Intestinul subţire

DUODENUL
Vascularizatie si inervatie

Artere
– din gastroduodenala + mezenterica superioara à arcade duodenopancreatice
Venele
– satelite arterelor  arcade duodenopancreatice dreneaza in vena porta
Limfaticele
– pornesc din submucoasa si musculara
– merg pe marginea concava a duodenului noduli duodenopancreatici anteriori si posteriori
Nervii
– din ggl. Semilunari si mezenterici superiori ai plexului celiac

Complexul duodenopancreatic
• Duodenul si pancreasul                                  o entitate:-embriologic
                                                                                                                                                          -fiziologic
            -patologic
            -chirurgical

                                                                            

B. Segmentul corporeocaudal    => partea stanga a complexului

1.embriologic-se dezvolta din grosimea mezogastrului dorsal, evoluand spre stanga si posterior

2.anatomic-situat la nivelul peretelui posterior al bursei omentale, etajul supramezocolic

Vascularizatia-splenomezenterica superioara (arterele pancreatice sup, post, inf)

3.fiziologie-secretia sucului pancreatic si a celor 2 hormoni insulina si glucagon

4.patologic-pot apare procese inflamatorii acute si cronice, cat si procese tumorale

5.chirurgical-usor accesibil explorari si interventiilor chirurgicale(pancreatectomii corporeocaudale) -

>decolare coloepiploica si patrunderea in bursa omentala unde se afla segmentul

Patologie – Duoden
De obicei prima portiune a duodenului intereseaza procesele patologice:

A. Ulcer duodenal = pierdere de subtsanta localizata la nivelul peretelui gastric sau    duodenal, care intereseaza
mucoasa, depasind musculatura mucoasei
– frecvent dupa varsta de 50 de ani
– dezechilibru intre factorii de agresiune si cei de aparare a mucoasei(factori de agresiune-HCL,pepsina)
– infectia cu helycobacter pyloric
– tablou clinic: dureri epigastrice prococe dupa masa si caracter sezonier, cu iradiere in spate
– varsaturi postprandial,abundente cu alimente semidigerate, greturi, constipatie
– la palpare in epigastru se simt miscari peristaltice de la stanga la dreapta
B. Peritoneul care acopera portiunea ascendenta a duodenului cat si flexura deduojejunala creeaza pliuri peritoneale
care delimiteaza recesuri ce pot fi sediul herniilor interne.
C. Stenoze duodeno – pilorice => datorate unor compresiuni extrinseci,sau a unor obstacole intrinseci
D. Duodenite- afectiuni inflamatoare acute sau cronice ale mucoasei duodenale, sunt asociate cu o gastrita
Patologie - pancreas

• A. Pancreatita acuta: inflamarea acuta a pancreasului caract prin durere abdominala acuta asociata cu
manifestari digestive
                -cauze:alcool,litiaza biliara
                -simptome:durere brusca in epigastru si in bara cu iradiere in spate;
• B.  In unele forme de cancer de pancreas (cele de cap) pacientul are icter, mancarime de piele, scaune
albicioase si urina portocalie, dar in cancerul celorlalte segmente ale pancreasului , aceste simptome lipsesc.
• C. Diabetul à productiei insuficiente de insulina de catre pancreas
                                                  à datorita insensibilitatii celulare la insulina. In ambele situatii nivelul glucozei din sange
depaseste valorile normale. 

INTESTINUL GROS

• Intestinul gros este ultima portiune a tubului digestiv, care incepe la orificiul ileocecal si se termina la
orificiul anal.

• Intestinul gros se caracterizeaza prin calibrul sau mare, traiectul lui ca un cadru in jurul viscerelor etajului
submezocolic si prez 3 portiuni pricipale: cecul sau apendicele vermiform, colonul si rectul.
1) Cecul: este portiunea incipienta. Situat inferior planului care trece prin valvula ileocecala.
2) Colonul: este segmentul cel mai intins al intestinului gros, cuprins intre cec si rect.
3) Rectul: este ultimul segment al intestinului gros, cuprins intre vertebra S3 si orificiul anal.

• Intestinul gros se deosebeste de cel subtire prin 4 caracteristici principale:

1) este mai voluminos decat intestinul subtire, de unde rezulta si numele sau
2) prezinta in toata lungimea sa benzi musculare, longitudinale, numite teniile colonului, netede, albicioase, ele iau
nastere la nivelul insertiei apendicelui vermiform dupa care diverg la nivelul cecului si pe colonul ascendent
cat si pe cel descendent.

