COMPLICAŢII ACUTE ALE

DEREGLĂRILOR
METABOLISMULUI GLUCIDIC

Cetoacidoza diabetică
Hipoglicemia
CETOACIDOZA DIABETICĂ
CETOACIDOZA DIABETICĂ

 DEFINIŢIE: prezenţa triadei compusă din

hiperglicemie, cetoză şi acidoză

Hiperglicemie:
- Diabet zaharat
- Comă hiperosmolară
- Hiperglicemia de stress
- STG
Acidoză metabolică:
- Acidoza lactică
Ceto- - Acidoza uremică
acidoza - Acidoza hipercloremică
diabetic
ă - Acidoza drog-indusă

Cetoză:
- Cetoza alcoolică
- Cetoza de foame
CETOACIDOZA DIABETICĂ - CAUZE

 Insulinodeficienţa absolută de insulină

 întreruperea insulinoterapiei
 cetoacidoza inaugurală
 Insulinodeficienţa relativă de insulină
 afecţiuni intercurente:
 infecţioase (respiratorii, urinare, cutanate, sepsis, infecţii
ale piciorului)
 patologie macrovasculară (AVC, IMA)

 stress-ul chirurgical sau traumatic

 endocrinopatii (tireotoxicoza, sdr. Cushing, acromegalia)

 iatrogen (corticoizi, simpatomimetice)
 sarcină
 stress
CETOACIDOZA DIABETICĂ -
MECANISME

Cetoacidoza diabetică (CAD) este determinată de

 utilizarea deficitară a glucozei în ţesuturile
periferice, în condiţiile unui deficit absolut sau
marcat de insulină;

 creşterea hormonilor de contrareglare:

 glucagon,
 catecolamine,
 cortizol,
 GH.
CETOACIDOZA DIABETICĂ -
HIPERGLICEMIA

Hiperglicemia produsă prin mecanisme multiple:

 1. stimularea glicogenolizei în ficat şi în muşchi;

 2. scăderea utilizării glucozei în ţesuturile sensibile la
insulină (sub acţiunea dominantă a catecolaminelor)
 3. gluconeogeneză sub acţiunea glucagonului;

 4. creşterea lipolizei de către catecolamine, ceea ce duce

la eliberarea de glicerol utilizat pentru sinteza hepatică de
glucoză
CETOACIDOZA DIABETICĂ - CETOZA
 Creşterea concentraţiei corpilor cetonici (acidul
acetoacetic, acidul betahidroxibutiric şi acetona) în
sânge cu apariţia lor în urină este rezultatul sintezei
din acizi graşi liberi, proveniţi prin lipoliza intensă,
secundară deficitului de insulină.

 Acidul acetoacetic, acidul betahidroxibutiric sunt

nevolatili; acetona este volatilă şi conferă halena
caracteristică din CAD.
 CETOACIDOZA DIABETICA –
CETOZA

Deficitul de insulină + h. contrareglare ↑

(glucagon,catecolamine)

Stimuleaza eliberarea de AG (lipoliza) = substrat pt. cetogeneza hepatică

AG oxidare corpi cetonici - acetoacetat/3-OH butirat = 3/1

CETOGENEZA

Efect inotrop negativ cardiac Depresie respiratorie

hT prin vasodilatatie periferica Poate contribui la IR
↑riscul aritmiilor
 CETOACIDOZA DIABETICĂ - ACIDOZA

 Acidoza este consecinţa creşterii concentraţiei corpilor

cetonici. Poate lipsi în formele uşoare (cetoză).
 Este acidoză metabolică cu gaură anionică crescută (prin
acumulare de cetoacizi)
 La nivel renal se pierd baze sub formă de săruri ale
cetoacizilor.
 Din cauza hipoperfuziei tisulare, starea de acidoză se
poate agrava prin acumulare de H+ şi creşterea cantităţii
de acid lactic produs de celule înanaerobioză, putându-se
asocia astfel hiperlactacidemia.
CETOACIDOZA DIABETICĂ –
DEZECHILIBRUL HIDRO - ELECTROLITIC

 Când glicemia depăşeşte “pragul renal” (180 mg%), →

glicozuria; prin mecanism osmotic, glicozuria induce
poliurie şi deshidratare celulară şi extracelulară, cu
hipovolemie. (senzaţia de sete intensă a pacienţilor cu
CAD, uscăciunea tegumentelor şi mucoaselor)
 Prin diureză abundentă se pierd şi electroliţi (Na, K, Cl,
P, Mg ) în cantităţi mari. Dintre aceştia, deficitul de K+
are un rol important; datorită acidozei K iese din celulă
în schimbul ionilor de H+ si Na+, ulterior fiind eliminat
renal →pacienţii cu CAD au întotdeauna un capital
potasic scăzut, lucru de care trebuie ţinut cont atunci
când se conduce terapia.
 CETOACIDOZA DIABETICĂ –
FIZIOPATOLOGIE

