1

PREZENTARE DE CAZ CHIRURGICAL

Descriere Punctaj
1. Datele personale ale bolnavului
Am avut de examinat Bolnav(a) …………de profesie ……Care s-a internat in
clinica in data de………in conditii de PROGRAMARE sau URGENŢĂ
pentru următoarele acuze:

Durerea: initial resimtita de bolnav ca o crampa sau senzatia de greutate. Apare

numai la eort (mers, urcat), obliga bolnavul sa se opreasca si dispare treptat
chiar daca bolnavul ramane in ortostatism, apoi revine cu aceleasi carctere la
reluarea mersului si la o distanta similara cu cea la care s-a instalat anterior.
Sediul obsrtuctiei arteriale este proximal fata de sediul durerii si se deosebesc 3
tipuri de arteriopatie pelvina:

1.Boala ocluziva aorto iliaca prinde aorta si arterele iliace comune se

caracterizeaza prin:
-claudicatie intermitenta in coapsa, gamba, picior bilateral
-atrofia musculaturii membrului inferior
-impotenta sexuala la barbat

2.Boala ocluziva iliaca caracterizata prin:

- interesarea iliacei externe durerea este localizata la nivelul coapsei
3.Boala ocluziva infrainghinala implicand vasele infrainghinale in special artera
femurala:
- durerea apare in molet.

Aici se prezinta principalele 3-5 acuze

1
2. Din relatările bolnavei reiese ca boala actuală a DEBUTAT de ..
ISTORICUL BOLII
- La istoric se prezinta cele 3 stadii :
- modalitate de debut,
- perioada de stare si
- satarea actuala, plus tratamentele urmate pana in prezent
5
eliminatoriu
3. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei AFECŢIUNI a
MEMBRULUI INFERIOR stang
Se specifica carui aparat sau sistem considerati ca apartine patologia
respectiva a bolnavului
1
La EXAMENUL CLINIC GENERAL PE APARATE ŞI SISTEME nu
am constatat modificări patologice sau am constatat următoarele:
Daca se prezinta examenul clinic general in intregime trebuie atinse
urmatoarele aspecte:
1) constitutie
2) pozitie
3) mers
4) tegumente si mucoase
5) tesut musculoadipos
6) sistem osteoarticular
7) sistem limfatic
Aparat respirator
1) conformatie torace
2) participare la miscarile respiratorii
3) freamat pectoral
4) percutie
5) mobilitate diafragmatica
6) ausculatatie
Aparat cardiovascular
1) soc apexian
2) matitate cardiaca
3) zgomote cardiace
4) sufluri cardiace
5) TA, Puls
6) Puls palpabil la arterele periferice
Aparat digestiv
1) Cavitate bucala dentitie
2) Inspectie in ortostatism si clinostatism.
3) Abdomen ...plan, participa sau nu la miscari respiratorii, cicatrice
ombilicala, pilozitate pubiana, alte elemente patologice
4) Palpare superficiala
5) Palpare profunda, margine inferioara ficat, margine superioara, diametru
prehepatic, pol inferior splina, puncte herniare
6) Percutie, matitate splenica, matitate deplasabila
7) Auscultatie
8) TR pozitie bolnav, tonus sfincter, canal anal, ampula rectala, prostata la
barbati
4.
Aparat uro-genital
Partea 1 de
prezentare
generala
Corespunde
notei 4 daca
este integral
expusa corect
15
eliminatoriu
2
1) Loje renale dureroase sau nu
2) Rinichi palpabili sau nu
3) Puncte ureterale dureroase sau nu
4) Organe genitale externe masculine, penis, testicole
5) Organe genitale externe femeie, TV
6) Mictiuni
Sistem neuro-endocrin
1) Orientare temporo-spatiala
2) ROT, RFP,
3) Glanda tiroida
Mamela
5. EXAMENUL LOCAL
am constat următoarele:

