III.34.

Histerectomiile

1. HISTERECTOMIA SUBTOTALĂ
- constă în extirparea corpului uterin.
Indicațiile
– când colul uterin este indemn și parametrele suple;
- la bolnave cu risc operator major, la care durata intervenției trebuie să fie cât mai scurtă
- când dificultăți tehnice insurmontabile nu permit efectuarea unei histerectomii totale.
- s-au restrâns mult în ultimul timp datorită: - riscului potențial de cancerizare a colului restant
- cervicitelor și parametritelor post-operatorii
Timpii operatori:
– asemănători cu ai histerectomiei totale până la ligatura aa. uterine
- deasupra acestor ligaturi se secționează istmul conoid spre canalul cervical.
- închiderea bontului cervical se face fixând la bordurile acestuia lig. 2 rotunde, trompele și
eventual lig.2 utero-ovariene.
- peritonizarea – cu fire separate / cu 2 burse laterale și 2 – 3 fire separate pe peritoneul pre-
vezical și retro-cervical.
Intervenția:
- se poate efectua facil și rapid prin numeroase variante în raport cu situația intra-operatorie
- poate fi asociată cu extirparea uneia / ambelor anexe când:
- femeia este mai în vârstă
- anexele prezintă leziuni inflamatorii, endometriozice sau tumorale.
- se poate efectua și pe cale vaginală.

2. HISTERECTOMIA TOTALĂ
- intervenția cea mai frecvent indicată la paciente > 40 de ani, cu poli-fibromatoză uterină;
- > 45 de ani – se extirpă și anexele (risc potențial pt neoplasm pe ovare restante);
- se poate efectua pe cale abdominală și vaginală.

Histerectomia totală abdominală - intervenție mare,

- necesită o investigație minuțioasă pre-operatorie și o pregătire îngrijită a pacientelor;
Anestezia: - AG – IOT / rahidiană
Poziția pacientei: - Trendelemburg cu înclinație cât mai mare pt acces optim în pelvis (dacă
starea cardio-respiratorie o permite)
Incizia: - mediană sub-ombilicală / Pfannenstiel (în funcție de dimensiunile tumorii,
dificultățile tehnice previzibile / obișnuința chirurgului)
- explorarea cavității peritoneale
- izolarea câmpului operator
- uterul este prins cu 2 pense Kocher drepte, care apucă razant bordurile uterine la locul de
inserție a trompelor, lig.2 rotunde și utero-ovariene
- alternativ: uterul poate fi prins și ridicat cu o pensă Museaux la nivelul fundului; când este
prezent un fibrom voluminos fundic – prin penetrare cu un tirbușon chirurgical;
- uterele mari și mobile – pot fi exteriorizate din cavitatea peritoneală 🡪 primii timpi efectuați la
vedere;
- când sunt prezente aderențe epiplooice / intestinale –se desfac cu atenție și apoi se includ
orgale în spatele câmpurilor de izolare;
- se inspectează anexele și se desfac eventualele aderențe, cu atenție, în special spre foițele
posterioare ale ligamentelor largi – în vecinătatea ureterelor;
- în funcție de particularitatea cazului se alege tehnica:
- intra- sau extra- capsulară
- prin decolare anterioară sau
posterioară

