ANEMIA

DEFINITIA ANEMIEI
Anemia este imposibilitatea functionala a
sangelui de a asigura O2 necesar tesuturilor
pentru metabolismul celular.
Anemia este de obicei asociata cu scaderea
nivelului de hemoglobina si/sau scaderea
volumului
ertrocitar
total
(hematocrit)
si/scaderea numarului de globule rosii.
Anemia nu este o boala ci mai degraba
expresia unei alte afectiuni subjacente.

DIAGNOSTICUL ANEMIEI
Anamneza

Examen clinic

Explorari de laborator

Anemia
Cauze
Scaderea productiei
Hemoragie
Hemoliza

ANEMIA ASPECTE
CLINICE
Semnele si simptomele anemiei variaza de
la oboseala usoara pana la manifestari
clinice severe cu impact vital ce depind
de:
Rapiditatea instalarii
Severitate
Posibilitatea de adaptare a organismului.

RITMUL INSTALARII
Hemoragie instalata rapid:
Mai mult de 20% din volumul circulator fara semne
clinice in repaus, dar la eforturi moderate poate
apare tahicardia (palpitatii).
Pierdere mai mult de 30-40% duce la colaps
circulator si soc.
Pierderea de 50% risc de deces.

RITMUL INSTALARII (cont)

La anemiile instalate lent, scaderea foarte
severa a hemoglobinei chiar peste 50%
fata de valoarea normala poate sa nu se
complice cu soc sau deces.
Apar
mecanismele
adaptative
sau
compensatorii ce premit functionarea
organelor la valori ale hemoglobinei scazute
cu 50% fata de normal.

MECANISMELE ADAPTATIVE SI
COMPENSATORII
Cresterea frecventei cardiace, crestere vitezei circulatorii,
cresterea debitului cardiac.
Irigarea sanguina preferentiala a organelor vitale.
Cresterea productiei de 2,3 DPG, ce are ca rezultat devierea la
dreapta a curbei de disociere O2, ceea ce permite o extractie mai
intensa a O2.
Scaderea O2 in tesuturi determina activarea glicolizei anaerobe
ce creste productia de acid lactic, cu scaderea pH si devierea la
dreapta a curbei de disociere a O2. Astfel globulele rosii ofera
mai mult O2 .

DIAGNOSTICUL IN ANEMIE
Cum se poate pune diagnosticul clinic de
anemie?
Anamneza

Obiceiuri alimentare
Medicatie
Expunerea la substante chimice si/sau toxine.
Descrierea si durata simptomelor.

DIAGNOSTICUL DE
ANEMIE

Astenie
Oboseala musculara si slabiciune
Cefalee si vertij (ameteli)
Dispnee (dificultatea de a respira)
Tulburari G I
Semne de hemoragie exteriorizata cum ar fi
hematuria (sange in urina) sau scaune negre.

DIAGNOSTICUL DE ANEMIE
Examen clinic
Semne generale
Hepato sau splenomegalie
Anomalii cardiace
Paloare tegumentara

Semne specifice ce pot orienta diagnosticul catre

afectiune ce reprezinta cauza anemiei:
In deficitul de vitamina B12 pot apare semne de
malnutritie si afectare neurologica
In deficitul de fier poate apare paloare importanta,
limba depapilata, pseudomembrane esofagiene
In anemiile hemolitice apare icter datorat nivelului
crescut de bilirubina datorat distructiei hematiilor.

Evaluarea pacientului
REEVALUAREA SIMPTOMELOR
Scaderea oxigenarii tesuturilor:

Dispneea de efort
Dispneea de repaus
Fatigabilitate
Semnele si simpromele statusului hiperdinamic
Puls amplu
Palpitatii

Cu risc vital: insuficienta cardiaca, angina, infarct

miocardic

Hipovolemia
Fatigabilitate, ameteli posturale, letargie, hipotensiune,
soc si deces

Evaluarea pacientului
EXAMENUL CLINIC
Stabil sau Instabil?
-Semne vitale
Paloare
Icter
-hemoliza
Adenopatii
Hepatosplenomegalie
Dureri osoase
Petesii
Sangerare rectala-?Pierderi
oculte de sange

