Cardiopatia ischemică

CARDIOPATIA ISCHEMICĂ (CI)

Definiţie= CI este o boală ce are ca mecanism
fundamental irigarea nesatisfăcătoare a miocardului,
consecinţă în majoritatea cazurilor a obstrucţiei arterelor
coronare (99%) prin ateroscleroza coronariană.

!!! prin obstrucţia coronariană se produce un dezechilibru între fluxul

sangvin coronarian şi necesarul miocardic.

Epidemiologie:
• Boala este mai frecventă la sexul masculin

• incidenţa ei creşte odată cu înaintarea în vârstă

• este una dintre principalele cauze de deces în ţările vestice, dar şi în

ţara noastră.
Etiologie
1. cauze organice:

- ateroscleroza (95%) din cazuri

- anomalii congenitale ale arterelor coronare
- embolii coronariene
- tromboze coronariene
- vasculite coronariene

2. cauze funcţionale: spasme coronariene

3. cauze mixte
Factori favorizanţi
• Sexul masculin
• Vârsta peste 40 ani → La menopauză, riscul de a
face boala se
egalează pentru ambele sexe
• HTA
• Diabetul zaharat
• Dislipidemii, în special hipercolesterolemie
• Obezitatea
• Fumatul: determină vasoconstricţie şi accelerează procesul de
ateroscleroză
• Consumul de alcool
• Ereditatea cardio-vasculară
• Utilizarea contraceptivelor orale
• Tipul A de personalitate
 Anatomie
patologică

• în 95% din cazuri placa de aterom obstruează ≥ 75% din lumenul

arterei coronare.
• Placa poate fi simplă sau complicată cu hemoragii, fisuri sau ulceraţii
• mai rar se întâlneşte un proces de ateroscleroză difuză în zona distală
a coronarelor, care determină CI nedureroasă.
 Îngustarea coronarelor în ateroscleroză

Fiziopatologie
• obstruarea parţială a coronarelor are drept consecinţă
scăderea perfuziei de O2. În acest caz, metabolismul
miocardului va fi parţial anaerob, cu generare de acid
lactic, care irită terminaţiile nervoase din miocard,
declanşând durerea caracteristică anginei pectorale.
 Clasificarea CI

CI dureroasă
• Angina pectorală
• Infarctul miocardic acut
• Angina pectorală instabilă
CI nedureroasă
• Moartea subită coronariană
• Tulburări de ritm şi de
conducere de natură
ischemică
• Insuficienţa cardiacă de
origine ischemică
 ANGINA PECTORALĂ (AP)
Definiţie= este o durere retrosternală sau toracică şi
care are caractere relativ specifice, cum sunt durata,
iradierea şi răspunsul la tratament.

Tablou clinic - simptomul principal = durerea

descrisă de pacient, care are următoarele caractere:
1. Sediul durerii: retrosternal
2. Iradierea durerii: - tipic, în umărul şi braţul stâng,
până la ultimele 2 degete
- atipic, în epigastru, interscapular, în mandibulă
şi la baza gâtului
3. Condiţii de apariţie: la efort, frig, efort sexual,
după prânzuri copioase, la emoţii, în repaus/somn
4. Caracterul durerii: de constricţie, apăsare, arsură
5. Durata durerii: 3-5 minute în AP stabilă; peste
10-15 minute în AP instabilă; ore în infarctul
miocardic acut.
6. Intensitatea durerii – este variabilă (este mai
redusă la diabetici)
7. Modul de încetare a durerii: după administrarea
de nitroglicerină.
Alte simptome: dispnee, transpiraţii, greţuri, stare
de slăbiciune, chiar sincopă.
• Examenul fizic efectuat în criză poate evidenţia un pacient speriat,
palid, transpirat, imobilizat de durere. Tensiunea arterială poate fi
normală sau crescută.

• Examenul fizic efectuat înafara crizei poate fi normal sau putem găsi:
valvulopatii, HTA, claudicaţie intermitentă, absenţa pulsului la arterele
periferice.
Forme clinice de AP

AP stabilă (de efort)

AP agravată= s-a modificat durata,
intensitatea şi frecvenţa crizelor
AP nocturnă= apare în decubit,
AP instabilă se manifestă prin durere şi dispnee
AP de novo
= angină cu debut sub o lună
AP de repaus= se datorează
unei ateroscleroze coronariene avansate
Angina Prinzmetal = angina vasospastică
Clasificarea funcţională a AP

• Clasa I – durerea apare la efort intens, rapid, prelungit

• Clasa II – durerea apare la urcatul rapid al scărilor,

mers rapid, limitând puţin activitatea fizică

• Clasa III – durerea apare la mers obişnuit, necesită

limitarea marcată a activităţii fizice

• Clasa IV – durerea apare şi în repaus.

Diagnostic pozitiv - se bazează pe următoarele date:

• anamneza relevantă pentru riscul cardio-vascular crescut

• date clinice: caracterele durerii

• examene de laborator: lipide totale, trigliceride, colesterol, glicemie

• explorări paraclinice:
- EKG de repaus
- testul de efort- pe covor rulant sau bicicleta ergometrică
- Ecocardiografie: bidimensională, transesofagiană, intracoronariană

