TAHIARITMII - BRADIARITMII

Spitalul Universitar de Urgen Bucureti

Clinica Medicin Intern II-Gastroenterologie
1

definiie

tulburri ale formrii i conducerii

impulsului la nivelul cordului

tabloul clinic ale aritmiilor

palpitaii
regulate/neregulate
rapide/lente
DC

ischemie periferica

ischemie mezenterica

IRen.acuta
hta

SCA

IVstg

sincopa

moarte subit

EPA

clasificare

tahiaritmii

complexe
nguste

complexe
largi
4

tahiaritmii cu
complexe nguste
1.
2.
3.
4.
5.
6.

tahiaritmii cu
complexe largi

tahicardia sinusal
1. tahicardia
supraventricular cu
tahicardia atrial
complexe aberante
tahicardii joncionale
2. ritm idioventricular
sindromul WPW
accelerat
flutter-ul atrial
3. tahicardia
fibrilaia atrial
ventricular
4. flutter ventricular
5. fibrilaia ventricular
5

. tahicardia sinusal

normal: 60-100/min
cauze:sdr.hiperkinetice
insufic.cardiac

AV>100/min-140/min
P-identice
intervale PR-constante
intervale RR-scurtate

trat.-cauzei

II

. tahicardia atrial

frecven regulat, 150-200/min.

unda P diferit de cea sinusal, precede QRS
interval PR<RP

subtipuri:
1. tahicardia paroxistic prin focar ectopic
2. tahicardia atrial cu bloc
3. tahicardia atrial multifocal
7

subtipuri
1. tahicardia paroxistic prin focar ectopic
BNS, intoxic.digitalic
frecvena 150-200/min
iniiat prin extrastimul atrial
trat.-oprire spontan
- nu rspunde la manevre vagale
--blocant, blocant de Ca

subtipuri
2. tahicardia atrial
cu bloc
- apare n:
intoxicaia digitalic
CPC
- EKG:
P sub 240/min
P - linie izoelectric
ntre ele

fr
intoxicaie
digitalic
antiaritmice
clasele
IA
IC
III

din
intoxicaia
digitalic
oprirea
digitalei
sruri de K
fenitoina
9
lidocaina

subtipuri
3. tahicardia atrial multifocal

frecvena atrial 100-130/min

cel putin 3 morfologii diferite ale P
variabilitatea intervalului PR
evoluie-fibrilaie atrial
tratament-digital, Verapamil
-fr tratament

10

III. Tahicardii joncionale-TPSV prin reintrare n NAV

circuit de reintrare la nivelul NAVe
cord normal-tineri
cord patologic
debut/sfrit-brusc
poliurie la sfritul aritmiei-eliberare de hormon
natriuretic atrial
decompensare hemodinamic-colaps
vezi sdr. de preexcitaie

11

III. Tahicardii joncionale-Tahicardia joncional

neparoxistic prin automatismului NAV

frecven: 70-130/min
debutul i sfritul aritmiei-progresiv
manevrele vagale-reduc ritmul
etiologie: cord patologic

12

. flutter-ul atrial

ritm regulat
absena P
frecvena atrial 250-350/min
unde F-dini de fierstru- fr
linie izoelectric ntre ele
ritmul Ve: reg./nereg.-blocaj
fix:2/1, 4/1 / variabil-asociaz
tulburri de conduc.
manevrele X grd. bloculuiunde F bine vizibile, urm. de
revenirea ritmului rapid dup
manevre

13

diagnostic diferenial:
TPSV

AV rapid: 160-220/min
rspuns tot sau nimic la
compresia sinusului
carotidian

TPSV cu bloc AV
P sub 240/min
P au linie izoelectric
ntre ele
Fb.A cu unde f mari
14

flutter-ul atrial
tratament: fc. de rsp. hemodinamic 1. conversia n RS
elecie
antiaritmice-IA, IC, III, dup
blocarea jonciunii cu - SEE sincronizat, cu W mici 50J
blocante, Verapamilrisc de
- C.I.- FlA cu AV - suspic. BNS
FlA 1:1-aciune vagolitic stimulare atrial-overdriving
raspuns greu la
trat.medicamentos
tratament farmacologic - obiective:
1. conversia n RS
2. rspunsului Ve
2. sau rspunsului Ve
-blocante
blocante de Ca
Amiodarona
Digoxina-cnd exist ICC

