Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Liudmila Cerempei
Doctor habilitat n medicin, profesor universitar, Director clinic Pediatrie 2 IMSP SCM Valentin Ignatenco, Catedra Pediatrie a FPM a USMF Nicolae Testemianu Chiinu, Moldova
Particularitati:
Cantitate mai mare de apa in organism Compartiment extra celular volum dublu Schimburi organism mediu mult mai ample Mecanismele de reglare incomplet maturate
Consecinte: risc mai mare pentru deshidratare in conditiile frecventei crescute a enterocolitei la aceasta categorie de virsta
DEFINIIE = scaune de consisten sczut , de volum mare, cu frecven crescut acut < 3 sptmni cronic > 3 sptmni CAUZE: factori osmotici: supraalimentaia, soluii neabsorbabile (lactuloza, sorbitol, Mgso4), malabsorbie
diminuarea absorbiei i creterea secreiei de ap i electrolii: bacterii, virusuri, parazii, enterotoxine, boli intestinale inflamatorii i imune
reducerea anatomic i funcional a ariei suprafeei intestinale: boli ale mucoasei intestinale alterarea motilitii intestinale: hipomotilitate (malnutriie), hipermotilitate (h. tiroidieni,
DIAREEA SECRETORIE: factori exogeni: laxative, diuretice, prostaglandine, toxine bacteriene factori endogeni: hormoni, peptide intestinale, enterotoxine, deficiene de transport Na i Cl diaree apoas, scaune de volum mare > 200 ml/ zi, cu osmolaritate normal, coninut de Na , neinfluenat de repausul digestiv DIAREEA OSMOTIC: soluii neabsorbabile: Mg, polietilenglicol, lactuloz; malabsorbie (monozaharide, aminoacizi); leziuni mucoase diaree apoas, scaune cu volum moderat< 200 ml/zi, cu osmolaritate sczut (mai mic dect a plasmei), coninut de Na sczut, ce rspunde la repaus digestiv
CLASIFICARE
CONSECINE
n DIAREEA ACUT: deshidratare acut acidoz malnutriie FORME CLINICE DE DIAREE ACUT: uoar medie sever
virusuri enteropatogene: * rotavirus ( 25% din cazuri), adenovirusuri * invadeaz epiteliul vilozitilor intestinale * frecvent ntre 4-24 luni de via, n sezonul rece boal autolimitat bacterii enteropatogene 4 mecanisme: invaziv, citotoxic, toxigenic, aderen * E coli, cauza principal a diareei acute la sugar.Tipuri: enteropatogen, enterotoxigen (cel mai frecvent), enteroinvaziv, enterohemoragic, enteroadeziv * Salmonella, a doua cauz de diaree bacterian < 6 luni * Shigella, frecvent peste 6 luni
ali ageni: Campylobacter, Yersinia, Clostridium, Pseudomonas, Stafilococ, Klebsiella, Vibrio parazii enteropatogeni: *Giardia lamblia, cu inciden crescut n colectiviti *Criptospiridium, produce diaree sever i prelungit la imunodeprimai *mecanismul diareei parazitare nu este bine cunoscut
coprocitograma: leucocite > 10/ cmp (germeni enteroinvazivi) coprocultura ( negativ n diareile virale) coproparazitologic hemoleucograma: leucocitoz sau leucopenie (diarei cu germeni G-) ionograma ASTRUP uree, creatinin
DEFINIIE
DESHIDRATAREA = deficitul de ap i electolii APA = principalul component al organismului uman - variaz n funcie de vrst
SUGARII: ritm rapid de cretere rata metabolismului bazal ridicat, necesitnd numr mare de calorii/greutate corporal necesit cantitate mare de ap pierderi de ap = de 34x fa de copii mari, aduli insensibile: prin piele i respirator, fr electrolii sensibile: majoritatea prin urin. Au capacitate sczut de a concentra urina excretarea unei cantiti mari de ap nelegat n spaiul extravascular: cantitate destul de mare risc de decompensare hemodinamic la pierderi rapide de lichide
TIPURI DE DESHIDRATARE
IZOTON = deshidratare extracelular = LEC + LIC normal/uor
HIPOTON = deshidratare extracelular + hiperhidratare celular = LEC + LIC HIPERTON = deshidratare extracelular uoar + deshidratare celular = LEC + LIC
LEC = lichid extracelular LIC = lichid intracelular
iniial, pierderea de fluide are loc n spaiul extracelular apoi, fluidele intracelulare trec n spaiul vascular protejarea volumului sangvin circulant + deshidratarea intracelular
2.
