Peritonitele

Acad. ARM, Prof. Gh.P.Ghidirim,

Conf. Dr. R.cerbina
Definiie
Termenul peritonit cuprinde
totalitatea tulburrilor locale i
generale provocate de inflamaia
septic, chimic sau combinat a
peritoneului venit n urma
afeciunilor i traumatismelor
organelor abdominale.
Peritoneu, anatomie, fizeologie
Funciile peritoneului:
De resorbie;
De secreie;
De protecie
antiinfecioas;
De cicatrizare;
De fixare a organelor
intraabdominale.
Anatomia peritoneului ( inervatia )
Peritoneu
parietal
Somatic Visceral
Sensibila
Peritoneul
visceral
autonomie
Asensibila
Zonele topografice ale abdomenului
Organele cavitii abdominale (1)
Organele cavitii abdominale (2)
Organele cavitii abdominale (3)
Organele cavitii abdominale (4)
Organele cavitii abdominale (5)
Peritoneul la brbai
Peritoneul la femei
Peritonitis #13
Clasificarea
Peritonitelor
Septic e Primare
Acute Secundare
Tertiare
Aseptice
Septice
Cronice
Aseptice
Peritonitele pot fi :
Primare infectia nu este atribuita unor patologii
abdominale( foarte rare <1 % ) .

Secundare rezultat al proceselor patologice intra-
abdominale (ulcer perforat , apendicita ).

Tertiare stadiu tardiv al bolii , cand clinic peritonita si sepsa
persista dupa tratamentul peritonitelor secundare , fara a fi
depistata si izolata flora patogena in exudatul peritoneal .

Evolutia peritonitei
Dup evoluie (faze):
- faza reactiv (primele 24 ore) manifestri
locale maxime;
- faza toxic (24-72 ore) micorarea semnelor
locale i creterea semnelor generale de
intoxicaie;
- faza terminal (dup 72 ore) intoxicaie
maxim la limita reversibilitii.
Clasificarea peritonitelor:
Dup caracterul exudatului:
- seroase;
- serofibrinoase;
- fibrinozopurulente;
- Purulente;
- Bilioase;
- Stercorale;
- Fermentative etc.
Peritonitis #17

Cauzele peritonitei secundare
Cauzele peritonitei secundare
Cauzele mai frecvente ale peritonitelor secundare
(dup A.Spnu, 2008, p.536)
Microflora gastro-intestinala
Clasificarea principalelor germeni ntlnii n chirurgie
Zonele dureroase abdominale
Punctele dureroase abdominale
Peritonitis #23
Diagnostic
Diagnosticul este facut clinic
Simptomatica este variata de la caz la caz
Semnele depind de gradul de extindere a peritonitei
Experienta clinicistului
Investigarile pot ajuta , dar niciodata nu vor fi
mai importante decat examenul clinic .

Importanta supravegherii in dinamica este de necontestat .
Semnele peritonitei:
A clinice generale;
B fizicale;
C functionale.
Peritonitis #26
Semnele precoce
Durere abdominala: parietala; exacerbarea la
schimbarea pozitiei
Greturi , Vome
Expresie suferinda; febra ; tahicardie
Rigiditate abdominala, defans muscular;
Reducerea/absenta sunetelor intestinale

Peritonitis #27
Semnele tardive
Extenuarre, expresie anxioasa,
Soc ;hipotensiune si tahicardie
Oligurie
Distensie abdominala
Coma si deces
Semnele locale ale peritonitei:
Semnul Blumberg;
Semnul Dieulafoy: hiperestezie cutanat;
Dispariia matitii hepatice;
Semnul clopoelului sau rezonatorului
(Mandel - Razdolski);
Sileniu abdominal (semnul Mondor);
iptul Douglas-ului sau Kulencampf -
Grassman
Diagnosticul peritonitei
1. Hemograma
2. USG
3. Punctia abdominala cu analiza bacteriologica a
continutului
4. CT
5. Examenul radiologic
6. Lavajul peritoneal cu examinare bacteriologica .
Peritonitis #30
Tuseul rectal
Diagnosticul laparoscopic al
peritonitei
Peritonita fibrinoasa
Forme particulare
Aspectul clinic al oricarei peritonite depinde de doi factori :
1. Virulenta microbiana
2. Reactivitatea organismului
Deosebim peritonite :
1. Acute (astenice )apare la varstinci cu o imunitate scazuta
sau virulenta microbiana deosebita mai ales
anaeroba.Semnele locale atenuate sau sterse , puls filiform
130 -150 b/minut , T<37 C , insuficienta poliorganica , deces
in 24-48 ore .
2. Supraacute (stenice ) intoxicatii foarte grava si profunda
;semnele generale discordante ( puls, T) ; semnele fizice
iritatie peritoneala depasita .


