NURSING IN CHIRURGIE CARDIOVASCULARA

Chirurgia cardiovasculară românească s-a înfiinţat în secolul al -XX- lea începând cu anii
1950 când s-au efectuat primele intervenţii chirurgicale pe inimă.
 Chirurgia cardiovasculară s-a dezvoltat datorită inventării şi aplicării în practică a
următoarelor metode şi aparate:

• Circulaţia extracorporală (CEC) este o metodă care permite oprirea şi golirea de sânge a
inimii în timpul operaţiei, funcţia acesteia este preluată de un aparat( cord pulmon artificial),
care printr-un sistem de conducte şi pompe preia sângele din ea şi-l derivă în afara
organismului; la acest sistem extracorporal se anexează un dispozitiv de oxigenare a
sângelui.

• "Cordul pulmon artificial” este un aparat alcătuit din pompă şi oxigenator care are rol
de a înlocui funcţia inimii şi a plămânului în timpul când aceasta este supusă actului
operator. Această metodă a fost introdusă în practica curentă în 1953 de către Gibbon.

• Hipotermia indusă medie sau profundă constă în răcirea organismului bolnavului în

timpul operaţiei, la 28° - 29° în hipotermia moderată sau mai scăzută în hipotermia
profundă; hipotermia locală constă în aplicarea pe cord de ser fiziologic steril eu gheaţă.

• Balonul de contrapulsaţie aortică este un dispozitiv tip cateter care se foloseşte la

asistarea circulaţiei postoperator până la revenirea la normal a funcţiei inimii. Denumirea
folosită pentru balonul de contrapulsaţie este de IABP-terapie. Balonul se inseră de către
medic în urgenţă. Balonul cateter se introduce transcutanat prin artera femurală până în
aorta descendentă, umflarea şi dezumflarea lui fiind sincronizată cu ciclu cardiac. In diastolă
balonul se umflă şi dezlocă o cantitate de sânge din aortă trimiţând-o spre coronare
asigurând astfel oxigenarea miocardului, iar în timpul sistolei se dezumflă pentru a permite
trecerea sângelui din ventriculi în circulaţie.
Indicaţiile IABP- terapiei sunt:
 după intervenţiile pe cord când inima nu-şi revine la normal;
 în şoc cardiogen;
 în boală valvulară.
Rolul asistentei:
 supravegherea bolnavului, puls, TA, R, diureza, funcţionarea cateterului, pansamentul;
 informare medicului asupra modificărilor apărute în funcţiile vitale ( respiraţie, puls,
TA), a durerilor toracice sau abdominale, pentru a se institui la timp atitudinea
terapeutică necesară;
 îngrijirea bolnavului şi supravegherea locului după scoaterea tecilor de către medic;
 pansamentul locului pentru a preveni hemoragia se efectuează folosind o cantitate mai
mare de comprese care sunt fixate cu o faşă lată , iar deasupra se aplică o greutate;
membrul inferior al pacientului se imobilizează pentru 24 de ore.
1
 CULEGEREA DATELOR

Principalele simptome şi semne ale bolnavul care necesită intervenţie pe cord:

 tulburări de hemodinamieă manifestate prin presiune venoasă crescută,
hepatomegalie, stază venoasă, edeme la membrele inferioare cianotice;
 incapacitatea de orice efort datorită suferinţelor cardiace;
 oboseală permanentă;
 dispnee de efort;
 dispnee paroxistică nocturnă, ortopnee;
 tulburări de ritm, palpitaţii;
 durere precordială de tip anginos.

→ Risc de complicaţie - moarte subită.

In aceste condiţii pacienţii cunoscuţi cu afecţiuni cardio-vasculare sau malformaţii ale

cordului se adresează Centrelor de cardiologie.
Centrele de cardiologie existente la ora actuală în România sunt în oraşele Bucureşti,
Târgu-Mureş, Cluj, Timişoara şi Iaşi care deservesc populaţia din regiunea respectivă
a ţării.

Un centru de cardiologie cuprinde:

1.serviciul de primire uregenţe sau triajul;
2.secţia de cardiologie unde se tratează medical toate bolile cardiovasculare;
3.secţia ATI = terapie intensivă cardiologie tratează urgenţele cardiace;
4.secţia de chirurgie cardiovasculară cu ATI chirurgie cardiovasculară;
5.alte servicii : laboratoare pentru diverse analize biochimie, hematologie, bacteriologie
inclusiv laborator de imunologie, radiologie, cateterism cardio¬vascular, farmacie,
anexe gospodăreşti.

• Chirurgia cardio-vasculară lucrează în colaborare cu serviciul de cardiologie. Astfel un

bolnav care urmează să fie operat este internat şi investigat la cardiologie, după care
medicul cardiolog îl trimite la chirurgie. Majoritatea intervenţiilor în chirurgia cardio-
vasculară sunt programate din timp. Cei pentru transplant de cord sunt trecuţi pe liste
de aşteptare.

2
 METODE DE INVESTIGAŢIE

• Examenul clinic şi toate investigaţiile pacientului ce urmează a fi operat se fac la

clinica de cardiologie.

• Examenul clinic care constă în inspecţie, palpare, ascultaţie, măsurare puls , TA este
efectuat mai întâi de medicul cardiolog apoi şi de medicul chirurg care va stabili dacă
bolnavul va fi operat.

• Investigaţii obligatorii pentru stabilirea diagnosticului:

 EKG; fonocardiogramă;
 Ecografie; Eco-Doppler
 Cateterism cardiac; aortografia; coronarografia; arteriografia; flebografia;
 Angiografie;
 Radiografie cardio-toracică.
 Computer Tomografie
 Analize de laborator: hematologice, biochimice, imunologice, bacteriologice

3
 METODE DE TRATAMENT

I. PROTEZAREA VALVULARĂ SAU PLASTIILE VALVULELOR

APLICATE ÎN BOLILE VALVULARE ALE CORDULUI

→ Protezele sunt operaţii de înlocuire a valvelor defecte.

→ Valvuloplastiile sunt operaţii (conservatoare) de refacere a valvelor afectate.

Cele 4 valvule cardiace (tricuspida, mitrala, aortica, pulmonara) se comportă ca nişte

uşi cu sens unic între camerele inimii (atrii şi ventricule); ele pernit circulaţia sângelui
care trece prin inimă numai înainte împiedicând refluxul acestuia deoarece se închid.

Boli care afectează valvele cardiace:

 malformaţii congenitale - Tetralogia Fallot, trilogia Fallot;
 infecţioase - RAA cu afectarea miocardică, endocardite, miocardite, pericardite;
 metabolice - hipercolesterolemia.
 Cele mai frecvent afectate sunt valvele mitrale şi aortice, ele pot fi îngustate,
stenozate şi nu se mai pot închide complet; se produce insuficienţa valvulară, iar
sângele curge înapoi forţând inima să lucreze mai mult pentru a pompa sângele
necesar nevoilor organismului.

 Boala se tratează iniţial medical, iar mai târziu chirurgical.

Protezele folosite sunt valvele artificiale care pot fi:

 biologice, confecţionate din ţesut biologic (animal sau uman);
 mecanice, care sunt cu disc, hemidisc sau bilă;
 Valvele biologice se fac din pericard bovin sau valve aortice porcine.
 Se cunosc mai multe tipuri de bioproteze care le-a fabricat Ionescu - Shiley,
Carpentier- Edwards, Flancock, etc.
 Bioprotezele au o durată de 10 ani, au avantaje nu dau tulburări hemodinamice, nu
necesită tratamente cu anticoagulante permanent, tinerele femei pot face copii. Se
fac cercetări pentru durabilitate de 20 de ani.
 Protezele mecanice au o durabilitate mai mare de 15- 20 ani însă necesită tratament
cu anticoagulante permanent.
 In ultimii ani se folosesc şi hemogrefe recoltate de la cadavre proaspete, conservate
prin răcire (îngheţare) la - 80 0 ce permite păstorea câteva luni, în gheaţă carbonică
la -150° -190° C în vapori sau azot lichid.
 Mulţi bolnavi beneficiază de protezare a valvelor mitrale şi valvelor aortice şi în
România (Iaşi, Bucureşti, Cluj, Tg. Mureş).

Tratamentul chirurgical a bolilor cardiovasculare este în funcţie de importanţa suferinţei

bolnavului, de starea evolutivă a bolii şi nu în ultimul rând_ de calitatea muşchiului
cardiac .
4
Comisurotomie
→ intervenţie chirurgicală la nivelul valvulei mitrale (operaţie practică în caz de stenoză
mitrală;
→ lărgirea şi corecţia mitralei se poate efectua pe cord închis prin toracotomie);
→ operaţia pe cord deschis se practică în caz de calcifîcări valvulare, recidive ale
stenozei mitrale, FA, tromboze întinse.

II. REVASCULARIZAREA MIOCARDULUI DUPĂ UN INFARCT

Se face prin următoarele procedee:

 Angioplastie transluminală percutanată (PTCA) este dilatarea intraluminalâ a

coronarelor prin abord trascutanat cunoscută şi sub denumirea de cardiologie
intervenţională (nonchimrgicală) .

După angioplastie, care constă în dilatarea cu ajutorul unei sonde cu balon a arterei
coronare stenozate, pentru a împiedica restenozarea se poate introduce o proteză
(un tub) în arteră, cunoscut sub numele “stent” sau endoproteză.
De acest tratament beneficiază 400 000 de cazur anual.

In cazuri speciale există posibilitatea de înlăturare a plăcii de aterom care stenozează

artera coronară prin PTCA sau cu ajutorul unui aparat → intervenţia se numeşte
Arterectomie, introdusă după 1990.

 Bypass aorto - coronarian este o intervenţie pe cord deschis, prin care se creează
un scurt circuit (şunt) între aortă şi artera coronară lezată distal de leziune.

Înainte de intervenţie se efectuează coronarografie selectivă pentru stabilirea cu

exactitate a localizării obstacolelor arteriale; coronarografia se efectuează cu
substanţă de contrast ultravist introdus prin cateterism pe calea unei artere periferice
(artera humerală sau femurală).

In practica chirurgicală se foloseşte procedeul cu auto-grefon utilizându-se un

fragment din vena safenă internă a bolnavului recoltată de la gambă sau coapsă; un
capăt al grefonului se aplică în aorta ascendentă şi celălalt în artera coronară mai jos
de leziune;

Se pot aplica mai multe bypass-uri venoase, se mai pot asocia şi alte tipuri de
intervenţie;

Se poate folosi şi artera mamară pentru bypass.

 Revascularizarea prin procedeu transmiocardică TMR - este o metodă care

foloseşte laserul cu CO2 de mare putere pentru a realiza orificii (20-27) în muşchiul

5
 miocardic în zonă mai puţin irigată cu sânge oxigenat, deoarece arterele sunt
stenozate sau obstinate.

Operaţia se face pe cord (închis) bătând, spitalizarea 5-7 zile; intervenţia se

realizează prin toracotomie (10 cm sau cu un toracoscop).

Acest procedeu se aplică la cei cu reintervenţii pe coronare sau la cei la care sau
epuizat celelalte metode clasice.

 Transplantul de inimă

 Bypass-uri arteriale sunt intervenţii chirurgicale ale arterelor; se utilizează ca

proteze artere din material plastic sau vena safenă a pacientului; operaţia constă în
crearea unei căi noi pentru sângele arterial scurt-circuitând artera obstruată.
Exemple: bypass axilo-axilar, femuro- femural, axilo- femural.

 Anevrismectomia = intervenţia chirurgicală de în depărtare a unui anevrism şi

refacerea arterei afectate prin proteză arterială sintetică la arterele mari şi grefe
venoase la cele mici.

Anevrismele sunt formaţiuni pseudotumorale (dilatări) ale arterelor, pulsatile şi pot

comprima organele din jur.

Evoluţia lor este dramatică spre tromboză, embolie şi ruptură anevrismului, dacă nu
se intervine chirurgical la timp.

6
 TERMENI MEDICALI

• Simpatectomie = operaţia de secţionare a fibrelor nervoase autonome care controlează

muşchii voluntari specifici.
Este indicată în tulburări circulatorii arteriale, venoase (boala Raymond, Arterită
obliterantă).
• Implantologia = înlocuirea organelor bolnave care nu mai pot fi reparate cu materiale
protetice artificiale, proteze valvulare metalice, plase, artere artificiale, sau biologice-
ţesuturi sau organe recoltate de la donatori.
• Transplantul de organe = înlocuirea organelor bolnave cu altele de la donator.
• Toracotomie = interveţie chirurgicală la nivelul peretelui toracic
• Sternotomie = intervenţi chirurgicală de deschidere a toracelui prin incizia sternului
• Grefa = reprezintă transferul de ţesuturi, piele, vene, cornee, măduvă pe organismele
afectate.
Exemple de transplant: de cord; de rinichi; de ficat; de pancreas.
• Şunt = deviere a circulaţiei sângelui datorită unui defect congenital în cazul DSIV sau
DISA; sau deviere prin operaţie.

7
PREGĂTIREA GENERALĂ A BOLNAVULUI PENTRU OPERAŢIE PE CORD

1) Analize de laborator obligatorii:

 Hematologice
 Biochimice -CPK - MB (creatinfosfokinaza)
 Imunologice- inclusiv HIV, ag hbs, ac.Antivirus hcs, rbwsau VDRL;
 Bacteriologice: spută, urină , scaun, exudat faringian;
 Alte secreţii (ginecologice, ORL, tegumentare)
Important → Bolnavul care urmează a fi operat nu trebuie să aibă nici un focar de infecţie!

2) Explorări cardiace şi pulmonare:

 Echocardiografii
 Radiografie pulmonară
 Coronarografie la coronarieni
 Cateterism cardiac la valvulari
 Probe de efort; E.K.G., Spirogramă.

3) Examene interclinice:
 Gastroenterologice, urologice, neurologice, ginecologice, endocrinologice,
diabetologice, oftalmologice, o.r.l. ,psihiatrice
 control stomatologic şi tratarea focarelor de infecţie dentare.

4) Monitorizarea funcţiilor vitale

 TA, puls, temperatura, respiraţie;
 Oximetria.

8
 PREGĂTIREA PREOPERATORIE A
BOLNAVILOR PENTRU INTERVENTII PE CORD DESCHIS

Pregătirea pentru operaţie a bolnavului este diferenţiată în funcţie de felul bolii, stadiul ei
de evoluţie, afecţiunile asociate, starea generală a organismului ş.a.
Examinarea bolnavului trebuie începută cu explorarea clinică şi paraclinică pentru a se
putea stabili diagnosticul de certitudine.

Evaluarea pacientului cardiac

In evaluarea preoperatorie a bolnavului cardiac in vederea interventiei chirurgicale cardiace
trebuie avute in vedere unele probleme legate de tehnica operatorie si de impactul fiziologic
al circulatiei extracorporeale si a opririi elective a cordului:
 interventiile chirurgicale anterioare la nivelul toracelui, cordului, vaselor mari sau
 plamanilor pot influenta (prin aderente si/sau modificari ale anatomiei) managementul
chirurgical intraoperator.
 antecedente de afectiuni vasculare periferice (boala vasculara aterosclerotica), trebuie luate
in considerare.
 coagulopatiile; pacientii cu istoric de trombocitopenie indusa de heparina pot dezvolta
complicatii trombotice importante la administrarea de heparina.
 insuficienta renala cronica, necesita masuri speciale de protectie a rinchilor in
 timpul CEC si postoperator.
 insuficienta respiratorie post-CEC poate fi importanta; astfel, pacientii cu afectiuni
pulmonare vor beneficia anterior interventiei chirurgicale de terapie, cu antibiotice,
bronhodilatatoare, corticosteroizi si kinetoterapie.

Evaluarea cardiaca a bolnavului determina caracteristicele anatomice si fiziologice ale

aparatului cardiovascular, de asemenea va determina resursele functionale ale cordului.
 investigatiile imagistice cu radionuclizi arata zonele miocardului cu risc de ischemie;
 ventriculografia cu radionuclizi determina volumele telesistolic (VTSVS) si
 telediastolic (VTDVS) a ventriculului stang, fractia de ejectie (FE).
 ecocardiografia furnizeaza date despre contractilitatea ventriculilor si cinetica
valvelor.Hipo/dis/akinezia unor zone din peretele ventricular indica zone de ischemie sau
infarctizate.
 cateterismul cardiac furnizeaza date anatomice si functionale care nu pot fi obtinute prin
intermediul investigatiilor neinvazive.
 angiografia coronariana arata localizarea si extinderea stenozelor coronare, incarcarea
distala, prezenta fluxului colateral si coronara dominanta.
 radiografie toracica (pentru cunoasterea dimensiunilor cordului si a vascularizatiei
pulmonare)
 traseu ECG in 12 derivatii (pentru analiza de ritm, frecventa, ax, complex QRS, , segment
ST, semne de aritmie maligna, ischemie, infarct si hipertrofie ventriculara)

9
Valorile normale a presiunilor intracardiace si a saturatiei in O2 a sangelui
Presiunea (mmHg) Saturatia in O2 (%)
Vena cava superioara - 71
Vena cava inferioara - 77
Atriul drept 1-8 75
Ventriculul drept 15-30/0-8 75
(sistolic/diastolic)
Artera pulmonara 15-30/4-12 75
(sistolic/diastolic)
PAOP (sistolic/diastolic) 2-12 -
Atriul stang 2-12 98
Ventriculul stang 100-140/0-8/2-12 98
(sistolic/diastolic/telediastolic)
Aorta (sistolic/diastolic) 100-140/60-90 98

Analizele de laborator de rutina pentru pacientii programati pentru interventii toracice

sis/sau cardivasculare includ: hemoleucograma, timp de protrombina (PT), APTT,
ionograma, uree, creatinina, aci uric, glicemie, ASAT, ALAT, LDH, CK, electroliţii serici,
grupul sanguin şi factorul Rh, examen sumar de urina.

