Prezentare caz clinic

Barbacariu Liliana
medic primar medicina de familie

Date generale A.I., F, Iasi, DN:23.11.2004

Motivele prezentarii: - consultatie profilactica de bilant
(Iunie 2005 7 luni)

APF: - I copil, nascut prin cezariana, (VG=39S), APGAR=9 - sarcina dispensarizata - G=3800g, T=54cm, PC=34cm, PT=34cm - alimentata natural, diversificata corect la 6 luni - imunizari si profilaxia rahitismului conf. schemelor APP: - MCC diagnosticata la varsta de 2 luni - infectie tract urinar la 6 luni AHC: parinti 30 / 31 ani, aparent sanatosi, studii superioare Conditii de viata: bune

Istoricul medical al copilului

Fetita a fost diagnosticata la varsta de 2 luni cu MCC necianogena fiind monitorizata lunar de catre medicul de familie si prin control cardiologic la intervale de 2 luni. Ritmul de crestere s-a mentinut ascendent (50th pentru talie si greutate) pana la varsta de 6 luni, cand, in contextul unui episod febril, se diagnosticheaza o infectie de tract urinar, tratata in ambulator si investigata ulterior prin examen ecografic si cistografie fara a se depista vreun substrat malformativ. In iunie 2005 se prezinta pentru consultatia profilactica periodica (7 luni).

Examen clinic obiectiv

Stare generala buna, afebrila. T=67cm (50th), G=7000g (25th) Tegumente si mucoase usor palide, discreta cianoza perioronazala Micropoliadenopatie fiziologica Osteoarticular si muscular aparent integru, FA=3/4cm, normotensiva Torace normal conformat, sonoritate pulmonara normala, m.v. fiziologic Zg. cardiace ritmice, Z2 dedublat, suflu sistolic III / VI in sp. II III i.c. parasternal stg. suflu diastolic II / VI parasternal stg. sp.III IV i.c. AV=140b/min, TA=80/42mmHg, puls prezent la femurale Faringe curat, abdomen suplu, ficat la rebordul costal, splina nepalpabila, tranzit intestinal fiziologic OGE: hipoplazie labie mica dreapta, mictiuni spontane, urini normocrome Fara semne de iritatie meningiana DPM: adecvata varstei

Diagnostic prezumtiv?

Diagnostic?
Malformatie congenitala de cord necianogena - DSA tip OS ? - Stenoza pulmonara ? - DSV ? - PCA ? Infectie tract urinar dispensarizare Hipoplazie de labie mica dreapta Obs. Anemie carentiala

Explorari paraclinice
Laborator:
- Hb=11,6g%, Htc=37%, GR=4,7mil/mmc,Tr=407000/mmc,

GA=7700/mmc, FL=normala - Ex. sumar urina = normal - Urocultura = negativa

EKG: RS, FC=140b/min, axa QRS + 135 (deviat dr.), PQ=0,12sec, QRS=0,08sec, BmRD, HVD

Rdf. toracica: Desen pulmonar hilar accentuat bilateral, arc mijlociu stg. rectiliniu, cord cu usoara accentuare a convexitatii arcului inferior stg., varful cordului ridicat de pe diafragm, ICT=0,61

Explorari paraclinice
Echografie cardiaca Doppler:
- DSA tip OS, 5mm, - flux turbulent prin tricuspida si pulmonara, - dilatare cavitati drepte, - miscare paradoxala SIV

Diagnostic pozitiv

DSA tip OS cu sunt semnificativ hemodinamic Infectie urinara dispensarizare Hipoplazie de labie mica dreapta

Evolutia cazului

Monitorizata de catre medicul de familie si pediatrul cardiolog Mentine stare generala buna, fara infectii intercurente Apar dificultati alimentare, reflectate in ritmul de crestere nesatisfacator Supravegherea bacteriologica a urinii nu a relevat reinfectie

Evolutia cazului
La varsta de 8 luni este evaluata la clinica de cardiologie pediatrica TG. Mures
- se confirma diagnosticul - se recomanda tratament cronic cu Lanoxin (0,01mg/kg/zi) - profilaxia endocarditei bacteriene - control la interval de 3 luni

Ritmul de crestere este in continuare deficitar in conditiile unei bune ingrijiri (G=3th , T=25th)

Corectie chirurgicala?

La varsta de 11 luni se decide interventia chirurgicala pentru corectia defectului

(sunt semnificativ hemodinamic ce supraincarca circulatia pulmonara)

Interventia pe cord deschis a fost efectuata in centrul din TG. Mures, fara complicatii postoperatorii

Dispensarizarea
Precoce post operator fara complicatii Reia ritmul de crestere Control echocardiografic Doppler (01.01.2007) defect septal atrial inchis chirurgical, fara sunt rezidual Monitorizare cardiologica anuala, mentine indicatia de profilaxie a endocarditei infectioase In prezent, la varsta de 5 ani este un copil cu dezvoltare fizica si neuropsihica adecvata, frecventeaza colectivitatea de prescolari.