Complicații ale

Diabetului Zaharat
Complicații acute ale DZ:
1. Hiperglicemice:
- Cetoacidoza diabetică(CAD);
- Stare Hiperglicemică Hiperosmolară(SHH);
- Acidoza lactica(AL)

2. Hipoglicemice

Complicații cronice ale DZ

 Cetoacidoza diabetică- definire

TRIADA:
Complicație
metabolică acută HIPERGLICEMIE +
severă a DZ care poate
pune în pericol viața CETOZĂ +
pacientului ! ACIDOZĂ
METABOLICĂ
 Valoarea pH

• Factori implicati:
o Presiunea parțială sanguina a dioxidului de
carbon (pCO2)
o Bicarbonatul sanguin (HCO3¯)
• Valori normale
o pH=7,36 – 7,44
o pCO2= 40 mmHg
o HCO3¯= 22-30 mmol/l
 pH

HCO3¯ crește HCO3¯ scade

si/sau si/sau
pCO2 scade pCO2 crește
 Mecanisme compensatorii ale
acidozei

• Sisteme tampon sanguine (albumină, alte proteine)

• Modificarea eliminarii pulmonare de CO2
(hiper/hipoventilație)
• Modificarea eliminării renale a HCO3¯
Gaura anionica(AG)
[Na⁺] +[K⁺] –[Cl¯]-[HCO3¯]
N=10-20mEq/l

Osmolaritate(Osm)
2x(Na⁺+K⁺) + glu/18
N= 280-300mOsm/l
 Cetoacidoza diabetică- Patogenie

Mecanisme principale:

Deficit de insulină + Creșterea hormonilor de

contrareglare

Absolut (DZ tip1)

sau
Relativ , sever (DZ tip2)
Cetoacidoza diabetică- Patogenie
2.Cetoacidoza diabetică-Factori precipitanți

INFECȚII(30-50%)

INTRERUPEREA TRATAMENTULUI CU INSULINĂ

(tratament neadecvat;dispozitive defecte)
DIABET ZAHARAT TIP 1 la debut(25%)
INTERVENȚII CHIRURGICALE

ACCIDENT CEREBROVASCULAR
INFARCT MIOCARDIC ACUT
TRAUMATISME SEVERE
PANCREATITA ACUTĂ
CONSUMUL DE ALCOOL SI DROGURI
 Cetoacidoza diabetică- Patogenie

HIPERGLICEMIA ← scăderea utilizării perif. a gluc.

← accentuarea glicogenolizei
← creșterea gluconeogenezei
(substrat: glicerolul și exces de aa. glucoformatori)
 Cetoacidoza diabetică- Patogenie
CETOZA = sinteza și acumulare de corpi cetonici
(acid acetoacetic, acid betahidroxibutiric și acetona)

AGL ↑ = substrat pentru cetogeneza

β oxidare
AGL corpi cetonici

-
CETONEMIE ↑
efect inotrop negativ
- hipoTA prin vasodilatatie
perif.
- ↑ riscul
aritmiilor
- depresie
respiratorie
poate
contribui la IR
 Cetoacidoza diabetică- Patogenie

ACIDOZA = ↓ pH sangvin și bicarbonat seric

 Cetoacidoza diabetică- Tablou clinic
Manifestări :

Deshidratare

Diselectrolitemie

Cetonemie

Factori precipitanți
 Cetoacidoza diabetică- Tablou clinic

SIMPTOMATOLOGIE:

• Sete intensă, poliurie, polifagie, astenie fizică,

istoric de scădere ponderală,crampe musculare
• Greață,vărsături, dureri abdominale,
• Meteorism, uneori tranzit oprit(ileus paralitic),
• Polipnee, halena acetonemică(miros de ,,mere
verzi”),
• Alterarea senzoriului,confuzie și în final comă
(rar).
Cetoacidoza – Tablou clinic
EXAMEN FIZIC
Deshidratare- limba uscată, pliu cutanat persistent
globi oculari hipotoni
Respiratie acidotica-Kussmaul, amplă, zgomotoasă
Ap.Cardiovascular - Tahicardie;
Hipotensiune arterială sau T.A
normală;
± Oligurie sau anurie
Neurologic - Obnubilare, Stare de comă;
Hipotermie (vasodilatație periferică );
Semne legate de factorii precipitanți !
 Cetoacidoza – parametri biologici
GLICEMIE ↑(˃ 250mg/dl)
PH-arterial ↓
BICARBONAT SERIC ↓
Glicozurie, corpi cetonici urinari prezenți