10
 PREGĂTIREA PREOPERATORIE

Pentru pregătirea bolnavilor în vederea intervenţiilor chirurgicale asistentul medical este

cel care are sarcina importantă prin colaborare cu medicul curant. Desigur examenul
preoperator şi preanestezic îl va efectua medicul, dar asistentul medical are următoarele
atribuţii:
 acordă ajutor medicului şi bolnavului în timpul examinării clinice,
 degrevează bolnavul de o parte din eforturile fizice,
 previne o serie de suferinţe fizice inutile,
 creează un climat favorabil de comunicare între bolnav şi medic,
 ajută medicul la explorarea tuturor regiunilor organismului.
Ajutorul asistentul medical la pregătirea şi examinarea bolnavilor în pregătirea
preoperatorie este indispensabilă şi în cazul bolnavilor în stare agravată: bolnavi astenici,
adinamici, somnolenţi, inconştienţi, imobilizaţi, precum şi la toţi bolnavii care necesită
intervenţie chirurgicală.

SARCINILE ASISTENTULUI MEDICAL ÎN PREGĂTIREA BOLNAVULUI

PENTRU INTERVENŢII CHIRURGICALE SUNT:
 pregătirea psihică a bolnavului;
 pregătirea bolnavului pentru examinarea clinică;
 verificarea şi pregătirea instrumentarului necesar;
 dezbrăcarea şi igienizarea bolnavului;
 izolarea bolnavului de traumatisme şi răceală;
 asigurarea regimul igieno-dietetic;
 administrarea medicaţiei prescrisă de medic;
 efectuarea clisma evacuatorii, sondajelor şi spălăturilor;
 asigurarea regimului de somn şi odihnă;
 reechilibrarea hidroelectrolitică şi hematologica;
 pregătirea foii de observaţie a bolnavului şi rezultatele examenelor paraclinice;
 asigurarea abordului venos periferic sau central si supravegherea cailor vasculare,
 observarea , masurarea si notarea functiilor vitale;
 pregătirea câmpului operator (suprafaţa cutanată)
 recoltarea produselor pentru examene de laborator
 efectuarea igienei personale şi a altor nevoi de bază
 asigurarea siguranţei pacientului după administrarea medicaţiei preanestezice
 pregătirea documentelor pacientului pentru operaţie prin:
 revederea semnăturii consimţământului chirurgical
 completarea cu acurateţe a listei operatorii
 furnizarea, preoperator, de informaţii şi instrucţiuni pacientului şi familiei.

11
 PREGĂTIREA PREOPERATORIE GENERALĂ DIN ZIUA
CARE PRECEDE OPERAŢIA

Pregătirea psihică a bolnavului

 Operaţia este un eveniment important în viaţa pacientului, generator de stress fizic şi
psihic. Teama de spital, de anestezie, de operaţie, de suferinţa postoperatorie fac ca
bolnavii să fie anxioşi, agitaţi, deprimaţi psihic.
 Incizia operatorie determină durere şi predispune la infecţii.
 Anestezicele şi drogurile analgezice au efect depresiv asupra organismului diminuând
durerea dar şi capacitatea de reacţie a pacientului faţă de stimulii din mediul
înconjurător.
 Pregătirea psihică a bolnavului – are rol de a reduce stresul psihic în faţa intervenţiei
chirurgicale.
 Se recomandă tact şi înţelegere empatică în comunicarea cu pacientul pentru a reduce
disconfortul psihic creat de teama de operaţie, anestezie.
 Atitudinea asistentului medical faţă de bolnav trebuie să reflecte dorinţa permanentă de
a-l ajuta, crearea climatului favorabil, atitudine apropiată care constituie factori
importanţi ai unei bune pregătiri psihice.
 Se recomandă evitarea comunicarii intre bolnavii ce urmeaza a fi operati si cei care au
avut o evoluţie postoperatorie dificilă, gravă sau cu muribunzii.
 Se linişteşte pacientul cu privire la anestezie, durere şi procedurile preoperatorii
 Se respectă opiniile pacientului legate de credinţe şi concepţii.
 Se oferă informaţii clare, accesibile legate de actul operator şi de consecinţele acestuia.
 Se obţine consimţământul scris al pacientului conştient, adult sau al familiei,
apartinatorilor sau tutorilor legali în cazul minorilor sau al pacienţilor inconştienţi.
 Se stabileşte data intervenţiei şi se comunică bolnavului.
 Consimţământul informat în intervenţiile chirurgicale este responsabilitatea medicului;
nursa este responsabilă din punct de vedere etic, nu legal, acţionând ca un avocat al
pacientului (verificând dacă pacientul a înţeles informaţiile primite şi dacă sunt
respectaţi toţi paşii în pregătirea preoperatorie).
 Formele de consimţământ trebuie semnate înainte ca pacientul să primească medicaţia
sedativă, preanestezică.
 Se administrează, la indicaţia medicului sedative, hipnotice în seara dinaintea
intervenţiei pentru a asigura o odihnă adecvată în timpul nopţii.
 Asistentul medical explica atent pacientului in ce consta interventia, ce va simti, care
sunt alternativele, riscurile si beneficiile. Pacientul este incurajat sa puna orice intrebare
in legatura cu acest eveniment. În cazul câştigării încrederii în asistentul medical şi în
medic, el va trece mai uşor peste intervenţia chirurgicală, va câştiga încrederea în
personalul medical, va trece mai uşor peste suferinţă şi îşi va oferi cooperarea lui activă
în reuşita actului operator.
 Nu trebuie neglijat nici simţul pudorii, de aceea asistentul medical va asigura intimitatea
bolnavului in timpul investigatilor si tehnicilor
12
Pregătirea bolnavilor pentru examinarea clinică
 In preajma examinarilor de orice natura, asistenta trebuie sa lamureasca bolnavul
 asupra caracterului inofensiv al examinarilor, cautand sa reduca la minimum durerile.
 Bolnavul nu trebuie indus niciodata in eroare caci altfel va pierde increderea in cadrele
medicale.
 Asistenta medicala va avea grijă ca înaintea începerii examinării clinice a bolnavului,
el să îşi golească vezica urinară, pentru că globul vezical să nu îl inducă în eroare pe
medicul examinator. În timpul examinarilor bolnavul va fi ajutat sa se imbrace/dezbrace
si va fi adus întotdeauna în poziţiile cele mai adecvate observaţiei. Dupa terminarea
examinarii clinice, bolnavul va fi asezat pe pat, in pozitia preferata de el daca specificul
bolii nu impune o alta pozitie.
 Bolnavul nu trebuie sa stea complet dezvelit in fata oricarei examinari, insa dezvelirea
partiala a suprafetelor de examinat nu trebuie sa ascunda o serie de simptome
importante.
 După terminarea examinării asistentul medical va ajuta la îndepărtarea mănuşilor de
cauciuc de pe mâna medicului.

Verificarea şi pregătirea intrumentarului medical

 Asistentul medical pregăteşte tot instrumentarul pe care îl foloseşte medicul pentru
examinarea bolnavului atât pentru medicul chirurg cât şi pentru medicul anestezist.
Acestea sunt:
 stetoscopul şi tensiometrul
 monitorul care măsoară parametrii vitali (electrocardiograma, saturaţia de oxigen,
pulsul, respiraţiile)
 spatule linguale sterile
 oglindă frontală
 mănuşi sterile
 sonde gastrice
 sonde vezicale
 ciocanul de reflexe
 lanternă electrică pentru examinarea reflexului pupilar şi cerectarea cavităţilor
accesibile
 termometrul
 creion dermatograf pentru notarea pe piele a limitelor anumitor organe, produse
patologice sau pentru delimitarea câmpurilor destinate operaţiei
 o panglică
 metru pentru măsurarea circumferinţei abdomenului în caz de ascită, a
extremităţilor în caz de edeme, diferite segmente ale corpului, etc.
 două prosoape curate sau prosoape de unică folosinţă
 săpun lichid
 soluţii dezinfectante
 ace, seringi de diferite mărimi , ace pentru puncţii
13
  eprubete pentru recoltări
 branule,
 recipiente sterile pentru recoltări de produse fiziologice şi patologice
 aparatură medicală specifică.

Dezbrăcarea şi igienizarea bolnavului

 In situaţia în care intervenţia chirurgicală este programată asistentul medical va pregăti
bolnavul înainte cu 12 sau 24 de ore.
 Din punct de vedere al igienizării în cazul în care bolnavul este deplasabil va fi condus
la baie pentru a-şi efectua igienizarea prin efectuarea unui duş complet (cap, trunchi,
membre, orificii). Bolnavii cardiaci vor fi asistaţi în baie de către asistentul medical,
eventual vor fi aşezaţi pe un scaun şi spălaţi cu duşul. Baia nu va depăşi 15 minute.
După spălare bolnavul va fi îmbrăcat într-o pijama curată adecvată sexului (din două
piese sau cămaşă). După baie bolnavului i se vor scurta unghiile dacă este cazul,
ştergerea lacului de pe unghii dacă există. Persoanele feminine care au în obişnuiţă să
se cosmetizeze vor fi sfătuite să nu se fardeze, rimeleze, rujeze în ziua intervenţiei
chirurgicale După igienizarea bolnavului regiunea unde urmează să se desfăşoare
intervenţia chirurgicală epilata si dezinfectată cu betadină (se exclude riscul la alergie
prin anamneză) şi izolată cu un câmp steril care va fi aplicat local.
 Se interzice folosirea cremelor depilatoare care pot da reacţii alergice şi iritaţii ale
mucoaselor din zonele intime.
 Se contraindică, temporar, actul operator în caz de leziuni cutanate în regiunea unde
urmează să se desfăşoare intervenţia.

Izolarea bolnavului de traumatisme şi infectii

 Toate manevrele care se fac asupra bolnavului în pregătirea preoperatorie se vor face
cu mult profesionalism şi cu blândeţe pentru a nu traumatiza bolnavul nici fizic nici
psihic. Asistentul medical va trebui să cunoască perfect manoperele pe care le
efectuează şi pe care trebuie să le execute cu multă blândeţe şi răbdare.
 Ajutorul acordat de asistentul medical în cursul manoperelor efectuate trebuie să
ferească bolnavul de traumatisme şi oboseală.
 Executarea unor examene nesistematice, care cer bolnavului repetate eforturi pentru
aşezarea şi ridicarea din pat, utilizarea forţelor sale fizice peste măsură, neglijarea
sprijinirii bolnavului în poziţiile necesare cerute de reuşită a examenului, obosesc
bolnavul repede putând provoca şi o agravare a bolii sale.
 Atât examinările bolnavului, cât şi toate actele medicale se vor face în saloane încălzite
la temperatură corespunzătoare, cu geamurile închise. Se va evita circulaţia în timpul
când bolnavul este dezbrăcat mai ales dacă coridoarele nu sunt încâlzite sau temperatura
aerului din salon este mai rece. În aceste situaţii bolnavul va fi acoperit cu o flanelă
lăsând descoperite numai părţile din corp care sunt examinate. După pregătirea
preoperatorie bolnavul va fi aşezat într-un pat comfortabil, curat, pentru odihnă.

14
Regimul igieno-dietetic
 Bolnavul care urmează a fi operat are nevoie de pauză alimentară cu 12 ore înainte de
intervenţia chirurgicală, în cazul intervenţiilor chirurgicale programate. În situaţii de
urgenţă imediată se va trece la un sondaj gastric dacă bolnavul a ingerat alimente solide
cu 1-2 ore înainte sau la provocarea vărsăturii. În ultimele 24 de ore se va trece la un
regim de cruţare fără alimente bogate în celuloză şi se va institui un regim uşor cu
lichide, sucuri de fructe, iar cu 12 ore înaintea intervenţiei chirurgicale se va trece la o
pauză totală de alimente şi lichide.

Administrarea medicaţiei prescrisă de medic

 Sedarea bolnavului are o mare importanţă. În faţa actului operator orice persoană
conştientă are mari emoţii, teama de durere, de diagnostic, de perspicacitatea echipei
operatorii şi de perioada postoperatorie. Asistentul medical administrează medicaţia
sedativă prescrisă de medic şi urmăreşte starea bolnavului. În caz că acesta este
neliniştit sau asupra lui planează teama, el va anunţa medicul pentru completarea
tratamentului. Pe lângă afecţiunea de bază pentru care vine bolnavul să se opereze unii
bolnavi mai prezintă şi afecţiuni asociate pentru care ei sunt în tratament de specialitate
de un timp mai îndelungat. În această situaţie medicul curant este cel care verifică
tratamentul şi decide dacă este compatibil cu medicaţia din timpul actului operator. Altă
categorie de bolnavi după ce medicul curant îi consultă, după examenul obiectiv şi
paraclinic descoperă noi afecţiuni, acesta solicită consult de specialitate în vederea
intervenţiei chirurgicale.

Clisma evacuatorie
 Este efectuată de către asistentul medical la indicaţia medicului, seara dinaintea
intrventiei si in dimineata interventiei.

Asigurarea regimului de somn înaintea intervenţiilor programate

 Este important pentru reuşita actului operator este ca bolnavul să aibe în cazul
intervenţiilor programate un somn liniştitor, care trebuie asigurat prin condiţiile pe care
asistentul medical i le crează în salonul în care este internat bolnavul.
 În acest sens ultimul tratament al bolnavului i se va face cu 6 ore înainte de intervenţia
chirurgicală, în salon se va asigura un climat liniştit, şi nu se va conturba bolnavul prin
efectuarea tratamentului altor bolnavi.
 În caz de insomnie asistentul medical va anunţa medicul care îi va administra bolnavului
un sedativ.

Reechilibrarea hidroelectrolitică şi hematologica

 In preoperator bolnavului trebuie să i se asigure un echilibru hidroelectrolitic. Se va
face bilanţul hidric şi electrolitic, conform ionogramei prestabilite. În caz de deficit
hidric şi electrolitic bolnavul va fi reechilibrat cu soluţii cristaloide şi/sau

15
 macromoleculare la indicaţia medicului. La bolnavii anemici se va face transfuzie
sanguină cu sânge izogrup izoRh în funcţie de hemoglobină şi hematocritul existent, în
aşa fel încât bolnavul să prezinte o valoare de minim 11g/l.

Sondaje şi spălături
 Pentru reducerea consumului de energie si asigurarea repausului bolnavului ,uneori
este nevoie să se monteze sonda vezicală.

Asigurarea abordului venos periferic sau central

 Orice intervenţie chirurgicală nu se poate desfăşura fără prezenţa liniei venoase care
asigură introducerea soluţiilor şi a medicaţiei corespunzătoare intervenţiei chirurgicale.
 Fiind o intervenţia chirurgicală mai laborioasă, este nevoie de abord venos central pe
vena subclavie sau jugulară internă, manoperă pe care o va efectua medicul. Abordul
venos va fi complex: atât pe vene periferice cât şi pe venă centrală, în acest caz medicul
anestezist va decide care va fi abordul venos necesar.

Restricţia alimentară
 Se scade aportul alimentar oral cu o zi înainte de operaţie.
 Se sistează aportul de alimente şi lichide de la orele 21, în seara de dinaintea operaţiei.
 Se interzice fumatul cu o seară înainte de operaţie, precum şi consumul de băuturi
alcoolice.

Spravegherea înaintea operaţiei

 Se măsoară şi se reprezintă grafic funcţiile vitale: temperatura, puls, T.A, respiraţie.
 Se cântăreşte bolnavul şi se apreciază talia pentru dozarea premedicaţiei şi
anestezicelor.
 Se semnalează medicului eventualele modificări ale tegumentelor din zonele prevăzute
pentru intervenţie cum ar fi semnele de inflamaţie sau de alergie.
 Se notează şi se raportează eventualele simptome de infecţie a căilor respiratorii
superioare, precum şi apariţia menstruaţiei la femei.

Pregătirea foii de observaţie a bolnavului şi rezultatele examenelor paraclinice

 La examinarea preoperatorie asistentul medical are obligaţia să pună la dispoziţia
medicului foaia de observaţie clinică a bolnavului care trebuie să fie completată cu
datele generale ale bolnavului, diagnostice, examenul obiectiv, examene paraclinice,
temperatură şi parametrii vitali. Orice procedură sau manoperă medicală trebuie să fie
consemnată în foaia clinică de observaţie a bolnavului şi nu se permite desfăşurarea
actului operator fără integritatea foii de observaţie.

