Cetoacidoza diabetica

Principalele complicaii acute ale diabetului zaharat sunt

cetoacidoza diabetic, coma diabetic hiperosmolar fr cetoacidoz, acidoza lactic i hipo cemia sau coma hipoglicemic. n acest articol vom prezenta cteva aspecte legate de p atogenia, clinica i tratamentul a cetoacidozei diabetice (CAD). Aceast complicaie a cut a diabetului zaharat continu s fie o important cauz de morbiditate i mortalitate n rndul pacienilor cu diabet zaharat. Rata mortalitii variaz mult, n funcie de factori s cio-economici, de calitatea actului medical i de factori ce in de pacient (vrstele extreme, patologia asociat etc). n centrele cu experien, mortalitatea pacienilor diab etici cu cetoacidoz este sub 5%. Cetoacidoza apare din cauza unui deficit absolut sau relativ de insulin i are ca modificri biochimice principale acidoza metabolic p rin producie crescut de corpi cetonici i hiperglicemia.

Cauze Cauza aparitiei cetoacidozei diabetice este nivelul mare, persistent al glicemie i (cantitate mai mare a glucozei in sange decat in mod normal). Daca cetoacidoza nu este diagnosticata la timp si evolueaza, pot aparea anumite simptome grave, precum confuzia mentala, letargia si chiar pierderea constientei cu coma si exit us (deces prin coma cetoacidizica). Cetoacidoza diabetica este o urgenta medical a, care pune in pericol viata pacientului diabetic. Apare cel mai frecvent in ra ndul persoanelor cu deficit mare de insulina (majoritatea cu diabet zaharat de t ip 1), care pot prezenta valori foarte mari ale glicemiei. Cetoacidoza diabetica poate fi cauzata de administrarea incorecta sau insuficienta a insulinei, dar p oate fi precipitata si de alti factori, precum infectiile intercurente (de exemp lu virozele respiratorii), unele afectiuni asociate, stresul fizic si emotional, deshidratarea severa sau o combinatie a acestor factori.

Factori precipitani Infeciile reprezint cea mai frecvent cauz identificabil a cetoacidozei. Pe locul al d oilea ca frecven, se situeaz erorile de management al diabetului, incluznd reduceri inadecvate ale dozelor de insulin sau chiar ntreruperea insulinoterapiei. Coma ina ugural cetoacidotic este una dintre modalitile de debut ale diabetului zaharat tip 1 . Ali factori declanatori: interven iile chirurgicale, accidentele vasculare cerebr ale, infarctul miocardic, emoiile puternice sau traumatismele psihice, tulbur ri a le comportamentului alimentar (frecvente mai ales n rndul adolescentelor), medicam ente care influeneaz metabolismul glucidic (corticosteroizi, diuretice tiazidice, substane simpatomimetice etc). Sarcina este o condiie care favorizeaz instalarea ce toacidozei n rndul pacientelor diabetice.

Patogenie Baza fiziopatologic a cetoacidozei dibetice o constituie deficitul de insulin, absolut (n cetoacidoza diabetic inaugural i n cazul ntreruperii nsulinoterapiei la pacienii cu diabet zaharat tip 1) sau relativ (mai frecvent, d atorat hiperproduciei hormonilor de contrareglarecatecolamine, glucagon, cortizol i hormonul de cretere). Insulinopenia duce la lipoliz, cu eliberarea de acizi grai liberi, care la nivelul ficatului sunt transformai n corpi cetonici. Corpii cetoni ci sanguini sunt acidul acetil-acetic, acidul betahidroxibutiric i acetona. Ei su nt metabolii normali, a cror concentraie plasmatic este de aproximativ 1mEq/l (>5mEq /l n ceoacidoza).