Profilaxia secundar: tratament medic./ablaia cu unde de radiofrecven

15

Tratamentul anticoagulant - vezi Fb.A

VI.

fibrilaia atrial

activitate haotic Acontr. A

inefic. DC staz A
trombi intrA embolii
clasificare:
1. paroxistic-debut 48 ore
2. recent instalat- >48 ore,
< o spt.
3. persistent- >o sapt, dar
<6 l
4. cronic- >6 l

cauze:
valvulopatii
boal ischemic
hipertiroidie
cord pulmonar
exces de alcool, cafea
pe cord normal
16

clinic:
zg.cordului neregulate, inechidistante,
inechipotente
EKG:
absena P
oscilaii neregulate, rapide ale liniei
izoelectrice, cu frecven 350-600/min- f "
17

tratament-obiective:
1.
2.
3.
4.

restabilirea RS
profilaxia recurenelor
profilaxia emboliilor
controlul AV

C.I. conversiei:
Fb.A cu ritm spontan rar
Fb.A veche de peste 1 an
AS>50mm
cardiomegalie important
Fb.A cu recurene frecvente sub antiA
Fb.A din BNS
Fb.A din boli acute: miocardite, pn.

conversia electric:
SEE sincronizat, W mari, 200400J, sub anestezie cu Midazolam
Fb.A veche de peste 48 oreanticoagulant

conversia chimic:
Amiodaron 30 mg/kgc i.v., z1,
apoi, 15 mg/kgc i.v. z2, apoi oral,
ncrcare 1g/zi i ntreinere 200
mg/zi
Propafenon 70 mg/zi i.v., 1
mg/kgc/zi
Chinidin 1,2 g/zi
18

2.

profilaxia recurenelor:

farmacologic:
Amiodaron
Propafenon
-blocante
Verapamil

nefarmacologic:
pacing atrial definitiv
defibrilatorul atrial
implantabil-durere n
timpul SEI
ablaia complet a NAV,
urmat de implantarea de
PM VVI
ablaia focarelor ectopice
de la nivelul v. pulm.
19

3. profilaxia emboliilor:
pentru Fb.A veche de peste 48
ore
Heparin 1000u/or
suprapunere cu ACO:
Acenocumarol, INR-2-3
3 spt. ant. conversiei i minim
4 spt. dup

excepii: NU ACO n Fb.A

veche de 48 ore, la care
echo cord exclude trombii n
AS i urchiua stg., ACO dup
conversie

ACO cronic-Fb.A permanent

4.

controlul AV:
Digoxin
-blocante
Verapamil

20

tahicardii cu complexe largi

I. tahicardia supraventricular cu
conducere aberant
orice ritm cu complexe nguste poate
prezenta tahicardie cu complexe largi dac
exist tulburri de conducere asociate

21

tahicardii cu complexe largi

II. ritm idioventricular accelerat

tahicardie regulat
frecvena de 60-100/min
complexe QRS largi>0,12 sec.
disociaie AVe
capturi ventriculare-complex QRS ngust

22

tahicardii cu complexe largi

III. tahicardia ventricular
originea-sub bifurcaia fasciculului Hiss
cauze:
boala cardiac ischemic
insuficiena cardiac
valvulopatii
hipertiroidie
iatrogen: - Digoxin,
- diuretice cu diselectrolitemii sec.,
- antiaritmice ce QT
clinic: ritm regulat, rapid, fr rspuns la CSC
tabloul clinic al bolii de baz

23

tahicardii cu complexe largi

III. tahicardia ventricular

tahicardie regulat
frecvena 140-240/min
suit de minim 3 ESV, QRS largi, >0,12sec.
disociaie AV-P independent, poate i lipsi
capturi-unda P conduce la VeQRS ingust
bti de fuziune QRS asp. intermediar
dup durat: nesus.<30sec, sus.>30sec
dup morfologie: monomorf-QRS identice, polimorf

24

tahicardii cu complexe largi

tahicardia ventriculara
forma particular de TV-torsada vrfurilor
morfologii diferite ale QRS, cu pattern
repetitiv
axa QRS variaz de la pozitiv la negativ

25

diagnostic diferenial
ritmul idioVe accelerat:
acelai aspect pe EKG
frecven: 50-100/min.
ritmul idioVe:
este ritm de scpare, de
nlocuire n disociaiile AVe
frecvena: <40/min.
TPSV cu bloc de ramur:
ritm perfect regulat
fr disociaii AVe

rsp. la manevrele X

26

tratament- urgen-aritmie Ve malign-FbVe

pacieni instabili hemod. pacieni stabili hemod.: conv.

