Aritmii – diagnostic si

tratament

Șef lucrări dr. LIVIU MACOVEI

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

“GR.T. POPA”
şi
INSTITUTUL DE BOLI CARDIOVASCULARE
“PROF. DR. GEORGE I.M. GEORGESCU” IAŞI
 Definiţie
⚫ Aritmii - modificări ale succesiunii în timp a
bătăilor cardiace şi/sau a relaţiei dintre
activitatea atrială şi cea ventriculară, induse de
anomalii în formarea sau în transmiterea
impulsului.

http://my.clevelandclinic.org/childrens-hospital/health-info/diseases-conditions/hic-arrhythmias-
 Clasificarea aritmiilor
(după E.P. Walsh)
1. Bătăi premature (extrasistole)
▪ Atriale
▪ Ventriculare
2. Taharitmii
▪ Supraventriculare:
● Flutter atrial
● Fibrilaţie atrială
● Tahicardie atrială ectopică
● Tahicardie atrială multifocală
● Tahicardie prin reintrare nodală
atrioventriculară
● Tahicardie prin reintrare via WPW
● Tahicardie prin reintrare via căii accesorii
ascunse
 Clasificarea aritmiilor
(după E.P. Walsh)

▪ Tahiaritmii ventriculare (TV)

● TV prin reintrare monomorfă
● TV prin reintrare polimorfă
● TV prin focar de automatism (automatism focal)
● Torsada vârfurilor
● Fibrilația ventriculară

● Flutterul ventricular
 Clasificarea aritmiilor
(după E.P. Walsh)

3. Bradiaritmii
▪ Bradicardia sinusală
▪ Sindromul “Bradi-Tahi” (sindromul nodului sinusal
bolnav)
▪ BAV :
● Gr. I
● Gr. II - Mobitz I
● Gr. II - Mobitz II
● Gr. III - Congenital
● Gr. III - Dobândit
 Cauze
⚫ Mecanice:
⚫ Dispozitive intracardiace
⚫ Tumori cardiace

● Metabolice:
⚫ Hipo/hiperkaliemie
⚫ Hipocalcemie, hipomagnezemie
⚫ Acidoza
⚫ Hipoxia
⚫ Febra
 Cauze

⚫ Medicamentoase:
⚫ Toxicitatea digitalică
⚫ Efectul proaritmic al unor antiaritmice
(propafenona, amiodarona, chinidina,
procainamida, etc)
⚫ Medicația inotropă (dopamina)
⚫ Anestezicele.
 Cauze

⚫ Miocardită
⚫ Sindromul de QT lung
⚫ Sindrom Brugada
⚫ Malformații cardiace congenitale
⚫ Afecțiuni genetice
⚫ Cardiomiopatia indusă de distrofia musculară
⚫ Neoplaziile
 Extrasistolia
ventriculară
⚫ Cea mai frecventă tulburare de ritm ventricular.
⚫ Reprezintă bătăi ectopice cu originea în miocardul ventricular
situat distal faţă de sistemul Hiss-Purkinje.

⚫ Extrasistolele ventriculare pot fi:

⚫ benigne (rare, nesistematizate),
⚫ potenţial maligne (cu tendinţa la sistematizare);
⚫ maligne (tahicardie ventriculară nesusţinută/susţinută,
fibrilaţie ventriculară).

⚫ Tardive sau precoce (fenomen R/T).

⚫ Frecvente (minim 10/oră sau 6/minut la monitorizarea Holter)

sau rare.
 Clasificare
⚫ Nesistematizate sau sistematizate sub formă de:
⚫ bigeminism (o bataie normală alternând cu o ESV)

⚫ trigeminism (la fiecare 2 bătăi normale urmează o

ESV)
⚫ cvadrigeminism (la fiecare 3 bătăi normale
urmează o ESV) cuplete (2 ESV consecutive)

⚫ tahicardie ventriculară nesusţinută (minim 4 ESV

consecutive sau cu o durată sub 30 secunde).
 Paraclinic
⚫ Ecg:
● complexe ventriculare precoce;
● complexe QRS cu durata > 0,12 sec, cu
morfologie diferită de RS;
● tulburări de fază terminală;
● absenţa relaţiei dintre QRS şi unda P;
● pauza compensatorie în funcţie de
frecvenţă şi precocitatea complexului
QRS extrasistolic.
ESV
ESV cuplete
ESV multifocale
 Principii de tratament
Atitudinea terapeutică depinde de:
⚫ Existența unei afectări structurale cardiace.
⚫ Simptomatologia pacientului.