- Inspectie: pielea membrului afectat este lucioasa, uscata, pilozitate redusa sau
absenta, unghiile prezinta striatii se ingroasa devin mate, fragile; musculatura
gambei si a coapsei se atrofiaza;
atitudinea : bolnavul isi suspenda piciorul afectat pe marginea patului sau isi
prinde extremitatea afectata cu ambele maini ridicand-o spre piept
modificari de culoare de natura ischemica a tegumentelor: paloarea aparuta
spontan, dupa expunerea la frig sau ridicarea membrului respectiv in pozitie
verticala, insotita de scaderea temperaturii tegumentelor;

- Palparea : ofera informatii asupra temperaturii cutanate (care este scazuta in

zona afectata ) calitatii peretilor vasculari si pulsului artrial (pulsatiile arteriale
sunt diminuate sau absente la nivelul extremitatii afectate; in obliterarile inalte
prin reumplerea vaselor de sub obstacol printr-o circulatie colaterala eficienta se
pot percepe pulsatiile arterei pedioase)

- Auscultaţia arterelor poate evidentia un suflu sistolic la nivelul arterelor mai

interesate (aorta, iliace, femurala comuna si superficiala, artera poplitee), sunt
date de turbulenta sangelui cauzata de orice grad de stenoza sau de
tortuozitatea vaselor; suflurile diastolice denota circulatie cu velocitate crescuta a
sangelui printr-o stenoza severa, fiind mai specifice pentru arteriopatie.

15
eliminatoriu
6. În urma analizei datelor anamnestice şi a examenului clinic obiectiv m-am
orientat asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: ARTERIOPATIE
CRONICA OBSTRUCTIVA MEMBRUL INFERIOR STANG, STADIUL II
1
7. Pentru stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de ANALIZE
PARACLINICE ŞI DE LABORATOR astfel:
- Analize pentru DIAGNOSTIC POZITIV

1. Probe clinice:
INDICI DE CLAUDICATIE: care determina timpul de aparitie al acesteia: la mers,
la scarita Master, la proba ridicarii pe varfuri si la la bicicleta ergometrica.

TESTUL BUERGER – urmareste raspunsul tesuturilor ischemice la ridicarea

membrelor inferioare:
Timpul 1 al probei bolnavul in decubit dorsal isi tine ambele membre la verticala
pentru 2 minute, urmarindu-se rapiditatea, intensitatea si extinderea palorii la
nivelul plantelor. Daca aceasta nu apare se solicita pacientului sa faca miscari de
pedalare sau rotatii cu laba piciorului. Paloarea este evidenta la nivelul plantei
piciorului ischemic. Se noteaza timpul in care fiecare membru inferior devine
palid. Venele de la nivelul membrului inferior ischemic se golesc.
Timpul 2 bolnavul este rugat sa treaca cu rapiditate in ortostatism urmarindu-se
timpul de recolorare (normal cel mult 5 secunde). Membrul inferior afectat
prezinta o hiperemie intarziata dar pronuntata. Cu cat localizarea procesului
obliterant esta mai inalta pe axul femuralo - popliteu paloarea la ridicarea
piciorului este mai extinsa si insotita de durere fara a fi provocata de miscari de
rotatie sau pedalare ale piciorului. Recolorarea si reumplerea venoasa apar
relativ precoce. Toate aceste date releva un obstacol inalt si o circulatie
colaterala eficienta.
In toate localizarile obliterante distale (arterele mici si mijlocii) paloarea apare cu
intarziere, necesitand testul de provocare, iar recolorarea si reumplerea venoasa
intarzie, indcand o circulatie colaterala precara.
Recolorarea marmorata, patata denota o afectarea a microcirculatiei fara ca
aceasta sa intarzie (permeabilitate buna a vaselor mici si mijlocii).
Reumplerea venoasa care precede recolorarea tegumentelor este un semn grav
care denota compromiterea circulatiei colaterale si capilare cu deschiderea
anastomozelor arterio-venoase si scurtcircuitarea tesuturilor.