Evaluarea de laborator de
anemiei -Testele Initiale
Hemograma si formula de leucocitara (include
indicii eritrocitari)
Numarul de reticulocite
Frotiul de sange periferic

Cauz
Periferi
c

Anemie

Cauz
Central

Cauz
Periferi
c

Anemie

Cauz
Central

Hb
Haptoglob
in
LDH;
Hb;
Bilirubina
indirect;
Haptoglobina;
Test Coombs;

Puncia
medular;
BOM;
Dozare B12,

Reticulocit
e;
LDH;

Evaluarea de laborator de
anemiei Teste suplimentare

Hemoragia

Repetarea Ht si Hb

Deficitul de Fe
Teste de metabolism al Fe

Hemoliza
LDH seric, bilirubina indirecta, haptoglobina, testul
Coombs, teste de coagulare

Examinarea maduvei osoase hematogene

Altele in functie de indicatia clinica
Electroforeza hemoglobinei
Nivelul de B12/folati

Important:
Indicatiile mielogramei :
Toate anemiile macrocitare,
Toate anemiile refractare ,
Toate anemiile cu trombocitopenie
Toate anemiile cu leucopenie,
hiperleucocitoza sau forme imature circulante.

Diagnosticul
Investigatii de laborator. Hemograma completa include:
Numarul de eritrocite:

La nastere valorile normale sunt 3.9-5.9 x 106/ul

Valorile normale la barbati sunt 4.5-5.9 x 106/ul
Valorile normale la femei sunt 3.8-5.2 x 106/ul
Valorile normale pot sa varieze usor in diferite populatii.

Hematocrit (Ht) sau volumul eritrocitar total in % (L/L)

La nastere valorile normale sunt 42-60% (.42-.60)

Valorile normale la barbati sunt 41-53% (.41-.53)
Valorile normale la femei sunt 38-46% (.38-.46)
Valorile normale pot sa varieze usor in diferite populatii

Diagnosticul
Concentratia hemoglobinei in grame/decilitri- se
efectueaza liza eritrocitara si hemoglobina este masurata
spectrofotometric

La nastere valorile normale sunt 13.5-20 g/dl

Valorile normale la barbati sunt 13.5-17.5 g/dl
Valorile normale la femei sunt 12-16 g/dl
Valorile normale pot sa varieze usor in diferite populatii.

Indicii eritrocitari utilizeaza rezultatele numaratorii GR,

hematocritului si hemoglobinei - 4 parametri:
Volumul eritrocitar mediu (VEM) reprezinta volumul mediu al GR
in femtolitri (10-15 L)
Ht (in %)/GR (x 1012/L) x 10
La nastere valoarile normale sunt 98-123
La adulti valorile normale sunt intr 80-100

Diagnosticul
Volumul eritrocitar mediu este folosit pentru clasificarea
globulelelor rosii ca:
Normocitara (80-100)
Microcitara (<80)
Macrocitara (>100)

Concentratie medie a hemoglobinei eritrocitare

(CHEM) reprezinta contratia media a hemoglobinei in
g/dl (or %)

Hb (in g/dl)/Hct (in %)x 100

La nastere valoarea normala este 30-36
La adulti valoarea normala este 31-37
CHEM este utilizat pentru clasificarea globulelor rosii ca :
Normocroma (31-37)
Hipocroma (<31)
Unele eritrocite sunt denumite hipercrome, dar nu au cu adevarat o
concentratie crescuta a Hb.

Diagnosticul
Numarul de reticulocite indica nivelul activitatii
medulare:
Se efectueaza prin coloratia frotiului de sange periferic
cu albatru de metilen pentru a vizualiza ribozomii si
reticulul endoplasmic.
Numarul de reticulocite/1000 GR este raportata ca %.
La nastere valorile normale sunt 1.8-8%
Valorile normale l adult (la indivizii fara anemie) sunt 0.51.5%.