3) in intervalul dintre tenii, intestinul gros prezinta dilatatii, numite haustrele colonului (haustar coli) separate intre
ele prin santuri transversale.
4) de-a lungul teniilor colonului se gasesc implantate apendicele epiploice care sunt prelungiri grasoase in
continuarea grasimii mezourilor.

Situatie:
• Intestinul gros se gaseste situat in cavitatea abdominala in etajul submezocolic.
Forma:
• Este de cadru sau de litera ,,U,, rasturnat cu concavitatea inferioara.
Dimensiuni:
• Cat lungimea corpului, aprox.1,40 pana la 1,80.
Scheletotopic:
• Intestinul gros corespunde uramtoarelor repere: cecul si colonul ascendent corespund portiunii    iliace a
coxalului drept si coastei a X a drepata; colonul transvers trece peste a doua vertebra lombara, iar unghiul colic stang
corespunde coastei a 8-a stangi; colonul descendent coboara lateral de procesele costiforme lombare stangi; colonul
ileopelvin corespunde portiunii iliace a coxalului stang, acelei de    a5 a vertebre lombare si fetei anterioare a sacrului
pana la a 3 a vertebra sacrata de unde se continua cu rectul pana la varful coccisului.

RAPORTURI;
A) CECUL:
Este considerat ca un diverticul al colonului ascendent, reprezinta partea din intestinul gros, situat inferior planului
care trece prin locul de varsare al ileocecului in intestinul gros.
Aspectul exterior al cecului se aseamana cu un fund de sac sau cu o ampula continuat superior de colonul ascendent
spre stanga cu ileonul iar inferior de apendicele vermiform
In majoritatea cazurilor cecul se gaseste plasat in fosa iliaca interioara dreapta, extremitatea sa inferioara ocupa
unghiul diedru delimitat de fosa iliaca dreapta si peretele abdominal anterior, situatie in care are o orientare
inferioara, mediala si anterioara.
Cecul este fixat in fosa iliaca interioara dreapta prin ligamentul supero-lateral, dependent de mezocolon, cat si de
ligamentul medial dependent de mezenter. Uneori peritoneul fixeaza cecul in intregime la nivelul fosei iliace
interioare drepte ca un organ retroperitoneal, insa cel mai frecvent peritoneul inconjoara cecul pe toate partile
ca un organ intraperitoneal.

Raporturile cecului:
• Anterior: are raport direct cu peretele abdominal antero-lateral.
• Posterior: vine in raport cu elementele situat in fosa iliaca interioara dreapta, peritoneul parietal, tesutul
celulograsos interparietovisceral.
• Lateral: cecul are raport cu peretele abdominal antero-lateral si cu fosa iliaca interioara dreapta prin
intermediul santului paracolic drept
• Inferior: cecul vine in raport cu unghiul diedru dintre fosa iliaca interioara dreapta si peretele abdominal
anterior
• Medial: cecul are raport cu ultimele anse ileale si cu apendicele vermiform.

B) APENDICELE VERMIFORM:

Este o prelungire a cecului situat la nivelul peretelui sau medial, la 2-3 cm sub orificiul ileocecal.
Din punct de vedere embriologic acesta trebuie socotit ca o portiune nedezvoltata a cecului.
In mod normal apendicele se afla situat in spatiul mezentericocolic stang in pozitie laterocecala, mediala si
descendenta.
Aspectul sau este cilindroid, prezinta o portiune scurta radiculara sau baza apendicelui, fixata la nivelul cecului si o
portiune lunga, flotanta, mobila, terminata cu un varf rotunjit. De pe partea sa mediala porneste un repliu
seros, numit mezoapendice care il cudeaza, motiv pentru care apendicele prezinta pe traiectul sau o curbura
sau carlig.
Se protecteaza pe peretele antero-lateral al abdomenului la unirea 1/3 drepte cu cele 2/3 stangi ale liniei bispinale,
aceasta corespunde bazei sale si poarta numele de punctul lui Lanz.

