15.06.

2014 1
Echilibrul hidroelectrolitic si acidobazic
al pacientului
Administrarea fluidelor

A.Brinzeu

Obiective

Continutul hidric al organismului
Principalii electroliti din organismul uman si rolul lor
Necesarul hidric si electrolitic
Osmolalitatea si osmolaritatea
Principalele tulburari hidrice si electrolitice
Produse folosite pentru hidratare si echilibrare electrolitica
Echilibrul acidobazic
15.06.2014 2
15.06.2014 3
Continutul hidric al organismului
Continutul de apa al organismului : peste 50 % la orice
varsta
Variatii legate de :
Sex : 50 55% la femei, 60 % la barbati
Varsta : scade odata cu varsta pacientului pana la
70 % la nou nascut si sugar, 50% la varstnic (
extreme 42%)
Obezitatea aproximativ 50% apa

15.06.2014 4
Continutul hidric al organismului

Distributia : 2 compartimente


Compartimentul intracelular


Compartimentul extracelular

Wikipedia
15.06.2014 5
Continutul hidric al organismului



Extracelular


1/3
Intracelular

2/3
H2O
H2O
15 ml/kgc
Sectorul 3
Sectorul intracelular
Sectorul
extracelular
Intravascular
interstitial



Intestin
Pericard
Pleura
Peritoneu


Sectorul III lichidian
15.06.2014 6
Continutul hidric al organismului
Sectorul 3 poate creste in
stari patologice:

Pleurezie
Ascita ( ciroza,
insuficienta cardiaca)
Pericardita
Principalii electroliti in organism

Sodiul 135 145 mEq/l

Potasiul K 3,5-5 mEq/l




Clorul Cl 100 110 mEq/l
15.06.2014 7
Exercita o presiune osmotica extracelulara regland astfel
deplasarea lichidelor organismului .
Faciliteaza transmiterea impulsurilor nervoase .
Permite transmiterea influxului nervos in structurile
cardiace.
Favorizeaza functiile muschilor scheletici.
Intervine in echilibrul acidobazic.
Rol minor in presiunea osmotica.
Mentine neutralitatea electrica prin contracararea ionilor
pozitivi.
Intervine in reglarea presiunii osmotice.
Intervine alaturi de sodiu in echilibrul hidric.
Participa la formarea HCl gastric.
Patricia G. Morton, Dorrie K. Fontaine - Critical Care Nursing A holistic approach Wolters
2013
Principalii electroliti in organism

Calciul Ca 8,5-10,0 mg/dl
4,4 5,4 mg/dl ( ionizat)



Fosforul ( PO 4)2,5 4,5 mg/dl

Magneziul Mg 1,8 2,5 mEq/l
15.06.2014 8
Componenta importanta a sistemului osos si a
dintilor.
Rol in coagularea sangelui.
Rol in transmiterea influxului nervos si in contractia
musculara.
In compozitia oaselor si dintilor.
Intervine in echilibrul acido bazic.
Participa la functionarea pompei Na K
transmembranare
Rol in excitabilitatea neuromusculara.
Rol in contractilitatea miocardului.
Rol in transmiterea la niv SNC.
Patricia G. Morton, Dorrie K. Fontaine - Critical Care Nursing A holistic approach Wolters
2013
Necesarul hidric

15.06.2014 9
Necesarul hidric
30 40 ml /kg corp/zi

Variatii fiziologice:
Caldura
Efort
Alte pierderi crescute


La pacientul critic - bilant
hidric
Intrari :
Perfuzii
Medicamente i.v.
Aport enteral : sonda
digestiva

Iesiri :
Diureza
Perspiratie
Transpiratie
Drenaje
Pansamente



Necesarul electrolitic

Principalii electroliti :

Sodiul Na
Potasiul K
Clorul- Cl

15.06.2014 10
Necesarul zilnic:

Na: 1-4 mmol/kg

K: 0,4-0,7 mmol/kg
Osmolaritatea si osmolalitatea plasmei


Osmolalitatea = osmoli pe kg de solvent.
Osmolaritatea = osmoli pe litru de solvent

15.06.2014 11

Observatie :
1L H2O
la 4 grade C are 1 kg

Osmolaritatea si osmolalitatea plasmei
Osmolalitatea normala a plasmei adultului :
280 -290mOsm /kg
Apa circula liber intre compartimente.
Osmolalitatea se echilibreaza intre compartimente.
Scaderea osmolalitatii plasmatice : numai prin hipo Na
Cresterea osmolalitatii plasmatice : prin cresterea Na,
glicemiei, ureei, prin prezenta unei substante
straine ( manitol, etanol, etilenglicol)
15.06.2014 12
Simptome la peste 350
mOsm /kg
Coma la 400 mOsm/kg
Patricia G. Morton, Dorrie K. Fontaine - Critical Care Nursing A holistic
approach Wolters 2013
Osmolaritatea si osmolalitatea plasmei
Toate substantele dintr-o solutie contribuie.
NaCl disociaza : Na si Cl si impreuna realizeaza 1,86 Osm pantru un mol
de sare
Glucoza sau ureea ( neionice ) nu disociaza si realizeaza 1 Osm pentru 1
mol /kg solvent./kg solvent.
In clinica ne referim la subunitati miliosmoli/kg.
Osmolalitatea plasmei :
2 ( Na) + Glucoza /18 + ureea sanguina /2,8



15.06.2014 13

Tulburari de hidratare


15.06.2014 14


Semne clinice de
deshidratare :

Sete
Tegumente uscate
Pliu cutanat
persistent
Limba si mucoasa
bucala uscate
Axile uscate
Tahicardie
Hipotensiune
Oligurie




Semne de
hiperhidratare :

Edeme periferice
Hipertensiune
Dispnee
absenta setei
convulsii in formele
grave


Tulburari de hidratare evaluare
15.06.2014 15
Cantarirea zilnica a
pacientului
Detectarea hipovolemiei

Presiunea Venoasa Centrala

Variatia amplitudinii pulsului
arterial unda presiunii
arteriale sangerande P

Testul ridicarii picioarelor
Tulburari de hidratare

Factori de risc ai deshidratarii:
Febra : la 40 de grade C si 40 de respiratii /minut pierdere de pana la
2500 ml / 24 h riscul este de subevaluare a pierderii !
In medii uscate si calde se pot pierde pana la 1500 ml / ora pentru
termoreglare ( transpiratie + perspiratie ) in caz de effort , mai mult
( 2000 2500 ml)
Hiperventilatia creste pierderea de apa prin ventilatoare fara
umidificator
Pierderi gastrointestinale : voma, aspirat gastric, diaree Tulburari de
hidratare

15.06.2014 16
Tulburari de hidratare

Acumulare lichidiana in spatiul III
Arsuri : plasmoragie, perspiratie, edeme
Pierderi renale :pierdere renala de apa si sare , diabet
insipid, necroza tubulara acuta


15.06.2014 17
Patricia G. Morton, Dorrie K. Fontaine - Critical Care Nursing A holistic approach Wolters
2013
Principalele tulburari electrolitice
15.06.2014 18


Hiponatremia :

Tulburari neurologice
pana la coma

Tahicardie,
hipotensiune

Slabiciune musculara si
fasciculatii

Scaderea debitului
urinar

Tulburari digestive




Hipernatremia

Agitatie, neliniste

Febra

Convulsii, secuse
musculare

Hipertensiune,
tahicardie

Sete, uscaciunea gurii


Patricia G. Morton, Dorrie K. Fontaine - Critical Care Nursing A holistic approach Wolters
2013
Principalele tulburari electrolitice


15.06.2014 19
Hipokaliemia:

Tulburari de ritm
cardiac pana la oprirea
inimii

EKG : unde T aplatisate,
modificari morfologice
complexe
Ileus paralitic ,
distensie abdominala

