CECUL, APENDICELE VERMIFORM

SI COLONUL ASCENDENT
 Cecul
Cecul are o forma saculara. El este inchis in partea inferioara, libera, si se
continua in sus cu colonul ascendent. Pe fata lui mediala se insera apendicele
vermiform. Acesta masoara aproximativ 7 cm in toate trei dimensiunile
sale(inaltime, latime, adancime).
La fat si la nou-nascut cecul are o forma conica, infundibulara. Suprafata lui
este neteda, lipsita de haustre si de tenii musculare. Apendicele este situat in
prelungirea cecului. De la 2 ani incep sa se distinga teniile, sa apara santurile
transversale si in consecinta haustrele. Forma cecului se definitiveaza pe la
varsta de 4-5 ani.
La adult distingem cecului fundul si corpul. Fundul este neted, situat in
partea cea mai coborata, si este constituit din haustra cea mai voluminoasa.
Corpul este brazdat de o serie de santuri transversale adanci, care determina
–alaturi de tenii- formarea haustrelor.
 Situatie
Cecul este situat in fosa iliaca dreapta, pe care nu o ocupa in intregime.
Aceasta situatie este considerata normala; ea se intalneste in 70-80% din
cazuri. Cecul se poate gasi uneori in pozitie inalta (1-2%) cand urca in
regiunea lombara sau chiar pana sub ficat; alteori se afla in pozitie joasa sau
pelviana (20-30%) cand coboara in bazin. Uneori se afla in pozitie
ectopica,foarte rar, cand este situat in alte regiuni ale abdomenului.
In fosa iliaca interna, cecul ocupa o loja, delimitata astfel: inainte, de
peretele abdominal anterior; inapoi si in jos, de peretele abdominal posterior
(muschiul iliopsoas). In majoritatea cazurilor cecul este liber si relativ mobil in
loja sa; el poate fi cu usurinta exteriorizat in diferite interventii chirurgicale. El
isi mentine situatia in fosa iliaca interna prin continuitatea sa cu colonul, pe
de o parte, cu ileonul, pe de alta parte.
 Raporturile cecului
Fata anterioara vine in raport cu peretele abdominal anterior; adeseori, cand
este gol, cecul este separat de peretele abdominal prin ansele intestinului subtire
si omentul mare. Prin intermediul peretelui anterior se poate explora cecul si tot
aici este abordat chirurgical. Datorita situatie sale superficiale, cecul poate fi
deschis si fixat chirurgical de la perete (anus artificial).
Fata posterioara repauzeaza pe planurile fosei iliace interne: muschiul iliopsoas,
acoperit de fascia iliaca. Fata anterioara a muschiului iliac este strabatuta oblic de
nervul cutanat femural lateral , iar in interstitiul dintre psoas si iliac coboara
nervul femural. Mai jos, pe marginea mediala a psoasului, se afla vasele iliace
externe.
Raporturile fetei posterioare a cecului cu aceste elemenete difera dupa modul de
comportare a peritoneului cecal. Cand cecul este liber, adica invelit in peritoneu,
intre el si elementele amintite se interpun doua foite peritoneale care delimiteaza
recesul retrocecal. Daca cecul este fixat, la acest nivel va cobora fascia de
coalescenta retrocolica Toldt.
 Fata laterala raspunde muschiului iliac si mai in afara crestei
iliace.
Fata mediala raspunde ultimelor anse ileale; pe ea se
implanteaza ileonul, formand cele doua unghiuri: ileocolic si
ileocecal.
Extremitatea superioara se continua cu colonul ascendent.
Extremitatea sa inferioara sau fundul-cand cecul este situat in
pozitie obisnuita- raspunde unghiului diedru format prin
intalnirea peretelui abdominal anterior cu fascia iliaca. Cand se
gaseste in pozitie joasa el coboara in bazin, intrand in raport cu
organele pelvine (rect, vezica, uter, anexe). In pozitie inalta,
stabileste raporturi cu rinichiul drept sau cu ficatul.
 Conformatia interioara
La interior cecul prezinta o dispozitie anatomica inversa celei exterioare. La
nivelul teniilor musculare, in loc de depresiuni vom gasi niste proeminente
longitudinle; haustrelor de la exterior le corespund niste adancituri numite celule
cecale, iar santurilor care separa la exterior haustrele, le corespund la interior
crestele falciforme sau plicele semilunare ale cecului. In afara acestor accidente
ale desenului interior, pe peretele medial mai gasim orificiile de deschidere ale
ileonului si apendicelui vermiform.