- Explorări izotopice: scintigrama de perfuzie miocardicp, tomografia cu emisie de

pozitroni (PET), angiografia/ventriculografia izotopică, tomografia cu emisie de
fotoni (SPECT)
- Radiografia pulmonară standard: evidenţiază dimensiunea şi silueta cordului,
aspectul aortei toracice, existenţa stazei pulmonare, existenţa unor calcificări
coronariene.
- Arteriografia coronariană: stabileşte existenţa stenozei, gradul stenozei,
existenţa unor eventuale calcificări, starea circulaţiei colaterale şi a vaselor distal
de stenoză.
- cateterismul cardiac
- ventriculografia stângă cu substanţă de contrast.
 EKG normal

ischemie leziune
Coronarografie
 Diagnosticul diferenţial al AP
Afecţiuni cardiace Afecţiuni digestive Afecţiuni respiratorii
Stenoză aortică Esofagită Tromboembolii pulmonare
Anevrism de aortă Gastro-duodenită Pleurită
Colecistită acută Pleurezii
Pericardită
Pancreatită acută Pneumotorax
Hipertensiune pulmonară Colică biliară Pneumonii acute

Afecţiuni Afecţiuni psihogene

neuro-musculo-scheletale Stări anxioase
Periartită scapulo-humerală Depresii
Nevralgie intercostală Somatizarea unor afecţiuni psihice
Dureri de perete toracic
Tratament

Măsuri generale:
– educarea pacientului,
– obţinerea unei greutăţi normale.
– corecţia unei hipercolesterolemii: dieta hipolipidică şi tratament
hipolipemiant
- corecţia unei hiperglicemii: dieta hipoglucidică şi tratament
hipoglicemiant
– renunţarea la fumat
– activitate fizică permisă sub pragul anginos
– evitarea frigului, umezelii.
Tratament medical

Principalele clase terapeutice utilizate în

tratamentul anginei pectorale sunt:

• Nitraţii organici

• Beta-blocantele

• Blocantele canalelor de calciu

1. Nitraţii organici

- acţiune terapeutică: vasodilataţie coronariană şi sistemică, precum şi

venoasă; efect antispastic pe musculatura netedă.

- reacţii adverse: cefalee, ameţeli, toleranţă, risc de hipotensiune

Reprezentanţi:
NITROGLICERINA, se poate administra:
• sublingual, în criză, 0,4-0,6 mg, de mai multe ori pe zi
• sub formă de unguent 2%, spray 0,5 mg/doză sau plasturi
• i.v. în perfuzie, în urgenţe
• Denumiri comerciale: NITROGLICERINĂ, NITROMINT, NITROMACK

ISOSORBID-DINITRAT, se poate administra:

• oral, sublingual
• sub formă de unguent 20%, spray
• i.v. în perfuzie, în urgenţe
• există comprimate de 10 mg sau retard de 20 mg
• Denumiri comerciale: ISODINIT, CORDIL, ISOMACK, MAYCOR,
ISOSORBIDE DINITRATE
2. Beta-blocantele selective
- acţiune terapeutică: scad consumul de oxigen al miocardului;
administrate în perioada post infarct miocardic, realizează o protecţie
miocardică şi diminuează riscul apariţiei unui nou infarct

- indicaţii: angina de efort, la cei cu tahicardie sau cu HTA; angina apărută

la tineri

- contraindicaţii: angina Prinzmetal

Reprezentanţi:
• ATENOLOL – doza uzuală ca şi antianginos este de 50-150 mg, o dată
pe zi

• METOPROLOL - doza uzuală ca şi antianginos este de 50-100 mg, de

2 ori pe zi
3. Blocantele canalelor de calciu:
- acţiune terapeutică: - inhibă contracţia miocardului şi deprimă funcţia sa;
- reduc consumul de oxigen al miocardului şi
ameliorează circulaţia coronariană;
- sunt antiaterogene

Reprezentanţi:
NIFEDIPINA - este un antianginos eficient în toate tipurile de angină
• se poate asocia cu beta-blocante
• se utilizează cu prudenţă la vârstnici
• se administrează 30-90 mg/zi

VERAPAMIL – se administrează în angina spastică, oral, 80-160 mg, de 3

ori pe zi

!!!!!!! nu se asociază cu beta-blocantele, datorită riscului de bloc

atrio-ventricular!!!!

DILTIAZEM – se administrează oral în doze de 60-90 mg, de 3 ori pe zi

Conduita terapeutică în funcţie de gravitatea AP

• monoterapie cu nitraţi în formele uşoare

sau

• asociere nitraţi + beta-blocante

sau

• asociere beta-blocante + nifedipină (blocant de calciu)

sau

• triplă asociere: nitraţi + beta-blocante + blocant de calciu,

în formele severe.
Tratament de revascularizare
• chirurgia de by-pass coronarian
• PTCA= angioplastie transluminală
percutană coronariană
• Aterectomie coronară direcţională
• Aterectomie coronară prin rotablaţie
• Angioplastie cu laser
• STENT intracoronarian (proteză ce
tratează obstrucţia acută coronariană
ce urmează angioplastiei)
PTCA= angioplastie transluminală percutană
coronariană
 Tratamentul crizei de AP

Necesită:
- întreruperea cauzei declanşatoare
- repaus
- administrarea de nitroglicerină sublingual 1-2 tablete sau în
aerosoli dozaţi.
 Alte forme clinice de AP

• AP instabilă = este o formă de CI cu manifestări severe de

angină, modificări EKG şi biologice, care traduc şi
obiectivează ischemia miocardică.
- Tratamentul va fi energic şi va asocia vasodilatatoare cu
antiagregante plachetare, eventual chirurgie şi
revascularizare.

• Angina Prinzmetal = este o formă de angină produsă prin

spasm coronarian şi modificări EKG. Se poate asocia cu
aritmii severe, infarct miocardic sau moarte subită.
- Clinic: se manifestă prin durere tipică, de repaus, cu
intensitate şi durată mai mare decât în AP. Durerea are orar
fix, de obicei în a doua jumătate a nopţii şi este calmată
prompt de nitroglicerină.
 VĂ
MULŢUMESC !