Osmolaritate plasmatică N ; ↑
Kaliemie ↑↑ , N , ↓
Natremie ↓↓ , N , ↑

Leucocitoză nespecifică
hipertrigliceridemie
± creatinina ↑
Cetoacidoza diabetica-Stadializare

USOARA MODERATA SEVERA

Glicemie ˃ 250 mg/dl ˃ 250mg/dl ˃ 250 mg/dl
pH arterial 7.25-7.30 7-7.25 <7
HCO3- 15-18 10-15 ˂ 10
seric(mEq/l)
Cetonemie crescuta crescuta crescuta
Cetonurie prezenta prezenta prezenta
Osmolaritate pl. Variabila Variabila Variabila
Gaura anionica ˃ 10 ˃ 12 ˃ 12
Status mental vigil Vigil/confuz Stupor/coma
 Cetoacidoza – diagnostic diferențial

• cetoza de inaniție (corpi cetonici ușor crescuți, fără

modificare de pH, glicemie mică),
• cetoacidoza alcoolică,
• acidoza lactică,
• intoxicație cu salicilați, metanol, etilen glicol
(antigel) sau paraldehida,
• abdomenul acut chirurgical,
• starea hiperosmolară hiperglicemică,
• coma hipoglicemică
 Cetoacidoza – diagnostic diferențial

CAD usoara CAD CAD SHH

moderata Severa
Glicemie ˃ 250 mg/dl ˃ 250 mg/dl ˃ 250 mg/dl ˃ 600 mg/dl
pH arterial 7.25-7.30 7-7.25 <7 ˃ 7.30
HCO3 15-18 10-15 ˂ 10 ˃ 20
seric(mEq/l)
Cetonemie Crescuta Crescuta Crescuta Normala
Cetonurie Prezenta Prezenta Prezenta urme
Osmolaritate Variabila Variabila Variabila ˃ 320mOsm
pl.
Status mental vigil Vigil/confuz Stupor/coma Stupor/coma
 Cetoacidoza diabetică- Tratament
OBIECTIVELE TRATAMENTULUI:

• REHIDRATARE( îmbunătățirea volumului circulator și a perfuziei tisulare)

• INSULINOTERAPIE( scăderea glicemiei și osmolarității plasmatice)

• ECHILIBRARE ELECTROLITICĂ( corectarea tulburărilor electrolitice)

• ± ADMINISTRARE DE BICARBONAT

• TRATAREA CAUZEI PRECIPITANTE

 Cetoacidoza diabetică- Tratament

• Evaluare clinicobiologică completă- inițială

• Control la fiecare 1-2 ore al :

 GLICEMIEI
 ELECTROLIȚI
 PARAMETRI ASTRUP- ECHILIBRU ACIDOBAZIC
 EXAMEN FIZIC
 Cetoacidoza diabetică- Tratament
TERAPIE DE REECHILIBRARE VOLEMICĂ

• SER FIZIOLOGIC (0,9% NaCl) 1 l/ora-inițial

!!! gradul de deshidratare;
afecțiuni asociate;
osmolaritate plasmatică;
(natremie)

• GLUCOZA 5% - 10%
(glicemie≤ 250 mg/dl)
 Cetoacidoza diabetică- Tratament
INSULINOTERAPIE
• Se folosesc insuline cu acțiune rapidă
• Cale de administrare- INTRAVENOS (de preferat)

infuzie continuă ( injectomat )

↓
RELUAREA CAPACITĂȚII DE ALIMENTARE
+
DISPARIȚIA CORPILOR CETONICI URINARI

Ulterior- SUBCUTANAT-
• Ritm de administrare iv- 0,1u/kgC/ora + Bolus 0,1u/kgC
Cetoacidoza diabetică- Tratament

Ritm optim de scădere a glicemiei:

50-70 mg/dl/oră.
sau
10% din glicemia inițială /oră.
Cetoacidoza diabetică- Tratament
ECHILIBRARE ELECTROLITICĂ

POTASIU < 3,3 mEq/l → + 40 mEq K/l

≥3,3 – 5 mEq/l → + 20-30 mEq K/l
≥ 5,0 mEq/l → NU

Prudența în adm. Insulinei dacă potasemia < 3,3 mEq/l.