Diagnosticul diferenial:
A cu afeciuni medicale extraabdominale:
Infracte miocardice;
Infecii acute ale organelor toracice;
Diateza hemoragic.
B cu afeciuni medicale abdominale:
Colic hepatic;
Colic nefritic;
Colic saturnin (otrvire cu metale grele).
Diagnosticul diferenial:
Crize gastrice tabetice;
Ruptura foliculului de Graaf.
C afeciuni chirurgicale abdominale:
Ocluzie intestinal;
Torsiuni vasculare;
Infrarctul mezenteric;
Hemoperitoneu;
Pancreatita acut.
Tratamentul peritonitei:
1. Pregtirea preoperatorie;
2. Intervenia chirurgical;
3. Terapia cu antibiotice;
4. Corecia modificrilor grave metabolice;
5. Restabilirea funciei tractului digestiv.
1. Pregtirea preoperatorie:
Cateterizarea unei vene centrale (artera
Subclavia sau Jugular);
Infuzia intravenoas a 500 ml de Sorbitol
(10%) sau Glucoz (10%), 500 ml Soluie
fiziologic, Soluie de Hemodez 400 ml, 1-2
ml Strofantin sau Corglicon;
Sond Nasogastral pentru aspiraie;
Cateterizarea vezicii urinare.
Peritonitis #39
Resuscitarea
Perfuzii intravenoase crystaloide; coloide
Antibiotice spectru larg intravenos
Oxigen
Analgetice
Monitorizarea Puls; TA; PCV; urina
Inciziile abdominale

2. Intervenia chirurgical

Etapele operaiei:
Calea de acces (xifo-ombilical, medio-
median, median inferioar);
Evacuarea exudatului purulent;
Lichidarea cauzei peritonitei (colecistectomie,
apendicectomie, n ulcerul perforat n primele
6-12 ore, indicat i posibil rezecia gastric;
n celelalte suturarea ulcerului; excizia i
suturarea ulcerului);
Secvente intra-operatorii
Depuneri de fibrina pe suprafata
intestinului
Lichidarea cauzei peritonitei
(colecistectomie laparoscopic)
Lichidarea cauzei peritonitei
(apendicectomie)
Lichidarea cauzei peritonitei
(ulcer perforat)
2. Intervenia chirurgical
Asanarea cavitii peritoneale;
Drenarea cavitii abdominale

Lupta cu peritonita poate avea 4
finale
1. Organismul elimina bacteria
2. Organismul este capabil de izolare al infectiei
( abces)
3. SIRS raspunsul inflamator sistemic
4. Deces
Masuri terapeutice generale

Combaterea ileusului paralitic :
o blocajul sistemului vegetativ prin blocaj epidural (
Trimecaina , Lidocaina );
Restabilirea activitatii bio-electrice a intestinului :
Perfuzia solutiei de potasiu + Solutie de glucoza ;
Aspiratia nazo gastrala ;
Stimularea peristaltismului ;Prozerina 1 ml 0.05%
;clistere evacuatorii; Ognev ( 50 ml
NaCl 10 % + 50 ml Glicerina+ H2O2) ;
Intravenos NaCl 10% 10 ml .

