Histerectomia abdominala

Indicatii: afectiuni benigne: fibrom uterin simptomatic, prolaps genital, menometroragia, endometrioza,
pelvialgii cronice, leziuni precanceroase

Preoperator:

1) Evaluarea pacientei

- stabilirea dg preperator (investigatii in fct de ex clinic si etiologia afectiunii)

- inaintea interventiei tb recoltat ex pap -> rezultat anormal-> investigatii pt excluderea cancerului de col

- paciente cu sangerare ut anormala si risc crescut pe neo endometrial -> excluderea neo endometrial

2) Abordul in histerectomie

- alegerea caii influientata de : particularitatile micului bazin si ale uterului, indicatiile chirurgicale,
asocierea unei patologii ovariene, riscurile chirurgicale, costul si durata spitalizarii, convalescenta,
abilitatile chirurgului, afectarea calitatii vietii postoperator

3) Histerectomia abdominala:

- uter voluminos -> incizie mediana

- ofera o expunere excelenta a structurilor pelvine

- preferata cand se suspecteaza aderente extinse sau organe interne voluminoase

- calea abdominala ofera acces la ovare si trompe in cazul in care anexectomia e necesara

- asigura acces in etajul abd superior pt stadializarea afectiunilor canceroase

- acces la sp presacral si sp Retzius-> daca st planificate interventii uroginecologice

- necesita mai putin timp

- durere postoperatorie mai mare

- risc mai mare de complicatii postoperatorii ( febra, infectii)

- convalescenta mai lunga

- durata prelungita de spitalizare

- risc mai mare de leziuni ureterale

- mai frecventa transfuzia de sange

- hemoragiile postoperatorii mai rar intalnite

4) Histerectomia totala vs supracervicala

HT= indepartarea corpului si colului uterin

H. Supracervicala= indepartare doar a corpului uterin

- amelioreaza acuzele urinare, prezerva functia sexuala

- hemoragiile postoperatorii st mai frecvente

- persista riscul de cancer de col

* HT -> distrugerea plexului Frankenhauser duce la disfunctie urinara, intestinala si sexuala

5) Consimtamantul

- histerectomia-> tratament sigur si eficient ce duce la imbunatatirea calitatii vietii

- informare cu privire la riscuri si complicatii: leziuni ureterale, intestinale, vezicale, vasculare,

necesitatea transfuziei de sange

6) Ovariectomia/ Anexectomia bilaterala concomitenta

- la femeile tinere < 40 ani-> ovarele tb conservate pt asigurarea productiei hormonale

- la pacientele >50 ani-> anexectomia se practica uzual

- 40- 50 ani -> ovariectomia profilactica- controversata

- adeptii ovariectomiei: scaderea prevalentei cancerului ovarian, riscul reinterventiei este crescut la
pacientele cu endometrioza, BIP, durere pelvina cronica

- durata productiei estrogenice scade dupa histerectomie indiferent daca s-a practicat anexectomia

- histerectomia scade riscul cancerului ovarian

- luate in considerare efectele pe termen lung ale hipoestrogenismului la pacientele anexectomizate:

osteoporoza, boli coronariene

7) Pregatirea pacientei

- antibioterapie profilactica: Cefaloporine de gen I/ II

- risc crescut de celulita a bontului vaginal si infectie de tr. urinar

- clisma preoperator

- profilaxia tromembolismului
Intraoperator:

Timpul 1: Anestezia si pozitionarea pacientei

- anestezie generala/ regionala

- decubit dorsal

-sonda uretrovezicala

- pregatirea campului operator

T2: Abordul abdominal

- incizie transversala sau mediana

T3: Inspectia cavitatii abdominale

- dupa deschiderea cavitatii peritoneale se monteaza un departator autostatic

- se inspecteaza si se palpeaza cavitatea abdominala

- izolarea anselor intestinale

- uterul este mobilizat din micul bazin

- daca exista aderente se practica adezioliza pt restabilirea relatiilor anatomice si pt confortul operator

T4: Sectionarea lig rotund

- se penseaza cu pense Kelly curbe trompele ut si lig uteroovariene bilateral, razant pe uter