chimic:
pumn presternal
conversie electric-SEE Xilin: bolus i.v. 1 mg/kgcorp,
apoi PEV 2-4mg/min
sincronizat-200-400J

Amiodaron:150mg i.v. bolus,

apoi, PEV:0,5mg/kgcorp
Propafenon: 70mg i.v.lent,
apoi PEV
Sulfat de Mg-torsada vf.
27

tratament profilactic dup acces

1. tratament
farmacologic:
Amiodaron: 200400mg/zi
Mexiletin
-blocante: 100mg/zi

2. tratament profilactic
nefarmacologic:
ablaia prin
radiofrecven
implantare de ICD
3. tratament profilactic
chirurugical
ablaie chir. de anevrism
post IMA
transplant cardiac
28

tahicardii cu complexe largi

IV. flutter-ul ventricular
contracii ventriculare cu
frecvena de 300/min
ineficiente
stop cardiac
EKG:
traseu sinusoidal, unde
mari, regulate
absena QRS
tratament:
oc electric
resuscitare cardiac
29

tahicardii cu complexe largi

V. fibrilaia ventricular
micri Ve vermiculare
stop cardiac
cord patologic
EKG
absena QRS
unde inegale si
inechidistante
tratament:
masaj cardiac extern
oc electric asincron: 200400J, urmat de
Xilin
Amiodaron-prima
opiune dup 3 SEE
ineficiente

30

Sdr. de preexcitaie

1.

2.

activarea precoce a
miocardului ventricular
prin impuls
supraventricular condus
pe cale acccesorie
fc. de
prezenta/absenta
simptomelor asociate:
pattern WPW-prezena
asimptomatic a
preexcitaiei
sdr. WPW-prezena
simptomatic a
tahiaritmiilor produse
prin cile accesorii
31

clasificarea conexiunilor AV
-Grupul de Studiu pentru Preexcitaie1.

conexiuni AV directe
fascicul Kent
determin sdr. WPW

2.

fibre nodoVe/fasciculoVe
fibre Mahaim

3.

fascicule de by-passAV
A-fascicul Hiss, A-ram drept
intranodale-fibre James-sdr.
LGL (LownGanongLevine)

32

sindromul WPW
-conexiuni AV directe- fasc.Kent
-EKG:
PR<120ms
unda la inceputul QRSdepolarizarea precoce
ventricular
QRS >120ms-prin btaie de
fuziune dintre i conducerea
pe calea normal
modificri secundare ST-T
opuse vectorului QRS
33

alte tipuri de conexiuni i aspectul EKG

fascicule
nodoventriculare
PQ-n
QRS -lrgit-btaie de
fuziune
sdr. LGL( fibre
paranodale, A-Hiss)
PQ-scurt
QRS-normal

34

tipuri de tahicardii paroxistice supraVe

la pacienii cu sdr. de preexcitaie
TPSV prin reintrare
conducere ortodromic-conduc. anterograd pe calea
N i retrograd pe calea accesorie-QRS ngust
conducere antidromic-conducerea anterograd pe
calea accesorie i retrograd pe calea N-QRS largi
fibrilaie A, Ve
moarte subit
35

tratamentul TPSV n sdr. de preexcitaie

-fc. de statusul hemodinamic i aspectul EKG
Profilaxia
secundar:

tratament

Verapamil
blocante

instabili
hemodinamic
oc electric ext.
sincronizat

manevre
vagale

stabili
hemodinamic

QRS ngust

Amiodarona
ablaia prin crt.
de radiofrecven

QRS largi

Adenosina
Verapamil
Amiodarona

Procainamida
36

tratamentul Fb.A, Fl. A n sdr. de preexcitaie

Amiodaron, inj.
Propafenon, inj.
Procainamid, inj.

Aritmiile cu complexe largi- de evitat !!!

