DUODENUL

DUODENUL este porţiunea iniţială, retroperitoneală, fixă a intestinului subţire

Are forma de U, cu lungimea de 24 - 28 cm si diametrul de 3 – 3,5 cm

Este delimitat
•proximal de către orificiul pilor, artera gastroduodenala
•distal de către flexura duodenojejunală
1. Porţiunea superioară
Impartita de a. gastroduodenala: DUODENULUI i se descriu 4 porţiuni și 3 flexuri
•Stânga: mobilă, intreperitoneală =
bulb duodenal
•Dreapta: extraperitoneala

2. Flexura duodenala superioara

3. Portiunea descendenta
Impartita de radacina mezocolonului
transvers
•Superioara: supramezocolica
•Inferioara: submezocolica

4. Flexura duodenala inferioara

5. Portiunea orizontala
Impartita de radacina mezenterului
•Dreapta
•Stanga

6. Portiunea ascendenta
Submezocolica, in spatiul
submezentericocolic stang

7. Flexura duodenojejunala
DUODENUL este situat in loja duodenala
delimitata astfel:  superior – plan orizontal prin cartilajul C8
 inferior – plan orizontal prin ombilic
 lateral – linii verticale paramediane – in dreapta la 7 cm
– in stanga la 5 cm
Este pozitionat anterior de coloana vertebrala lombara L1 – L4
• p superioara (5cm) – L1
• p descendenta (9cm) – L2 – L4
• p orizontala (8cm) – L4
• p ascendenta (6cm) – L4 – L2
DUODENUL este fixat in pozitia sa prin

• continuitatea cu stomacul
• ductul coledoc si ductele pancreatice
• vase si nervi
• muschilul suspensor al duodenului (Treitz)
• fascii de acolare – retroduodenopancreatice dreapta
stanga
preduodenopancreatice supramezocolice
submezocolice
• peritoneul parietal posterior
La nivelul DUODENULUI peritoneul se comporta diferit:
•Portiunea initiala, supramezocolica a duodenului e acoperita anterior de peritoneu
care se continua
- superior si lateral – peritoneu parietal posterior – pe rinichiul drept
- medial - fasc. preduodenopancreatica supramezocolica - pe capul pancreasului
- inferior - foita superioara a mezocolonului transvers
• In spatiul mezentericocolic drept duodenul e acoperit de peritoneul parietal posterior
care se continua
- superior – foita inferioara a mezocolonului transvers
- stanga – foita dreapta a mezenterului
• In spatiul mezentericocolic stang duodenul e acoperit de peritoneu care se continua
- dreapta – foita stanga a mezenteronului
- stanga – peritoneu parietal posterior
Recesuri doudenale
•Recesul doudenal superior – intre doudenul ascendent si
– vena mezenterica inferioara
•Recesul duodenal inferior – intre duodenul ascendent
– vena mezenterica superioara
– artera colica superioara stanga
•Recesul paraduodenal
•Recesul retroduodenal
RAPORTURI

1. Superior merge oblic superior, posterior, la dreapta de L1

• anterior – lob patrat al ficatului, colul vezicii biliare
• posterior – artera gastroduodenala, vena porta, ductul
coledoc
• superior – omentul mic
• inferior – omentul mare, pancreas
2. Descendent merge vertical, la dreapta de L2 – L4
• anterior – supramezocolic – ficat
– submezocolic – anse intestinale
• posterior – fascia retroduodenala a lu Treitz
– VCI, rinichi, pelvis renal
• dreapta – superior – ficat
– inferior – colon ascendent
• stanga – capul pancreasului – se deschid:
 canalul coledoc + duct pancreatic - papila mare
 canal pancreatic accesoriu – papila mica
3. Orizontal merge anterior de L1
• anterior – radacina mezenterului , ansele intestinale, artera si vena mezenterica superioara
• posterior – fasciculul retroduodenal Treitz – m. psoas drept, VCI, Aorta, vase genitale drepte
Formeaza pensa arteriala aorticomezenterica
• superior –pancreas
4. Ascendent merge oblic, la stanga de L4 – L4
• anterior – mezocolon transvers – fata posterioara a stomacului
– colon transvers, anse intestinale
• posterior – fascia retroduodenala a lu Treitz – m.psoas stang, vase genitale si renale stangi
• dreapta – radacina mezenterului, aorta
• stanga – arcul vascular a lui Treitz  vena mezenterica inferioara + artera colica superioara stanga
– pelvis renal
Flexura duodenojejunala
• superior – mezocolon transvers,
– v . mezenterica inferioara
• dreapta – pilier diafragmatic stang
• stanga – muschiul suspensor a lui Treitz
 Anatomie morfofunctionala
Rol - de rezervor temporar
- neutralizarea aciditatii chimului gastric
- continuarea digestiei prin amestecarea cu bila si suc pancreatic
Tunici – mucoasa – submucoasa – musculara - seroasa

