TULBURARI

HIDROELECTROLITICE

APORT ZILNIC DE APA:

-ALIMENTARA
-METABOLICA
PIERDERE ZILNICA DE APA:
-INSENSIBILA
-RESPIRATOR

-CUTANAT

-SUDORATIE
-MATERII FECALE

COMPARTIMENTE LICHIDIENE ALE ORGANISMULUI

LEC (lichid interstitial + plasma)
LIC
APA TOTALA
60% X G sex masculin
50%X G sex feminin

OSMOLALITATEA

Numarul de osmoli/kg apa

mOsm/kg
=2X(conc Na ser mEq/l)+(glucoza serica
mg/dl)/18+(BUN mg/dl)/2,8
290 mOsm/kg
Osmolaritate
Cation major intracelular-K
Cation major extracelular-Na
Echilibru osmotic

REDUCEREA VOLUMULUI
LEC
Depletie volemica
Deshidratare

REDUCEREA VOLUMULUI LEC

ETIOLOGIE
Pierderi extrarenale

-gastrointestinale-voma
-aspiratie nazogastrica
-diaree
-drenaj
-piele-transpiratie
-arsuri
-acumulari in spatiul III-pancreatite
-peritonite
-hemoragii
Pierderi renale
-boli renale-IRA, IRC
-diureza postobstructie
-afectiuni ale tubilor renali cu pierdere Na
-diureza osmotica- glicozurie diabetica
-manitol
-proteine
-deficiente mineralocorticoizi boala Addison
-hipoaldosteronism

REDUCEREA VOLUMULUI LEC

MANIFESTARI CLINICE
Simptome sete
-oboseala
-slabiciune
-crampe musculare
-hTA posturala
-sincopa
-coma

REDUCEREA VOLUMULUI LEC

MANIFESTARI CLINICE
semne

-vol interstitial scazut

-turgor cutanat
-mucoasa bucala uscata
-transpiratie axilara scazuta
-scaderea presiunii oculare
-vol plasmatic scazut
-hTA posturala
-tahicardie posturala
-PVC scazuta
-soc hipovolemic

REDUCEREA VOLUMULUI LEC

LABORATOR
Ht crescut
Proteine plasmatice crescute
Uree/creatinina> 20
Conc Na urinar- <10mmol/l cauze
extrarenale
renale

->20mmol/l cauze

REDUCEREA VOLUMULUI LEC

TRATAMENT
SCOP:- restabilirea normovolemiei

-inlocuirea pierderilor continue

Oral- deficite moderate
Intravenos- cazuri severe- sol coloidale
- transfuzii
- sol cristaloide izotone
- sol cristaloide hipertone
Corectie tulburari asociate
Tratament etiologic

EXCES DE VOLUM LEC

ETIOLOGIE
Insuficienta renala
Sindromul nefrotic
Insuficienta cardiaca congestiva
ciroza

EXCES DE VOLUM LEC

MANIFESTARI CLINICE
EDEME
Dispnee, tahipnee
Tahicardie
Raluri de staza
PVC crescuta
Reflux hepatojugular
Prezenta Z3

EXCES DE VOLUM LEC

TRATAMENT
Etiologic

HIPONATREMIA
ETIOLOGIE
A Hiponatremie si osmolalitate plasmatica
scazuta
Asociata cu scaderea vol LEC
-cauze renale
-cauze extrarenale
Asociata cu cresterea vol LEC
-cauze renale
-cauze extrarenale
--factor important de prognostic

HIPONATREMIA -ETIOLOGIE
Hiponatremia cu vol normal LEC

1. SIADH:
--tulburari neuropsihiatrice
-meningita, encefalita, tumori
-traumatisme, AVC
-psihoze
--boli pulmonare
-infectii (+ TBC)
-tumori
-astm, BPOC
-ventilatie cu pres +
--tumori maligne
2. Alterari metabolice
--deficienta de cortizol
--hipotiroidism
3. Factori farmacologici stimularea eliberarii de ADH-nicotina, carbamazepina,
antidepresive triciclice, antineoplazice, narcotice
-potentarea actiunii ADH-clorpropamida, metilxantina, AINS
-analogi ai vasopresinei-oxitocina, acetat de desmopresina

HIPONATREMIA
ETIOLOGIE
4.
5.
6.
7.
8.