Valva ileocecala (valva ileala sau valva lui Bauhin)
Extremitatea terminala a ileonului se invagineaza in peretele medial al intestinului
gros, imediat inaintea teniei postero-mediale. Prin aceasta invaginare ia nastere
valva ileocecala, o formatiune cu rol de supapa, care inchide intestinul gros fata de
cel subtire impiedicand refluxul chilului.
La cadavru, privita din interiorul cecului, valva apare formata din doua plice sau
buze- una superioara, mai proeminenta, alta inferioara- care se unesc la
extremitatile lor formand doua frauri (anterior, posterior).
Fiecare frau se continua cu cate o plica semicirculara, care se pierde pe peretii
cecului si indica astfel separatia lui de colon. Cele doua buze ale valvei
delimiteaza orificiul valvei ileale, de forma unei butoniere transversale. Privita
prin ileon valva apare ca o palnie, care se cufunda in cavitatea intestinului
gros.
La omul viu, examinata printr-un anus artificial practicat in cec, valva
ileocecala se prezinta sub forma unei proeminente ovoidale sau hemisferice,
numita papila ileala. Aceasta este lucioasa, are o culoare rosiatica si este
inconjurata de plice radiare. In centrul ei, avand o forma rotunda sau stelata,
se afla orificiul papilei ileale.
La acest nivel mucoasa,submucoasa, fibrele musculare circulare si o parte mai
mica a fibrelor longitudinale din peretele ileonului trec in peretele intestinului
gros. Majoritatea fibrelor musculare longitudinale si seroasa trec de-a dreptul
-de pe ileon pe intestinul gros, nu patrund in buze si astfel nu iau parte la
constituirea valvei .
Orificiul apendicelui vermiform este circular sau ovalar si se gaseste la 2-3
cm sub orificiul ileo-cecal, pe peretele postero-medial al cecului. Este
prevazut cu o plica falciforma mica, inconstanta(valvula lui Gerlach).
 Apendicele vermiform
Apendicele vermiform este un segmaent rudimentar al intestinului gros,
transformat in organ limfoid. El este implantat in cec la 2-3 cm sub varsarea
ileonului si are forma unui tub cilindrico-conic sau fuziform. Are o lungime
variabila intre 6-12 cm si un diametru de 5-8 mm . La fat si nou nascut,
apendicele prelungeste in jos fundul cecului si abia la varsta de 4-5 ani
dobandeste forma si pozitia sa definitiva.
• Situatie.
• Apendicele vermiform este situat in fosa iliaca dreapta, in loja cecala,
impreuna cu cecul. El va urma pe acesta in diferitele lui pozitii ( normala,
inalta, joasa, ectopica).
• Se crede ca locul de insertie a apendicelui s-ar proiecta la nivelul peretelui
anterior al abdomenului , in punctul lui Mac Burney(situat la mijlocul liniei ce
uneste ombilicul cu spina iliaca antero-superioara dreapta), sau in punctul lui
Lanz(situat la unirea treimii drepte cu treimea mijlocie a liniei care uneste cele
doua spine iliace antero-superioare). In realitate aceste puncte corespund
proiectiei cutanate a sensibilitatii apendiculare.
• Mijloace de fixare
• Apendicele poate fi liber, deci mobil, sau fixat . El este legat de ileonul
terminal printr-o cuta peritoneala- mezoapendicele- care ii permite o
mobilitate destul de mare, incat uneori poate chiar sa se angajeze intr-un
sac herniar. Alteori peritoneul il fixeaza de organele din jur. Aceasta fixare
se poate datora unei dispozitii particulare a peritoneului ceco-apendicular;
cel mai des el este mobilizat prin aderente, secundare unor procese
patologice(inflamatii).
• Conformatia interioara
• La interior, apendicele are o cavitate canaliculara (cilindrica, moniliforma
si partial obliterata) . Cavitatea sa contine mucus, chim intestinal,
detritusuri celulare, iar la fat meconiu.
 Raporturi
• 1. Apendicele descendent (42%) se gaseste in partea mediala a fosei
iliace interne, dedesubtul cecului, iar varful sau poate ajunge pana la
stramtoarea superioara a pelvisului .
