CONEXIUNI MEDICALE ? NUMRUL 2 (14) ?

IUNIE 2009 61 CASE PRESENTATION CAZURI CLINICE HIPERGLICEMIA TRANZITORIE I IMPLICAIILE SALE DE DIAGNOSTIC DIFERENIAL N STRILE COMATOASE PROVOCATE DE INTOXICAII CU SUBSTANE ORGANOFOSFORICE Bauer Adalbert1 1medic primar pediatru, doctor n medicin Title: The transient hyperglicemia and his implications in the diagnosis of com atose conditions caused by intoxication with organophosphoric substances Abstract: The knowledge of elements to differentiate the coma from intoxication with organophosphoric substances respectively from diabetes, in the presence of trans ient hyperglicemia, can spare us from fatal errors; in this conditions the hyperglicemia is probably caused by a polienzymeinhibitor phenomenon, the persistence of hyperglicemia co uld be a mark of prognosis. Key words: coma, intoxication, organophosphoric substances, hyperglicemia. Rezumat: Cunoaterea elementelor de difereniere ale comelor din intoxicaiile cu subs tane organofosforice la copii i ale comelor diabetice, n prezena hiperglicemiei tranzito rii, ne poate scuti de erori fatale, hiperglicemia n aceste situaii are la baz probabil un fenomen poli enzim-inhibitor, persistena hiperglicemiei putnd fi un indicator al prognosticului. Cuvinte cheie: coma, intoxicaie, substane organofosforice, hiperglicemie. Motivarea abordrii subiectului La un raport de gard medicul de serviciu relateaz urmtorul caz: n jurul orei 23 a fo st prezentat un copil de 11 ani n com de gradul III, fr date privind etiologia; examinrile paracli nice evideniaz o glicemie de 386 mg%, fr alte modificri; cazul a fost etichetat ca o com diabetic, a namneza fiind deficitar datorit absenei aparintorilor, trecndu-se la tratamentul adecvat acestei afe ciuni, diagnosticul fiind bazat pe un singur criteriu biologic, fr o evaluare corect a alt or elemente clinice sau, dac ele au fost minore, fiind greu depistabile. La ora 4,30 a fost prezentat i fratele copilului, de 9 ani, tot n com avansat, cu o hiperglicemie de 365 mg%. n aceste condiii s-a impus r evizuirea diagnosticului primului caz, prin examenul clinic minuios, evoluie, consultul inte rdisciplinar, stabilindu-se intoxicaie acut cu substane organo-fosforice, hiperglicemie tranzitor ie. Consider util prezentarea acestei situaii, precum i a unui alt caz, pentru sensibil izarea asupra intoxicaiilor cu substane organofosforice (SOF), n care o hiperglicemie poate derut a, dac alte semne clinice sunt fruste. Istoric Schachter, n 1966 ntr-un articol publicat n legtur cu 88 de cazuri de intoxicaie acut u SOF (parathion), ntre alte modificri bioumorale menioneaz n 8 cazuri i o hiperglicemie de pn la 340 mg%, fr s ncerce s explice cauzele acestui fenomen dismetabolic. Friborska, citat de Pilat, explic apariia unor semne ntlnite n intoxicaii ca: midriaza , hipertensiunea, hiperglicemia, prin excitarea fibrelor simpatice la nivelul sina pselor lor ganglionare (tot

acetilcolinice), sau prin eliberarea de adrenalin din medulosuprarenal (inervat tot de fibre colinergice).CONEXIUNI MEDICALE ? NUMRUL 2 (14) ? IUNIE 2009 62 CAZURI CLINICE CASE PRESENTATION Literatura medical consider c hiperglicemia din cadrul intoxicaiilor este tranzitori e, avnd la baz un fenomen polienzim-inhibitor, efectul toxic direct asupra esuturilor scznd uti lizarea glucozei. Mecanismul interveniei SOF n metabolismul glucidic tisular nu este complet elucida t, fiind probabil prin inhibarea enzimei citocrom-oxidaz din procesul de oxidare Wartburg i a