Chirurgie vasculara

Chirurgia cardio-vasculara apare in a 2-a a secolului 20. S-a dezvoltat in doua directii : chirurgia cardiaca si a vaselor mari si chirurgia vasculara periferica. Aceasta din urma are ca obiect tratamentul chirurgical al afectiunilor vasculare ale membrelor si ale arterelor carotide. Afectiunile vasculare denumite generic vasculopatii :arteriopatii, flebopatii. Una din manifestare intilnite constant in arteriopatii este ischemia (diminuarea aportului sangvin in teritoriul deservit de un vas sangvin). In lipsa unui aport adecvat apar tulburari distrofice mergind pina la necroza tisulara gangrena) Ischemia poate fi acuta -cronica

Ischemia acuta periferica

Definitie: Obstructia brusca a unui trunchi arterial important cu alterarea severa a hemodinamicii in teritoriul vascular deservit. Se refera la obstructia arteriala a unei artere de la nivelul membrelor. Suprimarea brusca a fluxului sangvin determina manifestari ischemice severe care evolueaza rapid spre compromiterea extremitatii Urgenta chirurgicala

Etiologie:

Embolia si tromboza arteriala peste 90% din cazurile de ischemie acuta Surse de embolie arteriala: - Tromboza de atriu stang Tulburari de ritm cardiac ; valvulopatii stenoza mitrala Mixomul atrial Vegetatii valvulare Endocardita bacteriana Tromboze de proteze valvulare Tromboze arteriale: - placi ateromatoase exulcerate Traumatisme arteriale Compresiune externa Afectiuni hematologice : policitemia vera, crioglobulinemii, trombocitoze Disectia de aorta

Fiziopatologie

Obstructia brusca a trunchiului arterial printr-un tromb-embol intreruperea fluxului sangvin in aval de obstacol. Scaderea fluxului determina totodata aparitia tombozelor secundare in aval de obstacol. Circulatia colaterala nu a are timp sa se dezvolte sau este si ea prinsa in procesul trombotic. Teritoriile deservite : ischemie severa tulburari metabolice- devin ireversibile dupa 6-8 ore de evolutie cu instalarea necrozei tisulara - gangrena

Fiziopatologie
Fenomene generale: - IRA intrarea in circulatie a metabolitilor toxici din teritoriul necrozat sau mioglobinurica prin precipitarea mioglobinei din muschii necrozati in tubii colectori renali . Sindrom metabolic : determinat de metabolitii toxici, instalarea acidozei metabolice, hiper K emie, retentie azotata exitus

Tabloul clinic :
1 P (Pain) Durere : -durere atroce, insuportabila , nu cedeaza la antialgice 2 P (Paresthesia) : Tulburari ale sensibilitatii cutanate hipo-anestezie cutanata 3 P (Paralysis) :tulburari ale mobilitatii membrului respectiv impotenta functionala mersul devine imposibil 4 P (Palor) : paloare tegumentara ulterior inlocuita cu cianoza 5 P (Pulsless) absenta pulsului in aval de obstacol :

Tabloul clinic
6 P (Prostration) : -alterarea starii generale Alte semne clinice: hipotermia cutanata in raport cu membrul contralateral colabarea venelor superficiale Semne de ireversibilitate a ischemiei : rigiditatea musculara flictene de aspect sero-hemoragic gangrena

Tabloul clinic
Se

va palpa pulsul la artera femurala : distantei spina iliaca anterosuperioara si spina pubelui Poplitee in spatiul popliteu Tibiala posterioara: -retromaleolar intern Pedioasa dorsala :-fata dorsala a piciorului la 1-2 cm de marginea interna

Ex. paraclinice :
Examen

Doppler vascular localizarea obstructiei Arteriografia : -mai putin utila in ischemia acuta - de multe ori imposibila in urgente

Diagnostic pozitiv :

semnele clinice boala celor ,,6 P Instalarea brusca a manifestarilor clinice Severitatea tabloului clinic

Diagnostic diferential :
Ischemia

cronica periferica evolutie indelungata, fond ATS, tb clinic sugestiv Tromboflebita profunda : durere in molet, edem, pulsuri prezente Afectiuni osteo-articulare Neuropatii periferice

Evolutie, complicatii :
Netratata

in primele 6 ore compromiterea ireversibila extremitatii-gangrena IRA Sinderom metabolic : acidoza, HiperK-emie, - exitus

Tratament
Complex

medico-chirurgical Medical : ca adjuvant pt tratamentul chirurgical 1 Heparinare 300 UI /24 h 2 Combaterea durerii antialgice majore 3 Vasodilatatoare : eficienta redusa

Tratament chirurgical
indepartarea

obstacolului restabilirea fluxului sangvin Trombembolectomia cu sonda Fogarty: sonda cu balonas ce permite extragerea trombilor din lumenul vascular TEA si by-pass-ul arterial in cazul nereusirii embolectomiei