Numarul de reticulocite
Valoarea relativa a reticulocitelor
% din toate GR (normal 0.8-1.5%)

Valoarea absoluta a reticulocitelor

Valoarea relativa a reticulocitelor x Nr de GR
Normal 50,000-75,000/l
Exemplu:
1.1% x 4.96 x106 = 55,000/l
6

12.2% x 2.05 x10 = 250,000/l

Diagnosticul
Variatia dimensiunilor eritrocitare trebuie remarcata (anizocitoza)
si celule vor fi clasificate ca:
Normocitara
Microcitara
Macrocitara
O variatie in concentratia hemoglobinei (culoare) va clasifica
eritrocitele ca:
Normocroma
Hipocroma
Policromasia (coloratia roz- albastra datorata unui procent
crescut de reticulocite).
Variatia formei eritrocitelor se numeste poikilocitoza. Se vor
descrie diferitele forme.
Variatia distributia eritrocitara (aglutinarea sau formarea
fisicurilor)

MORFOLOGIA ERITROCITARA
FROTIUL DE SANGE PERIFERIC

CLASIFICAREA ANEMIILOR
Anemiile pot fi clasificate morfologic pe baza
dimensiunilor medii ale eritrocitelor si pe
concentratia hemoglobinei:
Macrocitara
Normocroma, normocitara
Hipocroma, microcitara

CLASIFICAREA ANEMIIILOR
Anemiile pot clasificate functional in:
Hipoproliferative ( cand exista un deficit al
proliferarii celulare)
Inefective (cand exista o tulburare a maturarii)
Hemolitice (cand exista o tulburare a supravietuirii)

CLASIFICAREA FUNCTIONALA A
ANEMIILOR

Schema
Anemii
Microcitare

VGM<80fl *
Feritinemie,
CST, sideremie
, PCR
Electroforeza Hb

VGM=80-100fl

VGM>100fl

Anemii microcitare
De ce sint microcitare ?
Sinteza Hb=> pH creste => Acidofilie
intracelulara => inhibitia diviziunii celulare.
Sinteza scazuta de Hb => diviziunile continua
=> microcitoza.

Anemii microcitare
Etiologii :
Anemii feriprive si anemii inflamatorii :
Doua situatii foarte frecvente
Cauze rare:
Hemoglobinopatii
Saturnism

Anemia feripriva
Afectiune foarte raspandita
3% din copiii 1-2 ani
2-5% femeile la varsta reproductiva

Metabolismul fierului
Depozitele de fier
Modificri de laborator ce atesta deficitul de fier
Cauzele deficitului de fier
Tratamentul

DISTRIBUTIA FIERULUI SI DEPOZITELE

Utilization

Duodenum
(average, 1 - 2 mg
per day)

Dietary iron
Utilization

Plasma
transferrin
(3 mg)
Muscle
(myoglobin)
(300 mg)

Liver
(1,000 mg)

Circulating
erythrocytes
(hemoglobin)
(1,800 mg)

Storage
iron

Sloughed mucosal cells

Desquamation/Menstruation
Other blood loss
(average, 1 - 2 mg per day)
Iron loss

Bone
marrow
(300 mg)

Reticuloendothelial
macrophages
(600 mg)

Distributia fierului
Metabolic
Hemoglobina 1800-2500 mg
Mioglobina
300-500 mg

Depozite
Fe depozitat

0-1000 mg

Tranzit
Fier seric

Total

3 mg
3000-4000 mg

Anemia feripriva - Etiologie

Lipsa Fe din dieta - este acum rara deorece fierul este prezent in
multe alimente deficienta apare atunci cand crealele reprezinta
mare parte din dieta.
Absobtie scazuta a fierului boala celiaca, functie gastrica
ineficienta, aclorhidria, dupa gastractomie.
Deficit de distributie rar deficienta congenitala a tranferinei.
Cresterea necesarului sarcina, nou- nascut sau adolescenta.
Pierdere crescuta de sange
cea mai frecventa cauza la femeile ce au menstruatie.
Apare si in pierderile gastrointestinale de sange: ulcer peptic, diverticuloza,
boala inflamatorie intestinala, hemoroizi, infectii parazitare, unele
malignitati.