dehidr ogenazelor din sistemul de activare a hidrolizei Wieland. Persistena unei stri comatoase, cu o hiperglicemie la un copil, pot pune delicate probleme de diagnostic diferenial, mai ales cnd se ignor contactul cu produsul organo-fosforic, aa cum se ntmpl n intoxicaiile accidentale. M.C.Warren, citat de Bour, descrie c la un grup de c opii cu intoxicaie, pn la precizarea diagnosticului pozitiv, s-au presupus urmtoarele afeciun i: encefalit, poliomielit-forma bulbar, tumoar cerebral, accident vascular, com diabetic, etc. Prezentarea cazului Eleva S.E. n vrst de 11 ani, este adus de salvare la serviciul nostru n stare de com p rofund, cu fenomene de insuficien circulatorie periferic: cianoz generalizat a tegumentelor i mucoaselor, extremiti reci, hipotermie 35,8, puls 62/minut, foarte slab perceptibil, TA prbuit 60 /40 mmHg, cu respiraia stertoroas tip Cheyne-Stokes, cu sput aerat sanguinolent. Antecedentele personale fiziologice i patologice sunt nesemnificative. n urm cu 12 ore bolnava prezint greuri, vrsturi incoercibile, dureri abdominale violen te localizate n regiunea epigastric, medicul consultat etichetnd cazul ca o gastrit acu t, indicnd un tratament cu antispastice, antivomitive, regim. Vrsturile ns nu cedeaz, durerile abdo minale devin tot mai violente; se instaleaz o dispnee marcat care se accentueaz pe parcurs, cu r espiraie zgomotoas, sialoree, transpiraii profuze. n urm cu 2 ore bolnava devine incontient, mo tiv pentru care este internat de urgen. La examenul clinic, pe lng semnele descrise anterior se mai constat: mioz pronunat persistent, semne de hipersecreie glandular generalizat cu sialoree, lcrimare, transp iraii profuze, laringo-brohospasm, edem pulmonar acut, fibrilaii musculare, microconvulsii ale f eei (pleoape, limb) i a extremitilor, glob vezical. Halena are un miros tipic de motorin. Cu toate c nu a existat certitudinea expunerii la toxic, bazndu-ne pe obsevaia lui Moesclin, la o stare de com care survine brusc i este nsoit de triada: convulsii, mioz, i edem pulm nar, suspicionm o intoxicaie acut cu SOF. Cercetnd fondul bioumoral al comei se pune n eviden o hiperglicemie de 326 mg %, car e nu a fost nsoit de modificri de tip diabet zaharat decompensat (glucozurie, corpi ceton ici, etc). Tratamentul: atropinizare masiv sub monitorizare, administrare de antidot-toxogon ina, combaterea insuficienei respiratorii i combaterea colapsului prin refacerea patulu i vascular.

n urma tratamentului starea bolnavei s-a mbuntit spectaculos. Dup o evoluie de 6 ore s poate comunica cu ea, se alimenteaz i ne relateaz circumstanele intoxicaiei. Discuii Hiperglicemia tranzitorie n cadrul intoxicaiilor cu SOF, reprezint un aspect import ant i predispune la erori, cu tentaia de a eticheta o stare comatoas cu hiperglicemie ma rcat n aparen, ca i com diabetic. Trsturile fiziopatologice i clinice comune al acestor dou stri comatoase: 1. au la baz tulburri ale metabolismului intermediar, adic sunt come extracerebral e, neinfecioase 2. se instaleaz brusc, cu tulburri digestive intense: vrsturi, dureri abdominale vio lente, la cei cu intoxicaie cu SOF epigastralgii foarte pronunate. 