16
 PREGĂTIREA PREOPERATORIE DIN ZIUA OPERAŢIEI

Măsuri generale
 se supraveghează pacientul să rămână nemâncat şi să nu fumeze;
 se măsoară funcţiile vitale şi vegetative: temperatura, puls, TA.;
 se apreciază starea generală şi comportamentul;
 se comunică medicului eventualele modificări patologice ale funcţiilor vitale, tusea,
coriza, diareea, apariţia menstruaţiei la femei şi modificări din zona de intervenţie;
 se îndepărtează bijuteriile, ceasul, peruca, protezele (dentare, membrele artificiale),
agrafele de păr, lentilele de contact;
 se cere pacientei să-şi facă toaleta de dimineaţă fără folosirea machiajului sau a lacului
de unghii, a rujului, pentru o bună observare a extremităţilor;
 se invită pacientul să-şi golească vezica urinară sau se montează aseptic o sondă
vezicală, dacă medicul indică;
 se strânge părul lung într-o bonetă, sau se împleteşte în coadă, iar pacientul îmbracă o
pijama curată, deschisă, iar femeile cămaşă de noapte;

Administrarea premedicaţiei
 se administrează medicaţia preanestezică (premedicaţia) cu 60 de minute înainte de
operaţie, dacă administrarea este orală şi cu 45 de minute înainte de operaţie - în
administrarea parenterală;
 se interzice pacientului să se mai ridice din pat după administrarea premedicaţiei
deoarece are acţiune sedativă şi deprimă circulaţia, determinând hipotensiune arterială
ortostatică;
 se predau obiectele de valoare, bijuteriile bolnavului familiei sau nursei-şefe, însoţite
de procesul verbal.

Transportul bolnavului la sala de operaţie

 se transportă bolnavul la sala de operaţie cu un mijloc adecvat stării sale - cu brancarda,
patul rulant, bine acoperit şi însoţit de nursă;
 se însoţeşte bolnavul de documentele administrative: F.O. cu rezultatele investigaţiilor,
cu consimţământul scris;
 se evită transportul prea devreme la sala de operaţie pentru a nu stresa bolnavul;
 se verifică lista operatorie (data, ora, regiunea operatorie).

Pregătirea salonului postoperator

 se pregăteşte, între timp, salonul pentru primirea în condiţii oprime, a operatului:
 igiena salonului;
 aerisirea salonului;
 schimbarea lenjeriei de pat;
 asigurarea cu material de protecţie a patului.
 se verifică sursa de oxigen, de aspiraţie.
17
 se pregătesc:
 tensiometru şi stetoscop biauricular,
 stativ,
 trusa de perfuzat,
 soluţii perfuzabile şi medicamente prescrise de medic pentru perioada
postoperatorie,
 urinar, bazinet,
 tăviţa renală,
 instrumente si materiale specifice pentru investigatii, tehnici de nursing,
administrarea medicamentelor;
 trusa pentru pansamenta;
 •trusa de urgenta;
 defibrilator;
 aparat pentru respiratie
 alte materiale în funcţie de tipul intervenţiei şi de îngrijiri (borcan de drenaj, de
aspiraţie, etc).

18
 PREGĂTIREA PREOPERTORIE DE URGENŢĂ

Definiţie
Pregătirea preoperatorie pentru intervenţia chirurgicală efectuată în primele 2-3 ore de la
internare sau în primele 4-6 ore (în caz de semiurgenţă).
Pregătirea preoperatorie pentru urgenţele majore cu risc vital.

Obiective
 salvarea vieţii pacientului.
 prevenirea complicaţiilor intra, şi postoperatorii imediate.

Măsuri preoperatorii de urgenţă

Măsurile se aplică în sala de operaţie şi se referă la:
 toaleta sumară pe regiuni insistându-se pe aseptizarea regiunii pentru operaţie,
 monitorizarea funcţiilor vitale şi vegetative,
 deşocarea bolnavului şocat,
 - recoltarea de urgenţă a sângelui pentru: HLG, HT, glicemie, uree, teste de coagulare,
grup sanguin şi factor Rh,
 administrarea premedicaţiei.

19
 INGRIJIREA INTRAOPERATORIE

Obiective specifice:
 controlul infecţiei prin respectarea circuitelor şi aplicarea tehnicilor aseptice;
 asigurarea siguranţei şi protecţiei pacientului;
 prevenirea complicaţiilor intraoperatorii.

Pregătirea sălii de operaţie:

Asistenta de la blocul operator verifică curăţenia şi funcţionalitatea aparatelor şi
echipamentelor din spaţiile medicale (sălile de operaţii cu anexele aferente): spălător filtru
pentru chirurgi cu robinete cu apă sterilă, spaţiu pentru pregătirea materialelor şi pentru
trezirea operatului, cameră protocol operator.

În sala de operaţii verifică:

 lampa scialitică, oxigenatorul de perete,
 aspiratorul chirurgical, aspiratorul de perete, prizele.
 se pregătesc: masa cu instrumente sterile, casoletele cu material moale, pachetele cu
bluze şi măşti sterile, căruciorul cu medicamente, masa de operaţii.

Reguli de bază în sala de operaţie

 in sală se intră numai cu echipament de protecţie: halat, papuci, bonetă, mască;
 halatele echipei sunt considerate sterile în faţă, de la umăr până la mijloc şi de la mână
până aproape de cot; zonele nesterile ale halatelor includ umerii, gâtul, zonele axilare
şi spatele;
 mesele acoperite cu câmpuri sunt considerate sterile doar la suprafaţă; orice material
care atinge suprafaţa mesei este considerat contaminat;
 personalul echipei sterile trebuie să stea în apropierea suprafeţelor sterile, iar dacă-şi
schimbă poziţiile, trebuie să se întoarcă cu faţa către faţa celuilalt sau cu spatele către
spatele celuilalt;
 tot personalul trebuie să folosească măşti care asigură o filtrare înaltă;
 măştile trebuie să acopere complet nasul şi gura şi să fie fixate şi nu purtate larg în jurul
gâtului;
 când măştile sunt îndepărtate, se ating numai legăturile pentru a preveni contaminarea
mâinilor de la zona nazofaringiană;
 unghiile se taie scurt pentru a preveni străpungerea mănuşilor.

Admiterea pacientului în zona sălii de operaţie

Protocolul de admitere în zona în care pacientul este ţinut până ajunge în sala de operaţie,
prevede să se verifice de către asitenta medicala:
 numele şi numărul de salon al pacientului;
 istoricul stării de sănătate şi starea fizică prezentă;
 rezultatele examenelor de laborator şi radiografiile;
20
 grupa de sânge şi testele de compatibilitate;
 alergiile şi orice alte reacţii anterioare la anestezie sau transfuzii
 prezenţa bijuteriilor, a lentilelor de contact, a protezelor dentare şi dacă pacientul a
consumat alimente;
 greutatea şi înălţimea, în vederea dozării corecte a drogurilor anestezice.

Poziţionarea pacientului pentru operaţie

Responsabilitatea pentru poziţionarea bolnavului revine împreună nursei, chirurgului şi
anestezistului.
 Pacientul este asezat in decubit dorsal, fara perna.
 Pentru menţinerea în poziţia adecvată intervenţiei, pacientul va fi fixat cu chingi pe
masa de operaţie.

Pregătirea câmpului operator şi anestezia

 se indeparteaza pansamentul protector;
 se dezinfectează cu un agent antimicrobian;
 se acoperă regiunea cu un câmp steril cu fereastră sau cu folie adezivă, transparentă,
prin care se face incizia şi care împiedică diseminarea florei cutanate; o alternativă este
pulverizarea preoperatorie a unei pelicule adezive care împiedică apariţia contaminării;
 se utilizează diferite anestezice şi medicaţia adjuvantă corespunzătoare pentru obţinerea
stării de inconştientă, de analgezie, relaxare musculară şi dispariţie a reflexelor, medicul
anestezist este ajutat de nursa de anestezie.
 asistenta va supraveghea: funcţiile vitale, culoarea, temperatura şi umiditatea
tegumentelor, temperatura corporală, comportamentul bolnavului în cursul inducerii
anesteziei: este posibil ca anestezia să determine excitabilitatea pacientului (râde,
plânge, vorbeşte excesiv, se mişcă excesiv), ceea ce necesită imobilizare pentru
prevenirea autotraumatizării.

Supravegherea intraoperatorie- obiective:

 asigurarea unei anestezii corecte;
 menţinerea liniştii operatorii;
 depistarea la timp a incidentelor ce pot să apară.

Monitorizarea intraoperatorie
Monitorizarea are un rol important in urmarirea si controlul functiilor vitale in timpul
anesteziei, interventiei chirurgicale si in perioada postoperatorie imediata.
In chirurgia cardiaca si a vaselor mari se monitorizeaza in mod standard:
 ECG doua derivatii,
 tensiune arteriala prin metoda Korotkoff (manseta) si sangeranda,
 presiune venoasa centrala (PVC),
 temperatura centrala si periferica,
 saturatia in oxigen a sangelui periferic,
21
 pletismografia periferica,
 bioxidul de carbon din aerul expirat (EtCO2)
 optional presiunea in artera/capilarul pulmonar (prin cateterul de artera pulmonara),
presiunea in atriul stang.

ECG este utilizat pentru monitorizarea ritmului, frecventei cardiace, detectarea si

diagnosticarea aritmiilor, a functionalitatii pacemakerelor si pentru detectarea ischemiei
miocadice. Prezenta traseului ECG nu garanteaza existenta activitatii mecanice cardiace.
Se utilizeaza monitorizarea simultana si continua a derivatiilor D II si V5, si analizarea
segmentului ST.

Monitorizarea temperaturii
 Se utilizeaza masurarea temperaturii “centrale” (senzorul este montat in nazofaringe si
reflecta temperatura creierului si a altor organe interne perfuzate, centrale); masurarea
directa a temperaturii sangelui (prin intermediul cateterului din artera pulmonara) si
temperatura “periferica” (senzorul se pozitioneaza intrarectal sau in vezica urinara si
masoara temperatura tesuturilor mai putin perfuzate, periferice)

Monitorizarea TA
 In mod normal, prin autoreglare majoritatea organelor au capacitatea de a-si mentine
un flux sanguin relativ constant la variatii destul de largi a presiunii de perfuzie.
Masurarea TA monitorizeaza perfuzia de perfuzie sanguina. Se utilizeaza masurarea
noninvaziva (tensiometru cu manseta) si masurarea invaziva (tensiunea arteriala
sangeranda), mult mai riguroasa si care ofera abord pentru recoltarea frecventa de probe
de sange arterial. TA sangeranda se masoara direct prin introducerea unui cateter la
nivelul arterei radiale, brahiale sau femurale, cateter cuplat la un transducer extern de
presiune. Presiunea este convertita in semnal electric si apoi afisata pe ecranul
monitorului.

Monitorizarea PVC
 Pentru monitorizarea presiunii venoase centrale (PVC) este necesara cateterizarea unei
vene centrale (vena jugulara interna sau vena subclaviculara). Masurarea presiunii
venoase centrale se obtine prin cuplarea unui lumen al cateterului al carui varf se afla
in vena cava superioara la un transducer extern de presiune. Curba de PVC obtinuta are
3 deflexiuni pozitive (a, c si v) care corespund contractiei atriale, modificarii cordului
in sistola si umplerii atriului drept. Valoarea normala a PVC este 2-6 mmHg.

Pulsoximetria
 Masurarea continua a saturatiei periferice in oxigen a hemoglobinei, constituie metoda
standard de monitorizare a oxigenarii in timpul anesteziei si in perioada postoperatorie
imediata. Pulsoximetria utilizeaza pletismografia si analiza spectrofotmetrica (diode
22
 emitatoare de lumina emit unde luminoase pe doua lungimi de unda, unde luminoase
care trec prin patul arterial reprezentat de deget sau lobul urechii). Exista o serie de
factori care limiteaza acuratetea sau abilitatea pulsoximetrului de a masura saturatia in
oxygen a hemoglobinei: absenta pulsului capilar (hipotermie, hipotensiune, utilizarea
drogurilor vasoactive), miscarea (pacient treaz, frison), rezultate fals crescute
(concentratie crescuta de carboxihemoglobina sau methemoglobina) sau fals scazute
(lac de unghii, administrare de albastru de metilen sau verde de indocianina intravenos).

Capnometria si capnografia
 Prin aceasta metoda se masoara concentratia de dioxid de carbon in aerul expirat.
Capnografia este monitorizarea continua a capnogramei. Se utilizeaza pentru
confirmarea intubatiei orotraheale, pentru evaluarea ventilatiei si pentru detectarea unor
conditii patologice (hipertermie maligna, tromboembolism pulmonar, embolie
grasoasa, absorbtia CO2 din cavitatea peritoneala in timpul interventiilor
laparoscopice), calcularea debitului cardiac.

Cateterul arterial pulmonar (Swann-Ganz)

 Se monteaza in artera pulmonara, trecand consecutiv prin vena subcalvicula-
ra/jugulara interna- vena cava superioara- atriul drept- ventriculul drept, si furnizeaza
date despre presiunea venoasa centrala (PVC), presiunea in artera pulmonara (PAP),
presiunea de ocluzie a arterei pulmonare (PAOP), saturatia in oxigen a sangelui venos
central si debitul cardiac. Ca orice presiune invaziva, PVC, PAP si PAOP se masoara
prin cuplarea lumenului cateterului Swann-Ganz la un transducer extern de presiune.
Valoarea normala a PAP este de 15-25 mmHg in sistola si 5-12 mmHg in diastola, iar
valoarea normala a PAOP este de 5-12 mmHg. Montarea cateterului arterial pulmonar
este indicata la pacientii cu functia ventriculara compromisa (FE<40%), la pacientii cu
hipertensiune pulmonara si in cazul interventiilor chirurgicale complexe
(trombendarterectomia pulmonara, transplant cardiac).

Ecografia transesofagiana (ETE)

 Se utilizeaza pentru evaluarea preoperatorie a valvulopatiilor in vederea corectiei
chirurgicale (plastie sau inlocuire); pentru evaluarea preoperatorie a prezentei trombilor
intracardiaci, sunturilor intracardiace, sau a placilor ateromatoase aortice; pentru
evaluarea preoperatorie a disectiei de aorta; pentru evaluarea perioperatorie a ischemiei
miocardice, a motilitatii segmentare a ventriculilor; pentru evaluarea prezentei bulelor
de aer intracardiace inainte de desptinderea de CEC; pentru evaluarea postoperatorie a
plastiilor/inlocuirilor valvulare sau a inchiderii sunturilor intracardiace.

Note privind intervenţia chirurgicală (protocolul)

Medicul chirurg notează (în protocolul operator) informaţiile referitoare la operaţie;
datele sunt relevante pentru îngrijirea postoperatorie imediată şi includ următoarele:
 diagnosticul postoperato;r
 anestezicul utilizat - orientează îngrijirea nursing (poziţionarea operatului);

23
 aprecierea tulburărilor respiratorii;
 estimarea sângelui pierdut şi a compensării lichidelor pentru prevenirea sau combaterea
dezechilibrului hidro-electrolitic;
 tuburile de dren, sondele de aspiraţie, sondele vezicale;
Asistenta medicala verifică inventarul materialelor şi instrumentelor folosite: pense,
comprese, câmpuri sterile.

Aprecierea generală a stării operatului înainte de a fi transportat de la sala de operaţie

Transportul pacientului in unitatea de terapie intensiva

 Pacientul trebuie sa fie stabil din punct de vedere hemodinamic inaintea transferului din
sala de operatie in unitatea de terapie intensiva. Pe durata transportului trebuie
monitorizate traseul ECG, tensiunea arteriala (TA) si saturatia periferica in oxigen
(SpO2).

 La ajungerea in unitatea de terapie intensiva pacientul se conecteaza la ventilator,

tuburile de drenaj pericardic si pleural se conecteaza la sursa de aspiratie iar transducerii
de presiune si electrozii ECG la monitor. Se efectueaza o radiografie toracica si un ECG
in 12 derivatii. Ca analize de laborator standard se recolteaza: gaze sanguine arteriale,
electroliti, hematocrit, trombocite, timpi de coagulare (timp de protrombina PT si timp
de tromboplastina partial activat APTT). Se informeaza medicul de terapie
intensiva/medicul de garda si asistenta medicala mediu despre datele de hemodinamica,
dozele de vasoactive si eventualele evenimente anticipate in evolutia cazului.

24
 SUPRAVEGHEREA ŞI INGRIJIREA POSTOPERATORIE

Definiţii
Perioada postoperatorie imediată = perioada care durează de la sfârşitul intervenţiei
chirurgicale până la restabilirea stării de cunoştinţă şi a funcţiilor vitale; se mai numeşte
perioada de trezire.

Perioada postoperatorie precoce începe din momentul în care pacientul a fost complet
recuperat din anestezie şi se termină în momentul externării.

Obiectivele îngrijirii în perioada postoperatorie

 restabilirea homeostaziei fizice şi psihice ;
 prevenirea, cunoaşterea şi tratarea complicaţiilor;
 managementul durerii;
 asigurarea cicatrizarii normale a plagii;
 asigurarea comfortului pacientului până la externare.

Mentiuni
In Serviciul de Terapie Intensiva bolnavul este supraveghiat continuu de catre personalul
medical specializat si de catre un numar mare de cadre medii (fata de celelalte saloane ale
sectiei). Aici sunt supraveghiate activ functiile aparatului respirator, cardiocirculator,
urinar si digestiv.
In STI moderne supravegherea este efectuata dintr-un punct central pentru toti bolnavii
cuplati la sistemul de control.
Prin monitorizare (moneo= a supraveghea) se intelege determinarea continua a unor
parametri a functiilor vitale.

Avantajele monitorizarii sunt:

 permite adaptarea continua a tratamentului administrat la starea biologica a
bolnavului;
 permite depistarea precoce a unor complicatii si luarea de masuri terapeutice imediate;
 permite aprecierea corectitudinii tratamentului aplicat si eventualele compli-catii
legate de terapia administrata.