1. Digoxina- perioada refractar a cii accesorii
2. blocantele de Ca-permeabilizeaz calea
acces. prin + simpatic sec. vasodilat. perif.
Prevenia recurenei:
Amiodaron, Propafenon

37

Sindromul de QT lung
> intervalului QTc, cu risc pentru
TV/torsada vrfurilor
FbVe
moarte subit
valori normale
QT: 0,33-0,42
QT: 0,34-0,46
QTc=QTmsurat(sec)/interval RR
38

cauze
idiopatice-congenitale

dobndite
ischemia miocardic
iatrogen:
antiaritmice cls. IA, IC, III
antidepresivele triciclice
neuroleptice-Haloperidol
sulfamide antidiabetice
dielectrolitemii:
hipoCa-emia
hipoMg-emia
39

Clinic
sincope recurente,
stop cardiac induse de efort la copii i tineri cu cord
normal morfologic
Tratament:
-blocante
excizia ggl.stelat
stimulare cardiac-cnd exist C.I. ptr. -blocante
Mexiletin
diuretice economizatoare de K
40

BRADIARITMII
bradicardia sinusal
tulburri de conducere:
- atrioventriculare
BAV grad I
BAV grad II
BAV grad III

- intraventriculare

41

bradicardia sinusal
frecvenei sinusale - 45-60/min
cauze
hipertonie vagal
medicamentoas
clinic - vertij, lipotimii
trat. -fr
-Atropina-pacieni simpt.
42

tulburri de conducere AV
transmiterea
ntrziat
intermitent
blocat
a impulsurilor de la AVe

43

BAV grad I
ntrzierea conducerii impulsului
cauze:
tineri
atlei bine antrenai-hipertonie X
RAA
sarcoidoza
tratament cu Digoxin
clinic-asimptomatici
EKG: PR>0,21sec.
44

BAV grad II
Mobitz I- LucianiWenkebach

Mobitz II

BAV grad nalt

- progr. a interv. PR
pn cnd unda atrial
este complet blocat
-repet. secvenei
-asimptomatic

- interv. PR cnt.
-intermitent, este blocat
un impuls de la atrii spre
ventriculi
-asimptomatic

-blocarea mai multor

impulsuri consecutive:
3/1, 4/1
-evoluie: BAV complet --asimptomatic/pauze

45

BAV grad III

transmiterea impulsului de la
A la Ve- complet blocat
activitatea-preluat de
a. focar jonc. inf.-QRS ngust,
frecvena 40-60/min
b. idioventricular-QRS largifrecvena 40/min
A i Ve disociate - nu exist
relaie ntre P i QRS care se
succed cu frecvena focarului
de nlocuire
ritmul atrial poate fi:
sinusal
flutter atrial
fibrilatie atriala

46

cauze:

tabloul clinic:

IMA inferior, anteriorsemnificaie diferit

infecii-miocardite,
endocardite
degenerescena
esutului de conducere
boli infiltrativesarcoidoza
colagenoze

vertij
lipotimii
sincopa Adam Stocks:
1.
DC-n timpul
pauzelor lungi
2.
convulsii, cianoz,
absena puls
3.
remitere dup masaj
cardiac extern
47

tratament
specific: medic. care accelereaz conducerea AVe
Atropin- 0,5-3 mg/zi
-mimetice Izoprenalin
Miofilin
stimularea endocavitar cu:
electrod unic intraVe-n VD sau
secvenial- un electrod intraA i unul intraVe
stimularea tranzitorie/permanent, fc. de cauz
tratament fc. de cauz:
secundar Digoxinei-oprirea medicamentului, Atropin
IMA inferior - origine inflamatorie, tranzitor, Atropina
IMA anterior - necroza . de conducere, prognostic grav
- electrostimulare de urgen
48

Boala de nod sinusal

defect intrinsec al nodului sinusal

anomalii ale automatismului sinusal/alterarea

conducerii intraatriale
cuprinde:
bradicardie sinusal persistent
oprirea sinusal
blocuri sinoatriale
sindrom bradi/tahi-bradicardii sinusale alternind
cu tahiaritmii supraventriculare cu ritm rapid
49

cauze:
acut:
IMA, endocardite, miocardite
cronic:
idiopatic, la vrstnici prin degenerescena . de
conducere
tabloul clinic:
vertij, sincope
palpitaii
obiectiv:
bradicardie
fibrilaie cu ritm rar-boal binodal
sdr. bradi-tahi: alternana bradicardiei cu ritmuri rapide
supraVe: TPSV, Fb.A, FlA

50

diagnostic:
EKG de repaus
prob la Atropin-absena AV dup adm.
monitorizare Holter
studii electrofiziologice intracavitare
tratament
medicamentos-cei cu minim rspuns la Atropin:
extract de Belladon, Hidralazin
stimulare permanent - pacienti simptomatici
51