PROBA COSACESCU: se grateaza membrul bolnav de sus pana jos, in zona

irigata dermografismul este pozitiv, pe cand in zona neirigata pielea ia o tenta
palida.

PROBA MOSKOWICZ: se ridica membrul bolnav la verticala si se infasoara cu o

banda elastica Esmarch; dupa 5 minute se pune piciorul pe sol apoi se desface
banda. Coloana de sange va cobori pana in zona afectata recolorand segmentul
mai putin zona afectata.

PROBA JIANU: se badijoneaza membrul afectat cu tinctura de iod. Dupa 24 de

ore zona sanatoasa resoarbe tinctura de iod iar zona bolnava nu.

PROBA I. POPA D. POPA: se testeaza alternativ sensibilitatea tegumentara a

tuturor zonelor, utilizand tamponul de vata si acul de la seringa. Se obtine o buna
delimitare a zonelor afectate de cele sanatoase.
INDEXUL GLEZNA - BRAT: este raportul intre presiunea sistolica de la nivelul
gambei (cea mai mare intre cea de la nivelul pedioasei si cea de la nivelul tibialei
posterioare) si presiunea sistolica la nivelul bratului. Senzitivitatea si
specificitatea fata de angiografie sunt 90% respectiv 98%. Este limitata in cazul
vaselor calcificate.

INDEX SEMNIFICATIE
0,8-0,9 Afectare arteriala usoara, asimptomatica
0,5-0,8 Afectare moderata
<0,5 Afectare severa la mai multe nivele
<0,25 Durere de repaus sau necroza

TESTUL DE EFORT: evalueaza semnificatia hemodinamica a stenozei. Este util

pentru a cuantifica rezutatele si evolutia postoperatorie.

OSCILOMETRIA: ofera relatii orientative asupra permeabilitatii vaselor periferice

principale. Oscilatiile maxime inregistrate la nivelul presiunii arteriale medii
constituie indicele oscilometric. Indicele scade la arterele afectate de la periferie
spre proximal. Nu furnizeaa informatii in legatura cu intinderea leziunii, cu starea
pulsului vascular distal sau starea circulatiei colaterale.

RADIOGRAFIA SIMPLA: poate evidentia zone de calcificare pe traiectul

arterelor.

ARTERIOGRAFIA: precizeaza natura, locul, intinderea si gradul obstructiei.

Ofera informatii in legatura cu circulatia colaterala . Reprezinta cea mai precisa
metoda de stabilire a localizarii si severitatii bolii.

ECOGRAFIA DOPPLER: permite aprecierea indirecta a sediului obstructiei

arteriale prin masurarea tensiunii arteriale sistolice la diferite nivele ( treimea
superioara si inferioara a coapsei, treimea medie a gambei, glezna).
Inregistrarea valorilor tensionale absolute ofera o imagine exacta a gradului
stenozei arteriale (TA>50mmhg = obstructie moderata; TA<50mmhg = ischemie
critica a membrului inferior). Dezavantajul principal al acestei metode este faptul
ca nu evidentiaza boala decat prin alterarile hemodinamice.

ECOGRAFIA DUPLEX: reprezinta cea mai fiabila investigate neinvaziva de

evidentiere si urmarire a leziunilor vasculare. Realizeaza codificarea datelor
oferite de ecografie in diferite culori si nuante furnizand imagini ale vaselor si
leziunilor de stenoza, permite estimarea vitezei fluxului sanguin.

PLETISMOGRAFIA: evalueaza modificarile de irigatie prin modificarile in unda

pulsului.
RMN: (angio RMN) poate inlocui cu succes arteriografia nefiind invaziva si
permitand obtinerea unei imagini tridimensionale.

TC ofera informatii despre aorta si tesuturile din jur.

Totdeauna se cere primul !