Insuficienţă absolută
↓
Lipoliză sau relativă de
insulină

Proteoliză
Hiperproducţie Accelerarea glicogenolizei
de corpi cetonici şi neoglucogenezei
Eliberarea de alanină şi
alţi aminoacizi Hiperglicemie
şi glicozurie
Acidoză metabolică
Creşterea ureei
Hiperosmolaritate
Poliurie osmotică

Pierdere de apă, K+,

Deshidratare Sete
PO4-, baze tampon

Colaps Aritmie Polidipsie

COMĂ
CETOACIDOZA DIABETICĂ – TABLOU
CLINIC
 Semne de deshidratare extra- şi intracelulară:
 tegumente şi mucoase uscate
 pliu cutanat persistent / leneş
 limbă “prăjită”
 semnul Krause (hipotonia globilor oculari) – semn tardiv!
 tahicardie
 hipotensiune arterială – 10% din cazuri!
 poliurie → oligoanurie
 Semne respiratorii: halena acetonemică, respiraţia Küssmaul
 Semne digestive: greţuri, vărsături, dureri abdominale
 Semne neuromusculare: hipotonie musculară, ↓ / abolirea ROT
 Starea de conştienţă – comă vigilă: dezorientare, somnolenţă;
coma reală apare doar la aprox. 10% pacienti şi se asociază cu
prognostic sever.
CETOACIDOZA DIABETICĂ – TABLOU
PARACLINIC
 Hiperglicemie (400-700 mg%)/glicozurie
 Cetonemie/cetonurie
 Acidoză metabolică: RA ↓, pH ↓ , gaura anionică: GA = [Na+] - [Cl- +
HCO3-] (este crescută la val. > 15 mmol/l, în CAD este de regulă GA = 25 –
35mmol/l)
 Tulburări hidroelectrolitice:
 Na+ : N sau ↑
 K+ : ↑ , N sau ↓
 Fosfat ↓– deficit caracteristic in KA; poate fi potentat de alcoolism
 Mg ↓ poate exacerba deficitul de K

 uree , creatinină ↑
 transaminazele hepatice + CK – pot fi ↑ nespecific
 hemoconcentraţie
 ECG
 radiografie toracică
 echografie abdominală
 hemoculturi, uroculturi.
STADIALIZAREA CETOACIDOZEI
DIABETICE

CAD RA (mEq/l) pH BE (mEq/l)

Cetoza
21 - 24 normal -2 → -5
incipientă

CAD uşoară 16 - 20 7,21 – 7,35 -5 → -10

CAD moderată 11 - 15 7,11 – 7,20 -10 → -15

CAD severă Mai mult de -

≤ 10 ≤7,10
(coma diabetică) 15
CETOACIDOZA DIABETICĂ –
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

 Cetoacidoza alcoolica

 Cetonuria de foame

 Acidoze metabolice diverse (acidoza lactică, acidoza renală,

ingestie de salicilati, metanol, etilenglicol)

 Alte come

 hiperosmolara,

 hipoglicemică.
 CETOACIDOZA DIABETICA - TRATAMENT
 Obiective
1. Combaterea tulburărilor hidroelectrolitice –
rehidratare şi KCl;
2. Combaterea tulburărilor metabolice-
insulinoterapie
3. Combaterea tulburărilor acido-bazice ±
administrare bicarbonat (la pH < 7,1 administrare
bicarbonat de Na - alcalinizare lentă).
4. Tratarea cauzei precipitante

 Evaluare clinico-biologică completă iniţială

 Control la fiecare 2 ore al glicemiei / electroliti
 Examen fizic
HIPOGLICEMIE
Insulinom
HIPOGLICEMIE
 Sindrom clinico - biologic determinat de scăderea valorilor
glicemice sub 60-65mg/dl.
 Reprezintă cel mai frecvent şi cel mai grav efect advers,
uneori mortal; al tratamentului cu insulină.
 Fiecare episod hipoglicemic determină deteriorarea unui
număr de neuroni.
 Declanşarea simptomatologiei apare la praguri diferite ale
glicemiei, mai ales la pacienţii diabetici:
 „hypoglycemia unawareness” - perturbarea contrareglării
adrenergice, cu pierderea semnelor de alarmă şi intrarea rapidă în
comă hipoglicemică;
 unii diabetici rămân asimptomatici la glicemii incredibil de
scăzute (sub 30 mg%);
 Există pacienţi diabetici ce prezintă semne uşoare şi moderate de
hipogligemie la glicemii aflate în zona normalului.
HIPOGLICEMIE - CAUZE GENERALE
 Aport insuficient de carbohidraţi
 Activitate fizică excesivă
 Supradozaj de insulină/scăderea necesarului
de insulină
 Consum de alcool
 Tumori secretante de insulină
 Autoimună.

