MEDICINĂ INTERNĂ

14. Sindromul de ischemie periferică acută si cronică

Ischemia periferica acută

Bibliografie:

-Ghid ESC 2017

-Mic tratat de cardiologie – Ginghina

- European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2020 Clinical Practice Guidelines on the Management
of Acute Limb Ischaemia

Sdr de ischemie periferică acută reprezintă consecința ocluziei bruște a unei artere, fenomen ce
generează ischemia acută in teritoriul deservit de artera respectivă.

Exista doua mecanisme posibile:

1. Tromboza locală – apare cel mai frecvent la nivelul vaselor aterosclerotice in zonele cu
anevrisme arteriale, grefelor de bypass, fiind frecvent incriminați anumiți factori favorizanți:
-puncții
-traumatisme
-catetere
-sindrom de compresie
-poliglobulie
-stări de hipercoagulabilitate
2. Ocluzia embolică – apare la bifurcația unor artere si poate apărea inclusiv pe un vas sănătos.
Surse embolice frecvente sunt FiA, IMA, CMD, endocardita infecțioasă, proteze cardiace,
anevrism ventricular sau aortic s.a.

Din punct de vedere clinic, se pot decela o serie de simptome: dureri severe la nivelul
membrului afectat, parestezii, amorțeli, impotența musculară ce poate progresa pana la paralizie;
semne: tegumente reci, marmorate, palide și in evoluție cianotice, cu absența pulsurilor distal de
ocluzie, precum și posibila instalare a unor deficite neurologic ale segmentului afectat. Trebuie însă
menționat ca intensitatea tabloului clinic este influențată de prezenta neuropatiei diabetice pe de o
parte, si de alta parte de existenta unei circulații colaterale (bine dezvoltate la cei cu suferința
arterială veche), aceasta putând atenua de asemenea simptomatologia.
Este extrem de important de observat instalarea deficitelor neurologice, întrucât acestea reprezintă
un indicator al evoluției membrului afectat si pe de alta parte indica cat de urgent trebuie
intervenit(figura 1). Astfel la un pacient cu deficite neurologice deja instalate, imagistica nu trebuie
să întârzie intervenția terapeutică.

Figura 1. Categorii clinice de ischemie acuta in funcție de afectarea neurologica

Evaluarea imagistică implică cel mai adesea ecografia Doppler vasculară, disponibila in urgență. În
funcție de condițiile locale se mai pot utiliza arteriografia sau angiografia prin rezonanta magnetica,
atât timp cat nu se prelungește inutil timpul de ischemie.

Odată ce diagnosticul a fost pus, trebuie administrată heparina nefracționată, precum si tratament
antialgic adecvat. Ulterior trebuie stabilit nivelul de urgenta pe care il reprezintă cazul, in funcție de
prezenta semnelor neurologice, așa cum am menționat mai sus.

Metode de revascularizare:

-extracția trombului, aspirarea trombului sau trombectomie chirurgicală in cazurile cu deficit

neurologic

-tromboliza direcționată prin cateterizare in cazurile mai puțin severe fără deficit neurologic

Conceptul modern este de a combina tromboliza intra-arteriala cu îndepărtarea trombului prin

cateter, pentru o scădere mai importantă a ratelor de amputație la 6 luni.

După îndepărtarea trombului este necesara abordarea terapeutica a leziunii arteriale preexistente,
fie prin terapie endovasculară, fie prin tehnici de chirurgie vasculara.

In cazul in care membrul respectiv a fost supus unei ischemii de lunga durata, pentru a preveni
apariția sindromului de compartiment post-reperfuzie, este necesara fasciotomie.