Principalii parametri monitorizati sunt:

 aparatul cardiovascular: puls, tensiunea arteriala, alura ventriculara, presiunea venoasa
centrala, ECG;
 aparatul respirator: frecventa si ritmul respiratiei, amplitudinea miscarilor respiratorii;
 aparatul urinar: curba diurezei cu debitul urinar, densitatea urinei, ureea sangvina si
urinara;
 aparatul digestiv: starea abdomenului, staza gastrica (cantitate, calitate);
curba febrila;
25
  sistemul nervos central: EEG, presiunea intracraniana;
 probe de coagulare: timpul de coagulare, timpul Howell, tipul de protrombina;
 echilibrul acido-bazic: pH sangvin, PO2, PCO2;
 ionograma: Na, K, Cl,Ca;
 hematocritul, hemograma.

• Transportul bolnavului de la sala de operaţie la ATI

Perioada postoperatorie este considerată o perioadă critică care are drept obiectiv
restabilirea independenţei respiratorii şi hemodinamice.
 Serviciu de terapie intensivă este anunţat cel puţin cu 30 de minute înainte de venirea
bolnavului de la sală.
 Bolnavul se transportă cu un cărucior special prevăzut cu dispozitive pentru monitor,
aparat de ventilaţie, aparate de perfuzie catetere speciale( presiune venoasă centrala,
Swan- Ganz).
 Bolnavul va fi însoţit de medicul anestezist, chirurg, asistenţi medicali.

• Primirea pacientului din sala de operaţie în ATI

Transferul bolnavului de pe căruţ în patul de la ATI se face ţinând seama de:
 Trecerea de la ventilaţia mecanică la aparatul de respiraţie artificială de pe secţie;
transferul monitorizării pacientului de la monitorul de transport la monitorul de la pat;
 Verificarea sondei de intubaţie;
 Verificarea perfuziilor;
 Verificarea drenurilor;
 verificarea cateterului pentru măsurarea PVC, a TA pe cale sângerândă;
 Conectarea la aparatul de respiraţie artificială
 Realizarea liniei de ‘zero’ la presiunile monitorizate;
 Poziţionarea drenajului toracic, notarea nivelului de lichid şi conectarea la sistemul de
aspiraţie .
 Poziţionarea sondei urinare, fixarea pungii colectoare la pat şi notarea nivelului de urină
 Verificarea tuturor perfuziilor, a cateterelor, robineţilor şi conexiunilor recoltarea
probelor pentru analize: Ht., Hb., leucocite, Plt., TGO, TGP, CPK, GGT, uree, glicemie,
coagulometrie, avi (analiza gazelor, O2, CO2, ionii, glicemie, Ht, Hb);
 Solicitarea serviciului de radiologie în vederea efectuării examenului radiologie;
 Inregistrarea unui traseu electrocardigrafic în 12 derivaţii;
 Preluarea de informaţii de la medicul anestezist referitoare la eventualele probleme din
sala de operaţie;
 Luarea la cunoştinţă a indicaţiilor imediate de tratament;
 Consemnarea în f.t.i. a parametrilor de monitorizat conform orarului stabilit (ex.din 5
în 5 min.sau din 10 în 10 min.).
• Fire folosite la intervenţiile pe cord
 fire resorbabile (foarte rezistente): PROLENE, CLINISORB, SURGIPRO,
ETHIBONT
26
  fire resorbabile - VICRIL, CATGUT, PDS
 sârme de inox - SURGESTEEL - pentru închis sternul.

• Tehnici specifice de îngrijire la ATI:

 Monitorizare respiratorie: bolnavul este ventilat artificial cel puţin 6-18 ore după
intervenţie;
 Monitorizarea hemodinamică constă:
 în monitorizare EKG în două derivaţii DII şi V5 ;
 Monitorizarea TA la început prin metoda invazivă adică sângerândă şi apoi
neinvazivă;
 Măsurarea PVC',
 Saturaţia periferică a oxigenului;
 Monitorizarea presiunii în artera pulmonară şi în capilarul pulmonar cu ajutorul
cateterului Swan- Ganz;
 Monitorizare presiunii în atriul stâng; urmărirea semnelor clinice

27
 INGRIJIREA POSTOPERATORIE IMEDIATA

 Se asigura conditii de confort si siguranta; camera în care trebuie aşezat pacientul

trebuie aerisită, temperatura de comfort termic sa fie între 20-25°C, se preferă
luminozitate redusă pentru a permite odihna pacientului;
 Poziţia pacientului se va adapta tipului de operaţie efectuat şi se vor supraveghea din
primele momente: trezirea bolnavului, starea generală, pansamentele, drenajele,
perfuzia, eventuale sonde ataşate postoperator.
 In functie de pacient, tipul interventiei si protocoalele locale, majoritatea pacientilor
raman ventilati mecanic inca 2-12h postoperator.Extubarea se ia in considerare cand
bolnavul este decurarizat, constient, cooperant, echilibrat hemodinamic. Atentie sporita
trebuie acordata pacientilor obezi, in varsta sau cu afectiuni respiratorii subiacente.
 Sedarea se continua cu doze mici de benzodiazepine si opioid.
 In primele ore postoperator trebuie monitorizati atent parametrii hemodinamici (TA,
ritm, frecventa cardiaca, PVC, respiratie, T°, T.A., starea de conştienţă, durerea, Sp02,
coloratia tegumentelor) si drenajul toracic (sangerarea) ) din 15' în 15' până devin stabile
şi se notează în fişa de trezire a operatului.
 In primele 2 ore postoperator, un drenaj toracic de peste 200-300ml/h in absenta unor
tulburari de coagulare (masurate prin PT, APTT) necesita reinterventie chirurgicala.
Sangerarea intratoracica, care nu se exteriorizeaza pe tuburile de dren, produce
tamponada cardiaca, si impune reinterventia chirurgicala de urgenta. Hipertensiunea
care nu raspunde la sedative si analgetice necesita administrarea de hipotensoare (se
utilizeaza nitroprusiatul de sodiu si nitroglicerina). La pacientii cu functie ventriculara
buna se foloseste betablocant.
 Se raporteaza imediat medicului anestezist şi chirurgului a oricarei modificari (cianoza
cu transpiraţii, tirajul muşchilor intercostali, în caz de obstrucţie respiratorie, de
exemplu).
 Administrarea de solutii perfuzabile se face ghidata de presiunile de umplere (PVC,
±PAP). Hipopotasemia si hipomagneziemia necesita reechilibrare electrolitica.
 Se verifică permeabilitatea şi poziţia cateterelor, sondelor, tuburilor de dren.
 Se urmareste permeabilitatea sondei traheala; aspiratia secretiilor la nevoie;
 Se masoara diureza; pacientul este sondat vezical;
 Se calculeaza bilantul intrari/iesiri;
 Se administreaza antalgice pentru calmarea durerii postoperatorii. Intensitatea durerii
postoperatorii urmează o curbă ascendentă cu un maxim în noaptea de după operaţie,
apoi diminuiază progresiv.
 Se observă pansamentul: în mod normal este curat, fără secreţii seroase sau
sanguinolente.

28
 SUPRAVEGHEREA POSTOPERATORIE PRECOCE

Supravegherea respiratiei
 se monitorizeaza statusul respirator;
 se recomanda pacientului gimnastica respiratorie;
 se face masaj, tapotament , vibratii pentru mobilizarea secretiilor

Supravegherea celorlalte functii vitale si vegetative

 se monitorizeaza ecg, alura ventriculara, puls, T.A., PVC, temperatura, diureza si se
noteaza in planul de ingrijiresi foaia de temperatura;
 se semnalează medicului orice modificare a acestora pentru a interveni conform
protocolului.

Supravegherea plăgii
 se schimbă pansamentul la 24 de ore ppost operator(p.o.). Plaga va fi controlata zilnic .
Daca evolutia este normala, ea este supla, nedureroasa, iar pansamentul este curat. In
acest caz pansamentul se schimba la doua zile. Unii chirurgi considera ca după 3 zile
plaga operatorie poate fi lăsată liberă dacă evoluţia este bună;
 plagile drenate din timpul operatiei, vor fi controlate zilnic pentru a se urmari
eficacitatea si calitatea drenajului, permeabilitatea tubului, cantitatea secretiilor drenate.
Cand secretiile se reduc, tuburile vor fi mobilizate, scurte si fixate cu ace de siguranta.
 se schimbă pansamentul precoce când:
 este umed şi favorizează contaminarea bacteriană a plăgii.
 pacientul prezintă semne clinice generale şi locale de infecţie a plăgii (febră, frisoane,
durere şi congestie locală); în acest caz se recoltează secreţie din plagă pentru examen
bacteriologic şi antibiogramă;
 se scot firele de sutură dupa 7-10 zile în funcţie de indicaţia medicului şi de evoluţia
plăgii;
 se supraveghează racordul drenului la punga colectoare ce va fi menţinută decliv şi se
notează caracteristicile lichidului de drenaj (culoare, aspect, cantitate); se pensează sau
se instruieşte pacientul să menţină punga mai jos de nivelul de inserţie a drenului în
timpul mobilizării;

Supravegherea eliminărilor
 se verifică permeabilitatea, racordul sondei
 se notează caracteristicile urinei: culoare, aspect, cantitate, se goleşte la timp punga
colectoare;
 se supraveghează reluarea tranzitului intestinal pentru gaze, în a 2 zi p.o. şi în a 3 - a 4
zi p.o., pentru materii fecale;
 se iau masuri in caz de meteorism ( tub de gaze: 15 - 20 minute, maxim 1 oră,
administrarea de amestec litic (ser fiziologic + Plegomazin + Propranolol) numai la
indicaţia medicului).
29
Supravegherea alimentaţiei
 se recomandă reluarea alimentaţiei în prima zi p.o. cu regim hidric (apă, ceai
neîndulcit), apoi se prescrie supa de zarzavat strecurată, sărată normal, după care se pot
adăuga iaurtul, laptele, piureul de legume, carnea fiartă, în funcţie de reluarea
tranzitului; dietă uşor digerabilă - după ce bolnavul a avut scaun.

Managementul durerii
 se administrează medicaţia analgezică prescrisă de medic, respectând doza şi intervalul
de administrare.
 se supraveghează efectele terapeutice şi nonterapeutice ale analgezicelor
(hipoventilaţie, hipotensiune, risc de aspiraţie a vărsăturilor în căile respiratorii).

Supravegherea stării de conştienţă a comportamentului

 se supraveghează starea de conştientă, mai ales la pacienţii în vârstă, la cei cu
administrare de analgezice opioide sau cu dezechilibre electrolitice.
 se consemnează şi se raportează manifestări ca: agitaţie, coşmaruri, insomnia sau
somnolenţa, tulburări de sensibilitate (care însoţesc deseori confuzia), delir cu
halucinaţii.
 se supraveghează, în permanenţă, bolnavul şi se menţine o sursă de lumină pe timpul
nopţii, la cei agitaţi care au tendinţe de autoagresiune manifestate prin smulgerea
sondelor, perfuziei, drenurilor.
 se explică, cu calm şi răbdare, pacientului scopul tuburilor, sondelor, perfuziilor.

Administrarea medicatiei prescrise de medic

 se administreaza medicatia prescrisa de medic rspectand doza, oarul si calea de
administrarea si se urmareste efectul acesteia.
 se urmareste ritmul perfuziei
 se verifica permeabilitatea cateterului si complicatiile ce pot aparea (flebita de cateter,
etc.)

Mobilizarea operatului
 se schimbă poziţia cel mult la 2 ore în primele 24 de ore p.o. tinanad cont de faptul ca
bolnavul este respirat artificial, ,interventie a fost laborioasa, prezinta tuburi de dren ,
cai de acces endovenos multiple;
 dupa detubare se fac miscari pasive, active in pat, masaje în sensul circulaţiei venoase;
 se incepe mobilizarea treptat la indicatia medicului, in functie de evolutie;

Examene de laborator şi alte explorări

30
 Se efectuează obligatoriu în perioada postoperatorie imediată, conform indicaţiei
medicale : hemograma completă, coagulograma, biochimie sanguină, glicemie, gazele
sanguine, radiografia pulmonară la pat, echografie.

Prevenirea şi combaterea complicaţiilor inflamatorii:

 complicaţiile pulmonare se previn prin aspirarea secreţiilor, gimnastică respiratorie,
masaj toracic, mucolitice, tuse asistată, antibiotice.
 complicaţiile trombo-embolice se previn prin mobilizare precoce dar supravegheată,
anticoagulante.

Asigurarea igienei
 ingrijirea mucoasei bucale – pentru a umezi buzele se folosesc tampoanele îmbibate în
soluţii diluate de bicarbonat de sodiu, in prima zi;
 se curăţă stratul existent pe limbă cu tampoane umezite cu o soluţie preparată dintr-o
lingură de bicarbonat de sodiu, o linguriţă glicerină/ pahar cu apă;
 dacă starea bolnavului este bună se solicită să-şi clătească gura, să-şi spele dinţii in
zilele urmatoare;
 se efectueaza toaleta pe regiuni la pat;
 se asigura jenjerie de pat si de corp curata.

31
 INGRIJIREA PACIENTULUI IN TERAPIE INTENSIVĂ

Intervenţii delegate
Consultarea f.T.I. Pentru ziua respectivă şi efectuarea următoarelor acţiuni:
 Consemnarea în f.T.I. aparametrilor monitorizaţi conform orarului stabilit
 Sesizarea modificărilor apărute şi raportarea acestora medicului de gardă
 Administrarea tratamentului medicamentos conform f.T.I. Şi urmărirea efectului terapeutic
al acestuia, pentru combaterea durerii şi a vărsăturilor;
 Se recoltează probe pentru analize de laborator la indicaţie
 Se informează pacientul imediat ce este posibil cu privire la locul în care se află, starea
generală, modul în care a decurs operaţia

Intervenţii proprii
 îngrijirea pacientului intubat
 aspiraţie traheobronşică şi bucală la o oră sau ori de câte ori este nevoie
 toaleta cavităţii bucale, a ochilor, a feţei; mobilizare pasivă la o oră;
 protejarea regiunilor predispuse la escare cu colaci antiescare.

DETUBAREA
Este efectuată de medicul anestezist ajutat de 2 asistente medicale.
 Momentul detubării este stabilit de medicul anestezist.

Rolul asistentei
Pregătirea materialelor necesare
 seringă de 10 ml sterilă;
 trusă de urgenţă cu laringoscop, sonde de intubaţie;
 pensă curată, comprese;
 sistemul de aspiraţie cu sonde de aspiraţie;
 seringă 20 ml pentru degonflarea balonaşului sondei de intubaţie;
 mănuşi de protecţie; tăviţă renală, cană cu apă, foarfece, aleză;
 mască de oxigen şi aerosoli.
Tehnica
 Se aşează pacientul în poziţie şezândă;
 Se aspiră cu seringa aerai din balonaşul ce fixează sonda şi se taie pansamentul ce fixează
sonda; medicul extrage sonda;
 După extragere se dă puţină apă bolnavului să-şi clătească gura;
 Se sfătuieşte bolnavul să inspire şi să expire;
 I se va aplica masca şi se va administra O2 cu aerosoli (apă distilată +1 picătură de alcool
medicinal)
Supravegherea pacientului după detubare
 Se evaluează eficienţa mişcărilor respiratorii;
 Se recoltează probe pentru determinarea gazelor sanguine;
32
 Se încurajează pacientul să respire eficient, să tuşească şi să expectoreze;
 Masajul regiunii dorsale cu alcool sanitar, tapotaj (lovituri uşoare la spate cu podul palmei)
în poziţie şezândă, semişezând.
Supravegherea semnelor clinice - se urmăreşte:
 Starea de conştienţă:
 agitaţia psihomotorie denotă hipoxie prin scăderea saturaţiei de oxigen→ pacientul
poate fi confuz, dezorientat;
 obnubilat, somnolent, transpirat, roşu la faţă aceasta denotă → stare de hipercapnie
datorită creşterii C02.
 Tegumentele pot fi:
 calde, normal colorate înseamnă un debit bun cardiac;
 rece denotă un debit cardiac scăzut.
 Debitul urinar:
 normal trebuie să fie > 1 ml/kg/h cqnd debitul cardiac este bun;
 patologic se consideră când scade < 0,5 ml/kg/h.