1
 - de la dreapta la stânga / invers
- se decide dacă se extirpă doar uterul sau uterul + una / ambele anexe
Când se decide doar histerectomia totală:
- uterul este ridicat din micul bazin și tras de partea operatorului (în stânga bolnavei) 🡪 se
expune ligamentul rotund și anexa dreaptă;
- se pensează și ligaturează lig. rotund și se secționează între pensa aplicată pe bordul
uterin și ligatură;
Când se decide păstrarea anexei – se aplică o pensă paralelă cu cea de priză (care
încarcă trompa, mezosalpinxul și lig. utero-ovarian) cât mai aproape de cornul uterin; se
secționează inserția anexei la uter între cele 2 pense.
- dacă se decide extirparea anexei – se secționează lig. lombo-ovarian între 2 pense, nu
prea departe de ovar.
Când pediculul lombo-ovarian este scurtat și retractat, pt a nu leza ureterul, se
incizează foița ant. a lig. larg: - în sus și în afara lig. lombo-ovarian
- în jos până la marg. lat. a fundului de sac vezico-uterin.
- se deschide digital parametrul și se identifică uretrul;
- pensarea, ligatura și secționarea pediculului lombo-ovarian se face cu ureterul la vedere.
- ligatura pedicul – prin transfixiere cu fir / mai bine în inel cu dublu laț - pt a nu derapa.
- ligatură asemănătoare – pe trompă, mezosalpinge și pe pediculul utero-ovarian (când se
conservă anexa);
- anexa opusă poate fi conservată / se poate extirpa (identic ca pe partea opusă).
Se secționează foița ant. a peritoneului lig. largi și peritoneul fundului de sac vezico-
uterin în zona istmică, la locul de reflexie pe vezică;
- incizia – traiect curb de la un lig rotund la celălalt;
- se decolează vezica de col până la vagin (cu o foarfecă curbă boantă) a.î. vârful acestuia
să păstreze contactul cu fascia peri-cervico-vaginală; decolarea se face în plan median ,
pătrunderea în spațiul paravezical – urmată de sângerare;
Decolarea: – ușoară dacă s-a pătruns în spațiul bun;
- dificilă când este prezentă o cicatrice istmică după:
- o operație cezariană
- endometrioză a spațiului vezico-uterin
- invazie neoplazică a capsulei pericervicale
- când țs a fost iradiat.
- vezica decolată este trasă în jos cu o valvă Polosson
- se secționează foița post. a lig. larg strict la nivelul bordului uterin;
- se detașează țs conj lax de pe bordurile uterine cu un port-tampon montat și o foarfecă
până la nivelul istmului, unde se identifică a. uterină – conduct cu pereți albicioși și traiect
neregulat;
- a. uterină se pensează în bloc cu baza lig. larg strict la nivelul bordului uterin, vezica fiind
decolată și trasă în jos cu valva supra-pubiană;
- uneori, la acest nivel, este necesară aplicarea a 2 pense succesive și ligaturi separate;
- pensarea, secționarea și ligatura lig. utero-sacrate și decolarea recto-vaginală – după
ligatura aa. uterine;
- acest timp poate să preceadă ligatura aa. uterine și în caz de lig. utero-sacrate îngroșate,
scurtate sau infiltrate – secționarea lor poate constitui primul timp al unei histerectomii –
permițând elevarea uterului din micul bazin și ușurarea timpilor ulteriori;
- se scoate valva supra-pubiană și se trage de uter înainte spre simfiză 🡪 se pun în tensiune
lig. utero-sacrate care se pensează și secționează succesiv și apoi și peritoneul fundului de
sac Douglas;
Dacă se efectuează o histerectomie intracapsulară (Aldridge)
- secționarea peritoneului posterior și a ligamentelor utero-sacrate – imediat la nivelul zonei
de inserție pe bordurile istmice împreună cu fascia pericervicală;
- se secționează și anterior fascia cervico-vaginală, care se decolează apoi de col și vagin,
cu foarfecele bont.
Dacă se face o histerectomie extra-capsulară:

2
- se trage în jos de vezică până la vagin cu valva supra-pubiană
- se aplică o pensă pe bordurile colului și apoi pe paracolpos, având grijă să decolăm și
lateral cornul vezical (pt a nu leza vezica);
- când histerectomia se face intra-capsular se pătrunde cu brațele pensei în interiorul
capsulei decolate și se aplică pe bordurile colului și vaginului;
- se extrage meșa din vagin și se controlează digital dacă s-a depășit colul uterin și coleretul
vaginal este suficient.
- se izolează Douglasul cu un câmp mare – timpul următor fiind considerat septic;
- se secționează vaginul cu bisturiul / foarfeca curbă, ridicând colul și peretele anterior al
vaginului cu câte o pensă;
- se continua secționarea circulară a vaginului în jurul colului uterin, care este tras în sus,
având grijă să nu se atingă porțiunea vaginală a acestuia de țesuturile endo-pelvine;
- se aplică câte un fir catgut nr.1 pe marginile laterale ale vaginului – eventual în X – care
prind și țesuturile paravaginale (paracolpos) => hemostază bună;
- secționarea vaginului de la dreapta la stânga;
Închiderea tranșei vaginale:
- primele 2 fire – pe comisuri – transfixiante prin mucoasă și pot încărca și fixa și lig. utero-
sacrate, bonturile lig. cardinale ± lig. rotunde;
- se inchide vaginul cu fire separate catgut nr. 1, având grijă ca mucoasa vaginală să nu se
restrângă spre cavitatea peritoneală, favorizând astfel dehiscența bontului vaginal.
- dacă histerectomia a fost intracapsulară – se poate închide separat capsula peri-cervicală
peste tranșă vaginală – surjet / fire separate;
- când se decide un drenaj sub- / intra-peritoneal prin vagin, drenul se plasează fixat cu un fir
subțire de peretele vaginal;
- dacă se decide un drenaj larg prin vagin, după aplicarea firelor comisurale, marginile
vaginului – surjet de hemostază.
Peritonizarea micului bazin - după mai multe procedee:
- fire separate catgut nr. 0, având grijă să înfundăm pediculii lombo-ovarieni și ai lig. rotunde;
- sau cu 2 burse laterale ce încarcă peritoneul pre-vezical, foița ant. a parametrului, eritoneul
bonturilor lig. rotunde, trompei și utero-ovarian (dacă s-a păstrat anexa);
- după strângerea celor 2 burse, se mai aplică câteva fire de peritonizare mediană, între
peritoneul pre-vezical și al Douglasului.
- tendința actuală este de a nu peritoniza în histerectomiile pt cancer cât și pt fibrom;
- în timpul peritonizării – acul încarcă la vedere foițele seroasei - pt a evita prinderea
ureterului în suturi
- peritonizarea cu burse poate produce cuduri ureterale;
- includerea bontului utero-ovarian când se păstrează anexa, coboară ovarul în vecinătatea
și înapoia bontului vaginal, favorizând distrofierea chistică a acestuia.
Drenajul cavității peritoneale – facultativ; devine obligatoriu când:
- hemostaza nu e perfectă;
- există un risc infecțios – inflamații anexiale,
- fibrom sub-mucos cu necrobioză
- endometrită, endocervicită
- când s-au produs accidente intra-operatorii intestinale sau
vezicale;
- tubul de dren cu 2 -3 orificii laterale – în Douglas; se exteriorizează prin contra-incizie într-o
fosa iliacă; capătul extern – conectat la un sistem aspirativ 2-3 zile;
- uneori este nevoie și de un drenaj vaginal sub- sau intra-peritoneal;
- în general tuburile de dren se suprimă a 3-a zi / când mobilizarea lor nu mai drenează;
- când tranșa vaginală nu a fost închisă – fiind suturate numai comisurile cu fire separate în x
sau S – eventual și fără peritonizarea micului bazin, drenajul se asigură prin bontul vaginal.
Accidentele intra-operatorii:
- hemoragiile și leziunile organelor vecine.
Hemoragiile: - se previn prin ligatura corectă a pediculilor vasculari
- sângerarea poate fi consecința unei ligaturi incorecte sau derapate