Stres psihic si emotional

Hipoxia acuta sau hipercapnia
Polidipsia psihogena
Potomania berii
Pierderea de sare cerebrala
B Hiponatremia cu osmolalitate plasmatica crescuta
sau normala
1. Pseudohiponatremia
2. Hiponatremia + hiperosmolalitate-manitol
-hiperglicemie

HIPONATREMIE
MANIFESTARI CLINICE
ACUTA
-datorate edemului cerebral
-depind de gradul si rapiditatea
instalarii
CRONICA
-mecanisme de adaptare
-femei premenopauza> barbati

HIPONATREMIE
MANIFESTARI CLINICE
HIPONATREMIE
USOARA

MODERATA

SEVERA

VALORI(mEq/l)
125-135

120-125

<120

SIMPTOME
Apatie
Anorexie
Greata
Letargie
Crampe musculare
Agitatie
Cefalee
Dezorientare
Convulsii
Stupor
Scad reflexele
Coma
Respiratie CheyneStokes
Moarte

HIPONATREMIE
LABORATOR
Concentratia plasmatica a Na, acid uric
Osmolalitatea plasmatica
Volum si osmolalitate urinara
Concentratia urinara a Na:
-< 20mEq/l fct renala normala
-> 20mEq/l terapie diuretica,
hipoaldosteronism, varsaturi

HIPONATREMIA
TRATAMENT
Scop:-cresterea Na plasmatic

-inlocuirea deficitului de Na si K
-tratarea afectiunii de baza
+ LEC scazut -sol salina izotona 0,9%
+ LEC crescut -restrictie Na+ apa(500-1000ml/zi)
-diuretice de ansa
ACUTA: - corectare mai rapida-atentie mielinoliza pontina
centrala
- Na nu >1-2 mEq/l/h si nu > 8mEq/l/ primele 24h
Deficit Na = Cant tot apa x (Nec Na Plasma Na)
SIADH restrictie de apa +/- diuretice +/- dieta

HIPONATREMIA CRONICATRATAMENT
LEC
Normal

-tratarea cauzei
-adm corticosteroizi/hh tiroid
Scazut
-tratarea cauzei
Crescut
-tratarea cauzei
-demeclociclina
-conivaptan/tolvaptan iv cel
mult 4 saptamani

HIPONATREMIA ACUTATRATAMENT
LEC
normal

LENTA
restr lichide

RAPIDA
sol sal hipert+
furosemid

scazut
crescut

sol salina
restr lichide

sol sal hipert

sol sal hipert+
furosemid

HIPERNATREMIE
= Na > 145 mEq/l datorata unui
deficit relativ al apei din
organism
- sete
- secretie de ADH

HIPERNATREMIE - ETIOLOGIE
A. Hipernatremie + hipovolemie
- pierderi extrarenale -gastrointestinale -varsaturi, diaree

-piele -arsuri, transpiratii excesive

- pierderi renale - exces diuretice de ansa
- diureza osmotica
- boli renale
B. Hipernatremie + euvolemie
-pierderi extrarenale - respiratorii tahipneea
- piele febra, exercitiu fizic,transpiratii
-pierderi renale DIC, DIN
-fara acces la apa
-hipodipsia primara
C. Hipernatremie + hipervolemie
-adm solutii hipertone
-exces de mineralocorticoizi

HIPERNATREMIE
MANIFESTARI CLINICE, LABORATOR
Alterarea starii mentale
Iritabilitate neuro-musculara
Deficite de concentrare
Convulsii, coma
Poliurie
Sete
Gravitatea manifestarilor -amplitudinea

-ritm
+/- manifestarile depletiei de volum LEC
conc. plasmatica si urinara Na
vol. urinar, osmolaritate urinara

HIPERNATREMIE TRATAMENT

scop - oprirea pierderilor de apa

- corectarea deficitului de apa
deficit de apa = cant tot apa x (conc Na
plasmatic /140 -1)
Na < 0,5mEq/l/h si <12mEq/l/primele24 h
oral apa
IV
- solutie salina 0,9% -insuf circulatorie
- solutie salina 0,45% - semne neurologice

