TRAUMATISMELE

HEPATICE
PROF. DR. I. POPESCU
 Generalitati

 Regiunea abdominala – cea mai expusa factorilor traumatici diversi:

• accidente de circulatie,
• accidente de munca,
• accidente sportive,
• accidente casnice,
• agresiuni.
 Traumatismele abdominale pure (doar 10% din cazuri) și frecvent se
soldeaza cu leziuni multiple intra-abdominale
 Majoritatea coexista cu:
 traumatisme cranio-encefalice,
 traumatisme toracice,
 traumatisme bazin osos.
 Clasificarea etiopatogenică

 TRAUMATISME ABDOMINALE ÎNCHISE (cu integritatea peretelui

abdominal)
• Compresie
• Strivire
• Acceleraţie/deceleraţie

TRAUMATISME ABDOMINALE DESCHISE (plăgi penetrante)

• Armă albă
• Arme de foc
 Cauze de hemoperitoneu
Cauza Organe implicate
Traumatica • Organe parenchimatoase si cavitare.
(traumatisme • Leziuni vasculare
abdominale
inchise si
deschise)
Non-traumatica / • Iatrogen
minim- (proceduri interventionale – punctii, interventii chirurgicale, anticoagulante)
traumatica • Boli hematologice
(hemofilia , policitemia vera, etc)
• Tumori hepatice
• macronoduli de regenerare sau hepatocarcinom pe ciroza hepatica;
• tumori hepatice benigne – hemangioame hepatice, adenom hepatic, HNF
• alte tumori hepatice maligne: metastaze hepatice; GIST
• Cauze ginecologice
(chist ovarian rupt, ruptura sacului gestaţional în cazul sarcinii ectopice,
sindrom HELLP, noduli fibromatosi uterini)
• Cauze vasculare
(anevrism aortic rupt, patologii vasculare sistemice - sindrom Ehlers-Danlos,
pancreatite)
 Tablou clinic

 Semne generale –
• informaţii despre severitatea hemoragiei
• constau in:
• paloare, vertij, transpiraţii, respiraţie rapidă, superficială,
extremităţi reci;
• tahicardie, hipotensiune,
• semne de şoc hipovolemic.
• şoc disproporţionat de mare faţă de leziunile vizibile → hemoragie
intraabdominală severă.
 Semne locale:
• mărci traumatice, fracturi costale inferioare → rupturi hepatice şi splenice;
• exteriorizarea sângelui la nivelul plăgii (dacă există);
• sensibilitate dureroasă difuză la palpare, apărare sau contractură
musculară;
• alte semne: diminuarea matităţii ficatului, lichid liber în cavitatea
abdominală, absenta zgomotelor intestinale la auscultaţie.
• ! la un pacient în stare de şoc reflexele pot fi diminuate, astfel:
• caracteristic – absenta apararii sau contracturii musculare datorita
socului → matitate deplasabilă pe flancuri în asociere cu un abdomen
moale
 Se asociaza semnele clinice ce ţin nemijlocit de organul sau organele
lezate, mai ales în cazul hemoperitoneului traumatic:
 Se pot asocia alte sangerari: hematemeză, hematochezie, rectoragii;
Semnele clinice se pot grupa în trei sindroame:
 Sindrom de iritaţie peritoneală (exceptând șocul)
• abdomen destins sau/şi imobil cu respiraţia,
• apărare musculară,
• contractură musculara,
• Douglas sensibil
 Sindrom de hemoragie internă
• agitaţie,
• anxietate,
• sete,
• paloare,
• tahicardie,
• hTA,
• lipotimie
 Sindrom mixt
• combinaţia celor două.
 Examenul fizic
• Inspecţie: abdomen destins şi imobil cu respiraţia, contuzii, abraziuni,
urma de centură de siguranţă, echimoze, plăgi (eventual evisceraţie de
epiploon sau intestin),

• Palpare: durere, apărare musculară, instabilitatea bazinului.

• Percuţie: meteorism, matitate deplasabilă (hemoperitoneu), semnul

valului (hemoperitoneu masiv).

• Auscultaţie: absenţa zgomotelor intestinale – semn prezent în 65-93%

din cazurile cu leziuni viscerale.
 Explorari paraclinice

 Examene de laborator: HLG, teste de coagulare, functie hepatica, renala, glicemie

 Radiografia abdominală simplă poate decela:
• pneumoperitoneu (leziune de viscer cavitar),
• opacifiere locală sau difuză (hemoperitoneu),
• corpi străini. 
 Ecografia
• poate diagnostica
• prezenţa de fluid în cavitatea peritoneala
• leziuni de organ parenchimatos (splinã, ficat, rinichi)
• metoda FAST (Focussed Assessment with Sonography for Trauma)
• evaluare rapidă (2-3 minute)
• axata pe prezenţa fluidului în cavitatea peritoneala
• nu necesită deplasarea bolnavului
• inclusă în protocolul de ATLS (Advanced Trauma Life Support).
 