3
- păstrarea pe fire lungi a pediculilor lombo-ovarieni sau utero-anexiali pt orientare – uneori
este urmată de derapare => necesită refacerea hemostazei;
- retracția vaselor ovarienescăpate din ligatură, eventual și cu formarea unui hematom,
necesită: izolarea ureterului, disecția îngrijită a hematomului, identificarea și ligatura vaselor
- alte hemoragii se pot produce cu ocazia ligaturii arterelor uterine, parametrelor și
paracolposului
- histerectomia intra-capsulară este mai sângerândă.

Histerectomia vaginală - poate fi o alternativă a celei abdominale cu condiția respectării

riguroase a unor condiții:

Complicații post-operatorii:

1. Morbiditatea febrilă – caracterizată prin T > 380C, la 2 termometrizări succesive efectuate

la intervale de 6 ore după 24 de ore post-operator.
2. Morbiditatea infecțioasă – cel mai frecvent - după a 3-a zi de la operație
- caracterizată clinic în plus prin identificarea focarului infecțios: parietal, celulită peri-bont
sau pelviană, abces pelvin, pelvi-peritonită, rareori peritonită sau septicemie.
- frecvent: infecții urinare (în urma sondajelor și parezei vezicale);
- infecțiile post-operatorii – cel mai frecvent polimicrobiene, cu germeni gram pozitivi și
negativi, aerobi și anaerobi;
- această morbiditate infecțioasă – ar justifica antibioticoterapia profilactică la bolnavele cu
risc crescut (obezitate, DZ, vârstă înaintată, anemie, cardiopatie, boli imuno-supresive);
Germeni identificați frecvent în endocolul femeilor cu fibrom:
- patogeni – aerobi (strepto-, stafilo-, gono-, entero-coci, colibacili, clamydii, mycoplasme)
- anaerobi (streptococi anaerobi, peptostreptococi, specii variate de bacteroides)
- potențial patogeni (stafilococus epidermidis, streeptococul foecalis, gardnerella, seratia);
- pt prevenirea infecțiilor – cefalosporine gen a II-a sau a III-a;
Morbiditatea infecțioasă postoperatorie în histerectomiile abdominale și vaginale, cuprinde:
- infiltratul peribont cu dehiscență
- hematomul peribont cu abces
- celulita difuză și abcesul pelvian;
- pelviperitonita și peritonita;
- abcesul parietal, uneori precedat de hematom sau serom.
Tratamentul complicațiilor infecțioase - trebuie să fie rapid și energic, cu:
- cefalosporine gen a II-a / a III-a, 1-2g la 6 – 8 ore; - sunt preferate în administrare unică
- ampicilină + sulbactam
- amoxicilină + acid clavulanic (Augumentin)
- după sosirea antibiogramei – tratam. în funcție de sensibilitatea germenilor.
Pioamele parietale – se deschid pe linia de sutură și se drenează larg, de cele mai multe ori,
nu necesită antibioterapie;
Hematomul și abcesul peribont – se drenează prin deschiderea digitală a bontului vaginal;
Celulitele pelvine și pelvi-peritonitele – necesită o terapie antibiotică energică și susținută.
Peritonitele și ocluziile postoperatorii – reintervenție de urgență.
3. Hemoragiile postoperatorii
– se recunosc ușor dacă abdomenul a fost drenat, respectiv bontul vaginal;
- balonare cu matitate deplasabilă, paloarea și hTA – sugerează hemoragia;
- conduita – reintervenție de urgență, hemostază și drenaj.
4. Tromboflebitele – după histerectomii – sunt relativ frecvente (1 - 3%);
- prevenirea: antiagregante pre- și intra-operator (dipiridamol, dextran); mobilitatea precoce a
bolnavei post-operator;
- tratament: heparină sodică sau calciparină, trombostop, AINS, antispastice, antiagregante.
5. Complicații tardive:
- durerea pelviană, eventrații post-operatorii, prolapsul bontului vaginal restant;

4
- complicațiile psiho-somatice (în caz de castrare asociată – se întrepătrund cu cele ale unei
menopauze artificiale); gama – largă: de la tulburări minore depresive până la psihoze ce
necesită asistența unui psihiatru.