POTASIU
principalul cation intracelular
cant din LEC <2% din total
dieta - 1mEq/Kg corp/ zi
90% absorbit GI
90% K filtrat-reabsorbit TCP si ansa Henle
- secretat TCD si tub

colector
miscarea K intre LIC si LEC insulina,
catecolamine, acidoza

HIPOPOTASEMIE
= scaderea K < 3,5 mEq/l datorata
unui deficit total al K din organism
sau unei miscari anormale a K in
celula

HIPOPOTASEMIE ETIOLOGIE
A. Cauze gastrointestinale - aport deficitar

A. Cauze gastrointestinale - aport deficitar

- tulburari gastrointestinale ( varsaturi,
aspiratie nazogastrica, diaree, adenoame viloase, VIP-oame,
fistule)
B. Cauze renale - alcaloza metabolica
- diuretice
- diureza osmotica
-mineralocorticoizi in exces
aldosteronism primar

aldosteronism secundar

exces de glucocorticoizi

ingestia de lemn dulce

-boli tubulare renale - ATR I, II

- leucemie
-antibiotice
-depletia de Mg
C. Schimb transcelular paralizia periodica hipokalemica
- insulina
-alcaloza
-beta adrenergice

HIPOPOTASEMIA - CLINIC
neuromusculare : oboseala, mialgii,

slabiciune musculara, hipoventilatie, ileus

paralitic, paralizie totala
rabdomioliza
cardiace : extrasistole, tahiaritmii, BAV
grd. II/ III, toxicitate crescuta digitalice
renale : -alterarea fct tubularepoliurie,polidipsie
-reabsorbtie crescuta HCO3alcaloza metabolica

HIPOPOTASEMIE-PARACLINIC
LAB-potasiu seric, glicemie, calcemie, uree, creatinina, Na

seric
-excretie urinara de K-<20-25mmol/l sau /zi pierderi GI
-> 20-25mmol/l sau /zi cauza renala
EKG-aplatizare sau inversare unda T
-unda U proeminenta
-subdenivelare segment ST
-interval QT prelungit
-interval PR prelungit
-voltaj scazut si largire cx QRS
-aritmie ventriculara

HIPOPOTASEMIE-TRATAMENT
scop:-prevenire complicatii fatale

-corectare deficit K
-scaderea pierderilor
-tratare cauza
oral KCl de preferat
- bicarbonat/citrat K
IV max K <40mEq/l vena periferica
<100mEq/l vena centrala
- rata infuziei < 20mEq/h (exceptie
paralizii si aritmii V maligne)
necesita monitorizare K seric, EKG, clinic

HIPERPOTASEMIA
=cresterea K seric > 5,5mEq/l datorat
excesului de K total din organism sau
miscarii anormale a K in afara celulei

HIPERPOTASEMIA ETIOLOGIE
1.

Aport excesiv
2.
Pseudohiperpotasemie trombocitoza
- leucocitoza
-venopunctie defectuoasa
-hemoliza in vitro
3. Transfer transcelular
-distructie tisulara strivire muschi, hemoliza, hemoragie interna, sindrom de
liza tumorala
-medicamente digitalice, atagonisti betaadren ergici, succinilcolina, arginina
-acidoza metabolica
-deficit insulina
-hiperosmolaritate hiperglicemie
-paralizia hiperkaliemica periodica
4. Eliminare renala scazuta de K
tulburari renale IRA, IRC, disfunctii tubulare (LES, amiloidoza, uropatia

obstructiva)
volum circulant efectiv scazut ICC, ciroza

hipoaldosteronism disfunctii suprarenaliene primare b Addison

-hiporeninemie asociate cu boala renala tubulo-ist

- medicamente (AINS, IEC, betablocante, heparina)
-diuretice ce inhiba secretia K (spironolactona, triamteren, amilorid)

HIPERPOTASEMIE
MANIFESTARI CLINICE
toxicitatea cardiaca fara corelare K seric

- modif EKG
toxicitate neuromusculara slabiciune musculara
-paralizie flasca
-paralizie respiratorie
afectare GI greata, varsaturi, ileus
afectare renala natriureza, scade productia NH4,
acidoza metabolica
afectare endocrina creste secretia aldosteron,
insulina

HIPERPOTASEMIEPARACLINIC

LAB glucoza, uree, creatinina, Na, K,

aldosteron, renina plasmatice
- vol urinar
- EAB
EKG I manifestare unda T ascutita si inalta
- interval PR prelungit
- durata QRS prelungita
- bloc AV complet
- largire progresiva QRS si fuziune cu unda T
- in final: fibrilatie ventriculara sau asistola