- histerectomia incepe cu ligaturarea si sectionarea in mijloc a unuia dintre lig rotunde ce permite
intrarea in retroperitoneu putand identifica ureterul, a. uterina si lig cardinal

- ligatura cu fir 0 lent resorbabil, la 1 cm proximal si 1 cm distal fata de zona de sectionare

- bonturile se sustin cu pense hemostatice in tensiune

- sectiunea se prelungeste aprox. 1- 2 cm in ligam larg

T5: Deschiderea lig larg

- dupa sect lig larg se separa foita anterioara de post a acestuia

- marginile foitei ant sunt tinute in tensiune cu o pensa atrumatica si se incizeaza foita ant, indreptandu-
se spre plica vezico- uterina

- ligatura si sectinarea lig rotund si deschiderea lig larg se practica si pe partea controlaterala

- dupa deschiderea lig larg se identifica ureterele inaintea plasarii oricarei pnse

- apoi se deschide foita posterioara a lig larg pe fiecare parte

- se poate prelungi incizia fetei posterioare pana la nivelul lig utero- sacrate

T6: a) Pastrarea anexelor

- se patrunde cu un deget sub trompa uterina si lig uteroovarian odata ce foitele lig larg st deschise

- se plaseaza o pensa Kelly medial de degetul operatorului si 2 pense Heaney lateral de deget cu varfurile
spre uter

- se retrage degetul, se sectioneaza tr. ut si lig uteroovarian intre pensa Kelly si pensa Heaney plasata
medial

- cu fir 0 se ligatureaza pediculul sectionat lateral de pensele Heaney apoi se indeparteaza pensa Heaney
laterala, apoi se trece o ligatura transfixianta distal de cea anterioara dupa care se indeparteaza pensa
Heaney ramasa

- pensa Kelly ramane pe loc

b) Anexectomie

- se prind trompele si ovarele cu o pensa Babcock si se ridica lig lomboovarian

- lateral de ligament se incizeaza peritoneul si se prelungeste incizia cranial si lateral

- partea mediala de peritoneu a ligamentului lomboovarian se incizeaza anterior

- se vizualizeza ureterul si lig lomboovarian separat

- se penseaza lig cu o pensa Heaney

- 2 pense sunt plasate la nivelul inciziei ( una lateral, una medial)

- se sectioneaza lig si se ligatureaza cu fir 0

- anexa se elibereaza de peretele pelvin

T7: Decolarea vezicii urinare

- peritoneul vezico- uterin este deja incizat de la deschiderea foitei anterioare a lig larg
- tehnica pt decolare: disectie cu foarfece fin

- plica vezico- uterina este ridicata in sus si tinuta in tensiune

- se tractioneaza concomitent uterul prin ridicarea si tractionarea penselor kelly plasate la fundul
uterului

- fibrele tes conjunctiv lax st disecate cu un foarfece fin Metzenbaum cat mai aproape de colul uterin pt
a evita cistotomia

* alternativa pt decolarea vezicii: prinderea uterului cu o mana si exrcitarea unei pres fine in jos cu
degetul mare intre vezica si uter

* pt realizarea pres se poate folosi si un tampon montat

T8: Ligatura arterei uterine

- identificarea arterelor uterine pe bordul lateral uterin, la nivel istmic

- arterele st inconjurate de tes conjunctiv lax si de foita post a lig larg -> indepartarea acestor tesuturi
este def ca " scheletizare" ( asigura un volum mai mic a pediculului vascular care urmeza sa fie pensat)

* pediculul gros se ligatureaza cu dificultate si creste sansa deraparii ligaturii cu retractia arterei
uterine

- la scheletizarea uterului operatorul indeparteaza excesul de tesut: cu un foarfece curb Metzenbaum se

incizeaza surplusul de tesut, aproape de uter, de sus in jos se indeparteaza fibrele conjunctive pana la
identificarea vaselor

- dupa scheletizare se plaseaza 2 pensa Heaney pe arterele uterine, inferior de locul de sectionare a
vaselor