3. LIMFADENO-HISTERO-COLPECTOMIA LARGITA
- interventia chirurgicala cu caracter oncologic prin care se extirpa uterul in totalitate,
irnpreuna cu anexele, parametrele, 1/3 superioara a vaginului, aria limfatica aferenta si
tesutul celulo-grasos al pelvisului.
- este o varianta perfectionata a operatiei WERTHEIM,
- ce se imputa tehnicii originale - nu are in vedere limfadenectomia larga de principiu ci
numai ganglionii palpabili.
- Jx. Faure si Thoma Ionescu au imprimat interventiei caracterul de chirurgie de sistem si nu
de organ, ceea ce justifica conceptul histerectomiei totale largite.
- în realitate, extensia actului operator este destul de variabila iar tratamentul multimodal
oncologic actual, justifica interventia.
- operatia WERTHEIM completata cu limfadenectomia iliaca corespunde principiilor
oncologice rnodeme, cu conditia asocierii tratamentului radioterapic si medicamentos
specific la actul chirurgical.
Obiectivul principal al interventiei - indepartarea, in bloc, a organului afectat in intregime,
impreuna cu 1/3 superioara a vaginului, cu anexele si a tesutului conjunctivo-grasos pelvin si
cu ganglionii pelvini posibil invadati.
Principiile interventiei :
• interventia face parte din operatiile cu caracter oncologic de sistem.
• interventie mutilanta si socanta; presupune decolari largi și disectii apropiate de trunchiurile
vasculare mari, cu potential important fibrinolitic si complicatii postoperatorii posibile.
• intentiile de radicalitate ale interventiei nu sunt intotdeauna sustinute de realitatea campului
operator, care pot face imposibila o limfadenectomie completa, => interventia paliativă sau
reductivă, urmand ca interventia altor factori terapeutici sa intre in joc.
• numai intraoperator se poate stabili daca interventia a avut caracter de radicalitate sau
numai paliativ.
• in realitate si intinderea limfadenectomiei este destul de variabila sau relativa, in contextul
unei arii limfatice foarte largi, din care unele grupe ganglionare raman in afara planului
operator, dupa cum interventia poate interesa si alte organe invadate (rect, ureter, vezica).
• este o interventie cu caracter oncologic 🡪 trebuie cunoascută stadializarea oncologică:

Stadiul O (Tis) / carcinomul intraepitelial, preinvaziv sau „in situ", cu tumora neevidentiabila.

Stadiul I - limitat la col:

la (T1a, No, Mo) - carcinom microinvaziv, evidentiabil numai citologic,
lb (T1b, No, Mo) - carcinomul invaziv clinic.

Stadiul II - depaseste colul uterin:

IIa (T2b, No, Mo) - intereseaza jumatatea superioara a vaginului, nu și parametrele,
lIb (Tzb, No, Mo) - a infiltrat pararnetrul.

Stadiul III (T3a-3b, No-1, Mo) - invadeaza peretele pelvin.

Stadiul IV (T4, N1-4, Mo-i) - interesarea organelor vecine sau cu metastaze la distanta.

Indicațiile - au caracter oncologic și se refera la :

1. Cancerul de col uterin, stadiile incipiente, respectiv:
- Stadiul 0 (CIE, carcinom intraepitelial),
- Stadiile la (cancer microinvaziv) si Ib (carcinomul invaziv clinic),
- Stadiul II a, stadii curabile intr-un procent important;
2. Cancerul de col restant - dupa o histerectomie subtotala anterioara;

5
3. Cancerul de col stadiul III și IV poate beneficia de histerectomia total a largita dar
interventia - caracter net reductional, paliativ, eventual de necesitate (hemoragie / fistula);
4. Cancerul de corp uterin poate beneficia de histerectomia totala largita dar si de interventii
mai limitate.
Contraindicațiile
- cazurile incapabile sa faca fata unei interventii chirurgicale de amploare
- cazurile depasite, ce beneficiaza de interventii cu caracter restrans, cert paliative si de
tratamentul oncologic multimodal.
Pregătirea pre-operatorie
Pregatirea generala poate fi necesara, de cele mai multe ori avand de rezolvat bolnave cu
suferinte vechi, cu metroragii prelungite, pe terenul neoplazic, care aduc organismul intr-o
stare biologica precara ;
- se va face o pregatire biologica corespunzatoare, cât și una viscerala, dupa caz ;
- repausul la pat, tratamentul rezolutiv, vaccinarea nespecifica sau antibioterapia,
reechilibrarea volemica si metabolica etc.
Pregatirea locala - urmareste:
• aseptizarea vaginala cat mai corecta ;
- incepe cu cateva zile inainte de operatie și consta in badijonaje repetate cu solutii de
betadina, curatirea, cu valve, a colului de secretii, mesarea cu solutii antiseptice.
• Evacuarea tubului digestiv și sonda vezicala fac parte din pregatirea comuna.
Anestezia: AG cu IOT - singura care indeplinește conditiile ideale pentru o interventie de
amploare si deosebit de socanta.
Instrumentar:
Comun - trusă mare pentru interventii abdominale.
Special - pense de uter, departator autostatic cu valvă suprapubiană, valve adânci, aspirator.
Dispozitiv operator:
Bolnava - in decubit dorsal și Trendelemburg moderat.
Echipa operatorie:
1. Operatorul - de partea stângă a bolnavei.
2. Ajutoarele - in fata chirurgului operator.