 Autoimună.
HIPOGLICEMIE - CAUZE LA PACIENŢII CU
DZ
 supradozajul insulinei, mai frecvent în tratamentul
intensiv;
 intervalul prea mare dintre injecţia de insulină şi
masa cu glucide
 nealimentarea (adormire);
 injectarea într-un vas de sânge;
 efortul fizic mai mare decât cel obişnuit
 asocierea de vărsături şi diaree;
 ingestie de alcool etc.
CONSECINŢE ALE SCĂDERII
GLICEMICE

Nivelul Consecinţe
glicemiei
~80 - 85 mg/dl  inhibiţia secreţiei de insulină
exogenă
~60 - 70 mg/dl declanşarea secreţiei de hormoni de
contrareglare
apariţia semnelor de “alarmă”

~50 - 60 mg/dl  apariţia disfuncţiei cognitive

(neuroglicopenia)
↓50 mg/dl  poate induce coma.
 HIPOGLICEMIE - MECANISME FIZIOPATOLOGICE
•Aport exogen
exagerat de 1.Activare
insulină simpatică:
•Insulinoame Insulină diaforeza, tremor,
•La fătul născut tahicardie.
dintr-o mama 2.Apetit exagerat
diabetică 3.Privarea SNC
de glucoză:
Hipoglicemie pierderea
conştienţei,
convulsii →leziuni
cerebrale
ireversibile.
2
2
HIPOGLICEMIE – MECANISME
FIZIOPATOLOGICE

 Semnele şi simptomele hipoglicemiei sunt

determinate prin două mecanisme:
 - scăderea substratului energetic al celulei
nervoase (simptome neuroglicopenice
 - secreţia hormonilor de contrareglare (primul se
secretă adrenalina, apoi urmează STH şi
glucocorticoizii), care tind atât să crească glicemia,
cât şi să semnaleze organismului o stare de stres;
aceşti hormoni determină o reacţie din partea
ficatului, în prima etapă se produce o eliberare a
glucozei stocate sub formă de glicogen, prin
glicogenoliză, iar, ulterior, dacă hipoglicemia
persistă, are loc şi gluconeogeneza.
HIPOGLICEMIE - SEMNE ŞI
SIMPTOME
Adrenergice Neuroglicopenice

tremurături confuzie
palpitaţii, tahcardie tulburări de gândire
paloare tulburăride vorbire
extremităti reci şi umede slăbiciune
pupile dilatate somnolenţă
anxietate cefalee
transpiraţii tulburări de vedere, diplopie
foame modificări de comportament
parestezii convulsii
pierderea stării de conştienţă
HIPOGLICEMIE - CLASIFICARE
 Din punctul de vedere al severităţii, hipoglicemiile pot fi
uşoare, moderate şi severe.

 În formele uşoare pot apărea: transpiraţii, tremurături,

senzaţie de foame imperioasă; pacientul se poate trata
singur, fără ajutor;
 În formele moderate simptomatologia se accentuează, şi se
pot adauga dureri epigastrice, parestezii peribucale;
pentru rezolvarea crizei este necesară intervenţia
anturajului;
 În formele severe se adaugă pierderea conştienţei (coma) şi
convulsiile, semnul Babinski bilateral; se remit doar după
intervenţie medicală (glucoză i. v. sau glucagon).

 DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL ÎNTRE
COMA HIPOGLICEMICĂ ŞI COMA
CETOACIDOZICĂ
CRIRERIUL COMA HIPOGLICEMICĂ COMA CETOACIDOZICĂ
Cauze Scăderea aportului alimentar Stări infecţioase
Creşterea activităţii fizice Întreruperea insulinoterapiei
Supradozare de insulină Situaţii stresante
Consumul de alcool
Instalare Rapidă Lentă
Respiraţia Normală sau spertoroasă Kussmaul (acidotică)
Halena Nesemnificativă Acetonă
Tegument Umed, palid Uscat
Limba Umedă Uscată, prăjită
Pupile Midriatice Normale
Globi oculari Tonus normal Tonus scăzut
Musculatură Tonus crescut, contracţii, convulsii Hipotonă
ROT Exagerate, Babinski bilateral Normale, diminuate sau absente
TA Uşor crescută/normală Uşor scăzută/normală
Puls Normal Crescut
Glicozurie Absentă Intens pozitivă
Cetonurie Absentă Intens pozitivă
Glicemie Scăzută Crescută
pH sangvin Normal Scăzut
Leucocitoză Absentă Prezentă
TRATAMENTUL HIPOGLICEMIEI
 tratamentul preventiv
 tratamentul curativ
 la pacientul conştient (deglutiţie păstrată):
 Hipoglicemie uşoară: HC (hidrocarbonaţi) rapid
absorbabili (glucoză sau zahăr, siropuri, băuturi dulci)→HC
lent absorbabili
 Hipoglicemie moderată: HC rapid absorbabili→HC lent
absorbabili sau glucagon
 la pacientul inconştient (fără reflex de deglutiţie) = coma
hipoglicemică
 Glucoză hipertonă ( 33%)

