Terapia lichidiana

Transfuzia sanguina

Sef lucrari Dr Mărgărit Simona

 Obiectivele cursului

o Scopul terapiei lichidiene

o Aprecierea necesarului lichidian zilnic

o Descrierea principalelor tipuri de solutii lichidiene

o Descrierea principalelor produse de sange

o Indicatiile transfuziei

o Reguli de administrare a produselor de sange

o Complicatiile transfuziei
 Scopul terapiei lichidiene
1. Refacerea volumului intravascular în situaţia
pierderilor marcate de volum intravascular sau a
stării de şoc

2. Înlocuirea deficitele existente și a pierderilor în

desfășurare

3. Menţinerea un bilanț hidric, electrolitic şi acidobazic

adecvat, atunci când aportul enteral fiziologic este
inadecvat sau imposibil (ex postop, pac VM)
o înlocuirea pierderilor fiziologice
 Ce inseamnă pierderi ?
PIERDERILE FIZIOLOGICE zilnice
o pierderi insensibile (cutanate 7-8 ml/kg, respiratorii 6-
7 ml/kg)
o pierderi sensibile (rinichi 20 ml/kg, scaun 1-2 ml/kg)

PIERDERILE PATOLOGICE
o apă + electroliți
o la nivelul tractului gastrointestinal (vărsături, diaree, fistule,
sondă nasogastrică)
o la nivelul tractului urinar (de ex., diabet insipid, afecţiuni
renale cu poliurie, diuretice).
o pierderi insensibile crescute - febră, hiperventilaţie,
transpiraţie excesivă, arsuri, interv chirurgicale prin
expunerea viscerelor. etc
o sanguine - traumă, afecţiuni digestive sau chirurgie
o plasmă (arsuri, pancreatită)
 Cum se asigură necesarul hidric si
electrolitic?

1. Aport exogen: - ALIMENTE/ LICHIDE

o per os/ enteral (sonde gastrice/jejunale
o parenteral - solutii lichidiene de
administrare i.v.

2. Aportul endogen (productie endogena de

apa) - 300 ml
 Cât lichid administrăm zilnic ?

Necesarul lichidian zilnic include:

1. NECESARUL BAZAL (pentru inlocuirea pierderilor fiziologice)

o apa : 30-35 ml/kg/24 ore
o electroliti: Na =1-2mEq/kg/zi; K= 1mEq/kg/zi

o Rata infuziei (ml/ora) = 40+ greutatea (kg), pentru adult si copii cu

greutate mai mare de 20 kg)

o Copil: regula 4/2/1

o 4ml/kg/ora pentru primele 10 kg (40/ml ora)
o 40+ 2ml/kg/ora pentru urmatoarele 10 kg ( ex. 60ml/ora la
20 kg)
o se adauga 1ml/kg/ora pentru fiecare kg peste 20 kg (60
+1ml/kg/h)(ex. 80ml/h la 40 kg)

2. ± NECESARUL DE LICHIDE PENTRU ÎNLOCUIREA

PIERDERI PATOLOGICE
 La pacientul chirugical
Necesarul de lichide include:

1. Necesarul bazal
2. Deficitul lichidian determinat de „postul
preoperator”
o necesarului bazal/h × numărul de ore de „post”
3. Pierderile de lichide anterior şi în timpul
chirurgiei
o pierderi sanguine (ml)= 3 × cant pierdută
o pierderile de lichide din „spaţiul 3”
o În chirurgia minoră 1-3 ml/kg/h,
o în chirurgia majoră 5-10 ml/kg/h.
 Important pentru prescriptia lichidiana
Evaluarea deshidratării intra si extracelulare

o Evaluarea volumului extracelular

o Anamneza (diuretice , varsaturi, etc)

1. Contractia volumului extracelular(deshidratare/hipovolemie)

o tahicardie, hipotensiune ortostatica apoi permanenta,
aplatizarea venelor jugulare in decubit dorsal veines jugulaires
plates en décubitus dorsal (semne « vasculare »)
o pliu cutanat(semn interstitial)
o oligurie (semn general )
o Sete, alterare senzoriu, uscaciunea mucoaselor
2. Cresterea volumului extracelular
o Edeme perfierice marcate, turgescenta jugularelor, ascita, coletie
pleurala
 Evaluarea necesarului de lichide

Eval răspuns la lichide

o clinic
o ecocardiografie cardiaca
o admin bolus de lichide
o parametri hemodinamici SVV, PPV, SV
o testul de ridicare a mb inferioare si evaluarea modif SV
TERAPIA LICHIDIANA
SOLUTII CRISTALOIDE
SOLUTII COLOIDALE
PRODUSE DE SANGE
SOLUTII CRISTALOIDE
o Conțin apă şi substanțe micromoleculare:
o electroliți de tipul Na, K, Ca, Cl
o ± glucoza/dextroza
o ± acetat/lactat

o SOL CRISTALOIDE SALINE

o SOL CRISTALOIDE GLUCOZATE

Solutiile cristaloide sunt:

