SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE

Compartimentele hidrice

2 compartimente:

Extracelular 1/3 din lichide

Interstitial Intravascular

Intracelular 2/3 din lichide

Compartimentul extracelular este controlat de catre rinichi Compartimentul intracelular este controlat de compartimentul extracelular

Necesarul de apa si electroliti

Apa totala din organism reprezinta:

0,6 x G(Kg) la copil si adult 0,78 x G(Kg) la nou nascut

Necesarul hidric:

Necesarul de Na: 2-3 mmol/kg/24 ore sau 3 mmol/100 ml Necesarul de K: 1-2 mmol/kg/24 ore sau 2 mmol/100 ml

Sindromul acut de deshidratare Clasificare

Dupa gravitate:

Usoare: pierderi de 5% din greutate Medii: pierderi de 10% din greutate Severe: pierderi de 15% din greutate

Dupa tipul de deshidratare;

Normotona, normonatremica (Na: 135-145 mmol/l) Hipotona, hiponatremica (Na: <135 mmol/l) Hipertona, hipernatremica (Na: >145 mmol/l)

Sindromul acut de deshidratare Clasificare

Simptome Mucoase uscate Abs. secretiei lacrimale Pliu cutanat Deprimarea font. ant. Ochi infundati in orbite Hiperpnee Usoara normal Medie + + lenes + Severa + + persistent + + +

Tahicardie
Hipotensiune

+
+

Examenul clinic in soc

Neurologic:

Alterarea constientei Fontanela deprimata / sub tensiune, pulsatila (hipernatremie) Paloare Marmorare Cianoza Reumplere capilara intarziata Puls filiform Hipotonie musculara Tahicardie Hiperpnee Oligurie - anurie Urina concentrata

Tegumente si extremitati:

Cardio-pulmonar:

Renal:

Raspunsul hemodinamic in soc hemoragic la copil

% din
control
Rezistenta vasculara

100
Tensiunea Arteriala Debitul cardiac 25% 50% % Pierdere acuta de plasma

Tratamentul deshidratarii severe

Airway (caile aeriene)

Intubatie daca caile aeriene nu pot fi protejate sau mentinute libere Intotdeauna oxigen 100% la inceput Monitorizarea SaO2 Asigurarea a 1 sau 2 aborduri iv Monitorizarea frecventa a FC, TA, SaO2

Breathing (respiratia)

Circulation (circulatia)

Tratamentul deshidratarii severe

Investigatii de laborator:

Parametri Astrup Glicemia (in soc putem avea hiper/hipoglicemie) Electroliti Hemoleucograma (hemoconcentratie, leucocitoza cu neutrofilie) Grupul sanguin, Rh Ureea, Creatinina (creatinina valori normale la inceputul IRA prerenala) Probe hepatice Probe inflamatorii nespecifice Culturi: hemoculturi, coproculturi, uroculturi, etc.

Tratamentul parenteral

Etapa I tratamentul socului

20 ml/kg lichide in bolus, intr-o perioada de 1-2 ore

Coloide: HES, Dextran, Cristaloide: Ser fiziologic, Ringer lactat Alte: albumina umana, plasma, sange La nevoie se repeta administrarea de lichide in bolusuri de 20 ml/kg/ora

Reevaluare clinica

Administrarea de lichide in stadiile initiale ale socului septic

Fluid in early septic shock. Carcillo, et al, JAMA, 1991

Analiza retrospectiva a 34 pacienti de varsta pediatrica cu soc septic, intre 1982-1989 Pacientii prezentau hipovolemie si hipotensiune Trei grupe:

1: au primit 20 ml/kg in prima ora 2: au primit 20-40 ml/kg in prima ora 3: au primit peste 40 ml/kg in prima ora

Nu au existat diferente privind incidenta ARDS intre cele 3 grupe

Fluid in early septic shock

Grupul 1
(n = 14)

Grupul 2
(n = 11)

Grupul 3
(n = 9)

Hipovolemici la 6 ore Decese Normovolemici la 6 ore Decese

Total decese

6
6

2
2

0
0

8
2 8

9
5 7

9
1 1

Tratamentul parenteral

Etapa II: urmatoarele 7 ore

Adminstrarea a din lichide:

Necesar + Pierderi

Etapa III: urmatoarele 16 ore

Administrarea restului de din lichide:

Necesar + Pierderi

Calculul pierderilor lichidiene

In pierderile acute (sub 48 ore):

75% apa extracelulara 25% apa intracelulara 60% apa extracelulara 40% apa intracelulara 50% apa intacelulara 50% apa extracelulara

In pierderile subacute (2-7 zile):

In pierderile prelungite (<7 zile):

Calculul pierderilor lichidiene

In deshidratarea hiponatremica:

Pierdere suplimentara de Na:

Deficitul de Na = (Naideal Naactual) x G x 0,6

In deshidratarea hipernatremica

Pierdere suplimentara de apa

Deficitul de apa = 0,6 x G x [1 (Naactual/Naideal)

Valoarea pH-ului

Acidoza Alcaloza

pH < 7,35 acidoza pH > 7, 35 alcaloza

Acidoza / alcaloza se refera doar la valoarea pH-ului fara a oferi informatii privind afectiunea de baza

