DIAREEA ACUTA GRAVA

Definitie
Deshidratare severa mai mult de 10%
din greutate, la care se asociaza
fenomene neurologice grave
Constituie o
URGENTA PEDIATRICA FRECVENTA!!!

Motivatia urgentei
Dezechilibrul volemic tendinta la colaps
Anomalii metabolice asociate
Acidoza metabolica
Diselectrolitemii
Insuficienta renala functionala organica

Pun in pericol viata bolnavului si necesita o

decizie imediata!!!

Factori favorizanti ai frecventei si gravitatii

Nevoile lichidiene la sugar sunt crescute (datorita suprafetei
corporale mai mari comparativ cu greutatea)
Apa extracelulara in cantitate crescuta (care se pierde usor)
Raport apa EC / apa IC
1,2 nou-nascut
0,8 sugar
0,57 adult
Imperfectiunea mecanismelor reglatorii (in special cele de la nivel
renal)
Frecventa crescuta a tulburarilor digestive la copiii cu varsta sub 1
an: capitalul hidric are particularitati la sugar si acestea determina o
spoliere hidrosalina rapida ca manifestare majora

Cauze ale deshidratarii

1. Pierderi excesive
Digestive:

gastroenterite ac. infectioase / neinfectioase 95%

varsaturi organice / functionale
aspiratii digestive necompensate
fistule digestive, enterostomii
erori alimentare

Renale:

IRC
tubulopatii
Diabet zaharat
Diabet insipid, central sau nefrogenic
Insuficienta suprarenala
Diuretice
Uropatii malformative

Cauze ale deshidratarii

1. Pierderi excesive
Cutanate:

Hipertermie maligna = 5 ml/kg pt 1C peste 37,5C

Supraincalzire
Arsuri
Hipersudatia din mucoviscidoza
Dermatoze Sdr. Lyell

Pulmonare:
Sdr. de hiperventilatie din pneumopatii

Cauze ale deshidratarii

2. Aport insuficient

Lipsa aportului
Erori de recomandare
Imposibilitatea administrarii
Tulburari de constienta

Estimarea severitatii deshidratarii

Mild dehydration
Moderate dehydration
Severe dehydration

Infants
(weight <10 kg)
5% or 50 mL/kg
10% or 100 mL/kg
15% or 150 mL/kg

Children
(weight >10 kg)
3% or 30 mL/kg
6% or 60 mL/kg
9% or 90 mL/kg

Estimarea pierderilor
100 ml lichid intestinal - diaree:
Cate 6 mEq de Na, K si Cl

Varsaturi, diaree persistenta se adauga

10 mEq Na
2 mEq K
10 mEq Cl

Hipertermia hipersecretie sudorala

100 ml transpiratie = 2 mEq Na, K si Cl

100 ml apa

Na+
K+
(mEq)

Cl-

apa

Varsaturi

10

10

100

Diaree

100

Hipertermie

100

Proportia pierderilor de apa si electroliti

poate realiza 3 tipuri de deshidratare:
1. Predominant apoasa, celulara,
hipernatremica
2. Predominant salina, extracelulara,
hiponatremica
3. Mixta, izonatremica

Forme de deshidratare

Deshidratarea celulara (Na)

Cauze:

Aport scazut
Pierderi excesive apa
Consum exagerat (metabolic)

Mecanism:

Hipertonie extracelulara + scaderea volumului

Creste presiunea osmotica din
interstitiu apa trece din celule in
hidric extracelular
interstitiu
Hiperosmolaritate extracelulara
creste secretia de ADH scade
filtrarea glomerulara retentie

Deshidratarea predominant salina (Na)

Pierderi de saruri (varsaturi, scaun, urinare,
diuretice)
Sectorul extracelular devine hipoton
(presiunea osmotica extracelulara )
Apa trece in celula hiperhidratare
Volumul plasmatic scade (hipovolemie
hemoconcentratie)
Scade debitul circulator TA colaps
Scade FG IRF, oligoanurie,
hiperazotemie, acidoza metabolica

Rasunetul metabolic este

IDENTIC!!!