* pensele se plaseaza orizontal pe axul vertical al vaselor

- a 3 a pensa curba se plaseaza deasupra sectiunii planuite cu vf la un unghi de 45 gr cu axul vaselor

- se sectioneaza arterele uterine si se ligatureaza cu fir liber 0 la vf ultimei pense; firul se repereaza

* dupa asigurarea sigurantei ligaturii se deschide usor pensa mijlocie apoi se inchide

* pensa laterala se indeparteaza

- se plaseaza o noua ligatura deasupra primei si dedesubtul pensei mijlocii, apoi se indeparteaza pensa

- pensa mediala de incizie se lasa pe loc pt a preveni o hemoragie din arterele uterine colaterale

T9: Amputatia colului

- dupa ligatura bilaterala a arterelor uterine, cand uterul e voluminos, se poate amputa corpul uterin de
istmul si colul uterin

- apoi se pot plasa 2 pense Kocher pe peretii istumului asigurand ridicarea acestuia

T10: Sectionarea ligamentelor cardinale

- ligamentele cardinale st situate lateral de uter si inferior de vasele uterine

- se plaseaza o pensa Heaney drept, paralel cu partea laterala a uterului, usor angulat fata de axul
vertical al uterului

- cu un bisturiu se sectioneaza ligam cardinal

- se ligatureaza transfixiant sub pensa cu fir 0

- dupa securizarea ligaturii, pensa se indeparteaza

- se procedeaza la fel pe partea opusa

- datorita lungimii si vascularizatiei lig cardinale pot fi necesare mai multe sectiuni

- se practica ligaturarea dinspre partea superioara spre partea inferioara pana la portiunea laterala a
colului

T11: Sectionarea lig uterosacrate

- la acest moment numai lig uterosacrate mai sustin uterul

- se palpeaza si se vizualizeaza mai bine daca uterul este tractionat in sus

- fiecare ligam se penseaza cu o pensa Heaney cat mai razant pe uter pt a evita lezarea portiunii
proximale a ureterelor

- se ligatureaza cu o ligatura transfixianta apoi se indeparteaza pensa

T12: Deschiderea vaginului

- operatorul palpeaza peretii vaginali, identificand partea cea mai inf a colului

- se plaseaza 2 pense Heaney curbe la ac nivel, sub cervix, cuprinzand peretele vaginal ant si post

T13: Idepartarea uterului

- se incizeaza vaginul deasupra penselor folosind foarfece sau bisturiu

- uterul se elibereaza si se indeparteaza

- se plaseaza 2 fire transfixiante si se ligatureaza si se indeparteaza pensele

T14: Inchiderea vaginului

- colturile vaginului se sutureaza la bonturile ligam uterosacrate cu fir 0 astfel incat sa cuprinda: per
vaginal ant, post si portiunea distala a lig uterosacrat=> se poate preveni prolapsul bontului vaginal

- firele se lasa lungi si se repereaza

- tractinand de ele in sus si lateral se ridica bontul vaginal si se sutureaza peretii vaginului cu surjet sau
cateva fire in 8 folosind fir 0

- peritoneul peretelui posterior se include in sutura pt a scadea riscul hemoragic de la nivelul bontului
vaginal

- se controleaza hemostaza, apoi se taie firele reperate de pe colturile transei vaginale

T15: Laparorafia

- inchiderea peretelui abdominal in planuri anatomice

Postoperator

- durata spitalizarii: 1-4 zile in fct de reluarea tranzitului intestinal sau aparitia unei stari febrile

- restrictia activitatii tb individualizata

- contactul sexual suspendat 4- 6 saptamani

- starea febrila este frecvent intalnita comparativ cu histerectomia vaginala sau laparoscopica

* frecvent inexplicabila

* infectiile pelvine sunt des intalnite

* infectiile plagii, urinare, pneumoniile => trebuie luate in considerare

- febra inexplicabila de obicei se rezolva spontan

* o stare de subfebrilitate poate fi tinuta sub observatie 24- 48 ore sau se poate initia terapia
antibiotica: Cefalosporine gen II

- in suspiciunea de abces sau hematom se recomanda ecografia TV sau CT