 Cetoacidoza apare att prin producie crescut de corpi

cetonici, ct i prin scderea utilizrii lor periferice. Hiperglicemia rezult din produc ia hepatic crescut (glicogenoliz i gluconeogenez) i scderea utilizrii periferice a gl zei (insulinopenie coroborat cu insulinorezistena dat de acizii grai liberi i hormoni i de contrareglare). Creterea glicemiei antreneaz diureza osmotic, ce duce la pierd eri importante de ap (pna la 6-8l/zi la un pacient cu funcie renal normal), electrolii , glucoz (pn la 20g/zi) i corpi cetonici. Manifestri clinice simptomele unui diabet zaharat dezechilibrat se pot instala cu cteva zile nainte poliurie, nicturie polidipsie alterarea metabolic tipi c pentru CAD se instaleaz, de obicei, ntr-un timp scurt, mai rapid la copii i btrni i a cei cu diabet cronic dezechilibrat i se poate manifesta prin: semne de deshidra tare: tegumente i mucoase uscate, limba prajit, pliu cutanat persistent, hipotonia globilor

Diagnostic Diagnosticul de cetoacidoz diabetic trebuie suspectat la orice pacient incontient care hiperventileaz. Suspiciunea clinic se confirm, initial , prin determinarea rapid a glicemiei (glucotest) i a corpilor cetonici urinari (K etostix). Se recolteaz snge venos pentru determinarea glicemiei, ionogramei i a hem oleucogramei complete. Parametrii acido-bazici (pH, pCO2, bicarbonat i rezerva al calin) pot fi determinai att din sange arterial ct i din snge venos. n diagnosticul un i cetoacidoze diabetice pot s apar anumite "capcane", pe care doar cunoscndu- le le putem evita

Tratament Tratamentul CAD se adreseaz dezechilibrelor complexe descrise anterior i are drept inte terapeutice restaurarea statusului volemic i a perfuziei tisulare, corectare a hiperglicemiei i a dezestetoscop chilibrului electrolitic, identificarea i trata mentul comorbiditilor precipitante. Necesit monitorizarea frecvent si atent a glicemi ei (la 12 h), a pH-ului venos si a electroliilor serici (la 2-6 h), a parametrilo r hemodinamici i a funciei renale. Repausul la pat este obligatoriu n CAD, efortul fizic la persoanele dezechilibrate metabolic determinnd eliberarea de hormoni de contrareglare i creterea lactacidemiei, ceea ce contribuie la agravarea acidozei. Deficitul de potasiu genereaz astenie iar corecia sa se face lent, n decurs de cteva zile astfel nct reluarea activit ii fizice trebuie s se fac treptat. Regimul dietetic adresat cazurilor de cetoacidoz uoar, cu toleran digestiv pstrat, elimin alimentele cresc cantitatea ionilor H+ (carnea, oule), grsimile (datorit potenialului lor ceto gen). Sunt recomandate laptele i derivatele din lapte (aport de valene alcaline), compotul i supele de zarzavat strecurate, sucurile de fructe (aport de potasiu). Hidratarea oral, n limitele toleranei digestive, este reglat de senzaia de sete.

Complicaii i prevenie Cele mai frecvente complicaii sunt hipoglicemia i hipopotasemia. Edemul cerebral e ste o complicaie rar, adesea fatal, survenind mai frecvent la copii cu CAD inaugura l. Prevenia include msuri de facilitare a accesului la serviciile medicale, educaia pacientului i a familiei acestuia i asigurarea mijloacelor de comunicare cu person alul medical n caz de mbolnviri intercurente. Factori de risc Persoanele care au un risc crescut de a dezvolta cetoacidoza diabetica sunt diab eticii (in special persoanele cu diabet zaharat de tip 1), care nu isi administr eaza o cantitate suficienta de insulina (fie ca uita sa-si administreze insulina , fie isi administreaza o cantitate insuficienta pentru mentinerea unei glicemii normale). Cetoacidoza diabetica poate fi precipitata sau declansata si de alti factori, precum infectiile intercurente, bolile asociate, deshidratarea severa s i stresul (emotional sau chirurgical).