RAPORTURI:

• In pozitie normala acesta are raporturi identice cu cecul iar in pozitie ectopica raporturile sunt modificate.
• In pozitie descendenta iliaca, apendicele vermiform are raport cu: peretele abdominal, posterior cu
muschiul iliac, lateral cu cecul si medial cu ansele ileale situate    cand se gaseste peste vasele iliace.
• In pozitie descendenta pelvina, arp sunt cu artera si obturator (lateral), cu ligamentul larg si cu ovarul drept
(inferior) la sex feminin si cu promontoriul (medial).
• In pozitie mediala ascendenta raporturile se stabilesc cu colonul ascendent, cu ansele iliace fata de care se
plaseaza anterior, uneori insa apendicele se insinueaza psoas de ultima ansa ileala si se indreapta oblic ascendent in
radacina mezenterului pana la unghiul duodenojejunal.
• In pozitie laterala, apendincele vermifor se plaseaza lateral fata de cec si colonul ascendent in santul
paracolic drept.
• In pozitie retrocecala apendicele vermiform stabileste raporturi cu peretele posterior al cecului si al
colonului ascendent, cu    fata anterioara a m.psoas iliac, cu ureterul, cu ramurile plexului lombar si rinichiul drept.

II.COLONUL:

A) COLONUL ASCENDENT:
• Este cuprins intre cec si flexura colica dreapta.
• Scheletotopic se intinde de la creasta iliaca dreapta pana la linia orizontala trasata prin coasta    a X a
dreapta, are o lungime de 8-15 cm se indreapta oblic caudocranial si antero-posterior astfel ca cecul si partea
inferioara a colonului ascendent se afla mai anterior in contact cu peretele abdominal antero-lateral pe cand
extremitatea sa superioara este mai profunda din cauza prezentei ficatului.
• Colonul ascendent este un segment fix, alipit de peritoneul parietal posterior cu ajutorul mezocolonului
ascendent, prin intermediul fasciei de coalescenta retrocolice Toldt.
• Colonul ascendent prezinta 3 tenii orientate: anterior (tenia libera), postero-lateral (tenia omentala), si
postero-medial (tenia mezocolica).

RAPORTURI:
• Colonul ascendent este situat in regiunea lombara corespunzand flancului drept al peretelui abdominal
antero-lateral.
• Anterior, colonul ascendent are raport cu peretele antero-lateral, mai ales cand colonul este destins de gaze,
anterior de ele se gasesc si unele anse intestinale. Marginea laterala a omentului mare poate trimite o prelungire
numita membrana lui Jackson care-l mascheaza ca o perdea sau poate sa-l stranguleze partial.
• Posterior, colonul ascendent are raport cu peretele abdominal posterior, unde se gaseste regiunea lombara,
el se sprijina pe m iliac, creasta iliaca, marginea laterala a mezou patratul lombelor si jumatatea inferioara a fetei
antero-laterala a rinichiului drept.
• Medial de colonul ascendent se gaseste m psoas, ureterul drept, vasele genitale iar in cavitatea peritoneala
ansele intestinului subtire.
• Lateral, se gaseste spatiul paracolic drept si peretele abdominal antero-lateral.

B) FLEXURA COLICA DREAPTA

• Unghiul colic drept sau hepatic se afla la continuarea colonului ascendent cu cel transvers, este situata in
spatiul cuprins intre fata viscerala a ficatului si rinichiul drept, la nivelul extremitatii anterioare a coastei a X a si a
XI    a drepte.
• Se prezinta ca un unghi de 60-80 grade cand colonul transvers este coborat.
• Flexura colica dreapta este imobila fixata de urmatoarele formatiuni; ligament colofrenic drept, ligament
hepatocolic si ligament cistiocolic si cisticoduodenocolic.
RAPORTURI:
Flexura colica dreapta corespunde hipocondrului drept si are urmatoarele raporturi:
 Anterior si superior se afla fata viscerala a ficatului pe care determina amprenta colica, cat si omentul colic
drept al lui Haller.
 Posterior se gaseste polul inferior al rinichiului drept si flexura duodenala inferioara
 Inferior si medial se afla ansele intestinului subtire.

C) COLONUL TRANSVERS
• Se intinde intre colonul ascendent si cel descendent reprezinta portiunea mijlocie a colonului
• Limitele sale sunt reprezentate de flexura colica dreapta si cea stanga
• Are un traiect oblic ascendent de la dreapta la stanga, pleaca de la coasta a X dreapta si ajunge la coasta a
VIII stanga, lungimea medie de cca 50 cm iar calibrul sau este mai redus decat al colonului ascendent.
• are forma unui tub cilindric neregulat, prevazut cu haustre colice.