² IZOTONE - ex sol salina 0,9%, sol Ringer, glucoza 5% in apa
² HIPERTONE - sol salina 3%, sol glucozate: 10%,20% si
glucoza 5% in sol salina 0,9% sau 0,45%,
² Hipotone - sol glucozată 2,5%, 5%
Solutii cristaloide
 Soluții cristaloide
AVANTAJE : ieftine, nu det alergii, nu influentează
hemostaza

DEZAV:
o remanență vasculară redusă (1-3 ore)
o apa apa difuzează liber prin membrana capilară și astfel
doar 50 % din cantitatea administrată va rămâne în vas (la
30 min dupa admin) restul trece în interstițiu.
o pt repletie volemică adecvată cantit necesară = 3×
cant pierdută
o adm in exces- edem interstitial (edeme periferice,
edem pl)
 Indicații ale solutiile cristaloide saline
1. Refacerea conţinutului intravascular în condiţii de
pierderi lichidiene importante asociate sau nu stării
de şoc (şoc hipovolemic, septic, anafilactic etc.),
arsuri extinse
SOLUȚIILE CRISTALOIDE SALINE – UTILIZARE DE DE PRIMĂ INTENȚIE ÎN
RESUSCITAREA VOLEMICĂ ALĂTURI DE PRODUSELE SANGUINE !!!!!!

2. Corectarea pierderilor lichidiene excesive

o digestive, renale, arsuri, drenaje postoperatorii,
pierderi în spaţiul 3, cetoacidoza diabetică,
hiposodemie etc.)

3. Prevenirea hipovolemiei, în perioada perioperatorie,

cauzată de expunerea chirurgicală a viscerelor şi
evaporare.
SOLUTII CRISTALOIDE SALINE IZOTONE

o osmolaritate similara plasmei

o raman in compartimentul extracelular (vas,
interstitiu)
o nu intra in celule
o soluții “balansate”
o continut in electroliți apropiat plasmei +
lactat/citrat care se metabolizează în bicarbonat

Se pot administra impreuna cu produsele de

sange pe acceasi linie i.v. !!!!
SERUL FIZIOLOGIC (SOL
SALINA 0,9%) Sol Na+ K+
Ca2 Mg2
Cl- HCO3- Dextr mOsm/L
+ +

0.9
% 154 154 308
NaCl

o Continut crescut de clor

o At! La pacient critic sau administrat in

cant crescute determina acidoza
hipercloremica

o Utilizare
o hipovolemie cu pierdere de Na si clor
(diaree, vărsături, diuretice, etc)
o alcaloza metabolica usoara
Sol Na+ K+ Ca2+ Mg2+ Cl- HCO3- Dextr mOsm/L

Ringer 147 4 2,3 155 - 309

Utilizare
o hipovolemie cu pierdere de
apa si saruri (diaree,
vărsături, diuretice, etc)
o alcaloza metabolica usoara

Precautie: Hiperpotasemie,
hipercalcemie
 SOLUTIA RINGER LACTAT (SOL HARTMAN)
+ + 2+ 2+ - -
Solutions Na K Ca Mg Cl HCO3 Dextrose mOsm/L

Lactated
130 4 3 109 28 273
Ringer’s

o Continutut electrolitic “mai fiziologic”

sol balansată
o Lactatul se metabolizeaza hepatic in
bicarbonat
o Utilizare:
o preferate in resuscitarea volemica
a pacientului critic
o acidoza metabolică usoară
o Precautii!
o afect hepatică, renala severa (K),
diabet, in cazul acidozei lactice, in
alcalozele severe (pH>7,50), trauma
cerebrală
 SOLUTII CRISTALOIDE SALINE HIPERTONE

o au o compozitie crescuta de Na comparativ cu soluția

salină 0,9% si osmolaritate mai mare decat cea
plasmatica

o atrag apa din celule si interstitiu pentru refacerea

volumului extracelular

o puterea de expansiune volemică a acestor soluţii este

mare, de 3-4 ori volumul infuzat în decurs de 6-24 ore,
fiind astfel necesare cantități reduse

o Sol salina 3%; 7,5%

 SOLUTII CRISTALOIDE SALINE HIPERTONE

Indicatii:
o hiposodemie severa cu manifestari clinice
o alternativă de resuscitare volemică pe termen scurt
la anumite categorii de pacienți: arsi, pacienţii cu
şoc care nu tolerează cantităţi crescute de soluţii
cristaloide izoosmotice (rezervă cardiovasculară
limitată), precum şi la cei cu traumatism cerebral cu
edem cerebral (sol salină 3%).

