Metabolismul hidrosalin

Fiziologia renal normal

Rolul rinichiului este de a menine volumul, compoziia i distribuia lichidelor n organism, i de a excreta substanele toxice. Aceste funcii sunt asigurate prin:

- Sistemul renin angiotensin aldosteron (SRA). Rinichiul

secret renin ca rspuns la hiperperfuzie renal, hipovolemie (deci o depleie sodic i o cretere a tonusului simpatic. Renina scindeaz angiotensinogenul pentru a forma angiotensina I, convertirea n pulmon n angiotensina II de ctre enzima de conversie a angiotensinei.

Angiotensina II este vasoconstrictoare i stimuleaz secreia de aldosteron. Aldosteronul este un mineralocorticoid secretat de corticosuprarenal ca rspuns la angiotensina II, hiperkalemie, depleie de sodiu, i ACTH. Aldosteronul crete reabsorbia de sodiu la nivelul tubului distal, prin schimb cu ionii de H+ i K+.

Fiziologia renal normal

- Hormonul antidiuretic (HAD) este secretat de posthipofiz ca rspuns la o cretere a osmolalitii, a unei hipovolemii extracelulare, a unei ventilaii n presiune pozitiv sau la stimuli chirurgicali. HAD crete permeabilitatea canalelor colectoare vis--vis de ap; provoac retenie de ap i concentreaz urinele. - Factorul atrial natriuretic (FAN) este secretat de celule specializate ale urechiuelor ca rspuns la distensia lor (adic o hipervolemie intravascular). FAN este diuretic i acioneaz invers dect sistemul renin angiotensin. - Eliberarea de prostaglandine (PGE2, PGI1) i de kinine este stimulat de renine i stres. Ele provoac o vasodilataie renal i o diminuare a reabsorbiei de sodiu.

Fiziologia renal normal

Alte funcii renale comport mecanisme de reglare extrarenal i de proprietii metabolice. Eritropoetina stimuleaz producia de globule roii. Vitamina D este convertita n forma sa activ. Parathormonul acioneaz asupra rinichiului pentru reinerea de calciu, inhibarea reabsorbiei de PO42- i stimularea conversiei vitaminei D de ctre rinichi. Hormonii peptidici, ca insulina, sunt metabolizai, explicnd diminuarea obinuit a necesitilor n insulin, constatat cu evoluia insuficienei renale. Debitul sanguin renal este de 20-25% din debitul cardiac, fiind autoreglat printr-un larg evantai de variaii a presiunii arteriale medii (70-180mmg).

Apa i electroliii

Compartimentele lichidiene

Apa corporal total (ACT) reprezint 60% din greutatea corpului. Ea este 2/3 intracelular i 1/3 extracelular. Apa extracelular este repartizat astfel: dou pri interstiial i o parte intravascular. ACT este proporional cu masa corporal slab. Echilibrul hidric normal
Aportul zilnic de ap este de ~ 2600 ml, din care ~ 1400 ml sub forma de lichide, 800ml din alimente solide i 400ml rezultai din metabolism. Pierderea zilnic de ap este normal identic: 1500ml prin urin, 400ml prin respiraie, 500ml prin evaporare cutanat i 200ml prin transpiraie. Pierderile sunt crescute prin febr (cca 500ml/0C/zi), hipersudoraie, umiditate ambiant sczut, diurez osmotic indus prin hiperglicemie sau produi de contrast, anumite medicamente, prepararea intestinal i bolile suprarenale.

Compartimentele hidrice
2 compartimente: intracelular 2/3 din lichide extracelular 1/3 din lichide Interstitial Intravascular Compartimentul intracelular este controlat de compartimentul extracelular Compartimentul extracelular este controlat de catre rinichi

Compartimentele hidrice
Apa din sectorul extracelular sufera rapide schimbari, nu numai cu eventuale circumstante fiziologice sau patologice, ci si cu unii factori mai stabili, precum varsta: - La adult: apa reprezinta cca 60% din G corporala; este repartizata astfel: 40% apa intracelulara 20% apa extracelulara: 15% apa interstitiala si 5% apa intravasculara