Tunica mucoasa
- valvule conivente in partea orizontala si ascendenta
- vilozitati intestinale putin abundente
- glande intestinale – Lieberkuhn- tubulare
– Brunner – in partea superioara

Pe marginea stanga avem

Papila mare
– orificiul hepatopancreatic a lui Valter
- 7 mm in diametru, la 8, 12 cm de pilor
- acoperita superior de o valvula coniventa de la
care porneste inferior un pliu vertical- frau

Papila mica – superior de papila mare

- orificiu pentru ductul pancreatic accesor
Santorini
Tunica submucoasa – tesut conjunctiv lax, contine limfatice, elemente nervoase
Tunica musculara – fibre longitudinale la exterior
- fibre circulare la interior => sfinctere – bulboduodenal
- medioduodenal supravaterian
- medioduodenal subvaterian
- tertioduodenal Albot
Tunica seroasa – completa pentru bulbul duodenal
- in rest acoperita de peritoneu pe fata anterioara
Vascularizatie si inervatie

Artere
– din gastroduodenala + mezenterica superioara  arcade duodenopancreatice
Venele
– satelite arterelor  arcade duodenopancreatice dreneaza in vena porta
Limfaticele
– pornesc din submucoasa si musculara
– merg pe marginea concava a duodenului noduli duodenopancreatici anteriori si posteriori
Nervii
– din ggl. Semilunari si mezenterici superiori ai plexului celiac
 Complexul duodenopancreatic
 Duodenul si pancreasul o entitate:-embriologic
-fiziologic
-patologic
-chirurgical

Se disting 2 segmente:
A.Segmentul duodenocefalic

1.embriologic ->din ansa duodenala si din mugurii pancreatici dorsali si ventrali

2.anatomic-formatiune profunda,parietalizata,retroperitoneala; impartita de mezocolonul

transvers in 2 portiuni supra/submezocolica, ultima portiune la
randul ei incrucisata de radacina mezentereului ai apartine spatiului mezentericocolic drept
si stang

3.fiziologic -> marea raspantie digestive->se intalneste chimul gastric cu bila, sucul
intestinal si sucul pancreatic

4.patologic ->poate prezenta procese inflamatorii acute si cronice, sau poate sa fie locul
complicatiilor maladiei litogene biliare sau pancreatice

5.chirurgical->segm duodenocefalic se extirpa in bloc in caz de tumori -

duodenopancreatectomie cefalica
B. Segmentul corporeocaudal => partea stanga a complexului

1.embriologic-se dezvolta din grosimea mezogastrului dorsal, evoluand

spre stanga si posterior

2.anatomic-situat la nivelul peretelui posterior al bursei omentale,

etajul supramezocolic
Vascularizatia-splenomezenterica superioara (arterele pancreatice sup,
post, inf)

3.fiziologie-secretia sucului pancreatic si a celor 2 hormoni insulina si

glucagon

4.patologic-pot apare procese inflamatorii acute si cronice, cat si

procese tumorale

5.chirurgical-usor accesibil explorari si interventiilor

chirurgicale(pancreatectomii corporeocaudale) ->decolare
coloepiploica si patrunderea in bursa omentala unde se afla
segmentul
 Patologie – Duoden
De obicei prima portiune a duodenului intereseaza procesele
patologice:

