Principii de anestezie si terapie intensiva

in chirurgia cardiaca a adultului

 Ce este anestezia?
• Absenta senzatiilor, in principal a senzatiilor/
sensibilitatilor dureroase
• Act medical care realizeaza analgezie,
hipnoza,amnezie, relaxare cu mentinerea
stabila a functiilor vitale si tratarea
concomitenta a dezechilibrelor care survin pe
perioada desfasurarii unei proceduri
chirurgicale sau nechirurgicale care in
principal reprezinta un stimul dureros intens.
 Istorie
• Anestezia a fost inventata si uitata de mai multe ori in decursul
timpului…
• A inceput in Mesopotamia cand se cunosteau proprietatile
derivatelor de mac...
• Joseph Priestley a descoperit protoxidul de azot…
• Humphry Davy a bagat de seama ca abolea durerea...
• Crawford Williamson Long, William Morton au folosit eterul...
• William Halsted a devenit dependent de cocaina...
• 2 sept 1952 –prima corectie intracardiaca a unui defect
congenital cardiac C.Walton Lillehei si F. John Lewis in hipotermie
• Prima interventie de chirurgie cardiaca sub anestezie locala
Aleksandr Aleksandrovich Vishnevskiy 1953
• Apoi circulatie extracorporeala .......
 Cu ce incepem?
• Evaluarea preoperatorie: Cuantifica, anticipeaza,
reduce riscul, moduleaza potentialul evolutiv
postoperator;
• Istoric
• Stare fizica actuala
• Comorbiditati cu stadializare
• Calitatea vietii;
• Fragilitate
• Speranta de viata
 Bilant preoperator
• Examen fizic: afectiune acuta sau cronica, compensata/
decompensata
• Bilant biologic/biochimic : HLG, coagulograma, ionograma,
glicemie, probe renale, teste functionale hepatice, Rx, EKG,
bilant bacteriologic
• +disfunctii de organe si sisteme: BPOC –Gold3/4, BRC, boli
vasculare si/sau sistemice, imunodeprimati,
radio/chimiotratati, diabet echilibrat sau nu, afectiuni
neurologice invalidante, imobilizante
• Status bacteriologic: endocardite, pacienti multiplu tratati,
internati, colonizati cu flora multirezistenta
• Screening bacteriologic
 Cum arata Inima???
• Cum arata pacientul si ce toleranta are la efort?
• Ce durata are afectiunea?
• S-a remodelat cordul in decursul patologiei?
• Are potential de reversibilitate?
• Se va recupera?
• Evaluare echocardiografica transtoracica si trasesofagiana
• Coronarografie
• Si alte lucruri mai subtile: strain, dimensiuni de cavitati,
presiuni de umplere ventriculare
• IRM cardiac
• Experienta…
 Risc. Consimtamant informat
• In functie de optiunea pacientului este informat sau
nu asupra riscului perioperator, a incidentelor si
accidentelor posibile.
• Se obtine acord informat si semnat pentru actul
anestezic si pentru potentiala transfuzie de produsi
de sange.
• Risc de deces in chirurgia cardiaca de
revascularizare miocardica 3% in 2004. Complicatii
postchg. cardiaca 40-50%.
• Scale de risc: Euroscor II, Parsonnet, STS.
 Mortalitate
• Factori predictivi de mortalitate crescuta:
• Chirurgia de urgenta
• Disfct renala ( insuficienta renala cu dializa creste mortalitatea
la >40%).
• Reinterventia
• Varsta inaintata> 75-80ani
• Pierderea capitalului miocardic FE <30%
• Sexul feminin
• Leziunea de left main
• Alte comorbiditati: BPOC, DZ, afect cerebrovasculare, boli
vasculare periferice
 Mortalitate
• Ex: pacientul cere necesita VM > 5 zile are o
mortalitate > cu 20%. Reinterventia ptr.
sangerare creste mortalitatea cu 13%.
Tamponada cardiaca creste mortalitatea cu
25%. Reinterventia, chg. De urgenta, varsta
inaintata si disfct renala predispun la
sangerare.
 Ce facem?
• Corectare anemie in angina instabila
• Reevaluare coagulare in caz de heparinoterapie ( HIT, rezistenta la
heparina)
• Tratarea infectiilor sau , dupa caz , decolonizare
• Controlul ratei cardiace in FiA
• Adaptarea medicatiei inainte de interventie:
• -se continua antianginoasele, beta blocante, antihipertensive,
digitala
• - se intrerup anticoagulantele inclusiv noile anticoagulante orale;
se amana chirurgia 24 ore la pacientul care primeste abciximab
• Se intrerup antidiabeticele odata cu impunerea postului
preoperator
• Se intrerup inhibitorii enzimei de conversie sau blocantii
receptorilor de angiotensina
 Pregatire pentru operatie
• Indepartarea parului
• Igiena
• NPO 6 ore inainte de operatie
• Premedicatie
• Optimizarea statusului miocardic:
Levosimendan 24 ore inainte de operatie
• Suport circulator mecanic preoperator
 Monitorizarea in interventiile de chirurgie
cardiaca
• Hemodinamica: EKG 5 derivatii, segment ST, TA non-
invaziva, Ta invaziva, cateter venos central PVC, cateter
Swann-Ganz cu parametrii derivati, monitorizare continua
a debitului cardiac, SvO2, oximetrie prin fibra optica
• TEE de rutina + scanning epiaortic. Sonda se plaseaza in
esofag dupa inductie, inainte de heparinizare. Rol esential-
chirurgia cardiaca minimal invaziva
• Monitorizarea fct respiratorii: parametrii de ventilatie
mecanica, pulsoximetrie , capnografie, volume si presiuni
plm, MAC pentru gaze anestezice.
• Monitorizarea diurezei
 Monitorizare
• Monitorizarea entropiei: reducerea dozelor de
anestezic si prevenirea constientei
intraoperatorii/intraanestezice
• Monitorizarea functiei cerebrale: EEG, potentiale
evocate, perfuzie cerebrala
• Monitorizarea temperaturii (intrarectal si faringian)
• Monitorizarea coagularii ACT eficient,
trombelastograma/trombelastometrie
• Monitorizare gaze sanguine, glicemie, ionograma,
hematocrit
 Inductia si mentinerea anesteziei
Combinatie de anxiolitice, hipnotice, analgezice, relaxante musculare si/
anestezice inhalatorii a caror formula se stabileste pe baza datelor cules
monitorizare si in fct de momentul operator.
Hipnotice : propofol 1-3 mg/kg pana la 10-100mcg/kg./min
etomidat 0,2-0,4 mg/kg pana la 5-10 mcg./kg./min
Opioizi: Fentanyl 5-10mcg./kg pana la 1-5 mcg/kg./min
Sufentanyl 0,5-1 mcg./kg. pana la 0,25-0,75 mcg./kg./min
Alfentanyl 50-75 mcg/kg/h pana la 0,5-3mcg/kg/min
Remifentanyl 1 mcg/kg pana la 0,05-2 mcg/kg/min
Relaxante mscl.. : Atracurium 0,4-0,5 mg/kg pana la 0,3-0,6 mg/kg/min.