Precautii
o se vor administra pe termen scurt si in cant limitate ca volum
- risc de hiperhidratare si edem pl (conc crescuta de sodiu) si
de hemoliză
o sol hipertone pot det iritația, lezarea sau tromboza v.
periferice
 SOLUTII CRISTALOIDE SALINE HIPOTONE

o au continut mare de apa si redus de substante osmotice

active (electroliti)

o osmolaritate mai redusa comparativ cu a plasmei, trec

rapid din spatiul intravascular IN INTERSTITIU SI CELULE

Sol salina 0,45%

o conţinut redus de Na+ (77 mEq/l) şi Cl- (77 mEq/l)

o Indicație:
o hiperosmolaritate dar cu normovolemie (ex coma
diabetică pentru refacerea deficitului de apă.
o înlocuirea pierderilor fiziologice normale la
pacientul care nu poate bea lichide per os
 SOLUTII CRISTALOIDE GLUCOZATE

o Ex. G 5%, G 10%, G 20%, G 33% etc

o NU SE UTILIZEAZA IN RESUSCITAREA VOLEMICA

!!!!!!! (nu au continut electrolitic si aduc doar substrat
energetic si apa libera)
o Nu se amesteca cu produsele sanguine-(hemoliza)!!!

o PRECAUTII!!!

o reducerea volumului intravascular determina agravarea

hipovolemiei cu colaps cardiovascular
o At! la pacient varsnic care devine confuz sub admin
(accentuarea hipovolemiei)
Indicatii:

1. Refacerea deficitului de apa in

conditii de osmolaritate crescuta la
pacient normovolemic (cele hipotone
2,5%, 5% in apa)
o ex. Hipersodemia

2. Asigurarea aportului energetic (cele

hipertone 10,20%)
 Sol. de glucoza 5% (in apa)
ATENTIE!!!
² SOL DE GLUCOZA 5% IN APA ESTE IZOTONA dar prin
metabolizarea glucozei devine hipotona, paraseste spat
intravascular si intra in celule.

Utilizare:
² refacerea deficitului de apa in cond de HIPERSODEMIE la
pacient EUVOLEMIC.

Precautii:
² Nu se va administra in cond de:
² presiune intracraniana crescuta – (risc de edem cerebral)
² in perioada imediat postoperatorie - (reactie postop la stres- secr
crescuta de ADH)
² At! la pacienti cu afectare cardiaca si renala- risc de hiperhidratare!
 TERAPIA LICHIDIANA

o SOLUTII CRISTALOIDE
o SOLUTII COLOIDALE
o PRODUSE DE SANGE
 SOLUTII COLOIDALE

TIPURI:
o ALBUMINA

o COLOIZI SINTETICI
o pe baza de amidon
(HES)
o pe baza de gelatine
(gelofusin)
 SOLUTII COLOIDALE
o contin molecule mari ce nu parasesc spatiul vascular
alături de apă și electroliti

o rol de expanderi vasculari

o au presiune coloidosmotică similară plasmei
o dacă pres coloid osmotică este mare –nu permit
filtrarea transmembranară si efectul de expander
vascular este mai pronuntat.

o au remanentă crescută in spatiul vascular comparativ cu

cristaloidele
o
o efect similar cu cel al sol saline hipertone dar durata
efectului este mai mare

o necesita cant mai reduse decat sol cristaloide

 Indicatii ale sol coloidale
1. pacienții cu pierderi lichidiene importante care nu
tolerează cantități crescute de lichide cristaloide (ex
vîrstnici, pacienți cu rezervă cardiacă redusă, etc)

Dezavantaje
• pret de cost mai mare
• efectele secundare de natură imună, asupra hemostazei
şi asupra funcţiei renale
 ALBUMINA umană (4%, 5%,20%)

o putere de expansiune volemică mare și durata de

actiune de 6-8 h

o produs sanguin, exista risc de reactii de tip anafilactic si

transmitere virala
o
o scumpa
 ALBUMINA umană (4%, 5%,20%)

Indicatii:
1. resuscitare volemică -cazuri speciale !!!
o arsuri peste 50 % reduc sd de compartiment si
mortalitatea (album 5%)
o sepsă şi şocul septic se recomandă albumină 20% în
asociere cu cristaloide pentru resuscitare volemică
iniţială şi ca terapie de menţinere atunci când sunt
necesare volume mari de cristaloide şi suport vasopresor
cu noradrenalină.
o ARDS si hipoalbuminemie (albumina+ diuretic + terapii de
epurare renala)

2. hipoproteinemie severă asociată unui deficit de

sinteză (ex. pacient cirotic cu ascită masivă care
necesită evacuare, sindrom hepatorenal, peritonită
bacteriană spontană).
 Solutii coloidale pe baza de amidon (HES)
o compoziţie :macromolecule, electroliţi Na+, Cl-, iar
unele tipuri conţin în plus Ca2+ şi Mg2+.
o macromolec-polizaharide extrase din amidon
metabolizate de amilazele plasmatice
o eliminare renală (cele cu greutate moleculară mică) și
respectiv de către sistemul reticuloendotelial
 Solutii coloidale pe baza de amidon (HES)

Indicatie:
²repletie volemica in cond de hipovolemie (soc
hipovolemic, arsuri, postchirurgie, etc)
²

Precautii !!
² afectează hemostaza (hemodiluția fact de coagulare,
trombocitelor dacă sunt administrate în cantități mari
(peste 1500 ml/zi) și au eliminare renală lentă
persistând mult timp în circulația sangvină.