⚫ !ESV fără afectare cardiacă nu necesită

tratament.

⚫ Amiodarona, Lidocaina, Procainamida,

Verapamil, Propafenona, Beta blocante,
Esmolol, Fecainida
 Tahicardia
ventriculară
⚫ Definitie:
⚫ Prezența a cel puţin 4 sau mai multe
depolarizări succesive de origine
ventriculară, cu frecvenţă rapidă, relativ
regulată şi fixă.

⚫ QRS >0,12 sec, morfologie aberantă, mono-

sau polimorfă.

⚫ Durata > 30 minute = TV SUSŢINUTĂ

16
 Paraclinic
EKG:
● succesiune de ESV;
● pot fi puse în evidenţă unde P fără nici o
legătură cronologică cu QRS;
● disociație atrio-ventriculară;

17
http://what-when-how.com/cardiac-arrhythmias-new-considerations/approach-to-ventricular-arrhythmias-in-the-pediatric-intensive-care-unit-pathophysiology-of-cardiac-arrhythmias-part-1/
Tahicardie ventriculară
nesustinută
Tahicardia Ventriculară
monomorfă
Tahicardie ventriculară
polimorfă
 Principii de tratament
⚫ Pacient stabil fără aritmie dovedită - studiu
electrofiziologic
⚫ TV pe cord sănătos, fără inducerea aritmiei la
studiul electrofiziologic – FĂRĂ TRATAMENT
⚫ Alegerea conduitei terapeutice depinde de:
⚫ afecțiunea cardiacă preexistentă;
⚫ statusul hemodinamic;
⚫ simptomatologia pacientului;
⚫ TV cu degradare hemodinamică:
⚫ urgență terapeutică
⚫ defibrilare.

21
 Principii de tratament

⚫ TV fără degradare hemodinamică:

⚫ Xilină(1-2 mg/kg-bolus apoi perfuzie 2-4mg/
min)
⚫ Medicație antiarimtică: AMIODARONA IV.
⚫

⚫ Sedare + defibrilare.

22
 Torsada vârfurilor

⚫ Definiţie:
⚫ reprezintă torsiunea undelor R în cursul
accesului de tahicardie în jurul liniei
izoelectrice cu o peridiocitate de 5-10
complexe QRS lărgite;
⚫ se caracterizează prin alternanța regulată a
vârfurilor.

⚫ Mecanismul de producere:
⚫ apariția postpotenţialelor precoce (trigger),
23
favorizată de tahicardie, stimulare simpatică.
 Torsada Vârfurilor
⚫ Frecvența cardiacă: 200 - 250 bpm
⚫ Ritm: neregulat
⚫ Recunoaștere:
⚫ interval QT lung
⚫ QRS larg
⚫ modificarea morfologiei QRS.
 Torsada vârfurilor-
conduită terapeutică

⚫ Tratament: SULFAT DE MAGNEZIU IV. lent

⚫ Defibrilare
⚫ Tratamentul recurențelor:
⚫ β-blocante
⚫ simpatectomie cervico-toracică
⚫ defibrilator implantabil.

25
Tahicardia ventriculară - torsada
varfurilor
 Fibrilația ventriculară
⚫ Tulburare de ritm cu frecvența 300-400/min
reprezentată de depolarizari ventriculare neregulate,
neconcordante, neasociate cu DC.
⚫ Cauze:
⚫ Hipoxie severă
⚫ Hiperpotasemie
⚫ Toxicitate digitalică
⚫ Miocardita.

27
 Fibrilația ventriculară
⚫ Clinic:
⚫ Stop cardio- respirator
⚫ Absența zgomotelor cardiace și a pulsului la
arterele mari
⚫ Prăbușirea TA
⚫ Tratament = URGENȚĂ:
⚫ RCP
⚫ Defibrilare
⚫ Tratamentul cauzei
⚫ Studiu electrofiziologic recomandat la pacienții
care dezvoltă FV fără o cauză vizibilă
identificată.
28
⚫ Implantare de defibrilator pentru prevenția
 Recunoaștere pe ECG

⚫ Morfologia QRS se modifică continuu.

