PARTICULARITATI

ALE ANESTEZIEI IN
CHIRURGIA
CARDIACA
Dr.Irina Modrigan
Medic primar ATI
Doctor in medicina
ESTE POSIBIL SA FI INCEPUT
ASA !

o specialitate medicala
care se numeste

ANESTEZIE
 ANESTEZICE VOLATILE

1275 1831

Ramon Lull vitriol dulce=eter cloroform

`ceresc`

Joseph Priestley protoxid de azot=gaz ilariant

1772
Medic
dentist

1816-1868
american
Parintele anesteziei cu eter
Inhalator de eter
Inhalator de
eter
Masca pentru administrare anestezice
volatile
 JOHN
SNOW
1813-1858
englez
Anestezie cu
cloroform
 Modalitate complexa de
a mentine homeostazia
organismului in timpul
interventiilor
chirurgicale, prin :

Amnezie

ANESTEZIA Hipnoza
GENERALA
Analgezie

Relaxare
musculara
 Cardiopatia
Afectiuni ischemica prin
valvulare stenoze/obstructii
coronariene

CHIRURGIA
CARDIACA
Afectiuni Afectiuni
congenitale complexe,
ale prin
adultului asociere
 • Interventia chirurgicala se realizeaza pe cord,
prin mijloace speciale :
DE CE ESTA
ANESTEZIA IN •Modificarea
CHIRURGIA coagulabilitatii sangelui
•Utilizarea aparatului de
CARDIACA circulatie
ALTFEL ? extracorporeala
 Examenul preanestezic

Premedicatia
ETAPELE Monitorizarea intraanestezica
ANESTEZIEI
GENERALE Inductia

Mentinerea

Trezirea
 Istoricul bolii actuale
Evaluarea eficientei VS

Examenul Evaluarea functiei respiratorii

preanestezic Ecocardiografie
Coronarografie
Teste de laborator
 ECG de repaus ECG de efort
Tulburari de ritm Modificari ST
Tulburari de Modificari frecventa
conducere cardiaca si presiune
arteriala
ajuta la stabilirea
modalitatilor de aparitia anginei si a
supraveghere tulburarilor de ritm
intraanestezica indica gradul de
alegerea derivatiilor afectare miocardica
monitorizate in bolile coronariene
ECOGRAFIA ANGIOGRAFIA
•Identifica anatomia Identifica sediile ocluziilor
valvelor cardiace coronariene
•Vizualizeaza anomalii de Prin ventriculografia cu
contractie ale peretilor substanta de contrast
inimii permite calcularea fractiei
•Calculeaza fractia de de ejectie
ejectie
Accesul vascular inainte de inductie

CEL PUTIN
1 branula 18 G, preferabil 16 G, pe care
se administreaza premedicatia
1 linie arteriala
In cazul pacientilor cu situatie grava
si/sau instabila
Cateter Swan Ganz
 narcotic si/sau
anxiolytic

Midazolam si
Premedicatia Fentanyl

Pacientii cu DC scazut si FE
sub 40 % vor primi
premedicatia lent, pentru a
evita hipotensiunea arteriala
 MONITORIZRE
INTRAANESTEZICA
•ECG in 2 derivatii- II si V pentru
urmarire ST/T
•Artera radiala la mana
dominanata pentru PA invaziva
•Cateter multilumen in vena
jugulara, pentru PVC si
administrare droguri

Ecografie transesofagiana
 Inductia
SCOP
Evitarea hipotensiunii si atenuarea
raspunsului hemodinamic la
laringoscopie si intubatie
TIPURI DE ANESTEZIE
1.Doze mari de opiacee Fentanyl
50-100 mcg/kg
2.TIVA Propofol 0.5-1.5
mg/kg/25-100mcg/kg/min, asociat cu
Fentanyl sau Remifentanyl
3.Anestezia mixta iv Midazolam
0,05mg/kg ,Propofol 0,5-,5 mg/kg si
Fentanyl doze mai mici-fast track
4.Anestezia cu agenti inhalatori
sevoflurane MAC 0,5-1,5
ADMINISTRARE
DROGURI
ANESTEZICE
 Incizia pielii si sternotomia