Slabiciune musculara,
crampe musculare
Hiperkaliemia:

Tahicardie ulterior
bradicardie si chiar
oprirea inimii

Diaree, crampe
abdominale
Slabiciune musculara ,
paralizie flasca



Patricia G. Morton, Dorrie K. Fontaine - Critical Care Nursing A holistic approach Wolters
2013
Principalele tulburari electrolitice
15.06.2014 20
Hipocloremia

Alcaloza hipocloremica
?
Se asociaza de obicei
cu hiponatremia si
simptomele sale

Respiratie superficiala

Hiperexcitabilitate
musculara, tetanie

Diaree, varsatura ?
Hipercloremia

Acidoza hipercloremica?

Respiratie ampla si
frecventa ( compensarea
acidozei ?)

Letargie, coma

Ser fiziologic dat in exces ?


Produse folosite pentru hidratare si
echilibrare electrolitica

15.06.2014 21
Ce fluide se
folosesc pentru
hidratare in TI ?

Exista solutia
ideala?

Produse folosite pentru hidratare si
echilibrare electrolitica

Clasificare :
Solutii cristaloide: micromoleculare, contin
molecule mici care traverseaza membranele
capilare
Solutii coloidale: molecule mari care nu
traverseaza membrana capilara - naturale,
sintetice - se folosesc in cazuri de hipovolemie
acuta importanta ( ex hemoragie)
15.06.2014 22

Produse folosite pentru hidratare si
echilibrare electrolitica

15.06.2014 23

Solutii cristaloide

Solutie izoosmolara

NaCl 0,9% - 9 grame /
1000 ml
Na - 154 mEqL
Cl - 154 mEqL

Osmolaritatea 308

Solutia de NaCl 0,45% cu
osmolalitate de 154mOsm/kg

Produse folosite pentru hidratare si
echilibrare electrolitica

Solutiile hipertone : solutii saline de 3 %, 5,8%, 7,%
Cresc volumul circulant prin atragerea apei din spatiul intracelular pe
care-l deshidrateaza.
Refac volemia pentru o scurta perioada de timp.
Reduc edemul cerebral fiind utile in tratamentul TCC cu hipovolemie( in
politraumatisme).
Riscul este de hipernatremie!
15.06.2014 24
Daniela Ionescu - Notiuni de Anestezie si Terapie Intensiva pentru asistentii medicali licentiati si
moase Casa Cartii de Stiinta 2010

Produse folosite pentru hidratare si
echilibrare electrolitica

Solutiile Ringer si Ringer lactat
Solutia Ringer

15.06.2014 25
Na 147 mEql/l
K 4 mEql/l
Cl 156 mEql/l
Calciu 4,6 mEql/l

Concentratie crescuta de clor !
Ringer lactat

Na 130 mEq/l respectiv 130
mmol/l
Clor 109 mEq/litru respectiv 109
mmol/l
28 mEq lactat = 28 mmol/l
4 mEq K=4 mmol/l
3mEq Ca=3mmol/l

Produse folosite pentru hidratare si
echilibrare electrolitica

Solutiile de Glucoza 5% si 10 % sunt solutii cristaloide cu
osmolalitate de 252 respectiv de 505 mOsm/l
Solutia de glucoza 5% se va distribui rapid in spatiul intracelular astfel
incat dupa numai 1 ora raman doar 8% in spatiul intravascular
refacerea volemica numai cu solutii de glucoza
va duce la hiponatremie si hipoosmolalitate.
15.06.2014 26
Solutii electrolitice :
NaCl 5,8%
KCl 7,4%
Na HCO3 8,4%
Gluconat de Ca - fiole
20g 4 mEq/g
Lactat de Ca
Mg SO4


Produse folosite pentru hidratare si
echilibrare electrolitica

15.06.2014 27
Solutii coloide
Hidroxietilamidonul :
Molecule mari - masa
moleculara 200.000
Daltoni
Substitutie molara 0,43-0,55