3.
snge: Hct, Hb, ionogram (Na+, K+, Ca+2, Cl-, HCO3-), pH, uree, creatinin urin: diurez, densitate, ionogram (Na+, K+, Cl-, HCO3-), pH, uree eventual, EKG (n caz de hiperpotasemie)
Na+ - n limite normale K+ - normal/uor HCO3- - sczut: deshidratare uoar = 15-20mEq/l; deshidratare sever < 10mEq/l prezena cetonelor (datorit nfometrii) acidoz lactic: n deshidratare sever
DESHIDRATAREA HIPERNATREMIC
Na+ seric > 150 mEq/l apare cnd se pierde cantitate mare de ap nelegat de Na+ LEC + LIC osmolaritatea seric de exemplu: pacieni cu gastrenterit tratai cu soluii bogate n sare, aport lichide (sugar cu diaree i oprirea ingestiei de lichide datorit apariiei vrsturilor), diabet insipid, perspiraie crescut
DESHIDRATAREA HIPERNATREMIC
Obiectiv: semne de deshidratare extracelular uoar + deshidratare intracelular: sete mucoase prjite letargie, hiperiritabilitate, hiperreflexie, convulsii semne vitale fals normale
DESHIDRATAREA HIPONATREMIC
LEC + LIC
ETIOLOGIE:
corecie
cu ap simpl n urma diareei, vrsturilor pierderi de lichide hipertone n spaiul III: ascit, pancreatit exces de diuretice insuficien adrenal
DESHIDRATAREA HIPONATREMIC
CLINIC: n cazuri severe se poate instala ocul cel mai frecvent, manifestri SNC: iritabilitate, letargie, convulsii
- dac Na+ seric < 120 mEq/l - depind mai mult de viteza scderii nivelului Na+ - ! sugar + convulsii, fr febr, cu diaree i vrsturi trebuie luat n calcul hipo Na+
V.Perturbari electrolitice/diselectrolitemie
Potasiul;
N: 4 5,5 mEq/L In sindromul de deshidratare acuta prin diaree scade capitalul potasic ( indiferent de valoarea potasemiei) Hipopotasemie:
EKG: Hipovoltaj T, unda U Mecanisme: retentie, aport excesiv EKG: unda T simetrica, hipervoltata
Hiperpotasemie:
V.Perturbari electrolitice/diselectrolitemie
Clorul:
Hipocloremie
Mecanismul de producere: varsaturi cu continut gastric Consecinte: alcaloza metabolica
Calciul:
N: 2,1 2,6 mEq/L hipoCa ( manifestarile clinice survin dupa corectarea acidozei) :
hiperexcitabilitate neuro-musculara convulsii
VI.Perturbari acido-bazice
Orientare clinica:
VI.Perturbari acido-bazice
pH pCO2:
HCO3A ( bicarbonat actual): concentratia HCO3 in plasma singelui recoltat anaerob HCO3S ( bicarbonat standard): concentratia HCO3 in plasma singelui echilibrat cu aer saturat in O2, la pCO2 = 40 mmHg Exces/deficit de baze (EB/DB): cantitatea de baze tari la L adaugata/pierduta Bazele tampon (BT): suma anionilor tampon
VI.Perturbari acido-bazice
> 1 an
7,35 7,45 35 45 22 26 18 24 -2,5 +2,5
VI.Perturbari acido-bazice
VI.Perturbari acido-bazice
Mecanisme de producere:
Acidoza metabolica:
Pierderi de baze pe cale digestiva, renala Productie in exces de H+ Deficit de excretie de H+ Hipoventilatie pulmonara Hiperventilatie pulmonara:
Acidoza respiratorie:
Alcaloza respiratorie:
Alcaloza metabolica:
NTREBAI:
1. Poate copilul bea sau suge piept ?
2. Vomit dup fiecare hran sau butur? letargic sau fr contiin 3. A avut copilul convulsii? EXAMENATI: Daca copilul este letargic sau fara constiinta Prezinta copilul convulsii la moment
Copilul ce prezint orice semn de pericol necesit o atenie IMEDIAT, finisai examinarea i tratamentul prespitalicesc pentru a nu reine spitalizarea. Dac copilul are convulsii acum, asigurai permiabilitatea cilor respiratorii i tratai copilul cu diazepam.Apoi urgent apreciai,clasificai i realizai tratamentul necesar prespitalicesc i IMEDIAT spitalizai.
Ce intrebari ve-ti adresa mamei si la care semne clinice atrageti atentie pentru a determina gradul deshidratarii conform CIMC?
NTREBAI: - ct timp are diaree - este snge n scaun EXAMINAI I SESIZAI: 1 - observai starea general: letargic sau incontient; agitat sau irascibil 2 - are ochii nfundai 3 - propunei copilului lichid Copilul: Nu poate bea sau bea cu dificultate? Bea cu lcomie , sete? 4 - verificai reacia plicei cutanate abdominale: Plica revine la normal: Foarte lent(mai mult de 2 secunde) sau lent?
CLASIFICAREA DIAREEI/DESHIDRATAREA
A. dup gradul de DESHIDRATARE 1.Sever (2 din urmtoarele semne) SEMNE: - letargic sau incontient are ochi nfundai nu poate bea sau bea cu dificultate plica cutanat revine la normal foarte lent
CLASIFICAREA DIAREEI/DESHIDRATAREA
2. Moderata (2 din urmtoarele semne) SEMNE: -agitat sau irascibil -are ochi nfundai -bea cu lcomie,sete -plica cutanat revine la normal lent 3. NEGATIV Semne insuficiente pentru
Dac diareea continu timp de 14 zile i mai mult 1.-diaree persistent sever SEMNE: deshidratare pozitiv TRATAMENT: dac nu este o alt maladie grav,tratai deshidratarea nainte de spitalizare spitalizai 2.-diaree persistent SEMNE: deshidratare negative
CLASIFICAREA DIAREEI/Dizenterie
Daca este singe in scaun starea copilului se clasifica ca DIZENTERIA TRATAMENT: tratai timp de 5 zile cu un preparat antibacterian oral recomandat n caz de shigelloz n localitatea dat explicai mamei cnd s revin imediat vizita repetat peste 2 zile
Prin ce se defera evaluarea copilului cu diareea in virsta 2 luni-5 ani de la cel pina la 2 luni de viata?
NTREBAI: - ct timp are diaree - este snge n scaun EXAMINAI I SESIZAI: 1 - observai starea general: letargic sau incontient; agitat sau irascibil 2 - are ochii nfundai 3 - verificai reacia plicei cutanate abdominale: Plica revine la normal: Foarte lent (mai mult de 2 secunde) sau lent?
1.Deshidratarea sever (2 din urmtoarele semne) SEMNE: - letargic sau incontient are ochi nfundai plica cutanat revine la normal foarte lent
In baza la care semne clinice se va determina DESHIDRATAREA MODERATA? In baza la care semne clinice se va determina DESHIDRATAREA NEGATIV?
. Moderata (2 din urmtoarele semne) SEMNE: -agitat sau irascibil -are ochi nfundai -plica cutanat revine la normal lent 3. NEGATIV Semne insuficiente pentru
Cum se va clasifica diareea persisitenta la un copil in virsta pina la 2 luni si care va fi managmentul curativ?