A. Ulcer duodenal = pierdere de subtsanta localizata la nivelul peretelui

gastric sau duodenal, care intereseaza mucoasa, depasind
musculatura mucoasei
 frecvent dupa varsta de 50 de ani
 dezechilibru intre factorii de agresiune si cei de aparare
a mucoasei(factori de agresiune-HCL,pepsina)
 infectia cu helycobacter pyloric
 tablou clinic: dureri epigastrice prococe dupa masa si
caracter sezonier, cu iradiere in spate
 varsaturi postprandial,abundente cu alimente
semidigerate, greturi, constipatie
 la palpare in epigastru se simt miscari peristaltice de la
stanga la dreapta
B. Peritoneul care acopera portiunea ascendenta a
duodenului cat si flexura deduojejunala creeaza pliuri
peritoneale care delimiteaza recesuri ce pot fi sediul
C. Stenoze duodeno – pilorice => datorate unor compresiuni extrinseci,sau a
unor obstacole intrinseci
D. Duodenite- afectiuni inflamatoare acute sau cronice ale mucoasei duodenale,
sunt asociate cu o gastrita
INTESTINUL GROS
 Intestinul gros este ultima portiune a tubului digestiv, care incepe la
orificiul ileocecal si se termina la orificiul anal.

 Intestinul gros se caracterizeaza prin calibrul sau mare, traiectul lui

ca un cadru in jurul viscerelor etajului submezocolic si prez 3
portiuni pricipale: cecul sau apendicele vermiform, colonul si rectul.
1) Cecul: este portiunea incipienta. Situat inferior planului care trece
prin valvula ileocecala.
2) Colonul: este segmentul cel mai intins al intestinului gros, cuprins
intre cec si rect.
3) Rectul: este ultimul segment al intestinului gros, cuprins intre
vertebra S3 si orificiul anal.

 Intestinul gros se deosebeste de cel subtire prin 4 caracteristici

principale:
1) este mai voluminos decat intestinul subtire, de unde rezulta si
numele sau
2) prezinta in toata lungimea sa benzi musculare, longitudinale, numite
teniile colonului, netede, albicioase, ele iau nastere la nivelul
insertiei apendicelui vermiform dupa care diverg la nivelul cecului si
3) in intervalul dintre tenii, intestinul gros prezinta dilatatii, numite
haustrele colonului (haustar coli) separate intre ele prin santuri
transversale.
4) de-a lungul teniilor colonului se gasesc implantate apendicele
epiploice care sunt prelungiri grasoase in continuarea grasimii
mezourilor.