² NU se indica in : sepsă severă, pacienţii critici din terapie

intensivă datorită riscului de leziuni renale ce au necesitat
dializă
 Solutii coloidale pe baza de gelatine
(gelofusin, haemacel)
o derivate din colagen animal prin hidroliză
sau sintetice
o au concentrații diferite de electroliți

Indicatii:- resuscitarea volemică în condiții

de hipovolemie

Precautii!!
² se elimină renal, nu se cumulează în
organism dar au o remanență vasculară
mai redusă comparativ cu soluțiile pe bază
de amidon
² au risc de reacții alergice !!!!
Modalitati de administrare a
lichidelor
² catetere periferice
² catetere venoase centrale
² PICC (catetere centrale cu
insertie periferica)
² Catetere de tip Hickman
 Complicatii ale terapiei lichidiene
²Hipervolemia (hiperhidratarea )
²Risc crescut in cazul afectiunilor renale, cardiace si
excesului de nutritie parenterala

Semne si simptome
²edeme
²dificultati rerspiratorii mai ales in pozitie de decubit
dorsal, (dispnee, tuse iritativa)
²raluri umede la ascultatia pulmonara
²HTA, tahicardie distensia jugularelor, etc.
 PRODUSE SANGUINE
TRANSFUZIA SANGVINA
 Produse sanguine

o obtinere din sângele integral prin centrifugare

o masa eritrocitară sau concentratul eritrocitar
o plasma bogată în trombocite, ulterior, prin
centrifugarea plasmei, se separă plasma şi
trombocitele

o obţinere directă de la donator prin procedeul de

afereză.
o se pot supune procedurii de îndepărtare a
leucocitelor prin filtrare
o ↓riscul de reacţii adverse de tip frison, hipertermie,
reacţii imune alogene de tip HLA
o ↓ riscul de transmitere a virusului citomegalic
 SÂNGE INTEGRAL
o 1 unitate de sânge conţine 450 ml sânge, la care se adaugă
60-70 ml anticoagulant de tip CPD-A;
o conservat corect la 2-6oC poate fi utilizat până la 21 zile de la
recoltare (cel recoltat pe CPD-A până la 35 zile);

o prin stocare:
o se pierd factori ai coagulării (V şi VIII)
o trombocitele îşi pierd viabilitatea după 24h
o granulocitele după 2-3 zile
o sângele proaspăt- cel folosit în primele 2 zile de la recoltare.

² Indicaţii
² sursă pentru obţinerea derivaţilor!
 Concentratul eritrocitar sau masă eritrocitară
(MER)
o MER se obţine din sângele integral, se stochează la 2-
6ºC şi se poate utiliza timp de 35-42 zile după recoltare

o O unitate de masă eritrocitară creşte nivelul

hemoglobinei cu 1 g/dl sau hematocritul cu 2-4%

o O unitate de concentrat eritrocitar conţine cel puţin 40

g de hemoglobină, cu un hematocrit de 50-70%

Indicaţii
o şocul hemoragic sau hemoragia activă, concomitent cu
soluţiile cristaloide (pentru corectarea hipovolemiei)

o pacientul anemic dar stabil hemodinamic

 Concentratul eritrocitar sau masă eritrocitară
(MER)
o Variante de concentrat eritrocitar
o Concentratul eritrocitar deleucocitat
o Concentratul eritrocitar „deplasmatizat” obţinut prin
separarea completă de plasmă în scopul scăderii reacţiilor
alergice şi resuspendat în soluţie salină
o Concentrat eritrocitar iradiat, pentru distrugerea
limfocitelor, util la pacienţii cu deficienţe imune sau
imunosupresie marcată.

o Concentratele eritrocitare deplasmatizate si resuspendate

sunt preferabile pentru situaţiile în care se transfuzează
sânge compatibil non-izogrup.

o Concentratul eritrocitar fenotipizat (standard si

compatibil Rh C, c, E, e, Kell) este necesar la pacienţii
care sunt politransfuzaţi, cei care prezintă anticorpi atipici
(anti RH, Kell), femei la vârsta fertilităţii, copii de sex
feminin etc.
 Concentratul trombocitar (masă trombocitară)
o obţinere prin extragerea imediată a trombocitelor din sângele
integral recoltat

o se administrează în primele 24-48 ore de la preparare.

o viabilitatea concentratului trombocitar se păstrează aproximativ

5 zile la temperaturi de 21-24°C pe un dispozitiv de agitaţie lentă
şi continuă (pentru evitarea formării de agregate)

o se prepară prin procedee de separare standard a componentelor

sanguine din sângele integral recoltat de la un donator sau mai
mulţi donatori, sau prin procedee de afereză direct de la donator.