HIPERPOTASEMIE
-TRATAMENT

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

ACUT
gluconat de Ca -10ml sol 10% in 2-3 min
-efect in cateva min
-efect scurt, repetare 5-10min
insulina 10-20U rapida + 25-50g glucoza
- efect in 15-30 min (0,5 -1,5mEq/l)
- efect cateva ore
NaHCO3 IV 50-150 mEq/l glucoza 5%
- efect in 1h
- persista mai multe ore
Agonisti beta2 adrenergici parenteral/nebulizare
-efect in 30 min
-efect 2-4h
Diuretice de ansa + tiazidice
Rasini schimbatoare de ioni polistiren sulfonat de Na = KAYEXALATE efect in 1-2h, durata 4-6h
Dializa
CRONIC-tratarea cauzei

oral

CALCIU
99% in oase
1% in LEC- 60% ionizat
- 40% legat de albumina
Ca ionizat 4,6-5,1 mg/dl
metabolism reglat- PTH, VIT D

HIPERCALCEMIE
= cresterea Ca plasmatic> 10,4 mg/dl
ETIOLOGIE
A.Hiperparatiroidism primar
-adenom monoglandular
-hiperplazia glandulara
-carcinom paratiroidian
B.Neoplazii-hipercalcemie maligna osteolitica locala (neo
mamar, mielom, limfom)
-forma sistemica de hipercalcemie maligna (neo
plaman, esofag, renal, vezical, ovarian)
C.Alte cauze: sarcoidoza, intoxicatie vit D, hipertiroidism,
consum de litiu, imobilizarea, diuretice tiazidice,
hipercalcemia hipocalciurica familiala

HIPERCALCEMIE
MANIFESTARI CLINICE

-prezente Ca> 12mg/dl

-renale:- poliuria
- nefrolitiaza
-GI:- anorexia
-dureri abdominale, ileus
-varsaturi
-constipatie
-cardiace- aritmii
- interval QT scurt
-neurologice-astenie, fatigabilitate, confuzie, stupoare, coma
- Ca seric>13 mg/dl IR si calcificare ectopica tesuturi moi
PARACLINICE
-Ca seric, urinar
-PTH seric
-EKG
-RADIOGRAFII

HIPERCALCEMIE-TRATAMENT
ACUT

-refacerea vol LEC- sol salina izotona

- initial 300-500ml/h
-diureza salina- sol salina izotona+ furosemid
-pamidronat- in PEV 2-4 h
- raspuns in 2 zile
-zoledronat
-calcitonina- 4-8 ui/kg
-efect in cateva ore
-glucocorticoizi- 20-50 mg prednison
- efect in cateva zile
-fosfati oral- daca fosfat< 3mg/dl si fct renala normala
-dializa
CRONIC
-paratiroidectomia
-activitate fizica, dieta, bifosfonati, prednison, plicamicin

HIPOCALCEMIE
= scadere a conc Ca< 8,8g/dl
- corectie + 0,8 mg/dl pt 1g/dl albumina serica scazut sub 4 g/dl
ETIOLOGIE
-IR
-hipoparatiroidism
-hipoMg severa
-pancreatita acuta
-rabdomioliza
-sd de liza tumorala
-deficienta de vit D
-pseudohipoparatiroidismul
-transfuzii multiple de sange citrat
-medicamente- cisplatina, pentamidina, ketoconazol,protamina,
heparina, glucagon

HIPOCALCEMIE
MANIFESTARI CLINICE

-neurologice si neuromusculare- spasme musculare, parestezii,

convulsii, stop respirator
-mentale- iritabilitate, depresie, psihoza
-cardiace- interval QT prelungit
- aritmii
-digestive- dureri abdominale, malabsorbtie
-oculare- edem papilar
- cataracta
TETANIA- parestezii
- spasm carpopedal
- semn Chvostek, Trousseau
PARACLINIC
-Ca seric
-Mg, P, creatinina, PTH

HIPOCALCEMIE- TRATAMENT
ACUT
-gluconat de Ca 2g 10% iv 10 min urmat de
PEV 4-6 h
-mas Ca seric la 4-6 h
CRONIC
-suplimentare de Ca si vit D
-efecte secundare
-obiectiv- Ca seric 8-8,5 mg/dl