Situatie:
 Intestinul gros se gaseste situat in cavitatea abdominala in etajul
submezocolic.
Forma:
 Este de cadru sau de litera ,,U,, rasturnat cu concavitatea inferioara.
Dimensiuni:
 Cat lungimea corpului, aprox.1,40 pana la 1,80.
Scheletotopic:
 Intestinul gros corespunde uramtoarelor repere: cecul si colonul
ascendent corespund portiunii iliace a coxalului drept si coastei a X
a drepata; colonul transvers trece peste a doua vertebra lombara,
iar unghiul colic stang corespunde coastei a 8-a stangi; colonul
descendent coboara lateral de procesele costiforme lombare stangi;
colonul ileopelvin corespunde portiunii iliace a coxalului stang,
RAPORTURI;
A) CECUL:
Este considerat ca un diverticul al colonului ascendent, reprezinta
partea din intestinul gros, situat inferior planului care trece prin
locul de varsare al ileocecului in intestinul gros.
Aspectul exterior al cecului se aseamana cu un fund de sac sau cu o
ampula continuat superior de colonul ascendent spre stanga cu
ileonul iar inferior de apendicele vermiform
In majoritatea cazurilor cecul se gaseste plasat in fosa iliaca interioara
dreapta, extremitatea sa inferioara ocupa unghiul diedru delimitat
de fosa iliaca dreapta si peretele abdominal anterior, situatie in care
are o orientare inferioara, mediala si anterioara.
Cecul este fixat in fosa iliaca interioara dreapta prin ligamentul supero-
lateral, dependent de mezocolon, cat si de ligamentul medial
dependent de mezenter. Uneori peritoneul fixeaza cecul in
intregime la nivelul fosei iliace interioare drepte ca un organ
retroperitoneal, insa cel mai frecvent peritoneul inconjoara cecul pe
toate partile ca un organ intraperitoneal.
Raporturile cecului:
 Anterior: are raport direct cu peretele abdominal antero-lateral.
 Posterior: vine in raport cu elementele situat in fosa iliaca interioara
dreapta, peritoneul parietal, tesutul celulograsos
interparietovisceral.
 Lateral: cecul are raport cu peretele abdominal antero-lateral si cu
fosa iliaca interioara dreapta prin intermediul santului paracolic
drept
 Inferior: cecul vine in raport cu unghiul diedru dintre fosa iliaca
interioara dreapta si peretele abdominal anterior
 Medial: cecul are raport cu ultimele anse ileale si cu apendicele
vermiform.
B) APENDICELE VERMIFORM:
Este o prelungire a cecului situat la nivelul peretelui sau medial, la 2-3 cm sub
orificiul ileocecal.
Din punct de vedere embriologic acesta trebuie socotit ca o portiune nedezvoltata a
cecului.
In mod normal apendicele se afla situat in spatiul mezentericocolic stang in pozitie
laterocecala, mediala si descendenta.
Aspectul sau este cilindroid, prezinta o portiune scurta radiculara sau baza
apendicelui, fixata la nivelul cecului si o portiune lunga, flotanta, mobila,
terminata cu un varf rotunjit. De pe partea sa mediala porneste un repliu seros,
RAPORTURI:

 In pozitie normala acesta are raporturi identice cu cecul iar in

pozitie ectopica raporturile sunt modificate.
 In pozitie descendenta iliaca, apendicele vermiform are raport cu:
peretele abdominal, posterior cu muschiul iliac, lateral cu cecul si
medial cu ansele ileale situate cand se gaseste peste vasele iliace.
 In pozitie descendenta pelvina, arp sunt cu artera si obturator
(lateral), cu ligamentul larg si cu ovarul drept (inferior) la sex
feminin si cu promontoriul (medial).
 In pozitie mediala ascendenta raporturile se stabilesc cu colonul
ascendent, cu ansele iliace fata de care se plaseaza anterior, uneori
insa apendicele se insinueaza psoas de ultima ansa ileala si se
indreapta oblic ascendent in radacina mezenterului pana la unghiul
duodenojejunal.
 In pozitie laterala, apendincele vermifor se plaseaza lateral fata de
cec si colonul ascendent in santul paracolic drept.
 In pozitie retrocecala apendicele vermiform stabileste raporturi cu
peretele posterior al cecului si al colonului ascendent, cu fata
anterioara a m.psoas iliac, cu ureterul, cu ramurile plexului lombar
si rinichiul drept.
EVALUARE - DIAGNOSTIC
RECTUL
 Este segmentul terminal al tubului digestiv și este situat în pelvisul osos.
Continuă colonul sigmoidian dila nivelul lui S3 până la orificiul anal.

 Direcţie: coboară anterior de concavitatea sacro-coccigiană, descrie o

curbă cu concavitatea anterioară până la vârful coccisului după care se
recurbează și merge oblic inferior și posterior. Aceste curburi sunt
dispise în plan sagital. Prezintă și inflexiuni în plan frontal.

 Împărţire: prezintă două segmente: rectul pelvin și rectul perineal.

 Rectul pelvin (ampula rectală): originea acestui segment este la nivelul

la care colonul devine fix, iar peritoneul nu mai formează mezou.
 Rectul perineal: este oblic de sus în jos și din anterior spre posterior; are
formă de cilindru turtit; prezintă două orificii: unul superior (locul de
întrepătrundere a fibrelor rectale cu fibrele mușchiului levator anal) și
unul inferior (corespunde orificiului anal); lumenul este virtual, devenind
real în timpul defecaţiei, explorărilor, în timpul intervenţiilor chirurgicale
sau în paralizia sfincterului striat.
 Conformaţie externă
Rectul pelvin: prezintă două segmente: rectul pelvin peritoneal și rectul pelvin subperitoneal.
 Rectul pelvin peritoneal: este acoperit de foiţa seroasă peritoneală pelvină anterior și pe părţile
laterale.
Raporturi:
 Anterior: fundul de sac peritoneal recto-uterin la femeie și recto-genito-vezical la bărbat.
 Lateral: ulucele peritoneale latero-rectale a lui Waldeyer.
 Posterior: spaţiul retrorectal, iar în partea superioară a acestuia se găsește mezorectul.