- Analize pentru DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

SINDROMUL DE COMPARTIMENT CRONIC (radiografie, manometrie

intracompartimentala, arteriografie, ecografie Doppler)

CLAUDICATIA VENOASA ( flebografie)

HERNIA DE DISC (RMN)

SPONDILITA ANCHILOZANTA (radiogeafie bazin+voloana vertebrala)

- Analize pentru ECONOMIA GENERALĂ A ORGANISMULUI ŞI

STABILIREA MOMENTULUI OPERATOR. Obligatoriu: Htc, L,
Trombocite, Ts, Tc, Index de protrombină, Glicemie, Uree, Creatinină,
Ionogramă, Sumar de urină, Proteinemie, EKG, Rx toracic, TA, Puls. La
fiecare trebuie spus de ce se cere şi cum e valoarea
15
eliminatoriu
8. În urma datelor anamnestice, a examenului clinic şi a datelor paraclinice am
stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de: ARTERIOPATIE CRONICA OBSTUCTIVA
STADIUL II MEMBRUL INFERIOR SATNG.
5
eliminatoriu
9. Cu toate că diagnosticul pare a fi bine susţinut se impune luarea în discuţie a
unor DIAGNOSTICE DIFERENŢIALE:
SINDROMUL DE COMPARTIMENT: apre aproape exclusiv la nivelul
antebratului si gambei.
Clinic:
Faza de debut (reversibila): durere disproportionata cu leziunile pacientului,
aparent fara legatura cu pozitia segmentului sau cu imobilizarea, parestezii,
durere intensa provocata prin palpare sau prin mobilizarea degetelor. Faza de
stare (poate fi ireversibila): hipoestezie periferica, pareza, pulsurile arteriale
periferice pot fi normale, reumplerea patului unghial (pulsul capilar) poate fi
prezenta. Faza sechelara: retractie tendinoasa: extensie metacarpofalangiana,
flexie interfalangiana si, in final, flexia radiocarpului, redoare articulara mergand
pana la aspectul de anchiloza, parestezii, pareze, paralizii, atrofie musculara,
cutanata si subcutanata. Explorari paraclinice radiografie, manometrie
intracompartimentala, arteriografie, ecografie Doppler. Diagnosticul pozitiv se
bazeaza pe durerea spontana si provocata, edem progresiv, parestezii

CLAUDICATIA VENOASA: clinic: durere la nivelul membrului inferior, apare de

obicei la efort si cedeaza dupa incetarea efortului. Paraclinic: flebografia certifica
diagnosticul.

HERNIA DE DISC: la nivel lombar cu aparitia sciaticii. clinic: de obicei apare doar
pe un membru inferior, debut brusc sau gradat, poate fi constanta sau
intermitenta, se poate accentua in anumite conditii de genul stranutului, tusei,
se poate agrava datorita sezutului, pozitiei bipede prelungita sau rasucirilor, se
amelioreaza in timpul mersului, pozitiei intinse sau altor pozitii care relaxeaza
coloana vertebrala si scad presiunea asupra discului herniat. Obiectiv:
Examinarea coloanei vertebrale arata scaderea amplitudinii lordozei lombare,
scaderea gradului de mobilitate din cauza musculaturii contractate. Testul
Lasegue (ridicarea piciorului intins) provoaca durere prin intinderea radacinii
nervoase.
Testarea grupelor musculare izolate poate arata deficit motor. Reflexele rotuliene
si achiliene pot fi modificate. Sensibilitatea poate fi diminuata la testarea cu acul.
Paraclinic: RMN certifica diagnosticul.

SPONDILITA ANCHILOZANTA: clinic: durere lombosacrata sau fesiera cu debut

indidios, apare in partea a doua a noptii trezind bolnavul din somn, insotita de
redoare matinala, ameliorata dupa exercitiu fizic. Uneori durerea iradiaza pe
traiectul sciaticului pana in spatiul popliteu (nu mai jos). Paraclinic: radiologic
sacroileita bilaterala si modificari la nivel vertebral (prezenta sindesmofitelor,
aspectul patrat al vertebrelor, rectitudinea coloanei lombare).