⚫ Alternanța complexelor QRS de la pozitive la
negative.
Fibrilaţia ventriculară
 Bibliografie
⚫ Georgescu G I.M, Arsenescu C: Tratamentul Raţional al bolilor cardiovasculare
majore. Ed. Polirom, 2001; 239-321.
⚫ Topol EJ. Comprehensive Cardiovascular Medicine. Ed. Lippincott-Raven, 1998;
1669-2152.
⚫ Cătălina Arsenescu-Georgescu Editor,Compendiu de Medicină Internă. Ed. “Gr. T.
Popa" 2014; 403-431.
⚫ Carp C. Tratat de Cardiologie, vol 1. Ed. Medicală Națională București 2002;
829-870.
⚫ G.Tinica G.Poparlan .Tahiaritmii ventriculare.
⚫ http://emedicine.medscape.com/article/900226-overview.
⚫ http://emedicine.medscape.com/article/892748-overview#a6.
⚫ http://Scholar.najah.edu/sites/default.
⚫ http://occonline.occ.cecd.edu/.../student%20.
⚫ http://powershow.com/.../Ventricular_Arrhythm
Bradiaritmii: diagnostic și
tratament

Șef lucrări dr. LIVIU MACOVEI

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE
“GR.T. POPA”
şi
INSTITUTUL DE BOLI CARDIOVASCULARE
“PROF. DR. GEORGE I.M. GEORGESCU” IAŞI
Sistemul
excitoconductor
Blocuri cardiace
 Definiție
⚫ tulburări în conducerea impulsului,
tranzitorii sau permanente, datorate unor
anomalii funcţionale sau organice.

⚫ pot apare în orice parte a miocardului unde

există căi de conducere a impulsului electric.
 Clasificare

⚫ Blocuri sinoatriale:
1. Gradul I
2. Gradul II
Tipul I (Mobitz I)
Tipul II(Mobitz II)
3. Gradul III

⚫ Blocuri intraatriale
 Clasificare

⚫ Blocuri atrioventriculare:
1. Gradul I
2. Gradul II
Tipul I (Mobitz I)
Tipul II(Mobitz II)
3. Gradul III
 Clasificare
⚫ Blocuri intraventriculare:
Bloc de ramură dreaptă
Bloc de ramură stângă
Hemibloc anterior stâng
Hemibloc posterior stâng
Bloc bifascicular
Bloc trifascicular
 Etiologie

Congenitale
• BAV gr.III, uneori cu caracter familial;
• BAV gr. I - DSA, DSV, PCA,CAV
• BAV gr.III – Transpoziție de vase mari corectată

• Cardiopatii
• Valvulopatii degenerative (aortice)
• CMH obstructivă
• CMP fără obstrucție
• Postoperator
• protezare valvulară
 Etiologie
• Boala coronariană:
• infarctul miocardic acut (inferior)
• angina Printzmetal

• Boli infecţioase:
• endocardite bacteriene
• RAA
• Infecții virale
• Rickeţioze
• Difterie
 Etiologie
• Medicamente:
• beta blocante
• digitalice
• amiodarona
• verapamil
• antiaritmice clasa I

• Stimulare vagală cronică (sportivi

antrenaţi)

• Idiopatice(leziuni degenerative)
 Blocul atrio-
ventricular grad III
(total)
Definiție:
- întreruperea totală a transmiterii impulsurilor de la
atrii la ventriculi (disociaţie atrio-ventriculară).
- atriile se contractă sub influenţa nodului sinusal, iar
ventriculii sub influența impulsurilor plecate dintr-un
centru situat sub zona de blocaj.
- complexe QRS survin regulat, cu morfologie
modificată
(QRS larg în BAVT cu localizare infrahisiană) sau
normală (BAVT cu localizare suprahisiană)
-Fc: 40-50/min la copil mare;
-Fc: 50-60/min la sugar.
Tratament: Cardiostimulare electrică permanentă.
 Blocul atrio-ventricular
grad III

Clinic:
• lipotimie, sincopă, convulsii, crize Adam Stockes.
• Examen fizic:
bradicardie severă, rezistentă la efort;
suflu sistolic sp. III ic stg. ← ejecţie sistolică
crescută;
accentuarea zg.I („zgomot de tun”) când sistola
atrială precede cu puţin sau se suprapune peste
sistola ventriculară;
TA sistolică crescută, TA diastolică scăzută (HTA de
debit).
 Bloc atrio-ventricular
grad III