Compartimentele hidrice
Calculul volumului de apa totala (A) si apa extracelulara (B):
A. Sugar: G in kg X procentul de apa la varsta respectiva (75%) impartit la 100 (5 X 75 / 100 = 3,75 l) - B. G in kg X procentul de apa extracelulara impartit la 100 (5 x 40/100 = 2 l; 60 x 20 /100 =12 l la adult)

Necesarul de apa si electroliti

Apa totala din organism reprezinta:
0,6 x G(Kg) la copil si adult 0,78 x G(Kg) la nou nascut

Necesarul hidric:

Necesarul de Na: 2-3 mmol/kg/24 ore sau 3 mmol/100 ml

Perturbrile electrolitice

1.Hiponatremia (creterea ACT n raport cu Na+).

ACT poate fi sczut, crescut sau normal. Hiponatremia antreneaz adesea o diminuare a osmolalitii plasmatice.
Osmolalitate(mOsm)=2[Na+(mmol/l) + K+(mmol/l)] + uree(mmol/l) + glucoz(mmol/l)

n prezena unor concentraii crescute de substane osmotic active (glucoz, uree, manitol, alcool metilic), osmolalitatea msurat va fi crescut chiar dac natremia este sczut. Tabloul clinic. Simptomele nu reflect dect hipovolemie dar comport i cefalee, encefalopatie evolund spre crize convulsive i com. Hiponatremia diminu excitabilitatea celular i funcia cardiac cu apariia tulburrilor de ritm. Simptomele sunt cu att mai frecvente cu ct natremia este inferioar la 120 mmEq/l sau dac scderea ei este rapid.

Perturbrile electrolitice

2. Hipernatermia (diminuarea ACT n raport cu Na+).

Apa poate s fie sczut, crescut sau normal. Clinic: tremurturi, astenie, iritabilitate i confuzie, convulsii i com. Tratamentul depinde de volemie.
hipovolemie, prin pierderi hidrice excednd pierderile sodate (diaree, vrsturi, diurez osmotic) sau aport de ap inadecvat (perturbri ale mecanismului setei, degradare mental). Dac hemodinamic este instabil sau n faa unui tablou de hipoperfuzie, tratamentul iniial: administrarea de soluii srate 0,45% sau 0,9%. Dup compensarea volemic, restul deficitului hidric este compensat prin glucoz 5%, pn ce concentratia de Na+ scade; atunci: soluii srate 0,45%.

Hipernatremie

In caz de hipernatremie si deshidratare (hipovolemie) deficitul de apa libera nu poate fi estimat prin examen clinic, cea mai mare parte a pierderilor apei este primar intracelulara; ci prin formula:

Deficit de apa libera (ml) =4ml F lean greutate corporala (kg) x (Na seric mEq/l dorita) Ex: pentru a corecta un deficit de apa libera de 3 L, trebuie administrat 4 l de 0,2% clorura de sodiu in apa, sau 6 l de 0,45 % clorura de sodiu in apa, ce reprezinta 75%, respectiv 50% apa libera.

Perturbrile electrolitice 3.Hipokalemia

Etiologie :
Deficit corporeal global de K+. Modificri ale distribuiei K+ ului (extracelular ctre intracelular).

Kalemia nu reflect stocul total al organismului de K+, pentru c acesta este 98% intracelular. Deci deficitul trebuie s fie destul de important ca nivelul K+ ului seric s scad. La un om de 70 kg al crui pH plasmatic este normal, o scdere a kalemiei de la 4 la 3 mEq/l reprezint o pierdere de 100 200 mEq. Mai jos de 3mEq/l, orice nou scdere de 1mEq/l semnific o pierdere de 200400 mEq. Originea pierderilor de Ka+ :
pierdere intestinal (vrsturi, diaree sau ocluzie intestinal). perturbri renale (diuretice, exces de mineralo- i glucocorticoizi, acidoz tubular renal). Modificri ale distribuiei K+ survin n cursul alcalozei, pentru c ionii de H+ trec ctre spaiul extracelular, i ionii de K+ ctre spaiul intracelular. Astfel corecia rapid a unei acidoze, ca cea din cursul ventilaiei artificiale, sau n cursul administrrii de NaHCO3, poate provoca o hipokalemie fatal. Manifestrile clinice sunt rare att timp ct kalemia rmne deasupra la 3mEq/l, chiar dac cderea kalemiei este rapid.

