Sindromul de deshidratare acuta

Definitie
 Deshidratare severa – mai mult de 10% din
greutate, la care se asociaza fenomene
neurologice grave

Constituie o
URGENTA PEDIATRICA FRECVENTA!!!
Motivatia urgentei
 Dezechilibrul volemic – tendinta la colaps
 Anomalii metabolice asociate

◦ Acidoza metabolica
◦ Diselectrolitemii
◦ Insuficienta renala functionala → organica

 Pun in pericol viata bolnavului si necesita o decizie

imediata!!!
Factori favorizanti ai frecventei si gravitatii

 Nevoile lichidiene la sugar sunt crescute (datorita

suprafetei corporale mai mari comparativ cu greutatea)
 Apa extracelulara in cantitate crescuta (care se pierde usor)
◦ Raport apa EC / apa IC
 1,2 – nou-nascut
 0,8 – sugar
 0,57 – adult
 Imperfectiunea mecanismelor reglatorii (in special cele de
la nivel renal)
 Frecventa crescuta a tulburarilor digestive la copiii cu
varsta sub 1 an: capitalul hidric are particularitati la sugar
si acestea determina o spoliere hidrosalina rapida ca
manifestare majora
 Cauze ale deshidratarii
1. Pierderi excesive
◦ Digestive:
 gastroenterite ac. infectioase / neinfectioase – 95%
 varsaturi organice / functionale
 aspiratii digestive necompensate
 fistule digestive, enterostomii
 erori alimentare
◦ Renale:
 IRC
 tubulopatii
 Diabet zaharat
 Diabet insipid, central sau nefrogenic
 Insuficienta suprarenala
 Diuretice
 Uropatii malformative
 Cauze ale deshidratarii
1. Pierderi excesive
◦ Cutanate:
 Hipertermie maligna = 5 ml/kg pt 1°C peste 37,5°C
 Supraincalzire
 Arsuri
 Hipersudatia din mucoviscidoza
 Dermatoze – Sdr. Lyell
◦ Pulmonare:
 Sdr. de hiperventilatie din pneumopatii
Cauze ale deshidratarii

2. Aport insuficient
◦ Lipsa aportului
◦ Erori de recomandare
◦ Imposibilitatea administrarii
◦ Tulburari de constienta
 Estimarea severitatii deshidratarii

Infants Children
(weight <10 kg) (weight >10 kg)
Mild dehydration 5% or 50 mL/kg 3% or 30 mL/kg
Moderate dehydration 10% or 100 mL/kg6% or 60 mL/kg
Severe dehydration 15% or 150 mL/kg9% or 90
mL/kg
Estimarea pierderilor
 100 ml lichid intestinal - diaree:
◦ Cate 6 mEq de Na, K si Cl
 Varsaturi, diaree persistenta – se adauga
◦ 10 mEq Na
◦ 2 mEq K
◦ 10 mEq Cl
 Hipertermia – hipersecretie sudorala
◦ 100 ml transpiratie = 2 mEq Na, K si Cl
100 ml apa Na+ K+ Cl- apa
(mEq)

Varsaturi 10 2 10 100

Diaree 6 6 6 100

Hipertermie 2 2 2 100
Proportia pierderilor de apa si electroliti poate
realiza 3 tipuri de deshidratare:
1. Predominant apoasa, celulara,
hipernatremica
2. Predominant salina, extracelulara,
hiponatremica
3. Mixta, izonatremica
 Deshidratarea celulara (Na↑)
 Cauze:
◦ Aport scazut
◦ Pierderi excesive apa
◦ Consum exagerat (metabolic)
 Mecanism:
◦ Hipertonie extracelulara + scaderea volumului