 Cetoacidoza diabetică- Tratament
ADMINISTRARE DE BICARBONAT

PH < 6,9 NaHCO3 – 100 mmoli

PH : 6,9-7,0 NaHCO3 - 50 mmoli
cu repetare la 2ore daca se menține pH ˂ 7
PH > 7,0 NU

Hipopotasemia reprezintă contraindicație.

Cetoacidoza diabetică- Tratament

TRATAREA CAUZEI PRECIPITANTE !!!

 Cetoacidoza diabetică- Tratament
Criterii biologice de rezoluție a CAD:

Glicemie ˂ 200 mg/dl + două din următoarele:

bicarbonat seric ≥ 15 mmol/l;
pH > 7.3… ……
gaura anionica ≤ 12 mmol/l
 Cetoacidoza diabetică –
complicații ale tratamentului
HIPOPOTASEMIE
-consecința tratamentului cu insulină și bicarbonat
care favorizează pătrunderea K in celule.
-prevenție prin monitorizare și suplimentare cu
Sol.KCl

HIPOGLICEMIE
-frecventă în timpul tratamentului CAD
-prevenție prin monitorizare, doze mici de insulina,
adm. Sol. de glucoza.
 Cetoacidoza diabetică –
complicații ale tratamentului
EDEM CEREBRAL
-mai frecvent la copii cu DZ nou diagnosticat;
-mec.:scădere bruscă a glicemiei;perturbări ale
transportului ionic, transmembranar; hipoxie/ischemie
cerebrală.

EDEM PULMONAR ACUT

- hiperhidratare

HIPOXEMIA

ALCALOZA
 Cetoacidoza Diabetica - Tratament

Kitabhi AE. et.al Hyperglycemic Crises in Adult Patiens with Diabetes/ADA Statements. Diabetes Care,vol.32(7) 1335-

1341;2009.
 Starea hiperosmolară
hiperglicemică
• Urgență metabolică rezultată din deficitul relativ de
insulina (mai ales in DZtip2)
• Glicemie > 600 mg/dl
• Osmolalitate serică efectivă > 320 mOsm/Kg
• pH > 7,3 FARA ACIDOZA METABOLICA
• Bicarbonat seric > 15 mmol/l
• Deshidratare severă, posibil usoară ketonemie și
ketonurie
 SHH-factori declanșatori
• infecția (pneumonia, infecția de tract urinar și
sepsisul > 50%)
• boli concomitente severe (accident vascular
cerebral, infarct miocardic acut, pancreatita acută,
ocluzia intestinală, etc),
• scăderea aportului de apă
• creșterea pierderilor de apă (diuretice,arsuri etc)
 SHH semne și simptome
• Simptome instalate insidios in cateva saptamani !
 sete intensa – se asociaza istoric de deficit de aport
hidric (alterare mecanismul setei / disconfort gastric /
varstnici sau imobilizati la pat )
 poliurie
 oboseala
 grade diferite de afectare a constientei
 ± semne neurologice de focar / convulsii – trebuie
suspectat AVC
(exam. CT)
SHH -Tratament
 SHH
Complicatii / Prognostic
• Rabdomioliza non-traumatica

 In hiperosm. severa si poate precipita IRA

 Prognostic rezervat
• CK crescut (> 1000U/l) in absenta IM, AVC, IRC final,
hipotiroidism
• Functia renala se imbunatateste fara interventii speciale, dar,
uneori necesita dializa

• TEP, TVP
• Rata de mortalitate mai mare ( de aprox. 10 ori ) decat CAD
(pacienti varstnici cu afectiuni CV sau alte boli grave)
Aspecte biologice comparative între urgentele
hiperglicemice
Cetoacidoza Starea Acidoza lactică
diabetică hiperosmolară
hiperglicemică

pH scăzut* normal scăzut

Glicemie crescută foarte crescută crescută moderat

Corpi cetonici foarte crescuți absenți sau ușor absenți

crescuți

Gaura anionică mare normală mare

Osmolaritate ușor crescută foarte crescută normală

 Acidoza Lactica(AL)

AL poate sa apara in orice circumstanta insotita de:

1. Scaderea oxigenarii tisulare(ex. Soc cardiogen,sepsis)

- cresterea excesiva a productiei de lactat.