Hemoliza cronica intravasculara.

Manifestari sistemice
Simptomele includ : fatigabiliate, ameteli, astenie
Semnele includ :

paloarea membranelor mucoase,

puls amplu,
suflu sistolic,
limba depapilata (glosita), stomatita angulara
koilonichia (unghii in forma de lingura), si
pseudomembrane esofagiene (manifestate ca prelungiri ale
tesutului ce se extind in esofag manifestandu-se prin
disfagie dificultatea de a inghiti)

tulburari de comportatment si neuropsihice

pica (pagofagia)

Manifestari sistemice ale

deficitului de fier

Glosita

Koilonichia

Cheilita angulara

Teste de laborator
Hb, Ht, GR scazute
Indicii eritrocitari hipocroma, microcitara atunci
anemia este severa, moderata
Frotiul de sange periferic poikilocitoza,
microcitoza, hipocromia, anulocite
Numarul de reticulocite este scazut in raport cu
severiatea anemiei
Scaderea fierului seric si a feritinei
Sideroblastii medulari sunt absenti sau scazuti,
hiperplazie eritroida moderata fara crestere a
reticulocitelor.

Normal

Hipocrom
Microcitar

Hipocromie severa: Anemia

feripriva

Tratamentul oral cu Fe: principii

generale

Tratamentul bolii subjacente ( de ex corectarea cauzei hemoragiei)

Sarurile feroase sunt mai bine absorbite decat cele ferice.
Toate sarurile feroase sunt absorbite in aceeasi masura
Acidul ascorbic creste absorbtia si toxicitatea
Fierul este cel mai bine absobit pe stomacul gol
Fierul nu poate fi administrat in asociere cu antiacide

Fierul parenteral
Preparate
Fier dextran (administare intreaga doza; 1/300 anafilaxie)
Fier polizaharide (125 mg/zi maxim; ~1/1000 anafilaxie)

Indicatii
Malabsorptia
Raspuns insuficient la eritropoietina datorita deficitului de fier
Toxicitate/noncomplianta la Fe oral

Raspuns
Crestere maximala a sintezei de Hb
Crestere rapida a depozitelor de Fe

Raspunsul la tratament
Raspunsul apare in 3 stadii:
3-5 zile o imbunatatire a starii generale
7-10 zile creste numarul de reiculocite, iar in
6-10 saptamani nivelul hemoglobinei ajunge la
normal
Refacerea depozitelor de fier in cateva luni.

Schema
Anemii
Normocitare si macrocitare
VGM<80fl

VGM=80-100fl

VGM>100fl

Reticulocite
Crescute (>120G/l)

Bilant hemoliza
* Limfopatii maligne
** invazie medulara, aplazie,
fibroza, dismielopoieza.

Anemii
hemolitice*

Scazute (<80G/l)

Mielograma (+/-BOM)
Vitamine, TSH
Hemopatii maligne**

Anemiile macrocitare
Anemiile macrocitare sunt caracterizate de
eitrocite de dimensiuni mari cu un continut
normal de hemoglobina.
Anemiile macrocitare sunt fie megaloblastice
sau non-megaloblastice.
Anemiile megaloblastice sunt asociate cu o
sinteza defectuoasa a ADN si cu o
diferentiere anormala a eritrocitelor in
maduva (un fect de maturare nucleara).
In anemiile megaloblastice, este afectata si maturatia
seriei granulocitare si megakariocitare ceea ce duce la
pancitopenie.

Anemiile megaloblastice
Defectul principal in replicarea ADN apare
datorita depletiei thimidine trifosfat ce duce
la mitoza intarziata si in consecinta blocaj in
maturarea nucleara.
Depletia timidin trifosfatului apare in deficitul de
vitamina B12 sau de acid folic.
Deficienta de vitamina B12 apare de obicei in
deficienta unui factor necesar absorbtiei
vitaminei B12, iar deficitul de acid folic apare in
dietele defectuoase.