Rectul pelvin subperitoneal: se află în spaţiul pelvi-subperitoneal și este lipsit de peritoneu.

  
Raporturi:
 Anterior: la femeie cu peretele posterior al vaginului, între acesta și rectul pelvin subperitoneal
formându-se retrovaginal ocupat de septul rectovaginal; la bărbat are raport cu prostata,
veziculele seminale, porţiunile terminale ale ductelor deferente, cu segmentul retrotrigonal al
bazei vezicii urinare, toate aceste elemente fiind separate de rectul pelvin subperitoneal prin
fascia prostato-peritoneală a lui Denonvilliers.
 Posterior: spaţiul retrorectal în care se află ţesut conjunctiv lax;
 Lateral: are raport cu partea superioară a lamelorsacro-recto-genito-pubiene (la acest
nivelureterele coboară vertical și arterele rectale mijlocii se ramifică și se distribuie feţelor
laterale ale acestui segment).
Rectul perineal
Raporturi:
 Anterior: la femeie are raport cu posterior al
vaginului și spaţiul retrovaginal (la acest nivel
găsindu-se centrul tendinos al perineului). Iar
la bărbat (de jos în sus) are raport cu bulbul
spongios al uretrei, mușchiul transvers
superficial, uretra membranoasă, vârful
prostatei, fibrele pubo-rectale ale mușchiului
levator anal;
 Posterior: mușchiul levator anal, rafeul ano-
coccigian, glomusul coccigian;
 Lateral: fosele ischio-rectale, ţesut grăsos,
vase și nervi de la acest nivel.
 Structura rectului
Teaca fibroasă: este alcătuită din două porţiuni, seroasă
și fibroasă, separate între ele printr-un plan oblic de
sus în jos și postero-anterior, de-a lungul răsfrângerii
peritoneale la nivelul recesurilor pararectale.
 Porţiunea seroasă: este situată antero-lateral și este
reprezentată de peritoneu pelvin ce coboară mai
mult pe faţa anterioară a rectului la nivelul 2/3
superioare ale sale, apoi se reflectă antero-superior
realizând fundul de sac recto-uterin la femeie și
fundul de sac recto-vezical la bărbat; lateral
peritoneul pelvin se reflectă mai sus decât în partea
anterioară formând recesurile pararectale ale lui
Waldeyer.
 Porţiunea fibroasă: este postero-inferioară și este
alcătuită din fibre colagene și elastice și fibre
musculare netede cu o consistenţă mai crescută
inferior decât superior. La constituirea porţiunii
fibroase participă anterior la femeie septul
conjunctiv recto-vaginal și la bărbat aponevroza
prostato-peritoneală, posterior aponevroza
presacrată și lateral lamele sacro-recto-genito-
pubiene.
 Între pereţii rectului și teaca sa serofibroasă se
găsește un strat subţire de ţesut conjunctiv lax.
Tunica musculară: este stratul cel mai gros din structura peretelui rectal,
format din fibre musculare netede și striate. Fibrele musculare netede
sunt dispuse la exterior longitudinal iar la interior circular.
 Există un aparat sfincterial complex alcătuit din trei compartimente:
 Sfincterul intern neted: circular, involuntar și se formează prin hipertrofia
fibrelor musculare netede circulare; formează un inel circular în jurul
rectului perineal, ce se îngroașă progresiv pe măsură ce se apropie de
orificiul anal; inervaţia sfincterului neted este vegetativă, comună cu a
ampulei rectale, antagonistă cu musculatura rectului pelvin.
 septul intersfincterian: este alcătuit din fibre musculare longitudinale
netede ce se întrepătrund cu fibrele striate ale mușchiului levator anal.
 Sfincterul extern striat: circular, voluntar, dispus sub formă de trei