+ agenti inhalatori : sevofluran, desfluran

 Hemodinamica preinductie
• Monitorizare invaziva preinductie : cateter
Swann-Ganz
• Suport circulator mecanic preinductie : IABCP
sau ECMO
• Atentie la administrarea de fluide
• Suport circulator farmacologic: inotrop sau
vasopresor
• Adeseori cauza instabilitatii hemodinamice este
manipularea chirurgicala a cordului !
 Mai stati cu mine sau plecati acasa?
• Sternotomie in conditii de analgezie eficienta in
repaos ventilator
• Reinterventia: risc de sangerare: abord venos,
rezerva de produsi de sange, cell-saver.
• Risc de sectionare a grafturilor la reinterventie=
ischemie miocardica rapida si severa
• !!! La ischemia miocardica la montarea
departatorului de mamara.
• Variatia ventilatiei mecanice in fct de cerintele
operatorului inclusiv intubatie selectiva si OLV.
 Pre CPB
• TA =90-120 mmHg.
• AV =50-80/min
• La canulare : TA =100 mmHg.
• Tratarea hipertensiunii si tahicardiei
• La pacientii valvulari presarcina se mentine constanta,
postsarcina se reduce in regurgitari se se mentine in
leziunile stenotice!
• Rata cardiaca in stenoze este optima la 60-80 si 80-100/min
in cazul valvelor incompetente.
• Tahicardia este bamenintatoare de viata in stenoza mitrala.
 CPB
• Heparina!!!
• - in linie centrala, controlul prealabil al cateterului, bolus de 10-15 sec.,
300-500ui/kg, pentru ACT > 480
• Tratarea rezistentei la heparina
• Canularea echoghidata
• OPRIREA CORDULUI si prezervarea sa pe durata ischemiei prin
administrarea de cardioplegie ( cantitate mare de potasiu)
• Adaptarea anesteziei la circulatia extracorporeala: hipotermie,
hemodilutie, incalzire
• La intrarea in CPB , la atingerea debitului calculat la parametrii
pacientului, se intrerupe ventilatia mecanica
• Hemodinamica: TA =40-50 mmHg in ischemie, 50-60 mmHg la reincalzire
adptat si la patologia pacientului!
• Procedura sub insuflatie de CO2 pentru a minimaliza riscul de embolie
gazoasa.
 Post CPB
• 1.Sevrarea de by-pass
• 2. Mentinerea stabulitatii hemodinamice, evaluarea
permanenta a performantei cardio-circulatorii,
adaptarea managementului anestezic la noul status
cardio-hemodinamic al pacientului