2. Disfunctie hepatica severa ( cu diminuarea conversiei

de lactat in glucoza)
 Acidoza Lactică

• urgență metabolică rezultată din acumularea

lactatului plasmatic
• pH < 7,25
• acid lactic > 5 mmol/l
• bicarbonat seric < 18 mmol/l
• pCO2 < 35 mmHg (mecanism compensator)
• gaură anionică mare
Acidoza Lactica- tratament
Tratarea cauzei precipitante
+
Administrare de bicarbonat

NaHCO3 – 100 mmol in

400ml steril water , infuse at 200ml/h.
 Coma la persoane cu diabet-
Urgente diabetice

• CAD

• SHH

• Hipoglicemia severa (< 50mg/dl) se poate

insoti de pierderea constientei si coma daca
nu este tratata.
 HIPOGLICEMIA
Hipoglicemie evidenţiată pe baza examenelor de laborator -
definitie

• La persoanele sanatoase simptomele apar la

glicemie de 60 mg/dl si alterarea functiilor creierului la
sub 50 mg/dl.

• La pacientii cu diabet zaharat:

̶ < 70 mg/dl (3.9 mmol/l)

43
 HIPOGLICEMIA
Definitie - Triada Whiple

o simptome şi semne sugestive de hipoglicemie

• Initial – semne si simptome autonome
• Apoi – semne si simptome neuroglicopenice
• Final – semne si simptome neurologice

o hipoglicemie evidenţiată pe baza examenelor de

laborator,
o dispariţia simptomelor prin aplicarea metodelor
terapeutice de creştere la normal a glicemiei

44
 HIPOGLICEMIA
Simptome şi semne sugestive

Autonome Neuroglicopenice Neurologice

Transpiratii Slabiciune Instabilitate
Tremuraturi Somnolenta Coordonare dificila
Palpitatii, tahicardie Tulburari de concentrare Vedere dubla
Paloare Ameteala Incetosarea vederii
Anxietate Confuzie Tulburari de vorbire
Nervozitate Senzatie de “cap greu”
Comportament bizar

Coma hipoglicemica:
- Debut brusc (în plina activitate);
- Debut precedat de semne premonitorii;

45
 Consecinţele clinice ale
Nivelul Glucozei plasmatice
hipoglicemiei

110
6

100

5 90

80
Risc crescut de Neuroglicopenie
4
70 aritmie cardiacă progresivă
60 • Prelungire anormală a • Afectare cognitivă
3
50 repolarizării cardiace - ↑ • Comportament
40
QTc neobişnuit
2
30 • Moarte subită • Convulsii
1 20 • Sincopă
mmol/L

10
mg/dL
• Comă
• Moarte cerebrală

Adaptat după: 1. Landstedt-Hallin L et al. J Intern Med 1999;246:299–307. 2 Cryer PE. J Clin Invest 2007;117:868–70
 HIPOGLICEMIA
Mecanisme compensatorii

• Scaderea secretiei de insulina

– la glicemie ≈ 80 mg/dl
– creste productia hepatica si renala de glucoza si scade utilizarea
periferica de glucoza
• Glucagon- rol principal in contrareglare
– stimuleaza glicogenoliza si neoglucogeneza hepatica
• Stimularea simpatica
– inhiba secretia de insulina
– scade utilizarea periferica a glucozei
– stimuleaza lipoliza si proteoliza
– glicogenoliza în muschi
• Cortizol, hormon de crestere
– în hipoglicemii prelungite, mai severe
– nu contribuie substantial la contrareglarea acuta
47
 Cauze de aparitie:

- Tratament inadecvat cu insulina(doza crescuta) sau

sulfoniluree;

- Abuz de alcool;

- Lipsa mesei(aport alimentar scazut);

- Activitate fizica sustinuta/ exagerata;

 HIPOGLICEMIA
Tratament

• Scaderea glicemiei la 60 – 80mg/dl impune luarea unei

decizii:
- ingestie de hidrati de carbon;
- amânarea efortului fizic;
- modificarea dozei de insulina.

• Scaderea glicemiei sub 50mg/dl necesita tratament

prompt.

49
 Coma Hipoglicemica- Tratament

- Necesita tratament de urgenta din partea altei persoane.