Post-procedural, managementul va depinde de mecanismul ischemiei. In cazul in care mecanismul

este unul embolic, evident trebuie explorata sursa embolizării, cel mai frecvent fibrilație atrială sau
tromb intracardiac. Rolul anticoagularii pe termen lung este unul clar stabilit.
In cazul in care mecanismul este prin tromboza locală, pe de-o parte daca pacientul este <60 de ani
este necesar de exclus o boala malignă sau trombofilia. Evident, este necesara renunțarea la fumat.
Pentru a scădea riscul cardiovascular dar si pentru a împiedica progresia bolii aterosclerotice, va fi
necesar ca acești pacienți sa primească tratament cu statină si antiagregant plachetar.

Figura 2. Bilanțul managementului ischemiei acute

Sindromul “degetului albastru”

O forma particulară de prezentare este sindromul “degetului albastru”. Este

reprezentata de cianozarea subita a unuia sau mai multor degete prin
ateroembolism( emboli din placi arteriale proximale migrează in distalitate producând
ischemie).
 Leziunile aterosclerotice care produc sindromul de deget albastru sunt distribuite egal
de la nivelul aortei si regiunii iliace pana la nivelul regiunii femuro-poplitee. Detegele sunt
dureroase, albastre sau colorație violet, putând prezenta inclusiv placi ulcerative.
Tratamentul acestui tip de leziune este unul controversat. Ca si tratament medical,
standardul este tratamentul antiplachetar, întrucât exista dovezi ca tratamentul
anticoagulant ar putea induce ateroembolismul. Alternativa ar fi tratamentul chirurgical
prin endarterectomie sau bypass si tratamentul endovascular precum tromboliza
administrata prin cateter, aterectomia sau angioplastia prin stentare.
Cele mai multe voci pledează pentru îndepărtarea sursei embolice, iar stentarea este
modul care previne embolizarea plăcilor, cu atât mai mult cu cat este posibil ca sursele de
embolie sa producă ele însele ocluzie . Trebuie însă luat in considerare riscul de embolizare
din timpul intervenției de angioplastie.
Nu există un consens in privința celui mai optim management al acestei patologii, dar
există numeroase studii care indică beneficii ale asocierii de antiagregante cu angioplastie,
in diferite secvențe. In orice caz, această formă de ischemie periferică asociază o
morbiditate si o mortalitate crescută, astfel încât medicul trebuie sa fie extrem de prompt in
managementul acestei patologii.

Sdr Ischemie cronica(ENG Chronic limb-threatening ischaemia CTLI)

Bibliografie:

- Ghid ESC 2017

- Global Vascular Guidelines on the Management of Chronic Limb-Threatening Ischemia

Reprezintă stadiul final al bolii arteriale periferice si cuprinde diferite situații clinice in
care viabilitatea membrului afectat este amenințată de mai mulți factori, pe lângă ischemie,
fiind vorba de infecții sau de ulcerații.
Include pacienții care prezintă:
-durere de repaus de tip ischemic, tipic la nivelul antepiciorului, ischemie confirmata de
teste hemodinamice( IGB<0.40; tensiune la nivelul gleznei de <50 mmHg, tensiune la nivelul
degetului<30 mmHg, TcPO2<30 mmHg)
-ulcerație apăruta la un picior diabetic
-o ulcerație a membrului inferior sau a piciorului care nu se vindeca timp de >2 săptămâni
-gangrena implicând orice porțiune a piciorului sau membrului inferior
 Termenul nu include ulcerele venoase pure, leziunile post-trumatice pure, ischemia
acuta a membrului inferior( simptomele trebuie sa dateze de cel puțin 2 săptămâni),
afecțiunile embolice si afectarea non-aterosclerotică a membrelor inferioare(vasculite,
boala Buerger, arterite post-radioterapie)

Exista 3 factori de risc majori care trebuie luați in considerare atunci când estimam riscul
de amputație al piciorului(Figura 1+2). Cu cat riscul este mai mare, cu atat revascularizarea
este mai oportună.