Examenul obiectiv
Copil cu tulburari digestive grave insotite de
fenomene neurologice
Stare generala alterata
Prodrom cu manifestari toxi-infectioase: facies
toxic, privire fixa, incercanata
Clipit rar, reflex corneean diminuat, depuneri
albicioase pe cornee
Pierdere ponderala > 10% in 24-48 h
Inert, aton, obnubilat-somnolent, tipa stins
Convulsii hipertonie musculara
Babinski +: shigeloza

Examenul obiectiv
Tegumente uscate, pliu lenes (consistenta
aluatului)
Respirator: tahipnee, dispnee sine materia
(acidoza metabolica)
Cardio-vascular: tahicardie, hipotensiune
arteriala, extremitati reci, timp de recolorare > 3
sec
Ficat: hepatomegalie, disproteinemie (steatoza)
Tub digestiv: meteorism
Neurologic: edem cerebral

Diferentiere clinica
Deshidratare extracelulara
Hipo Na < 130 mEq/l
Semne de deshidratare

Pliu cutanat persistent

Hipotonia globilor oculari
FA deprimata
Suturi incalecate la sugarii mici
Colaps iminent si precoce
Cu / fara convulsii (cauzate de edemul cerebral)
Edem cerebral acut

Diferentiere clinica
Deshidratare intracelulara
Hiper Na > 150 mEq/l
Mucoase uscate, aderente la spatula
Febra, sete vie
turgor de coca
Tulburari senzoriale coma
Hemoragie intracraniana

Paraclinic
Hemoleucograma: hemoconcentratie,
Ht >35%
Ionograma
Na normal 135-142 mEq/l
Hiponatremie manifesta clinic sub 130 mEq/l
Hipernatremie peste 150 mEq/l (encefalopatie cu
hiperosmolaritate)
Izonatremie

Kaliemie
K normal 4-5 mEq/l, 99% intracelular
Cantitatea mica extracelulara are implicatii in functia cordului
Transmineralizare initiala apoi se pierde renal, varsaturi,
diaree
Falsa valoare in acidoza: pH 0,10 K 0,6 mEq
Monitorizare EKG
Hiperkaliemie in oligo-anurie severa
Fibrilatii musculare
> 7 mEq/l: T ascutit, PR alungit, QRS deformat (largit)
Reapare hipokaliemia dupa hidratare
Hipokaliemie
Hipotonie musculara
Reflexe diminuate
QT alungit
T aplatizat

Calcemie

Normal 4,5-5,5 mEq/l (< 8 mg%)

< 3,7 mEq/l hiperexcitabilitate
EKG: QT alungit, T amplu
Pericol: moarte subita
in sdr. postacidotic

 Mg normal 1,5-2 mEq/l

Hipo Mg contracturi musculare
Hiper Mg deprimare SNC

Cl 103 mEq/l
Scade in varsaturi

Echilibrul acido-bazic
Acidoza metabolica

pH < 7,35 (7,2-6,8)

Bicarbonat 22-25 mEq/l
P CO2 (N=35-43 mmHg) scade din cauza polipneei
EB (exces baze, N= -4+4)

Alte explorari

Uree 0,8-1 g% - IRF

Urina: albuminurie si cilindrurie (uneori)
Examen bacteriologic si citologic al urinii
Coprocultura, coprocitograma
LCR
Ex. ORL

Diagnostic biologic
Pentru cautarea infectiei
HLG
Hemocultura
Examen bacteriologic si citologic urina
Coprocultura, coprocitograma
Ex. LCR, ex. ORL

Modificarile electrolitilor - ionograma

Cationi (+)

TOTAL

Anioni (-)

Na+ = 142 mEq/l

RA=27 mEq/l

K+ = 5 mEq/l

Cl- = 104 mEq/l

Ca 2+ = 5 mEq/l

Prot = 16 mEq/l

Mg2+ = 3 mEq/l

Rest acid=8mEq/l

155 mEq/l

155 mEq/l

Diagnostic diferential
Pierderi de alte etiologii
Varsaturi
Aspiratii
Fistule digestive

Toxicoza mimata
Pierderi renale, cutanate, pulmonare

Tratament
MASURI IMPERATIVE
1.
2.

Combaterea colapsului prima ora

Hidratarea pierderi primele 4 ore + ratia
intretinere ulterior
3. Combaterea acidozei primele 2 ore, pH cel
putin 7,2
4. Combaterea dezechilibrelor ionice
5. Tratamente adjuvante specifice in functie de
etiologia particulara sau complicata

Principii
Calea de administrare: abord VENOS
PEV
Orice vena periferica
Preferinta epicraniana; la nevoie sinusul
longitudinal superior

Administrare initiala de solutii

macromoleculare: albumina, Dextran 70
Corectarea acidozei: bicarbonat molar,
semimolar, izoton
Rehidratarea in 24 ore: solutii standard
glucoza 5% + electroliti

Calcularea ratiei de intretinere

Apa in functie de greutatea corporala
3-10 kg 100 ml/kgc/zi
10-20 kg 1000 ml + 50 ml/kgc pentru fiecare
1 kg ce depaseste greutatea de 10 kg
20-30 kg 1500 ml + 20 ml/kgc pentru fiecare
1 kg ce depaseste greutatea de 20 kg