o Concentratele trombocitare sunt standard, sub formă de “pool”

trombocitar (din 4-6 unităţi de sânge), deleucocitate,
resuspendate în soluţie aditivă, concentrate cu patogenitate
redusă.
 Concentratul trombocitar (masă trombocitară)

În România:
o concentrat trombocitar standard
o conţinut de aproximativ 50 ´ 109/unitate, într-un volum de
40-50 ml plasmă

o concentrat trombocitar sub formă de “pool”

trombocitar (de la 4-6 donatori)
o conţinut de aproximativ 240 ´ 109/unitate

o concentrat trombocitar unitar.

o obtinut de la un singur donator prin afereza si deleucocitat
o conţinut de 150-500 ´ 109/unitate (echivalentul a 3-10 unităţi
standard)
 Indicatii ale concentratului trombocitar
Indicaţii profilactice Număr de
trombocite
Prevenirea sângerării spontane în trombocitopenie < 10 ´ 109/l
severă non imună
Efectuarea unor proceduri fără o pierdere semnificativă < 20 ´ 109/l
de sânge (de ex., inserţia unui cateter venos central)
• proceduri invazive: puncţie lombară, puncţie biopsie < 50 ´ 109/l
hepatică, puncţie medulară, bronhoscopie cu periaj
bronşic, endoscopie digestivă superioară cu biopsie)
• chirurgie majoră
Intervenţii neurochirurgicale non traumatice sau < 100 ´ 109/l
traumatice
Indicaţii terapeutice
Tratamentul sângerării la pacientul cu disfuncţie Indiferent de nr. de
trombocitară (congenitală, dobândită), transfuzie trombocite
masivă (trombocitopenie de diluţie cu sângerare)
Coagulare intravasculară diseminată < 100 ´ 109/l
Tratament anticoagulant şi antiplachetar
 PLASMA PROASPĂTĂ CONGELATĂ (PPC)
o PPC se prepară în primele 6 ore de la recoltarea sangelui integral
prin separare și înghetare la la cel puţin -18oC

o poate fi stocată timp de 1 an

o se dezgheaţă înainte de utilizare

o prezintă risc de reacţii alergice, anafilaxie, iar riscul transmiterii

infecţiilor virale este acelaşi ca şi pentru sângele integral

o Plasma conţine toate proteinele plasmatice: albumină,

fibrinogen, toţi factorii coagulării, imunoglobuline, enzime;
reprezintă sursă de colinesterază

o O unitate de PPC conţine cel puţin 0,7 UI/ml factor VIII care
reprezintă 70% din valoarea acestuia în plasma proaspătă
normală
.
 Indicaţiile administrării PPC
o sângerarea masivă produsă prin supradozaj de medicaţie
cumarinică de tip warfarină, acenocumarol (trombostop), care
necesită chirurgie sau practicarea unei manopere invazive în scop
hemostatic (de ex., endoscopie digestivă)

o antagonizarea supradozajului de medicaţie cumarinică la

pacientul supus unei intervenţii chirurgicale de urgenţă

o sângerarea acută prin deficit sau consum de factori în condiţii de

o coagulare intravasculară diseminată, coagulopatie în condiţii de
traumă, peripartum, afecţiuni hepatice (PT < 35%)
o transfuzie masivă (sângerarea continuă după administrare de
trombocite)

o proceduri de plasmafereză terapeutică

o deficit congenital izolat al unui factor de coagulare în condiţiile

inexistenţei produsului specific de substituţie (de ex., deficit de
antitrombină III, de factor VIII în hemofilie)
 Crioprecipitatul
o se obţine din plasma proaspătă congelată supusă procedurii
de decongelare la 4°C, recongelează şi conservare la minus
18°C.

o conţine niveluri crescute de factor VIII, fibrinogen,

fibronectină, factor von Willebrand, factor XIII.
o conţine 50% din cantitatea de factor VIII şi de fibrinogen
din sângele integral, care reprezintă 80-100 UI Factor
VIII şi 150-300 mg fibrinogen / pungă.
– .

Indicaţia :
o corecţia hipofibrinogenemiei congenitale sau câştigate în
context de traumă, afecţiuni hepatice, coagulare
intravasculară diseminată, transfuzie masivă, mai ales dacă
nivelul de fibrinogen este < 0,5 g/l şi există sângerare
masivă.
o alte indicaţii sunt: hemofilia A și boala von Willebrand (în
urgenţă şi în lipsa factorilor specifici).
 Alte produse
CONCENTRATUL- de COMPLEX PROTROMBINIC
(PRONATIV)
o tratamentul defectelor congenitale de factor II, VII, X şi
în hemofilia B (deficit de factor IX).
o supradozaj de cumarinice la pacienţii care nu tolerează
cantităţi crescute de PPC pentru corecţie.