INGRIJIRI POSTOPERATORII PE ZILE:

 ZIUA 0
 Mobilizarea bolnavului la 3 - 4 ore prin schimbare poziţiei în pat din dd. in dl. Stâng,
dl drept.;
 Monitorizarea funcţiilor vitale;
 Alimentaţie parenterală;
 ZIUA I
 Regim alimentar 0;
 Se administrază lichide prin sondă naso-gastrică → sonda se va extrage când se va relua
tranzitul intestinal fiziologic;
 După scoaterea sondei la 3 ore bolnavul poate să mănânce 2-3 linguri de iaurt;
 Regimul alimentar va fi desodat şi se va relua treptat cu alimente lichide la început apoi
semilichide şi solide uşor digerabile;
 Ziua II
 Pacientul se mobilizează la marginea patului supraveghindu-se pulsul şi TA;
 Supravegherea drenajului - acesta poate dura 5 zile sau mai mult atât timp cât se
drenează lichid; scoaterea tuburilor de dren şi momentul este stabilit de medic, asistenta
pregăteşte materialul necesar:
o soluţie dezinfectantă, tampoane, comprese sterile, pensa chirurgicală, lamă de
bisturiu sterilă, câmp sau aleză, medipor sau leucoplast pentru fixarea
pansamentului.
 Supravegherea diurezei se efectuează în primele zile prin sondă + pungă colectoare de
urină;
 Indepărtarea sondei se execută de asistentul medical care va pregăti bolnavul şi
materialele necesare:

33
o Seringă de 20 ml sterilă, comprese, mănuşi, ser fiziologic steril; tăviţă renală clamp
(clemă);
o Se spală vezica urinară cu ser fiziologic;
o După spălătură se introduc pe sondă 50 ml soluţie de nitrat de Ag 1%, se clampează
(pensează) sonda timp de 30 min.
o Se declampează după aceea , → se aşteaptă timp de 5 min. → după care se va
degonfla balonaşul (scoaterea aerului) ce fixează sonda şi se extrage cu atenţie.

34
35
Educaţia pacientului pentru mobilizarea activă:
 se explică în ce constă procedura;
 se atrage atenţie bolnavului că la orice mobilizare să evite sprijinirea în mâini şi
coate; (risc de ruperea sternului în intervenţiile pe cord deschis);
 kinetoterapia muşchilor respiratori se efectuează cu ajutorul spirometrului prin
inspir adânc din aparat, urmat de un expir profund de cel puţin 3 ori/zi.

36
 DESCRIEREA TEHNICILOR DE NURSING SPECIFICE (ATI)

1. Monitorizare EKG
 EKG se înregistrează conţinu pe un monitor urmărindu - se derivaţia D2 şi V 5
pentru a se depista cât mai rapid tulburările de ritm şi modificările ischemice.
 Noile monitoare au posibilitatea de a memoriza aspectul EKG în cazul când apar
modificări ischemice.
 Pentru copii operaţi pe cord se recomandă aplicarea electrozilor de dimensiuni mici
şi cabluri de pacient moi.

2. Monitorizarea tensiunii arteriale

 Metoda invaziva sau sângerândă se realizează prin introducerea unui cateter direct într-
o arteră.
 Arterele cele mai frecvent folosite sunt radiala şi femurala.
 Aceasta metodă este utilă în perioada de circulaţie extracorporeala ( CEC ) când nu
exista flux în artere, dar şi în perioada postoperatorie când bolnavul se află la terapie
intensivă.
 Rolul asistentei este să pregătească materialele necesare:
 sistem de monitorizare special gata pregătit;
 cateter arterial;
 dispozitiv de fixare a mâinii;
 leucoplast, mănuşi sterile, comprese sterile, pense sterile, câmp steril pentru izolarea
locului, seringă sterilă cu ace speciale; betadină pentru dezinfecţia tegumentului;
 Xilină 1% pentru anestezie locală ;
 fir chirurgical pentru fixarea cateterului la piele;
 Medicul realizează tehnica de introducere a dispozitivului de monitorizare a tensiunii,
iar asistenta va supraveghea traductorul, linia arteriala care trebuie spălată conţinu cu
ser heparinat pentru a preveni formarea cheagurilor de sânge.
 Se urmăreşte bolnavul conţinu supraveghindu-se: culoarea tegumentelor, temperatura,
pulsul la artera radială sau pedioasă .
 Când pacientul este stabil hemodinamic medicul decide suprimarea liniei arteriale de
supraveghere a TA.
 TA se va măsura prin metoda neinvazivă cu ajutorul tensiometrului electronic.
 Manşeta tensiometrului se fixează la nivelul braţului aşa încât să nu fie nici prea largă
nici prea strânsă programându-se aparatul să înregistreze valorile TA la anumite
intervale de timp .
 Complicaţii care pot aparea la măsurarea frecventă a TA : lezarea nervului edemul
membrului superior
 peteşii, flictene tromboflebită
 întreruperea frecventă a administrării prin perfuzia a medicamentelor când se
măsoară la acelaşi membru superior TA .

37
3. Măsurarea presiunii venoase centrale (PVC )
Definiţie:
 Presiunea venoasă centrală reprezintă presiunea sângelui din imediata apropiere a
cordului drept respectiv din vena cavă superioară şi atriul drept.
• Măsurarea PVC se realizează pe cale sângerândă prin introducerea unui cateter într-o
venă centrală după anestezie locală.
• PVC dă indicaţii asupra funcţionalităţii inimii drepte ( atriul şi ventriculul drept).
• Valori normale ale PVC sunt: 5-15 mmEtg.
Materiale necesare:
• trusa de măsurare sterilă compusă din:
 un cateter venos central (medicul stabileşte ce tip de cateter se foloseşte cu 2 sau 3 căi,
ac de puncţie scurt sau lung);
 comprese sterile, mănuşi sterile, pensă sterilă, câmp steril;
 xilină 1% pentru anestezie;
 soluţie dezinfectantă alcool iodat sau betadină;
 linia de monitorizare a PVC gata pregătită cu ser fiziologic steril 0,9% heparinat sau ser
glucozat izotonic 5%; trusă de perfuzie; tub de racordare la cateterul din venă;
 materiale pentru pansamentul locului.
Pregătirea bolnavului:
• psihică : liniştirea, îndepărtarea fricii şi emoţiilor;
• fizică: aşezarea în poziţie decubit dorsal fară pernă în timpul măsurării;
• repaus cel puţin 30 min. la pat înainte ;
Tehnica de măsurarea PVC
• Se bazează pe principiul fizic al vaselor comunicante;
• Presiunea din vena cavă corespunde înălţimii la care se ridică lichidul (ser fiziologic
steril in coloana scalei de măsurat.
• Nivelul "zero" de pe scală trebuie să fie situat la aceeaşi înălţime cu ventriculul drept.
Indicaţii
 supravegherea volemiei şi stării circulaţiei
 în hipovolemie şi hipervolemie acută sau cronică
 insuficienţă cardiacă acută sau cronică
Ingrijiri practicate zilnic:
• se pansează zilnic locul de inserţie a cateterului;
• se dezinfectează tegumentul cu betadină;
• se schimbă pansamentul ori de câte ori se infiltrează cu sânge;
• se anunţă medicul când se produce creşterea rapidă a PVC deoarece este unul din
semne.; tamponadei cardiace.
Complicaţiile cateterizării PVC:
1. Infecţia la nivelul cateterului, se previne prin:
 spălarea mânilor;
 schimbarea zilnică a trusei de perfuzie; dezinfecţia zilnică a locului;

38
 manipularea corectă a conectorului respectâdu-se regulile de asepsie şi se va evita orice
contact cu suprafeţe externe nesterile;
2. Tromflebită
3. Embolie gazoasă poate să apară la terminarea soluţiei de perfuzat şi intrare de aer.
4. Deconectare accidentală a trusei de perfuzie cu producere de pierdere de sânge şi risc
ce infecţie.
Măsurarea electronică a PVC
 Există aparate electronice de măsurare a PVC ;
 Ele necesită folosirea exclusivă i sistemelor de perfuzie recomandate de producător.
 Pentru măsurarea presiunii, pompa trebuie ii funcţioneze cel puţin 30 min., timp necesar
senzorului electronic de presiune să atingi temperatura de funcţionare.
Condiţii necesare unei măsurări electronice exacte a PVC sunt:
• poziţionarea corectă a vârfului cateterului;
• pacientul trebuie să fie în decubit dorsal; sistemul trebuie golit de aer;
• pompa trebuie sa fie exact calibrată; a se verifica funcţionarea la luarea în exploatare i
aparatului;
• membrana senzorului de presiune trebuie să fie curată.
• Pentru iniţierea măsurării trebuie apasată tasta "Presiune" cel puţin 10 sec., necesare
vârful cateterului să poată elimina presiunea produsă de pompă. în continuare se citeşK
pe ecranul aparatului valoarea măsurată, în cm H2O sau mm Hg.
Sunt posibile erori dacă:
• pacientul este emoţionat sau agitat, cateterul este fals poziţionat:
• într-o venă periferică (vârful se află de exemplu în vena subclavie);
• există îndoituri strânse ale cateterului venos sau ale tubului de racordare, s-au
administrat înainte medicamente vasoconstrictoare.
• Indicatorul scalei trebuie să fie în poziţie orizontală indicând punctul zero pe para
laterală a toracelui ce corespunde AD(atriu drept).

4. Monitorizarea presiunii în artera pulmonară şi capilarul pulmonar

• Se realizează prin metoda cateterismului cu ajutorul cateterului central Swan -Ganz.
• De obicei inserţia cateterului se efectuează la sala de operaţie în vena jugulară internă
sau vena subclavie de către medicii chirurgi.
Rolul asistentei:
Pregătirea materialelor necesare:
• Trusa set pentru cateterizarea arterei pulmonare;
• Casoletă cu materiale sterile pentru pansamente;
• Mănuşi, halate, mască sterile.
Investigaţii:
• Examen radiologie de verificare a vârfului cateterului care trebuie să fie la nivelul zonei
inferioare a plămânului drept.
• Cateterul Swan - Ganz este din fibră optică şi poate măsura conţinu saturaţia în Oxigen,
debitul cardiac.
39
 Tehnica măsurării
• Se injectează ser fiziologic steril rece sau la temperatura camerei pe capătul proximal
(care se află în atriul drept).
• Termistorul de la capătul distal va măsura modificările de temperatură în timp.
• Se va injecta ser de cel puţin 3 ori, iar media valorilor obţinute va reprezenta debitul
cardiac.
Complicaţii posibile
• bloc atrio- ventricular sau bloc de ram drept; leziuni endocardice şi valvulare;
• lezarea arterei pulmonare;
• infarct pulmonar, de aceea este folosit numai la adulţi, la copii este contraindicat.

5. Monitorizare saturaţiei periferice a oxigenului

• Este importantă atât pentru monitorizarea respiraţie cât şi a circulaţiei.
• Se realizează prin metoda oximetriei aplicând transductorul pe: deget, haluce sau lobul
urechii.
• Se citeşte pe ecranul monitorului concentraţia în oxigen a hemoglobinei periferice.
• Rezultatele pot fi influenţate de stări patologice:
 hipoTA, hipotermie, CEC(circulaţia extracorporeală); intoxicaţii cu CO, lacul de pe
unghii la femei.

40
 INTERVENŢII ÎN URGENŢĂ

I. Resuscitarea cardio- pulmonară(RCP)

Definiţie:
Totalitatea procedeelor medicale luate pentru restabilirea funcţiilor vitale parţial sau total
pierdute se numeşte reanimare sau RCP.
• Colapsul cardiovascular şi moartea subită survin ca urmare a opririi inimii şi respiraţiei
la pacienţii cu IMA, tuburări de ritm, fibrilaţie ventriculară.
• Dacă nu se instituie RCP în 4 - 6 min. de la apariţia asistoliei se produce moartea
pacientului.

Termeni medicali
• Asistolie = lipsa sistolelor, oprirea cordului în diastolă
• Stop cardiac = oprirea inimii
• Stop respirator = oprirea respiraţiei
• Moarte clinică = încetarea funcţiilor vitale fără moartea creierului
• Moarte biologică sau definitivă = încetarea tuturor funcţiilor organismului inclusiv şi
a creierului
• Mioză = micşorarea pupilelor la lumină
• Midriază fixă = mărirea de volu m a pupilelor fără răspuns la lumină
• Colaps cardiovascular = prăbuşirea circulaţiei periferice

Etapele resuscitării cardiorespiratorie

 Eliberarea căilor aeriene
 Respiraţie artificială dacă este stop respirator
 Masaj cardiac, dacă nu este puls la artera carotidă

Obiectivele reanimării
• Oxigenarea creierului şi restabilirea artificială a circulaţiei; reluarea activităţii cordului
şi a circulaţiei; resuscitarea cerebrală şi menţinerea funcţiilor vitale.
• Personalul medical şi paramedical trebuie să fie instruit în vederea cunoaşterii măsurilor
elementare de reanimare:
 deschiderea gurii, îndepărtarea protezelor dentare eventual a corpilor străini;
 hiperextensia capului, propulsia mandibulei( tragerea bărbiei înainte) şi efectuarea
respiraţiei gură la gură sau de preferat gură la mască pentru a preveni transmiterea
infecţiilor.
 Tratamentul de RCP trebuie efectuat până pacientul îşi recapătă starea de conştienţă.

Echipament de reanimare şi materiale necesare

 pentru dezobstruarea căilor respiratorii
 pipe faringiene Gueddel,
 aspirator electric,
41
 obturator esofagian; măşti pentru faţă,
 trusă de intubaţie(IOT); trusă de traheostomie
 resuscitor manual tip AMBU cu valva şi mască
 sursă de oxigen
 plan dur scândură sau jos pe duşumele
 trusă de perfuzie iv
 medicamente pentru resuscitare:
 soluţii de ser fiziologic flacoane 0,9%; soluţie de bicarbonat de Na;
 Adrenalină l%o, Clorară de Ca 10%, Xilină (lidocaina)l%;
 Atropină, Dopamină pentru susţinerea TA; materiale pentru puncţia cardiacă;
 defibrilator electric.

42
 TEHNICA RESUSCITĂRII CARDIO-RESPIRATORII ÎN NOUL CONSENS
INTERNAŢIONAL

• Comitetul Internaţional de Coordonare a Resuscitării a publicat în decembrie 2005 noile

ghiduri internaţionale pentru managementul stopului cardiac.
• Cea mai importantă recomandare susţinută de mai multe dovezi recente indică
necesitatea îmbunătăţirii compresiei toracice.
• Atunci când se produce stopul cardiac şi nu se poate aplica în decurs de 4 - 5 min. nici
un tratament decisiv, intervenţia hotărâtoare pentru supravieţuire o constitue masajul
cardiac extern care asigură circulaţia prin compresia toracică.
• De aceea Resuscitation Council din Marea Britanie recomandă:

Pentru adulţi
 Resuscitarea cardio- pulmonară cu un raport de 30 : 2 adică 30 de compresiuni stemale
şi 2 respiraţii artificiale, când există un singur savator, fară ventilaţie iniţială;
 Când sunt 2 salvatori (cadre medicale) ritmul resuscitării va fi cu un raport de 15 : 2.
 Când asistenţa medicală specializată întârzie mai mult de 4 - 5 min. se va asigura
masajul cardiac timp de până la 3 min., înainte de defibrilare şi se continuă încă 2 min.
compresiile toracice după defibrilare, pentru asigurarea contracţiilor cardiace eficiente.
 Dacă ritmul cardiac nu se restabileşte după defibrilare şi este necesar al doilea şoc şi
cele ulterioare este necesar să fie aplicate după ce se vor efectua compresii toracice
suplimentare.

Pentru copii
 când există un singur salvator RCP se va efectua cu un raport de 30 : 2 (30 compresiuni
stemale şi 2 respiraţii artificiale).
 Doi salvatori ar trebui să folosească un raport de 15 : 2.
 Pentru nou - născuţi: - care sunt cu anoxie aproape întotdeauna se va folosi un raport de
3:1(3 compresiuni şi 1 respiraţie).

I. Respiraţia artificială
• Se efectuează după eliberarea căilor aeriene de obstacole , corpi străini, secreţii sau de
căderea limbii;
• Se va curăţi cavitatea bucală, se aspiră secreţiile cu aspirator;
• Prima manevră va fi hiperextensia capului prin înclinarea pe spate cu ridicarea gâtului
cu mâna operatorului, ridicarea bărbiei pacientului, propulsarea ei anterior, au ca efect
dislocarea limbii căzută în faringe; respiraţia artificială poate fi făcută de orice persoană
instruită; se poate executa:
 gură la gură, gură la nas, gură la sonda de intubaţie, gură la mască, cu balon de
respiraţie artificială, sau cu balon la sondă intratraheală (IOT recomandată în
obstacole glotice, spasm, edem alergic), dar necesită medic.

43
• Metoda directă de respiraţie artificială constă în insuflarea aerului expirat de salvator
după o inspiraţie profundă în căile aeriene ale victimei; aceasta va fi aşezată în decubit
dorsal pe plan dur, capul în hipreextensie; salvatorul va sta în partea dreaptă în
genunchi, cu o mână va pensa nasul, când se efectuează gură - gură, iar cealaltă va
susţine mandibula, face un inspir pro fiind şi expiră în gura victimei; pentru protecţie
se va folosi o compresă de tifon.

• Metoda indirectă constă în lărgirea sau micşorarea diametrelor cutiei toracice prin
mişcarea membrelor superioare sau comprimarea toracelui.

2. Masajul cardiac extern

• Se realizează concomitent cu respiraţia artificială şi permite menţinerea în viaţă a
bolnavului până la instituirea tratamentului specific de echipa medicală specializată sau
în spital.