- Poate pune viata in pericol daca nu este tratata imediat.

- Consta in testarea initiala a glicemiei cu glucometer, ulterior

infuzie intravenoasa a Glucozei 33% sau 20%.

± Glucagon inj.
- Tratarea cauzei precipitante.
 Evaluarea Riscului
Cardiovascular al
pacienților cu diabet
zaharat
• Probabilitatea ca o persoana sa sufere un
eveniment cardiovascular definit, peste un anumit
interval de timp
• Modele matematice, care bazindu-se pe o serie
de factori, (denumiti predictori) reusesc sa
predictioneze aparitia bolii cardiovasculare sau
decesul de cauza cardiovasculara intr-o populatie

SCORURI DE
RISC CARDIOVASCULAR
 Factorii de RCV
Nemodificabili Modificabili

Varsta
Sex
Etnia
Antecedentele
heredocolaterale
Genetica
 Calculatoare de RCV
• Motorul de risc UKPDS

• Riscul Framingham

• Diagramele SCORE (Systematic Coronary Risk

Evaluation)

• Ecuatia de risc DECODE (Diabetes Epidemiology

Collaborative Analysis of Diagnostic criteria in
Europe)
 Motorul de risc UKPDS
• riscul unei persoane de a dezvolta la 10 ani boala
coronariana fatala si nonfatala si accident vascular
cerebral fatal si nonfatal

risc scazut (<15%)

risc moderat (15-30%)
risc ridicat (>30%)

Singurul calculator de risc dezvoltat pe o cohorta

de pacienti cu diabet zaharat .
 Motorul de risc UKPDS
• varsta
• sex
• etnie
• durata diabetului
• hemoglobina glicozilata
• statusul de fumator
• prezenta fibrilatiei atriale
• TA sistolica
• colesterolul total
• HDL colesterolul
Boala macrovasculară
diabetică
 Complicatii macrovasculare
• Boala coronariana
• Boala
cerebrovasculara
• Boala arteriala
periferica

ATEROSCLEROZA
PRECOCE
SI ACCELERATA
Boala macrovasculara diabetica
Principalele mecanisme prin care DZ crește riscul
apariției și progresiei leziunilor vasculare:

a) hiperglicemia

b) inflamația

c) stresul oxidativ

d) creșterea expresiei anumitor gene și factori de

transcripție genică.
 Etiopatogenia complicatiilor
aterosclerotice in diabet
Hiperglicemia

Formarea AGL Autooxidarea glucidelor Calea sorbitol

Stresul oxidativ Antioxidantii

Adeziunea leucocitelor Disfunctia endoteliala : Hipercoagulare:

Peroxidarea lipidica NO Fibrinoliza
Formarea de celule Endotelina 1
spumoase Reactivitatea platelelor
Prostaciclina Coagulare
TNF-a
Thromboxanii

Complicatii vasculare
Dislipidemia în diabetul zaharat tip 2

• Modificări cantitative:
- hipertrigliceridemie (↑VLDL şi IDL)
- hiperlipidemia postprandială
- scăderea HDL2-col
- creşterea raportului colesterol tot/HDL-col
• Modificări calitative:
- LDL mici şi dense, mai susceptibile a fi
oxidate şi mai aterogene
- HDL mici şi dense, cu o capacitate redusă de
transport a colesterolului
 Boala macrovasculara diabetică

Diabetul zaharat (DZ) se asociază cu o triplare a

riscului de apariție a bolii cardiovasculare (BCV).
BCV este responsabila pentru doua treimi din
decesele aparute la pacienții cu diabet.
 Boala macrovasculara
diabetica-Particularitati clinice
• Ateroscleroza coronariana este mai extinsa, difuza
si implica un numar mai mare de vase coronare;

• Stenozele de la nivelul arterelor coronare sunt

situate proximal si distal iar ulcerarea placilor de
aterom si tromboza sunt mai frecvente;
 Boala macrovasculara
diabetica-Particularitati clinice
• Frecvent boala coronariana la pacientul diabetic
este silentioasa iar infarctul miocardic acut poate
sa fie indolor si sa se manifeste prin simptome
atipice: confuzie, dispnee, fatigabilitate, greata si
varsaturi.
 Boala macrovasculara
diabetica-Particularitati clinice
• Insuficienta cardiaca congestiva este frecvent
manifestarea clinica a stadiului final al bolii
cardiovasculare la pacientul diabetic.