Peritonitis #51
Principiile antibioterapiei
Rolul antibioticelor
Antibioticele provoaca efecte adverse
dezvolta rezistenta ; provoaca complicatii hepatice ,
renale e.t.c.
Rolul terapeutic: pentru microorganizme sensibile:
administrarea unui singur preparat dupa
sensibilitate
bactericid
Multipla administrare in cazuri grave; infectii mixte;
rezistenta tardiva
Profilaxie
plagi severe, contaminarea masiva
chirurgia colonului
folosirea drenajelor
Terapia cu antibiotice

Terapia cu antibiotice(continuare)

Peritonitis #55
Continuarea resuscitarii
Fluide intravenoase; nutritie parenterala;
antibioterapia
Aspiratie naso-gastrica
Sanarea cavitatii bucale
Lavaj abdominal
Peritonitis #56
Depistarea si tratamentul
complicatiilor

Formarea abceselor
pelvin; subfrenic
Ileusul paralitic persistent
scaderea K
+
, Mg
++
, Ca
++
; uremia
Formarea aderentelor
Precoce si tardive
Peritonitele acute primitive (3-5%):
Peritonita tuberculoasa
Peritonita pneumococic;
Peritonita streptococic;
Peritonita gonococic;
Peritonita enterococic;
Peritonita puerperal;



Ebn Sina
Faimosul savant arab(980-1037)
in cartea sa Al-Kanoun
descrie tuberculosa (Al-Sol) in detailii..
El descrie
Distensie abdominala
Diarea
Garguimente
In stadiile tardive ale bolii.
(Hunter, 1999)
Peritonita Tuberculoasa
Laparoscopyie
Hunter, Cairo University
Peritonita tuberculoasa
granulomatoasa cu fibroza
in oment
Makram Milad
Calcifierrea nodulilor limfatici
C.T. scan
Yehia Ali, Cairo, University
T.B. Peritoneal adhesions
Ultrasonography
Zakareya Salama
Cairo University
Peritoneal T.B with adhesions
Laparoscopy
Hunter, Cairo, University
Definitie
Peritonitele acute localizate sunt colectii
purulente limitate situate in anumite zone de
electie in cavitatea abdominala
Localizarile abceselor
intraabdominale
Peritonitele acute localizate:
n funcie de sediul topografic:
- peritonite localizate superioare (subfremic,
perisplenic);
- peritonite localizate medii (laterocolic drept i
stng, periapendicular, paramezenteric,
parasigmoidian);
- peritonite localizate inferioare (abcese ale
spaiului Douglas .a.);
- peritonite unice sau multiple.
Diagnosticul peritonitelor localizate:
Examenul radiologic;
USG cavitii abdominale;
Tomografia axial computerizat;
Puncia exploratorie;
Dinamica leucocitar i accelerarea VSH-
ului.
Forme anatomo-clinice ale peritonitelor
localizate:
Abcesul subfernic:
- absecul subfrenic propriu-zis cu simptomatologie toracic:
a) Loja interhepatofrenic ntre diafragm, faa convex a ficatului, grilajul
costal i ligamentul falciform;
b) Loja interhepatofrenic stng sau loja mijlocie n stnga ligamentului
falciform;
c) Loja splenogastrofrenic, sediul abceselor subfrenice stngi;
d) Loja subhepatic posterioar ntre faa posterioar a ficatului i diafragm.
- abcesele situate deasupra colonului i mezocolonului transvers cu
simptomatologie abdominal sau lombar (loja micii caviti epiploice
bursa omental);
- abcese subfrenice primitive sau secundare (perforaie de viscer cavitar:
stomac, duoden, apendice, vezicul biliar);
- abcese viscerale (hepatice, splenice, pancreatice, renale);
- abcese postraumatice (plgi prin arme albe sau arme de foc).

Abcese submezocolice (medii)
Abcesele localizate n etajul abdominal mijlociu:
- de origine apendicular;
- peritonite localizate n stnga (diverticulit, neoplasm
sigmoidian).
Abcese pelviene:
- abcese ale fundului de sac Douglas ca urmare:
a) Apendicita acut pelvian perforat;
b) Perforaia uterin n urma unui chiuretaj;
c) Deschiderea n pelvis a unui acces anexial (ovarian, salpingian);
d) Hematomul retrouterin suprainfectat;
e) Supuraia rezidual dup o peritonit difuz;
f) Perforaia vezicii urinare, a rectului n timpul unor explorri
endoscopice sau prin corpi strini.
Puncia sacului Douglas:
Puncia abcesului fundului de sac Douglas
(transrectal)
Dup A.Spnu, 2008.
Caile de drenare a abceselor
subfrenice
...S te temi de inundaii, cutremure,
femei i peritonite...