Tratament chirurgical
-

Fasciotomii decompresive :reperfuziile masive edem masiv al extremitatiicare impiedica prin compresiune circulatia -Amputatia extremitatii :-primara ischemie ireversibila - secundara esec al revascularizarii

Sindromul de ischemie cronica periferica

Obstructie

arteriala ce se instaleaza lent si cuprinde unul sau mai multe trunchiuri arteriale de la nivelul membrelor Membrul inferior cel mai des afectat Frecventa mai mare la barbati

Etiologie :
-ATS

afectarea cea mai frecventa a arterelor de la nivelul membrelor inferioare si reprezinta tipul clasic de ischemie cronica periferica Diabetul zaharat Micro si macroangiopatia periferica Trombangeita obliteranta Boala Burger

Factori de risc
Hipercolesterolemia Fumatul Sedentarismul Consumul de alcool

Fiziopatologie:
Acumularea

de colesterol in peretele vascular constituirea placii de aterom Aceste placi vor stenoza progresiv lumenul vascular pina la obstructie Circulatia colaterala se dezvolta progresiv si va compensa deficitul circulator determinat de obstacolul arterial

Fiziopatologie
Boala

continua sa evolueza si procesul atrerosclerotic va afecta si circuitele colaterale ducind la decompensarea arteriopatiei Tesuturile sufera tulburari distrofice si in stadiul final se instaleaza necroza tisulara.

Tablou clinic
initial

apar parestezii, furnicaturi, senzatie de picior rece Claudicatia intermitenta - patognomonica Distanta la care apar durerile - indice de claudicatie. Dureri de repaus stadiul avansat

Tablou clinic
paloarea tegumentara, disparitia pilozitatii m. inferioare, unghiile devin friabile Musculatura se atrofiaza progresiv Stadiul final apare gangrena. Semnul cel mai caracteristic absenta pulsului. Acesta se va cauta la a. femurala, poplitee, tibiala posterioara , pedioasa dorsala pentru a stabili sediul obstructiei.

Stadializarea : Leriche Fontaine

Stadiul

I : parestezii, furnicaturi Stadiul II : claudicatie intermitenta Stadiul III : dureri de repaus Stadiul IV : Gangrena

Examinari paraclinice :
Oscilometria masurarea amplitudinii undei de puls mai putin utilizata astazi Ecografia Doppler : - sediul obstructiei - velocitatea fluxului sangvin -Arteriografia cu substanta de contrast - vizualizeaza axul vascular : - sediul obstructiei, - starea vaselor din aval de obstructie, -circulatia colaterala.

Angiografia

Diagnostic
Simptomele

si semnele sunt caracteristice claudicatie, absenta pulsului patognomonice Ex Doppler si Arteriografia orientarea conduitei terapeutice

Diagnostic diferential
-tromboflebita

membrelor inferioare - afectiuni osteoarticulare - Neuropatii periferice -traumatisme ale extremitatilor In nici una din aceste afectiuni pulsul nu este abolit .

Evolutie, complicatii:
-netratata

duce la compromiterea progresiva a membrului afectat -gangrena stadiul final ireversibil la ischemiei cronice periferice - placile de aterom pot fi sediul unor tromboze si pot genera ischemie acuta periferica.

Tratamentul
medical, interventional si chirurgical - Vasodilatatoare periferice eficienta lor este limitata Pentoxifilinul doze de 600-1200 mg/zi Prostaglandinele substante intrate mai recent in practica dau rezultate ceva mai bune : Prostavazinul, Ilomedin Antiagregantele plachetare rol profilactic Aspirina 70-250 mg/zi, Dipiridamol, Ticlopidina, Plavix

Tratament anticoagulant
Tratamentul anticoagulant : adjuvant la pacientii operati : Heparina 200-300 UI /kg c/ 24 h se administreaza postoperator mai ales daca s-au folosit proteze din material sintetic Utilizat pe perioade scurte 3-5 zile Antidot Sulfatul de protamina - Dicumarinicele indicate in tratamentul de lunga durata - Sunt inhibitori de vitamina K : Trombostop, Sintrom , Warfarina, Previscan doze 1-4 mg/zi

Tratamentul interventional
Angioplastia percutana si stent-area Se patrunde prin punctie in lumenul arterial se intoduce o sonda cu balonas care va dilata lumenul arterial. Se aplica stent-uri dispozitive construite dintr-o armatura metalica f. fina care se aplica in interiorul lumenului vascular, mentinindu-l deschis.

Terapie Interventionala

Tratamentul chirurgical
: indicat in stadiul II avansat (claudicatia devine invalidanta apare la sub 50 m) stadiile III-IV 1. TEA deschiderea arterei, indepartarea placii de aterom 2. By-pass-ul arterial : montarea unui grefon fie sintetic (Terom, Dacron ,Gore-Tex) sau autolog (VSI) astfel incit sa ocoleasca obstacolul arterial. Amputatiile de membre in caz de gangrena extinsa

Proteze vasculare

By-pass arterial

Tromboflebitele profunde ale membrelor

Obstructia

prin tromboza a axului venos profund dela nivelul membrelor Mai frecvent la m inferior dar exista si la m. superioare. Survine un deficit de intorcere venoasa care este mai putin sever decit ischemia.