• Masajul cardiac se realizează prin compresiunea sternului apăsându-1 cu podul ambelor

palme suprapuse la două laturi de deget de la apendicele xifoid, astfel încât să se
deprime cu 5 - 8 cm.
• Compresiunea sternului trebuie să se efectueze ţinând braţele întinse, şi apoi se
relaxează dar nu se ridică palmele de pe stern. Raportul este de 15:2 sau 30 : 2,
asigurându-se o frecvenţă de 100/min.
• Controlul eficacităţii masajului se constată prin apariţia pulsului la vasele mari carotidă,
recolorarea tegumentelor, scăderea midriazei.
• Imediat ce echipamentul este disponibil se continuă reanimarea, masajul şi ventilaţia
artificială cu aparatura specifică.
• Se defibrilează electric pacientul cu stop cardiac sau cu tulburări de ritm;
• Se intubează rapid pacientul, respiraţia artificială nu se întrerupe > 30sec.;
• Se administreză O2 100% pe sondă; se montează o perfuzie intravenoasă;
• se administează Na HCO3 în acidoză;
• Ca în hipocalcemie;
• Xilină în tulburări de ritm;
• Se monitorizează funcţiile vitale.

44
 INJECŢIA INTRACARDIACĂ

Definiţie
Injecţia intracardiacă este o intervenţie de extremă urgenţă, prin care se introduc în sistemul
circulator direct în organul său central medicamente de importanţă vitală.
Indicaţii:
• stări de sincopă cardiacă;
• accidente (stop cardiac) după anestezie;
• Şoc traumatic;
• Şoc hemoragie;
• Intoxicaţii.
 Medical execută totdeauna puncţia.

Rolul asistentei
Pregătirea materialelor necesare:
 Seringă sterilă de unică folosinţă capacitate lOml;
 Ac de puncţie lung de 8-10 cm, rezistent şi elastic;
 Soluţia medicamentoasă de injectat;
 Alcool iodat pentru dezinfecţia tegumentelor sau soluţie betadină;
 Tampoane de vată sterile, comprese sterile;
 Materiale pentru pansamentul locului(medipore, emplastru).

Pregătirea bolnavului
 Se dezbracă până la jumătate;
 Se aşează în poziţie decubit dorsal cu truchiul uşor ridicat;
 Se imobilizează membrele superioare în abducţie şi se menţin astfel de către o asistentă;
 Se badijoneză cu iod regiunea precordială pe o suprafaţă mai mare.
 Unde este cazul se rad pilozităţile.

Locul puncţiei
 In spaţiul al - IV-lea intercostal stâng pe marginea superioară a coastei aV-a, la 2 cm de
marginea stâgă astemului.
 Acul se înfinge perpendicular pe suprafaţa toracelui, după traversare tegumentului se
îndreaptă uşor oblic spre mediastin.
 Când apare sânge în seringă vârful acului este în cavitatea ventriculului stâng, se
introduce cantitate de medicament necesară şi se extrage brusc acul.
 Se badijoneză locul cu alcool iodat şi se pansează steril locul.
 Injecţia cardiacă este aplicată ca măsură de urgenţă împreună cu celelalte mijloace de
reanimare.

45
 DEFIBRILAREA ELECTRICĂ

Definiţie
 Defibrilarea reprezintă procedeu de urgenţă prin care se aplică un şoc electric asincron
unui pacient cu tulburări de ritm, în stop cardic, pentru terminarea fibrilaţie ventriculară.
• Primele defibrilatoare construite folosesc curentul alternativ direct din reţea, iar şocul
electric trebuie adaptat la activitate electrică a inimii, deoarece impulsul lung poate
facilita oprirea inimii când unda de şoc intervine în acelaşi timp cu sistola ventriculară
(unda R).
• Introducerea în practică a defibrilatoarelor automate prin curent conţinu, alimentate la
o baterie, portabile şi uşor de folosit a creat posibilitatea ca şi un personal mai puţin
antrenat în RCP să poată aplica o defibrilare rapid în câteva secunde.
• Defibrilarea poate fi aplicată extern pe torace şi intern direct pe inimă practicată în
chirurgia toracică (sala de operaţie) prin steraotomie în care toracele este deschis.

Defibrilatoarele externe pot fi:

1. complet automatizat cu 2 butoane: - unul de punere în funcţiune şi al II-lea de aplicare a
ŞEE(şoc electric extern); analiza ritmului şi defibrilarea se face automat;
2. defibrilator semiautomat cu 3 butoane: - unul de punere în funcţiune; unul de solicitare
de analiză a ritmului cardiac; unul pentru şoc (ŞEE).

Tehnica defibrilării externe:

• se încarcă defibrilatorul cu o cantitate de energie pentru adult 3-5 watt/sec/kgcorp
aprox. 150- 200 watt la primul şoc; la copil 2 watt/sec/kgcorp;
• se aplică un strat de pastă (gel) de electrozi pe padele sau o compresă de tifon umezit
cu ser fiziologic;
• padela negativă cu negru se plasează sub clavicula dreaptă lângă stern;
• padela încărcată pozitiv (roşu) sub sânul stâng în dreptul apexului (vârful cordului);
ambele padele se apasă strâns pe torace în momentul declanşării şocului.
 Persoana care execută defibrilarea nu trebuie să se atingă de pat sau pacient în timpul
defîbrilării.
 Defibrilarea se aplică şi în caz stop cardio-respirator instalat de 4min.; se recomandă
pentru succesul defîbrilării resuscitare (masaj cardiac şi respiraţie artificială)cu 2min
înainte de şoc.

Electroconversia /cardioversia se aplică ca măsură de tratament programată în:

 flutter atrial;
 în tahiaritmii,
 TPSY(tahicardie paroxistică supravetriculară),
 Tahicardie ventriculară;
 fibrilaţie atrială cu instabilitate hemodinamică
 şi în toate cazurile de stop cardiac la care nu se cunoaşte cauza.
46
Contraindicaţii:
• tahicardie sinusală, tahicardie joncţională; tahicardie ventriculară polimorfa.
Pregătirea pacientului:
• pacientul nu va mânca cel puţin 4 ore înainte de procedură; se administrează un sedativ;
• se efectuează anestezie uşoară de scurtă durată.
• Pentru efectuarea cardioversiei sincronizate cu activitatea inimii se monitorizează
pacientul EKG, TA., SpO2

Tenhica:
1. se înregistrează EKG de repaus cu defibrilatorul
2. se sincronizează defibrilatorul cu complexul QRS.
3. se aplică gel pe padele.
4. se alege nivelul de energie necesar, se încarcă aparatul.
5. se plasează o padelă la stânga de mamelon pe linia axilară anterioară şi a doua pe partea
dreaptă a sternului sub claviculă.
6. se verifică frecvenţa cardiacă pe monitor.
7. nimeni nu se atinge de pacient.
8. se aplică padelele pe torace şi se apasă simultan pe butoanele din capătul lor pentru
eliberarea şocului ( se va obesrva contracţia muşchilor scheletici).
9. se reevaluează ritmul cardiac; dacă procedura a avut suces apare ritmul sinusal după o
scurtă pauză; în caz de insucces se repetă şocul electric la un voltaj mai mare.

Ingrijiri după defibrilare:

• monitorizarea EKG şi supravegherea TA din 2 în 2 minute; administrarea de perfuzii
cu Glucoză 5% şi ser fiziologic; corectarea hipotensiunii arteriale;

Prevenirea complicaţiilor:
• depresia respiratorie, la nevoie se va efectua respiraţie mecanică;
• imediat după resuscitare se va practica aspiraţia secreţiilor traheale pentru prevenirea
asfixiei;
• supravegherea apariţiei deshidratării;
• oliguria şi anuria se previn prin perfuzii cu Manitol;
• supravegherea apariţiei convulsiilor şi agitaţiei.

47
 PERICARDIOCENTEZA

Definiţie
Pericardiocenteza constă în aspirarea lichidului pericadic în exces din sacul pericardic
( pericardul conţine în mod normal între 10 şi 50 ml de lichid steril).

Scop
 exploartor- de diagnostic , pentru stabilirea, analizarea şi determinarea originii lichidului
pericadic : viral, microbian, tuberculos, neoplazic, hemoragic, inflamator, chirurgical,
traumatic;
 terapeutic
 evacuator ; implica drenarea excesului de fluid din cavitatea pericardica utilizand un mic
tub - cateter (pentru a preveni sau ameliora tamponada cardiacă);
 introducerea intrapericardică a unor droguri în scop terapeutic (citostatice, antibiotice,
corticoizi, substanţe cu efect simfizant).

Locul punctiei- variante

 abord epigastric, subxifoidian, la nivelul unghiului dintre
vârful apendicelui xifoid şi rebordul costal stâng.
 Acul se introduce la un unghi de 45º faţă de planul frontal,
cu vârful acului orientat în sus şi spre stânga (spre vârful
omoplatului stâng).
 abord toracic apical, la nivelul spaţiului V intercostal
stâng, la jumătatea distanţei (aproximativ 6 cm) dintre
marginea stângă a sternului şi linia medioclaviculară. Acul se introduce perpendicular
faţă de planul frontal.
 abord toracic apical jos, la nivelul spaţiului VI intercostal stâng, la 8 cm de marginea
stângă a sternului. Acul se introduce perpendicular faţă de planul frontal.
 abord toracic parasternal drept, la nivelul spaţiului V sau VI intercostal drept, razant cu
marginea dreaptă a sternului, cu vârful acului orientat în sus şi spre stânga (spre vârful
omoplatului stâng).

Contraindicaţii
Absolute:
 incertitudine asupra diagnosticului etiologic al tamponadei (disecţie de aortă, ruptură
cardiacă în cadrul unui infarct miocardic acut), până la obţinerea datelor de diagnostic
imagistic;
 condiţii tehnice inadecvate sau personal necalificat.
Relative:
 diateze hemoragice,
 tratament anticoagulant oral cronic.

48
 Materiale necesare
 monitor ECG şi tensiometru;
 masă sterilă pentru instrumentar;
 casolete cu material moale steril (comprese sterile,tampoane);
 leucoplast;
 instrumentar chirurgical: porttampon, pense;
 dezinfectant pentru tegumente (alcool iodat, betadină);
 echipament steril pentru medicul operator (halat, mănuşi, mască, bonetă);
 anestezic local (20 ml Xilină 1%);
 serină de unică folosinţă de 10 ml şi ace sterile subţiri pentru anestezia locală;
 seingă de unică folosinţă de 20 ml;
 robinet steril cu 3 căi şi conector steril de polietilen;
 canulă sterilă lungă (minim 10 cm), cu bizou scurt şi lumen larg (16G);
 recipiente pentru prelevări de laborator (eprubete sterile pentru prelevări bacteriologice,
 eprubete curate, uscate şi heparinate sau citratate pentru examenele biochimice şi
citologice ale lichidului pleural extras);
 medicaţie de urgenţă: Xilină 1%, Adrenalină, Atropină;
 trusa pentru resuscitare cardiorespiratorie (în stare optimă de funcţionare): balon AMBU
pentru ventilaţie asistată, trusă de intubaţie orotraheală, defibrilator.

Pregătirea pacientului
Pregatirea psihică :
 se face la cei conştienţi, şi constă în informare, explicare, obţinerea consimţământului scris
; la pacientii inconstienti se obtine consimtamant scris de la familie, apartinatoti, tutori
legali.
 combaterea anxietăţii, sedare, eventual anestezie de scurtă durată cu: Diazepam 5-10 mg
i.v. sau Midazolam iniţial 2 mg i.v. bolus în 30 sec (repetabil până la doză totală de 0,07
mg/kg, fără a depăşi 1,5 mg i.v la vârstnic). Riscurile anesteziei i.v. sunt reprezentate de
detresa respiratorie acută prin mecanism central.
Pregatirea fizică :
 se dezbraca pacientul si se imbraca in halat de spital
 se asigura transportul in functie destarea generala a pacientului;
 se pozitioneaza pacientul in functie de tehnica aleasa de medic; de obicei se poziţionează
pacientul în decubit dorsal cu toracele ridicat la 60 de grade;

Efectuarea tehnicii
Asistenta medicala:
 verifica indeplinirea conditiilor de mediu(temperatura, umiditate, luminozitate, asepsie);
 identifică pacientul;
 verifica prescriptia medicala;
 isi spală mâinile, isi pune manusi;
 aseaza pacientul in pozitie corespunzatoare;
49
 dezbraca pacientul si il inveleste cu campuri sterile;
 conecteaza pacientul la monitor;
 va ajusta lumina şi înălţimea patului pentru a oferi o bună abordare medicului ;
 se spală mâinile din nou şi se pun mănuşi;
 deschide materialele necesare si le aseaza pe masa acoperita cu camp steril respectand
regulile de asepsie;
 administreaza medicatia recomandata de medic: Atropină 1 mg s.c., cu 20-30 min înaintea
puncţiei (prevenirea reacţiilor vagale, cu agravarea hipotensiunii arteriale, bradicardie sau
asistolă);
 fixeaza un cageter şi instituie perfuzia cu ser fiziologic;
 eventual administreaza oxigenoterapie pe sondă/mască;
 pregăteste câmpul operator, prin aseptizarea largă şi repetată a tegumentelor toracice şi
plasarea câmpurilor sterile operatorii;
 serveste medicul cu instrumentele si materialele necesare;
 Abordul propriu-zis va fi efectuat la 10 minute după anestezia locală cu Xilină 1% a
planurilor superficiale, cu ajutorul trocarului/canulei 16G montată la seringa de 20 ml prin
intermediul robinetului cu 3 căi. Drenajul poate ramane deschis pentru o perioada de timp.
Progresia intrapericardică se va face lent, sub aspiraţie continuă, cu urmărirea atentă a
derivaţiei electrocardiografice de monitor şi a aspectului lichidului aspirat.
 ajuta medicul în timpul manevrei şi îi va oferi recipientele de colectare, după ce le-a
dezinfectat. Eprubetele vor fi etichetate şi trimise la laborator specificând conţinutul lor în
lichid pericardic. Dacă se cere analiza bacteriana şi sensibilitatea germenilor, se va specifica
laboratorului ce antibiotic primeşte pacientul .
 După prelevarea probelor de lichid pericardic pentru examenele de laborator şi/sau
evacuarea cantităţii dorite, canula poate fi extrasă sau poate fi lăsată pe loc, cu fixarea la
piele şi închiderea robinetului pentru repetarea ulterioară a manevrei.
 va efectua pansament steril.
 pe toată durata manevrei va supraveghea foarte atent bolnavul (TA, puls, conştienţă) şi
derivaţia electrocardiografică de monitor.

Îngrijirea bolnavului după procedură

 se aşează pacientul comfortabil în pat;
 se monitorizează în permanenţă starea pacientului pentru a surprinde o eventuală
complicatie;
 se vor monitoriza semnele vitale la fiecare 15 minute, imediat după manevră, până când
pacientul devine stabil;
 se verifica periodic pansamentul;
 se oferă pacientului la pat toate materialele de care are nevoie;
 se alimentează pacientul la pat numai dupa ce este constient si si-a reluat reffexul de
deglutitie in cazul efectuarii anesteziei de scurtă durată;
 - se administrează medicamente prescrise conform recomandărilor medicului.

50
 Reorganizarea locului de muncă
 se colectează materialele folosite conform P. U.
 se îndepărtează mănuşile.
 se spală pe mâini cu apă curată şi săpun.

Notarea procedurii
 se noteaza procedura în foaia de observatie şi în dosarul / planul de îngrijire al pacientului,
data, ora, aspectul lichidului;

Evaluarea rezultatelor
Rezultate aşteptate/dorite:
 tehnica s-a efectuat fara incidente;
 pacientul/clientul exprimă stare de confort, nu acuză reacţii neplăcute;
 - pacientul/clientul este cooperant şi demonstrează înţelegerea informaţiilor primite.
 eficienta pericardiocentezei: creste tensiunea arteriala, se amelioreaza starea
 generala.

Accidente/incidente
 adesea pericardiocenteza cu ac nu este eficienta in drenajul lichidului. Mai ales in situatii
cu hemopericard (sacul pericardic este plin cu sange), cheagurile obstrueaza rapid acul si
fac drenajul imposibil. In astfel de situatii se impune drenajul chirurgical cu oprirea totodata
a sursei de sangerare.
 apariţia aritmiilor sau modificarea aspectului fazei terminale ST-T a complexelor de bază
sugerează leziune epicardică/miocardică impune retragerea uşoară a acului.
 apariţia în seringă a unui aspirat hemoragic impune uşoara retragere a acului, întreruperea
evacuării (prin închiderea robinetului) şi verificarea coagulării lichidului extras în eprubetă
(absenţa coagulării dovedeşte provenienţa aspiratului hemoragic din pericard, iar
coagularea acestuia demonstrează aspirarea de sânge proaspăt, deci un accident). Pentru
verificarea provenienţei lichidului (sânge circulant sau revărsat hemoragic) se poate şi
măsura direct presiunea intrapericardică manometric, prin intermediul robinetului.

51
ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU MALFORMAŢII CONGENITALE DE CORD
(MCC)

• MCC sunt cardiopatii congenitale care reprezintă cam 1 - 3% din totalul bolilor
congenitale ale copiilor.
Depistarea lor precoce este necesară pentru instituirea tratamentului chirurgical în timp
optim.
• MCC pot avea o perioadă lungă de evoluţie benignă ajungând şi depăşind vârsta
adolescenţei când necesită investigaţii şi intervenţie chirurgicală.