 Glucagon

Toate comele care apar la un pacient tratat

cu insulină şi/sau hipoglicemiante orale sunt
până la proba contrarie o hipoglicemie
 INSULINOMUL

Insulinomul- tumoră pancreatică endocrină rară, dominant

benignă, ce se dezvoltă din celule β insulare, cu secreţie
independentă de insulină şi hipoglicemie marcată
consecutivă.
 Dimensiuni mici (<2cm)
 De obicei solitară
 In peste 99,9% din cazuri este situat la nivelul
pancreasului; foarte rar se dezvolta pe ţesut pancreatic
ectopic (tub digestiv, oment, col uterin)
 10% dintre insulinoame sunt multiple, în mod special la
pacienti cu sindrom MEN1 (multiple endocrine neoplasia
type 1,– cu adenom hipofizar şi hiperparatiroidism).
 Simptomul principal: hipoglicemia.
INSULINOM – ETIOPATOGENIE
 Etiologie:
 necunoscută;
 factori genetici:- gena pentru MEN 1 (Multiple Endocrine
Neoplasia)
 Patogenie - celulele tumorale nu mai au mecanisme de
reglare →secreţie de insulină incontrolabilă.
Hipoglicemia va activa mecanismele reglatoare în
încercarea de a creşte glicemia:
 se va activa sistemul nervos simpatic - simptome
adrenergice
 va creşte sinteza de cortizol printr-un mecanism central
(hipotalamusul va detecta scăderea glicemiei, ↑CRH,
↑ACTH, ↑cortizol);
 apar simptomele neuroglicopenice datorate scăderii
cantităţii de glucoză la nivel SNC.
INSULINOM – TABLOU CLINIC
 Simptomatologia se instaleaza in mod insidios,
prin hipoglicemii repetate cu diagnostic întârziat.
 Tablou clinic de hipoglicemie; 85% dintre
pacienţii cu insulinom prezintă:
 Diplopie
 Vedere înceţoşată
 Palpitaţii
 Astenie

 Prelungirea diagnosticului şi tratamentului

conduce la creştere în greutate prin
hiperinsulinism cu creşterea apetitului şi
aportului alimentar.
INSULINOM – DIAGNOSTIC
 Diagnosticul se pune pe baza triadei lui
Whipple, în cadrul testului de post prelungit
(72h), cu dozarea secundară a glicemiei,
insulinei, proinsulinei şi a peptidului C, studii
imagistice.
 Triada Whipple:
 Hipoglicemie (glucoză plasmatică < 50 mg/dl)
 Simptomele asociate hipoglicemiei (lipotimii, ameţeli,
transpiraţii)
 Diminuarea simptomelor crizei după administrarea
de glucoză
INSULINOM – DIAGNOSTIC
o Date de laborator-
o hipoglicemie,
o creşterea insulinei, peptidului C şi proinsulinei.

o Date imagistice:
o ecografie, CT/ RMN
o ecografia endoscopica are 80% sensibilitate
o ecografia intraoperatorie are 90% sensibilitateşi
ajută la localizarea tumorii.

o ±Biopsie
INSULINOM – DIAGNOSTIC
INSULINOM – DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
 SINDROMUL MEN 1 (multiple adenoame la
nivelul pancreasului, paratiroidelor si hipofizei),
 NEDISIOBLASTOZA (hiperplazie difuză a
celulelor B insulare, frecventă în perioada
neonatală),
 DIVERSE ENZIMOPATII HEPATICE (asociate
şi cu modificări ale testelor functionale hepatice),
 HIPOGLICEMIA AUTOIMUNĂ (boală rară,
datorată unor anticorpi anti-receptori insulină),
 INGESTIA UNOR DERIVATI DE
SULFONILUREE (în contextul unor tulburări
neuropsihice).
INSULINOM – TRATAMENT
 Chirurgical: pancreatectomie parţială.
 postoperator → hiperglicemie (48-72 h)
 evolutie postoperatorie favorabilă, cu dispariţia completă
a simptomatologiei.
 pacienţii cu rezecţii majore pancreatice pot dezvolta DZ.

 Medicamentos: la pacienţii cu insulinoame maligne şi

celor care nu pot suferi o intervenţie chirurgicală:
 diazoxid: ↓insulina
 ocreotid: analog de somatostatină care previne
hipoglicemia, însă eficienţa tratamentului depinde de
prezenţa pe suprafaţa celulelor tumorale a receptorilor
pentru somatostatină;