Dac diareea continu timp de 14 zile i mai mult 1.-diaree persistent sever TRATAMENT: Daca sugarul mic este deshidratat tratai deshidratarea nainte de spitalizare, daca el nu prezinta INFECTIA BACTERIANA SEVERA POSIBILA Spitalizai
CLASIFICAREA DIAREEI/Dizenterie
Daca este singe in scaun starea copilului se clasifica ca DIZENTERIA Spitalizati URGENT, pe drum mama trebue se administreze SRO in ingheteturi frecvente. Recomandati mamei sa continue alaptarea la sin
PLANUL A: Tratai diareea la domiciliu 1.Oferii lichide suplimentare(att ct copilul bea) Spunei mamei: a alapta la sn des i mai ndelungat la fiecare priz dac copilul este alimentat exclusiv la sn administrai-i SRO sau ap curat ca adaos la laptele matern dac copilul nu este alimentat exclusiv la sn,administrai-i unul sau cteva din urmtoarele tipuri de lichide:SRO,lichide ce au la baz produse alimentare sau ap curat
Principiu: Transport transmembranar de Na cuplat cu glucoza sau aminoacid Transportul Na din enterocit spre singe mediat de ATP-aza Na+K+ Mecanismul de transport neinfluentat de infectia enterala
Este deosebit de important de a administra SRO la domiciliu, cnd: - copilul a primit tratament conform planului B sau C n timpul vizitei curente - dac nu poate reveni cu copilul la ambulatoriu n cazul n care diareea se accentueaz
INSTRUII MAMA CUM S DIZOLVE I ADMINISTREZE SRO COPILULUI.Dai mamei 2pachete de SRO pentru a fi utilizate la domiciliu.
ARTAI MAMEI CT LICHID TREBUIE ADMINISTRAT N CALITATE DE SUPLIMENT LA CANTITATEA OBINUIT: Pn la 2ani 2ani i mai mult 50-100ml dup fiecare scaun lichid 100-200ml dup fiecare scaun lichid
SPUNEI MAMEI: s administreze lichide din can prin nghiituri mici frecvente dac la copil a aprut voma,s atepte 10 min.Apoi s continuie, dar mai lent S continuie administrarea lichidelor suplimentare pn la ncetarea complet a diareei.
Tratai deshidratarea moderat cu ajutorul SRO Administrai cantitatea recomandat de SRO timp de 4 ore 1. Cantitatea de SRO ce trebuie administrat primele 4 ore VRSTA < 4 luni 4 12 luni 12luni - 2ani 2ani 5ani GREUTATE < 6 kg 6 10 kg 10 12 kg 12 19 kg In ml 200 - 400 400 - 700 700 - 900 900 - 1400
Demonstrai mamei modul de administrare a SRO copilului a administra lichide din can prin nghiituri mici frecvente Dac la copil a aprut voma,s atepte 10min.Apoi s continuie , dar mai lent S continuie alptarea la solicitarea copilului Peste 4 ore apreciai repetat starea i clasificai gradul de deshidratare alegei un plan potrivit pentru continuarea tratamentului ncepei alimentarea copilului n ambulatoriu
Dac mama trebuie s prseasc ambulatoriul pn la sfritul tratamentului demonstrai-i modul de pregtire a soluiei de SRO la domiciliu artai-i ct soluie de SRO trebuie de administrat copilului pentru a termina cursul de tratament de 4 ore la domiciliu dai- un numr suficient de pachete de SRO pentru a termina rehidratarea.La fel,dai-i 2 pachete dup cum se recomand n planul A. explicai mamei cele 3 reguli de tratament la domiciliu: a) OFERII LICHIDE SUPLIMENTARE b) CONTINUAI ALIMENTAREA c) S TII CND S REVENII
Dac mama trebuie s prseasc ambulatoriul pn la sfritul tratamentului demonstrai-i modul de pregtire a soluiei de SRO la domiciliu artai-i ct soluie de SRO trebuie de administrat copilului pentru a termina cursul de tratament de 4 ore la domiciliu dai- un numr suficient de pachete de SRO pentru a termina rehidratarea.La fel,dai-i 2 pachete dup cum se recomand n planul A. explicai mamei cele 3 reguli de tratament la domiciliu: a) OFERII LICHIDE SUPLIMENTARE b) CONTINUAI ALIMENTAREA c) S TII CND S REVENII
Ce situatii practice se intalnesc la finele terapiei de rehidratare orale conform planului B si ce decizie ve-ti lua?
Numiti indicatii pentru administrarea PLANULUI C si argumentati calculul lichidului. De ce ne propun efectuarea PLANULUI C in trepte?