Creste presiunea osmotica din

hidric extracelular
interstitiu → apa trece din
celule in interstitiu
Hiperosmolaritate extracelulara
→ creste secretia de ADH →
scade filtrarea glomerulara →
Deshidratarea predominant salina (Na↓)
 Pierderi de saruri (varsaturi, scaun, urinare,
diuretice)
 Sectorul extracelular devine hipoton (presiunea
osmotica extracelulara ↓)
 Apa trece in celula → hiperhidratare
 Volumul plasmatic scade (hipovolemie –
hemoconcentratie)
 Scade debitul circulator → TA↓ → colaps
 Scade FG → IRF, oligoanurie, hiperazotemie,
acidoza metabolica
Rasunetul metabolic este

IDENTIC!!!
Examenul obiectiv
 Copil cu tulburari digestive grave insotite de
fenomene neurologice
 Stare generala alterata
 Prodrom cu manifestari toxi-infectioase: facies
toxic, privire fixa, incercanata
 Clipit rar, reflex corneean diminuat, depuneri
albicioase pe cornee
 Pierdere ponderala > 10% in 24-48 h
 Inert, aton, obnubilat-somnolent, tipa stins
 Convulsii – hipertonie musculara
 Babinski +: shigeloza
Examenul obiectiv
 Tegumente uscate, pliu lenes (consistenta
aluatului)
 Respirator: tahipnee, dispnee sine materia
(acidoza metabolica)
 Cardio-vascular: tahicardie, hipotensiune
arteriala, extremitati reci, timp de recolorare
> 3 sec
 Ficat: hepatomegalie, disproteinemie
(steatoza)
 Tub digestiv: meteorism
 Neurologic: edem cerebral
Diferentiere clinica
 Deshidratare extracelulara
◦ Hipo Na < 130 mEq/l
◦ Semne de deshidratare
 Pliu cutanat persistent
 Hipotonia globilor oculari
 FA deprimata
 Suturi incalecate la sugarii mici
 Colaps iminent si precoce
 Cu / fara convulsii (cauzate de edemul cerebral)
 Edem cerebral acut
Diferentiere clinica
 Deshidratare intracelulara
◦ Hiper Na > 150 mEq/l
◦ Mucoase uscate, aderente la spatula
◦ Febra, sete vie
◦ turgor de “coca”
◦ Tulburari senzoriale – coma
◦ Hemoragie intracraniana
Paraclinic
 Hemoleucograma: hemoconcentratie, Ht↑
>35%
 Ionograma

◦ Na – normal 135-142 mEq/l

 Hiponatremie manifesta clinic sub 130 mEq/l
 Hipernatremie peste 150 mEq/l (encefalopatie cu
hiperosmolaritate)
 Izonatremie
 Kaliemie
K – normal 4-5 mEq/l, 99% intracelular
 Cantitatea mica extracelulara are implicatii in functia
cordului
 Transmineralizare initiala apoi se pierde renal,
varsaturi, diaree
 Falsa valoare in acidoza: ↓pH 0,10 – ↑K 0,6 mEq
 Monitorizare EKG
 Hiperkaliemie – in oligo-anurie severa
◦ Fibrilatii musculare
◦ > 7 mEq/l: T ascutit, PR alungit, QRS deformat (largit)
◦ Reapare hipokaliemia dupa hidratare
 Hipokaliemie
◦ Hipotonie musculara
◦ Reflexe diminuate
◦ QT alungit
◦ T aplatizat
Calcemie
 Normal 4,5-5,5 mEq/l (< 8 mg%)
 < 3,7 mEq/l – hiperexcitabilitate
 EKG: QT alungit, T amplu
 Pericol: moarte subita
 ↓ in sdr. postacidotic
 Mg – normal 1,5-2 mEq/l
◦ Hipo Mg – contracturi musculare
◦ Hiper Mg – deprimare SNC
 Cl – 103 mEq/l
◦ Scade in varsaturi
Echilibrul acido-bazic
 Acidoza metabolica
◦ pH < 7,35 (7,2-6,8)
◦ Bicarbonat 22-25 mEq/l
◦ P CO2 (N=35-43 mmHg) scade din cauza
polipneei
◦ EB (exces baze, N= -4…+4)
 Alte explorari
◦ Uree 0,8-1 g% - IRF
◦ Urina: albuminurie si cilindrurie (uneori)
◦ Examen bacteriologic si citologic al urinii
◦ Coprocultura, coprocitograma
◦ LCR
◦ Ex. ORL
Diagnostic biologic
 Pentru cautarea infectiei
◦ HLG
◦ Hemocultura
◦ Examen bacteriologic si citologic urina
◦ Coprocultura, coprocitograma
◦ Ex. LCR, ex. ORL
 Modificarile electrolitilor - ionograma
 Cationi (+) Anioni (-)