Etiologie

-tulburari de coagulare deficitul de antitrombina III - imobilizarea prelungita la pat - neoplazii abdominale - chirurgia abdominala, obstetrica, ortopedie - sarcina, contraceptivele - fracturile de femur, bazin etc.

Fiziopatologie :
Aparitia trombului intravenos este cosecinta a trei factori ; leziune intimala, tulburare de coagulare, staza venoasa . Initial trombul este flotant in lumenul venos, neaderent de perete, simptomatologia frusta si trombul poate migra ; faza foarte periculoasa riscul emboliei pulmonare Ulterior trombul devine aderent de peretele venos simptomatologia devine evidenta riscul emboliei este mai mic. In evolutie are loc liza partiala a chegului prin intrarea in actiune a factorilor fibrinolitici, si are loc repermebilizarea partiala a lumenului venos

Tablou clinic
mai

putin evident in prima faza Pulsul catarator tahicardie , fara ascensiunea curbei febrile Durere la flexia si extensia piciorului (semnul lui Hommans) sau la palparea tendonului lui Achile

Tabloul clinic
Faza de stare : simptomatologia este evidenta - durere in molet, edem al m. inferior, - mersul este dificil din cauza durerilor - cianoza tegumentara - membrul este cald, pulsul este prezent - Flegmatia ceruleo-dolens forma severa de tromboflebita : edem masiv care determina prin compresiune ischemie.

Examinari paraclinice
-

Ecografia Doppler starea sistemului venos - Flebografia substanta de contast mai pitin utilizata astazi

Diagnostic
semnele

clinice : durere, edem, cianoza - puls prezet , membru cald - Ecografia Doppler

Diagnostic diferential
Tromboflebite

superficiala : tablou clinic de severitate mica, durere la palparea venei superficiale afectate, absenta edemului Ischemia acuta periferica : absenta pulsului , nu apare edem Alte afectiuni ale membrelor inferioare

Complicatii :
Flegmatia

ceruleo-dolens severa gangrena m. inferior Embolia pulmonara

forma

Tratament :
Imobilizare la pat 2-3 zile m. inferior in pozitie procliva Heparinare 200-300 UI/24 h ulterior antivitamine K Interventional : montarea de filtre in VCI tromboliza : Streptokinaza , Urokinaza, rTPA Chirurgical : fasciotomie decompresiva in flegmatia ceruleo-dolens Tentativele de dezobstructie venoasa actualmente sunt abandonate.

Boala Varicoasa
Insuficienta

venoasa in teritoriul venelor safene VSI, VSE cu aparitia de venectazii superficiale Etiologie : - tulburari in structura tesutului colagen si elastic - Ortostatismul prelungit - Sedentarismul

Sistemul venos m. inferioare

Fiziopatologie
La nivelul VSI se produce initial insuficienta valvulei ostiale regurgitarea singelui din sistemul venos profund in sistemul venos superficial Se produce staza venoasa si ulterior valvulele axiale si comunicantele devin insuficiente, singele stagneaza in sistemul venos superficial. -Stadiile avansate marcate de aparitia tulb trofice: dermatita pigmentara si ulcere atone

Tabloul clinic
-simptomatologia : -jena moderata la nivelul membrului afectat ortostatism prelungit -durerile de intensitate moderata apar mai ales in caz de inflamatie a venelor varicoase - Obiectiv : dilatatii venoase in teritoriul VSI sau VSE -in timp devin sinuase pachete varicoase - dilatatii se maresc lacuri varicoase tulburari trofice de tipul dermatitei pigmentare, ulcer aton fara tendinta la cicatrizare

Ex. Paraclinice
ex.Doppler

pentru explorarea sistemului venos profund Important in caz de varice secundare unei tromboflebite profunde se contraindica interventia chirurgicala

Complicatii
Tulburarile

trofice ulceratii atone cicatrizarea este dificila Inflamatorii tromboflebita superficiala

Tratamentul
Conservator in stadii mai putin avansate : unguente heparinate, si mai nou Detralex Chirurgical : indicat in toate formele de boala varicoasa : Indepartarea venei safene interne : - ligatura si sectionarea crosei VSI -se introduce o sonda pe VSI si se extrage prin tractiune VSI stripping - ligatura colateralelor intre VSI si sistemul venos profund -ligatura si excizarea pachetelor varicoase

Tratamentul
Flebitele varicoase :-tratament antiinflamator, antibiotic si dupa stingerea procesului infectios se va face cura operatorie a varicelor cu indepartarea obligatorie a zonei inflamate - Ulcerele varicoase :- tratament dermatologic cu substante pro-epitelizante - Ulcere Extinse plastie cu piele libera despicata