• Hmd: TA =80-120 mmHg

• CI >2l/min/mp
• Pad < 20 mmHg
• PVC < 15 mmHg.
 Sevrare de by-pass
• Pregatire:
• Incalzire la 36,5 grd. C
• Hemostaza chirurgicala corecta
• Ritm cardiac stabil si eficient
• Initierea ventilatiei mecanice
• Mentinerea unei presiuni de perfuzie adecvate
• Plan de iesire conditionat de: -performanta miocardica
preprocedurala
-timp de ischemie
-evenimente neprevazute aparute intaroperator.
80-90 % din pacienti parasesc circulatia extracorporeala fara
suport inotrop!!!
 Sevrare de by-pass
Performanta miocardica buna
DA NU
Optimizare presarcina Suport inotrop
Administrare fluid din circuit
+/- vasopresor

Reducerea gradata a intoarcerii venoase, cresterea

volumului intravascular si reducerea fluxului
arterial.
 Cum vedem?
• Ritm, EKG, segment ST, curba de presiune
arteriala
• Echocardiografie transesofagiana: aer
intracardiac, evaluarea fct sistolice segmentare
si globale, pre-, postsarcina, contractilitate,
corectie chirurgicala, vicii de corectie,
complicatii
• Parametrii ventilatori
• Evaluarea vizuala a cordului in plaga
 Socul cardiogen postcardiotomie
• Hipotensiune, TAs< 90 mmHg
• CI < 1,8l/min/mp
• PCP>22 mmHg.,
Prin insuficienta de cord stang, insuficienta de cord drept sau
insuficienta biventriculara.
• Dg : monitorizare invaziva si echocardiografie. Insuficienta
de cord drept : PVC >PCP, PVC >15 mmHg., cateter Swann-
Ganz cu masurare de FE VD;
• Echo: VD > VS, ITric nou aparuta, aplatizare/ miscare
paradoxala de sept, scaderea contractilitatii VD;
• VD dilatat in plaga!
 Terapia insuficientei circulatorii
postcardiotomie
• Reasistare, reperfuzie, reducerea efortului
miocardic
• Suport circulator mecanic prelungit: ECMO,
IABCP
• Suport circulator farmacologic
• Scaderea postsarcinii VD: NO terapie,
adaptarea vetilatiei mecanice la status-ul VD!
 Hemostaza
• 1. Controlul hemostazei chirurgicale
• 2. Antagonizarea heparinei: protamina 1:1 cu
heparina, pe vena periferica, pev. lenta 20 min.
• 3. Procesarea sangelui din cell-saver si administrarea
la pacient
• 4. Corectia coagulopatiilor orientata prin
trombelastograma/ trombelastografie
• 5. Rebound la heparina : pacienti obezi, doze
repetate de heparina; se trateaza cu protamina 1,5:1
 Protamina
• Reactii adverse:
• 1. hipotensiune sistemica la administrare rapida
• 2. reactie de tip anfilactic/ anafilactoid:hipotensiune,
tahicardie, bronhospasm , edem pulmonar care poate fi:
• *anafilactica mediata IgE sau IgG cu eliberare de histamina,
leucotriene, kinina; leak capilar, hipotensiune, edem plm in
primele 10 min .de la administrare
• *anafilactoida mediata non-imunologic
• *reactie intarziata la >20 min prin activarea complementului,
eliberare de leucotriene: wheezing, hipotensiune, edem plm
non-cardiogen
 Protamina
• Reactie de vasoconstrictie pulmonara catastrofica cu
cresterea presiunii pulmonare, scaderea presiunilor
de umplere in cordul stg, dilatare de cord drept,
depresie miocardica, colaps hemodinamic.
• Mecanism: activarea complementului de catre cplx.
Heparina –protamina, agregarea leucocitelor ,
eliberare de enzime lipozomale, lziuni de ts.plm,
vasoconstrictie plm mediata pe calea acidului
arahidonic/tromboxan
• SOLUTIE: suport hemodinamic, reinstituire by-pass!!!
 The END
• Completarea hemostazei chirurgicale, drenaj,
sutura
• Anestezistul: monitorizare, corectare
hemodinamica, adaptare ventilatie, hemostaza
medicala, corectie echilibru acido-bazic,
monitorizeaza echocardiografic performanta
cardiaca
• Transport monitorizat in terapie intensiva;EKG, Rx,
bilant biochimic complet. Pacientul este predat
medicului reanimator.
 Heart-lung machine
•• Circulatia extracorporeala
Cateter Swann-Ganz
Cateter Swann-Ganz
Monitoring: Transesophageal
Echocardiography (TEE)
Monitorizarea TEE
Thromboelastography
Intraaortic balloon pump