Na+ = 142 mEq/l RA=27 mEq/l

K+ = 5 mEq/l Cl- = 104 mEq/l

Ca 2+ = 5 mEq/l Prot = 16 mEq/l

Mg2+ = 3 mEq/l Rest acid=8mEq/l

TOTAL 155 mEq/l 155 mEq/l

Diagnostic diferential
 Pierderi de alte etiologii
◦ Varsaturi
◦ Aspiratii
◦ Fistule digestive
 Toxicoza mimata
◦ Pierderi renale, cutanate, pulmonare
Tratament
MASURI IMPERATIVE
1. Combaterea colapsului – prima ora
2. Hidratarea – ½ pierderi primele 4 ore + ratia
intretinere ulterior
3. Combaterea acidozei – primele 2 ore, pH cel
putin 7,2
4. Combaterea dezechilibrelor ionice
5. Tratamente adjuvante specifice in functie de
etiologia particulara sau complicata
Principii
 Calea de administrare: abord VENOS
◦ PEV
◦ Orice vena periferica
◦ Preferinta epicraniana; la nevoie – sinusul longitudinal
superior
 Administrare initiala de solutii macromoleculare:
albumina, Dextran 70
 Corectarea acidozei: bicarbonat molar,
semimolar, izoton
 Rehidratarea in 24 ore: solutii standard –
glucoza 5% + electroliti
Calcularea ratiei de intretinere
 Apa in functie de greutatea corporala
◦ 3-10 kg – 100 ml/kgc/zi
◦ 10-20 kg – 1000 ml + 50 ml/kgc pentru fiecare 1
kg ce depaseste greutatea de 10 kg
◦ 20-30 kg – 1500 ml + 20 ml/kgc pentru fiecare 1
kg ce depaseste greutatea de 20 kg
Solutii electrolitice- necesar
electrolitic
 Na: 3-4 mEq/kgc/zi, chiar 6-8 mEq/kg/zi
 K: 2 mEq/kgc/zi
 Cl: 6-8 mEq/kgc/zi
 Ca: 2 mEq/kgc/zi
 Mg: 1 mEq/kgc/zi
 NaHCO3: 1-5 mEq/kgc/zi