• Inapoi: repauzeaza succesiv pe peritoneul fosei iliace: tesutul
subperitoneal, fascia iliaca,muschiul psoas.
• Inainte: cu peretele abdominal anterior si uneori cu ansa ileala
• Medial: cu ansele intestinului subtire
• Varful: poate veni in contact cu vasele iliace externe si cu vasele
testiculare (sau ovariene);
• In cazul apendicelui descendent pelvian, inflamatia lui se va putea propaga
la organele din bazin. Pe langa semne care tradeaza interesarea acestor
organe, apendicita este urmata de formarea unor aderente .
• 2.Apendicele extern (26%) coboara pe dinapoia fundului cecului, pana in
unghiul diedru format de peretele abdominal anterior cu fosa iliaca interna.
• Inapoi: cu muschiul iliac si fascia sa
• Inainte: cu fundul cecului si peretele abdominal anterior;
• Medial: cu cecul lateral, cu ligamentul inghinal si spina iliaca antero-superioara;
• 3.Apendicele intern (17%)se indreapta spre interiorul cavitatii peritoneale si
ia contact cu ansele ileale. Adeseori se situeaza paralel cu ultima ansa ileala ,
iar mezoapendicele este foarte scurt sau chiar lipseste .
• 4.Apendicele ascendent sau retrocecal (13%) se insinueaza retrograd,
inapoia cecului sau chiar a colonului ascendent.
• Inapoi: cu peritoneul fosei iliace, muschiul iliac si fascia iliaca. Raporturile cu
aceste formatiuni depind de gradul de acolare a cecului la fosa iliaca si de
lungime a apendicelui.
• Daca cecul este liber, iar apendicele e scurt, atunci el se situeaza in recesul
peritoneal retrocecal. Daca cecul este mai putin mobil sau chiar fixat
atunci apendicele se insinueaza in tesutul celular extraperitoneal, intre
fascia iliaca si fascia de cualescenta retrocecocolica.
• Inainte: cecul si colonul ascendent ;
• Varful: apendicelui urca in regiunea lombara si uneori stabileste raporturi
cu rinichiul drept si tesutul adiposo-celular perirenal;
 Structura cecului si apendicelui
Tunica musculara
La nivelul cecului, ea are caracterele generale descrise la structura intestinului
gros. Fibrele longitudinale grupate in cele 3 tenii ale cecului , se prelungesc in
peretele apendicelui formand un strat continuu. Fibrele circulare au dispozitia
obisnuita. La varful apendicelui musculatura este mai subtire, de aceea cele mai
frecvente perforatii sunt cele apicale .
Tunica submucoasa nu are caractere particulare.
Tunica mucoasa
Este identica cu cea din intestinul gros. In schimb mucoasa apendicelui –pe langa
glandele Lieberkuhn si numeroasecelule endocrine – se caracterizeaza prezenta unui
numar extrem de mare de foliculi limftici agregati, care situati in corion, se extind si
cuprind aproape intreaga submucoasa. Caracterul de organ limfoid a facut sa i se
atribuie denumirea de tonsila abdominala.
• Tunica seroasa
Peritoneul ceco-apendicular are o dispozitie complexa,
importanta atat din punct de vedere ale raporturilor cecului si
apendicelui, cat si pentru implicatiile chirurgicale care decurg de
aici. Aceasta dispozitie complexa rezulta din modul de evolutie
ontogenetica a segmentelor ileo-ceco-apendiculare, a mezoului
lor initial si a fenomenelor de coalescenta care se produc in
aceasta regiune.
Peritoneul cecal . In marea majoritate a cazurilor peritoneul
inveleste in intregime cecul, astfel ca se poate face ocolul lui cu
mana, la fel cum se face ocolul inimii in pericard . Uneori cecul
are un mezou de lungime variabila, un mezocec asa cum are
colonul sigmoidian; mai rareori el este complet acoperit de
seroasa asa cum e duodenul, colonul ascendent sau cel
descendent.
 Peritoneul apendicular. Pe apendicele vermiform, peritoneul
se comporta ca pe o ansa intestinala. Il inveleste complet si apoi
formeaza un mezoapendice, care se fixeaza pe cec si ileon.
Peritoneul apendicular poate avea dispozitiuni variate, ca si la
cec. Uneori mezoapendicele nu este liber, ci este fixat la
peritoneul fosei iliace. Uneori apendicele este retroperitoneal.