 Puncţia-aspiraţie abdominală 
• în scop diagnostic, identifică lichidul peritoneal (sânge, bilă, conţinut
intestinal, etc)
• necesită prezenta unei cantităţi medii de conţinut patologic peritoneal
 Lavaj peritoneal diagnostic 
• mai sensibil decât puncţia
• nu necesită cantităţi semnificative de conţinut patologic peritoneal
 Tomografia computerizată:
• metodă valoroasă
• indicată la un pacient stabilizat hemodinamic.
• evidenţiază cu precizie leziuni viscerale parenchimatoase (putând preciza şi
gradul rupturii) şi retroperitoneale;
• cu triplu contrast (Iopamiro / Omnipaque): (per os, iv, clismă) pune în
evidenţă şi leziuni ale viscerelor cavitare, inclusiv ale arborelui urinar
(uretere, vezică).
• baza evaluării iniţiale și a tratamentului non-operator (controale repetate
ulterioare),
 Angiografia diagnostică şi terapeutică
• utilă în leziuni vasculare retroperitoneale, hemobilie, etc.
• poate rezolva prin embolizare leziuni arteriale la pacienti stabili
hemodinamici
 Laparoscopie diagnostică
• în caz de dubii diagnostice

Clasificare hemoperitoneu
 Minimal (sau mic) – sânge în spaţiul perihepatic, subfrenic, subhepatic sau în
fosa perisplenica (~500 ml);
 Moderat – sânge în spaţiul perihepatic sau perisplenic în asociere cu sânge în
canalul paracolic la CT (<1000ml)
 Mare – sânge în spaţiul perihepatic sau perisplenic în asociere cu sânge în
canalul paracolic şi acumulare de sînge în cavitatea pelvină la CT (>1000 ml)
Atitudinea terapeutica

• Reechilibrare hidroelectrolitică şi hematologică

• Bilanţ lezional complet:
• laparoscopie exploratorie - la pacienţi stabili hemodinamic
• laparotomie exploratorie – la pacienti instabili hemodinamic
• Rezolvarea cauzelor.
Tratament chirurgical
Atitudinea in plagile prin injunghiere
 Traumatismele ficatului

• Generalitati
• Organul cel mai frecvent interesat de plăgile penetrante şi al doilea în
cursul contuziilor abdominale.
• Traumatismele pot aparea:
• pe ficat anterior indemn
• pe ficat patologic (ciroza hepatica, tumori hepatice)
• Mortalitate 10-14% →80% în cazul interesării marilor vase ale ficatului
(leziuni de gradul V şi VI).
• Gravitatea leziunilor hepatice - ↑ prin incidenţa ↑ a leziunilor asociate:
• >50% din cazuri – context plurilezional
• leziunile asociate intraabdominale cele mai frecvente sunt:
• hematomul retroperitoneal
• leziunile splinei
• leziunile rinichiului
Clasificare CT - American Association for the Surgery of Trauma
(AAST) liver injury scale

GRAD Leziune hepatică

I • Hematom subcapsular < 10% din suprafaţă
• Plagă < 1cm profunzime
II • Hematom subcapsular <10-50% din suprafaţă sau intraparenchimatos < 10cm ᴓ
• Hematom intraparenchimatos <10cm lungime
• Lacerație hepatică 1-3cm profunzime, <10cm lungime
III • Hematom subcapsular >50% din suprafaţă, sau rupt
• Hematom intraparenchimatos >10cm
• Lacerație hepatică >3cm profunzime
• Orice leziune vasculară cu sângerare activă intraparenchimatoasă
IV • Ruptură parenchim 25-75% / 1-3 segmente
• cu sângerare activă intraperitoneală
V • Plagă: ruptură parenchim >75% / >3 segmente
• Vascular: leziuni de vv. hepatice, v. cavă retrohepatică/ pediculi portali majori.
• cu sângerare activă intraperitoneală
CT: leziune gr I - Hematom subcapsular hepatic minim
CT: leziune gr II - Hematom intrahepatic posttraumatic (4cm)
CT: leziune gr III - Hematom intrahepatic posttraumatic (11cm)
CT: leziune gr IV – lacerație parenchim 50%, cu 3 segmente implicate (S4, 5 si 8),
cu sângerare activă intraperitoneală
CT: leziune gr V – lacerație parenchim 50%, cu 3 segmente implicate (S4, 5 si 8),
cu sângerare activă intraperitoneală
Tabloul clinic
 dominat de sindromul de hemoragie internă:
1) Hemoragia cataclismică, prin
• leziuni ale vaselor juxtahepatice, sau
• explozia de parenchim (deasupra resurselor terapeutice).
2) Hemoragia masivă însoţită de şoc hipovolemic.
3) Hemoragia întârziată, în doi timpi (ruptură în doi timpi).