FEIBA®
concentrat de factori ai complexului protrombinic activi care aduce
factori de coagulare II, VII, IX, X activi si non activi
Indicatii:

o Tratamentul si prevenirea hemoragiilor in conditii chirurgicale cu

deficit constitutional de factor VIII (hemofilia A) la pacient ce
raspunde la factor VIII anterior dezvoltarii de anticorpi impotriva
fact VIII
o Trataemntul hemoragiilor chirrugicale la pac cu hemoofilie A si auto
anticorpi anti factor VIII
o Hemofilie B
 Alte produse
CONCENTRATELE DE FACTOR VIII
o în tratamentul hemofiliei A

o PRODUŞI DE SÂNGE RECOMBINAŢI

o Factori de creştere recombinaţi (citokine) ca

eritropoetina şi factori de stimulare granulocitară.

o Factor VIIa recombinat – (NOVOSEVEN)

o hemofilie A şi B cu inhibitori de factori VIII sau IX
(factorul VIIa activează coagularea extrinsecă
care nu implică participarea factorilor VIII şi IX).
o terapie salvatoare în situaţii de hemoragii
ameninţătoare de viaţă care nu mai pot fi
controlate prin hemostază chirurgicală şi
transfuzie masivă (de ex., chirurgia hepatică
majoră
 Transfuzia sanguină
Indicații
1. Şocul hemoragic
o Important ! starea clinică și co-morbiditățile
pacientului și mai puțin val Hb

2. Hemoragia acută cu instabilitate hemodinamică

neameliorată de umplerea volemică adecvată.
o persistenţa unui aport insuficient de oxigen la
ţesuturi (demonstrat prin creşterea nivelului de
lactat seric, a deficitului de baze și sau a ScVO2)
necesită corectarea anemiei.
 Transfuzia sanguină indicații
1. Corectarea anemiei la pacientul stabil hemodinamic
o în funcţie de mai mulţi factori: starea pacientului, afecţiunile
• Indicații
concomitente (mai ales cardiovasculare), severitatea pierderilor, durata
şi toleranţa la anemie.
o
o indicația de transfuzie :val Hb < 7 g/dl

o la pacienţii cu afecţiuni cardiace stabile (insuficienţă cardiacă stabilă,

cardiopatie ischemică) dar cu risc de ischemie coronariană indicația de
transfuzie este val Hb > 7-8 g/dl.
o La pacienţii cu anemie acută şi sindrom coronarian acut pragul
transfuzional este de 10 g/dl.

o Pacientul vârstnic, chirurgia cardiacă, chirurgia ortopedică majoră

necesită transfuzie la o valoare a Hb > 8g/dl

o La pacientul critic din terapie intensivă nu există stabilit un prag clar al

nivelului de hemoglobină care să indice necesitatea transfuziei, ci doar
starea clinică şi afecţiunile asociate
o La pacientul septic administrarea de concentrat eritrocitar va creşte doar
aportul de oxigen, dar nu va ameliora consumul.
Noțiuni importante pentru realizarea transfuziei
sanguine
o administrare cu truse de transfuzie prevăzute cu filtre standard de
170-260 microni

o încălzirea sângelui (MER, PPC)- temperatura recomandată pentru

infuzie este de 37 grade Celsius
o concentratul trombocitar se administrează la temperatura camerei.
Noțiuni importante pentru realizarea transfuziei
sanguine
o determinarea grupei sanguine şi Rh ale primitorului

o teste de compatibilitate – detectarea prezenței de

anticorpi imuni sau autoanticorpi ce reacționează cu hematiile
donatorului
o
o testul salin - compatibilitate directă intre sangele din punga de
transfuzie cu serul primitorului la temp camerei
o vizează compatibilitatea in sistem AB0
o teste efectuate la 37 ˚C : enzimatic (papaină/bromelină),
antiglobulinic (Coombs indirect )

o necesare doar pt prod sangvine de tip sange integral, MER (nu

pt PPC si trombocite)!!!

o screening-ul plasmei pacientului pentru detectarea prezenţei

anticorpilor atipici (test Coombs direct)
o important mai ales in cazul pacientilor politransfuzati sau a
multiparelor (detectarea prezentei anticorpilor anormali
 Reguli de administrare a produselor sanguine
MER
Important!!!! compatibilitate AB0 şi Rh între eritrocitele
donatorului şi plasma primitorului !!!!!!!
• În cazul absenţei eritrocitelor compatibile AB0 şi Rh:
o persoanele cu grupa 0 (I) pot primi sânge numai de
la donatori cu grupa 0;
o persoanele cu grupa A pot primi sânge de la
donatori cu grupa A şi de la donatori cu grupa 0;
o persoanele cu grupa B pot primi sânge de la
donatori cu grupa B şi de la donatori cu grupa 0;
o persoanele cu grupa AB pot primi sânge atât de la
donatori cu grupa AB, cât şi de la donatori cu grupa
A, B şi 0..
 Reguli de administrare a produselor sanguine
PPC
o compatibilitatea în sistemul AB0 trebuie respectată!!!!
o factorul Rh eritrocitar nu este important în transfuzia
PPC, se poate administra atât PPC Rh (+) cât şi Rh(-)
independent de statusul primitorului !!!!!