Acestea sunt:
• DSIA(defect septal interatrial) = comunicare între atrii (CIA) printr-un orificiu anormal;
se operează la 5 - 6 ani;
• DSIV ( defect septal interventricular) = comunicare între cei doi ventriculi; se operează
la 5 - 7 ani închizându-se orificiul cu un petec de material sintetic; intervenţie pe cord
deschis;
• Canal arterial permiabil simplu — comunicare între aortă şi artera pulmonară, se
operează în jurul vârstei de 3 ani prin ligatură suprimându-se canalul;
• Coarctaţia de aortă (Co Ao) = stenoză congenitală a istmului aortei sau a unei alte zone;
Stenoză pulmonară valvulară sau infundibulară — îngustarea orificiului arterei
pulmonare la nivelul orficiului din ventriculul drept;
 Stenoză aortică = îngustarea orificiului valvulei aortice;
 Stenoză mitrală = îngustarea orificiului valvulei mitrale.

MCC care necesită intervenţii chirurgicale relativ urgent la nou- născuţi sau copilul
mic:
 malformaţii de arc aortic;
 canal arterial malign = comunicare între aortă şi artera pulmonară;
 tetralogia Fallot = malformaţie complexă caracterizată prin comunicare
interventriculară, stenoză pulmonară, hipertrofie de ventricul drept, transpoziţie de
aortă (aorta călare pe sept) fig.5 ;
 defecte septale interventriculare - DSIV cu şunt foarte mare, care duce la amestecul
sângelui arterial cu cel venos; această malformaţie este indicat a se opera când copilul
are 5 - 7 ani; operaţia constă în corectarea defectului prin închiderea orificiului cu un
petec de material sintetic; intervenţia se execută prin deschiderea cutiei toracice.

52
53
ELABORAREA PLANULUI DE INGRIJIRE A BOLNAVILOR CU MALFORMAŢII
CONGENITALE DE CORD (MCC)

Etapele elaborării unui plan în chirurgia cardiovasculară:

 identificare problemelor de dependenţă ale pacientului
 stabilirea obiectivelor de îngrijire
 aplicare intervenţiilor
 efectuarea investigaţiilor recomandate
 evaluarea rezultatelor obţinute

Problemele de dependenţă ale pacientului cu MCC:

▫ cianoza la buze, urechi, gingii, pleoape
▫ dispnee de efort apare la copii după 1 an; tuse după efort;
▫ hipocratism digital atât la mâini cât şi la picioare, degetele sunt ca nişte baghete de
toboşar în Tetralogia Fallot ;
▫ poziţii forţate sunt alese de bolnavi pentru a-şi îmbunătăţi circulaţia la nivelul organelor
vitale; este semnul caracteristic în tetralogia Fallot poziţia ghemuit “pe vine”; altă
poziţie “ cocoş de puşcă” sau genu-pectorală;
▫ reducerea capacităţii de efort fizic, copii nu se joacă, nu aleargă, nu pot urca scările ,
sunt subdezvoltaţi;
▫ apar tulburări nervoase din cauza hipoxiei

Investigaţii:
• examene de laborator - sânge:
 hemograma indică poliglobulie;
 Ht este crescut la 60-90%;
 hemoglobina şi VSH sunt scăzute
• examen sumar de urină indică albuminurie;
• Explorări: EKG, FONO,
• EX . radiologice: Rdf. Pulmonară, angiocardiografie cu substanţă de contrast;
• Ex. echografice echo-cord, echo-Dopller

Obiective de îngrijire
• - Pregătirea pentru operaţie: psihică şi fizică;
• - îngrijire în faza post-narcotică la terapie intensivă; îngrijiri postoperatorii;
prevenirea complicaţiilor;

Intervenţii aplicate
• efectuarea recoltărilor pentru ex. de laborator; monitorizarea şi notarea în F.T. a
funcţiilor vitale;
• pregătire pentru explorări şi investigaţii;

54
• administrarea tratamentului medicamentos la indicaţia medicului; îngrijirea
tegumentelor şi mucoaselor; hidratarea şi regimul alimentar.

Evaluarea îngrijirilor aplicate:

• la ATI postoperator se monitorizează funcţiile vitale conţinu 24 din 24 de ore;
alimentaţia se face parenteral;
• Se evaluează durerea postoperatorie şi răspunsul bolnavului la administrarea de
antialgice după un orar stabilit de medic.
• Când pacientul îşi revine şi faza critică a trecut, funcţiile vitale se normalizează
• Se transportă în salon la serviciu de chirurgie.

55
 TETRALOGIA FALLOT

Tetralogia Fallot este cel mai frecvent intalnit defect cardiac congenital cianogen, si consta de
fapt in asocierea a patru anomalii anatomice: stenoza infundibulara (obstructia fluxului
sangvin din ventriculul drept), defect de sept ventricular, aorta dextropozitionata si
hipertrofie de ventricul drept.

Ocazional, unii pacienti prezinta si defect septal atrial, atunci afectiunea fiind denumita
pentada Fallot (consta in 5 defecte).

Datorita faptului ca tetralogia Fallot este o afectiune cu evolutie progresiva, multi copii au
nevoie de corectie chirurgicala.

Momentul cel mai potrivit pentru realizarea acesteia depinde insa de foarte multi factori,
inclusiv de intensitatea simptomatologiei si de defectele asociate (de exemplu atrezie
pulmonara, multiplu defect de sept ventricular).
Actualmente, specialistii sunt de parere ca cel mai bine ar fi ca interventia sa se realizeze inainte
ca pacientul sa implineasca varsta de 1 an.
Cianoza este stabilizata prin administrarea prostaglandinelor, utilizarea acestora reducand in
timp chiar si necesitatea de a se interveni chirugical ulterior.

56
57
58
 CULEGERE DE DATE IN TETRALOGIA FALLOT

Circumstante de aparitie

Cauza bolii este incomplet cunoscuta, desi studii genetice sugereaza faptul ca are o etiologie
multifactoriala.
Au fost identificati si o serie de factori prenatali asociati cu un risc mai crescut de aparitie a
afectiunii, printre care:
 Rubeola materna (sau alte infectii virale) in timpul sarcinii;
 Nutritie prenatala foarte saraca in principii alimentare sanatoase;
 Consumul de alcool in timpul gestatiei;
 Varsta mamei mai mare de 40 de ani;
 Diabetul zaharat al mamei.

Simptomatologie- MANIFESTARI DE DEPENDENTA

 modificari de culoare ale tegumentelor, buzelor, unghiilor (cianoza
 devine mult mai evidenta cand copilul se supara si plange foarte tare);
 dificultati de alimentare, lipsa poftei de mancare;
 lipsa cresterii in greutate;
 lipotimii (lesinuri);
 dezvoltare fizica defectuoasa;
 asezarea in pozitia ghemuit in timpul episoadelor cianotice (astfel se amelioreaza
 simptomele);
 - aparitia degetelor hipocratice (daca afectiunea evolueaza);
 dispnee care se accentueaza cu varsta;
 hemoptizie (la copiii mai mari).
 intoleranta la efort.

Investigatii paraclinice
 investigatii hematologice: de obicei hemoglobina si hematocritul sunt crescute, in functie
de gradul cianozei. Plachetele sunt scazute (pacientul are tendinta la hemoragii), factorii
coagularii sunt si ei diminuati. Fibrinogenul este scazut si exista o tendinta generala la
prelungirea timpilor coagularii;
 determinarea gazelor sangvine: saturarea cu oxigen a sangelui arterial variaza intre 65 -
70% (scazuta)

Investigatiile imagistice includ:

 Radiografii: la inceput, exista posibilitatea ca hipertrofia ventriculului drept sa nu fie foarte
evidenta, deci aspectul clasic de cord in sabot sa nu existe. Apare insa reducerea desenului
vascular pulmonar;

59
 Ecocardiografii: majoritatea defectelor cardiace sunt foarte bine diagnosticate prin
efectuarea ecocardiografiilor Doppler color.
Prin astfel de investigatii sunt diagnosticate si eventualele anomalii valvulare, coronariene.
In foarte multe cazuri, ecocardiografia Doppler este singura investigatie necesara stabilirii
diagnosticului;
 Rezonanta magnetica nucleara: este foarte utila in vederea stabilirii corecte si exacte a
traseului aortei, a particularitatilor arterelor pulmonare si ramurilor corespunzatoare, a
hipertrofiei ventriculare drepte;
 Electrocardiografie: inregistreaza unde hipervoltate in cazul aparitiei hipertrofiei cardiace,
axul inimii este deviat la dreapta. Procedura cu valoare diagnostica poate fi si cateterizarea
cardiaca, ea permitand vizualizarea angiografica a arterelor pulmonare si a ventriculilor. Ea
permite de asemenea, masurarea presiunilor in diferite camere cardiace, dar si incarcarea
cu oxigen a sangelui in interiorul inimii, identificand posibilele sunturi.
Problemele pacientului
 deficit de ventilaţie
 dispnee
 alterarea perfuziei tisulare
 fatigabilitate
 alimentatie inadecvata prin deficit
 postura inadecvata
 alterarea tegumentelor si fanerelor
 comunicare ineficienta
 clearance ineficient al cailor respiratorii
 deficite de autoîngrijire
 vulverabilitate fata de pericole
 deficit de diversificare a activităţilor recreative.

Obiective
 sa se asigurare respiraţie optima
 sa se asigurare circulatie optima
 sa se asigurare securitatea şi confortul fizic
 pacientul sa fie alimentat si hidratat corespunzator necesitatilor sale
 pacientul sa sa beneficieze de somn si odihna corespunzator
 pacientu sa comunice eficient
 pacientul sa fie ferit de pericole

Interventii:
Prioritati in ingrijire:
 supravegherea, monitorizarea functiilor vilate si vegetative;
 supravegherea starii de constienta;

60
 profilaxia infectiilor;
 profilaxia infectiilor;
 prevenirea complicatiilor

Interventii autonome:
 comunicare eficienta;
 igiena;
 hidratare, alimentatie echilibrata;
 profilaxia infectiilor;
 educatia pacientului;
 supravegherea tratamentului;
 asigurarea conditiilor de confort si siguranta; repaus la pat; pozitie care sa favorizeze
respiratia.

Interventii delegate:
 oxigenoterapie
 efecturea investigatiilor cu efort minim din partea pacientului
 administrarea medicatiei prescrise;
 îngrijiri corect aplicate pre şi postoperatorii.

Tratamentul tetralogiei Fallot

 Este in principal chirurgical.
El poate asigura repararea definitiva a defectului, si trebuie facut cat mai rapid in cazul
pacientilor cu hipoxemie progresiva si recurenta episoadelor cianotice.
Bebelusii asimptomatici nu au nevoie de un tratament medical special.
Se prefera ca tratamentul chirurgical sa fie realizat in primul an, daca acesta este necesar.
Uneori medicii pot hotara daca micutul are nevoie de mai multe interventii chirurgicale, in
aceasta situatie prima interventie fiind menita sa amelioreze circulatia sangelui catre
plamani.

61
 PLAN DE ÎNGRIJIRE ÎN CARDIOPATIILE DOBANDITE

• Sunt sechele lăsate de infecţiile acute şi subacute ale endocardului( endocardite).

• Cel mai frecvent este afectat aparatul valvular, sechelele rămase în urma infecţiilor fiind
stenozele mitrală şi aortică, vegetaţii, insuficienţe mitrale şi aortice.

• Cardiologia se ocupă de tratamentul antiifecţios şi hemodinamic al acestor afecţiuni, iar

chirurgia cardiovasculară cu intervenţiile de reparare sau înlocuire a valvulelor defecte
crescând astfel rata de supraveţuire a persoanelor afectate.

62
 1. STENOZA MITRALA
Definitie
Valvulopatie care se caracterizeaza prin ingustarea orificiului mitral (care are o suprafata
in mod normal de 4 - 6 cm2) cu scaderea umplerii diastolice a ventricolului stang.
In stenoza mitrala foitele valvei mitrale devin fibroase, ingrosate si rigide, astfel ca orificiul
mitral se ingusteaza. Acest lucru reprezinta un obstacol pentru trecerea sangelui din atriul
stang spre ventriculul stang, ceea ce duce la cresterea presiunii in atriul stang, ulterior creste
presiunea in circulatia pulmonara si apoi in ventriculul drept.
 Stenoza mitrala este cea mai frecventa afectiune valvulara.
 Stenoza mitrală este cea mai frecventă sechelă rămasă după RAA sau endocardită.
 Stenoza mitrala apare mai frecvent la femei decat la barbati.
Aceasta boala valvulara tinde sa devina rara in tarile dezvoltate, dar ramane foarte frecventa
in tarile in curs de dezvoltare.

CULEGERE DE DATE
Circumstante de aparitie
Cauzele aparitiei stenozei mitrale:
• Reumatismul articular acut
• Malformatiile cardiace congenitale
• Medicamente- Ergotamina, Pergolidul;
• Tromboza sau mixomul atrial
• Stenoza mitrala senila;
• Endocardita bacteriana (infectia bacteriana a valvelor cardiace)
• Miocardita (inflamatia sau infectia muschiului inimii)
• Radioterapia (utilizarea radiatiilor ionizante in tratamentul anumitor boli, indeosebi al
cancerelor) la nivelul toracelui
• Asocierea cu unele afectiuni: lupusul eritematos sistemic, artrita reumatoida, sindromul
carcinoid, etc.

Simptomele – manifestari de dependenta

• Respiratie dificila, respiratie constientizata ca anormala, determinand o situatie de
discomfort. Initial apare la eforturi mari, apoi la eforturi mai mici, cedand sau
ameliorandu-se la intreruperea efortului.
• Durere toracica retrosternala data de distensia arterei pulmonare.
• Hemoptizie - eliminarea de sange prin tuse ;apare datorita hipertensiunii pulmonare
(cresterea tensiunii din arterele pulmonare) si este considerata o echivalenta de edem
pulmonar acut (invadare a alveolelor de catre plasma sangvina care a traversat peretele
capilarelor); poate sa apara si datorita tromboembolismului pulmonar (blocarea
circulatiei arteriale pulmonare printr-un cheag de sange).
• Tusea - apare frecvent in stenoza mitrala, poate fi episodica in accentuarea acuta a stazei
venoase pulmonare sau poate fi persistenta datorita stazei venoase pulmonare cronice

63
• Palpitatii - apar atat in repaus cat si la efort si sunt date de tulburarile de ritm asociate
stenozei pulmonare
• Raguseala (disfonie) - apare prin compresia nervului recurent stang de catre atriul stang
dilatat
• Disfagie – este dificultatea de a inghiti care se manifesta ca o senzatie de incetinire sau
oprire a bolului alimentar pe traiectul esofagian; apare prin compresiunea esofagului de
catre atriul stang dilatat
• Oboseala accentuata- apare treptat, la eforturi mari, apoi la eforturi tot mai mici, devenind
in cele din urma permanenta si in repaus; fatigabilitatea apare datorita oxigenarii
insuficiente a tesuturilor, precum si a aportului inadecvat de nutrienti la acest nivel
• Tulburari menstruale de tipul oligomenoreei (reprezinta o diminuare a volumului si duratei
fluxului menstrual) sau amenoreei (absenta menstruatiei).
• Facies mitral - aspectul vinetiu al pometilor, buzelor si varful nasului.

Investigatii
 cateterism cardiac;
 radiografie cord- pulmon;
 electrocardiograma;
 examenul ecocardiografic.

Complicatiile stenozei mitrale

• Edemul pulmonar acut este o urgenta medicala determinata de trecerea lichidelor din vase
in interstitiul pulmonar si apoi in alveolele pulmonare.
• Hipertensiunea pulmonara apare atunci cand tensiunea din arterele pulmonare (vasele care
transporta sangele de la inima la plamani) devine mai mare decat normal. Acest lucru creste
efortul partii drepte a inimii.
• Insuficienta cardiaca dreapta presupune incapacitatea inimii drepte de a asigura necesarul
acoperirii nevoilor metabolice. Simptomele sunt hepatalgii (dureri la ficat), balonari,
greturi, anorexie (lipsa poftei de mincare).
• Fibrilatia atriala apare atunci cand activitatea electrica cardiaca devine neregulata si
provoaca contractii rapide si necoordonate ale atriilor.
• Migrarea cheagurilor de sange de la nivelul inimii spre creier ( cu aparitia accidentului
vascular cerebral) , plamani, intestine, rinichi, sau in alte zone.
• Endocardita bacteriana este o infectie a valvelor inimii sau a stratului sau intern
(endocardul).Apare cel mai frecvent la pacientii care au deja o afectiune valvulara
preexistenta.

Probleme de dependenta
 alterarea perfuziei tisulare
 dispnee de efort
 alterarea abilitatii de a continua activitatile incepute
 alterarea mobilitatii;
64
 perfuzie tisulara ineficienta
 disconfort
 fatifabilitate
 risc de complicatii.
Obiective
 sa fie redusa dispneea
 sa fie combatuta hemoptizia
 sa se previna complicatiile
 sa se asigurare securitatea şi confortul fizic
 pacientul sa sa beneficieze de somn si odihna corespunzator
 pacientul sa fie ferit de pericole
Interventii
Prioritati in ingrijire:
 supravegherea, monitorizarea functiilor vilate si vegetative;
 supravegherea starii de constienta;
 profilaxia infectiilor;
 prevenirea complicatiilor
Interventii autonome
 comunicare eficienta
 hidratare,
 alimentatie
 profilaxia infectiilor;
 educatia pacientului;
 supravegherea tratamentului;
 repaus la pat;
 asigurarea conditiilor de confort si siguranta.
Interventii delegate
 oxigenoterapie
 efecturea investigatiilor cu efort minim din partea pacientului
 administrarea medicatiei prescrise;
 îngrijiri corect aplicate pre şi postoperatorii.