Figura 1+2. Evaluarea riscului de amputatie

 Tratament
1. Stil de viață
Pentru fumători, managementul tabagismului este evident extrem de important. In ceea
ce privește dieta, nu exista recomandări specifice, de dieta. Cu toate acestea , o dieta săraca
in acizi grași saturați si cu conținut crescut de grăsimi mononesaturate, omega 3,
antioxidanți pot avea efecte benefice. Pacienții trebuie încurajați sa aibă o dietă
hipolipidică.

2. Medicație
Tratamentul antiagregant este recomandat la toți pacienții cu BAP simptomatica pentru
reducerea riscului MACE, existând dovezi ca Clopidogrelul ar putea fi mai eficient in reducerea
riscului cardiovascular. Folosirea pe termen lung a dublei antiagregari sau a anti coagulării cu
antagoniști de viatmina K nu este indicata. Studiul COMPASS a dovedit însă o reducere a riscului
cardiovascular si a evenimentelor ischemice la nivelul membrelor inferioare prin asocierea
rivaroxabanul in doza mica la tratamentul aspirina.
Statinele sunt recomandate in doze moderate/high pentru reducerea mortalității de orice
cauza si de cauza cardiovasculara. De asemenea un control tensional <140/90 mmHg,
Controlul glicemic are o importanță particulară in ceea ce privește prognosticul membrului
afectat de ischemie cronica.
Ca si tratament antialgic pot fi folosite paracetamolul si opiodele pentru durerile cronice
severe.
Pentru îmbunătățirea distantei de mers, cele mai bune rezultate a avut Cilostazolul. De
asemenea Naftidrofuryl oxalatul, pare a fi eficient.

3. Îngrijirea ulcerațiilor – este esențială o îngrijire corespunzătoare a ulcerațiilor, precum si

utilizarea de încălțăminte medicala specializata. Tratamentul infecției atunci când
aceasta este prezentă este necesar de instituit.

4. Revascularizare
1. Boala aorto iliaca – sdr de ischemie este rar legat doar de afectarea aorto-iliaca, cel mai
frecvent acestea vor fi însoțite de leziuni in aval. Ecografia Doppler pana la arcurile plantare
este necesara pentru un bilanț complet. Tratamentul acestui tip de leziuni poate fi realizat
prin proceduri hibride( stentare aorto-iliaca si by-pass in distalitate
2. Boala femuro-politee – de obicei in sdr de ischemie cronica sunt găsite alături de
afectarea femuro-poplitee si leziuni aorto-iliace sau sub genunchi. In aproximativ 40% din
cazuri este necesara revascularizarea. Trebuie insa semnalat ca daca se opteaza pentru
terapia endovasculara, zonele graftabile trebuiesc prezervate.
3. Boala infra-poplitee – leziuni extinse infra-poplitee sunt observate mai ales la pacientii cu
diabet zaharat, asociind frecvent si leziuni ale arterei femurale superficiale. In stenoza sau
ocluzii scurte, se indica tratamentul endovascular ca prima alegere. In ocluziile lungi, by-
passul este preferat.

5. Amputații
1. Minore(pana la nivelul antepiciorului)
- sunt adesea necesare, implica consecințe minore asupra mobilității pacientului
-anterior amputației este necesară revascularizarea, pentru a îmbunătăți vindecarea
2. Majore
Acestea pot fi primare sau secundare.
Amputațiile majore primare pot fi o opțiune la pacienții cu necroze extinse sau cu gangrene
infecțioase si de asemenea la pacienții cu multiple comorbidități, non-ambulatori. In unele
cazuri este posibila reabilitatea si protezarea. Pentru pacienții muribunzi, in locul amputației
analgezia si alte masuri suportive pot fi o opțiune.
Amputațiile majore secundare, pot fi necesare ca urmare a unor proceduri de
revascularizare, atunci când acestea au eșuat sau nu este posibila o re-intervenire, sau de
asemenea atunci când in ciuda revascularizarii starea membrului continua sa se deterioreze
ca urmare a infecției sau necrozei. Pentru pacienții la pat, amputația femurala este cea mai
buna opțiune.
 Managementul global al sdr de ischemie cronica
-