fascicule distincte: subcutanat, superficial și profund; înconjură în
totalitate cele ¾ inferioare ale canalului anal; ¼ superioară este
înconjurată de sfincterul intern neted și de fibrele mușchiului levator
anal. Pe suprafaţa externă a sfincterul extern striat, în părţile laterale, se
află ţesutul celulo-grăsos al fasciilor ischio-rectale. Pe suprafaţa internă
se găsește sfincterul neted se întinde mai mult cranial decât cel striat.
Sfincterul striat are o inervaţie somatică care asigură închiderea rectului
perineal.
Tunica submucoasă: este laxă iar la nivelul rectului perineal este slab
dezvoltată și mai aderentă la tunicile învecinate.
Tunica mucoasă: roz închis, netedă, alcătuită din epiteliu și corion. Aspectul ei
este diferit la rectul pelvin faţă de cel perineal.
La rectul pelvin prezintă trei falduri oblice și semilunare dispuse în spirală
(valvulele lui Houston) care sunt superioară (la 3-4 cm de joncţiunea recto-
sigmoidiană), mijlocie (la 11 cm deasupra orificiului anal) și inferioară (la 8
cm de anus).
În partea inferioară a rectului pelvin mucoasa se plicaturează subforma unor
cute longitudinale denumite coloanele lui Morgagni. Aceste cute sunt în
număr de 10 și sunt determinate de venele hemoroidale.
Limita dintre mucoasa rectului pelvin a celui perineal este data de linia ano-
rectală (este limita dintre teritoriul cu inervaţie vegetativă și cel cu
inervaţie somatică).
Mucoasa rectului perineal prezintă, la 6-8 cm deasupra orificiului anal,
valvulele lui Morgagni, situate la extremitatea inferioară a coloanelor lui
Morgagni. Aceste valvule au concavitatea în sus. Îndărătul fiecărei valvule
există câte o depresiune numită cripta lui Morgagni.
Pe marginea liberă a valvulelor lui Morgagni se află mici proeminenţe numite
papile anale ce vor alcătui o margine festonată numită creasta pectineală
a canalului anal.
Inferior de această creastă se află o depresiune circulară numită linia albă
sau linia intersfincteriană a lui Hilton.
 Vascularizaţia
Arterele
 Artera rectală (hemoroidală) superioară ( ram din artera mezenterică inferioară) pentru
rectul pelvin; dă două ramuri: ram drept anterior și ram stâng posterior;
 Artera rectală (hemoroidală) mijlocie ( ram din artera iliacă internă) pentru părţile laterale
ale rectului;
 Artera rectală (hemoroidală) inferioară ( ram din artera mezenterică inferioară) pentru
rectul perineal.
Venele
 Vena rectală superioară aduce sânge de la rect perineal și se unește cu venele sigmoidiene
vărsându-se în vena mezenterică inferioară și apoi în vena portă;
 Venele rectale mijlocie și inferioară vor ajunge în vena iliacă internă și apoi în vena cavă
inferioară.
Limfaticele
 Există două reţele, mucoasă și submucoasă, de la care pleacă limfatice ce se vor îndrepta
în trei direcţii:
 Limfatice superioare (merg cu artera rectală superioară) și se vor uni a limfaticele colonului
sigmoid;
 Limfatice mijlocii care ajung la noduri limfatice iliace interne și noduri limfatice
promontoriene;
 Limfatice inferioare care sunt anale și cutanate și ajung la noduri limfatice inghino-
femurale și anume la grupul supero-medial.
Inervaţia:
 Două tipuri de filete nervoase:
 Filete vegetative pentru rectul pelvin, simpatice din
simpaticul lombo-sacrat și parasimpatice din
parasimpaticul sacrat;
 Inervaţie somatică pentru rectul perineal asigurată de
filete din plex sacrat pentru sfincterul extern striat și
mușchiul levator anal.