Diagnosticul diferential al

tahiaritmiilor
Tahicardii paroxistice
supraventriculare
Definitie : tahicardie ectopica cu punct de plecare atrial/
jonctional, cu debut si sfarsit brusc, cu ritm regulat si
frecventa inalta (160-220b/min)
• Presupune existenta a cel putin 3 ESV consecutive
Etiologie:
• Sd. WPW
• Hipertiroidii
• Feocromocitom
• Tromboembolism pulmonar
• Valvulopatii
• Intox digitalica
• Miocardite
• Cord pulmonar acut si cronic
• Cord normal in exces de cafea, alcool si simpatomimetice
Mecanisme de aparitie a tahiaritmiilor
Tipuri electrofiziologice:

• TPA automatica sau prin reintrare

• TPA cu sau fara BAV
• TPA haotica- ritm haotic atrial
• TPA-V prin reintrare
• TP in Sd de preexcitatie
• TP jonctionala ectopica
 TPA prin reintrare:
Etiologie:
• Idiopatic 34%
• Cardiopatie hipertiroidiana
• PVM
• Stenoza mitrala
• Asociata cu cardiopatii subiacente (boala ischemica, boli congenitale)
Caracteristici:
• Initierea si terminarea tahicardiei se initiaza prin extrastimul atrial. Poate
incepe si dupa EV
• Nu raspunde la manevre vagale
• Frecventa este 130-240/min
EKG:
• Unda P’ are caracter retrograd
• PR dependent de frecventa
Tratament:
• Amiodarona
• Uneori conversia electrica
 Tahicardia atriala automatica
Definitie: tulburare de ritm caracterizata prin
aparitia de crize repetate de tahicardie regulata
cu frecventa ventriculara mai joasa
(100-175b/min.)
Caracteristici:
• Rar la adult
• Apare secundar disfunctiei V
Etiologie: IMA, ischemie severa, cord pulmonar
cronic, intox. digitalica, diselectrolitemii (K+)
 Criterii ECG:
• Prezinta fenomenul de incalzire si racire a focarului
• Unda P are forma diferita in functie de origine (AS,
AD, SIA) dar este diferita de P sinusal sau P nodal
• P “ascuns” in unda T a sistolei premergatoare in
tahicardia excesiva
• P cu morfologie constanta
• QRS inguste, <0.10 s, cu mici deosebiri in aberante V
minore determinate de diastole prea scurte
• ST subdnivelat difuz, concav ascenndent. Mecanisme:
-ischemie subendocardica relativa
-simpaticotonie
TPA cu fenomen de incalzire la
inceput si racire la sfarsit
TA cu ritm neregulat
(unde P monomorfe)
Diagnostic diferential:
1. Flutter
2. TPA prin reintrare sino-atriala
3. TP jonctionala
4. TPA cu QRS largi (TPSV + BRS/BRD)
Tratament:
• Nu raspunde la manevre vagale
• La tratament farmacologic (Amiodarone,
Propafenona, Chinidina) raspunde foarte greu
sau nu raspunde
• Se trateaza boala de baza
• Soc electric
 Tahicardia atriala cu bloc
Este o tahicardie neparoxistica
Etiologie:
• Este caracteristic unor supradozari digitalice
• Cord patologic: ischemie miocardica, IMA, cord
pulmonar
ECG:
• Unde P idioatriale identice intre ele vizibile in toate
derivatiile cu frecventa de 120-250/min
• Unde P blocate
• Ritm regulat sau nu, functie de tipul de bloc
• QRS cu morfologie normala
• Posibile modificari de faza terminala
Tahicardie atriala cu BAV
Diagnostic diferential:
1. Flutter
2. Fibrilatie atriala – BAV neregulat, nesistematizat
3. TA haotica multifocala – PP’ variabil
Tratament:
• Nu e necesar tratament antiaritmic, ci indepartarea
cauzei
• Cu bloc digitalic:
-intreruperea Digitalei, K+ po., K+ si Mg++ iv.
-Propranolol, Fenitoina, Lidocaina, Verapamil
• Cu bloc fara Digitala:
-antiaritmice IA, IC, III (Amiodarone)
-ablatia focarului ectopic
 Tahicardia haotica atriala multifocala
(Shine)
Definitie: tahicardie cu origine in multiple focare
ectopice atriale, care se descarca frecvent si
neregulat. Poate degenera in FA