TEHNICA:

Calea de abord
- celiotomia mediana ombilico-pubiana, prelungita 3 - 5 cm supra ombilical, dupa caz.
- izolarea campului operator trebuie sa aiba in vedere, in mod particular, excluderea spatiului
Retzius din campul operator, prin surura peritoneului prevezical la tegumentele din zona
pubisului.
Explorarea intraoperatorie va contura mai bine, indicatia operatorie si posibilitatile de
realizare a acesteia si are in vedere:
• extinderea procesului tumoral spre vezica, rect si tesutul celular pelvin;
• mobilitatea istmului uterin fata de vezica si rect;
• supletea parametrelor ; uneori este greu de apreciat invazia neoplazica fata de infiltratia
inflamatorie a parametrului, mai ales daca s-a efectuat o iradiere preoperatorie;
• controlul ganglionilor pelvini : retrocrurali, iliaci externi (mai ales grapul fosei obturatoare),
iliaci primitivi, promontorieni si preaortici;
• controlul ureterelor;
• explorarea ovariana (care poate arăta metastaze locale)
• metastazelor la distanță: peritoneu, marele epiploon, f icat, colon, vezica, rect etc.
Odata confirmata indicatia operatorie cu caracter radical, urmează:
Izolarea anselor intestinale intr-un camp moale si plasarea lor in spațiul abdominal
superior (masa se afla in TRENDELENBURG), optimizeaza campul operator.
Eliberarea corpului uterin și anexectomia bilaterală:
1. sectiunea lig. lombo-ovariene - intre pense, cat mai aproape de peretele pelvin, urmata de
ligatura cu fir sprijinit ;

6
- pentru evitarea prinderii ureterului in ligatura {mai ales de partea stângă) - se sectionează,
pe distanta limitata, foita peritoneala 🡪 permite evidentierea pediculului si separarea acestuia
de ureter;
2. sectiunea lig. rotunde - la numai cativa cm de uter, nu aproape de peretele pelvin;
3. sectiunea foitei anterioare a ligamentului larg, peritoneului vezico-uterin și decolarea
vezicii - se realizeaza pe toata inalțimea acestuia, de o parte si alta a marginilor uterine,
liniile de secțiune dreapta și stânga fuzionand la nivelul fundului de sac vezico-uterin;
• decolarea vezico-uterina - cu foarfecele bont sau cu tamponul montat, atat pe linie
mediana cat si lateral ; atenție deosebita intrucat pe linia mediana pericolul de sangerare
este minim, in timp ce lateral hemoragia este posibila și reclama aplicarea de ligaturi;
• anexectomia bilaterala largește campul operator;
4. decolarea foitelor ligamentelor largi - dupa secționarea ligamentelor lombo-ovariene, a lig.
largi si a anexectomiei, de o parte și alta, cu ajutorul foarfecelui bont sau digital,
- se pun in evidenta astfel, ureterul (lipit de foifa posterioara a lig. larg) si vasele iliace
externe ; in fundul spațiului decolat apare și a. hipogastrica.
Limfadenectomia (pentru Statiile I si II) implica:
• punerea in evidență a ureterului pelvin in portiunea sa superioara, pana la nivelul unde
acesta intra sub pediculul sub-ureteral, care ramane lipit de foita peritoneala care-l acopera;
• se incepe disectia țesutului limfo-ganglionar, la cca 2 cm in afara a. iliace externe, cu
foarfeca boantă / decolatorul,
- pe m. psoas, de la arcada crurala, urcand cu disecția pana deasupra bifurcarii a. iliace
primitive ; se ridica intregul tesut celular și limfoganglionar din lungul si de deasupra a. iliace
externe, spre vena;
- separarea lamei celulo-adipoase trebuie facuta cu atentie, pentru a evita ruptura unei
arteriole care iese din iliaca externa pentru grasimea si ganglionii din fosa obturatorie;
• limfadenectomia din jurul v. iliace externe se face cu mare atentie, ganglionii putand fi
foarte aderenti de peretele venos care este relativ subtire ;
- exista mai muite venule ale țs celulo-grasos care se varsa in v. iliaca extema, care trebuie
izolate și ligaturate;
• evidarea celulo-limfoganglionara din fosa obturatorie (considerate „axila" bazinului)
- incepe din partea ant. a fosei obturatoare, urmarind marg. inf. a v. iliace externe, pana la
confluenta cu v. hipogastrica, separand-o de peretele lateral al bazinului (format aici din osul
pubis si m. obturator intern), cu ajutorul decolatorului / indexului ;
- urmeaza separarea țs celular de arcada inguinala pana la inelul crural, cu atentie pentru
menajarea unei v. aferente iliacei externe care merge paralel cu arcada crurala spre vezica
urinara și apoi ascendent in peretele abdominal (unii o considera chiar v. epigastrica), a carei
leziune provoaca sangerari neplacute si greu de oprit;
- în aceasta atmosfera celulo-grasoasa se află ganglionul obturator, intre marg. inf. a v. iliace
externe, arcada crurala si n. obturator;
- când ganglionul este foarte aderent de vena, aceasta poate fi sacrificata, fara risc, intre
ligaturi sigure (extensia tumorala ganglionara la nivelul venei semneaza indepartarea de
caracterul de radicalitate al interventiei, recidivele aparand la acest nivel);
• extirparea ganglionilor retro-crurali, aflați pe marg. internă a v. iliace externe la locul unde
vena apare din inelul crural, continuând v. femurala,
- se face la vedere, cu ligatura tuturor venulelor subtiri care se afia in zona;
- evidarea fosei obturatorie si a zonei retro-crurale - cu deosebita atentie pentru evidentierea
si menajarea n. obturator, a pachetului vascular și a nn. vezicii urinare;
• limfadenectomia continua cu ganglionii de la nivelul bifurcatiei arterei iliace primitive, uneori
ascunsi sub aceasta si coboara in lungul a. hipogastrice, pana la emergenta a. uterine și
ombilico-vezicale;
• extirparea ganglionilor de pe fata externa a a. iliace comune (grup ganglionar foarte
important, aferent statiei a Il-a ganglionare), pana la bifurcatia aortei.
• după terminarea limfadenectomiei obturatoare si a regiunii perivasculare, în plagă apar:
- m. psoas, a. iliacă comună,
- a. și v. iliacă externă pe toata lungimea lor,