TRATAMENT:
-dac copilul nu sufer de o alt maladie sever: administrai lichid n caz de deshidratare sever (planul C) - dac copilul sufer de o alt maladie sever:spitalizai URGENT , pe drum spre staionar mama trebuie s administreze SRO prin nghiituri frecvente.Recomandai mamei s continuie alptarea - dac copilul are 2ani i mai mult i n localitatea respectiv exist holer,administrai un preparat antibacterian pentru tratamentul holerei.
Tratai deshidratarea sever rapid Putem ncepe infuzia intravenoas ? DA: - ncepei infuzia intravenoas imediat.Dac copilul poate bea,administrai SRO n timpul infuziei intravenoase.Infuzai sol. Ringer lactat sau sol. NaCl 0,9%n volum de 100ml/kg (sol. fiziologic) n modul urmtor VRSTA Sugari < 1an La nceput administrai 30ml/kg timp de 1 or : Apoi 70ml/kg timp de: 5 ore, total 6 ore Copii > 1 an 30ml/kg - 30 min, apoi 70ml/kg 2 ore si 1 / 2, total 3 ore
Apreciai repetat starea copilului fiecare 12ore.Dac starea de hidratare nu se nbuntete,realizai infuzia iv. cu o vitez mai mare Imediat ce copilul va fi apt s bea,administrai SRO(cca 5ml/kg/or):de obicei peste 34ore(copii pn la un an)sau peste 12ore(copii>1an). Apreciai repetat sugarul peste 6ore, iar copilul>1an peste 3ore. Clasificai gradul de deshidratare i planul potrivit(A,B,C).
Dac DA: - ncepei rehidratarea cu sol. SRO prin sond(sau peroral):administrai 20ml/kg/or timp de 6ore(n total 120ml/kgApreciai copilul repetat la fiecare 1-2 ore: a) dac copilul prezint vom repetat i se accentueaz balonare abdomenului,atunci administrai lichide mai lent b) dac peste 3ore starea de hidratare nu se nbuntete,atunci ndreptai copilul la tratament iv. - apreciei repetat starea copilului peste 6ore.Clasificai gradul de deshidratare.Apoi alegei planul potrivit (A,B,C)pentru continuarea tratament.
COMPOZIIA APROXIMATIV A LICHIDELOR PIERDUTE (mmol/l): lichid Na+ K+ Clgastric pancreatic 100 150 40 80 90 130 80 120 20 115 10 - 110
transpiraie
arsuri
10 - 30
140
3 10
5
10 35
110
SODIU (mEq/kgcorp/zi)
POTASIU (mEq/kgcorp/zi) CLORURI (mEq/kgcorp/zi)
2
5
2
5
2
5
DIRIJAT (n funcie de electrolii i parametri acidobazici): Bicarbonat (mmol) = baze exces x G (kg) x 0,3 la sugar = baze exces x G (kg) x 0,25 > 1 an Na+: natremie 130-150 mmol/l 8-10 mmol/kg/zi < 130 mmol/l 12-14 mmol/kg/zi > 150 mmol/l 4-6 mmol/kg/zi formula: deficit Na+ = (140-Na seric) x G (kg) x 0,6 K+: potasemie 4-5 mmol/l 2-3 mmol/kg/zi 3-4 mmol/l 4-6 mmol/kg/zi < 3 mmol/l 6-8 mmol/kg/zi
ocul hipovolemic
ocul este definit ca o livrarea inadecvat a substraturilor energetice i de oxigen n esuturi pentru a satisface necesitile metabolice. ocul hipovolemic prezint micorarea rapid a volumului intravascular duce la micorarea presarcinii, ce duce la micorarea volumului sistolic i a debitului cardiac, astfel scznd cantitatea de O2 livrat n esuturi
pentru primele 10 kg: 100ml/kgcorp/zi pentru urmtoarele 10 kg: 50 ml/kgcorp/zi tot ceea ce depete 20 kg: 20 ml/kgcorp/zi
status hipermetabolic crete nevoia de ap nelegat -de exemplu, febra: crete nevoia de ap nelegat cu 12% pentru fiecare C necesarul de electrolii rmne acelai pentru toat perioada copilriei:
Exemplu:
Ex: 25 kg Primele 10kg = 100 x 10kg=1000ml/24 ore Urmtoarele 10kg = 50mlx 10kg = 500ml/24 ore Urmtoarele 5 kg = 25ml x 5 kg = 125ml/24 ore Total 1625ml/24ore
Exemplu: La copil de 23kg a fost estimat gradul de deshidratare 5%. 5% X 23kg x 10 = 1150ml Acest deficit este restituit pe parcurs de 24 ore i este sumat la necesitile zilnice n fluide repartizat n 24 ore pentru a determinat rata infuziei n exemplul nostru: Volumul zilnic este de 1560ml + 5% Deficit 1150ml = 2710ml : 24ore = 112ml/or, 50% din deficit n primele 8 ore, apoi restul n urmtoarele 16 ore
Patofiziologia hipovolemiei
Hipovolemia Scderea ntoarcerii venoase Scderea minut-volumului cardiac Scderea fraciei de ejecie cardiace Scderea presiunii n aort i tahicardie Perfuzie periferic insuficient
se administreaz bolusuri i.v. de 20 ml/kgcorp de ser fiziologic sau Ringer Lactat, pn la mbuntirea statusului mental, semnelor vitale, perfuziei periferice n oc: se administreaz 60-80 ml/kgcorp de cristaloid izotonic se adminstreaz 50% din deficit n primele 8 h, apoi restul n urmtoarele 16 h
Cantitatea zilnic necesar n lichide infuzate = necesitatea fiziologic n lichide + deficitul de lichid + pierderile patologice n lichide
Exemplul 3:
SUGAR DE 12 kg CU GRAD DE DESHIDRATARE 10% 1. bolus de 20ml/kg de ser fiziologic. Copilul este treaz, atent, perfuzia periferic este corespunztoare 2. ntreinerea hidratrii: (100ml/kg x 10kg/24 h) + 50ml/kg x 2kg/24 h) = 1100ml/24 h = 46ml/h 3. deficit = 10% = 1200ml, din care n primele 8 h 600ml = 75ml/h, apoi n urmtoarele 16 h 600ml = 38ml/h. Deci, n primele 8 h: 121ml/h, apoi n urmtoarele 16 h: 84ml/h
REALIZAI SUPRAVEGHEREA
Diareea persistent peste 5zile vizita repetata ntrebai: - a ncetat diareea? - de cte ori pe zi are copilul scaun lichid? Tratament: - dac diareea nu a ncetat(copilul continu s aib de 3 ori pe zi i mai des scaun lichid),realizai o apreciere complet repetat a copilului.
REALIZAI SUPRAVEGHEREA
Administrai tratamentul necesar,apoi spitalizai. - dac diareea a ncetat(copilul are scaun lichid mai puin de 3 ori pe zi) Recomandai mamei s alimenteze copilul conform recomandrilor pe alimentaie pentru vrsta dat.
Numiti
alptare mai frecvent i mai ndelungat SAU produse lactate fermentate(iaurt,biolact,chefir) SAU formule adaptate cu coninut sczut de lactoz SAU nlocuii jumtate din cantitatea de lapte cu hran semilichid BOdai-i mai mult lichid(fiertur de orez,ceai din ierburi)
REALIZAI SUPRAVEGHEREA
DIZENTERIA peste 2 zile vizita repetata ntrebai: - a sczut frecvena scaunului este mai puin snge n scaun a sczut temperatura au diminuat durerile abdominale a nceput copilul s se alimenteze mai bine Tratament:
dac copilul este deshidratat,atunci tratai deshidratarea dac starea s-a nrutit sau e la acelai nivel:trecei la un prepa-
Dac n-a fost posibil infuzia iv. imediat este necesar de a transporta copilul n limitele a 30min. n staionar: Daca DA, spitalizai IMEDIAT pentru tratament iv. dac copilul poate bea,dai mamei soluie de SRO i artai-i modul de administrare a ei pe drum n nghiituri frecvente Dac copilul n-a fost internat,suntei oare d-str instruii de a folosi sonda nazogastric pentru rehidratare?