Vitamina B12
Vitamina B12 (ciancobalamina)
Se gaseste in carne, oua, produse lactate si ficat.
Este absorbita prin legarea de o proteina numita factor intrinsec
(FI)
Vitamina B12 si FI se lega de celulele mucoasei din ileus si
vitamina B12 este absorbita.
Cand B12 este eliberata din celula mucoasa, se leaga de proteinele
transportoare si intra in fluxul sanguin (transcobalamine IIII).
Tipul II este proteina principala de transport. Exista o deficienta
congenitala a tipului II ce duce la anemie megaloblastica.
B12 este transportata in maduva pentru a fi utilizata sau in ficat
pentru depozitare.

Deficitul de vitamina B12

85% apare datorita lipsei factorului intrinsec (FI) secunadar
atrofiei gastrice este denumita anemie pernicioasa (AP) Apare
mai frecvent la adulti peste 40 de ani, mai frecvent la indivizii
descendenti din nordul Europei si mai frecvent la femei. La
aceste persoane se depisteaza anticorpi anti celule parietale din
tractul gastrointestinal si anticorpi anti factor intrinsec.
Dupa gastrectomie
Sindromul de malabsorptie
Dieta deficitara (rara)
Proteine de transport absente sau ineficiente (transcobalamine)

Acidul folic
Acid folic (acid pteroyl glutamic)
Este prezent in oua, lapte, drojdie, ficat.
Cantitate mare in verdeturi. Sintetizat de diferite
microorganisme.
Este distrus de caldura
Absorbit in intestinul subtire.

Deficitul de acid folic

Dieta neadecvata este cauza majora si apare la populatia
saraca, batrani si alcoolici.
Atunci exista necesitati crescute ca in sarcina, anemie
hemolitica, leucemie etc.
Malabsorptia datorata afectiunilor intestinului subtire
ca ileita, sprue tropical si enteropatia gluten sensitiva.
Atunci cand apare o pierdere crescuta cum ar fi la
pacientii dializati.
Substante inhibitorii example contraceptive orale,
medicamente anticoagulante, alcool si isoniazida.

Clinica
Manifestarile clinice pot fi grupate in doua categorii cele prezente
atat in deficitul de acid foliC cat si de vitamina B12 si intalnite in
principal in deficitul de vitamina B12
In ambele tipuri de deficienta simptomele sunt:

paloare,
slabiciune
Cefalee usoara,
Limba depapilata,
dureroasa, si
diaree alternand cu constipatie

In deficitul de vitamina B12 si ocazional in deficitul de acid folic apar

manifestari neurologice:
Parestezii la nivelul extremitatilor
Tulburari de mers si
Tulburari mentale.

Teste de laborator
Anemie macrocitara, normocroma (VEM=100-140, CHEM este
normal)
HEM este crescut (datorita dimensiunii celulare crescute )
Hemoglobina si numarul de GR sunt scazute
GA si plachetele sunt scazute
Pe frotiul de sange periferic se identifica o triada ce sugereaza
diagnosticul: macrocite ovale, corpi Howell Jolly (fragmente de
ADN nuclear), si neutrofile hipersegmentate (cu 5 sau mai multi
lobi). In plus:
Anisocitoza este moderata
Poikilocitoza este marcata cu GR nucleate, policromatofilia, si inele cabot
(resturi ale fusului nuclear).
Dismorfismul GR .
Numarul reticulocitelor este scazut eritropoieza ineficienta.

Anemia megaloblastica
Macro-Ovalocite

Neutrofile hipersegmentate

Frotiul de sange periferic

Neutrofil hipersegmentat

Anemiile megaloblastice
Frotiul medular evidentiaza hipercelularitate cu toate
ca in sangele periferic apar citopenii hematopoieza
ineficienta cu hemoliza intramedulara a precursorilor.
In deficitul de acid folic exista o scadere a folatilor
serici si eritrocitari.
In deficitul de B12 scade nivelul seric al vitaminei
B12
Teste specifice in anemia Biermer
Teste gastrice nu exista HCl dupa stimularea cu histamina
indica prezenta acestei anemii celulele ce secreta HCl
ssecreta si FI
Anticorpi anti FI.