Etiologie:
• Insuficienta cardiaca
• BPOC cu sau fara cord pulmonar
• Miocardite
• Diabetici
Criterii ECG:
• Unde P cu cel putin 3 morfologii diferite (nu P sinusal sau
nodal)
• Intre undele P exista linie izoelectrica
• Frecventa 100-130b/min (frecventa ventriculara poate fi <
datorita undelor P blocate)
• PQ variabile
• Unde P blocate si P sarite
• RR inegale
Tratament: -se trateaza boala de baza.
-tratament farmacologic rarirea frecventei (beta-
blocante, Verapamil, Amiodarone, Mg++, K+
-uneori se asteapta intrarea in fibrilatie (vezi tratament
FA)
Tahicardie atriala multifocala
 Tahicardia A-V-jonctionala paroxistica
prin reintrare (Boala Bouveret)
Definitie: tahicardie A-V cu circuit de reintrare deasupra
jonctiunii A-V. Este forma cea mai frecventa si tipica de TPSV
Etiologie:
• Sd WPW
• PVM
• Boala Ebstein
• Pe cord sanatos la tineri
• Declansata de efort, alcool, cafea, fumat
Clinic:
• Debut brusc cu palpitatii rapide si regulate
• Dispnee, lipotimie, anxietate
• Durata variabila (secunde – zile), frecvent repetabile
• Poliurie la sfarsitul accesului
Mecanismele reintrarii nodale
Criterii ECG:

• Nu prezinta fenomen de incalzire

• Primul PR este alungit
• Nu apare BAV
• Undele P pot fi absente sau incluse in QRS
cand apar modificari de faza terminala a
complexului
• Declansat de o extrasistola
Tahicardie A-V
jonctionala de
reintrare
 Tratament
• Raspunde frecvent la manevrele vagale(40-80%)
• Status hemodinamic bun
-Adenozina10 mg/10ml ser
-Verapamil 5-10 mg iv min
-Flecainida 1-2 mg/kg iv (efic80%)
-Diltiazem 0.3 mg/kg in 2-3.
-Propafenona 2mg/kg iv in bolus (efic. 50%)
-Chinidina, Sotalol, Propranolol
• Alterare hemodinamica (colaps, EPA)
-Soc electric sincronizat
-Tratament preventiv:beta-blocante, Sotalol, Verapamil, Cordarone,
Chinidina, Disopiramida
Tahicardia jonctionala automatica:
• Frecventa este 140-220/min
• Apar unde P de tip nodal (neg. in DII, DIII si
aVF)
• P’Q=ct
• P’ nodal cu care incepe este identic pe tot
parcursul
Sindromul de preexcitatie
 Definitie: activarea prematura a unei parti sau a
intregului miocard printr-un impuls
supraventricular condus pe o cale accesorie, care o
scurtcircuiteaza pe cea nodohissiana.
Fascicule:
1. Conexiuni A-V
directe (fascicul
Kent)
2. Fibre
nodoventriculare
3. Fibre
hisioventriculare
(Mahaim)
4. Fascicule atriohisiene
(James)
 Preexcitatia ventriculara prin fascicul
Kent
Fiziopatologie: activarea
ventriculara se face
atat prin calea
accesorie cat si prin
NAV  QRS de
fuziune (unda +
conducere normala)
Criterii ECG:
• PR < 0.12 s
• QRS >0.12 s cu
unda delta in unele
derivatii
• Modificari
secundare de faza
terminala
• Clasificare: tip A
(QRS+ in V1, V2)
si tip B (S sau QS
predominant in V1,
V2)
Aritmii asociate WPW:
1. Tahicardii jonctionale reintrante: ortodromica si
antidromica 60%
2. FA 11-38%
3. FlA
4. FV si MS
Tahicardie atriala cu BRD
TPA +BRS
Tratamentul TPSV:

Instabil hemodinamic: SEES

Stabil hemodinamic:
1. QRS ingust: -manevre vagale
-Adenozin
-Verapamil
-Amiodarona
-Pacing atrial
-SEES
2. QRS larg: -Procainamida
-SEES
 Preexcitatia ventriculara prin fibre
Mahaim
ECG :
• PR normal
• QRS cu unda
delta in caz de
insertie hisiana
sau QRS putin
modificat in caz
de insertie
nodala
 Sindrom de PR scurt (LGL)
ECG:
• PR scurt
• QRS normal
• Crize de TPSV reciproca
Flutterul atrial
Definitie: tahiaritmie cu contractii atriale cu ritm frecvent
(300/min) si regulat.Implica BAV de protectie,
frecventa ventriculara fiind dependenta de gradul de
BAV.
Mecanism: circuite de reintrare multiple in jurul sinusului
coronar
Clinic:
• Debut brusc
• Ritm regulat (mai frecvent) sau neregulat
• Simptome functie de boala subiacenta si repercusiunile
hemodinamice
Prognostic rezervat datorita instabilitatii ritmului (risc de
conducere 1/1 fibrilatie ventriculara)
Mecanismul de aparitie al FlA
Aspect ECG
caracteristic, cu
unde mari,
regulate, in dinti
de ferastrau, fara
linie izoelectrica
intre ele: unde F
Flutter cu conducere 4/1
Flutter atrial cu transmitere integrala
 Etiologie:
• Cardiomiopatii
• Pericardite
• Miocardite
• Boala coronariana
• Valvulopatii
• Boli congenitale
• Tromboembolism pulmonar
• Cord pulmonar cronic
• Hipertiroidie
 Metode diagnostice:

Clinic: ECG:
• Ritm regulat sau • Absenta undei P
neregulat
• Unde F
• Pulsatii ale jugularei
• La compresia • Complexe QRS
sinusului carotidian: frecvent inguste
rarirea ritmului
urmata de reluarea
imediata a ritmului
rapid initial
Diagnostic diferential:

1. TPSV: unde P, frecventa mai rapida, raspuns de

tip tot sau nimic la compresia sinusului
carotidian
2. TPSV cu BAV: frecventa undelor P mai mica
240/min, aspectul diferit al undelor atriale
3. Tahicardie haotica atriala
4. FA cu unde mari: frecventa undelor atriale peste
350/min.
 Tratament:
Interventional:
• Soc electric sincronizat 25-50 J (de electie)
• Ablatia cu unde de radiofrecventa

Medicamentos:
• Antiaritmice clasa IA, IC, III
• Digoxina
• Anticoagularea – numai la bolnavii cu AS dilatat si aritmie mai veche

Profilaxia recurentei: Chinidina, Beta-blocante, Verapamil +

Chinidina, Amiodarone,
Propafenona, Flecainida
Fibrilatia atriala
Definitie: Aritmie completa cu ineficienta
pompei atriale staza atriala, tromboza,
risc de evenimente embolice la reluarea
contractiilor.
Poate fi:
• paroxistica (<48 ore) /cronica
• Recurenta sau nu
Frecventa atriala: 350-600 /min
Frecventa ventriculara: variabila functie de
BAV functional (120- 140b/min.)
Mecanismul de aparitie a FA:
multiple circuite de reintrare
 Etiologia:
• Cord normal in exces de • Sindrom de sinus
cafea, alcool si
tutun”lone atrial bolnav
fibrillation” • Tromboembolism
• Valvulopatii pulmonar
• Miocardite • Cord pulmonar cronic
• Pericardita
• Hipoglicemie
• Boala ischemica
• Dilatare atriala
• Diselectrolitemie
• Disfunctie de pompa • Hipertiroidii
• Sd. WPW • Feocromocitom
• Pancreatita acuta
Clinic:
• Ritm neregulat, accelerat pierderea functiei de
de efort
• Ritm regulat in caz de
BAV III sau TJ
• NU raspunde la manevre
vagale
• Zgomote inechidistante,
inechipotente (Z1 cu
variatii mai mari)
Fiziopatologic:
pompa atriala cu
diastole inegale 
scaderea DC 
staza tromboza
intraatriala  risc
embolic (!
anticoagulare bolnav
cu FA >48 ore)
 ECG tipic FA:
• Lipsesc undele P
• Ritm f. neregulat
• Oscilatii de amplitudine diferita ale liniei izoelectrice cu frecventa
350-600/min: unde f
• QRS de obicei ingust (largi in bloc de ramura, WPW)
Diagnostic diferential:
1. Extrasistola polifocala (exista unde P)
2. Tahicardie haotica atriala
3. FlA cu bloc variabil
 Obiectivele tratamentului in FA:

Tratament curativ:
• Restabilirea RS
• Controlul frecventei ventriculare in timpul aritmiei
Tratament preventiv: Preventia recurentelor
Tratament anticoagulant: Preventia accidentelor
embolice (FA >48h, FA<48h daca exista stenoza
mitrala; este permisa conversia fara anticoagulare
daca la echo transesofagian nu exista trombi in AS
sau auricul st.)
Tromb in auriculul stang (echo
transesofagian)
 Conversia la ritmul sinusal:
Tehnica:
• Conversia electrica: soc electric extern sincronizat 200-400 J, sub
anestezie (daca FA >48 ore  dupa anticoagulare)
• Conversia chimica: Chinidina, Amiodarona, Flecainida, Propafenona

Contraindicatii:
• FA cu ritm ventricular spontan rar
• FA mai veche de 1 an
• Dilatare atriala mare la echo (>50mm)
• Cardiomegalie importanta
• FA cu recurente frecvente sub antiaritmic
• FA din boli acute sau stari toxice: miocardite acute, pneumonii, etilism
acut
• FA din boala de nod sinusal
Tahicardia ventriculara
 Definitie: tahicardie regulata cu frecventa de 120-240
b/min constand intr-o suita de minim 3 ESV cu
frecventa >100/min

