaledin teritoriu. Persist din inerie investiiile fcute n boal i nu n sntate, dar este tot mai evident i justificat necesitatea de a investi n profilaxie i promovarea sntii, att prin programe cu finanare extern, ct i prin aplicarea taxei pe viciu la comercializarea produselor cu risc sporit pentru sntate, cu orientarea acestor fonduri ctre Ministerul Sntii. Programele naionale n derulare nu beneficiaz de o finanare adecvat, raportat la necesiti i la costurile lor reale.

Prestarea serviciilor de sntate

Restructurarea reelei sistemului de sntate a fost dirijat spre dezvoltarea prioritar a asistenei medicale primare, care ofer cel mai nalt grad de accesibilitate i continuitate a serviciilor medicale, dar pentru ca reforma 20

PROIECT SANATATE FARA FRONTIERE MANAGEMENTUL SISTEMULUI PUBLIC DE SANATATE

- STUDIU COMPARATIV medicinii autohtone s se soldeze cu rezultatele scontate este imperios necesar s se creeze infrastructuri fizice moderne, dotate cu echipament adecvat, consumabile i medicamente necesare i cu personal medical competent. Este la fel de important raionalizarea continu a infrastructurii spitaliceti i dezvoltarea centrelor de performan axate pe tehnologii avansate, proporional distribuite, dar i raional utilizate pentru asigurarea accesului echitabil al pacienilor din ntreaga ar. n pofida realizrilor considerabile nregistrate n ultimii ani, agenda reformei din sistemul de sntate n Republica Moldova este departe de a fi finalizat, iar progresele atinse pn n present nu au nsemnat i reuita unor indicatori eseniali, cum ar fi calitatea serviciilor de sntate, accesibilitatea la ele a populaiei, n special din zonele rurale, ceea ce nseamn i subeficiena funcional a infrastructurii existente a serviciilor de sntate. Una dintre probleme const n aceea c prestatorii de servicii nu dispun de o autonomie decizional real n gestionarea resurselor, prghie care ar motiva eficiena n raport cu costul i ar spori responsabilitatea pentru rezultatele obinute. Calitatea nc insuficient a serviciilor de sntate prestate este condiionat, n mare msur, de lipsa programelor menite s determine furnizorii de servicii spre satisfacerea maxim a beneficiarilor, de abordarea fragmentar a managementului calitii, de mecanismele insufficient dezvoltate de motivare a prestatorului n funcie de performanele acestuia. Procesul de acreditare nu a devenit obligatoriu pentru toi prestatorii la contractarea serviciilor. Snt insuficient utilizate i posibilitile contractrii ca instrument de mbuntire a alocrii resurselor pe baza necesitilor populaiei i de motivare a prestatorilor n vederea obinerii celor mai bune rezultate. De asemenea, este insuficient dezvoltat setul de indicatori de performan pentru remunerarea prestatorilor pe baz de rezultate. Infrastructurile instituionale nu corespund exigenei de prestare a serviciilor de calitate nalt. Snt slab dezvoltate i mecanismele care s includ n preul de cost al serviciilor i necesitile infrastructurii, iar aceasta limiteaz posibilitile de dezvoltare instituional durabil. Snt insuficient utilizate posibilitile de motivare a fondatorului privind efectuarea investiiilor capitale n reutilarea i reamenajarea instituiilor medicale publice. Ineficient snt utilizate i spaiile libere ale acestor instituii, care ar putea constitui ci de obinere a resurselor financiare suplimentare, prin oferirea n arend pentru servicii comerciale de uz habitual. Este subdezvoltat i parteneriatul public-privat n procurarea din exterior a serviciilor auxiliare (splarea rufelor, alimentaia, paza i alte servicii). Snt n 21

PROIECT SANATATE FARA FRONTIERE MANAGEMENTUL SISTEMULUI PUBLIC DE SANATATE

- STUDIU COMPARATIV continuare slab valorificate capacitile i posibilitile sectorului privat n prestarea serviciilor de sntate n cadrul asigurrilor obligatorii de asisten medical.