Anemiile megaloblastice
Testul Schilling este testul definitoriu pentru
diagnosticul de AP.
Testul masoara cantitatea de vit B12 marcata radioactiv
ce este absorbita in intestin si excretata in urina.
Este urmata de o injectie cu vit B12 nemarcata pentru a
satura receptorii vit B12 din tesuturi si plasma. Astfel
orice cantitate absorbita in intestin este excretata in
urina.
In AP nu se detecteaza radioactivitate in urina.
Testul se repeta prin ingerarea atat a vit B12 cat si FI.
Daca absorbtia este normala pacientul are AP .

Tratamentul deficitului de
vitamina B12
Cobalamina parenterala
100 mg/zi x 7 zile
100 mg/saptamana x 4 luni
100 mg/luna toata viata

Schema
Anemii
Normocitare si macrocitare
VGM<80fl

VGM=80-100fl

VGM>100fl

Reticulocite
Crescute
Haptoglobinemie, LDH, Bili T/C
SCHIZOCITE+++
Hemoliza +++

Ce este anemia hemolitica?

Anemia hemolitica este o afectiune in care
globulele rosii sunt distruse prematur.
GR sunt distruse in exces fata de productia
medulara.
Exista 2 tipuri de anemie hemolitica:
Extrinseca si Intrinseca

Anemii hemolitice

corpusculare : defect intrinsec al eritrocitelor

Congenitale
Membranare,
Hemoglobinopatii,
Enzimatice .
Dobandite : hemoglobinuria paroxistica nocturna (HPN)

Extra-corpusculare: agresiune externa

Imunologica,
Mecanica,
Infectioase, Toxica.

Care sunt simptomele?

Cele mai frecvente simptome sunt:

paloare anormala
icter, culoarea galbena a pielii, ochilor sau gurii
culoare inchisa a urinei
febra
slabiciune
ameteli
confuzie
intoleranta la activitate fizica

Semnele anemiei includ:

Paloarea tegumentelor si a unghiilor

Icter sclero-tegumentar
Puls rapid
Suflu cardiac
Hepatosplenomegalie

Anemii hemolitice
Bilant diagnostic si etiologic :

Examen clinic .
LDH crescut
Haptoglobina prabusita,
Bilirubina indirecta crescuta,
Cautare schizocite,
Coombs direct ,
Alte teste in functie de suspiciune,
Imagistica.

Anemii hemolitice
Examenul medular nu este diagnostic
Poate ajuta in cautarea unei etiologii posibile.
Anemiile hemolitice sunt urgente medicale
diagnostice si terapeutice.

Anemii hemolitice : mecanice

Schizocite prezente (+) altfel diagnosticul e dificil
URGENTA terapeutice, prognostic sever.
Leziuni endoteliale microangiopatii trombotice (MAT)
MAT secundare la hemopatii maligne, tumori solide, boli
autoimune, vasculite, transplant
HTA maligne,
Toxemie gravidica,
Medicamente : ciclosporina, altele
Proteze valvulare
Hemodializa .

Anemii hemolitice : imunologice

Anemii hemolitice auto-imune (AHAI) :
idiopatice sau secundare
Incompatibilitate transfuzionala:
Imediata : accident transfusional
Intarziata : cautare aglutinine neregulate (RAI)
Allo-imunizare feto-materna,
Imuno-alergica - medicamentoasa.

Anemii hemolitice autoimune

(AHAI)
AHAI secundare:
Infectioase:
Pneumopatie atipica
MNI, VIH, alte viroze
Hemopatii limfoide:
LLC
LMNH
LED, Poliartrita reumatoida.
altele : L-dopa, tumora ovar, ciroza hepatica.

Anemii hemolitice : tratament

Tratament etiologic al formelor secundare
Imunosupresoare, chimioterapie
Tratament AHAI
Corticoterapie
Recaderi frecvente
Posibilitate de splenectomie.
Alte medicamente.

ANEMIA HEMOLITICA
Anemia prin cresterea distructiei

Anemie normocroma, normocitara

Scaderea duratei de viata a GR.
Reticulocitoza raspuns la cresterea distructiei
Cresterea bilirubinei indirecte
Cresterea LDH