Colonul transvers prezinta din punct de vedere al mobilitatii 2 segmente:

Segmentul drept este scurt, relativ fix si cauza unui    mezou redus in dimensiuni se intinde intre flexura colica
dreapta pana la marginea mediala a portiunii descendente a duodenului si are urmatoarele raporturi:
• Anterior: cu ficatul si cu peretele abdominal antero-lateral.
• Posterior: cu rinichiul drept, duodenul si capul pancreasului.
• Superior: se afla fata viscerala a ficatului de care este legat adesea prin ligamentul hepatocolic sau
ligamentul hepatocisticoduodenocolic.
• Inferior: se gasesc ansele intestinului subtire.

• Segmetul stang al colonului transvers este mai lung, mobil din cauza mezocolonului trasnvers care il
ancoreaza la peretele abdominal posterior, este cuprins intre portiunea descendenta a duodenului si flexura colica
stanga.

Raporturi:
• Anterior: cu peertele abdominal antero-lateral prin intermediul omentului mare.
• Posterior: este unit prin mezocolonul transvers de peretele abdominal posterior nivel la care se afla
portiunea orizontala si ascendenta a duodenului, fata anterioara a rinichiului stang    si flexura duodenojejunala.
• Superior: segmentul stang are raporturi cu curbura mare a stomacului prin intermediul ligamentului
gastrocolic.
• Inferior: se gasesc ansele intestinului subtire mezenteric pe care se sprijina.

D) FLEXURA COLICA STANGA

• Reprezinta continuarea colonului transvers cu colonul descendent sub forma unui unghi mai ascutit decat
cel hepatic, deoarece din cauza oblicitatii partea stanga mobila a colonului    transvers se alipeste la fata antero-
mediala a colonului descendent in partea sa superioara.
• Flexura colica stanga se gaseste situata profund in hipocondrul stang in imediata vecinatate a regiunii
lombare, mai indepartata de linia mediala decat flexura colica dreapta.
• Scheletotopic, proiectia sa este mai inalta decat a flexurii colice drepte situata la nivelul coastei a 8-a stangi.
• Se prezinta sub forma unui unghi ascutit de 40-50 grade cu orientare antero-posterior, poate imbraca
aspectul de curbura falsa.

RAPORTURILE:
• Anterior: cu fata posterioara a curburii mari a stomacului
• Posterior: cu fata anterioara a rinichiului stang si cu sinusul renoparietal stang
• Superior si lateral: se afla fateta colica a splinei.

E) COLONUL DESCENDENT

• Continua flexura colica stanga si se termina la creasta iliaca stanga.

• Are o lungime de 14-16 cm si un calibru mai redus decat al colonului ascendent si transvers.
• Este situat in profunzime, are un traiect rectiliniu si vertical plasat in santul delimitat de rinchiul stang si de
peretele abdominal antero-lateral.
• Este fixat la peretele abdominal posterior prin mezocolonul descendent cu ajutorului faciei lui Toldt stanga,
peritoneul visceral acoperind fata sa anterioara si cele doua laterale.

RAPORTURI:
• Anterior: cu ansele intestinului subtire si omentul mare
• Posterior: se afla mezoul diafragm, mezoul transvers abdominal si portiunea laterala a mezou patratul
• medial:    rinichiul stang si arcul vascular al lui Treitz
• Lateral: spatiul paracolic stang si peretele abdominal antero-lateral.

F) COLONUL SIGMOID SAU ILIOPELVIC

• Este portiunea terminala a colonului cuprinsa intre creasta iliaca stanga pana la a treia vertebra sacrata, face
continuarea colonului descendent fiind urmata de rect.
• Prezinta 3 portiuni separate intre ele prin 2 unghiuri:
• Prima portiune este fixa, are o directie oblica inferioara si la dreapta, se intinde de la creasta iliaca stanga la
marginea mediala a mezoului psoas stang, denumita colonul iliac.
• Portiunea a doua este mobila, dispusa sub forma unei anse, mai scurta sau mai lunga, cu concavitatea
superioara sau inferioara, cunoscuta si sub numele de ansa sigmoida.
• Portiunea a treia are mobilitatea redusa, o directie verticala sau oblica de la stanga la dreapta, se termina la
a treia vertebra sacrata, fiind denumita portiunea rectosigmodiana.