Solutii electrolitice

Na: 3-4 mEq/kgc/zi, chiar 6-8 mEq/kg/zi

K: 2 mEq/kgc/zi
Cl: 6-8 mEq/kgc/zi
Ca: 2 mEq/kgc/zi
Mg: 1 mEq/kgc/zi
NaHCO3: 1-5 mEq/kgc/zi
Abord: venos (epicranian) sau sinusul longitudinal
superior (ultima resursa) in unghiul anterior, pe
linia mediana

Acidoza
Solutie de bicarbonat
Molara 8,4%: 1 ml = 1 mEq
Semimolara 4,2%: 2 ml = 1 mEq
Izotona 1,4%: 6 ml = 1 mEq

Rehidratarea

Ser glucozat 5%;

NaCl 5,8%: 1 ml = 1 mEq
KCl 7,4%: 1 ml = 1 mEq
Ca gluconic 10%: 2 ml = 1 mEq

Administrare
1/3 din cantitatea necesara pe 24 ore se
administreaza in primele 4 ore
1/3 din cantitatea necesara pentru 24 ore
se administreaza in urmatoarele 8 ore
1/3 din cantitatea necesara pentru 24 ore
se administreaza in ultimele 12 ore

Schema Thieffry de rehidratare si

combatere a acidozei
Avantaje:
24 ore pentru deshidratare 10% din G
Restabileste volemia
Combate acidoza
Compenseaza pierderile
Asigura hidratarea

I. REHIDRATAREA
Primele 4 ore: se administreaza din
pierderi:
15 combaterea colapsului

Dextran 70% 10 ml/kgc

Formula: pierderi % x G
Creste rapid volumul plasmatic intravenos
Ramane in spatiile intravasculare

45 combaterea acidozei
NaHCO3 14 sol. izotona 15 ml/kgc

3 ore rehidratare
ser glucozat 5% + ser fiziologic 9 in parti egale 1520 ml/kgc

II. NEVOI DE INTRETINERE

Urmatoarele 20 ore 100 ml/kgc
Ser glucozat 5% - 100 ml/kgc
NaCl 5,8% - 5 mEq/kgc
KCl 7,5% - 3 mEq/kgc
Ca gluconic 1 mEq/kgc

II. NEVOI DE INTRETINERE

Se administreaza in 2 perioade
din cantitate in 8 ore:

SG 5% - 50 ml/kg
NaCl 5,8% - 2,5 mEq/kg
KCl 7,5% - 1,5 mEq/kg
Ca gluconic 10% - 1 ml =
0,5 mEq

din cantitate in 12 ore:

SG 5% - 50 ml/kg
NaCl 5,8% - 2,5 mEq/kg
KCl 7,5% - 1,5 mEq/kg
Ca gluconic 10% - 1 ml =
0,5 mEq

ATENTIE
Dupa 4-6 ore de la inceperea rehidratarii
se corecteaza dezechilibrele ionice
Bicarbonat = EB x G x 0,3
6 ml bicarbonat 14% = 1 mEq

Na (mEq) = (135-Na) x 0,6 x G

100 ml = 16 mEq

Tratamentul altor manifestari grave

Sedare: diazepam 1 mg/kgc injectabil
Soc endotoxinic etiologie cu gram-negativi
HHC
CID
antibioterapie pt gram-negativi cefalosporine III
Heparina, cortizon
Terapie substitutiva in hemoragii mari

Anemie severa

Obstacole in initierea tratamentului

Aport redus din cauza anorexiei
Imposibilitatea administrarii orale de
lichide pacientul varsa
Tulburari de constienta

Evolutie
Dependenta de
Masuri de terapie
Gravitatea deshidratarii
Prezenta colapsului
Acidoza
Semne neurologice

Elemente de gravitate initiala

Varsta mica, sub 3 luni 64% decese!!!

Gradul deshidratarii, in special cu colaps
Convulsiile
Biologic:
Na > 150 mEq/l, Na<125 mEq/l
Acidoza < 7
CID
Hemoculturi pozitive
pH urinar > 6

Gravitate ulterioara prin complicatii

Oligo-anurie (IRO)
Complicatii renale: tromboza, necroza
corticala
Convulsii hipoglicemice, hipocalcemice,
hiponatremice, hematoame-tromboze
(hiper Na)
CID
Infectii de cateter

Prognostic vital

Varsta sub 3 luni 64% din decese

Colaps prelungit
Hipotermie
Convulsii immediate
Deshidratare > 10%

31% decese
Sechele grave 15,5%
Succese 53,5%
Dintre acestea: 70% deshidratare >15%, 64% sugari
< 3 luni (Lavaud)

 Cu terapie bine condusa mortalitatea in

toxicoza este mica, sub 2%

Esti cea mai frumoasa

Picatura de ploaie
Pentru ca te-ai nascut
Cand ochii mei albastri
Au plans