Abord: venos (epicranian) sau sinusul

longitudinal superior (ultima resursa) in
unghiul anterior, pe linia mediana
Acidoza
 Solutie de bicarbonat
◦ Molara 8,4%: 1 ml = 1 mEq
◦ Semimolara 4,2%: 2 ml = 1 mEq
◦ Izotona 1,4%: 6 ml = 1 mEq
Rehidratarea
 Ser glucozat 5%;
 NaCl 5,8%: 1 ml = 1 mEq
 KCl 7,4%: 1 ml = 1 mEq
 Ca gluconic 10%: 2 ml = 1 mEq
Administrare
 1/3 din cantitatea necesara pe 24 ore se
administreaza in primele 4 ore
 1/3 din cantitatea necesara pentru 24 ore se
administreaza in urmatoarele 8 ore
 1/3 din cantitatea necesara pentru 24 ore se
administreaza in ultimele 12 ore
Schema Thieffry de rehidratare si
combatere a acidozei
Avantaje:
 24 ore pentru deshidratare 10% din G
 Restabileste volemia
 Combate acidoza
 Compenseaza pierderile
 Asigura hidratarea
I. REHIDRATAREA
 Primele 4 ore: se administreaza ½ din pierderi:
◦ 15’ – combaterea colapsului
 Dextran 70% – 10 ml/kgc
 Formula: pierderi % x G
 Creste rapid volumul plasmatic intravenos
 Ramane in spatiile intravasculare
◦ 45’ – combaterea acidozei
 NaHCO3 14‰ sol. izotona – 15 ml/kgc
◦ 3 ore – rehidratare
 ser glucozat 5% + ser fiziologic 9‰ in parti egale – 15-20
ml/kgc
II. NEVOI DE INTRETINERE
 Urmatoarele 20 ore – 100 ml/kgc
◦ Ser glucozat 5% - 100 ml/kgc
◦ NaCl 5,8% - 5 mEq/kgc
◦ KCl 7,5% - 3 mEq/kgc
◦ Ca gluconic – 1 mEq/kgc
 II. NEVOI DE INTRETINERE
 Se administreaza in 2 perioade
SG 5% - 50 ml/kg
 ½ din cantitate in 8 ore: NaCl 5,8% - 2,5 mEq/kg
KCl 7,5% - 1,5 mEq/kg
Ca gluconic 10% - 1 ml =
0,5 mEq

 ½ din cantitate in 12 ore: SG 5% - 50 ml/kg

NaCl 5,8% - 2,5 mEq/kg
KCl 7,5% - 1,5 mEq/kg
Ca gluconic 10% - 1 ml =
0,5 mEq
ATENTIE
 Dupa 4-6 ore de la inceperea rehidratarii se
corecteaza dezechilibrele ionice
 Bicarbonat = EB x G x 0,3

◦ 6 ml bicarbonat 14% = 1 mEq

 Na (mEq) = (135-Na) x 0,6 x G
◦ 100 ml = 16 mEq
Tratamentul altor manifestari
grave
 Sedare: diazepam 1 mg/kgc injectabil
 Soc endotoxinic – etiologie cu gram-negativi –

HHC
 CID

◦ antibioterapie pt gram-negativi – cefalosporine III

◦ Heparina, cortizon
◦ Terapie substitutiva in hemoragii mari
 Anemie severa
Obstacole in initierea
tratamentului
 Aport redus din cauza anorexiei
 Imposibilitatea administrarii orale de lichide –

pacientul varsa
 Tulburari de constienta
Evolutie
 Dependenta de
◦ Masuri de terapie
◦ Gravitatea deshidratarii
◦ Prezenta colapsului
◦ Acidoza
◦ Semne neurologice
Elemente de gravitate initiala
 Varsta mica, sub 3 luni – 64% decese!!!
 Gradul deshidratarii, in special cu colaps
 Convulsiile
 Biologic:
◦ Na↑ > 150 mEq/l, Na↓<125 mEq/l
◦ Acidoza < 7
◦ CID
◦ Hemoculturi pozitive
◦ pH urinar > 6
Gravitate ulterioara prin
complicatii
 Oligo-anurie (IRO)
 Complicatii renale: tromboza, necroza

corticala
 Convulsii hipoglicemice, hipocalcemice,

hiponatremice, hematoame-tromboze (hiper

Na)
 CID
 Infectii de cateter
Prognostic vital
 Varsta sub 3 luni – 64% din decese
 Colaps prelungit
 Hipotermie
 Convulsii immediate
 Deshidratare > 10%
◦ 31% decese
◦ Sechele grave 15,5%
◦ Succese 53,5%
◦ Dintre acestea: 70% deshidratare >15%, 64%
sugari < 3 luni (Lavaud)
 Cu terapie bine condusa mortalitatea in
toxicoza este mica, sub 2%