3. n coma profund domin importante tulburri circulatorii: pierderea caracterelor nor male ale pulsului, chiar dispariia sa, instalarea hipotermiei extremitilor. apoi cianozarea lor.CONEXIUNI MEDICALE ? NUMRUL 2 (14) ? IUNIE 2009 63 CASE PRESENTATION CAZURI CLINICE Diferena apare la tulburrile respiratorii: -n coma din intoxicaia cu SOF domin edemul pulmonar acut cu semne clinice bine cont urate, iar n faza terminal a comei respiraia periodic de tip Cheine-Stokes -coma diabetic produce o dispnee fr semne fizice i cu respiraie periodic de tip Kussma ul. Pe lng trsturile clinice comune, coma din intoxicaia cu SOF prezint caracteristici dat orate intoxicaiei endogene cu acetilcolin i anume simptome muscarinice i nicotinice. Practic, diagnosticul comei prin intoxicaie cu SOF trebuie s se bazeze pe evidena e xpunerii la toxic i pe prezena urmtoarelor semne clinice distincte fa de com diabetic: -mioza, care apare prima i este persistent -hipersecreia glandular generalizat: salivar, lacrimal, transpiraii profuze, laringo-b ronhospasm, edem pulmonar acut -fibrilaii musculare ale feei i extremitilor -tolerana la atropin. Referitor la echilibrul bioumoral trebuie remarcat c n comele diabetice dezordinil e metabolice sunt complexe: hiperglicemii, cetonemie, scderea rezervei alcaline, hiperlipidemi a, hipercolesterolemia, glucozurie i cetonuria foarte accentuat, dezechilibru hidromineral, etc. Astfel se contureaz concluzia: coma diabetic este relativ srac n semne clinice dar ex trem de bogat n modificri bioumorale, pe cnd comele datorate intoxicaiilor cu SOF sunt zgomoto ase clinic i cu un echilibru bioumoral mai puin dereglat. Se ridic ntrebarea de ce nu gsim hiperglicemie tranzitorie n toate cazurile de intox icaie cu SOF? Se presupune ca pacienii cu enzimopatii latente, sau cu enzim-polimorfisme, sunt mai predispui la perturbrile metabolismului glucidic n intoxicaiile cu SOF. Concluzii 1. hiperglicemia din intoxicaiilor cu SOF este tranzitorie i probabil are la baz un fenomen polienzim-inhibitor, prin efectul toxic direct asupra esuturilor scznd utilizarea g lucozei. 2. n paralel cu blocarea hiperacetilcolinemiei se reface stocul enzimatic al orga nismului intoxicat

i treptat cedeaz hiperglicemia. 3.cunoaterea elementelor de difereniere ale comelor din intoxicaiile cu SOF la copi i i ale comelor diabetice, n prezena hiperglicemiei tranzitorii, ne poate scuti de erori f atale. 4. hiperglicemia n cadrul intoxicaiilor cu SOF nu este nsoit de semne de decompensare a metabolismului glucidic. 5. persistena hiperglicemiei ar putea fi un indicator al prognosticului, n comele prelungite glicemia fiind la valori ridicate. Referine 1. Reimhard, I, Naschem,F. Enzimdiagnostic, Jena, Verlag, 1970:201. 2. Barhad, B. Intoxicaiile cu pesticide, Bucureti, Ed Medical. 3. Manu, P. Mecanismul aciunii insecticidelor organo-fosforice, Igiena 1967;9:513 -527. 4. Pavel, I. Diabetul, Bucureti, Ed Medical, 1965:130-145. 5. Petrescu-Coman, V. Intoxicaiile acute i accidentale la copii, Bucureti, Ed Medic al,1968. 6. Fabre, R, Truhaut. Precis du toxicologie,Tom.2:398-400. 7. Dimitriu,C, Schachter,A. Intoxicaii acute, Bucureti, Ed Medical:171-176. 8. Pilat,L. Bolile profesionale, Bucureti, Ed Medical, 1966:287-297. 9. Simonin, C. Medicine du Travail, Paris, Librairie Maloine:743-745.CONEXIUNI M EDICALE ? NUMRUL 2 (14) ? IUNIE 2009 64 CAZURI CLINICE CASE PRESENTATION 10. Brainerd, H, Margem, S. Elemente prectice de diagnostic i tratament, Bucureti, Ed Medical, 1967:13221323. 11. Warrem, MC. Clothing-Home epidemic Organic-phosphate, Poisoning in children JAMA:266-268. 12. Toma, I, Constantinescu, L. Intoxicaia acut cu substan insectofungicid la copil, Pediatria 6:545-550. 13. Filipovici, A. Dou cazuri de intoxicaie accidental cu paration cu manifestri cli nice de edem pulmonar, Pediatria 1:71-74.