Semnele: astenie, potenializare a blocurilor neuromusculare, ileus i perturbri ale contractilitii miocardice.

Perturbrile electrolitice 4.Hiperkalemia

Etiologie
Diminuarea excreiei (insuficien renal, hipoaldosteronism). Pasajul extracelular (acidoz, ischemie, rabdomioliz). Anumite medicamente ca succinilcolina. Administrarea de snge, de peniciline potasice i de sruri de substituie n insuficiena renal cronic. Un artefact poate fi datorat unei hemolize.

Tabloul clinic apare mai frecvent cnd instalarea hiperkalemiei a fost mai rapid. Semnele i simptomele: slbiciune muscular, parestezii i tulburri de conducere cardiac care devin periculoase cnd kalemia se apropie de 7 mEq/l. Bradicardie, fibrilaie ventricular i oprire cardiac pot surveni. ECG-ul. unde T ample i ascuite, depresie a segmentului ST, cretere a intervalului P-R, dispariie a undei P, diminuare a amplitudinii undei R, lrgire a QRS, cretere a intervalului QT.

REECHILIBRAREA HIDROELECTROLITICA SI ACIDOBAZICA

SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE - ETIOLOGIE

Aport insuficient de apa si electroliti:
tulburari de cunostinta (coma) tulburari de deglutitie sugari neglijati de anturaj
pe cale digestiva: diaree si varsaturi (BDA) varsaturi (stenoza hipertrofica de pilor, abdomen acut, meningita) prin poliurie pe cale cutanata : hipertermie, mucoviscidoza pe cale pulmonara: polipnee

Pierderi exagerate de apa si electroliti:

SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE DIAGNOSTIC

Stabilirea formei osmolare deshidratare, in functie de sodemie: a. forma hipertona: Na > 150 mEq/l: - deficit mai mare de apa decat de electroliti - clinic: semne de deshidratare mixta: extra si intracelulara - cauze: aport scazut de apa, pierderi de lichide hipotone (diaree, diabet insipid), folosirea pentru rehidratare a unor cantitati crescute de NaCl b. forma hipotona: Na < 130 mEq/l: - deficit mai mare de electroliti decat de apa - clinic: semne de deshidratare extracelulara +/_ semne de hiperhidratare intracelulara - apare prin corectarea unui deficit H-E doar prin aport de apa. c. forma isotona: Na 130-150 mEq/l: - pierderi proportionale de apa si electroliti - clinic: deshidratare extracelulara

REHIDRATAREA PARENTERALA
Acidoza Alcaloza pH < 7,35 acidoza pH > 7, 35 alcaloza O variatie de 10 mmHg a PCO2 corespunde unei variatii cu 0,08 a pH-ului Regula lui Winter: ultimele 2 cifre ale unui pH > 7 trebuie sa fie egale cu valoarea PCO2 in acidoza metabolica, pentru a evidentia o compensare respiratorie corespunzatoare. (pH=7,25 PCO2=25 mmHg. Daca PCO2 este mai mare posibil disfunctie respiratorie Nu corectam daca PaCO2 > 45 mmHg Valorile normale ale bicarbonatului : 22-24 mmol/l < 22 mmol/l acidoza metabolica > 24 mmol/l alcaloza metabolica

TRATAMENTUL DEZECHILIBRELOR K SERIC

Hipopotasemia Simptome: Hipotonie musculara Hiporeflexie EKG: contractii premature atriale sau ventriculare Subdenivelare ST Aplatizarea undelor T QT alungit Unde U Tratament: Corectie orala 2-3 mEq/kg/zi Intravenos: Daca K seric <2,5 mMol/l - 0,5 mMol/kg in 1 ora

TRATAMENTUL DEZECHILIBRELOR K SERIC

Hiperpotasemia
Simptome:
Slabiciune musculara Parestezii Paralizii

EKG:
Prelungirea intervalului PR Largirea complexelor QRS Unde T inalte, ascutite Aritmii ventriculare