100g/1000ml ser fiziologic ( 10
% HAES)

NaCl 0,9 % :
Na 154mmol/l
Cl 154mmol/l

Osmolaritate teoretica:
308 mosm/l
pH 3,5 6

Solutii
macromoleculare

Produse folosite pentru hidratare si
echilibrare electrolitica

15.06.2014 28
Hidroxietilamidonul :

Voluven 6%

Hidroxietilamidon
130000 Daltoni 60 g
Apa1000ml
NaCl 9g
Na 154 mmol/l
Cl 154mmol/l
Osmolaritate 308
mosm/l



Produse folosite pentru hidratare si
echilibrare electrolitica


Dextrani rar utilizati in prezent :solutie de NaCl 0,9 % sau Glucoza 5%
Dextran 70 GM medie ded 70.000 Daltoni
Dextran 40 GM medie de 40.000 Daltoni

Gelatine greutati diferite, persistenta scurta in spatiul intravascular
15.06.2014 29
Preparate de electroliti
15.06.2014 30
Se adauga in solutiile de glucoza sau de clorura de
sodiu

Produse folosite pentru hidratare si
echilibrare electrolitica

15.06.2014 31
Plasma

Solutie macromoleculara
Albumine
Globuline
NaCl
Alti electroliti
Factori de coagulare

Indicatie : substituirea
factorilor de coagulare
Substituent volemic
( nerecomandabil)

Produse folosite pentru hidratare si
echilibrare electrolitica

15.06.2014 32
Sange integral

Masa
eritrocitara

Indicatie :
tratamentul
anemiei grave
acute ( Hb< 7g la
cei sanatosi,
<9g/dl la
coronarieni, in TCC
si in sepsis)
Echilibrul acido bazic

Mentinerea pH-lui mediului intern intre 7,35-7,45 este importanta pentru
echilibrul pacientului entru mentinere sa, organismul dispune de
mecanisme compensatorii:
Mecanismul respirator
Sistemele tampon
Mecanismele renale:
1. excretia ionilor de hidrogen,
2. reabsorbtia ionilor de sodiu,
3. formarea si reabsorbtia de bicarbonat,
4. excretia de fosfati si de si de acizi
5. sinteza si excretia de amoniu.
15.06.2014
33
Patricia G. Morton, Dorrie K. Fontaine - Critical Care Nursing A holistic
approach Wolters 2013
Tipuri de tulburari acido - bazice
Acidoza metabolica cresterea cantitatii de radicali acizi din
mediul intern sau pierdere de bicarbonat
Acidoza lactica: soc, infectii severe, insuficienta hepatica
Cetoacidoza: diabet, inanitie
Cauze renale: insuficienta renala
Acidoza respiratorie - cauza este ventilatorie prin acumulare de
dioxid de carbon tipic BPOC, criza de astm bronsic, status astmaticus
Ambele tipuri pot fi:
compensate, cu pH in limitele normale 7,35-7,45
decompensate acidemie, cu pH < 7,35
15.06.2014 34
Ghid Clinic Medicina Interna sub redactia Dr. Jorg Braun Lubeck - Ed Medicala Bucuresti 1997
Tipuri de tulburari acido - bazice
Alcaloza metabolica: eliminare crescuta de radicali acizi
pierdere de clor pe cale digestiva ( alcaloza hipocloremica) sau
pierdere excesiva de ioni de H pe cale renala prin diuretice

Alcaloza respiratorie: produsa prin hiperventilatie si scaderea
dioxidului de carbon ( hipocapnie )
Ambele pot fi:
Compensate, cu pH normal, intre 7,35 si 7,45
Decompensate alcalemie, cu pH > 7,45

15.06.2014 35
Ghid Clinic Medicina Interna sub redactia Dr. Jorg Braun Lubeck - Ed Medicala Bucuresti 1997


15.06.2014 36