Interpretarea PCO2

Valoarea PCO2 Normal Crescut Scazut Neconcordant cu valoarea pH-ului O variatie de 10 mmHg a PCO2 corespunde unei variatii cu 0,08 a pH-ului Regula lui Winter: ultimele 2 cifre ale unui pH > 7 trebuie sa fie egale cu valoarea PCO2 in acidoza metabolica, pentru a evidentia o compensare respiratorie corespunzatoare. (pH=7,25 PCO2=25 mmHg. Daca PCO2 este mai mare posibil disfunctie respiratorie Daca scaderea pH-ului se datoreaza modificarilor PCO2 acidoza/alcaloza respiratorie Se evalueaza oxigenarea (PaO2, SaO2)

Interpretarea bicarbonatului

Valorile normale: 22-24 mmol/l

< 22 mmol/l acidoza metabolica > 24 mmol/l alcaloza metabolica

In acidoza metabolica se calculeaza GAURA ANIONICA

(Na+ [Cl- + HCO3-]) = 12 2

GA > 16 acidoza metabolica cu GA GA < 16 acidoza metabolica fara GA

Gaura anionica

Dg# al acidozei metabolice cu gaura anionica >16

C cianuri, CO A alcool T toluen M metanol U uremie D diabet (CAD) P - paraldehida I isoniazida, iron (Fe) L acidoza lactica E - etilenglycol S - stricnina

Gaura anionica

Dg# al acidozei metabolice fara gaura anionica <16

Pierdere renala de bicarbonat Acidoza tubulara renala Pierdere digestiva de bicarbonat - BDA

Masuratorile venoase

Daca debitul cardiac e normal

pH-ul venos central < 0.03 ca cel arterial PCO2 venos central > 6 mmHg ca cel arterial pH-ul venos central < 0.1 ca cel arterial PCO2 venos central > 24 mmHg ca cel arterial pH-ul venos central < 0.35 ca cel arterial PCO2 venos central > 56 mmHg ca cel arterial

In insuficienta cardiaca

In stopul cardio-respirator

Tratamentul acidozei metabolice

NaHCO3 8,4% Nu corectam daca PaCO2 > 45 mmHg mMol NaHCO3 = BE x G x 0,6 Nu se corecteaza > din deficit

Copil de 10 kg cu deshidratare 10% Pierderi pe parcursul a 72 de ore

K nu mai mult de 40 mMol/l de solutie

Ce solutii folosim

Initial ser fiziologic Ulterior:

Glucoza 5% initial apoi Glucoza 10% Solutii echimolare de electroliti (1ml = 1 mMol)

NaCl 5,8% KCl 7,4% NaHCO3 8,4%

ATENTIE !!!

Natremia nu trebuie sa scada cu mai mult de 1 mMol/ora sau 10 mMol/24 ore EDEM CEREBRAL Vom folosi:

SF: 1-2 ore SF: 4 ore 1/3 SF: 4 ore SF: in rest

Ritm de perfuzie constant Niciodata solutii mai diluate decat SF (40 mMol NaCl/l)

Perfuzia de intretinere

Calculul necesarului hidric Componenta de electroliti la 1000 ml solutie:

30 ml NaCl 5,8% 20 ml KCl 7,4% Fara bicarbonat !!!!

Ex:

500 ml gluc 10% 15 ml Na Cl 5,8% 10 ml KCl 7,4%

250 ml gluc 10% 7 ml Na Cl 5,8% 5 ml KCl 7,4%

Tratamentul dezechilibrelor K seric

Hipopotasemia

Simptome:

Hipotonie musculara Hiporeflexie EKG:

contractii premature atriale sau ventriculare Subdenivelare ST Aplatizarea undelor T QT alungit Unde U

Tratament:

Corectie orala 2-3 mEq/kg/zi Intravenos:

Daca K seric <2,5 mMol/l - 0,5 mMol/kg in 1 ora

Tratamentul dezechilibrelor K seric

Hiperpotasemia

Simptome:

Slabiciune musculara Parestezii Paralizii

EKG:

Prelungirea intervalului PR Largirea complexelor QRS Unde T inalte, ascutite Aritmii ventriculare

Tratamentul dezechilibrelor K seric

Hiperpotasemia

Tratament

Calciu gluconic 10%: 1 ml/kg/doza in 10-30 min.

Antagonizeaza efectele neuromusculare Debutul actiunii in cateva minute Durata actiunii: 30 minute Se poate repeta o data Redistribuirea K din SEC in SIC Debutul actiunii <30 minute Durata actiunii: cateva ore Redistribuirea K din SEC in SIC Debutul actiunii: 3-4 ore Durata actiunii: cateva ore

Perfuzie cu Glucoza + insulina (2 UI/10g glucoza)

Bicarbonat de Na: 1-2 mMol/kg in 10-30 minute

Tratamentul dezechilibrelor K seric

Hiperpotasemia

Tratament

Nebulizari cu albuterol

2,5 mg < 10 kg; 5 mg 10-40kg; 10 mg > 40kg Extrage K la schimb cu Na (risc de hipernatremie) Se poate repeta la 2-4 ore Debutul actiunii: 1 ora

Kayexalate: 1 g/kg po

Dializa peritoneala sau Hemodializa Diaree provocata

Depletie de lichide si electroliti in IRA Nu e trecuta ca modalitate de tratament Avem 2 cazuri de IRA tratate in acest mod timp de cateva zile