7
- a. si v. iliacă internă cu emergenta a. uterine si a vaselor ombilico-vezicale,
- n. obturator,
- ramura transversala a pubisului, m. obturator intern
- plexul venos profund al pelvisului.
Izolarea țesutului conjunctiv peri-uterin și peri-vaginal - implica:
5. sectionarea și ligatura a. uterine, cat mai aproape de emergenta ei din a. iliacă internă;
- a. poate naște separat din a. iliacă internă / printr-un trunchi comun cu a. ombilico-vezicala;
- a. uterina sectionata va fi deplasata spre uter =>
6. descrucisarea fata de ureter, ceea ce pune in evidenta pediculul supra-ureteral al
parametrului, care se va ridica odata cu ggl. Lucas-Chamfionierre (face parte din prima statie
ganglionara) și cu tesutul celulo-grasos.
- în acest moment, ureterul este perfect descoperit si eliberat, de la stramtoarea superioara a
bazinului pana aproape de patrunderea in vezica;
• apoi, prin disectie boanta si decolare, se separa vezica de colul uterin si se elibereaza
ureterul parametrial care se află intr-un adevarat „canal parametrial" ce trebuie menajat, prin
disectie interna fata de ureter, ceea ce pune in evidenta lig. utero-sacrate, parametrul si lig.
utero-vezico-pubian, care vor fi sectionate astfel:
7. se sectioneaza foita posterioara a lig. larg si a fundului de sac recto-uterin (Douglas)
- uterul tractionat ant. și spre partea opusa, pune in tensiune lig. utero-sacrate, ce devin
vizibile;
- se decoleaza rectul de uter si vagin, cu evidentierea lig. utero-sacrate și separarea lor de
fetele laterale ale rectului;
- lig. utero-sacrate sunt pensate (contin elemente vasculare) si sectionate, uterul capatand o
libertate mult marita, ceea ce va permite 🡺
8. ablatia pediculului sub-ureteral (este foarte vascularizat), dupa izolarea si indepartarea, in
afara a ureterului.
9. prepararea și secționarea vaginului.
- dupa decolarea anterioara de vezica și posterioara de rect, cu foarfeca boantă / tamponul
montat, decolarea laterala fiind deja realizata, se face sectiunea circumferentiala a peretelui
vaginal, la nivelul 1/3 superioare, respectiv al fundurilor de sac;
- în acest moment, piesa operatorie este ridicata; se trimite la anatomie-patologica;
- sectiunea vaginului poate fi urmata de o sangerare mai abundenta a marg. lat., din
paracolpos, ceea ce obliga la aplicarea unor fire hemostatice ;
- aseptizarea suplimentara a vaginului este urmata de sutura tranșei vaginale, cu fire
separate rezorbabile sau cu surjet continuu.
10. peritonizarea și drenajul micului bazin
• drenajul peritoneal - 2 tuburi plasate in ambele fose obturatorii si exteriorizate suprapubian ;
- marea majoritate a autorilor a renuntat la peritonizarea pelvisului, socotita ca inutila;
• refacerea peretelui abdominal - după obisnuintelor operatorului, în plan unic / strat cu strat.