o administrarea PPC de la un grup diferit AB0 faţă de cel

al primitorului, se acceptă respectând aglutininele
grupului primitor
o grupa 0(I) poate primi PPC de la grupele sanguine 0 (I), A
(II), B (III), AB (IV)
o grupa A (II) poate primi PPC de la grupele sanguine A
(II), AB (IV)
o grupa B(III) poate primi PPC de la grupele sanguine B
(III), AB (IV);
o AB (IV) poate primi PPC de la grupa sanguină AB(IV)
 Reguli de administrare a produselor sanguine

Concentrat trombocitar
o compatibilitatea în sistemul AB0 !!!!!
o concentratele trombocitare preparate din sângele
integral al donatorilor Rh (D) pozitivi nu trebuie
administrate femeilor Rh (D) negativ aflate la vârsta
fertilităţii !!!!
 Cum se administreaza produsele de sange in
conditii de urgenta
o urgentă majoră amenintătoare de viată cand nu este timp pt
efectuarea grupei sg
o MER grup 0 Rh negativ !!!!

o Urgentă vitală: sangerare masivă - după efectuarea grupei sg

o administrarea de MER izogrup, izoRh !!!
o in lipsa MER izogrup, izo Rh – MER grup 0 Rh negativ !!
o La pacienţii de sex masculin şi la femei peste vârsta
fertilităţii care nu au mai primit transfuzie se poate
administra şi concentrat eritrocitar de grupa 0(I) Rh
pozitiv !!!!!

o revenirea la sânge izogrup este posibilă după testarea nivelului

de anticorpi si prezenta anticorpilor atipici

o scăderea concentraţiei anticorpilor anti-A şi anti-B permite

revenirea la sange izogrup, izo-Rh.
 Transfuzia masivă
Definitie:
o înlocuirea întregului volum sanguin în decurs de 24h (cel putin 10
unitati MER)
sau
o înlocuirea a 50% din volumul sanguin total în decurs de 3h
sau
o administrarea a cel puţin 4 unităţi de MER în decurs de 1 oră în
condiţii de sângerare activă majoră

Este necesară in hemoragia masivă din: traumă, obstetrică,

chirurgie majoră, hemoragii GI.

Consecinte:
o sângerare microvasculară difuză prin trombocitopenie de diluţie
şi scăderea factorilor de coagulare
o leziuni pulmonare de tip ARDS
o hipotermie, hipocalcemie, hiperpotasemie, alcaloza metabolică,
tulburări de ritm
o
Limitare efecte nedorite prin adm MER/PPC/trombocite in raport de
1/1/1, concentrate de factori de coagulare, acid tranexamic etc
 Riscurile transfuziei

Reactiile postransfuzionale apar ca urmare a:

o Diferentei imunologice intre donor si recipient mai

ales la recipientul deja imunizat

o Transmiterii de agenti infectiosi

o Reducerii eficacitatii transfuziei datorate alterarii

calitative si cantitative a produselor sangvine (prin
prezervare si stocare)
 Complicatiile transfuziei
o acute (imediate) sau tardive
o imune sau non-imune

1. Hemoliza acută intravasculară –eroare de transfuzie!!

o complicatie severă datorată incompatibilității între
grupele de sânge ale donatorului și primitorului.
o reacţia antigen-anticorp activează complementul şi
determină hemoliză eritrocitelor transfuzate.
o apare precoce în primele 15 minute de la începerea
transfuziei
o poate apare şi tardiv cu manifestările hemolitice mai
putin severe
o cantitate minimă de sânge incompatibil, respectiv 10
ml este suficientă pt apar hemolizei
 Complicatiile transfuziei
1. Hemoliza acută intravasculară

Clinic:
o febră, frison, durere toracică, lombară, anxietate,
dispnee, tahicardie, hipotensiune, şoc instalate brusc.
o insuficienţa renală se instalează precoce (< 24 ore),
urina devine închisă la culoare şi apare
hemoglobinuria.
o CID apar precoce, manifestându-se prin sângerare
spontană şi la nivelul locurilor de puncţie.
o Laborator: anemie, creşterea LDH-ului, creşterea
bilirubinei, scăderea haptoglobinei
 Complicatiile transfuziei
1. Hemoliza acută intravasculară

Tratament:
o oprire transfuzie
o reverificare identitate pacient, grup sanguin,
refacere probe de compatibilitate
o tratament simptomatic al starii de soc (fluide±
vasopresoare
o menținere debit urinar adecvat (stimularea diurezei)
 Complicatiile transfuziei
Reactii acute postransfuzionale non-imune