http://cdn.lifeinthefastlane.com/wp-content/uploads/2011/08/
 Bibliografie
⚫ Compendium of Internal Medicine, under editorial of Prof. Cătălina
Arsenescu Georgescu, „Gr. T. Popa” Publisher, Iasi, 2014
⚫ Costin Carp- Tratat de cardiologie - editura National; 2002
⚫ http://www.ms.ro/documente/
Anexa%207%20Ghid%20PMK%20CRT%20ESC%202007_8815_6785.pdf
⚫ http://emedicine.medscape.com/article/151597-overview
⚫ https://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/hb/types
⚫ http://emedicine.medscape.com/article/894703-overview
⚫ http://florida.theorangegrove.org/og/file/2d684c74-16c7-54be-f3cf
1a380b19e4d1/1/bbtraining.zip/instructional_design/12Leads/06.htm
⚫ http://www.nottingham.ac.uk/nursing/practice/resources/cardiology/
function/conduction.php
 Bibliografie
⚫ http://www.slideshare.net/PraveenNagula/brady-arryhthmias
⚫ http://www.slideshare.net/SAMAslides/
bradycardias-15801900?related=1
⚫ http://www.slideshare.net/Residentes1hun/management-of-
bradycardia?related=2
⚫ http://www.slideshare.net/SAMAslides/
bradycardias-15801900?related=2
⚫ http://www.slideshare.net/ahsanshafiq90/heart-
block-30049098?related=3
⚫ http://www.slideshare.net/ahsanshafiq90/right-bundle-branch-
block?related=4
⚫ http://www.slideshare.net/draswinikumars/av-nodal-
blocks?related=5
⚫ http://www.slideshare.net/ahsanshafiq90/rbbb-final?related=7
⚫ http://www.sjagiurgiu.ro/doc/pacing.pdff
⚫ http://www.highered.mheducation.com/.../Chapter15.
⚫ http://www.uhsm.nhs.uk/academy/ecg/heart%20block.ppt
⚫ http://www.ux1.eiu.edu/~cfje/5250/5250-17-AV-Blocks.ppt
⚫  
 FIBRILAȚIA ATRIALĂ

▪ 1-2% în populația generală

▪ 2014: >6 milioane de europeni
▪ 0,1% la V<40 ani până la 1,5-2% la V>80 ani
▪ B>F
 DEFINIȚIE
▪ FA = activare atrială rapidă, aparent
haotică, cu absența undelor P și prezența
intervalelor R-R total neregulate pe ECG.
 ETIOLOGIE
▪ FA idiopatică

▪ Substratul genetic-
incomplet elucidat

▪ Cauze cardiace

▪ Cauze non-cardiace
 CLASIFICARE

▪ FA = o boală cronică, progresivă

5 tipuri:
▪ FA nou diagnosticată
▪ FA paroxistică
▪ FA persistentă
▪ FA persistentă de lungă durată
▪ FA permanentă

= etape ale evoluției în timp→ dilatare

biatrială, fibroză miocardică, disfuncție
VS și IC
 STRATEGIA TERAPEUTICĂ
▪ Strategia terapeutică are două elemente majore:
- restabilirea ritmului sinusal sau controlul frecvenței cardiace;
- profilaxia pe termen lung a evenimentelor cardioembolice
 TERAPIA DE RESTABILIRE A
RITMULUI SINUSAL

▪ CARDIOVERSIE FARMACOLOGICĂ/
ELECTRICĂ

▪ TERAPIA DE ABLAȚIE
 BIBLIOGRAFIE

▪ Jais P et al. Distinctive electrophysiological properties of pulmonary

veins in patients with atrial fibrillation. Circulation 2002; 106:
2479-2485.
▪ The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the
European Society of Cardiology (ESC). Guidelines for the management
of atrial fibrillation. Eur Heart J. 2010; 3: 2369–2429.
▪ Floria M, Arsenescu C. Fibrilația atrială, de la fiziopatologie la ablație.
Gr.T.Popa, Iași. 2013; 14-15.
▪ Rocio Hinojar et al. New oral anticoagulants: a practical guide for
physicians. European Heart Journal 2015; 1: 134-145.
▪ Laurent M. Haegeli et al. Catheter ablation of atrial fibrillation: an
update. European Heart Journal 2014; 35: 2454-2459.
▪ . Chugh SS et al. Worldwide Epidemiology of Atrial Fibrillation: A
Global Burden of Disease 2010 Study. Circulation 2014; 129(8): 837-847.
▪ Miller CS et al. Meta-analysis of efficacy and safety of new oral
anticoagulants (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) versus warfarin in
patients with atrial fibrillation. Am J Cardiol. 2012; 110(3): 453-460.