Nu se enumera diagnosticele ci efectiv se face diagnosticul diferential

spunand la fiecare in parte de ce nu este pe baza datelor anamnestice, a
examenului clinic obiectiv si a datelor paraclinice. !!!
40
10. În cele din urmă am stabilit DIAGNOSTICUL DEFINITIV DE ARTERIOPATIE
CRONICA OBSTRUCTIVA MEMBRUL INFERIOR STANG, GRAD II
Aici intră şi diagnosticul bolilor asociate si se expune diagnosticul complet cu
forma clinca, stadializare , etc.
2
FINAL PARTE GENERALA 40% 100 PUNCTE
11. Boala are o INDICAŢIE CHIRURGICALĂ cu CARACTER ABSOLUT
sau RELATIV
2
12. EVOLUŢIA NETRATATĂ DUCE LA COMPLICAŢII
care sunt:......................
10
13. TRATAMENTUL BOLII ESTE MEDICO-CHIRURGICAL sau
COMPLEX (dacă e cancer) tratamentul medical intrând în discuţie ca şi
pregătire preoperatorie dar şi ca tratament postoperator.
Partea a 2-a
speciala cu
viza
chirurgicala
Corespunde
60% din
raspuns dar
nu are nci o
5
3
14. PREGĂTIREA PREOPERATORIE constă din PRTEGĂTIREA
GENERALĂ -reechilibrarea bolnavului (unde este cazul) sedarea, şi
PREGĂTIRE LOCALĂ cum ar fi la cancerul de colon pregătirea colonului
care se face aşa şi aşa……………………………………………
10
15. MOMENT OPERATOR este OPTIM sau nu este optim ……. Cand va fi
optim
2
16. RISC OPERATOR pe scara ADRIANI MOORE pentru operaţii
programate: 1 -bolnav tânăr operaţie mică, 2 -bolnav tânăr operaţie mare, 3-
bolnav vârstnic operatie mică, 4- bolnav vârstnic operatie mare,
2
17. ANESTEZIA propusă este ..... Prefer acest tip de anestezie deoarece
Complicaţiile posibile ale anesteziei 1,2,3,4…
10
18. OPERAŢIA PROPUSĂ este:……………………….. Denumirea operatiei 30
eliminatoriu
19. TEHNICĂ OPERATORIE:
- dispozitiv operator (pozitia bolnavului si a echipei)
- instrumentar – instrumente speciale
- calea de abord – de ce prefer calea asta
- DESCRIEREA OPERATIEI PAS CU PAS
- COMPLICAŢII INTRAOPERATORII posibile şi modalitatea
de rezolvare a lor
- VARIANTE tehnice
40
eliminatoriu
20. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII 15
- ce tratament medicamentos se dă, de ce, în ce doze şi cât timp
- pansamentul plăgii, scurtarea tuburilor, scoaterea firelor,
mobilizarea bolnavului
- alimentaţia cand se reia si cum
- esxternarea şi indicaţii la externare
COMPLICAŢII POSTOPERATORII PRECOCE 10
- Generale- cum se rezolvă
- Locale- cum se rezolvă
21. COMPLICAŢII POSTOPERATORII TARDIVE
- Generale –cum se rezolvă
- Locale –cum se rezolvă
10
valoare fara
prezentarea
primei parti.
22. PROGNOSTIC
- qvo ad vitam cel care se referă la riscul vital al bolii ce şanse de
supravieţuire are în timp
- qvo qd sanationem se referă a stareea de sănătate a bolnavului
dacă va fi sau nu afectată
- qvo ad laborem dacă va fi afectată capacitatea de muncă
3
23. PARTICULARITATEA CAZULUI dacă este
1
FINAL PARTRE SPECIALA 60% 150 PUNCTE
Punctaj Nota
0-25 1
26-50 2
51-75 3
76-100 4
101-125 5
126-150 6
151-175 7
176-200 8
201-225 9
226-250 10
Neincadrarea in timpul de 20 minute de expunere duce la scaderea notei cu
1 unitate.