COLPO-HISTERECTOMIA RADICALA PE CALE VAGINALA

- descrisa initial de Schauta

- initial indicata in stadiile I, II, mai rar III. Astazi indicatiile s-au restrans la stadiile IA si IB
ocult
- mai putin socanta, indicata la varstnice, afectiuni cardiovasculare, diabetice, obeze
- complicatii mai reduse decat calea abdominala
Hemipelvectomia anterioara - extirpare in bloc a uterului cu anexele, parametrele, ganglionii
pelvini, vezica, portiunea terminala a ureterelor si vaginul.
Hemipelvectomia posterioara - se extirpa vaginul, uterul si anexele, parametrele si
rectosigmoidul, cu colostomie.
Pelvectomia totala - vagin, planseu pelvin, uter cu anexe, vezica, rect, portiunea intra[elvina
a ureterelor.

8
Tehnica colpohisterectomiei lărgite pe cale vaginală
1. Incizie circulara a vaginului cu formarea unui manşon mucos . Se pun 4 pense Kocher la
orele 12, 3, 6, 9, se continua incizia incepand de la peretele anterior pana la nivelul zonei de
clivaj vezico-vaginale, completand incizia si la nivelul peretelui posterior. Mansonul vaginal
circular se inchide punand fire in locul penselor.
2. Incizia ajutatoare Suchardt - epiziotomie larga paravaginal la stanga, ajungand paraanal
stang fara a depasi posterior orificiul anal
3. Decolarea mediana a vezicii - timpul cel mai delicat. DEecolarea laterala a vezicii ridica
carja arterei uterine si ureterul. Se merge cu decolarea vezicii pana la plica peritoneala a
fundului de sac vezico-uterin, iar peretele vaginal posterior pana la fundul de sac Douglas.
4. Descoperirea si izolarea ureterului
5. Ligatura arterei uterine - dupa identificarea ureterului, se penseaza artera cat mai lateral si
se sectioneaza intre ligaturi.
6. Deschiderea fundului de sac peritoneal vezico-uterin
7. Deschiderea fundului de sac recto-uterin
8. Luxarea uterului in vagin
9. Pensarea, sectionarea si ligaturarea ligamentelor lombo-ovariene
10. Extirparea parametrelor
11. Inchiderea cavitatii peritoneale - una sau doua burse
12. Inchiderea vaginului cu fire separate - cu fire resorbabile, lasand in centru un spatui
pentru o mesa sau tub de dren.

Incidente și accidente intra-operatorii - pot tine de o cale de abord insuficienta, de

obezitatea bolnavei, de bazinul strâmt sau datorita unui uter voluminos, aderent de organele
vecine, cu remanierea importanta a anatomiei locale, ș.a.m.d.,
1. Complicații hemoragice poate imbraca mai multe aspecte:
• Hemoragia pediculara, datorata insuficientei ligaturilor sau deraparii lor;
- prevenirea acestor accidente prin individualizarea corecta a pediculilor, prin aplicarea unor
ligaturi sprijinite, relaxarea penselor in timpul strangerii firelor etc.
- in astfel de cazuri, hemostaza chirurgicala trebuie sa se refaca dupa toate regulile
cunoscute : uscarea campului operator, pensarea pediculilor, aplicarea țintita, la vedere și nu
intamplatoare, a penselor, ligaturi corecte, etc.
- acest tip de hemoragie apartine mai ales cazurilor de sangerare din bontul a. uterine ; cand
acesta poate fi identificat, repensarea lui si ligatura rezolva incidentul;
- sunt situații in care bontul nu poate fi identificat; in asemenea situatii este mai bine sa
realizam o compresiune asupra a. hipogastrice sau chiar sa o ligaturam, ceea ce va duce la
reducerea debitului hemoragiei, situatie in care bontul arterial poate fi evidențiat, pensat si
ligaturat.
• Hemoragia venoasa, mai ales la nivelul fosei obturatorii, este mai dificil de stapanit, cere
mult calm si poate impune fie ligatura ramurilor venoase sau chiar tamponamentul
compresiv.
• Hemoragia difuza, in suprafata, a spatiilor decolate, este mai delicata, mai greu de oprit,
anunță o fibrinoliza posibila ; serul fierbinte, aplicarea unor pelicule hemostatice, meșajul,
alaturi de tratatamentul general, pot rezolva accidentul.
2. Leziunile organelor vecine poate surveni, mai ales in cazul histerectomiilor dificile:
obezitate, pelvis adanc, stramt, tumori voluminoase, inflamatii vechi etc.
- sectiunea accidentala a intestinului, sigmoidului sau a rectului poate surveni in cazurile cu
aderente multiple, vechi, cu penetratii etc., si reclama aceeasi grija particulară pentru solutii
corespunzatoare.
3. Accidente și complicații ale aparatului urinar
- incidența - < 1% ki ligatură și devitalizare prin telefonizare largă endo-pelvină, urmată de
necroză și fistule ischemice sau stenoze tardive
- infecția spațiului larg pelvi-subperitoneal, cu limfo- și hemo-ragie, în care ureterele plutesc
devitalizate – cauză de stenoze postoperatorii și fistule prin necroză