Modificari hemodinamice
PERIOADA
PRE-BYPASS Hipertensiune/hipotensiune
CARDIOPULMONAR
Bradicardie/tahicardie

Tulburari de ritm
 Incizia

NIVEL MARE DE AWARENESS - HIPERTENSIUNE DURERE -FENTANYL

STIMULARE BENZODIAZEPINE ARTERIALA,
SIMPATICA TAHICARDIE
-NICARDIPINA, NTG,
ESMOLOL
 TRATAMENT
MODIFICARI
•Anestezie Aprofundarea
HEMODINAMICE superficiala anesteziei
HIPERTENSIUNE
A Reglarea
•Hipoxie
parametrilor
Hipercapnie respiratori

•Hipervolemie Agenti
vasodilatatori
 • TRATAMENT
• Corectarea
MODIFICARI Hipovolemie volemiei
HEMODINAMICE- Scaderea intoarcerii • Scaderea
HIPOTENSIUNEA venoase anestezicelor
Manipularea volatile
cordului • Rezolvarea
Contractilitate factorilor
miocardica alterata mecanici
Ischemie miocardica • Inotropice
Tulburari de ritm • Antiaritmice
 CAUZE

BRADICARDIA • Efecte vagotone TRATAMENT

ale
anestezicelor
volatile Este indicat daca
scaderea frecventei
• Utilizarea cardiace este sub 40
beta-blocantelo batai/min, insotita
r sau nu de scaderea
• Hipoxie TA
• Ischemie
Atropina 0,4-0,6 mg
 TRATAMENT
TAHICARDIA CAUZE
• Aprofundarea
Anestezie anesteziei
superficiala • Incarcarea
Hipovolemie/ane volemica
mie • Corectarea
anemiei
Substante
inotropice • Betablocante
Hipoxie • Corectarea
parametrilor de
Hipercapnie ventilatie
ANTICOAGULAREA PENTRU
CIRCULATIA
EXTRACORPOREALA
• Anticoagularea se stabileste inainte
de CEC pentru a evita DIC si
formarea trombilor in circuitul
extracorporeal

• Este OBLIGATORIE confirmarea prin

TCA

• Un TCA mai mare de 480’’ este

considerat SIGUR

• Anticoagularea se realizeaza prin

heparinizare
Heparinizarea pentru CEC
Heparina 300-400 u/kg

Se administreaza pe o vena centrala

Target TCA 480’’

TCA=timpul scurs de la adaugarea sangelui intr-un tub care contine un activator de contact,
pana la aparitia primului cheag

TCA se determina la 5’ de la administrarea heparinei, iar daca valoarea este prea mica, se fac
suplimentari de 100u/kg
Profilaxia sangerarii postoperatorii

Poate fi initiata
Nu modifica
inainte sau dupa
TCA
anticoagulare

Acid tranexamic urmat de 1

10 mg/kg mg/kg/ora
PREBYPASS CHECK-LIST
•Anticoagulare TCA
minimum 480’’
•Doze suplimentare de
substante anestezice
pentru a compensa
hemodilutia
•Cantitatea de urina notata
•Toate liniile venoase
inchise
 CHECK-LIST LA
INTRAREA IN
BYPASS
• Culoare ,edem al fetei,
chemozis conjunctival
• TA medie app.50 mmHg
• PVC < 5 mmHG
• Se controleaza contractilitatea
cardiaca-vizual
• Se opreste ventilatia mecanica
la debit complet al pompei de
circulatie extracorporeala,
50-70 ml/kg/min
MENTINERE CIRCULATIE
EXTRACORPOREALA
• TCA la 30’, suplimentare de heparina
la nevoie
• Evaluare gaze sanguine la 30-60’
• Pao2 se mentine la 100-300 mmHg
• Paco2 35-40 mmHg
• Glicemia si hematocritul se
controleaza la 30-60’
• Temperatura se mentine la valori
prestabilite masurare timpan,
intrarectal, s.a.
• Debitul urinar min.0,5 ml/kg/ora
 Pentru evitarea
Profunzimea trezirii, care se
anesteziei se poate poate datora
monitoriza subdozarii,
{entropie, bis, hemodilutiei, sau
conox}, iar necesarului crescut
drogurile anetezice
MENTINEREA se suplimenteaza
de substante
anestezice in
controlat timpul incalzirii
ANESTEZIEI
Se administreaza
substante pentru a
intretine somnul, a
preveni miscarile, dar si
raspunsul tahicardic si
hipertensiv
 Incalzire pacient la valori normale 36-37