Clasificare:
• Dupa durata: -Nesustinuta (<30s)
-Sustinuta (>30s,min,h)
• Dupa morfologie: -Monomorfa
-Bidirectionala (2 focare
alternative)
-Polimorfa (torsada varfurilor)
Tahicardie V
TV bidirectionala
(intox. Digitala)
Torsada varfurilor
Etiologie:
• Rar pe cord sanatos
• Boala ischemica (angina instabila, IMA, post IM)
• Insuficienta cardiaca
• Valvulopatii
• CMH si CMD
• Hipertiroidie
• Diselectrolitemii de diverse cauze
• Sindrom QT prelungit
• Iatrogen: -tratament cu digitala, diuretice
-medic. care cresc QT: antiaritmice IA,
IC, III, chinidina, ADTC,

eritromicina,sulfamide antidiabetice
-Operatii pe cord, coronarografie,
soc el. ext.
 Sindromul de QT lung
Definitie: alungirea intervalului QT corectat peste
0.46-0.50 s. (valorile normale: femei-0.34-0.43
s; barbati- 0.33-0.42 s)
In functie de frecventa se calculeaza QTc dupa formulele lui Bazett si
Framingham

Clasificare:
1. Congenital
2. Dobandit
 QT lung congenital
Tipuri:
• Sd Romano-Ward, transmis autosomal dominant
• Sd surdo-cardiac, transmis autosomal recesiv, asociaza
surditate neurogena congenitala
Patogenie:
• dezechilibru de inervatie simpatica in plexurile
paravertebrale cardiace
• Scaderea conductantei membranei pentru K+ 
prelungirea depolarizarii
Tratament:
• Medicamentos: beta-blocante
• Chirurgical: excizia ganglionului stelat
 QT lung dobandit

Cauze:
• Ischemie miocardica
• Iatrogen
• Diselectrolitemii: hipocalcemie, hipomagnezemie

Tratament: inlaturarea cauzei

Sindrom
de QT
lung
(hCa)
Mecanism:
• Prin reintrare
• Focar ectopic idioventricular

Fiziopatologie:
• Contractie asincrona a celor 2 ventriculi
scaderea DC; la frecventa mare tulb.
hemodinamice severe: EPA, colaps, soc
cardiogen, moarte subita
 Clinic:
Subiectiv:
• Ritm regulat
• Dedublare variabila de Z1 si Z2
• Simptomele depind de frecventa ventriculara, durata, prezenta
si amploarea bolii cardiace de baza
• In tahicardia cu frecventa mare asociata cu boli cardiace
severe : hTA, sincopa
Obiectiv:
• Ritm regulat (pot exista si variatii)
• QRS largi, >0.12-0.14 s
• Frecvent EV initiatoare
• Aspect polimorf in torsada varfurilor: QRS care isi schimba
axul, osciland in jurul liniei izoelectrice, QT lung (QT corectat
>0.46-0.50s)
1) Disociatie A-V
2) Capturi ventriculare
3) Batai de fuziune
Diagnostic diferential:

1. Ritm idioventricular accelerat (frecventa < 50-100

b/min.)
2. TPSV+BRD: -QRS largit,
-S larg in D1, V5, V6
-R monofazic in V1
3. TPSV+BRS: -rS in V1, V2
-R crosetat in V5, V6
4. TPSV+WPW: -QRS largi
-frecventa foarte mare
TPSV cu BRD
TPSV cu
BRS
 Tratament:
A) Conversie electrica obligatorie la pacienti cu
afectare hemodinamica si patologie cardiaca severa
B) Conversie chimica:
• Xilina: bolus 1.5-2 mg/Kgc, repetabil dupa 20 min,
urmat de piv. 2-4 mg/min
• Amiodarone: 150-300mg iv. bolus urmat de piv.
0.5 mg/Kgc/min
• Flecainida: 100 mg iv. Apoi 100 mg piv. lenta
• Propafenona: 70-140 mg iv lent apoi piv
C) Invaziv: ablatie cu curenti de RF, ablatie chirurg. de
anevrism V, sau cicatrice de infarct, transplant
cardiac in displazia aritmogena de VD
TV speciale:
1. In intox. digitalica: intreruperea tratamentului,
piv cu KCl, Fenitoina/ Xilina/ Amiodarone/
Flecainida
2. TV din IC: ! La tratamentul digitalo-
diureticdiselectrolitemii. Trat. cu Mexiletin,
Xilina, Fenitoina
3. TV din IMA: Lidocaina, Amiodarone, Tosilat
de Bretiliu iv.
4. TV din QT lung: MgSO4 iv. 1-2g pana la 4-8
g/24h. Pentru forma idiopatica: beta blocante;
pentru forma secundara: Lidocaina
5. TV din BAV: nu se face soc electric. Stimulare
endocavitara si tratament antiaritmic
Zambiti, maine poate fi mai rau!