• Cardiomiopatia diabetica este reprezentata de prezenta

unei insuficiente cardiace la un pacient diabetic in
absenta hipertensiunii arteriale sau a bolii coronariene.
 Boala macrovasculara
diabetica-Particularitati clinice
• Boala cerebrovasculara este de 2-4 ori mai
frecventa;

• DZ sterge diferenta de risc cardiovascular intre

femei si barbati;

• Se inregistreaza de 2-4 ori mai frecvent deces prin

boala coronariana si de 3 ori mai frecvent deces
prin accident vascular cerebral;
 CONTROLUL
FACTORILOR DE RISC
CARDIOVASCULARI –
ADA 2019
 Plan de evaluare și tratament
Evaluarea riscului complicațiilor diabetului
• Boala aterosclerotica cardiovasculara si istoric de insuficienta cardiaca
• Factori de risc pentru boala aterosclerotica cardiovasculara si evaluarea riscului pentru boala
aterosclerotica cardiovasculara la 10 ani
• Stadializarea bolii renale cronice
• Riscul de hipoglicemie

Stabilirea obiectivelor
• Setarea tintei pentu HbA1c / glicemie
• Daca HTA este prezenta, se stabileste o tinta pentru tensiunea arteriala
• Obiective privind autocontrolul diabetului (ex. Frecventa monitorizarii glicemiei)

Plan de tratament terapeutic

• Optimizarea stilului de viata
• Terapie farmacologica ( scadere a glicemiei)
• Terapie farmacologica (factori de risc ai bolilor cardiovasculare și renale)
• Utilizarea dispozitivelor de monitorizare a glucozei și de administrare a insulinei
• Orientare catre cursuri de educatie privind diabetul si catre medici specialisti (dupa caz)

*Evaluarea și planificarea tratamentului este o componentă esențială a vizitelor inițiale și de urmărire

 Optimizarea stilului de viata
Optiuni de tratament pentru pacientii supraponderali sau obezi cu diabet zaharat tip 2
Categorii de IMC (kg/m2)
Tratament 25-26,9 27-29,9 30-34,9 35-39,9 ≥40
Dietă, activitate fizică, ↑ ↑ ↑ ↑ ⇈
și terapie comportamentală

Farmacoterapie ↑ ↑ ↑ ⇈

Chirurgie bariatrică ↑ ↑ ⇈

↑ Tratamentul poate fi indicat pentru pacienții motivați selectați

 Recomandari privind tratamentul
hipertensiunii arteriale la pacientii cu diabet
 Tratamentul dislipidemiei

Recomandări pentru statină și tratament combinat la adulți cu diabet

Varsta Boala aterosclerotica cardiovasculara Doza de statină recomandată și tratament combinat

sau risc de dezvolta boala aterosclerotica
cardiovaculara in 10 ani > 20%
< 40 ani Nu Nu este necesar
Da Statina in doza mare
∙ la pacientii cu boala aterosclerotica cardiovasculara, daca
LDLc ≥ 70 mg/dl, in ciuda terapiei maximale cu statina,
se considera adaugarea unei terapii aditionale de reducere
a LDLc ( ezetimib sau inhibitor de PCSK9)

> 40 ani Nu Statina in doza moderata

Da Statina in doza mare
∙ la pacientii cu boala aterosclerotica cardiovasculara, daca
LDLc ≥ 70 mg/dl, in ciuda terapiei maximale cu statina,
se considera adaugarea unei terapii aditionale de reducere
a LDLc ( ezetimib sau inhibitor de PCSK9
 Tratamentul dislipidemiei

Tratamentul cu statina in doza mare si doza moderata

Terapie cu statina in doza mare Terapie cu statina in doza moderata

( scade LDLc cu ≥ 50% ) ( scade LDLc cu 30 - 50% )

Atorvastatin 40 -80 mg Atorvastatin 10 – 20 mg

Rosuvastatin 20 – 40 mg Rosuvastatin 5 – 10 mg
Simvastatin 20 – 40 mg
Pravastin 40 – 80 mg
Lovastatin 40 mg
Fluvastatin XL 80 mg
Pitavastatin 2 – 4 mg