Gestionarea resurselor
Resursele umane snt elementul-cheie n asigurarea bunei funcionri i sensibilitii sistemului de sntate la necesitile populaiei. n schimb, dezechilibrul n planificarea, formarea i gestionarea resurselor umane, n condiiile mijloacelor financiare limitate, genereaz deseori fenomene sociale i economice nedorite, care definesc consumul nejustificat i sporirea cheltuielilor pentru serviciile de sntate. Concomitent cu dezvoltarea resurselor umane rmne actual i necesitatea dezvoltrii infrastructurii instituionale, dotarea instituiilor cu echipamente medicale performante i eficiente din punctul de vedere al costului, ridicarea competenei personalului sanitar, asigurarea suficient cu medicamente i consumabile. Cu referire la managementul resurselor umane, problemele relevante se pot divide n patru categorii mari ce in de: a) repartizarea numeric neuniform, adic necorespunderea dintre numrul existent i cel necesar de prestatori de servicii de diferite specialiti; b) distribuirea capacitiv inadecvat, adic necorespunderea dintre nivelul de pregtire profesional i capacitile solicitate de sistemul sanitar; c) distribuirea teritorial neuniform a personalului medical, disproporia urban/rural i divizarea inadmisibil pe specialiti prestigioase i neprestigioase; d) migrarea personalului medical cu cea mai bun pregtire i calificare din sistemul naional de sntate. Asigurarea populaiei cu medici este inferioar fa de media european, dar ar fi suficient pentru asigurarea accesului la ngrijirile primare i cele de specialitate dac s-ar asigura distribuirea teritorial uniform a personalului medical, deoarece mai multe localiti din mediul rural duc lips de medici de familie. n acelai timp, a devenit acut problema insuficienei cadrelor cu studii medii. Toate problemele menionate mai sus snt cauzate de salarizarea inadecvat i managementul ineficient al personalului angajat n sectorul sanitar. Sistemul insuficient de motivare i beneficii, condiiile nesatisfctoare de lucru, subdezvoltarea infrastructurii fizice i lipsa

22

PROIECT SANATATE FARA FRONTIERE MANAGEMENTUL SISTEMULUI PUBLIC DE SANATATE

- STUDIU COMPARATIV echipamentului medical modern fac dificile ncadrarea i meninerea personalului medical n cadrul sistemului. Angajaii medicali invoc, printre cauzele nemulumirilor, lipsa definirii clare a obligaiilor de funcie (a fiei de post), supravegherea inadecvat din partea conductorilor instituiilor i implicarea redus n procesul de luare a deciziilor, care snt bariere serioase n creterea profesional i managerial. Infrastructura fizic a instituiilor medicale, n special a spitalelor i a instituiilor de asisten medical primar, este n stare proast, cu excepia celor care au fost renovate n cadrul unor programe cu finantare nerambursabila sau prin alte agenii internaionale. Majoritatea spitalelor au depit parametrii internaionali referitori la termenul de exploatare, care ncadreaz amortizarea deplin ntre 25 i 33 de ani de la edificare i depinde de tipul de infrastructur i serviciile prestate n incinta acestora. Vrsta medie a unei instituii medicale tipice n Republica Moldova este n jur de 45 de ani. Este dificil mai ales situaia instituiilor medicale de nivel raional, care se confrunt cu deficiene majore n acest sens. Gradul de uzur a echipamentului este nalt att n instituiile republicane, ct i n cele raionale. n instituiile medicale raionale nu snt funcionale 20% din echipamente, iar n spitalele republicane 10%. Exist probleme n domeniul asigurrii cu medicamente, consumabile i alte resurse materiale. Insuficient se promoveaz conceptul medicamentelor eseniale, cel al formularului farmacoterapeutic, nu este asigurat utilizarea raional a medicamentelor, nu s-a atins nivelul satisfctor al accesibilitii fizice i economice la medicamente.

23