Cord dezaerisit, daca este cazul

PREGATIREA Activitate cardiaca regulata 80-100/min

PENTRU Valori de laborator corectate, daca este nevoie

IESIREA DIN
Restabilire ventilatie mecanica, dupa reluarea
CEC fluxului pulmonar

Umplere volemica corespunzatoare

Vasopresor si/sau inotrop

 Debitul cardiac se
Contractilitatea
calculeaza cu
cardiaca se
ajutorul
apreciaza prin TEE
cateterului PA

By-pass-urile lungi
ALTE MASURI Hemoglobina
trebuie sa fie cel
afecteaza coagularea,
care trebuie apreciata
complet TQ, INR, Fg,
DE putin 7-8 g% nr.trombocite, eventual
Rotem
SIGURANTA
hiper K tulburari
LA IESIREA Potasiul trebuie de conducere
corectat hipo K tulburari de
DIN CEC ritm

Pacemaker si
vasopresoare la
indemana
 ANTAGONIZAREA ANTICOAGULARII

Incepe cand
PROTAMINA 1-1,3
pacientul este TCA se readuce la
mg/100 u
stabil valorile bazale
heparina/15-20’
hemodinamic
COMPLICATII POST CEC

Sangerare
Tulburari
Hemodinamice Pulmonare /coagulopatie
metabolice
de consum

Efectul asupra Reglarea Probleme

SNC temperaturii renale
PROBLEME HEMODINAMICE
Disfunctia VS
Cauze:

protectie inadecvata

ischemie

infarct

HTP preexistenta
Tratament: combinatie de
inotropice si vasodilatatoare, cu
scopul cresterii DC
•Preexistenta sau ca urmare a disfunctiei VS

•TRATAMENT
•Suport inotropic
•Vasodilatator pulmonar
•Oxid nitric
•Prostaglandine/prostacicline

PROBLEME HEMODINAMICE
Disfunctia VD
MIJLOACE MECANICE
PENTRU ASISTAREA
CIRCULATORIE

• IABP balonul de
contrapulsatie
intraaortica
• LVAD dispozitiv de
asistare ventriculara
stanga
• ECMO extracorporeal
membrane oxigenator
•IABP
IMPELLA
POZITIONARE CATETER IMPELLA
ECMO
HIPOTENSIUNEA CAUZE TRATAMENT
POST CEC

Rezistente
sistemice scazute Vasoconstrictoare
Anemie severa
Dezechilibre
acido-bazice
TULBURARILE Fibrilatia atriala Conversie electrica si/sau
DE RITM amiodarona
POST CEC
Fibrilatia ventriculara Defibrilare si
amiodarona/xilina
Bradicardia si blocul AV
Pacing secvential prin
electrozi epicardici
 Atelectazia, determina Inflatia plamanilor
desaturare manual, inainte de a
porni VM
COMPLICATI Hemotorace,
I pneumotorace Tuburi de dren
PULMONAR
E Edemul pulmonar Depletizante de tip
cardiogen, prin diuretic de ansa
supraincarcare
volemica