Tratament
Se face pe baza de medicamente diuretice si digitalice, chiar de anticoagulante.
Ca in orice valvulopatie, trebuie luate precautii pentru a indeparta orice risc de endocardita
(infectie a valvulei), in particular in cursul ingrijirilor dentare.
Atunci cand stenoza mitrala este stransa si prost tolerata, se poate avea in vedere fie o
valvuloplastie percutanata (cu ajutorul unei sonde dotate cu un balonas), fie o interventie
chirurgicala, comisurotomia sau inlocuirea valvulara.

65
 2. INSUFICIENTA MITRALĂ

Definiţie
Insuficienţa mitrală este o afecţiune caracterizată prin refluxul sanguin spre atriul stâng în
timpul sistolei ventriculare, datorită leziunilor de la valvula mitrală care nu se închide complet.

Cauze
 congenitală;
 secundară RAA 3 - 7%,
 după endocardite,
 după traumatisme,
 după IMA,
 după afecţiuni distrofice,
 miocardopatii dilatative.

Probleme (Semne clinice)

• dispnee de efort, de repaus, nocturnă; oboseală permanentă; palpitaţii, extrasistole, fibrilaţie
atrială; tuse, EPA, hemoptizii.

Investigaţii
• echocardiografie; cateterism; angiografie, radiografie cardio-pulmonară;
• EKG şi fonocardiogramă.

Tratamentul chirurgical
• Se recomandă când cel medical cu cardiotonice, diuretice, regim hiposodat nu mai este
eficient şi bolnavul se decompensează frecvent.

 Operaţia constă în proteză de valvulă sau plastie valvulară prin deschiderea sternului şi
CEC. îngrijirile sunt aceleaşi de la stenoză.

66
67
68
 3. STENOZA AORTICĂ

Definiţie
Stenoza aortică este îngustarea lumenului orificiului aortic.
Stenoza poate fi congenitală sau dobândită.
Poate avea localizare valvulară, supravalvulară şi subvalvulară.
Stenoza aortică produce suprasolicitarea ventriculului stâng ce duce la hipertrofie şi la dilataţia
inimii.

Simptome
• dispnee, care apare la cel mai mic efort;
• durere precordială ca o gheară cu iradiere în braţul stâng ;
• vertij (ameţeală), sincopă care apare brusc la efort;
• pierderea cunoştinţei datorită irigării insuficiente a creierului.
 Există riscul de moarte subită, sau de edem pulmonar urmat de deces.

Probleme prezentate de bolnav

• paloarea tegumentelor şi mucoaselor;
• bombarea peretelui toracic;
• pulsul radial este slab, TA este scăzută, presiunea diastolică este normală.
• Investigaţii: EKG şi fonocardiograma indică caracterul suflurilor;
• carotidograma ; echocardiogramă; cateterismul cardiac are valoare de diagnostic.

Tratamentul chirurgical
 Operaţia se execută cu scopul de îndepărtare a stenozei;
 la copii comisurotomie conservatoare;
 la adulţi înlocuirea valvulei afectate cu o proteză mecanică sau biologică.

69
 4. INSUFICIENTA AORTICĂ

Definiţie
Insuficienţa aortică se caracterizează prin refluxului de sânge în timpul diastolei spre
ventriculul stâng din cauza închiderii incomplete a orificiului aortic.

Problemele bolnavului
• dispnee cu ortopnee, dispnee paroxistică nocturnă; oboseală, axietate, nervozitate,
paliditate; cefalee, palpitaţii adesea însoţite de ameţeli;
• la inspecţie se observă bombarea zonei precordiale, “dans arterial”la nivelul vaselor gâtului;
• pulsul este aritmie, TA este caracterizată prin diferenţă mare între TAS care este crescută
şi TAD scăzută.

Investigaţii
• EKG + fono., echocardiografie;
• cateterism arterial, angiografie , examen radiologie;
• examene de laborator din sânge, urină.

Complicaţii
 moarte prin accidente acute (IMA) stop cardiac.

Tratamentul chirurgical
 Se impune la cazurile cu evoluţie rapidă cu sincope şi tulburări de ritm şi de conducere.
 Intervenţia chirurgicală se practică prin sternotomie şi constă în corectarea insuficienţei
prin înlocuirea valvulei aortice cu proteză.
 îngrijirile sunt aceleaşi ca toate îngrijirile bolnavului operat pe cord deschis

70
 5. PERICARDITA CONSTRICTIVĂ

Definiţie
• Pericardita constrictivă este o afecţiune cronică care se caracterizează prin îngroşarea
pericardului ce devine un înveliş fibros al inimii exercitând o constricţie progresivă asupra
cavităţilor inimii.

Etiologic
• Infecţiile tuberculoase (pericardita TBC), reumatismul articular acut, pericarditele
bacteriene sau virale, traumatismele.
• Procesul constrictiv evoluează lent în luni şi ani de zile, problemele bolnavului apar în
stadiile avansate când pericardul este ca o carapace.

Simptome
• sindrom de asistolie - diminuarea sau chiar dipariţia pulsaţiilor arteriale în inspir; semne de
hipertensiune venoasă şi de insuficienţă cardiacă; presiune venoasă crescută;
hepatomegalie şi ascită, edeme la membrele inferioare; incapacitate de orice efort.

Investigaţii
• EKG + FONO;
• radiografie toracică, tomografie, cateterismul cardiac- metodă de diagnostic indispensabilă.

Tratamentul
• Singurul eficace este intervenţia chirurgicală care urmăreşte eliberarea cordului de
carapacea fibroasă pericardică care îl înconjură.
 Operaţia se numeşte pericardotomie efectuată prin sternotomie mediană sau toracotomie
stângă.

71
 MONTAREA ŞI INGRIJIREA UNUI PACEMAKER TEMPORAR

De obicei, montat în urgenţă, un pacemaker temporar constă într-un generator extern de

impulsuri şi un sistem de electrozi. Pacemakerul temporar poate fi: transcutanat, transvenos,
transtoracic şi epicordial.
În urgenţe, cea mai bună alegere este cel transcutanat. Acesta are un generator de impulsuri pe
baterie, pe care le va trimite cu ajutorul a doi electrozi, plasaţi unul pe spatele pacientului şi
unul pe pieptul pacientului.

Materiale necesare
 pacemaker extern
 monitor cardiac

Implementare
 se explică procedura pacientului sau familiei acestuia, depinde de starea pacientului
 se va scurta cu o foarfecă părul din zona unde se vor aplica electrozii.
 Nu se va rade, deoarece pielea se poate zgâria sau irita şi curentul produs de generator
va amplifica disconfortul, în această situaţie
 medicul va aplica pacemakerul şi îl va seta la o rată considerată cea mai bună pentru
pacient. Bătăile inimii trebuie să fie aproximativ la fel ca număr cu ale pacemakerului.

Consideraţii speciale
 Se va evita producerea microşocurilor, prin atenţionarea pacientului să nu folosească
echipament electric neîmpământat (telefon mobil, aparat de ras electric, etc.)
 Nu se vor plasa electrozii pe protuberanţe oasoase, deoarece osul este un slab conductor
de electricitate
 După montarea pacemakerului se vor evalua semnele vitale ale pacientului şi se va
efectua EKG zilnic
 Se va nota data montării pacemakerului, motivul, tipul de pacemaker, cât şi răspunsul
pacientului

Complicaţii
 complicaţiile asociate terapiei prin montare de pacemaker transcutanat sunt microşocurile,
defectarea echipamentului, aritmii fatale, lezări dermice, dureri musculare.

72
 MONTAREA ŞI INGRIJIREA UNUI PACEMAKER PERMANENT

Pacemakerul este, de fapt, un emiţător de impulsuri electrice ritmice, de o energie foarte

redusă, care are ca scop, iniţierea sau menţinerea ritmului cardiac.

Indicaţiile montării unui pacemaker permanent sunt pacienţii cu infarct miocardic,

bradiaritmii persistente, cu bloc total, etc.

Pacemakerul se plasează, de către chirurg, într-un buzunar subcutanat cu electrozi de obicei

unipolari.

Este format din generator de impulsuri (cu sursă de energie şi sistem de reglare a modului
de stimulare) şi din sistemul de fire şi electrozi (de la generator spre miocard (pacing) şi de
la miocard spre generator (sensing).

Electrozii se fixează în atriul drept, ventriculul drept sau în amândouă şi în atriul stâng-
sinusul coronar.
Codul unui pacemaker este format de obicei din trei litere, dar poate avea uneori si 5.
Astfel,
 prima literă reprezintă camera cardiacă cu pacing,
 a doua literă camera cardiacă cu sensing,
 a treia literă reprezintă răspunsul generatorului,
 a patra literă programabilitatea pacemakerului,
 a cincea literă reprezintă răspunsul pacemakerului la tahicardie.

Materiale necesare
 monitor
 comprese sterile
 analgezie
 sedative
 paduri alcoolizate
 trusă de urgenţă
 mănuşi sterile
 mască

Implementare
 se explică procedura pacientului
 se obţine un consimţământ scris de la pacient sau de la familia acestuia

Preoperator
 se montează o linie venoasă periferică

73
 se rade pacientul în regiunea indicată de chirurg (de la claviculă până la mamelon,
axilar)
 se efectuează un EKG
 se adminstrează sedative, dacă se indică.

Intraoperator
 asistentul va intra în sală pentru monitorizarea aritmiei, va purta echipamentul adecvat
 se conectează pacientul la monitor
 se supraveghează cu atenţie şi se raportează orice schimbare a stării acestuia şi a
semnelor vitale

Postoperator
 se monitorizează pacientul
 se menţine linia venoasă încă 24-48 ore pentru a avea o linie de acces în caz de apariţie
a aritmiei
 se administrează antibioterapia (medicul poate prescrie până la 7 zile de antibioterapie
la această manevră, pentru a preveni infecţia)
 se verifică pansamentul pentru a observa eventualele sângerări sau alte modificări
anormale
 se verifică semnele vitale la fiecare 15 minute în prima oră de după manevră şi din oră
în oră timp de 4 ore, la fiecare 4 ore în următoarele 48 ore şi, apoi, o dată la 12 ore
 se va supraveghea pacientul pentru a observa din timp eventualele semne de perforare
a ventriculului ce duce la tamponada cardiacă (sughiţ persistent, puls paradoxal,
hipotensiune, cianoză, distensia venelor jugulare, scăderea diurezei, etc).
 Medicul va trebui anunţat imediat dacă apare unul din aceste semne.

Consideraţii speciale:
 Se va oferi pacientului un card al pacemakerului care să conţină tipul acestuia,
fabricantul, numărul de serie, rata setată, data implantării, numele medicului
 Când se externează pacientul, acesta va trebui învăţat să-şi îngrijească zilnic
pacemakerul şi să şi-l verifice, Astfel:
 Se va spăla cu grijă cu apă şi săpun la duş,
 Se va lăsa liber locul inciziei pentru puţin timp,
 Se va inspecta zona din jurul inciziei pentru a raporta diversele nereguli (disconfort,
roşeaţă, etc.),
 Işi va lua pulsul pentru un minut şi va verifica dacă arată la fel ca rata setată a
pacemakerului (pacientul va trebui să anunţe medicul dacă valorile nu corespund),
 Işi va lua medicaţia prescrisă,
 Va purta tot timpul cardul pacemakerului,
 Va conduce în momentul când va avea voie de la medic,
 Işi va anunţa medicul dacă vrea să înceapă activităţi mai solicitante (înot, tenis, etc.),

74
 Va fi învăţat că activitatea pacemakerului interferează cu alte metode diagnostie sau
aparaturi (RMN, telefonul mobil, care trebuie folosit mai puţin, şi de obicei, de partea
opusă implantării pacemakerului, etc.)
 Dacă pacientul va simţi ameţeală când va fi lângă un echipament electric, va fi învăţat
să se îndepărteze, pentru ca pacemakerul să îşi revină la activitatea normală
 Pacientul trebuie să menţină legătura cu medicul pentru a-i raporta orice semn de
apariţie a palpitaţiilor, scăderea pulsului cu 5-10 bătăi mai puţin decât rata
pacemakerului, confuzie, ameţeală, oboseală, respiraţii scurte.

75
 INGRIJIREA PACIENTULUI CU AFECŢIUNI ALE VENELOR

 TROMBOFLEBITA
Obstrucţia lumenului venos cu un trombus, însoţită de inflamarea peretelui venos

Factori favorizanţi
 afecţiuni însoţite de stază venoasă
 obezitate
 varice
 cardiopatii
 imobilizări prelungite în aparate gipsate sau după intervenţii chirurgicale
 afecţiuni care produc alterarea venoasă (traumatisme, infecţii, ultimele luni de sarcină)

Afecţiuni care favorizează tromboflebita

 caşexia
 afecţiuni ale sângelui (anemii, leucemia) în care se produc tulburări de coagulare

Manifestări de dependenţă
Simptomatologia diferă în funcţie de vasele afectate putând apărea:
 subfebrilitate
 tahicardie
 local durere pe traiectul venei, ce poate fi spontană sau provocată de mers, mişcări,
intesificându-se în stadiul edematos
 impotenţă funcţională
 edeme

Examinări paraclinice
 flebografie
 ECO Doppler

Problemele pacientului
 diminuarea mobilităţii fizice care duce la impotenţă funcţională
 alterarea perfuziei tisulare periferice
 inflamaţia pereţilor venoşi
 disconfort
 potenţial de complicaţii prin migrarea trombului

Obiective
 combaterea stazei venoase
 corectarea tulburărilor biologice favorizante
 promovarea comfortului
76
 prevenirea complicaţiilor

Intervenţii
 repaus la pat în perioadele febrile şi dureroase
 poziţionare care să favorizeze întoarcerea venoasă
 după 10 zile de repaus se poate începe mobilizarea progresivă, dacă semnele locale s-au
diminuat iar pulsul şi temperatura sunt normale
 se vor observa semnele şi simptomele complicaţiilor (semne de embolie pulmonară sau
renale, ca hematuria)
 aplicarea de măsuri de combatere a imobilizării prelungite la pat
 îngrijiri corect aplicate pre şi postoperatorii
 educarea pacientului în purtarea de ciorapi elastici, masajul membrelor, mers zilnic pe jos,
evitarea ortostatismului şi alternarea perioadelor de activitate cu cele de repaus

 VARICELE
Sunt caracterizate prin dilatarea superficială a venelor la nivelul gambelor

Circumstanţe de apariţie
 insuficienţa venoasă ereditară
 compresiuni venoase (datorate ortostatismului prelungit)
 tumori abdominale şi pelviene

Manifestări de dependenţă
 senzaţii de tensiune şi amorţeli la nivelul gambei
 dureri accentuate în ortostatism care se diminuează pe măsura dezvoltării cordoanelor
venoase
 local pot apărea dilatarea venelor superficiale
 edem accentuat după ortostatism prelungit şi care se pot diminua în repaus

Problemele pacientului
 disconfort
 durere
 alterarea perfuziei tisulare
 stază venoasă
 potenţial de complicaţii prin ruperea pereţilor venoşi.

Obiective
 favorizarea circulaţiei venoase
 prevenirea complicaţilor venoase
 promovarea confortului

Intervenţii
77
 repaus la pat;
 impachetari reci;
 alternarea perioadelor de repaus cu membrele inferioare ridicate
 observarea semnelor şi simptomelor complicaţilor (tromboflebită sau ruperea varicelor)
 educaţia pacientului în evitarea ortostatismului prelungit, purtarea de ciorapi elastici,
alternarea perioadelor de repaus-activitate, masajul membrelor, mersul pe jos şi
combaterea obezităţii

78
 ÎNGRIJIRI ÎN TRAUMATISMELE CORDULUI

• Traumatismele cordului sunt asociate cu traumatismele toracice.

• Sunt determinate de agenţi vulneranţi penetranţi: arme albe (lame de cuţit, săbii, obiecte
ascuţite); arme de foc(război).
• Gravitatea plăgilor inimii este dată de natura agentului vulnerant, de traectoria lui, de
violenţa, sediul şi natura plăgii.

1. După structurile anatomice afectate plăgile sunt:

 plăgi pericardice;
 plăgi ventriculare; plăgi atriale.
2. După profunzime sunt:
 nepenetrante când nu interesează peretele miocardic;
 penetrante când agentul vulnerant atinge o cavitate a inimii;
 transfixiante când agentul vulnerant traversează inima şi afectează aparatul
valvular şi septul.

Plăgile cardiace sunt dramatice şi uneori fatale.

• Hemoragia este semnul principal care poate fi: exteriorizată , violentă şi rapid
mortală;
 Hemopericard = acumularea sângelui în pericard cu semne de tamponadă cardiacă;
hemotorax = acumularea sângelui în cavitatea pleurală;
 Hemotorace = acumularea sângelui în cavitatea toracică.

Semnele de tamponadă a inimii

• dispnee, cianoză, puls slab, rapid, TA mică, zgomote cardiace asurzite.

Tratamentul de urgenţă este intervenţie chirurgicală şi oprirea hemoragiei.

Obiective urmărite: oprirea hemoragiei; eliberarea inimii tamponate; sutura plăgii cardiace.

Intervenţii
• Puncţie pericardică pentru detamponarea inimii;
• Toracotomie de urgenţă ;
• Masaj cardiac.
• Explorările suplimentare se fac de preferinţă în sala de operaţie urmărindu-se pulsul şi
TA.

79
80
81
82
83
84
85
86
87
88