Tratament
• Tratament conservator:
• se poate aplica în leziuni de gr. I-III,
• la pacienţi stabili hemodinamic, chiar si cu leziuni cu gr.>III
• cu hemoperitoneu <500 ml;
• presupune monitorizare atentă şi control CT seriat.
• Tratament intervenţional – embolizare transarterială prin angiografie supraselectivă:
• la pacienţi stabili hemodinamic
• cu semne de instabilitate lezionala
• Tratament chirurgical:
• Tehnici de control vascular:
• Manevra Pringle - clamparea temporară a pediculului hepatic:
• în hemoragii importante
• ficatul tolerează hipoxia până la 90 minute în condiţii normotermice
• Excluderea vasculară totală - manevra Pringle asociată cu clamparea VCI
supra- şi subhepatic
• Şunt atriocav în leziuni de gr.V – plasarea unui stent cavo-atrial în
leziuni de confluenţa hepatocava ce nu permit realizarea excluderii
vasculare totale
• Tehnici chirurgicale:
1. Hepatorafie / hemostază şi bilistază pe tranşă
2. Plombaj cu epiploon, Tachocomb, SurgiCell, etc.
3. Hepatectomii tipice sau atipice – impuse de leziuni severe
 4. impachetare perihepatică (utilizarea de câmpuri pentru hemostază)
• metodă utilizată temporar în leziuni severe cu sângerare importantă
• la pacienţi cu hipotermie şi tulburări de coagulare
• după 48 ore se poate reinterveni pentru intervenţia definitivă.
• recomandată centrelor medicale fără experienţă în chirurgia
ficatului, urmată de transfer într-un centru specializat.
5. reconstrucţie vasculară ± tehnici de microchirurgie – in leziuni de arteră
hepatică, v. portă
6. transplant hepatic – situaţii excepţionale: distructie extinsa de
parenchim, insuficienta hepatica
• Leziunile asociate de căi biliare extrahepatice:
• trebuie recunoscute şi evaluate corect
• reparate adecvat în funcţie de leziune:
• colecistectomie - în plăgile de colecist
• coledocorafie ± drenaj CBP (transcistic, tip Kehr)
• hepatico/colangio-jejunoanastomoză - în leziuni complexe de CBP.
Complicatii

 Complicatii locale
• hemoragia
• hemobilia
• biliragia
• necroza septică sau aseptică a ficatului traumatizat
• abcesul hepatic
• insuficienta hepatică

 Complicatii generale
• hipotermia
• coagulopatia de consum
• insuficienţa hepato-renală
• septicemia
Hemoperitoneu masiv prin dilacerare hemificat drept (grad IV)
Mesaj hemostatic in alta unitate

Transfer în centrul nostru

Op: Hemostaza definitiva

(suturi, electrocoagulare,
aplicare de material
hemostatic

Evolutie favorabila (cu fistula

biliara rezolvata conservator)
Dilacerare hepatica segmente 4,5,8 gr. IV in cadrul unui politraumatism prin accident
rutier la un pacient de 28 ani
(hemopneumotorax drept masiv, contuzie pulmonara dreapta, fracturi costale c5-c8 dr;
luxatie coxo-femurala stanga; fractura cominutiva olecran stang; plagi contuze 1/3
superior antebrat stang si regiune maleolara interna picior drept)

Op: hemostaza hepatica prin hepatorafie (în altă unitate)

Transfer în centrul nostru

Op: hepatectomie atipica segmente 4,5,8 ecoghidată

Evolutie favorabila (actualmente la 6 luni postoperator)

• Hemoperitoneu masiv prin dilacerare hepatica post-traumatica grad V S3 si
S4. Ruptura vena hepatica stanga, la un pacient de 11 ani

Hemoperitoneu congestie S2-S3

post leziune
VHS

• CT

• Op: Sectionectomie laterala stanga extinsa la S4.

• Evolutie favorabila
Hemoperitoneu masiv prin dilacerare hemificat drept gr. V cu interesare de CBP si VPD
Mesaj hemostatic si rezectie de CBP in alta unitate

Transfer în centrul nostru

Op: Hepatectomie dreapta

Reconstructie biliara prin hepatico-
jejunoanastomoza cu stent biliar
exteriorizat

Evolutie favorabila (actualmente la 12 luni postop)

Hemoperitoneu masiv prin HCC S2-3 rupt in cavitatea peritoneala prin traumatism prin
cadere de la acelasi nivel

Transfer în centrul nostru

Op: Hepatectomie atipica segmente 2-3

Evolutie favorabila (actualmente la 6 luni postop)