Peritoneul regiunii ileo-ceco-apendiculare formeaza o serie
de plice si recesuri, cu o mare variabilitate individuala. Se descriu
un reces ileo-cecal superior, determinat de plica cecala
vasculara; un reces ileo-cecal inferior, determinat de
mezoapendice si plica ileo-cecala; unul sau mai multe recesuri
retrocecale, delimitate de plicele retrocecale.
 Vase si nervi
• Arterele cecului si apendicelui provin din artera ileocolica. Ea emite, in
vecinatatea unghiului ileocolic:
• 1.artera cecala anterioara , trece prin plica cecala vasculara la fata
anteriora a cecului
• 2.artera cecala posterioara , mai voluminoasa, trece inapoia varsarii
ileonului in cec si vascularizeaza fata posterioara si fundul cecului;
• 3.artera apendiculara , coboara inapoia ileonului, apoi in marginea libera
a mezoapendicelui si se ramifica in peretii apendicelui.

Venele sunt satelite arterelor; mentionam vena apendiculara care

insoteste in mod constant artera omonima. Ele se strang in vena ileocolica
(tributara venei mezenterice superioara ceea ce explica posibilitatea
formarii unor absece hepatice consecutive unei apendicite supurate).
Cand cecul si apendicele au o situatie retroperitoneala, atunci venele lor
stabilesc comunicari cu cele ale regiunii lombo-iliace.
 Limfaticele
• La nivelul apendicelui reteaua limfatica stabileste stranse
comunicari cu foliculii limfatici ai organului. Vasele eferente ale
cecului, apendicelui si ileonului terminal insostesc vase sangvine
respective. Distingem 3 grupuri de vase limfatice:
• 1. cele anterioare converg spre cateva noduri cecale anterioare
situate in plica cecala vasculara
• 2. cele posterioare se indreapta spre un grup de noduri cecale
posterioare
• 3. vasele limfatice ale apendicelui . Unele se opresc in nodurile
situate in baza mezoapendicelui . Altele, in special cele plecat din
foliculii limfatici, stabilesc comunicari cu retelele subseroase nu
numai ale apendicelui si cecului, si ale colonului sau ale unor
regiuni mai indepartate.
 Colonul ascendent
• Colonul ascendent are o directie verticala si se intinde de la
planu ltransversal care trece prin valva ileo-cecala , pana sub
fata viscerala a ficatului. Are 12-15 cm lungime. Extremitatea
sa inferioara, care continua cecul, este mai superficiala, pe
cand extremitatea superioara este mai profunda. Cele 3 tenii
musculare ale sale sunt : una anterioara, alta postero-mediala
si a treia postero-laterala. Apendicele epiploice sunt insiruite
pe 2 randuri, unul langa tenia anterioara , celalalt langa cea
postero-mediala.
 Raporturi
• Inapoi: repauzeaza pe muschii iliac si patrat al lombelor si pe fata
anterioara a rinichiului drept. Deobicei, colonul este acoperit de peritoneu
pe fetele anterioara, laterala si mediala, iar fata posterioara a lui vine in
raportcu organele amintite, prin intermediul fasciei de coalescenta
retrocolice Toldt . Uneori colonul ascendent poate avea un mezou .
• Inainte, medial si lateral, colonul ascendent vine in raport cu ansele
intestinului subtire; acestea pot fi partial acoperite de omentul mare.
Anterior si lateral de ele se vor gasi peretii respectivi ai abdomenului. Cand
este destins de continutul sau, colonul ascendent se pune in raport direct
cu peretele abdominal anterior
• Flexura dreapta a colonului sau unghiul hepatic este ascund
in hipocondrul drept si are forme diferite : obtuz, drept, mai
adesea ascutit. El lasa pe fata viscerala a ficatului impresiunea
colica.
• Fata posterioara raspunde portiunii descendente a
duodenului si rinichiului drept. In caz de rinichi mobil, flexura
colonului se deplaseaza impreuna cu el.
• Fata anterioara vine in raport cu fata viscerala a ficatului (
impresiunea colica); adeseori si fundul vezici biliare
repauzeaza pe ea . Flexura dreapta se proiecteaza la nivelul
extremitatii anterioare a coastelor a 10-a si a 11-a.