Edem pulmonar
non-cardiogen, prin Antiinflamatoare
raspuns inflamator sistemice
 Disfunctie
Cauza cea mai
plachetara prin
frecventa-hemo
dilutie, activare
staza
de contact,
chirurgicala
adeziune si
inadecvata
sechestrare
SANGERARE
A POST CEC
Activarea
Fibrinoliza, cu
cascadei
punct de
coagularii, prin
plecare
factori de
endoteliul lezat
contact
 TRATAMENTUL
TULBURARILOR DE
COAGULARE

PPCongelata
Concentrat plachetar/plasma imbogatita in
trombocite

Medicamente de sinteza,de origine umana :

NovoSeven, factor VIIa recombinant

Pronativ, complex protrombinic uman
Haemocomplettan, fibrinogen uman
 HIPOPOTASEMIA

CAUZE TRATAMENT

•Diuretice •Administrare de
•Manitol solutie de K, in
•Hiperglicemia cantitate de 10-20
tratata cu insulina mEq/ora
 HIPERPOTASEMIA

CAUZE TRATAMENT

•Cardioplegie •Hiperventilatie
•Produsi sanguini •Calciu
•Functie renala •Diuretice
afectata •Glucoza tamponata
cu insulina
 ALTE TULBURARI METABOLICE
•Hipocalcemie,prin
citratul din produsii CaCl2 5-10 mg/kg
sanguini,hemodilutie,
alcaloza
2-4 gr Mg
•Hipomagnezemie, prin
hemodilutie
•Hiperglicemia de stress, insulina
inflamatorie, cu nivel
peste 200mg%
 •Se manifesta ca tulburari
neurocognitive postoperator

CAUZE
TULBURARI
•Micro si macro emboli
LEGATE DE
•Hipoperfuzie cerebrala
SNC globala
•Hipertermie
•Edem cerebral
 SUPRAVEGHERE INTRAOPERATORIE A
FUNCTIEI SNC
NIRS ENTROPIE
•Mod de a aprecia
•Utilizeaza spectrul sedarea si analgesia
electromagnetic prin inregistrarea EEG
pentru a aprecia si a EMG frontale
saturatia cu oxigen a •Cuprinde 2 elemente
hemoglobinei S(tate)E si R(esponse)E
•Valori de dorit 40-60
 HIPOTERMIA
• Creste rezistentele periferice
• Creste consumul de oxigen ( frison)
• Determina coagulopatie de consum
REGLAREA
TEMPERATUR HIPERTERMIA
• Intarzie recuperarea metabolica
II neuronala
• Creste eliberarea de neurotransmitatori
neurotoxici
• Creste productia de radicali liberi
• Creste acidoza intracelulara
 •Raspuns •Incarcare
inflamator volemica
EFECTE adecvata
ASUPRA •Lipsa fluxului
FUNCTIEI pulsatil- •Vasoconstrictoare
RENALE determina pentru TA medie
reducerea min.60 mmHg
perfuziei renale •Furosemid 10-20
•Efecte I.R.A like in mg
postoperatorul •Manitol 0,5-1,0
imediat mg/kg
 TRANSPORTUL IN TIC

•Monitor pentru •In ICU, prima actiune este

transport de cuplare a pacientului la
ventilator, control
•Ventilator pentru auscultatoric
transport, cu cilindru de •Urmeaza transferul
oxigen elementelor de pe
•Injectomate, infuzomate monitorul de transport
•Ultimile se transfera
infuziile
 2-24 ore de ventilatie mecanica

sedare si analgezie continue

hipertensiunea neresponsiva-vasodilatatoare

Extubare daca :
INGRIJIREA IN pacient treaz, constient, cooperant
TIC hemodinamic stabil

fara elemente de paralizie musculara

gaze sanguine ok

hemostaza chirurgicala adecvata

MESAJ PENTRU ACASA
Anestezia pentru chirurgia cardiaca
este o procedura complexa
Majoritatea interventiilor se
realizeaza cu ajutorul pompei
pentru circulatie extracorporeala
Procedura implica managementul
procesului de coagulare
Mentinerea unei hemodinamici
normale poate impune utilizarea de
droguri vasoactive si/sau mijloace
mecanice de sustinere a cordului