1. Reacția febrila (sd frison-hipertermie)

o pot apare imediat sau în primele 6 ore postransfuzional datorită
eliberării de citokine leucocitare
o reactie Ag din sange transfuzat cu anticorpi prezenți in plasma
primitorului cu eliberare de citokine
o febră, frison, cefalee, roșeață tegumentară, anxietate, palpitații,
etc.
o răspund de obicei la antipiretice.
o continuare transfuzie la temp <38 ˚C.
2. Reacţia alergică posttransfuzională: urticarie/reactie anafilactoidă
o frecventa la pluritransfuzati
o datorită existenţei anticorpilor anti-IgA sau a altor tipuri de anticorpi la
proteinele din plasmă cu activare mastocitară şi eliberare de histamină.
o reacţie anafilactoidă cu bronhospasm, edem laringian, hipotensiune la
pacienţii cu deficit de IgA care au anticorpi anti-IgA.
• Principii de tratament.
o antihistaminice şi se va reduce rata de infuzie în formele uşoare.
o in formele severe se opreşte transfuzia, se administrează corticoizi,
antihistaminice, bronhodilatatoare și lichide.
 Complicatiile transfuziei

Reactii acute postransfuzionale non-imune

3. Leziunea acută pulmonară determinată de transfuzie

sau ARDS posttransfuzie
o apare în cursul transfuziei sau în primele 6 ore
posttransfuzional şi, de obicei, remite în 48 ore.
o leziuni ale barierei alveolocapilare cu edem interstiţial şi
fenomene de insuficienţă respiratorie acută cauzată de
mediatorii inflamatori eliberaţi de granulocite
o clinic: fenomene de insuficienţă respiratorie cu debut acut,
hipoxemie severă (raport FiO2/PaO2 < 300), aspect de
infiltrate interstiţiale pe radiografia pulmonară.

Tratamentul leziunilor acute pulmonare posttransfuzionale

este tratamentul ARDS-ului
 Complicatii acute non-imune
Infecţia bacteriană
o apare prin contaminarea produsului sanguin la prelevarea
sângelui sau la momentul conservării produsului
o bacteriemia donatorului poate fi o altă sursă de contaminare.

Supraîncărcarea volemică cu edem pl

Tulburările metabolice
o hiperpotasemie, hipocalcemie, hipotermie
o intoxicatia cu citrat – in transfuzia masivă si insuficienta
hepatică

o Coagulopatia de diluţie.
o administrarea unor cantităţi masive de concentrat eritrocitar
va determina diluţia factorilor de coagulare şi a trombocitelor
cu sindrom hemoragipar.
 Complicaţiile transfuzionale tardive
Imune
Hemoliza tardivă
o este o hemoliză extravasculară (la nivel splenic sau tisular)
cauzată de anticopii anti aglutinogene de tip Rh, Kell, Duffy sau
Kidd prezenţi în sângele donatorului şi apare la cel puţin o
săptămână după transfuzie.
o apare icter şi anemie uşoara.

Purpura posttransfuzională
o apare trombocitopenie după transfuzia de trombocite (la un
interval de 1 săptămână);
o consecinţa dezvoltării unor anticorpi anti-plachete care distrug
trombocitele proprii

Reacţia posttransfuzională de tip grefă contra gazdă

o apare la pacientul cu imunosupresie prin atacul organismului
gazdă de către limfocitele T reziduale din sângele donatorului.
 Complicaţiile transfuzionale tardive
Non -imune

Infecţiose
o de transmitere a virusurilor hepatitei B, C, HIV, CMV,
virus Epstein Barr, virus West Nile, virusul leucemiei
umane cu limfocitele T (HTLV).
Supraîncărcare cu fier- transfuzia masivă
 Alternative transfuzionale
o Reinfuzia sângelui autolog
o o unitate de sânge cu 4-5 săptămâni înainte de operaţie cu
menţinerea hematocritului la 34% şi hemoglobinei la 11g%.

o Recuperare intraoperatorie şi reinfuzie (cell-saver)

o Contraindicaţiile metodei includ contaminarea septică a plăgii,
prezenţa tumorilor

o Hemodiluţia normovolemică
o sângele se recoltează imediat preoperator şi este înlocuit cu
cristaloizi până la un hematocrit de 21-25%
o sângele recoltat este stocat cu CPD la temperatura camerei
timp de 6 ore pentru prezervarea funcţiei trombociţilor. Se
administrează intraoperator când timpul de sângerare s-a
terminat.
 Bibliografie

1. Ionescu D, Bodolea C. Manual de anestezie terapie intensiva pentru

studentii la medicina. Editura Medicala Universitara Iuliu Hatieganu
2019
2. Isbister PJ. Blood component therapy. In: Vincent JL, Abraham E, Moore FA, Kochanek
MP, Fink MP (edit). Textbook of Critical Care 6th ed 2011, Elsevier Saunders: 1133-1140

3. Ghidul National de utilizare terapeutică raţională a sângelui și a componentelor sanguine

umane. Utilizarea clinică a sângelui. Manual de buzunar.
http://www.scribd.com/doc/133242991/GHIDUL