9
- devitalizarea prin iradiere preoperatorie, tulburările de irigație post-operatorie și inflamația –
fac dificile tentativele de cură chirurgicală a acestor leziuni și predispun la recidive;
- disfuncția vezicală – consecința denervării parțiale / totale a vezicii prin extirparea largă a
pediculilor utero-sacrați și a ligamentelor cardinale;
- dacă operația a fost efectuată după iradiere – se adaugă și tulburările produse de leziunile
mucoasei vezicale și detrusorului prin radiație.
- tulburările funcționale cedează obișnuit după 2-3 săptămâni;
- uneori, scleroza post-iradiere asociată celulitei pelvine și parezei prin denervare produc
modificări funcționale vezicale permanente prin leziune anatomică severă de vezică mică,
scleroasă, retractată, paretică și inextensibilă; secundfar se produce dilatația retrogradă
uretero-pielică urmată de infecție și compromiterea funcțională a rinichiului.
- infecția urinară – prin stază, sondaje repetate, drenaj prelungit;
4. Complicații septice
- cea mai de temut – celulita pelvină difuză:
- favorizată de devitalizarea prin pre-iradiere, decolări largilimforagie și hemoragie difuză și
lipsa unui drenaj corect cu aspirație.
- manifestări: febră, stare septică, dezunirea bontului vaginal cu scurgeri sanguinolent-
purulente, necroză septică, peribont și tulburări ale organelor de vecinătate
- incidența – a scăzut mult în era antibioticelor;
- tratament: pregătirea minuțioasă preoperatorie, antibioticoterapie profilaxică, terapia
intensivă a complicațiilor cu antibiotice, AINS, cortico-steroizi.
- vindecarea se poate produce cu prețul unei scleroze pelvine extinse, realizând un blindaj al
micului bazin, greu de diferențiat de o recidivă neoplazică => tulburări urinare și rectale
severe și permanente.
- alte complicații septice: peritonita post-operatorie; abcesele pelvine și parietale.
5. Tromboflebitele pelvine – 2–5 % din cazuri
- deseori sunt oculte, o embolie (deseori fatală) poate fi edificatoare;
- profilaxie: heparine cu greutate moleculară mică, moderate / mare, deoarece țs canceros
produce substanțe care neutralizează heparina;
- tratamentul tromboflebitei constituite – heparinoterapie și trombostop – sub controlul
indicilor de coagulare.
6. Limfocelul pelvian – nai frecvent după limfadenectomiile extra-peritoneale
- constă în formarea unui chist cu conținut limfatic, cel mai adesea într-o fosă obturatorie;
- tratamentul preventiv – ligatura căilor limfatice (mai ales cea post-int v. iliace) și drenaj
aspirativ corect post-operator;
- limfocelul constituit – rezistent la tratament; uneori dispare spontan după intervale mai mari.
7. Ocluziile intestinale – mai frecvente după laparotomii repetate, infecție pelvină, drenaj
incorect; apare mai frecvent când se face peritonizarea.
Complicatiile tardive nu sunt rare, si tin atat de tehnica chirurgicala cat mai ales, de terenul
pe care interventia a evoluat:
- fistulele vezico-vaginale și uretero-vaginale - relativ frecvente și reclama, de cele mai multe
ori, interventii reparatorii, destul de dificile ca realizare și cu rezultate inconstante.
Sechele post-operatorii
Cand indicatia chirurgicala a fost corecta iar interventia a decurs, ca tehnică, corespunzator,
sechelele propriu-zise sunt legate de varsta bolnavei si de stadiul in care s-a intervenit:
- tulburarile neuro-vegetative tin de statusul postoperator și de instalarea unei menopauze
brutale, mai ales la femeile tinere, in plina perioada genitorie.
- durerile pelvine persistente,
- eventratia,
- granulomul de fir,
- scurgerile vaginale, leucoreile persistente etc. - tulburari care continua o suferinta
anterioara sau apar in perioada postoperatorie;
- tulburarile vezicale (prin extirparea plexului nervos hipogastric inferior si a nervilor vezicii),
- fistulele sau stenozele ureterale,
- fistulele vezico-vaginale sau recto-vaginale tardive etc.

10
Îngrijirile post-operatorii au o importanta deosebita pentru asigurarea unei evolutii simple
- tratamentul de reechilibrare si sustinere viscerala,
- mobilizarea precoce și reluarea unei alimentatii naturale, cat mai curand posibil.
- prevenirea trornboflebitei postoperatorii sau surprinderii, din timp, a manifestarilor de boala
trombo-embolica, frecvente dupa interventiile in sfera genitala.

Rezultate. Prognostic
- mortalitatea operatorie - în general redusa (0,5 - 0,8%).
- rezultatele la distanta si supravietuirea la 5 și la 10 ani
- depind foarte mult de varsta bolnavei si, mai ales, de stadiul in care s-a intervenit.
- tratamentul chirurgical reprezinta numai o secventa a unui tratament oncologic complex.
În general, rezultatele acestui tratament complex:
- supravietuirile la 5 ani: ~ 90% pentru stadiul I clinic
~ 75% pentru stadiul II clinic
- supravietuirile la 10 ani - cu mult mai modeste.

11